Znieczulenie ogólne z użyciem podtlenku azotu II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2 im. Wojskowej Akademii Medycznej Waldemar Machała Oddziałłódzki PTAiIT 18 marca 2008 r.
Znieczulenie ogólne z użyciempodtlenku azotu
II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2
im. Wojskowej Akademii Medycznej
Waldemar Machała
Oddział łódzki PTAiIT18 marca 2008 r.
Gardner Quincy Colton – synteza N2O i pokazy.
10 grudnia 1844 r. – w czasie pokazu Horacy Wells (Hartford)
obserwuje, że młody mężczyzna Samuel Cooley – nie zauważa
głębokiej rany na nodze.
Kilka dni później – Colton znieczula Horacego Wellsa, a dentysta –
William Riggs usuwa mu ząb. Wells śpi i nic nie pamięta.
Styczeń 1845 r. – Harvard Medical School w Bostonie:
W planie H. Wells na wykonanać znieczulenie do
amputacji kończyny dolnej – pacjent rezygnuje.
Poddany presji widowni - niechętnie nastawionej do
znieczulenia – znieczula do ekstrakcji zębów – zbyt
płytkie znieczulenie – KATASTROFA.
1848 r. – Wells popełnia samobójstwo.
Podtlenek azotu historia
Horacy Wells Gardner Quincy Colton
Podtlenek azotu historia
Znieczulenie ogólne definicja
Odwracalne upośledzenie czynności ośrodkowego układu nerwowego.
Spowodowanie:
Snu.
Zwiotczenia mięśni.
Braku odczuwania bólu.
Znieczulenie ogólne zwiotczenie mięśni
Leki zwiotczające mięsnie poprzecznie prążkowane:
Depolaryzujące.
Niedepolaryzujące.
Znieczulenie ogólne
Odwracalne upośledzenie czynności ośrodkowego układu nerwowego.
Spowodowanie:
Snu.
Zwiotczenia mięśni.
Braku odczuwania bólu.
Znieczulenie ogólne brak odczuwania bólu
Metody leczenia bólu:
Niesteroidowe leki przeciwzapalne.
Paracetamol.
Opioidy:
Dawki pojedyncze (bolus): FNT, SuFNT, AlFNT.
Wlew ciągły: RFNT.
Techniki znieczulania przewodowego:
Leki znieczulenia przewodowego.
Opioidy.
Leki znieczulenia przewodowego + opioidy.
Znieczulenie ogólne
Odwracalne upośledzenie czynności ośrodkowego układu nerwowego.
Spowodowanie:
Snu.
Zwiotczenia mięśni.
Braku odczuwania bólu.
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie.
Znieczulenie ogólne indukowane dożylnie.
Znieczulenie podtrzymywane przy użyciu wziewnych leków
znieczulających.
Znieczulenie podtrzymywane przy użyciu dożylnych leków
znieczulających.
Znieczulenie złożone – podtrzymywane przy użyciu wziewnych
i dożylnych leków znieczulających.
Znieczulenie ogólne sen
Podtlenek azotu
Etylen
Cyklopropan
Chlorek etylowy
Ksenon - lata 90-te
Gazy anestetyczne
Halotan - 1956 r.ChloroformChlorek etylowy
Węglowodory halogenowe:
Eter dwuetylowyEter dwuwinylowy
Etery niehalogenowe
Enfluran - 1972 r.Izofluran - 1965 r.Sewofluran - 1971 r
Desfluran - 1988 r.
Etery halogenowe
Lotne ciecze
Lotne środki anestetyczne
Znieczulenie ogólne wziewne leki znieczulające - podział
Charakterystyka.
Współczynnik rozpuszczalności krew – gaz.
Minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC).
Znieczulenie ogólne leki znieczulające – elementy brane pod uwagę przy ocenie
Niski współczynnik krew – gaz.
Najmniejszy efekt uboczny na układ sercowo- naczyniowy i oddechowy.
Trwały tj. nie ulega rozkładowi pod wpływem ekstremalnychtemperatur, światła, wapna sodowanego.
Nie ulega biotransformacji; nie wywiera wybiórczego toksycznegodziałania na jakikolwiek narząd, nawet w przypadkach przewlekłejekspozycji.
Nie wchodzi w interakcje z lekami stosowanymi w okresieokołooperacyjnym.
Odpowiednia siła działania, pozwalająca na stosowanie go wwarunkach normalnego i podwyższonego stężenia tlenu.
Znieczulenie ogólne idealny wziewny lek znieczulający (Heijke, Smith 1990), cz. 1
Znieczulenie ogólne idealny wziewny lek znieczulający (Heijke, Smith 1990), cz. 2
Tani.
Nie wywierający drażniącego wpływu na drogi oddechowe.
Szybki, odwracalny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy;niezmienna zależność pomiędzy szybkością metabolizowania wmózgu a przepływem mózgowym krwi.
Niepalny i niewybuchowy w jakimkolwiek stężeniu w kontakcie zpowietrzem, tlenem lub/ i podtlenkiem azotu.
Nie uwrażliwiający serca na arytmogenne działanie aminkatecholowych.
Płynna (podtlenek azotu).
Lotna (ENTONOX)
Podtlenek azotu postać
Podtlenek azotu charakterystyka – cz. I
Bezbarwny.
Niedrażniący.
O słodkawym zapachu.
Niepalny (ale skłonność do oparzeń).
Stabilny w obecności wapna sodowanego.
1 g – 0,5 l.
Nie wchodzi reakcje chemiczne z elementami
aparatu i innymi lekami znieczulającymi.
Tani:
7 kg = 164,78 PLN brutto.
28 kg = 659,12 PLN brutto.
Podtlenek azotu charakterystyka – cz. II
Znieczulenie ogólne leki znieczulające – biotransformacja
Halotan 25%
Sewofluran 2,5%
Izofluran 0,2%
Desfluran 0,02%
Podtlenek azotu 0%
Ksenon 0%
Niski współczynnik krew – gaz.
Najmniejszy efekt uboczny na układ sercowo- naczyniowy i oddechowy.
Trwały tj. nie ulega rozkładowi pod wpływem ekstremalnychtemperatur, światła, wapna sodowanego.
Nie ulega biotransformacji; nie wywiera wybiórczego toksycznegodziałania na jakikolwiek narząd, nawet w przypadkach przewlekłejekspozycji.
Nie wchodzi w interakcje z lekami stosowanymi w okresieokołooperacyjnym.
Odpowiednia siła działania, pozwalająca na stosowanie go wwarunkach normalnego i podwyższonego stężenia tlenu.
Znieczulenie ogólne idealny wziewny lek znieczulający (Heijke, Smith 1990), cz. 1
Znieczulenie ogólne idealny wziewny lek znieczulający (Heijke, Smith 1990), cz. 2
Tani.
Nie wywierający drażniącego wpływu na drogi oddechowe.
Szybki, odwracalny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy;niezmienna zależność pomiędzy szybkością metabolizowania wmózgu a przepływem mózgowym krwi.
Niepalny i niewybuchowy w jakimkolwiek stężeniu w kontakcie zpowietrzem, tlenem lub/ i podtlenkiem azotu.
Nie uwrażliwiający serca na arytmogenne działanie aminkatecholowych.
Ach… ten podtlenek azotu…
„Prostsze życie” – dzięki użyciu podtlenku azotu
Znieczulenie ogólne współczynnik rozpuszczalności krew-gaz
Desfluran 0,42.
Podtlenek azotu 0,47.
Sewofluran 0,69.
Izofluran 1,46.
Halotan 2,54.
Znieczulenie ogólne minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC)
Podtlenek azotu
81%104%133%
W 80 roku życiaW 40 roku życiaW 1 roku życia
Znieczulenie ogólne minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC)
Ale przy ciśnieniu = 2 atm. MAC dla podtlenku azotu =
55%
Znieczulenie ogólne minimalne stężenie pęcherzykowe do wybudzenia - MAC awake
Podtlenek azotu
63,3%
NiedobrzeNiedobrze, ponieważ MAC awake to takie stężenie wziewnego leku
znieczulającego w pęcherzykach płucnych, przy którym połowa
pacjentów poddanych anestezji otworzy oczny na polecenie głosowe
Znieczulenie ogólne minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC)
Podtlenek azotu uzupełnia działanie wziewnych i dożylnych lekówznieczulających
Izofluran 0,5
Sewofluran 0,66
Desfluran 2,83
Podtlenek azotu, a indukcja znieczulenia ogólnego
NIENIE JESTJEST POLECANYPOLECANY DODO INDUKCJIINDUKCJI WZIEWNEJWZIEWNEJ
Indukcja dożylna:Indukcja dożylna:
Natlenienie bierne 3-5 minut.
Atropina 0,015 mg/ kg.
Midazolam 0,1-0,3 mg/ kg.
Fentanyl 1-3 g/ kg.
Etomidat/ propofol/ tiopental/ midazolam
Zwiotczenie mięśni.
Przyrządowe udrożnienie dróg oddechowych.
Ocena wentylacji.
Natlenienie bierne 3-5 minut.
Fentanyl 1-3 g/ kg.
Sewofluran we wzrastających stężeniach
(od 0,3 – 4,8%/ obj. co 8-10 oddechów)
Zwiotczenie mięśni.
Przyrządowe udrożnienie dróg oddechowych.
Ocena wentylacji.
NIENIE JESTJEST POLECANYPOLECANY DODO INDUKCJIINDUKCJI WZIEWNEJ,WZIEWNEJ,
zatem dla jej wykonania lepsze będzie:zatem dla jej wykonania lepsze będzie:
Podtlenek azotu, a indukcja znieczulenia ogólnego
Znieczulenie ogólne drożność dróg oddechowych
Intubacja.
Maska krtaniowa.
Znieczulenie ogólne drożność dróg oddechowych
Rurka krtaniowa.
Znieczulenie ogólne drożność dróg oddechowych
Maska COBRA.
Znieczulenie ogólne drożność dróg oddechowych
Rurka COPA.
Znieczulenie ogólne drożność dróg oddechowych
Combi-Tube.
Znieczulenie ogólne drożność dróg oddechowych
Weryfikacja położenia rurki i symetrii wentylacji:
Osłuchowa:
II międzyżebrza w linii środkowo-obojczykowej.
IV międzyżebrza w linii pachowej przedniej.
VI międzyżebrza w linii pachowej środkowej.
Kapnograficzna.
Ustalenie składu mieszaniny oddechowej.
Substytucja leków przeciwbólowych.
Substytucja leków zwiotczających mięśnie poprzecznieprążkowane.
Znieczulenie ogólne ocena wentylacji
Tlen 2 l/ min.
Podtlenek azotuPodtlenek azotu 4 l/ min.4 l/ min.
Wziewne leki znieczulające (ok. 1 - 2,5
%/ obj).
Midazolam (wlew ciągły).
Propofol (wlew ciągły).
Zamiennie
Przez pierwsze 6 – 20 minut,później LFA/ MFA
Znieczulenie ogólne podtrzymanie znieczulenia - kondukcja
Tlen 0,9 l/ min.
PowietrzePowietrze 5 l/ min.5 l/ min.
Wziewne leki znieczulające (ok. 1,5 -
2,5 %/ obj).
Midazolam (wlew ciągły).
Propofol (wlew ciągły).
Zamiennie
Przez pierwsze 6 – 20 minut,później LFA/ MFA
Znieczulenie ogólne podtrzymanie znieczulenia - kondukcja
Znieczulenie ogólne kondukcja (efekt drugiego gazu)
Tlen i podtlenek azotu:
FiO2 > 0,35 przy FGF zbliżonym do wentylacji minutowej.
FiO2 > 0,4 przy FGF odpowiadającym LFA.
FiO2 > 0,5 przy FGF odpowiadającym MFA.
Znieczulenie ogólne skład mieszaniny podstawowej
Leki przeciwbólowe:
Kliniczne objawy bólu:
Wlew ciągły - remifentanyl.
Dawki pojedyncze (bolus).
Znieczulenie przewodowe znieczulenie zbilansowane.
Leki zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane:
Przewodnictwo nerwowo-mięśniowe:
Wlew ciągły.
Dawki pojedyncze (bolus).
Leki hipnotyczne (zwiększenie stężenia):
Monitor głębokości snu (BIS/ Entropia/ EEG/ AEPex).
Znieczulenie ogólne podtrzymanie znieczulenia - kondukcja
Zaprzestanie podawania leków zwiotczających mięśnie (na ok. 20
min.).
Zaprzestanie podawania leków przeciwbólowych (na ok. 25 min.);
wyjątek RFNT – aż do wybudzenia.
Zaprzestanie podawania wziewnych leków znieczulających na ok.
10 minut przed końcem znieczulenia.
100% tlen – przed wybudzeniem (10 minut).
Znieczulenie ogólne zakończenie znieczulenia
Wpływ na układ krążenia:
Nieistotny… ale u pacjentów zdrowych internistycznie .
Podtlenek azotu działanie
Wpływ na układ oddechowy:
Nieuchwytny.
Nie drażni dróg oddechowych.
Nie wpływa na czynność błony śluzowej oskrzeli.
W stężeniu 20-40% pobudza ośrodek oddechowy(przyspieszenie).
Nie zakłóca odpowiedzi hipoksycznej.
Podtlenek azotu działanie
Wpływ na ośrodkowy układ oddechowy:
Nieistotny… u pacjentów internistycznie zdrowych.
Podtlenek azotu działanie
Zastosowanie w położnictwie:
Łagodzi ból porodowy.
Nie wpływa na czynność skurczową macicy.
Przedostaje się do płodu zgodnie z gradientem stężeń.
Podtlenek azotu działanie
Skoro podtlenek azotu ma tyle zalet,
to co czemu obawiamy się go stosować?
Podtlenek azotu działanie
Podsumowanie
Znieczulaj pacjenta tak, jak sam chciałbyś,
aby Cię znieczulano.
Podtlenek azotu jest słabym analgetykiem.
Podtlenek azotu jest słabym wziewnym lekiem znieczulającym.
Jeżeli masz wybór (dostęp do powietrza) - wybierz powietrze.
Dla osiągnięcia snu (triada) dołącz do powietrza i tlenu:
Wziewny lek znieczulający.
Albo dożylny lek znieczulający.
Znieczulanie podtlenkiem azotu – nie jest błędem w sztuce –
można jednak znieczulać lepiej.