Page 1
Zobrazovacie možnosti u pacientov
s akútnou ischemickou CMP
1A. Klepanec, 1J. Haršány, 1M. Rusina2M. Mako, 2J. Haring, 2G. Krastev
1Rádiologická klinika FN Trnava2Neurologické oddelenie FN Trnava
V I I I . S T R E D O E U R Ó P S K Y K O N G R E S U R G E N T N E J M E D I C Í N Y A M E D I C Í N Y K ATAS T R O F
X X I . N Á R O D N Ý K O N G R E S U R G E N T N E J M E D I C Í N Y A M E D I C Í N Y K ATAS T R O F
Page 6
% rekanalizácie
mR
S≤2
rekanalizácia≠outcome
Page 8
Zobrazovacie modality pri akútnej CMP
Natívne CT
mozgu
Multimodalitné
vyšetrenie
MRI
CT AG CT perfúziaMultifázické
CT AG
T2
T2/FLAIRDWI
MR AG
PWI
Page 9
Ciele zobrazovacích modalít v
manažmente akútnej cievnej príhody
Rýchle a presné stanovenie diagnózy
Výber najvhodnejšej liečby pre pacienta
Predikcia prognózy pacienta
Výber sekundárnych preventívnych opatrení
Cieľ: Maximalizovať počet dobre liečených
pacientov a zlepšiť outcome pacientov po 3
mesiacoch
E. Tong et al., Neurosurg Focus /Volume 36/, January 2014
Page 10
1. NATÍVNE CT MOZGU
Funkcia Výhody Nevýhody
Identifikácia
SAH a ICH
Vylúčenie
“stroke mimics“
Včasné známky
ischemie
rýchlosť
dostupnosť
Limitácia vo
VB povodí
Nedetekuje
petechiálne
hemorágie
Nevie odlíšiť
penumbru od
jadra
BK Menon, M Goyal, Radiology, oct. 2015
Page 11
Akútna intraparenchymová hemoragia
Page 12
Včasné CT zn. akútnej ischémie
Insular ribon sign Hyperdense artery sign
Page 13
10 definovaných oblastí v povodí ACM
I = oblasť insuly
C= nc. Caudatus
L = nc. Lentiformis
IC = Capsula Interna
M1 – M6 = mozgový parenchym
10 bodov = bez CT zn. akútnej ischémie v
povodí ACM
0 bodov = akútna ischémia celého povodia ACM
ASPECTS - hodnotenie
Alberta Stroke Program Early CT score
Barber Lancet 2000, Peutz Int J Stroke 2009
Page 14
ASPECTS - hodnotenie
Alberta Stroke Program Early CT score
Page 15
ASPECTS - hodnotenie
Alberta Stroke Program Early CT score
Selekcia pacientov pre
endovaskulárnu liečbu
SWIFT-PRIME (ASPECTS>6)
ESCAPE (ASPECTS>5)
REVASCAT (ASPECTS>6)
Pozitívna interakcia s ASPECTS
Page 16
ASPECTS - význam
Alberta Stroke Program Early CT score
Nepriamo koreluje s NIHSS
Prediktor funkčného výsledného stavu terapie
Prediktor pravdepodobnosti rozvoja ICH
Dobrá korelácia CT ASPECTS a DWI ASPECTS
Umožnuje predikciu prognózy pacienta
Barber et al. Lancet 2010
Nezu et al. Neurology 2010
Page 17
ASPECTS – nevýhody
Alberta Stroke Program Early CT score
Veľká variabilita medzi
neurorádiológmi
Slabá spoľahlivosť v
priebehu prvých 90
minút
Gupta, AJNR 2012
Bal Int J Stroke 2012
Page 18
e-ASPECTS – automatické hodnotenie
ASPECT skóre
Page 19
RAPID technológia – CT/MR/perfúzia
Štúdie EXTEND-IA, SWIFT-PRIME,
DEFUSE, DAWN
Page 20
2. CT AG intrakránia + extrakránia
Funkcia
Identifikácia
stenózy, oklúzie,
disekcie
Lokalizácia a
rozsah trombu
Kolaterály
Výber terapie
Výhody
Rýchlejšie ako
MRI
Nevýhody
Podanie k.l.
Zvýšenie
radiačnej
dávky
BK Menon, M Goyal, Radiology, oct. 2015
Page 21
CT AG intrakrania + extrakrania
od oblúka aorty po vertex !!!
stenózy odstupu ICA, diferenciácia disekcie od T
oklúzie, resp. odstupového uzáveru ICA
prístup k endovaskulárnej liečbe
Page 22
CT AG intrakrania + extrakrania
Prístup k endovaskulárnej liečbe
anatómia aortálneho oblúka (typ III)
hrubé kalcifikáty v bulbe alebo C6/C7
charakter uzáveru, trombu
tortuozity/koiling extrakraniálnej ACI
transfemorálny alebo primárne transbrachiálny,
transkarotický prístup
angioplastika ACI pred mechanickou trombektómiou
druh mechanickej trombektómie, stent-retriever,
aspirácia, ...
Page 24
CT AG intrakrania + extrakrania
Page 25
CT AG intrakrania + extrakrania
Page 26
CT AG intrakrania + extrakrania
Page 27
CT AG intrakrania + extrakrania
Page 28
CT AG: rozsah trombu
“Clot burden scóre“
Puetz Int J Stroke 2008
Predikcia prognózy
pacienta
10 bodov = najlepšia
prognóza
0 bodov = najhoršia
prognóza
Page 29
Oklúzia ACM I.dx. v úseku M1
Clot burden scóre = 6
Oklúzia celej ACI a ACM I.dx.
Clot burden scóre = 1
Page 30
Oklúzia ACM I.sin. v úseku M2
Clot burden scóre = 6Oklúzia ACM I.sin. v úseku M3
Clot burden scóre = 9
Page 31
CT AG: lokalizácia trombu
Najčastejšia lokalita
Časté lokality
Menej časté lokality
Page 32
CT AG: výber terapie pre pacienta
• slabá odozva i.v. trombolýzy
• mechanická trombektómia je nevhodná
CT AG bez nálezu
trombu
• distálny úsek i.v. trombolýza
• proximálny úsek mech. trombektómia
CT AG s nálezom trombu
• slabá odozva i.v. trombolýzy
• náročná mech. trombektómia
CT AG s nálezom rozsiahleho
trombu
Site – EVT: ICA vs. M1 clot: DEFUSE-2/Lemmens Neurology 2015
Large/Multilevel: IVT: Riedel Stroke 2013, Vanacker J Thromb H
Lahoti Stroke 2014, Medlin Stroke 2014
Page 33
Tan
Mass
Mittef
CT AG extrakránia a intrakránia –
hodnotenie kolaterál
Page 34
3. Multifázické CT AG
Funkcia
Zhodnotenie plnenia
piálnych artérii –
kolaterál
Nevýhody
Zvýšenie
radiačnej
dávky
Menon et. al Radiology, May 2015
Odhad klinického
výsledku terapie
Výhody
Lepšie výsledky
v porovnaní s
1-fázovým CT
AG
Selekcia pacientov na
EVT
Spoľahlivosť
n = 30, k = 0,81
p = (0,001)
Page 35
Multifázické CT AG: protokol
I.FAZA – klasická angiografia
ROZSAH: od oblúku aorty po vertex
DLŽKA: trvania 7 sekúnd
ZAČIATOK SKENOVANIA: sýtenie v úrovni
oblúka
II.FÁZA - venózna
ROZSAH: od bázy lebky po vertex
DLŽKA SKENOVANIA: 3,4 sekundy
ZAČIATOK SKENOVANIA: za 4 sekundy
/presun stola/
III.FÁZA – neskorá venózna
ROZSAH: od bázy lebky po vertex
DLŽKA SKENOVANIA: 3,4 sekundy
ZAČIATOK SKENOVANIA: za 4 sekundy
/presun stola/Menon et. al. Radiology May 2015
Page 36
Multifázické CT AG: Hodnotenie
Dobrý kolaterálny obeh
Stredne dobrý kolaterálny
obeh
Chudobný kolaterálny obeh
Menon et al. Radiology May 2015
Page 37
Význam kolaterál pre výsledok endovaskulárnej
mechanickej trombektómie
IMS-3 Menon Stroke 2015, Meta Leng JNNP 2015
Priaznivý outcome
Page 38
3. PERFÚZNE CT
Funkcia
Odlíšenie
penumbry od
jadra infarktu
Nevýhody
Podanie k.l.
Zvýšenie
radiačnej
dávky
BK Menon, M Goyal, Radiology, oct. 2015
Spomalenie
manažmentu
Vylúčenie
“Stroke mimics“
Výhody
Selekcia pacientov
vhodných pre
terapiu pri “wake up
stroke“ a hraničných
situáciách, kde
nemožno presne
určiť dĺžku ischémie
Page 39
Perfúzne CT - využitie
Odlíšenie ochorení imitujúcich stroke – konverzná porucha,
migréna s aurou, atď..
Odlíšenie Toddovej pozáchvatovej parézy od CMP
Indikácia rtPA u ľahkých deficitov, fluktuujúcich postihnutí a
rýchlo sa upravujúcich symptómov
Indikácia rtPA pri CMP v spánku / neznámym časom vzniku
Problematika diagnostiky CMP u dementných pac., s
poruchou vedomia alebo sedovaných pacientov
Problematika diagnostiky symptómov CMP pri oklúziach
mimo eloquentnú oblasť
Page 40
Normálne parametre perfúzneho CT
vyšetrenia
1. MTT (mean transit time) 6 sekúnd
2. TTP ( time to peak)
3. CBF (cerebral blood flow) 50-60ml/100g/ min
4. CBV (cerebral blood volume) 4-5ml/100 g
CBV = CBF x MTT
Page 41
Perfúzia mozgu
Normálny prietok krvi mozgom
Zdravé tkanivo50-60
ml/100g/min
PenumbraStrata funkcie
viabilnýchneurónov
20
ml/100g/min
Jadro infarktuIreverzibilné poškodenie neurónov
Menej ako 10
ml/100g/min
Page 43
Perfúzne CT vyšetrenie: Hodnotenie
MTT a TTP
Vysoká senzitivita na cievne
ochorenia
CBF a CBV
Nemožno odlíšiť ireverzibilné poškodenie mozgového
parenchýmu od reverzibilného
Nižšia senzitivita na cievne
ochorenia
Vyššia špecificita odlíšenia
penumbry od jadra infarktu
Page 44
Perfúzne CT vyšetrenie: Hodnotenie
TTP a MTT
CBVCBF
Perfúzne
CT
Definitívny
infarkt
Získané relatívne hodnoty
je nutné porovnávať so
zdravou kontralaterálnou
stranou
Page 45
Perfúzne CT vyšetrenie: Hodnotenie
• CBV = norma
• CBF = zníženie
• MTT = zníženie
Penumbra
• CBV = zníženie
• CBF = zníženie
• MTT = zníženie
Jadro infarktu
• CBV = norma
• CBF = norma
• MTT = zníženie
Toddova po záchvatová
paréza
Page 46
CASE: NCMP, pravostranná symptomatológia,
time to onset 1:45
Page 48
Korelácia kontrolného CT vyšetrenia po 7 dňoch a
jadra infarktu na perfúznom CT
Page 49
Význam perfúzneho CT/MR pre odhad
outcome pacienta po EVT a i.v. trombolýze
Priaznivý outcome (OR)
EVT: DEFUSE-2/Lansberg Lancet Neurol 2012, EXTEND-IA/Campbell NEJM 2015
SWIFT-PRIME/Goyal ESOC 2015
IVT: Lansberg Stroke 201
Page 50
3. MR/PERFÚZNE MR
Funkcia
DWI/PWI
protokol
Nevýhody
Artefakty,
metalické
implantáty
Nedostupnosť
24/7
BK Menon, M Goyal, Radiology, oct. 2015
Výhody
Vhodné pre CMP v
zadnej cirkulácii
Page 51
Záver
Zobrazovanie hrá kľúčovú úlohu v manažmente
pacientov s akútnou ischemickou CMP
Nevyhnutnosťou natívne CT a CTAG extrakránia a
intrakránia
Kvalitné zobrazovanie môže napomôcť v selekcii
pacientov pre dobrý klinický výsledok
Page 52
Ďakujem za pozornosť