Zorgprogramma ADHD bij kinderen Samenwerkende zorgaanbieders regio Utrecht e.o. Datum: 13 mei 2011
Zorgprogramma
ADHD bij kinderen Samenwerkende zorgaanbieders regio Utrecht e.o.
Datum: 13 mei 2011
2 - Regionale werkafspraak ADHD
Inhoudsopgave
ADHD - Attention Deficit Hyperactivity Disorder .......................................................................................... 3
Signalering ............................................................................................................................................................................ 3
Diagnostiek ............................................................................................................................................................................ 3
Behandeling ........................................................................................................................................................................... 5
Nazorg en gedeelde zorg ...................................................................................................................................................... 7
1. Bijlage: DSM-IV-TR criteria Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit ........................................................... 9
2. Bijlage: Medicijnenoverzicht ..................................................................................................................................... 10
3. Bijlage: Informatie over methylfenidaat .................................................................................................................. 11
4. Bijlage: Vragenlijst – onderwerpen waarover men kan vragen bij vermoeden van / onderzoek naar ADHD .. 12
5. Bijlage: Bijlage bij ontslagbrief ................................................................................................................................. 14
6. Bijlage: Overdruk uit multidisciplinaire richtlijn ADHD (2005) ........................................................................... 17
7. Bijlage: Verwijsmogelijkheden huisartsen ............................................................................................................... 19
8. Bijlage: Informatiebronnen / Websites ..................................................................................................................... 20
9. Bijlage: Adressen ........................................................................................................................................................ 21
10. Bijlage: Stroomdiagram en toelichting ..................................................................................................................... 22
Verantwoording
De gezamenlijke zorgaanbieders in de regio Utrecht die zich bezighouden met de behandeling van ADHD bij kinderen hebben het initiatief genomen hun hulpverlening op elkaar af te stemmen.
In bijgaand document vindt u de weergave van dit afstemmingsproces. De diverse deelnemers
hebben namens hun achterban inbreng gegeven. Rhijnhuysen heeft dit proces begeleid, als netwerkorganisatie in Utrecht.
Secretariële ondersteuning is verkregen van de firma Janssen-Cilag, waarbij de uiterste zorg en transparantie is betracht om commerciële en inhoudelijke belangen geen invloed te laten hebben
op het eindresultaat.
Onderdelen
De regionale werkafspraak ADHD bestaat uit de volgende onderdelen
1 Stroomdiagram voor een snel overzicht van de onderdelen (zie bijlage pag. 22)
2 Korte toelichting bij het stroomdiagram (zie bijlage pag. 22) 3 Uitgebreide toelichting met bijlagen. Deze toelichting en bijlagen zijn te downloaden van
www.altrecht.nl/jeugd
3 - Regionale werkafspraak ADHD
ADHD - Attention Deficit Hyperactivity Disorder1
In dit document worden afspraken beschreven van de vier fasen van het proces rond de aandoening ADHD:
Signalering
Diagnostiek
Behandeling Nazorg
Signalering
Ouders, leerkrachten, de jeugdgezondheidszorg, huisartsen en anderen signaleren bij
kinderen gedragingen zoals moeite met aandachtsregulatie, verhoogde afleidbaarheid,
hyperactiviteit, impulsiviteit. Dit kunnen kenmerken zijn van ADHD, maar het kunnen ook volstrekt normale gedragingen zijn, met name bij jonge kinderen Om te voorkomen dat
er te gemakkelijk een diagnose wordt gesteld en dat de daarbij gebruikelijke behandeling
en medicatie te snel wordt ingezet is een zorgvuldige diagnostiek nodig. Voor de regio-
nale werkafspraak wordt aangesloten bij het classificatiesysteem uit de DSM-IV. De defi-
nitie van ADHD volgens de DMS-IV-R (zie bijlage 1) is gebaseerd op een minimaal aantal aanwezige symptomen, en een minimale tijdsduur dat de klachten bestaan.
Om de symptomen van ADHD te vertalen naar de dagelijkse praktijk zijn er scorelijsten
ontwikkeld. De scores zijn echter veelal gebaseerd op interpretatie van gedrag, die weer
afhankelijk is van o.a. leeftijd en geslacht van het kind. Om van een differentiaaldiagnose
tot een waarschijnlijkheidsdiagnose te komen kan gebruik worden gemaakt van de vra-genlijst in (bijlage pag. 12). Dit is een geschikt hulpmiddel om de symptomen te inventa-
riseren. Harde afkappunten zijn er niet. De eerste negen vragen gaan met name over de
aandachtsstoornis, de volgende negen vragen over de impulsiviteit en de hyperactiviteit.
Zijn er aanwijzingen dat verdere diagnostiek geïndiceerd is, dan zal dat moeten gebeuren
in multidisciplinair verband.
Diagnostiek
Een volledig diagnostisch proces bij ADHD bestaat uit:
klachteninventarisatie, (hetero)anamnese (inclusief school)
somatisch onderzoek
onderzoek naar bestaan van co-morbiditeit en op indicatie:
(neuro)psychologisch onderzoek
orthodidactisch onderzoek
gezinsdiagnostiek
Op basis van (hetero)anamnese (incl. school), eigen observaties, somatisch onderzoek en
(kennis van) bestaande co-morbiditeit zal de huisarts een globale inschatting maken van
het vermoeden van ADHD: wel waarschijnlijk of niet waarschijnlijk.
Als ADHD als werkhypothese naar voren komt kan een inschatting worden gemaakt van
de ernst van de aandoening, bijvoorbeeld met behulp van de genoemde vragenlijst. Ook
kan de vragenlijst later gebruikt worden om voor- of achteruitgang van het beeld en/of 1 Voor de beschrijving van ADHD wordt gebruik gemaakt van de criteria volgens DSM–IV Revised 2001.
4 - Regionale werkafspraak ADHD
de behandeling in kaart te brengen. Ouders, school maar ook de praktijkondersteuner
(samen met de ouders) kunnen deze lijst invullen. De praktijkondersteuner-GGZ2 kan
behulpzaam zijn bij het vergaren van informatie en het invullen van de lijst.
Deze diagnostiek leidt tot de beslissing tot ofwel verdere verwijzing voor uitgebreid on-derzoek en behandeling, ofwel behandeling en begeleiding door de huisarts op basis van
de waarschijnlijkheidsdiagnose ADHD (zie bijlage pag. 17).
Begeleiden of verwijzen?
Huisartsen zijn ervaren in het werken met waarschijnlijkheidsdiagnosen. Vooral in de so-matische kant van het vak is dat dagelijkse routine. Of men dat ook doet met de diagno-
se ADHD is afhankelijk van de eigen ervaring, affiniteit met het onderwerp en inschatting
van de ernst. Omgekeerd is inschatting van de ernst weer mede afhankelijk van ervaring
en affiniteit. Daarnaast is verwijzing ook afhankelijk van de mogelijkheden die men bin-
nen het eigen samenwerkingsverband heeft zoals een deskundige collega-huisarts, sa-menwerking met psychologen, orthopedagogen e.d. Voorlopig zal de huisarts dus op ba-
sis van de eerder genoemde kenmerken (ervaring, affiniteit en alarmsymptomen, ernst)
voor zichzelf de afweging moeten maken of verdere begeleiding op basis van de waar-
schijnlijkheidsdiagnose reëel is. Scholing kan helpen de kennis te vergroten.
Een meer gerichte verwijzing vindt plaats op basis van specifieke eigenschappen zoals
een laag IQ, politiecontact, veroordeling, opvoedproblematiek. Regionaal kan men hierbij
denken aan MEE, Zonnehuizen, Wier, DOK, bureau Jeugdzorg, SBO, OPPU, de Waag. Een dergelijke differentiatie is makkelijker als eerst het traject van de uitgebreide diagnostiek
is ingezet en zal vaker een vervolgverwijzing zijn dan een primaire verwijsactiviteit van
de huisarts. De gegevens hierover zijn dan ook niet opgenomen in het stroomdiagram
van de regionale werkafspraken. Wel is als bijlage in deze toelichting een verwijsdiagram
opgenomen voor hen die rechtstreeks willen verwijzen. Bij vermoeden op een laag IQ kan aanvullend psychologisch/ orthodidactisch onderzoek (door een schoolbegeleidingsdienst
of een zelfstandig gevestigd psycholoog) nuttig zijn. Bij een IQ < 85 is verwijzing naar
een kinderarts aan te raden voor aanvullend somatisch onderzoek. Bij sterke verdenking
van ADHD bij een laag IQ wordt verwijzing naar Wier of Zonnehuizen geadviseerd. (Zie
bijlage pag . 19)
Voor kinderen onder de zes jaar is het stellen van de diagnose bijzonder lastig en worden
de symptomen vaak gecompliceerd door andere problematiek. Multidisciplinaire aanpak
heeft hierbij een voordeel. Speelt somatiek en/of een ontwikkelingsachterstand een rol
dan verwijst men bij voorkeur naar een kinderarts. Zo niet, dan verwijst men naar de
kinder- en jeugdpsychiatrie.
2 Naar verwachting zal de praktijkondersteuner-GGZ of de SVP’er in de eerste lijn belangrijk wor-den, zowel in de fase van signalering en diagnostiek in de eerste lijn, als in de nazorg. Deze nieu-
we vaste functionaris in de eerste lijn zal vooral een rol hebben op het gebied van screening, kortdurende psychosociale behandeling en begeleiding van meer chronische GGZ-problematiek. In
dit zorgprogramma ADHD heeft de POH dan een functie bij het verzamelen van patiëntinformatie,
psycho–educatie en nazorg, maar ook het onderhouden van contact met de andere GGZ-partners. In de loop van het zorgprogramma zal de rol van de praktijkondersteuner bij ADHD verder uitge-
werkt worden.
5 - Regionale werkafspraak ADHD
Behandeling
De behandeling van ADHD bestaat uit psychosociale interventies en farmacotherapie.
Psychosociale interventie
psycho-educatie
Psycho-educatie (d.w.z. voorlichting) leidt niet tot genezing van ADHD maar is wel een
belangrijk hulpmiddel in het beheersen van de problematiek.
Wil de huisarts of de praktijkondersteuner-GGZ een rol hierin spelen dan moet deze actu-
ele kennis hebben van:
het ziektebeeld op generalistisch niveau (zie bijlage pag. 9)
het bestaan van relevante informatiebronnen (zie bijlage pag. 20)
relevante patiëntenverenigingen (zie bijlage pag. 20)
Gedragtherapeutische oudertraining en leerkrachttraining en de verschillende psychoso-
ciale interventies voor het kind vallen buiten de mogelijkheden van de huisarts en zijn
vaak het vervolg op eerder ingezette specialistische diagnostiek.
Medicamenteuze therapie
Voor de behandeling van ADHD worden verschillende groepen medicijnen ingezet (zie
bijlage pag. 10). Als belangrijkste zijn te noemen de stimulantia (methylfenidaat en
dextroamfetamine).
Daarnaast worden op indicatie gebruikt: Atomoxetine
Tricyclische antidepressiva
Clonidine
Kinderen met ADHD die de huisarts zelfstandig behandelt en begeleidt, worden bij voor-keur behandeld met methylfenidaat Andere middelen kunnen zo nodig ingezet worden
door de specialist na uitgebreide diagnostiek en/of als de therapie met methylfenidaat
niet het gewenste effect heeft.
Ook de - met name psychiatrische - co-morbiditeit3 heeft effect op de keuze van het
meest geschikte medicijn. Zoals eerder vermeld, dienen kinderen met vermoedelijk ADHD en relevante co-morbiditeit te worden verwezen voor uitgebreide diagnostiek en
specialistische behandeling. De huisarts zal geen redenen hebben om zelf andere medica-
tie dan methylfenidaat in te zetten.
Instelling methylfenidaat4/5/6
Start bij kinderen ouder dan 6 jaar met 2-3 maal daags 2,5 - 5 mg.
3 Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD), Gilles de la Tourette, tics, angststoornis, stemmingsstoornis, leerstoornis, mentale retardatie, epilepsie, stoornissen uit het autismespec-
trum. 4 Zie voor bijwerkingen bijlage 3
5 Merknamen zijn: Ritalin® (directe afgifte) en slow-release: Concerta®, Medikinet CR® en Equa-
sym XL® 6 De doseringen wijken enigszins af van de multidisciplinaire richtlijn ADHD
6 - Regionale werkafspraak ADHD
Aanpassing per week op geleide van effect / gedrag met 2,5 - 5 mg per dosis, af-
hankelijk van werking en bijwerking (zie bijlage 8).
Gemiddelde dosering methylfenidaat is 0,8 tot 1 mg per kg lichaamsgewicht. Dose-
ren tot maximaal 2 mg/kg; zelden zal meer dan 1,2 mg/kg nodig zijn.
Stoppen tijdens weekenddagen en vakantieperioden wordt niet aangeraden. Echter op indicatie, bijvoorbeeld bij ADHD type onoplettendheid (ADD), is gebruik alleen
op schooldagen te overwegen. Bij ADHD van het gecombineerde type wordt gead-
viseerd 7 dagen per week te behandelen, ook bij eetproblemen.
De uiteindelijke dosering vindt plaats op basis van het effect van de medicatie. Het beoordelen van effect van de dosis gebeurt op basis van:
de vragenlijst (bijlage pag. 12)
de mening van het kind, de ouders en de leerkrachten
de klinische indruk
de bijwerkingen (bijlage pag. 11)
De meningen van ouders en de antwoorden op de vragenlijst kunnen eventueel worden
geïnventariseerd door de praktijkondersteuner-GGZ of de SPV’er. De klinische indruk
alleen is geen betrouwbare maat.
NB Wanneer de ouders geen positief effect zien, kan men ook de mening van de leer-
kracht(en) navragen. Leerkrachten hebben over het algemeen meer zicht op de positieve effecten, ouders op de bijwerkingen.
Bij onvoldoende effect dient de therapietrouw te worden gecontroleerd: wordt de juiste
dosering genomen en op de juiste innametijd. Overweeg ook of het juiste middel wordt
voorgeschreven en of de diagnose correct is. Houd de balans tussen bijwerkingen en ef-fect in de gaten.
Omschakelen van methylfenidaat van twee- of drie- naar éénmaal daagse dosering (zie
bijlage 10);
Medikinet CR® (capsules met 10, 20, 30 en 40 mg) en Equasym XL® (10, 20 en 30 mg
capsules) simuleren tweemaaldaagse inname van kortwerkend methylfenidaat
kortwerkend langwerkend
2 D 5 mg ochtend 10 mg
2 D 10 mg ochtend 20 mg 2 D 15 mg ochtend 30 mg
2 D 20 mg ochtend 40 mg
Concerta® (OROS-capsules met 18, 27, 36 en 54 mg) simuleert driemaaldaagse inname
van kortwerkend methylfenidaat:
kortwerkend langwerkend
3 D 5 mg ochtend 18 mg
3 D 7,5 mg ochtend 27 mg
3 D 10 mg ochtend 36 mg 3 D 15 mg ochtend 54 mg
Bij starten met langwerkend methylfenidaat begint men met de laagst beschikbare dosis
(resp. 10 of 18 mg per dag), te verhogen op basis van het effect.
7 - Regionale werkafspraak ADHD
Overige interventies binnen het bereik van de huisarts
Fysiotherapie, psychomotore therapie, creatieve therapie,
dieet en voedingssupplementen, neurofeedback, alternatieve therapie.
Er is (nog) geen empirisch bewijs voor het effect van deze behandelingen op de kern-
symptomen van ADHD. Desalniettemin worden deze therapieën wel eens ingezet. Overi-
gens kan bewegingsinterventie in het kader van uitgebreidere ADHD-problematiek en het
aanwezig zijn van motorische onhandigheid (clumsiness) en andere motorische stoornis-sen wel zinvol zijn.
Nazorg en gedeelde zorg
Als de patiënt ontslagen wordt uit de specialistische zorg neemt de huisarts de zorg weer
over. Coördinatie en continuïteit van zorgverlening moeten worden geregisseerd vanuit de eer-
stelijnshulpverlening. Waar nodig wordt expertise vanuit de tweede lijn ingebracht (va-
ker, maar veelal ook korter) in de vorm van consultatie, eenmalige consulten en (de eer-
ste pogingen tot) gezamenlijke dossiervoering.
Deze afstemming op patiëntniveau, gedeelde zorg, wordt zo het nieuwe perspectief.
Met andere woorden; het zal dus vaker voorkomen dat de behandeling overgedragen
wordt naar de eerste lijn (de DBC gesloten) met de aanname dat de generalist de specia-
list vaker in consult zal roepen.
Kennis over en affiniteit met de aandoening ADHD varieert bij huisartsen. Over het alge-meen weet de specialist niet hoe dat bij de betreffende huisarts is.
Om aan huisartsen de kennis rond de nieuwste inzichten en de gedeelde zorg over te
brengen zijn er enkele mogelijkheden:
Deze regionale werkafspraak
Nascholing samen met de WDH Uitbrengen NHG-Standaard
Een algemene informatiebrief over ADHD die de specialist naast de ontslagbrief mee-
stuurt bij de overdracht naar huisarts kan een rol spelen in de informatievoorziening (zie
als voorbeeld bijlage 14) In de ontslagbrief is ruimte voor specifieke persoonsgebonden kenmerken en opmerkingen of aanbevelingen. In de algemene informatiebrief is aan-
dacht voor wat er van de huisarts verlangd wordt in het nazorgtraject.
Medicatie
Bij het voorschrijven en veranderen van medicatie informeert de specialist de huisarts (bijvoorbeeld via Edifact7). De huisarts is op die manier op de hoogte van de medicatie
van de patiënt en eventuele bijzonderheden (bijwerkingen, interacties, allergie e.d.).
Herhaalreceptuur wordt voorgeschreven door de arts die de controles uitvoert. Hoewel
het belangrijk is om therapie(on)trouw te monitoren, is dat in de praktijk nogal lastig.
Plaatselijk zijn er initiatieven mogelijk waarbij huisarts en/of apotheker - in samenspraak
met de gebruiker of de ouders - waarschuwt bij te weinig gebruik van medicatie (als het herhaalrecept niet op tijd wordt aangevraagd of afgehaald). Aanvullende informatie hier-
over is te vinden op de website www.altrecht.nl/jeugd
7 Geldt voorlopig alleen voor de ziekenhuizen
8 - Regionale werkafspraak ADHD
Aanpassen medicatie
Indien nodig, kan de huisarts de medicatie aanpassen. Voor methylfenidaat gaat dat op
de wijze zoals uitgelegd in deze werkafspraak. Voor de overige medicatie is dat na con-
sult met de specialist.
Controle
Controle van bloeddruk, gewicht en lengte (QI) vindt aanvankelijk bij het instellen fre-
quent plaats maar kan bij een stabiele situatie minder frequent gebeuren (eens per half
jaar). Ook kan aan de ouders worden gevraagd gewicht en lengte te controleren en te
waarschuwen als dit achterblijft. Belangrijker zijn de vinger-aan-de-polscontacten uitgevoerd door huisarts en/of praktijk-
ondersteuner-GGZ. Tijdens deze contacten wordt de voortgang besproken, thuissituatie
en functioneren buitenshuis(functioneren als speelkameraad, leerling, e.d.). Zoals eerder
vermeld kan informatie van school bijdragen aan de beoordeling van het effect. Bij twijfel
kan de vragenlijst worden ingezet ter ‘objectivering’ van de symptomen.
Consultatie
Gedeelde zorg betekent ook regelmatige terugkoppeling.
Enerzijds bij vragen van de behandelend huisarts. Uitgangspunt van de consulent hierbij
is: welk advies kan ik de huisarts geven zodat verdere behandeling in de eerste lijn ver-
antwoord plaats kan vinden. Pas in tweede instantie komt de overweging om de behan-deling zelf weer (tijdelijk) over te nemen.
Maar niet alleen bij vragen vindt terugkoppeling plaats. Bij gedeelde zorg vindt ook in-
formatieoverdracht plaats zonder dat er van acute problematiek sprake is. Voor een be-
zoek aan de specialist geeft de huisarts de informatie mee aan de patiënt en diens ouders die relevant is in het kader van de ontwikkeling. De specialist krijgt zo inzicht in die ont-
wikkeling en heeft dan niet alleen beschikking over momentopnamen met een grote tus-
sentijd.
Utrecht, mei 2010
Deelnemers werkgroep
Mevr. E van den Ban kinder- en jeugd psychiater Altrecht Jeugd Mevr. H. Boven nurse practitioner Altrecht Jeugd
Dhr. P. Deschamps kinder- en jeugd psychiater UMC Utrecht Dhr. J. Geurts huisarts Rhijnhuysen
Mevr. P. de Graaf huisarts Utrechtse Huisartsen Vereniging Dhr. A. Grunwald organisatieadviseur Rhijnhuysen
Mevr. J. Piket kinder- en jeugd psychiater Altrecht kind, jeugd en gezin
Mevr. M. Vereycken kinder- en jeugd psychiater PsyQ Dhr G. van der Vlist kinderarts Diakonessenhuis
Dhr. J. Waterreus psychiater Altrecht centrum ADHD volwassenen Mevr. H. van Wieringen kinderarts St. Antonius ziekenhuis
9 - Regionale werkafspraak ADHD
8 De DSM is ontwikkeld onder verantwoordelijkheid van de American Psychiatric Association. Door internationaal dezelfde
criteria af te spreken wordt onderzoek en communicatie betrouwbaarder. Het is dus een classificatiesysteem, ten onrechte
wordt het als een diagnosesysteem gehanteerd. 9 Omdat de symptomen met het ouder worden iets kunnen afnemen, wordt vaak gesteld dat een volwassen patiënt moet
voldoen aan 4 of 5 van 9 criteria van een of beide symptoomclusters.
1. bijlage: DSM8-IV-TR criteria Aandachtstekortstoornis met hyperactivi-
teit
A Ofwel (1), ofwel (2)
1 zes9 (of meer) van de volgende symptomen van aandachtstekort zijn gedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau: Aandachtstekort
a slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of maakt achteloos fouten in school-werk, werk of bij andere activiteiten
b heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden
c lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt d volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er vaak niet in schoolwerk, karweitjes af te maken of ver-
plichtingen op het werk na te komen (niet het gevolg van oppositioneel gedrag of van het onvermogen
om aanwijzigen te begrijpen) e heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten f vermijdt vaak, heeft een afkeer van of is onwillig zich bezig te houden met taken die een langdurige
aandacht (langdurige geestelijke inspanning) vereisen (zoals school- of huiswerk)
g raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden (bijvoorbeeld speelgoed, huiswerk, potloden, boeken of gereedschap)
h wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels
i is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden 2 zes (of meer) van de volgende symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit zijn gedurende ten minste zes
maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau:
Hyperactiviteit a beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn/haar stoel b staat vaak op in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten c rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij adolescenten of volwassenen
kan dit beperkt blijven tot subjectieve gevoelens van rusteloosheid)
d kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten e is vaak "in de weer" of "draaft maar door"
f praat vaak aan een stuk door Impulsiviteit g gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn
h heeft vaak moeite op zijn/haar beurt te wachten i verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op (bijv. mengt zich zomaar in gesprekken of
spelletjes) B Enkele symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit of onoplettendheid die beperkingen veroorzaken waren
voor het zevende jaar aanwezig. C Enkele beperkingen uit de groep symptomen zijn aanwezig op twee of meer terreinen (bijvoorbeeld op
school [of werk] en thuis).
D Er moeten duidelijke aanwijzingen van significante beperkingen zijn in het sociale, school- of beroepsmatig functioneren.
E De symptomen komen niet uitsluitend voor in het beloop van een pervasieve ontwikkelingsstoornis, schi-
zofrenie of een andere psychotische stoornis en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis (bijvoorbeeld stemmingsstoornis, angststoornis, dissociatieve stoornis of een persoonlijkheids-stoornis).10
10 - Regionale werkafspraak ADHD
Afgifte DD Duur Registratie
voor:
Mg
Tablet
Mg
Capsule
Bijbe-
taling
Meth
ylf
en
idaat
Methylfenidaat 100% IR
2-3 x
3-4 uur
6-18 jaar
5, 10 Nee
Ritalin® 10
Equasym XL® 30% IR 70% ER
1x
ca 8 uur
10, 20, 30
Ja Medikinet CR®
50% IR
50% ER
10, 20
30, 40
Medikinet® 100% IR 3-4 uur 5, 10, 20
Concerta®
22% IR 78% ER
ca 12 uur
18, 27 36, 54
Dexedrine®
Dextroamfetamine 100% IR 2x 4-6 uur - 1, 5 Nee
Strattera®
Atomoxetine - 1x 24 uur 6-18 jaar
10, 18, 25
40, 60, 80 Ja
Nortrilen®
Nortriptyline - 2-3x 24 uur -
10, 25,
50 Nee
Equivalentie
Concerta® 18 mg 27 mg 36 mg 54 mg
Methylfenidaat IR 3 dd 5 mg 3 dd 7,5 mg 3 dd 10 mg 3 dd 15 mg
Equasym XL® Medikinet CR®
10 mg 20 mg 30 mg 40 mg (alleen
Medikinet)
Methylfenidaat IR 2 dd 5 mg 2 dd 10 mg 2 dd 15 mg 2 dd 20 mg
Methylfenidaatdosering 0,8 tot 1,0 mg per kg lichaamsgewicht.
Tot 2 mg/kg mogelijk, zelden meer nodig dan 1,2 mg/kg. IR Immediate release ER of XL Extended release
2. bijlage: Medicijnenoverzicht
11 - Regionale werkafspraak ADHD
Contra-indicaties
Cardiovasculaire aandoeningen (ernstige hypertensie, aritmieën, angina pectoris) Hyperthyreoïdie
Glaucoom Suïcideneiging in de anamnese, psychotische symptomen, angst- en spanningstoestanden, de-
pressies Syndroom van Gilles de la Tourette (ook indien deze ziekte in de familie voorkomt)
Voor Medikinet CR: an-aciditeit van de maag met pH > 5,5.
Zwangerschap/Lactatie
Uit waarnemingen bij de mens is gebleken dat amfetaminen schadelijk zijn voor de vrucht. Er zijn
vrijwel geen gegevens over methylfenidaat tijdens de zwangerschap. In dierproeven is de stof
schadelijk gebleken. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd dienen contraceptieve middelen te gebrui-
ken. Tijdens gebruik geen borstvoeding geven.
Bijwerkingen Zeer vaak tot vaak(>1%): hoofdpijn, maagpijn, verminderde eetlust, slapeloosheid, nervosi-
teit, asthenie, gewichtsverlies, hypertensie, maag-darmklachten, spreekdrang, droge mond, tics, duizeligheid, bewegingsstoornis, hyperactiviteit, hartkloppingen, tachycardie, aritmie,
emotionele labiliteit, slaperigheid, angst, depressie, uitslag, verlies van hoofdhaar, jeuk, urtica-
ria, artralgie, koorts. Soms (0,1-1%): thoracale pijn, malaise, pijn, zelfmoordgedrag, migraine, fecale incontinentie,
toegenomen eetlust, krampen in de benen, apathie, hallucinaties, verwardheid, hyperkinesie, spraakstoornissen, toegenomen hoesten, epistaxis, alopecia, diplopie, frequent urineren, hae-
maturie. Zelden (0,01-0,1%): angina pectoris, verminderde visuele accommodatie, wazig zien, droge
mond, afwijkende leverfunctietesten, hepatitis, artralgie, groeivertraging/gewichtsverlies, bij langdurig gebruik lichte vertraging van de groei.
Zeer zelden (<0,01%): leverfunctiestoornis, convulsies, spierkrampen, choreoathetotische
bewegingen, psychotische stoornissen, verergering van bestaande tics en het syndroom van Gilles de la Tourette, toxische psychose, cerebrale arteriitis en/of occlusie, hepatische coma,
trombocytopenische purpura, leukopenie, trombocytopenie, exfoliatieve dermatitis, erythema multiforme, anemie, maligne antipsychoticasyndroom, hartstilstand, plotselinge dood.
Interacties Alcohol kan de centrale bijwerkingen verergeren en wordt afgeraden.
Bepaalde geneesmiddelen (zoals acetazolamide, thiazidediuretica en natriumwaterstof-carbonaat) kunnen, evenals een vegetarische voeding, de urine alkalisch maken en zo de
uitscheiding aanzienlijk vertragen.
MAO-remmers: Toediening met, of kort na het gebruik van MAO-remmers (met inbegrip van isoniazide) is gecontra-indiceerd en kan leiden tot een hypertensieve crisis. Deze reactie kan
tot 14 dagen na de laatste gift van een irreversibele MAO-remmer optreden. Anesthetica: Terughoudendheid is geboden bij gelijktijdig gebruik van halothaan en verwan-
te anaesthetica vanwege plotselinge bloeddrukverhoging en de kans op aritmieën. Guanidinederivaten en methyldopa: De werking hiervan kan worden verminderd.
Sympathicomimetica en vermoedelijk ook tricyclische antidepressiva kunnen het bloed-drukverhogend effect van amfetaminen potentiëren.
Antipsychotica kunnen de meeste centraal stimulerende effecten tegengaan.
De stofwisseling van coumarinederivaten, anti-epileptica (fenobarbital, fenytoïne, primi-don), fenylbutazon en tricyclische antidepressiva kan worden geremd; dosisverlaging kan
nodig zijn. Zuurremmers: Medikinet CR niet gelijktijdig met antacida of H2-receptorblokkerende midde-
len toedienen omdat dit de afgifte van methylfenidaat versnelt.
Bron: Farmacotherapeutisch Kompas - College voor zorgverzekeraars
3. bijlage: Informatie over methylfenidaat (Contra-indicaties, zwangerschap/lactatie, bijwerkingen, interacties)
12 - Regionale werkafspraak ADHD
Betreft Geb.
0 = Helemaal niet van toepassing 1 = Een beetje van toepassing
2 = Vaak van toepassing 3 = Zeer vaak van toepassing Mo Mi Av
1 Heeft weinig aandacht voor details, maakt gehaast zijn/haar werk
en hierdoor ontstaan fouten (denk aan schoolwerk, activiteiten).
2 Heeft moeite zijn/haar aandacht bij taken of spel te houden.
3 Lijkt niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt (geen op-
positioneel gedrag).
4 Voert instructies niet helemaal uit en maakt karweitjes, schoolwerk
of verplichtingen niet af.
5 Heeft moeite met het organiseren van taken en activiteiten.
6 Vermijdt, heeft een hekel aan of doet met tegenzin mee aan taken
waarvoor aanhoudende geestelijke inspanning nodig is.
7 Verliest dingen die nodig zijn voor activiteiten (bijv. speelgoed, boe-
ken potloden enz.).
8 Wordt afgeleid door de dingen die in zijn/haar omgeving gebeuren.
9 Is vergeetachtig bij dagelijkse activiteiten.
10 Kan handen of voeten niet stil houden, zit te wriemelen in zijn/haar
stoel.
11 Verlaat zijn/haar stoel in de klas of in andere situaties waarin duide-
lijk wordt verwacht dat men blijft zitten.
12 Rent rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is.
13 Vindt het moeilijk rustig te spelen of rustig met een hobby of activi-
teit bezig zijn.
14 Is altijd maar bezig, alsof het motortje nooit stopt.
15 Praat aan één stuk door.
16 Flapt antwoorden eruit nog voordat de vraag afgemaakt is.
17 Vindt het moeilijk op zijn/haar beurt te wachten.
18 Onderbreekt of stoort anderen (bemoeit zich bijv. ongevraagd met
gesprekken of spelletjes).
Medicatie
Dosering
Bijzondere omstandigheden
Ingevuld door Ouders Huisarts / poh School (geen avondobservatie)
Naam invuller
Datum
4. bijlage: Vragenlijst – onderwerpen waarover men kan vragen bij ver-
moeden van / onderzoek naar ADHD
13 - Regionale werkafspraak ADHD
Gebruik vragenlijst
De werkgroep heeft ervoor gekozen geen scorelijst te gebruiken met heldere afkappunten
ten aanzien van de diagnose ADHD.
Voor de uitgebreide diagnostiek in multidisciplinaire (poli)klinische setting zijn er wel, al dan niet, gevalideerde scorelijsten in gebruik. Voor de huisartsenpraktijk is gekozen voor
een vragenlijst. In het consult kunnen de vragen aan de orde komen zoals weergegeven.
In het diagnosetraject kan de lijst helpen een inschatting te maken of ADHD er als waar-
schijnlijkheidsdiagnose uitkomt en wat de ernst is. De overige overwegingen zoals ver-meld in de werkafspraak bepalen voor de huisarts het vervolgbeleid.
In de behandelfase kan men de lijst gebruiken om het effect van behandeling te monito-
ren. Dit geeft inzicht in:
of de klachten toe of afnemen: 1 – 2 – 3 of zelfs verdwijnen: 0
op welk moment de symptomen aanwezig zijn: Mo – Mi – Av
en waar: Thuis – school – sportveld –
zwemles, bij grootouders – bij
logopedie - …
Ouders of leerkrachten kunnen de lijst invullen en meenemen naar het spreekuur.
Ook kan de praktijkondersteuner (-GGZ) de ouders behulpzaam zijn bij het invullen.
De vragen 1-9 geven inzicht in de aandachtstekortstoornis.
De vragen 10-18 geven inzicht in de hyperactiviteit en impulsiviteit.
Vragen over kenmerken van ODD (Oppositional Defiant Disorder) of andere psychiatri-
sche beelden zijn niet in de lijst opgenomen.
14 - Regionale werkafspraak ADHD
Geachte collega,
In deze brief vindt u algemene aanwijzingen over de (na)behandeling.
In aansluiting op de ontslagbrief waarin wij uw patiënt met ADHD terugverwijzen, sturen wij u in
deze brief extra informatie over aandachtspunten bij de verdere begeleiding en (na)behandeling.
Ouderbegeleiding, (eventuele) individuele of groepstherapie en het instellen op medicatie zijn
afgerond.
Wat te doen bij een consult in het kader van de onderhoudsbehandeling
Medicatieconsulten om de 6 maanden;
Heeft medicatie nog effect: is er afname van hyperactiviteit en impulsiviteit, is er verbetering
van de aandacht en concentratie? Hoe is het contact met ouders, broers/zussen, leerkracht en
leeftijdgenoten? Hoe zijn de schoolresultaten?
Wordt medicatie nog gebruikt, zo nee waarom niet?
Een aantal bijwerkingen die kunnen wijzen op overdosering moeten nagevraagd worden:
gebrek aan spontaniteit, in zichzelf gekeerd zijn, labiliteit, depressie, tics, perseveratie.
Bijwerkingen als hoofd- en buikpijn kunnen ook optreden bij onregelmatig gebruik;
Gewichtscontrole teneinde de medicatiedosis aan te passen. Bij gewichtstoename bij vorderen
van de leeftijd moet dosis soms worden verhoogd voor een adequaat effect;
Omdat enkele kinderen een afbuigende groeicurve laten zien: iedere 6 maanden lengte en
gewichtscontrole. Medicatiepauzes in weekeinde en vakantie worden afgeraden, aangezien de
behandeling beoogt om het psychosociale functioneren ook buiten school te bevorderen.
Duidelijke groeivertraging of gewichtsafname vormt wel een indicatie voor het invoeren van
medicatiepauzes;
Bloeddrukcontrole i.v.m. sporadisch voorkomende hypertensie;
Controleer compliance, vooral bij de naar autonomie strevende pubers. Overzetten op andere
toedieningsvormen uitkomst bieden;
Controleer co-morbiditeit zoals oppositioneel gedrag, angst, dwang, depressie, bij pubers:
verslaving
Bij gebruik langer dan twee jaar: effect ook beoordelen door medicatiestop van 1-2 weken tot een
maand gedurende het schooljaar.
Plaats van de medicatie in de behandeling
Farmacotherapie is de meest krachtige en best gedocumenteerde interventie en daarom in veel
gevallen geïndiceerd voor de behandeling van kinderen en adolescenten met een aandachts-
tekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD). Medicatie geeft bij ongeveer 70% van de kinderen
afname van de symptomen en verbetering van het sociale gedrag. Aan de meest frequent
optredende bijwerkingen zoals eetlustvermindering en inslaapproblemen, hoofdpijn, buikpijn en
een geïrriteerde stemming, is door ons al aandacht besteed. Deze bijwerkingen doen zich
voornamelijk voor bij de start of dosisverhoging
5. bijlage: Bijlage bij ontslagbrief
Ruimte briefhoofd / logo
15 - Regionale werkafspraak ADHD
Indicatiegebied
ADHD uit zich in aandachtsproblemen en/of in hyperactiviteit en impulsiviteit welke reeds voor het
zevende jaar aanvangen. De stoornis manifesteert zich op meer dan één terrein zoals op school
(werk), thuis en in het derde milieu en leidt tot aanwijsbare beperkingen in het functioneren met
nadelige gevolgen voor de sociaal-emotionele / cognitieve ontwikkeling.
De volgende stimulantia zijn in Nederland verkrijgbaar:
Meth
ylf
en
idaat
Ritalin® Kortwerkend methylfenidaat (3-4 uur). Meestal gebruikt om in te stellen en het
effect van de farmacologische interventie te beoordelen.
Concerta® Langwerkend methylfenidaat (10-12 uur) met geïntegreerd afgiftesysteem met
20% snelwerkend en 80% methylfenidaat in gereguleerde vorm.
Equasym
XL®
Langwerkend methylfenidaat (6-8 uur). Bestaat voor 30% uit snelwerkend en
voor 70 % uit methylfenidaat met vertraagde afgifte.
Medikinet
CR®
Langwerkend methylfenidaat (6-8 uur). Bestaat voor 50% uit snelwerkend en
voor 50 % methylfenidaat met vertraagde afgifte.
Dexedrine® Dexamfetamine wordt gegeven als methylfenidaat een goed effect doch teveel
bijwerkingen heeft, werkt 4-6 uur.
Uit bovenstaande blijkt dat bij elk van de langwerkende producten de hoeveelheid methylfenidaat
die direct wordt afgegeven én de wijze van gereguleerde afgifte verschillend is. De kinetische
profielen van de producten wijken daardoor onderling af. Ze kunnen dus niet als onderling
uitwisselbaar worden beschouwd. De langwerkende preparaten worden niet door elke verzekering
vergoed; soms wel in aanvullend pakket. Let dus op de eventuele eigen bijdrage. Via de site van
de oudervereniging Balans, voor ouders van kinderen met leer-, ontwikkelings- en
gedragsstoornissen waaronder ADHD, kunnen ouders informatie vinden over de verschillende
ziektekostenverzekeringen: www.balansdigitaal.nl
(Relatieve) contra-indicaties
Stimulantia moeten voorzichtig worden voorgeschreven of heroverwogen worden bij kinderen of
jeugdigen met ernstige mentale retardatie, bij psychotische verschijnselen, stoornissen behorend
tot het autistisch spectrum, epilepsie, ticstoornis, verslaving, cardiovasculaire afwijkingen,
ernstige angst en depressie. Mocht dit bij uw patiënt aan de orde zijn, dan is door ons zorgvuldig
afgewogen of de medicatiecontrole door u gedaan kan worden.
Dosering
Methylfenidaat is, evenals dexamfetamine, een opiumwetpreparaat. De gemiddelde dosering van
Ritalin® ligt over het algemeen tussen 0,8-1,0 mg/kg/dag. Opgemerkt moet worden dat het instel-
len op een adequate dosering met name afhangt van de balans tussen werking en bijwerking en
dus individueel bepaald is. Sommige kinderen kunnen met een lagere dosis toe dan anderen. Voor
kinderen wordt globaal tot maximaal 40-45 mg/dag gedoseerd. Voor adolescenten globaal tot
maximaal 60 mg/dag. Gezien de korte werkingsduur (3-4 uur) en het reboundeffect bij de
kortwerkende vorm, is dikwijls een dosering van driemaal daags geboden: Om 8.00 en 12.00 uur
een gelijke dosis na de maaltijd en voor 16.00 uur een lagere dosis.
Bijvoorbeeld voor een kind van 35 kg: 10-10-5 mg of 15-15-5 mg.
Soms dient methylfenidaat viermaal daags gegeven te worden, namelijk:
- bij snelle omzetters (medicatie is dan na minder dan 3-4 u al uitgewerkt);
- als er sprake is van sterke rebound;
- als kinderen in de namiddag/vroege avond huiswerk moeten maken of bijv. sport beoefenen.
Duur van de onderhoudsbehandeling
ADHD is een chronische stoornis die doorgaat in de adolescentie (70%) en volwassenheid (50%).
Uit de beperkte gecontroleerde langetermijnstudies blijkt dat er geen medische bezwaren zijn te-
gen het langdurig voorschrijven van methylfenidaat. Er treedt ook nauwelijks tolerantie op, noch
leidt het tot verslaving. Afnemende werkzaamheid kan veroorzaakt worden door therapieontrouw
of onvoldoende dosis t.o.v. gestegen gewicht.
16 - Regionale werkafspraak ADHD
Dosisequivalentie
Dexedrine®
5 mg dexamfetamine ≈ 10 mg methylfenidaat De werkingsduur van
dexamfetamine is 4-6 uur; vaak kan volstaan worden met 2x daags doseren.
Concerta®
omzetting van kortwerkend methylfenidaat
naar Concerta
methylfenidaat
methylfenidaat
methylfenidaat
methylfenidaat
3
3
3
3
x
x
x
x
5
7,5
10
15
mg
mg
mg
mg
18
27
36
54
mg in de ochtend
mg in de ochtend
mg in de ochtend
mg in de ochtend
Concerta dient 1x daags in de ochtend genomen te worden en werkt circa 10-12
uur. Advies: inname tijdens of na maaltijd.
Equasym
XL®
capsules van 10, 20 en 30 mg.
Equasym XL heeft een andere afgiftepatroon dan Concerta. Het middel is na 6 tot 8
uur uitgewerkt. Deze periode kan voor kinderen de schooldag overbruggen.
Equasym XL moet voor het ontbijt worden ingenomen.
Medikinet
CR®
capsules van 10, 20, 30, 40 mg.
Medikinet CR verschilt in afgifte van de andere middelen en is gemiddeld 6-8 uur
werkzaam. Medikinet CR moet tijdens of na het ontbijt worden ingenomen.
De ervaring is dat kinderen verschillend kunnen reageren op een generiek middel of een specialité
voor zowel het gewenste effect als de bijwerkingen.
Proefafbouw of -stops
Het is aan te raden ieder jaar, bij voorkeur juist niet tijdens de vakantie, gedurende 1-4 weken
medicatie af te bouwen of te stoppen. Dit om te bezien of volledig gestopt kan worden. Hierbij
dient het effect thuis, en op school of op het werk geëvalueerd te worden. Geadviseerd wordt bij
gebruik van methylfenidaat de dosis met 5 mg per week te verlagen. Mochten symptomen
toenemen dan dient de dosis weer verhoogd te worden naar de oude dosis. Bij andere
langwerkende preparaten kan een lagere dosis gekozen worden per week.
Op reis?
Als er een vakantie naar een Schengenland plaats vindt, dient een Schengenverklaring ingevuld te
worden door de behandelend arts. De verklaring dient opgestuurd te worden naar de
Inspectie voor de Gezondheidszorg, Orlyplein 141, 1043 DV Amsterdam.
De Inspectie stuurt de verklaring geoormerkt naar de ouders zodat de medicatie (vallend onder de
Opiumwet) zonder problemen mee genomen kan worden over de grens. De verklaring kunt u
downloaden via www.igz.nl. Voor een niet-Schengenland dienen de ouders zelf bij het
consulaat/ambassade te informeren of een document nodig is om medicatie probleemloos mee te
nemen. Vaak is een in het Engels opgestelde artsenbrief voldoende.
Overleg verwijzer
Neem s.v.p. contact met mij op in onderstaande gevallen:
bij het optreden van zeldzame bijwerkingen als: huidreacties, misselijkheid, duizeligheid,
bloeddrukstijging, tics en maniërisme;
bij het optreden van contra-indicaties;
bij het ontwikkelen van een co-morbiditeit: gedrags-, stemmings- of angstproblemen;
bij toename van symptomen.
Met collegiale groeten
17 - Regionale werkafspraak ADHD
6. bijlage: Overdruk uit multidisciplinaire richtlijn ADHD (2005)
18 - Regionale werkafspraak ADHD
19 - Regionale werkafspraak ADHD
Onder de 18 jaar
IQ <70
Diagnostiek t.a.v. retardatie Kinderarts in adherentiegebied
IQ 50 - 85
Opvoedprobleem MEE www.mee-ugv.nl ADHD én psychiatrische co-
morbiditeit
Altrecht A&GWier 11
www.altrecht.nl/aeng
ADHD én somatische12 co-
morbiditeit
St. Antoniusziekenhuis
Diakonessenhuis
Hofpoort ziekenhuis
ADHD én 12 – 18 jaar én poli-
tiecontacten/strafrechterlijke
veroordeling
Altrecht A&GWier
www.altrecht.nl/aeng
IQ > 85
ADHD ongecompliceerd
Zelf behandelen
Psychiatrie in adherentiegebied
Kinderarts in adherentiegebied
ADHD én somatische co-
morbiditeit Kinderarts in adherentiegebied
ADHD én psychiatrische co-
morbiditeit
Altrecht A & G
www.altrecht.nl/aeng UMCU
www.umcutrecht.nl/zorg/ouderskind/opname/D/disr
uptieve-stoornissen-bij-kinderen/
ADHD/ODD én 12 – 21 jaar én politiecontacten of strafrechter-
lijke veroordeling
Altrecht A & GBarentsz13
www.altrecht.nl/aeng en www.altrecht.nl/barentsz De Waag14
www.dewaag-
utrecht.nl/client/3/?websiteid=3&contentid=3
Leerproblemen Schoolbegeleidingsdienst
Opvoedprobleem
Bureau Jeugdzorg15 www.bjzutrecht.nl/
(Ortho)pedagoog in de omgeving
Psycholoog in de omgeving
Extra
Algemeen meldpunt kindermishandeling (AMK) kan verwijzen via huisarts
www.huiselijkgeweld.nl/organisaties/amk/utrecht.html
Raad voor de Kinderbescherming kan verwijzen tijdens of na een raadsonderzoek
www.kinderbescherming.nl/
Vanaf 18 jaar Eerst screening door Indigo www.indigo.nl/1
11 0 – 18 jaar; IQ 70 - 85 12 O.a. dysmorfe trekken, extreme motorische onhandigheid 13 16 tot 21 jaar 14 12 tot 18 jaar 15 Bureau Jeugdzorg verwijst via een indicatiebesluit als zij actief betrokken zijn bij de cliënt zoals bijv. door Intensief Ambulant (thuisbehandeling BJZ) of door een plaatsing etc. Bureau Jeugdzorg kan verwijzen naar
psychiatrie via huis- en schoolarts als zij verder niet actief betrokken zijn bij de cliënt. Huis-, school- en kin-derarts kan verwijzen naar psychiatrie bij vermoeden van ernstige psychiatrie.
7. bijlage: Verwijsmogelijkheden huisartsen
20 - Regionale werkafspraak ADHD
Trimbos-instituut o.a. Multidisciplinaire Richtlijn ADHD Het Trimbos-instituut zet zich in voor het verbeteren van de geestelijke gezondheid door het delen van kennis.
www.trimbos.nl
Kenniscentrum kinder- en jeugdpsychiatrie In deze stichting participeren zeven kinder- en jeugdpsychiatrische centra te weten De Jut-
ters, Curium, Karakter, Triversum, De Bascule, RMPI en Accare en geven twee academi-
sche KJP-centra, Rotterdam (ErasmusMC) en Utrecht (UMCU), inhoudelijke input. www.kenniscentrum-kjp.nl
Altrecht Altrecht is een instelling voor geestelijke gezondheidszorg, waar mensen met psychische problemen terecht kunnen voor specialistische hulpverlening. Ook biedt Altrecht consultatie
aan collega-professionals en andere instellingen op het gebied van de (geestelijke) ge-zondheidszorg.
www.altrecht.nl
Staatstoezicht op de Volksgezondheid
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) bevordert de volksgezondheid door effectieve
handhaving van de kwaliteit van zorg, preventie en medische producten. De inspectie advi-seert de bewindspersonen en maakt ten opzichte van de zorgaanbieders gebruik van ad-
vies, stimulans, drang en dwang als bijdrage aan verantwoorde zorg. www.igz.nl
Op de site van de IGZ is o.a. te vinden de Schengenverklaring
www.farmatec.nl/geneesmiddelen/opiaten/schengenverklaringen
Balans
Balans is de landelijke vereniging voor ouders van kinderen met ontwikkelingsstoornissen
bij leren en/of gedrag, waaronder ADHD, dyslexie, Asperger en PDD-NOS.
www.balansdigitaal.nl
Op de site van Balans o.a.: de Oudervereniging ADHD
www.balansdigitaal.nl/sitemanager.asp?pid=11
Kiesbeter
KiesBeter.nl is een openbare zorgportal. KiesBeter.nl wordt gemaakt door het centrum
voor Volksgezondheid Toekomst Verkenningen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid
en Milieu (RIVM). Opdrachtgever en enige financier is het ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport.
www.kiesbeter.nl
ADHD nu Site over zorgverzekeraars en ADHD. Site bijgehouden door Janssen-Cilag
www.ADHD.nu
8. Bijlage: Informatiebronnen / Websites
21 - Regionale werkafspraak ADHD
Diagnostiek ADHD
Altrecht Jeugd
ADHD en gedrags-stoornissen
030 - 2809311 Nwe Houtenseweg 2 3524 SH Utrecht
Antonius ziekenhuis
kindergeneeskunde 088 - 3206300
Koekoekslaan 1 3435 CM Nieuwegein
Paranadreef 2 3563 AZ Utrecht
Diakonessenhuis
kindergeneeskunde
088 - 2505000
Bosboomstraat 1 3582 KE Utrecht
Prof. Lorentzlaan 76 3707 HL Zeist
Hofpoort Ziekenhuis kindergeneeskunde
0348 - 427911 Polanerbaan 2 3447 GN Woerden
UMCU
Kinder- en Jeugdpsychiatrie
088 - 7555555 Heidelberglaan 100 3584 CX Utrecht
9. Bijlage: Adressen
22 - Regionale werkafspraak ADHD
Signalering
Nazorg
ADHD
waarschijnlijk
VerwijzenZelf
begeleiden
Voorlichting
& ouder-
begeleiding
Medicatie
controle &
begeleiding
Nee
Ja
Symptomen VragenlijstAanvullendeinformatie
Co-morbiditeit
1 2 3 4
5 6
7
8 9
11
· < 6 jaar
· Complexiteit
· Onzekerheid
diagnose
Kinderarts
Kind- & Jeugd
psychiater
Ontslagbrief
+
Informatiebrief
10
BehandelingBehandeling
Niet zelf
begeleiden
DiagnostiekDiagnostiek
11
10. Bijlage: Stroomdiagram en toelichting
23 - Regionale werkafspraak ADHD
Toelichting op stroomschema ADHD
1 Moeite met aandachtsregulatie (concentratie), afleidbaarheid, hyperactiviteit, impulsiviteit. Langer dan 6
maanden en leidend tot disfunctioneren (school en/of thuis).
Zie ook: DSM-IV R criteria*
2 De vragenlijst* is een hulpmiddel om te komen tot een waarschijnlijkheidsdiagnose. In te vullen door
ouders, evt. met hulp van de praktijkondersteuner(-GGZ).
3 Relevante co-morbiditeit bepaalt mede de complexiteit en de afweging of verwijzing nodig is. Bijv.:
opstandige gedragsproblemen en agressie, angst en depressie, leerstoornis, relevante somatiek, motori-
sche ontwikkelingsachterstand, IQ.
4 Gezinssituatie, familieanamnese, ontwikkeling.
5 Waarschijnlijkheidsdiagnose, inschatting ernst.
Eventueel aanvullende diagnostische mogelijkheden in de 1e lijn*.
6 ADHD niet waarschijnlijk. Overweeg wat te doen met de gepresenteerde klachten: maatschappelijk
werk, gezinspsycholoog, schoolbegeleiding, MEE, e.d.
7 Zelf behandelen hangt af van geschatte ernst van aandoening, affiniteit/ervaring met de problematiek,
mogelijkheden ouders, aanvullende mogelijkheden in team.
Zie zorgprogramma ADHD bij kinderen*
8 Naast de huisarts kan hier de POH-GGZ een rol in spelen.
Lokale Psych. / orthopedagoog waarmee praktijk samenwerkt:
9 Methylfenidaat: Start bij kinderen ouder dan 6 jaar met 2-3 maal daags 2,5 - 5 mg.
Aanpassing per week op geleide van effect / gedrag met 2,5 - 5 mg per dosis per
dosis. Niet > 2 mg/kg/dag. Gem.: 0,8-1 mg/kg/dag. Bijwerkingen*: inslaapproblemen en zenuwachtig-
heid, verminderde eetlust bij > 10% bij instelling; vaak voorbijgaand. Zo nodig medicatie aanpassen.
Voor langerwerkende preparaten: zie omrekentabel*
10 Verwijzen: Onder de 6 jaar Met relevante psychiatrische co-morbiditeit
Vermoeden op ernstige / complexe pathologie.
Altrecht Jeugd 030 - 2809311 www.altrecht.nl/jeugd
Antonius ziekenhuis 088 - 3206300 Zorgdomein
Diakonessenhuis 088 - 2505000 Zorgdomein
UMCU Kinder- & jeugdpsych. 088 - 7555555
11 Bloeddruk, gewicht, lengte van frequent naar 1x per half jaar
Effectbeoordeling op basis van klinische indruk, mening ouders, vragenlijst.
Leerkrachten hebben over het algemeen meer zicht op de positieve effecten, ouders op de bijwerkingen.
Regionale werkafspraken ADHD bij kinderen: Altrecht, Diakonessenhuis, Huisartsen, PsyQ, St. Antonius-
ziekenhuis en UMCU.
* Alle genoemde stukken zijn in te zien op / te downloaden van www.altrecht.nl/jeugd