1 DG SANITA’ IL PROGETTO CREG (Chronic Related Group) IN REGIONE LOMBARDIA Carlo ZOCCHETTI Direzione Generale Sanità – Regione Lombardia
1DG SANITA’
IL PROGETTO CREG(Chronic Related
Group) IN REGIONE LOMBARDIA
Carlo ZOCCHETTI
Direzione Generale Sanità – Regione Lombardia
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• Il SSN è ospedalocentrico: pregi e difetti– La cronicità– La limitatezza delle risorse
• La popolazione sta invecchiando– Allungamento della vita (tabella)– Presenza di patologie o condizioni
“croniche”• Nuove sfide e problemi• No ospedale: acuzie (uso inefficiente delle
risorse)• Lungo percorso di accompagnamento, governo,
monitoraggio, controllo
CReG: Introduzione
DG SANITA’
Italia Lombardia
Maschi Femmine Maschi Femmine
Speranza di vita0 anni
2002 77,1 83,0 76,9 83,2
2010 79,1 84,3 79,4 84,6
% Popolazione> 65 anni
2002 15,85 21,36 14,78 21,45
2010 17,54 22,76 16,98 23,00
% Popolazione> 75 anni
2002 6,25 10,38 5,28 10,27
2010 7,72 12,06 6,91 11,86
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• Il SSN è ospedalocentrico: pregi e difetti– La cronicità– La limitatezza delle risorse
• La popolazione sta invecchiando– Allungamento della vita– Presenza di patologie o condizioni
“croniche”• Nuove sfide e problemi• No ospedale: acuzie (uso inefficiente delle
risorse)• Lungo percorso di accompagnamento, governo,
monitoraggio, controllo
CReG: Introduzione
DG SANITA’
Non_Cons Acuto Cronico Deceduto
70% spesa
0 3 6 9 1215182124273033363942454851545760636669727578818487909396990
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%Non-Consumers %Non-Chronic %Chronic
Percentuale di popolazione
00
-04
05
-09
10
-14
15
-19
20
-24
25
-29
30
-34
35
-39
40
-44
45
-49
50
-54
55
-59
60
-64
65
-69
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-74
75
-79
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-89
90
-94
95
+
0
200,000,000
400,000,000
600,000,000
800,000,000
1,000,000,000
1,200,000,000
Spesa Totale (Euro)Totale
Cronici
Acuti
00
-04
05
-09
10
-14
15
-19
20
-24
25
-29
30
-34
35
-39
40
-44
45
-49
50
-54
55
-59
60
-64
65
-69
70
-74
75
-79
80
-84
85
-89
90
-94
95
+
0
500
1,000
1,500
2,000
2,500
3,000
3,500
4,000Acuti_Euro/PC Cronici_Euro/PC Totale
Solo Non solo
Patologia Numero % Euro/PC Numero % Euro/PC
Trapianto 618 0,0 5.543 6.857 0,2 21.846
Insuff Renale 2.245 0,1 7.815 41.701 1,0 12.956
HIV-AIDS 15.227 1,0 7.455 27.425 0,6 9.486
Cancro 104.720 6,6 3.518 297.704 6,9 5.195
Diabete 87.371 5,5 895 426.424 9,9 2.921
Cardiovascolare 835.231 52,8 1.166 1.754.271 40,9 2.450
Polmonare 116.701 7,4 1.169 242.828 5,7 2.981
Gastro&Fegato 143.076 9,0 1.269 494.394 11,5 4.014
Neurologico 93.662 5,9 2.449 225.720 5,3 4.133
Autoimmune 18.314 1,2 1.146 77.658 1,8 2.306
Endocr_Metabol 164.445 10,4 904 693.816 16,2 2.710
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• Il paziente cronico è a suo agio sul territorio– Prest. amb, farmaci, ausili, ADI, …– Non risolvono il problema:
• mantenere cronica la cronicità• ritardare le conseguenze negative (danno
d’organo, invalidità, disabilità)
• Patologia cronica:– Prevedibilità e programmabilità percorso– Non solo clinica, ma organizzazione,
integrazione– Non serve alta specializzazione
CReG: le motivazioni
DG SANITA’
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• L’evoluzione della malattia cronica:– Richiede piani di cura individualizzati– Modellati a partire da PDTA condivisi– Continuità delle cure (criticità):
• Vuoto assistenziale quando ci sono molteplici interlocutori
– Conseguenze:• inefficienza e inefficacia della cura
– Per il paziente– Per il sistema
• Difficoltà di aderire ai PDTA• Esempio
CReG: le motivazioni
DG SANITA’
Anti-diabetici StatineAnti-
ipertensivi
Pazienti trattati Mas Fem Mas Fem Mas Fem
Sporadici 19,7 22,5 24,3 24,7 19,8 22,5
Aderenti 38,6 38,2 26,4 20,8 42,0 34,7
Non aderenti 61,4 61,8 73,6 79,2 58,0 65,3
Persistenti 57,6 58,6 51,5 46,5 57,1 50,6
Non persistenti 42,4 41,4 48,5 53,5 42,9 49,4
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• L’evoluzione della malattia cronica:– Conseguenze:
• Aumento complicanze, maggiori costi• Frammentazione dei percorsi
• E’ necessaria una continuità di sistema:• Approccio integrato• Attuazione dei LEA• Continuità delle cure• Collaborazione tra cure primarie e specialistiche• Il solo percorso ospedaliero non basta
• Sono richiesti cultura, competenze, mezzi, strumenti diversi
CReG: le motivazioni
DG SANITA’
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• L’attuale organizzazione delle cure territoriali (primarie) è adeguata per la cronicità?– Mancano:
• Premesse contrattuali• Competenze cliniche, gestionali, amministrative
• Occorre pensare ad un nuovo soggetto:– Non un erogatore di prestazioni– Ma un gestore di pazienti, percorsi
• Il CReG:• Percorso di cura, per cronici, di tipo territoriale
CReG: le motivazioni
DG SANITA’
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• Il CReG:• Percorso di cura, per cronici, di tipo territoriale• Senza rinunciare alle caratteristiche del SSR
lombardo:– Libertà di scelta, accreditamento, parità pubblico-
privato, separazione tra tutela ed erogazione, …
• Favorendo l’integrazione (MMG, ASL, erogatori)
– Sono in atto esperienze da tempo:• Gruppi cure primarie, dote sanitaria, ambulatori
di patologia, reti di patologia, …• Hanno puntato sul coinvolgimento del MMG
– CReG fa un passo avanti: modello di gestione extraospedaliera della cronicità
CReG: le motivazioni
DG SANITA’
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• CReG: Chronic Related Group– Innovativa modalità di presa in carico di
pazienti– Corresponsione anticipata di risorse
definite (tariffa)– Garantisce servizi extraospedalieri
• Ambulatoriale, farmaceutica, protesica, ADI, …
– Specifici per patologia– Concordati in PDTA– Assicurando i LEA
• Non è budget MMG
CReG: le componenti
DG SANITA’
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• CReG: tre pilastri tecnologici– Capacità di identificare e stadiare la
malattia cronica– Percorsi diagnostico-terapeutici e linee
guida– Sistema di remunerazione (tariffa)
• CReG: una piattaforma organizzativa• Individuazione pazienti• Identificazione gestori, accreditamento• Assegnazione risorse• Contratto, rendicontazione• Controllo
CReG: le componenti
DG SANITA’
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• 1. CReG: identificare, stadiare malattia– Chi sono i soggetti cronici, quale patologia
(polipatologia), quale gravità, …– Pazienti lievi e gravi: adeguata
assegnazione delle risorse– La BDA (Banca Dati Assistito) come
strumento• Dal 2004 in tutta la Regione• Tutte le attività sanitarie ricondotte al singolo
soggetto
– Banca dati esenzioni per patologia– Algoritmi concordati di classificazione
CReG: i pilastri
DG SANITA’
CITTADINO
FARMACIRICOVERI OSPEDALIERI
Prestazioni AMBULATORIALI
MORTALITA’
Anatomia PAOLOGICA
Registri TUMORI
SUPPORTO e Altro
PSICHIATRIA
OFFERTA
RSA
PROTESICA
TUMORETUMORE
orcodice 048*
(o codice 0043)
codice 048* (o codice
0043)
if
1esenzioni
1esenzioni
2ricoveri
2ricoveri
3farmaci
3farmaci
4ambulatoriale
4ambulatoriale
codice ICD9-CM
tra140*
e 208* O V10*
codice ICD9-CM
tra140*
e 208* O V10*
ATC L01 oChemioter.
ATC L01 oChemioter.
Radioter.(cod. 92.24*)
Radioter.(cod. 92.24*) or or
11 22 33 44
if if if
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• 1. CReG: identificare, stadiare malattia– Criticità: quale gravità? stadio?
• Modificazioni da introdurre nei flussi informativi: ricoveri
– La BDA:• Attribuisce ad ogni soggetto tutte le sue
patologie croniche• A partire da un elenco definito di patologie• Vedi tabella
– Ogni raggruppamento di patologie (o pluripatologie) rappresenta potenzialmente un CReG
CReG: i pilastri
DG SANITA’
Broncopneumopatie DiabeteCardiovasculopatie Epato-EnteropatieNeoplasie Esofago-Gastro-Neuropatie DuodenopatieTrapianti HIV-AIDSDislipidemie Insufficienza renaleMalattie endocrine Malattie autoimmuni
Patologie croniche di interesse
Identificazione della PATOLOGIA del cittadino
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• 1. CReG: identificare, stadiare malattia– Criticità: quale gravità? stadio?
• Modificazioni da introdurre nei flussi informativi: ricoveri
– La BDA:• Attribuisce ad ogni soggetto tutte le sue
patologie croniche• A partire da un elenco definito di patologie• Vedi tabella
– Ogni raggruppamento di patologie (o pluripatologie) rappresenta potenzialmente un CReG
CReG: i pilastri
DG SANITA’
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• 1. CReG: identificare, stadiare malattia– Sbagliare classificazione porta a:
• Mancata erogazione di servizi necessari• Spreco di attività ritenute non indispensabili
– Numero di CReG non eccessivamente elevato
• Problemi tecnico-organizzativi e gestionali
– Gruppi sufficientemente omogenei al loro interno. Evitare:
• Opportunismi• Selezione pazienti (cream skimming con DRG)
CReG: i pilastri
DG SANITA’
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• 2. CReG: processi diagnostico-terapeutici di cura– Identificano i fabbisogni di cura di ogni
cronicità– Esistono diverse proposte di PDTA:
• Concordare a livello regionale• Definizione delle attività attese• Valutazione, a posteriori, se il percorso di cura è
stato erogato• Valutazione se la proposta tariffaria è conforme
ad un consumo tipico
– I PDTA permettono standardizzazione dei percorsi (ridurre variabilità)
CReG: i pilastri
DG SANITA’
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• 3. CReG: la remunerazione del servizio– Un insieme predefinito di risorse (tariffa)– Omnicomprensivo: ambulatoriale,
farmaceutica, protesica, presidi, ADI, …• Escluso: attività ospedaliere, quote MMG
– Logica: simile al DRG– Comprende attività non sanitarie:
• Compilazione PDTA, debito informativo, trasporto dializzati, …
– Come stabilire la tariffa, come gestire organizzativamente gli aspetti finanziari
CReG: i pilastri
DG SANITA’
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• 3. CReG: la remunerazione del servizio– La tariffa assegnata al soggetto gestore
• Con modalità anticipatorie• Come quota parte dell’intero valore
– Dalla quota vengono di volta in volta sottratte le attività erogate
• Attraverso i flussi informativi
– Instaurazione di specifici flussi informativi per il CReG
– Tariffazione
CReG: i pilastri
DG SANITA’
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• (3. CReG: remunerazione del servizio) la tariffazione– Metodologia: utilizzo dell’esperienza di RL
per la tariffazione delle attività sanitarie (DRG, ambulatoriale, protesi, …)
– Separazione tra:• Definizione del costo: legata alle tariffe (farmaci,
ambulatoriale, …)• Definizione politica tariffaria: non solo costi
– Definizione costi:• Non sono costi ma tariffe: i costi reali sono più
alti (non c’è alternativa alle tariffe: mitigare)• Sei problemi:
CReG: (i pilastri) la tariffazione
DG SANITA’
30
• (3. CReG: remunerazione del servizio) la tariffazione– Definizione costi:
• Sei problemi:– Classificazione dei pazienti e definizione dei singoli
CReG– Calcolo del costo pro-capite e sua distribuzione di
frequenza per ogni CReG– Proprietà statistiche della distribuzione– Motivi all’origine delle distribuzioni e azioni riparatrici– Individuazione dei costi tipici– Confronto con il costo teorico (PDT)
• Caso di studio:– Cittadini lombardi, anno 2009, dati BDA
CReG: (i pilastri) la tariffazione
DG SANITA’
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• (3. CReG: remunerazione del servizio) la tariffazione
– Classificazione dei pazienti e definizione dei singoli CReG:
• Obiettivo: definizione di categorie omogenee per bisogno sanitario e necessità di servizi
– Costi paragonabili
• Partenza: classi BDA (esenzioni e consumi)– Superamento della lettura epidemiologica della BDA
» Classi patologiche troppo grandi» Coesistenza di pazienti con diversa gravità e
diversi consumi/servizi
• Affinamento e revisione dei criteri di classificazione BDA
– Più pertinenti alle fasi e necessità di cura, e gravità (esperienza Dote Sanitaria)
CReG: (i pilastri) la tariffazione
DG SANITA’
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• (3. CReG: remunerazione del servizio) la tariffazione• Presenza di polipatologie:
– Diverse migliaia di raggruppamenti» Molto eterogenei dal punto di vista numerico» Problemi di stima del costo tipico (instabilità)
– Assegnamento alle patologie di una rilevanza economica
» Ordinamento per rilevanza» Isolamento delle prime due patologie» Indicazione delle patologie aggiuntive (oltre le
due)– Esempio: insufficienza renale, ipertensione, quattro
» Tutti i soggetti che hanno Insufficienza renale, sono ipertesi, e presentano due ulteriori patologie croniche (qualsiasi)
CReG: (i pilastri) la tariffazione
DG SANITA’
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• (3. CReG: remunerazione del servizio) la tariffazione• Ciclo (classificazione ibrida):
– Definizione classe (inclusione, esclusione)– Categorizzazione– Valorizzazione e valutazione consumi– Omogeneità intra classe
• Risultato:– Oltre 150 classi (CReG)– Esempi
– Distribuzione di frequenza dei costi• Consumo annuale, 2009• Distribuzione di frequenza per ogni CReG
– Tenere conto delle code troppo lunghe (trim)– Trasformazioni di scala (maggiore simmetria)
CReG: (i pilastri) la tariffazione
DG SANITA’
CReG Tariffa Base
Incremento Tariffario
Insufficienza renale cronica con dialisi, ipertensione 34.702 1.356
Insufficienza renale cronica senza dialisi, ipertensione 1.666 1.049
Insufficienza renale cronica senza dialisi, patologie gastrointestinali e del fegato
1.149 375
Ipercolesterolemia, ipertensione 1.014 530
Ipercolesterolemia, asma 1.391 534
Diabete Insulinico, trapianto (inattivo) 5.252 389
Diabete, Parkinson 2.504 289
BPCO, cardio-vasculopatia 2.262 579
Asma, diabete 1.588 235
Cardio-vasculopati, Lupus eritematosus sistemico 1.477 650
Ipertensione, artrite reumatoide 1.003 566
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• (3. CReG: remunerazione del servizio) la tariffazione• Ciclo (classificazione ibrida):
– Definizione classe (inclusione, esclusione)– Categorizzazione– Valorizzazione e valutazione consumi– Omogeneità intra classe
• Risultato:– Oltre 150 classi (CReG)– Esempi
– Distribuzione di frequenza dei costi• Consumo annuale, 2009• Distribuzione di frequenza per ogni CReG
– Tenere conto delle code troppo lunghe (trim)– Trasformazioni di scala (maggiore simmetria)
CReG: (i pilastri) la tariffazione
DG SANITA’
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• (3. CReG: remunerazione del servizio) la tariffazione
– Distribuzione di frequenza dei costi• Code di distribuzione
– Consumi bassi/alti (non tipici)– Code di sinistra: ipoconsumatori
» Più risorse» Più complicanze» Inadeguato considerarli per il calcolo tariffario
– Code di destra: iperconsumatori» Comportamenti inappropriati» Pazienti più gravi/complicati» Fondamentale distinguere
• Spreco• Integrazione tariffaria
• Plurimodalità (più mode)
CReG: (i pilastri) la tariffazione
DG SANITA’
CONSUMATORI INAPPROPRIATI
CONSUMATORI PIU’ GRAVI
CONSUMATORE TIPICO
CONSUMATORI da PDTA
CREGMediaMediana
Ipertesi
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• (3. CReG: remunerazione del servizio) la tariffazione
– Distribuzione di frequenza dei costi• Risultato atteso:
– Unimodalità della distribuzione– Valore modale accentuato– Asimmetria a destra
• Risultati tipici• Approccio orientato alla pratica (trial & error)
– Mix di caratteristiche patologiche ed elementi di costo
• Pericolo: stretta dipendenza dai dati– Altri dati: altri CReG, altre tariffe?– Dipendenza dalla relazione domanda-offerta?
• Garanzia: storia di dati, analisi temporali (stabilità)
CReG: (i pilastri) la tariffazione
DG SANITA’
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• (3. CReG: remunerazione del servizio) la tariffazione
– Distribuzione di frequenza dei costi• Risultato atteso:
– Unimodalità della distribuzione– Valore modale accentuato– Asimmetria a destra
• Risultati tipici• Approccio orientato alla pratica (trial & error)
– Mix di caratteristiche patologiche ed elementi di costo
• Pericolo: stretta dipendenza dai dati– Altri dati: altri CReG, altre tariffe?– Dipendenza dalla relazione domanda-offerta?
• Garanzia: storia di dati, analisi temporali (stabilità)
CReG: (i pilastri) la tariffazione
DG SANITA’
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• (3. CReG: remunerazione del servizio) la tariffazione
– Identificazione dei costi tipici• Identificazione di una strategia:
– La popolazione reale più vicina ad una popolazione tipica (corrispondenza con il PDTA)
– Una strategia di analisi per determinare il costo tipico
• Popolazione tipica:– Determinanti: esenzioni, consumo DDD
• Costo tipico:– Costo medio– Media del 90% di consumi attorno alla moda
» Valore modale ed il suo intorno rappresentano il consumatore tipico
– Esempio
CReG: (i pilastri) la tariffazione
DG SANITA’
90%
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• (3. CReG: remunerazione del servizio) la tariffazione
– Identificazione dei costi tipici• Confronto con il profilo teorico (PDTA)
– Facile per monopatologie, più complesso per polipatologie
– Ricerca di anomalie: ripensare al processo?– Confronto con esperti
• CReG fondato su coppie di patologie: come considerare le patologie aggiuntive?
– Un po’ di statistica + qualche coincidenza– Marcata linearità del costo medio al crescere delle
patologie (oltre la coppia), specifico per CReG– Idea: una tariffa di base, più un incremento
proporzionale alle patologie aggiuntive– Esempi e risultati
CReG: (i pilastri) la tariffazione
DG SANITA’
Linearità costi - numero patologie
N° Pat Non complicati Complicati Importi NC Importi C2 826 381 1.781 5.027 3 2.346 1.287 2.034 5.868 4 1.855 1.361 2.631 6.589 5 919 826 2.888 7.677 6 297 300 3.534 8.536 7 69 99 3.985 10.082 8 12 17 8.742 9.161 9 3 5 8.505 12.401
ImportiTeste
Radice Gruppo Patologico: A2 – Neoplastici, Cardiopatici
L4 - Ipertesi, Ipercolesterolemie Familiari E Non
0500
10001500200025003000350040004500
L42 L43 L44 L45
Totale
Lineare (Totale)
B1 - Parkinson, Cardiopatici
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
B12 B13 B14 B15
Totale
Lineare (Totale)
C9 - Cardiopatici, Ipertesi
0
500
1000
1500
2000
2500
C92 C93 C94 C95
Totale
Lineare (Totale)
F6 - Gastropatici, Ipertesi
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
F62 F63 F64 F65
Totale
Lineare (Totale)
A1 - Neoplastici, Parkinson
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
A12 A13 A14 A15
Totale
Lineare (Totale)
28 - Insufficienti Renali Cronici, Neoplastici
02000400060008000
1000012000140001600018000
282 283 284 285
Totale
Lineare (Totale)
Esempi di linearità delle speseIn funzione della complessità
CReG Tariffa Base
Incremento Tariffario
Insufficienza renale cronica con dialisi, ipertensione 34.702 1.356
Insufficienza renale cronica senza dialisi, ipertensione 1.666 1.049
Insufficienza renale cronica senza dialisi, patologie gastrointestinali e del fegato
1.149 375
Ipercolesterolemia, ipertensione 1.014 530
Ipercolesterolemia, asma 1.391 534
Diabete Insulinico, trapianto (inattivo) 5.252 389
Diabete, Parkinson 2.504 289
BPCO, cardio-vasculopatia 2.262 579
Asma, diabete 1.588 235
Cardio-vasculopati, Lupus eritematosus sistemico 1.477 650
Ipertensione, artrite reumatoide 1.003 566
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• 4. CReG: la piattaforma organizzativa– Vera innovazione del progetto: Ente
Gestore• Garantisce la presa in carico di un gruppo di
pazienti• Interagisce con gli attori del processo di cura• Assicura competenze amministrative,
organizzative, gestionali
– Chi è il Gestore?• Un gruppo di MMG• Associazioni di pazienti/operatori• Qualunque tipo di erogatore (privato o pubblico)
CReG: la piattaforma organizzativa
DG SANITA’
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• 4. CReG: la piattaforma organizzativa– Obiettivo: garantire la continuità della cura
• Non sono erogatori• Garantiscono che sia erogato il PDTA• Senza vincoli per la libertà di scelta del cittadino• Viene mantenuto l’attuale MMG
– Possedere alcuni requisiti• Di tipo organizzativo e funzionale• Attributi di accreditamento
– Gestore unico– Centro servizi aperto 12h / 365 gg– Garantisce first e second opinion– E’ dotato di sistemi di gestione
CReG: la piattaforma organizzativa
DG SANITA’
55
• 4. CReG: la piattaforma organizzativa– Possedere alcuni requisiti
• Attributi di accreditamento– Personale sia tecnico che sanitario– Un responsabile del governo clinico (coordinatore
medico, case manager)– Altre attività minori (strumenti a domicilio,
personalizzazione del farmaco, formazione, …)– EPR (Electronic Patient Record)– Sistema informativo (debito informativo)– Valutazione della qualità del servizio– Disponibilità di protocolli di intesa con altri
– Ruolo della ASL:• Governo, monitoraggio, valutazione, controllo
CReG: la piattaforma organizzativa
DG SANITA’
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• 4. CReG: la piattaforma organizzativa– Ruolo della ASL:
• Governo, monitoraggio, valutazione, controllo• Stipula contratto
– Elenco assistiti (numero significativo: evita selezione)– Patologie in sperimentazione: BPCO, Scompenso
cardiaco, Diabete, Ipertensione e cardiopatia ischemica, …
– Valutazione iniziale dei bisogni dell’assistito– Criteri che portano ad uscire dal percorso di cura
» Insuff. Renale con necessità di dialisi» Patologia oncologica con necessità di chemio
– Percorsi di cura: accettazione dei PDTA– Obiettivi valutativi di processo e di esito: con
valutazione periodica
CReG: la piattaforma organizzativa
DG SANITA’
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• 4. CReG: la piattaforma organizzativa– Ruolo della ASL:
• Stipula contratto– Gli aspetti amministrativi e gestionali che devono
essere garantiti» Informazioni da raccogliere e conservare, da
trasmettere, da rendere disponibili al cittadino» Formulari, questionari, …» Elenco assistiti (numero significativo: evita
selezione)– Le modalità di remunerazione delle prestazioni (DG
San rivede le tariffe periodicamente)– I flussi finanziari: modalità anticipatorie, con
integrazione progressiva (la ASL paga gli erogatori e detrae dalle quote)
• Definizione dei Controlli
CReG: la piattaforma organizzativa
DG SANITA’
58
• Prossimi mesi:– Una applicazione sperimentale del CReG– In cinque ASL:
• Bergamo, Como, Lecco, Melegnano, Milano
– Per alcune patologie:• BPCO, Scompenso cardiaco, Diabete,
Ipertensione e cardiopatia ischemica, … …
– Con alcuni obiettivi:• Affinare aspetti dell’approccio CReG• Soprattutto: organizzativi, gestionali,
amministrativi
… cosa succederà a breve …
DG SANITA’
Grazieperl’attenzionee la pazienza
Marc Chagall: The Violinist
DG. SANITA’
Carlo Zocchetti