ZNAČAJ PROMJENA U EKG-u KOD BOLESNIKA SA AKUTN IM ISHEMI ČNIM MOŽDANIM UDAROM

ZNAČAJ PROMJENA U EKG-u ZNAČAJ PROMJENA U EKG-u KOD BOLESNIKA SA AKUTNKOD BOLESNIKA SA AKUTNIM IM

ISHEMIISHEMIČNIM MOŽDANIM ČNIM MOŽDANIM UDAROMUDAROM

Ranko RaičevićRanko RaičevićKlinika za neurologijuKlinika za neurologiju

VMAVMA

UvodUvod

Život je neprekidno adaptiranje živog Život je neprekidno adaptiranje živog organizma kao cjeline i organizma kao cjeline i promjenljivih promjenljivih uslova uslova spoljnje sredinespoljnje sredineOrganizam Organizam rraspolaže mehanizmima aspolaže mehanizmima fine adaptacije na promjenljive fine adaptacije na promjenljive uslove spoljnje sredineuslove spoljnje sredineCNS-ima integrativnu i regulativnu CNS-ima integrativnu i regulativnu uloguulogu

ISHEMIJA MOZGAISHEMIJA MOZGA

Nespecifičan snažan stresNespecifičan snažan stresNiz posljedica na lokalnom i Niz posljedica na lokalnom i sistemskom nivou-adaptacioni sistemskom nivou-adaptacioni sindrom (zavisnih od vremena, sindrom (zavisnih od vremena, stepena, dužine i prirode stresa)stepena, dužine i prirode stresa)Adaptacija na novonastale usloveAdaptacija na novonastale usloveIscrpljivanje kompenzatornih Iscrpljivanje kompenzatornih procesa i regenerativnih mogućnostiprocesa i regenerativnih mogućnostiLinija fiziološkog i patološkogLinija fiziološkog i patološkog

ISHEMIJA MOZGA-ISHEMIJA MOZGA-POSLJEDICEPOSLJEDICE

Povećanje noradrenalina u serumuPovećanje noradrenalina u serumu/Hachinski V 1986/Hachinski V 1986 StrokeStroke,, Arch Neurol Arch Neurol 19921992Aktivacija cikloksigenaznog sistemaAktivacija cikloksigenaznog sistemaPovećane koncentracije kortizola u plazmiPovećane koncentracije kortizola u plazmi//Hachinski V Hachinski V 1986,19921986,1992Povećane koncentracije MB frakcije kratin-kinaze u Povećane koncentracije MB frakcije kratin-kinaze u serumu-serumu-RaiRaiččeviević 2002 Vojnosanit Preglć 2002 Vojnosanit PreglNalaz elektrokardiografskih znakova ishemije Nalaz elektrokardiografskih znakova ishemije miokardamiokarda//SanderSanderss D, D, Cerebrovasc Disord Cerebrovasc Disord19951995Histopatološke lezije na miokardu kod Histopatološke lezije na miokardu kod eksperimentalne okluzije srednje moždane arterije i eksperimentalne okluzije srednje moždane arterije i slsl//Butcher Butcher Brain Reserch Brain Reserch19931993

CEREBROKARDIJALNI CEREBROKARDIJALNI ODNOSIODNOSI

Ponavljani TIA ataci su nezavisni prediktor Ponavljani TIA ataci su nezavisni prediktor razvoja kardijalnih poremećaja uz višestruko razvoja kardijalnih poremećaja uz višestruko povećani rizik od fatalnog infarkta povećani rizik od fatalnog infarkta miokardamiokarda//Jovičić A, Vojnosanit Pregl 1989Jovičić A, Vojnosanit Pregl 1989Neočekivani smrtni ishodi kod bolesnika sa Neočekivani smrtni ishodi kod bolesnika sa infarktom mozga nakon početnog dobrog infarktom mozga nakon početnog dobrog oporavka-oporavka-Natelson Neurocardiology 1993Natelson Neurocardiology 1993Specifične elektrokardiografske promjene kod Specifične elektrokardiografske promjene kod bolesnika sa AIBM-bolesnika sa AIBM-Norris JW Stroke1978, Norris JW Stroke1978, Oppenheimer SM Arch Neurol1990Oppenheimer SM Arch Neurol1990

Depresija ST segmentaDepresija ST segmenta

pposredovana kardioloosredovana kardiološkim i neurološkim škim i neurološkim mehanizmimamehanizmima-Caplan LR et al.Clinical -Caplan LR et al.Clinical Neurocardiology:Marcel dekker, New York Neurocardiology:Marcel dekker, New York 19991999

Depresija ST segmenta- asimptomatska kod Depresija ST segmenta- asimptomatska kod angine pektoris 43-60%, kod osoba bez angine pektoris 43-60%, kod osoba bez anamneze srčanih oboljenja 6-8%anamneze srčanih oboljenja 6-8%Valeriano J Valeriano J Neurologic Clinic 1993Neurologic Clinic 1993

Depresija ST segmenta kod IBM u ranijim Depresija ST segmenta kod IBM u ranijim saopštenjima oko 13%-saopštenjima oko 13%- McGrae Mc Dermot M, McGrae Mc Dermot M, Stroke 1994Stroke 1994

EKG promjene i IBM

  ECG promjene u ECG promjene u akutnom IMU: 69% akutnom IMU: 69%

prevalenceprevalence 7% AV-Block I 7% RBB 3% LBB

31% QT-Prolongation

27% atrial fibrillation

4% atrial Tachy. 1% SVES4% VES

34% ST-Changes

5% S-Tachy. 1% U-Wave 6% T-pathology

Tatschl C et al. Cerebrovasc Dis 2005;21: 47-53

NANAŠA ŠA HIPOTEZAHIPOTEZAKod bolesnika sa AIBM bez podataka Kod bolesnika sa AIBM bez podataka o ranijim srčanim oboljenjima postoje o ranijim srčanim oboljenjima postoje EKG znaci ishemije miokarda koji su:EKG znaci ishemije miokarda koji su:u direktnoj vezi sa stepenom težine u direktnoj vezi sa stepenom težine IBMIBMveličinom ishemijske lezije mozgaveličinom ishemijske lezije mozgalokalizacijom ishemijskog ognjišta u lokalizacijom ishemijskog ognjišta u moždanom parenhimumoždanom parenhimu

CILJEVI ISTRAŽIVANJA-ICILJEVI ISTRAŽIVANJA-I

Kod bolesnika sa AIBM unutar 48 sati Kod bolesnika sa AIBM unutar 48 sati od početka bolesti putem kontinuirane od početka bolesti putem kontinuirane Holter elektrokardiografije registrovati Holter elektrokardiografije registrovati EKG znakove ishemije miokarda i EKG znakove ishemije miokarda i poremećaje srčanog ritmaporemećaje srčanog ritmaU akutnoj fazi IBM utvrditi stepen U akutnoj fazi IBM utvrditi stepen neurološkog i funkcionalnog deficita i neurološkog i funkcionalnog deficita i izmjeriti veličinu i lokalizaciju izmjeriti veličinu i lokalizaciju ishemijske lezijeishemijske lezije

CILJEVI ISTRAŽIVANJA-IICILJEVI ISTRAŽIVANJA-II

Nakon akutne faze stepenovati težinu Nakon akutne faze stepenovati težinu IBMIBMUtvrditi stepen povezanosti (korelaciju) Utvrditi stepen povezanosti (korelaciju) između pokazatelja neurološkog i između pokazatelja neurološkog i funkcionalnog deficita, stepena težine funkcionalnog deficita, stepena težine IBM, njene lokalizacije i učestalosti IBM, njene lokalizacije i učestalosti pojedinih promjena registrovanih pojedinih promjena registrovanih putem kontinuirane Holter putem kontinuirane Holter elektrokardiografijeelektrokardiografije

METODE ISPITIVANJA I METODE ISPITIVANJA I ISPITANICI-IISPITANICI-I

40 bolesnika sa AIBM40 bolesnika sa AIBMIskljuIsključčivani su bolesnici sa blokom lijeve ivani su bolesnici sa blokom lijeve grane, hipertrofijom lijeve komore grane, hipertrofijom lijeve komore ii ranijom koronarnom boleranijom koronarnom bolešćušćuRađen EKG, RTG srca i pluća, pregled Rađen EKG, RTG srca i pluća, pregled kardiologakardiologaNeposredno po prijemu utvrđivan stepen Neposredno po prijemu utvrđivan stepen neurološkog (Kanadska) i funkcionalnog neurološkog (Kanadska) i funkcionalnog deficita (Bartelova skala)deficita (Bartelova skala)Registrovana je strana neurološkog Registrovana je strana neurološkog deficita i uziman CPKdeficita i uziman CPK

METODE ISPITIVANJA I METODE ISPITIVANJA I ISPITANICI-IIISPITANICI-II

U toku prvih 48 sati montiran je kontinuirani 24 satni U toku prvih 48 sati montiran je kontinuirani 24 satni Holter elektrokardiografHolter elektrokardiografOčitavanje je vršeno po prethodno pripremljenom Očitavanje je vršeno po prethodno pripremljenom programu na procesoru firme Avionicsprogramu na procesoru firme AvionicsST depresija jednaka ili viša od 1mm i duža od 1 ST depresija jednaka ili viša od 1mm i duža od 1 minutaminutaVA su ocjenjivane po Lown-ovim kriterijumimaVA su ocjenjivane po Lown-ovim kriterijumimaSvim bolesnicima je rađen pregled mozga putem KT- Svim bolesnicima je rađen pregled mozga putem KT- i mjerena veličina ishemijske lezijei mjerena veličina ishemijske lezijeRezultati su analizirani parametrijskim i Rezultati su analizirani parametrijskim i neparametrijskim stat.metodamaneparametrijskim stat.metodama

REZULTATIREZULTATI

Godine Godine ST depres.ST depres.

40-100%40-100% 67,2 god67,2 god

Sa ST Sa ST depresijomdepresijom

15 (37,5%)15 (37,5%) 70,8 god70,8 god

Bez STBez STdepresijedepresije

25 (62,5%)25 (62,5%) 65,4 god65,4 god

Prikaz značajnosti godina starosti i registrovanih ST depresija

* p manje od 0,05

Odnos godina starosti i VAOdnos godina starosti i VA

Godine-Godine-VaVa

40-100%40-100% 67,2 god67,2 god

Sa VASa VA 18 (45%)18 (45%) 63,1 god63,1 god

Bez VaBez Va 22 (55%)22 (55%) 67,2 god67,2 god

gs

Zastupljenost različitih stepena IBM u odnosu na lokalizaciju lezije

DHLDHL LHLLHL UkupnoUkupno

TIATIA 22 55 77

IMLIML 33 33 66

IMUIMU 77 66 1313

IMTIMT 99 55 1414

UkupnoUkupno 2121 1919 4040

Odnos EKG promjena i stepena težine IBM i Odnos EKG promjena i stepena težine IBM i strane lezijestrane lezije

DHLDHLSTDSTD

LHLLHLSTDSTD

DHLDHLVAVA

LHLLHLVAVA

UredUrednono

ZbirZbir

TIATIA 11 00 11 11 44 77

IMLIML 11 00 33 22 11 66

IMUIMU 22 11 44 22 33 1313

IMTIMT 77 33 44 22 00 1414

ZbirZbir 1111 44 1212 77 88 4040

1515 1919 4040

Korelacija promjena u EKG-u u odnosu na Korelacija promjena u EKG-u u odnosu na starost, SND,SFD, CPKstarost, SND,SFD, CPK

GodGod STDSTD VAVA VelVel NDND FDFD CPKCPK

GodGod ** gsgs ****** ****** ****** ****

STDSTD ** gsgs **** **** **** nnss

VAVA ggss nnss nnss nnss nnss **

VelVel ****** **** nsns **** **** **

NdNd ****** **** nnss **** ****** ****

FdFd ****** **** nnss **** ****** ****

CPKCPK **** nsns ** ** **** ****

* p<),05, ** p<0,01, *** p<0,001

IBM/kardijalne komplikacijeIBM/kardijalne komplikacije

Vaskularna oboljenja srca i mozga Vaskularna oboljenja srca i mozga predstavljaju prvi i treći vodeći uzrok predstavljaju prvi i treći vodeći uzrok smrti i obolijevanja u većini zemalja smrti i obolijevanja u većini zemalja svijetasvijetaEtiopatogeneza IBM i IBS u mnogo Etiopatogeneza IBM i IBS u mnogo čemu sličnačemu sličnaIBM u najvećem broju slučajeva IBM u najvećem broju slučajeva završna faza u evoluciji aterosklerozezavršna faza u evoluciji aterosklerozePatofiziologija IBM multikompleksnaPatofiziologija IBM multikompleksna

neuron endotelne }elije vaskularni zid

trombinkolagen

FATPG2

TrLe paraliza

o{te}enje HEB

vazogeni edem

FATPGLE

OO22--

** OO22--

**Er influks Ca++ -

fibrinogen

deformabilnost

krit. radijuskapilara O2

-

*

(-)ATPdepolarizacija(influks Ca++)

neurotransmiteriEAK

influks Ca++

fosfolipaze-proteaze CC

AA22

PGPGLELE

CCI-3-FI-3-FDAGDAG

ksantinksantindehidrogenazadehidrogenaza

ksantinksantinoksidazaoksidaza

H2O2

OH*

lipidna peroksidacija

O2-

*OH*OH*

mitohondrijumiefluks Ca++

reperfuzijareperfuzija

FATFAT

O2-

*

(-)O2

M

OO22--

**

AMP

adenozinadenozin

inozininozin

hipoksantinhipoksantin

CEREBROKARDIJALNE CEREBROKARDIJALNE INTERAKCIJEINTERAKCIJE

Električno draženje kore mozga utiče Električno draženje kore mozga utiče na srčanu frekvencu-na srčanu frekvencu-Goldstein DS. Goldstein DS. Stroke 1979.Stroke 1979.Akutna CVO-Akutna CVO-Byer 1947.Byer 1947.Čelikić 1973Čelikić 1973. CVO i EKG-Magistarski . CVO i EKG-Magistarski radrad

Heterogene grupe bolesnikaHeterogene grupe bolesnika

CEREBROKARDIJALNE CEREBROKARDIJALNE INTERAKCIJEINTERAKCIJE

TIA i ishemijska bolest srcaTIA i ishemijska bolest srcaBolesnici sa TIA u anamnezi u 50% Bolesnici sa TIA u anamnezi u 50% slučajeva umiru zbog kardijalnihslučajeva umiru zbog kardijalnih razloga razloga, a , a u 30% zbog fatalnog moždanog udarau 30% zbog fatalnog moždanog udara- - Pendlebury ST et al TIA and Stroke. Pendlebury ST et al TIA and Stroke. Cambridge University Press 2009.Cambridge University Press 2009.Povećane koncentracije cirkulišućih Povećane koncentracije cirkulišućih kateholamina, kortizola, serumskih enzima kateholamina, kortizola, serumskih enzima (MB frakcije CPK)(MB frakcije CPK)Česti porast TA i pojava novonastalih Česti porast TA i pojava novonastalih poremećaja srčanog ritmaporemećaja srčanog ritma

periferni endokrini sistem

kateholamini, kortizol

reaktivna hipertenzija reaktivna hiperglikemija - acidoza kardijalni poreme}aji pad perfuzionog pritiska

M O Z A KM O Z A Khipotalamusretikularni

sistem

hipofiza

aktivacija kalikrein- kininovog sistema aktivacija koagulacionog sistema aktivacija trombocita smanjena deformabilnost eritrocita pove}anje viskoziteta krvi

globalna hipoperfuzija

periferna tkiva

PG,LE

penambrainfarkt

tromb

CEREBROKARDIJALNE CEREBROKARDIJALNE INTERAKCIJEINTERAKCIJE

Veliki broj struktura CNS uključen u Veliki broj struktura CNS uključen u neurokardijalnu interakciju- neurokardijalnu interakciju- Samuels MA Samuels MA Neurologic Clinics 1993Neurologic Clinics 1993Lezija u desnoj cerebralnoj hemisferi ima lošiju Lezija u desnoj cerebralnoj hemisferi ima lošiju prognozu (u zoni irigacije a.cerebri mediae)- prognozu (u zoni irigacije a.cerebri mediae)- Tokozoglu Stroke 1999Tokozoglu Stroke 1999Strukturno-funkcionalna asimetrija moždanih Strukturno-funkcionalna asimetrija moždanih hemisfera- hemisfera- Hachinska VC, Neurology 1992Hachinska VC, Neurology 1992Desna kortikalna insularna regija-brojne veze sa Desna kortikalna insularna regija-brojne veze sa hipotalamusom, limbičkim sistemima i drugim hipotalamusom, limbičkim sistemima i drugim relejnim centrima uključenim u autonomnu relejnim centrima uključenim u autonomnu kontrolukontrolu--Oppenheimer Arch Neurol 1990Oppenheimer Arch Neurol 1990

ZAKLJUČCIZAKLJUČCIUčestalost pojedinih promjena u EKG kod Učestalost pojedinih promjena u EKG kod bolesnika sa AIBM je utoliko značajnija što je:bolesnika sa AIBM je utoliko značajnija što je:Stepen IBM težiStepen IBM težiIshemijska lezija ekstenzivnijaIshemijska lezija ekstenzivnijaSkor neurološkog i funkcionalnog deficita nižiSkor neurološkog i funkcionalnog deficita nižiBolesnici starijiBolesnici starijia posebno ako je lezija u DCH , a daa posebno ako je lezija u DCH , a daŽivotna dob i lokalizacija ishemijske lezije imaju Životna dob i lokalizacija ishemijske lezije imaju prediktivnu važnostprediktivnu važnost