ZESPÓŁ NERCZYCOWY - a.umed.pl nerczycowe... · W wyniku utraty przeciwciał z moczem dochodzi do upośledzenia odporności, które występuje w ciężkim zespole nerczycowym, zwłaszcza

1

ZESPÓŁ NERCZYCOWY

łac. syndroma nephroticum ang. nephrotic syndrome

2

Definicja

Stan kliniczny charakteryzujący się dobową utratą białka z moczem > 3,5g / 1,73 m2 (>50 mg/kg m.c.)

oraz: Hipoalbuminemią Obrzękami i przesiękami do jam ciała często z towarzyszącą: Lipidurią Hiperlipidemią Częstość występowania 1,1-1,2 na 100 tysięcy

3

Przyczyny

Glomerulopatie pierwotne – 60% - Nefropatia błoniasta

- Ogniskowe, segmentalne szkliwienie kłębuszków nerkowych

- Submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek

Glomerulopatie wtórne – 40% - Nefropatia cukrzycowa

- ♀ 20 – 40 r.ż. - głównie nefropatia toczniowa

- > 50 rż. – głównie skrobiawica i układowe zapalenia naczyń

4

Przyczyny

Zaburzenie funkcji klębuszkowej bariery

filtracyjnej, wskutek czego dochodzi do

zwiększonej utraty z moczem białek o masie

powyżej 180 000 Da (albumina 69 000 Da,

Immunoglobuliny IgG 160 000 Da).

5

Białkomocz

Fizjologiczny - <150 mg/dobę (średnio 50 mg)

- białka osocza – 60% (albuminy, enzymy,

hormony i inne białka drobnocząsteczkowe)

- białka dróg moczowych – 40% (białko Tamma

i Horsfalla, immunoglobuliny gł.IgA)

Nerczycowy - >3,5 g/dobę/1,73 (50 mg/kg)

6

Obrzęki

Występują gdy utrata białka wynosi >5

g/d a stężenie albuminy w surowicy

≤20 g/l

7

Obrzęki

U ponad 60% chorych stwierdza się prawidłową

lub nawet zwiększoną objętość krążącego

osocza. W tej grupie pojawianie się obrzęków

nie jest bezpośrednią pochodną niskiego

ciśnienia onkotycznego, ale pierwotnego defektu

wydalania sodu.

8

Obrzęki

Przyczyny:

- Upośledzenie wydalania sodu i wody (zwiększona

aktywność układu współczulnego i osłabienie reakcji na

przedsionkowy peptyd natriuretyczny -ANP)

- Spadek ciśnienia onkotycznego i ucieczka wody z

krążenia do przestrzeni pozanaczyniowej (towarzysząca

aktywacja układu RAA, wzmożone wydzielania

wazopresyny, zmniejsznie wytwarzania ANP)

- Zwiększony katabolizm cewkowy albumin

9

Obrzęki

Miękkie i symetryczne, występują początkowo rano pod oczami i wieczorem wokół kostek. W miarę progresji zespołu nerczycowego obejmują na stałe podudzia i uda, a następnie okolicę krzyżową, podbrzusze i twarz.

Skóra na kończynach jest napięta, pojawiają się zmiany traficzne ze skłonnością do nadkażeń.

Utrudnienie odpływu żylnego dodatkowo sprzyja zakrzepicy.

10

Dyslipidemia

hipercholesterolemia, hipertriglicerydemia

W łagodnych postaciach zespołu nerczycowego –

głównie wzrost stężenia cholesterolu, w cięższych pojawia się również hipertiglicerydemia

11

Dyslipidemia

Przyczyny:

- ↑ syntezy VLDL (lipoprotein o bardzo małej gęstości)

równolegle do syntezy albumin

- ↓ aktywności lipazy lipoproteinowej hydrolizującej

VLDL

- Utrata z moczem LCAT (acetylotransferazy lecytyno-

cholesterolowej)

- ↑ aktywności transferazy estrów cholesterolowych

- Podwyższone stężenie aterogennej lipoproteiny Lp(a)

12

Dyslipidemia

Hiperlipidemia przyspiesza spadek GFR

Pięciokrotnie zwiększa się ryzyko nagłego

zgonu sercowego

Zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego

w surowicy jest objawem nawrotu zespołu

nerczycowego lub niepełnej remisji

13

Powikłania

Zaburzenia w układzie krzepnięcia

- Zwiększone stężenie czynnika von Willenbranda

- Zwiększone stężenie fibrynogenu

- Obniżone stężenie białka S (koenzym białka C)

- Wzmożona aktywacja płytek krwi

sprzyjają jawnej zakrzepicy u ok.. 10% dorosłych i

2% dzieci z zespołem nerczycowym

14

Powikłania

Podatność na zakażenia

związane z utratą immunoglobulin, transferyny i

ceruloplazminy z moczem

15

Objawy

U prawidłowo odżywionych osób dorosłych

objawy kliniczne rozwijają się dopiero przy

białkomoczu przekraczającym 5 g/24 h.

Przy białkomoczu >10 g/24 h nieuchronny jest

rozwój pełnoobjawowego zespołu

nerczycowego.

16

Objawy

Pienienie się moczu

Duża zawartość białka

Obrzęk tkanki podskórnej (zatrzymanie do 4 litrów wody w ustroju może nie być widoczne)

Początkowo miękkie, symetryczne występują rano pod oczami i wieczorem wokół kostek. W miarę progresji zespołu nerczycowego obejmują na stałe podudzia i uda, a następnie okolicę krzyżową i twarz.

17

Objawy

Przesięki w jamach ciała Duszność

Obrzęk błony śluzowej przewodu pokarmowego

brak apetytu, nudności, bóle brzucha, zmniejszenie działąnia terapeutycznego leków podawanych doustnych.

W ciężkich przypadkach wskutek obrzęku śluzówki przewodu pokarmowego i wodobrzusza dochodzi do tzw. przełomów brzusznych, wyrażających się silnymi bólami brzucha i wymiotami.

18

Objawy

Nadciśnienie tętnicze Nie jest stałym objawem zespołu nerczycowego.

Stwierdzenie go na początku choroby sugeruje wtórną postać zespołu nerczycowego lub idiopatyczne kłębuszkowe zapalenie nerek na podłożu zmian rozplemowych.

Niedożywienie, wyniszczenie

W długotrwałym, źle reagującym na leczenie zespole nerczycowym

Żółtaki powiek

W przypadku ciężkiej hiperlipidemii

19

Rozpoznanie

Stwierdzenie nerczycowego białkomoczu oraz 2

z 3 objawów:

- Obrzęków

- Hipoalbuminemii

- hiperlipidemii

20

Badania laoratoryjne

– badania moczu

biochemiczne – białkomocz

- Utrata białka >3,5 g z moczem w dobowej zbiórce moczu

- Iloraz stężeń białka i kreatyniny oznaczonych w próbce porannego moczu i wyrażonych w mg/dl (otrzymana niemianowana wartość odpowiada dobowej utracie białka w gramach)

21

Badania laboratoryjne - badania moczu

Badanie mikroskopowe – daje różny obraz,

zależnie od przyczyny białkomoczu, np:

• Niecharakterystyczny, z brakiem lub okresowym krwinkomoczem i ewentualnie ziarnistościami lipidowymi w przypadku submikroskopowego KZN

• Obfitość czerwonych krwinek, wałeczki erytrocytarne i tłuszczowe w przypadku ciężkiego mezangialno-włośniczkowego lub gwałtownie postęującego KZN.

22

Badania laboratoryjne - badania krwi

białka osocza

- hipoalbuminemia,

- zwiększenie odsetka α2- i ß-globulin

- zmniejszone stężenie IgG w pierwotnych kzn, zwiększone w niektórych wtórnych np. SLE

niedokrwistość

– utrata transferyny z moczem

23

Postępowanie diagnostyczne w

pierwszym rzędzie powinno być

nakierowane na ewentualne

uchwycenie przyczyn wtórnego

zospołu nerczycowego

24

Algorytm postępowania

1. Badanie moczu testem paskowym

2. Dokładny wywiad i badanie fizykalne (m.in.. masa ciała oraz ciśnienie tętnicze, objętość moczu dobowego)

3. Badanie ogólne moczu, białkomocz, osad moczu, OB, morfologia, biochemia krwi (elektrolity, funkcja nerek, enzymy wątrobowe, gospodarka lipidowa, glukoza, białko całkowite i albuminy)

25

Algorytm postępowania

4. Wykluczenie najczęstszych przyczyn wtórnego

zespołu nerczycowego (schorzenia infekcyjne,

nowotworowe, metaboliczne, zaburzenia

krzepliwości krwi itd.)

5. Aktywność hemolityczna dopełniacza,

przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwciała

przeciw cytoplaźmie granulocytów,

immunoelektroforeza białek surowicy + test na

białko Bence’a-Jonesa w moczu, WZW typu B i

C, HIV

6. Biopsja nerki

26

Badanie histologiczne

Histologiczna ocena wycinka nerki pobranego

drogą biopsji przezskórnej ma podstawowe

znaczenie w ustaleniu etiologii zespołu

nerczycowego i leczenia.

Można z niej zrezygnować u:

- Dzieci < 10 r.ż (czasowo)

- Osób starszych u których podejrzewa się chorobę

układową (cukrzycę, amyloidozę) lub infekcyjną

27

Leczenie

1. Przyczynowe

2. Objawowe ( zmniejszenie białkomoczu i obrzęków)

Nie należy dążyć do całkowitego ustąpienia obrzęków, ale do ich zmniejszenia tak by nie utrudniały codziennej aktywności

28

Leczenie

1. Leczenie przyczynowe

Leczenie immunosupresyjne zależne od

typu morfologicznego nefropatii

29

Leczenie

1. Dieta z ograniczeniem:

• Na+ do 50 – 100 mmol/d ( 2,4 – 5,8g NaCl/d)

• białka 0,8 – 1 g/kg + 50% ilości traconej z moczem

• cholesterolu i tłuszczów nasyconych (<30% zapotrzebowania kalorycznego)

2. Odpoczynek z uniesionymi kończynami dolnymi

Powoduje przemieszczenie części płynu z tkanki śródmiąższowej do

naczyń (zwiększa skuteczność leczenia moczopędnego)

30

Leki moczopędne

wydolne nerki i umiarkowane obrzęki

- diuretyk tiazydowy + oszczędzający potas, gdy brak efektu diuretyk pętlowy

Furosemid dawka początkowa 80-200 mg i.v

(obrzęk kosmków jelitowych ogranicza dostępność biol.)

Ubytek masy ciała o 0,5 kg/d przy diurezie 2 2,5 l/d

Gdy oligowolemia:

- 100 ml 20% roztworu albuminy przed podaniem furosemidu (zwiększenie przestrzeni śródnaczyniowej niezbędnego dla skuteczności działania diuretyku)

31

Hamowanie układu RAA

IKA: - Obniżają ciśnienie wewnątrzkłębuszkowe (zmniejszają hiprefiltrację)

- Poprawiają efektywność bariery filtracyjnej

- Hamują inne niekorzystne działania angiotensyny

Zmniejszają białkomocz o około 50% (skuteczność mniejsza przy białkomoczu przekraczającego kilka gramów białka na dobę)

Najskuteczniejsze jest skojarzone stosowanie IKA i ARB

32

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

- Unikanie unieruchomienia i odwodnienia

- Profilaktyka przeciwzakrzepowa (heparyna,

acenokumarol) stosuje się jedynie u chorych

obciążonych dużym ryzykiem (błoniaste KZN i

stężenie albuminy <20 g/l)

33

Powikłania

2. Zakażenia

W wyniku utraty przeciwciał z moczem dochodzi do

upośledzenia odporności, które występuje w ciężkim

zespole nerczycowym, zwłaszcza u dzieci.

Leczenie zakażeń według ogólnie przyjętych zasad

OB jako parametr oceny skuteczności leczenia jest

nieprzydatny, gdyż w zespole nerczycowym zwykle

znacznie wzrasta. Użyteczne jest oznaczenie stężenia

białka C reaktywnego w surowicy.

34

Powikłania

3. Hiperlipidemia

Leczenie farmakologiczne włącza się w ciężkim zespole nerczycowym. Zmniejszeniu białkomoczu towarzyszy zwykle spadek stężeń lipidów w osoczu.

W leczeniu farmakologicznym hipercholesterolemii zaleca się stosowanie statyny początkowo w małej dawce, ze względu na zwiększone zagrożenie rabdomiolizą.

35

Glomerulopatie

wtórne

36

Glomerulopatie wtórne - podział

1. ZAPALNE:

Nefropatia toczniowa

Wtórne gwałtownie postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych

Wtórne ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych

Wtórne błoniastorozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek

Wtórne błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek

Wtórne mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek

Wtórne submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek

37

Glomerulopatie wtórne - podział

2. NIEZAPALNE

Nefropatia cukrzycowa

Skrobiawica nerek

Choroba złogów immunoglobulin monoklonalnych

Glomerulopatia lipoproteinowa

38

Nefropatia toczniowa

Nerkowa manifestacja tocznia układowego

Choroba m podłoże immunologiczne, zmiany zapalne w

nerkach wynikają z gromadzenia w obrębie kłębuszków

kompleksów immunologicznych złożonych z

antygenów jądrowych i skierowanych przeciwko nim

autoprzeciwciał

39

Epidemiologia

SLE występuje na całym świecie 10 x częściej u

kobiet, zwłaszcza w wieku rozrodczym

Częściej dotyczy osób czarnoskórych i

Latynosów, ma też w tych populacjach zwykle

cięższy przebieg i gorzej rokuje.

U 35-75% chorych w ciągu 3 lat od rozpoznania

SLE stwierdza się zajęcie nerek.

40

Czynniki ryzyka

Czynniki genetyczne

- Antygeny układu HLA A1, B8, DR2, DR3

- Genetyczny niedobór skłądników dopełniacza, zwłaszcza C1q,

C2, C4

- Polimorfizm dwóch genów kodujących interferon

Czynniki środowiskowe

- Zakażenia wirusowe (gł.Epstein-Barr, jego DNA stwierdza się

prawie u wszystkich chorych)

- Promieniowanie ultrafioletowe

41

Patofizjologia

Aktywacja układu dopełniacza przez kompleksy immunologiczne uszkadza kłębuszki nerkowe bezpośrednio i pośrednio, za sprawą oddziaływania cytokin prozapalnych i chemokin, powodujących nacieczenie miąższu przez komórki zapalne.

Zmiany naprawcze prowadzą do postępującej sklerotyzacji kłębuszków i włóknienia tkanki cewkowo-śródiąższowej

42

Klasyfikacja morfologiczna nefropatii toczniowej wg. WHO

Klasa Charakterystyka

I Prawidłowe kłębuszki

II zmiany mezangialne

III ogniskowe segmentalne kłębuszkowe zapalenie nerek

IV rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek lub błoniasto- rozplemowe lub nasilone komórkowe półksiężyce podśródnabłonkowe

V rozlane błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek

VI zaawansowane stwardnienie kłębuszków nerkowych

43

Klasyfikacja morfologiczna nefropatii toczniowej wg. WHO

Klasa II lub Va - ryzyko progresji do schyłkowej

niewydolności nerek jest niewielkie.

Klasa III, IV, Vb – tylko 25% chorych przeżywa

10 lat bez niewydolności nerek

W przebiegu leczenia może dochodzić do zmian

klasy, częściej w kierunku progresji, choć

obserwowano też zmiany w odwrotnym

kierunku pod wpływem leczenia.

44

Obraz kliniczny

Białkomocz (100%, białkomocz nerczycowy 45-65%)

Krwinkomocz (80%, krwiomocz 1-2%)

Nadciśnienie tętnicze (15-50%)

Upośłedzenie czynności nerek (↓GFR) (40 - 85%)

Gwałtownie postępująca niewydolność nerek (30%%)

Zaburzenia czynności cewek nerkowych (60 – 80%)

Hiperkaliemia (15%)

Ostra niewydolność nerek (1-2%)

(

45

Obraz kliniczny

Na podstawie analizy obrazu klinicznego można

tylko w przybliżeniu i z ograniczonym

prawdopodobieństwem przewidzieć typ zmian

morfologicznych w nerkach i przebieg choroby

46

Diagnostyka

Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) – serologiczny test

przesiewowy - >95% chorych, ich miano nie ma jednak

wartości diagnostycznej ani prognostycznej

Przeciwciała przeciwko natywnemu DNA (dsDNA)

Przeciwciała przeciw antygenowi Sm – wskazują na

zajęcie nerek i obciążają rokowanie

Przeciwciała antykardiolipinowe klasy G

Hipokomplementemia (gł. C1q, C3, C4)

47

Rozpoznanie

Kryterium klinicznym rozpoznania nefropatii toczniowej jest obecność cech uszkodzenia nerek u osoby z rozpoznanym SLE po wykluczeniu innych przyczyn nefropatii

Wskazania do biopsji nerki:

Wątpliwości diagnostyczne

Białkomocz > 2g/d

Pojawienie się aktywnego osadu moczu

Postępująca niewydolność nerek

Wynik badania morfologicznego wycinka nerki jest przydatny przy wyborze leczenia

48

Czynniki ryzyka progresji

Niemodyfikowalne:

- Płeć męska

- Rasa czarna

- Wiek <24 i >55 lat

- Zajęcie ponad 50% kłębuszków półksiężycami

- Nasilone zmiany śródmiąższowe

49

Czynniki ryzyka progresji

Modyfikowalne:

- Glikokortykoidy w monoterapii (dla postaci proliferacyjnych)

- Początkowe stężenie kreatyniny >1,2-2,0 mg/dl bez poprawy po 48 tyg. leczenia

- Zespół nerczycowy nieulegający remisji

- Nadciśnienie tętnicze

- Hematokryt <26%

- Wielokrotne nawroty

- Zła współpraca z chorym

50

Leczenie

Klasa I i II z białkomoczem <1g/24h i

prawidłową czynnością nerek

regularne badanie ogólne moczu i monitorowanie

stężenia kreatyniny z wyliczeniem eGFR

51

Leczenie

1. Indukcja remisji:

GKS – początkowo metylprednizolon 0,5 - 1g/d we wlewach i.v.

przez 3 kolejne dni, powtarza się po 4 tygodniach

Cyklofosfamid – 0,5 – 1 g/d we wlewie i.v. co 4 tygodnie

2. Podtrzymanie remisji

GKS – prednizon p.o. 10 – 20 mg codziennie lub co drugi dzień

Cytostatyki – azatiopryna; mykofenolan mofetylu

3. Leczenie nerkozastępcze

52

Wtórne ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych

(FSGS)

Przyczyny: 1. Hiperfiltracja

Nefropatia refluksowa

Złośliwe nadciśnienie tętnicze

↓ ilości czynnego miąższu nerki

Znaczna otyłość

2. Czynniki toksyczne

Nefropatia heroinowa

Pamidronian

3. Zakażenie HIV

53

Wtórne błoniastorozplemowe KZN (MPGN)

Przyczyny:

1. Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C

2. Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B

3. SLE

4. Krioglobulinemia mieszana niezwiązana z HCV

5. Zakażenia bakteryjne (np zapalenie wsierdzia)

6. Zespoły limfoproliferacyjne

54

Wtórne błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek

Przyczyny:

1. Nowotwory, głównie guzy lite ( rak płuca, żołądka, jelita grubego)

2. SLE

3. Zakażenie HBV i HCV

4. Leki – penicylamina, złoto, NLPZ, kaptopryl

5. Kiła wrodzona i wtórna (rzadko)

55

Wtórne mezangialne KZN (MGN)

Najczęściej wtórna nefropatia IgA w przebiegu:

Plamicy Schonleina Henocha

Marskości wątroby

Celiakii

Zakażenia HIV

Złogi IgA w kłębuszkach stwierdza się:

u większości chorych na plamicę Schonleina Henocha

1/3 chorych z marskością wątroby

1/3 chorych na celiakię

8% zakażonych HIV

Przebieg z niewielkim białkomoczem i krwinkomoczem

56

Wtórne submikroskopowe KZN

Przyczyny:

1. Leki – głównie NLPZ

2. Zespoły limfoproliferacyjne

Gdy przyczyną są NLPZ często współwystępuje ostre śródmiąższowe zapalenie

nerek

Po odstawieniu leku samoistne ustąpienie białkomoczu po kilku miesiącach

57

Nefropatia cukrzycowa

Przewlekłe powikłanie cukrzycy o charakterze

mikroangiopatii.

Do rozpoznania uprawnia spełnienie kryteriów

diagnostycznych przewlekłej choroby nerek u

chorego z cukrzycą i wykluczenie

niecukrzycowej etiologii.

58

Definicja

Utrzymujące się ponad 3 miesiące, wywołane

przez cukrzycę, uszkodzenie nerek, definiowane

jako obecność strukturalnych lub

czynnościowych nieprawidłowości nerek z

prawidłową lub zmniejszoną filtracją

kłębuszkową (GFR).

59

Epidemiologia

Najczęstsza przyczyna przewlekłej choroby nerek i ich schyłkowej niewydolności

20-30% ogółu chorych na cukrzycę

U 30-40% chorych na cukrzycę ryzyko rozwoju choroby nerek zwiększa uwarunkowanie genetyczne

Właściwe postępowanie nefroprotekcyjne zapobiega ujawnieniu choroby u części z nich.

Zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu, które wzrasta w miarę postępu uszkodzenia nerek.

60

Kryteria

Wczesnym wskaźnikiem uszkodzenia nerek jest

zwiększone wydalanie albuminy w moczu,

przekraczające 30 mg/24 h lub 20 μg/min

(mikroalbuminuria)

- współistniejąca z retinopatią cukrzycową

- u chorego na cukrzycę typu 1 trwającą co najmniej 10 lat

albo

Makroalbuminuria

61

Różnicowanie mikroalbuminurii

Wysiłek fizyczny w ciągu poprzedzających 24 godzin

Stan zapalny

Gorączka

Przewlekła niewydolność serca

Znaczna hiperglikemia

Ciąża

Wysokie nadciśnienie tętnicze

Zakażenie ukłądu moczowego

krwiomocz

62

Wątpliwości diagnostyczne

Nie stwierdza się retinopatii cukrzycowej

GFR ma niskie wartości lub szybko się zmniejsza

Szybko nasila się białkomocz

Występuje nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie

Aktywny osad moczu ( erytrocyty, leukocyty, wałeczki

inne niż szkliste)

GFR zmniejsza się o ponad 30% w 2-3 miesię ce po

rozpoczęciu leczenia inhibitorem ACE lub sartanem

Objawy innej choroby układowej

63

Patofizjologia

Zmiany wywołane przez hiperglikemię:

- Hemodynamiczne: ↓przesączania kłębuszkowego,

aktywności układu RAA, biosyntezy endoteliny i NO

- Metaboliczne: Nadprodukcja zaawansowanych

produktów glikacji białek (AGE), aktywacja reduktazy

aldozowej i szlaku poliolowego, z nagromadzeniem

sorbitolu i niedoborem mioinozytolu

64

Patogeneza Czynniki środowiskowe:

- Hiperglikemia

- Nadciśnienie tętnicze (w cukrzycy t.2)

- Dyslipidemia

- Nadmierne spożywanie białka

- Palenie papierosów

- Niedokrwistość

Czynniki genetyczne

65

Czynniki ryzyka

- Dodatni wywiad rodzinny

- Dodatni wywiad rodzinny w kierunku nadciśnienia tętniczego

- Rozpoznanie cukrzycy przed 20 r.ż. (typ 2)

- Obecność retinopatii cukrzycowej

- Płeć męska

- Rasa czarna, latynosi, Indianie

- Dotychczas zła kontrola glikemii

- Nadciśnienie tętnicze

- Hipercholesterolemia

- Palenie papierosów

66

Nefropatia cukrzycowa

67

Diagnostyka

Badania przesiewowe u chorych na cukrzycę (złoty

standard) co roku.

Należy je rozpocząć po 5 latach od rozpoznania

cukrzycy t.1 i bezpośrednio po rozpoznaniu cukrzycy

t.2 i opanowaniu hiperglikemii.

- Oznaczanie ilorazu stężenia albuminy do kreatyniny

(UACR) w przygodnej próbce moczu. N<30 mg/g

- Oznaczanie stężenia kreatyniny w surowicy z

wyliczeniem szacunkowej wartości eGFR

68

Diagnostyka

Zwiększenie albumin wykryte w badaniu

przesiewowym należy potwierdzić (po

wykluczeniu zakażenia układu moczowego) w

dwóch kolejnych porannych próbkach moczu w

okresie 3-6 miesięcy. Znaczenie diagnostyczne

ma albuminuria >30 mg/g w co najmniej dwóch

z trzech oznaczeń.

69

Różnicowanie

Zakażenie układu moczowego (trzykrotnie

częściej występuje u chorych z cukrzycą) często

z mikroalbuminurią

Nefropatia niedokrwienna, częsta szczególnie w

cukrzycy t.2

Niecukrzycowe przewlekłe choroby nerek

70

Badania dodatkowe

Badania biochemiczne

- Ocena albuminurii

- Badanie ogólne moczu

- Oznaczenie eGFR

- Oznaczenie glikemii i HbA1c

- Oznaczenie parametrów gospodarki lipidowej

71

Badania dodatkowe

Badania mikrobiologiczne – posiew moczu –

wykrywanie zakażeń układu moczowego

USG nerek – u pacjentów z cukrzycą t.1

(rzadziej t.2) w stadium 1-3 zwiększone wymiary

nerek, w stadium 4-5 zmniejszone wskutek

postępującego włóknienia.

USG Doppler – badanie wstępne przy

podejrzeniu zwężenia tętnic nerkowych.

72

Badania dodatkowe

USG serca

Badanie okulistyczne

Badania genetyczne

73

Leczenie

Celem leczenia jest:

- zahamowanie progresji upośledzenia czynności

nerek

- Zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-

naczyniowych i zgonu

74

Leczenie

Należy dążyć do:

- Optymalnej kontroli glikemii

- Utrzymywania ciśnienia tętniczego <130/80 mmHg za pomocą leków blokujących układ RAA, zwykle w połączeniu z diuretykami

- Utrzymywanie stężeń cholesterolu LDL<100 mg/dl dzięki leczeniu statynami (leki pierwszego wyboru)

- Modyfikacja diety (ograniczenie białka do 0,8 g/kg m.c.)

- Uzyskanie wskaźnika masy ciała w zakresie 18,5-24,9 kg/m2

- Eliminacja wszystkich czynników ryzyka sercowo-naczyniowego

75

Leczenie

Zasady leczenia nefroprotekcyjnego:

- Zapewnienie jak najlepszego wyrównania metabolicznego

(hiperglikemia, dyslipidemia, otyłość)

- Wczesne wdrożenie leków nefroprotekcyjnych: Inhibotorów ACE,

sartanów

- Utrzymywanie ciśnienia tętniczego < 130/80 mmHg ( gdy

białkomocz > 1g/d - <125/75 mmHg)

- Zmniejszenie hiperfiltracji i RR przez eliminację białka i sodu w

diecie

- Unikanie nefrotoksyn, papierosów, nadmiaru kofeiny

- Leczenie niedokrwistości u chorych z niewydolnością nerek

76

Leczenie

Pacjenci w 4 stadium cukrzycowej choroby

nerek powinni być kwalifikowani do leczenia

nerkozastępczego, a leczenie to należy

rozpoczynać przy eGFR <20 ml/min/1,73 m2

77

Oporność na leczenie

Szybko narastający białkomocz

Szybko zmniejszający się GFR

Oporne nadciśnienie tętnicze

Wskazują na współistnienie niecukrzycowej

choroby nerek i nakazują szczegółową

diagnostykę nefrologiczną

78

Skrobiawica nerek

79

Definicja

Grupa chorób charakteryzujących się odkładaniem

w przestrzeni zewnątrzkomórkowej

amorficznego białka o budowie włókienkowatej.

80

Podział

- Pierwotna – związana z gammapatią monoklonalną (AL

– light chain amyloidosis)

- Wtórna – odczynowa (AA) – w przebiegu przewlekłych

chorób zapalnych oraz nowotworowych

Podział ten nie jest ścisły, ponieważ amyloidoza AL może

także występować wtórnie u chorych ze szpiczakiem

plazmocytowym i innymi nowotworami

immunocytowymi.

81

Epidemiologia

Pierwotna postać AL jest rzadką chorobą.

10 przypadków na 1 mln mieszkańców w USA

2/3 przypadki – mężczyźni średnio 62 lata

Wtórna postać AA dotyczy 15% chorych ze

szpiczakiem plazmocytowym, znacznie rzadziej

wikła przebieg innych chorób

limfoproliferacyjnych.

82

Skrobiawica pierwotna

Białkiem prekursorowym są łańcuchy lekkie (AL) lub łańcuchy ciężkie (AH) immunoglobulin

Może być idiopatyczna lub występować wtórnie u chorego ze szpiczakiem plazmocytowym, rzadziej z makroglobulinemią Waldenstroma lub innymi chorobami limfoproliferacyjnymi.

Nieprawidłowe białko jest od urodzenia ale choroba ujawnia się między 30 a 70 r.ż.

83

Skrobiawica wtórna

Odczynowa, reaktywna, nabyta.

Odkładanie surowiczego amyloidu A, który jest

białkiem ostrej fazy.

84

Skrobiawica wtórna

Jest powikłaniem przewlekłych chorób zapalnych: - Gruźlica

- Sarkoidoza

- Choroba Leśniowskiego-Crohna

- Osteomyelitis

- Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

- Reumatoidalne zapalenie stawów

- Choroba Castelmana i inne

oraz nowotworów

- Raka nerki

- Raka wątroby

- Choroby Hodgkina

85

Skrobiawica występuje również w rodzinnej

gorączce śródziemnomorskiej dziedziczonej w

sposób autosomalny recesywny

86

Kliniczne objawy skrobiawicy zależą od tego, czy

jest ona uogólniona, czy dotyczy tylko jednego

narząd, a także od rodzaju białka

prekursorowego.

Objawy wynikające z nacieczenia amyloidem

poszczególnych narządów pojawiają się zwykle

wtedy, gdy dochodzi do upośledzenia ich

funkcji.

87

Skrobiawica nerek

- Białkomocz

W przeważającej większości jest amyloidoza

wtórna. Jest jedną z najczęstszych przyczyn

zespołu nerczycowego. Choroba postępuje i

niezależnie od wielkości białkomoczu prowadzi

do niewydolności nerek.

- Krwinkomocz

88

Diagnostyka

- Biopsja

- tkanki tłuszczowej brzucha

- śluzówki dziąsła

- śluzówki odbytnicy

- szpiku

- wątroby

- nerki

89

Diagnostyka

Wykrycie amyloidu w bioptacie jednego narządu

uzasadnia rozpoznanie amyloidozy uogólnionej.

W przypadku amyloidozy pierwotnej AL. Metodą

immunofiksacji lub immunoelektroforezy należy

zidentyfikować białko monoklonalne we krwi

lub w moczu.

90

Leczenie skrobiawicy AL

Cel: zmniejszenie populacji komórek

plazmatycznych produkujących amyloidogenne

łańcuchy lekkie immunoglobulin

- Leki alkilujące

- Przeszczepianie szpiku lub komórek

macierzystych

91

Leczenie skrobiawicy AA

Cel: redukcja stężenia białka SAA, będącego prekursorem włókien amyloidu.

Zasadnicze znaczenie ma prewencja rozwoju amyloidozy – zwalczanie każdego stanu zapalnego

Nie udowodniono skuteczności inhibitorów ACE w leczeniu białkomoczu w przebiegu amyloidozy