ZEHİRLENMELERDE GENEL YAKLAŞIM

ZEHİRLENMELERDE GENEL YAKLAŞIM

Prof.Dr. Selim KURTOĞLUErciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve

Hastalıkları ABD

Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com

‘’Bütün maddeler zehirdir. Zehirli olmayan bir madde yoktur. Doğru kullanım (doz) ilaçla-toksin

arasındaki farkı gösterir’’

Paracelsus 1493-1541

‘’Doktorlar; az bildikleri ilaçları, daha az bildikleri vücudumuza vererek, hiç bilmedikleri hastalıkları

tedavi ederler’’

Voltaire 1694-1778

“En son ağaç kesildiğindeEn son nehir kirlendiğindeEn son balık tutulduğundaBeyaz adam Paranın yenecek bir şey olmadığını anlayacak”

Kızılderili Şefi SEATTLE 1854

İnsanlar ve hayvanlar için doğal veya yapay bir çok madde toksiktir. Toksik maddeler ilaçlar, bitkiler, tarım ilaçları, gıda katkı maddeleri, endüstriyel ürünler, çevresel etkenler (ekzoz, kirli hava vs.), doğal

toksinler ve ev toksinleri olabilir. Toksikolojide zehirlenme olarak bildiğimiz durumlar farklı tanımlamalarla ifade edilir.

Alım (ingestion); hastaya reçete edilmeyen bir ilacın istemli veya istemsiz şekilde non-toksik dozda alınması veya verilmesidir. Yüksek doz (overdose); ilacın istemli veya istemsiz toksik dozda alınması veya verilmesidir. Zehirlenme (poisoning); non-medikal bir maddenin toksik etkilere yol açmasıdır. Maruziyet (exposure); toksik maddeyle inhalasyon, cild veya oküler yoldan karşılaşmaktır.

Zehirlenmeler intrauterin dönemde annenin aldığı veya maruz kaldığı maddelere göre teratojenik

etkilere veya değişik fetal-neonatal klinik tablolara yol açabilirler. Doğumdan sonra annenin

kullandığı ilaçlar veya maddeler anne sütü yoluyla çocukta yan etkiler oluşturabilir. Bu maddeler arasında alkol ve sigara ön planda gelmektedir. Postnatal dönemde anne sütü dışında cild, göz,

rektal yol, oral yol, inhalasyon veya sokma, ısırma, enjeksiyon yollarıyla zehirlenmeler

oluşabilmektedir.

Acil birimlere başvuran hastaların yaklaşık % 7-10’unun zehirlenmelerin oluşturduğu bilinmektedir. Zehirlenmelerin

yaklaşık % 60’ının 6 yaş altındaki çocuklarda görülmesi pediatristlerin bu konuda bilgili, dikkatli ve uyanık olmalarını gerektirmektedir. Küçük yaşlarda erkek

çocuklarında fazla oluşan zehirlenmeler, adolesan dönemde kızlarla daha fazla gözlenmektedir . Hasta gelir gelmez

anamnez alınır ve anamnezde ne maddesi, niçin, ne zaman, nerede, kim, nasıl bir yolla, ne kadar sorularına cevap

aranır. Zehirlenmeye neden olan bitkiler, mantarlar, ilaç veya madde kutusu görülmelidir

Anamnez alınırken hastada havayolu, solunum, dolaşımla ilgili girişimler

uygulanır ve örnekler alınır. Bu işlemler ABCDE [airway, breathing, circulation, collect samples for toxicologic analysis,

document (history)-drugs (dekstroz, tiamin, naloksan ve flumazenil), disability,

decontamination, examine the patient] olarak özetlenmektedir.

Hastanın muayenesinden ve anamnezinden elde edilen bulgulara dayanarak zehirlenmeden şüphe edilir (Tablo I). Ancak bazı toksik alımlarda, klinik tablonun geç ortaya çıkacağı unutulmamalı, hasta yatırılarak gözlem ve tedaviye alınmalıdır (Tablo II).

Tablo II: Etkisi geç ortaya çıkan toksik maddeler

Toksik Etkenin Adı Klinik Tablonun Görüldüğü Süre

- Amanita falloides türü mantarlar- Arsin-stibin - Etilen glikol- Metal buharı- Metaldehid - Metilalkol- Parasetamol - Paraquat- Ricinus communis (hindyağı)- Salisilatlar - Talyum- Tiroksin

12 saatte24 saatte6 saatte 8 saatte48 saatte48 saatte36 saatte 48 saatte 4 gün12 saatte4 gün1 hafta

Tablo I: Zehirlenme olasılığını destekleyen bulgu ve belirtiler:

- Hastanın 1-5 yaş arasında ve adolesan olması- Pika anamnezi-Ajitasyon ve depresyon gibi önemli ölçüde şuur değişikliğinin bulunması-Değişken, tüm sistemleri tutan, ani başlayan ve bulmacaya benzer klinik tablonun varlığı-Hastada kolinerjik, antikolinerjik, serotoninerjik tablo gibi tipik klinik bulguların saptanması- Hastanın ve ailenin özel problemlerinin varlığı- Ev ve çevre ortamında tibbi ilaç, toksik madde-zirai ilaç bulunması

Tablo III: Zehirlenmelerde uygulanan tedavi şeması

- Toksik maddenin emiliminin engellenmesi veya azaltılması- Sistemik antidotların uygulanması- Toksik maddelerin metabolizmasının değiştirilmesi- Toksik maddelerin vücuttan atılımının hızlandırılması- Semptomatik veya supportif tedavi

TEDAVİ PLANI

Anamnez, klinik bulgu-belirtiler, laboratuar sonuçları ve toksikolojik raporlar ışığında zehirlenme tanısı alan hastalarda tedavi planına geçilir. Tedavide “toksik madde değil, hasta tedavi edilir” altın kuralı göz ardı edilmemelidir.

1. Toksik maddenin emiliminin engellenmesi veya azaltılması

a.Plasental yol için annenin toksik madde almaması ve toksik ortamlardan uzak durması öğütlenir.

b.Anne sütü yoluyla oluşabilecek zehirlenmelerde anne sütüne geçiş oranı, yan etkiler araştırılarak karar verilir. Annenin aldığı ilaçlar anne için çok gerekliyse anne sütü kesilebilir.

c. Göze olan bulaşmalarda göz kapakları çevrilir, maddeler temizlenir ve göz bol suyla yıkanır. Hastanede ise göz serum fizyolojikle yaklaşık 1 saat yıkanmalıdır.d. Dermal bulaşmada tüm elbiseler çıkarılır, saçlı deri, kulak arkası, aksilla, inguinal bölge ve tırnak dipleri de dahil tüm vücut sabunlu suyla yıkanır. Kimyasal maddeleri cildten ayırmakta en etkili maddenin yeşil sabun olduğu anlaşılmıştır.

e. İnhalasyon yoluyla zehirlenmeler akut veya kronik olabilir. İnhalantlar arasında karbonmonoksit, klorin (çamaşır suyu ile tuz ruhu karıştırılması), toluen, butan, propan, metilmerkaptanlar, florokarbonlar, klorlu hidrokarbonlar, aseton sayılabilir.

İnhalasyon yoluyla zehirlenmelerde önce kişinin bulunduğu yer havalandırılır ve zehirlenme kaynağı kapatılır. Özellikle karbonmonoksit zehirlenmelerinde hasta oynatılmadan taşınır. Hasta yürütülürse myokardial hipoksi nedeniyle ölüm görülebilir.

f.  Sokma, ısırma ve enjeksiyonla oluşan zehirlenmelerde toksinin dolaşıma katılmasını azaltmak amacıyla 10-15 dakika aralıklarla üst tarafa venöz bandaj uygulanır. Bu bandajla venöz dönüş engellenirken arteriel kan akımı azaltılmamaktadır. Sokma bölgelesine amonyak ve soğuk uygulama faydalı olabilmektedir.

g.  Rektal yolla ilaç veya suppozituar uygulanmıssa ilk 20 dakika içinde temizleyici lavman yapılır.

h. İntratekal ilaç uygulamasında beyin omurilik sıvısı serum fizyolojik ile değiştirilmeye çalışılır.

i. Oral yolla alımlarda dilusyon, kusturma, mide lavajı, endoskopik veya cerrahi yolla boşaltma, purgatif verilmesi, aktif kömür uygulaması ve intestinal lavaj işlemleri yapılır.Çocuklarda bir yudumluk içimde 8-11 mililitre sıvı yutulur. * Dilusyon aşırı korrozif madde içimlerinde su veya süt içirilmesiyle yapılır.

* Müdahaleli boşaltma özafagus, mide ve barsaklara tutunan veya birbirine yapışan toksik maddelerde yapılır. Elektronik disk piller ozefagus veya mide mukozasına tutunarak alkali sızıntısına yol açar. Bu pillerin endoskopik yolla çıkarılması mümkün olabilir. Midede mukozaya veya birbirine yapışan potasyum permanganat ve demir sülfat tabletleri gastrotomi yoluyla dışarı alınır.

*  Kusturma: Çoğu zehirli madde alımında spontan kusma görülür. Kusma veya kusturma ilk 1 saat içinde gerçekleşirse midede bulunan toksik maddenin % 30-40’ı dışarı atılır. Erişkinlerde çinko-bakır sülfat, ılık tuzlu su kusturucu olarak kullanılsa da çocuklarda kontrendikedir. Çocuklarda ipeka şurubu tercih edilir. İpeka şurubunun 1 mililitresinde 1.23-1.57 miligram eter-solubl ipeka alkaloidleri bulunur. Alkaloidlerin % 90’ı emetin ve sefalindir. Sefalin 4’üncü ventrikül tabanında bulunan CTZ’u uyararak kusmayı sağlar.

9-12 aylarda 5, 1-12 yaşlarda 15, 12 yaş ötesinde 30 mililitre içirilir. Peşinden kg başına 5-10 ml su içirilir. İpeka ile 30 dakika içinde 2-3 kusma nöbeti görülür. Eğer izlenmezse 6-12 yaş grubu hariç 1 doz tekrarı daha yapılır. Yine kusmazsa ipeka zehirlenmesi riski için mide yıkanması ve aktif kömür uygulanır. Eğer hasta önceden süt almışsa kusmanın 10 dakika gecikebileceği hatırda tutulmalıdır. Çok önemli toksik maddelerin alımında, sağlık kuruluşuna varış gecikecekse, evde bulunan sıvı bulaşık deterjanları tavsiye edilir (bulaşık makineleri deterjenları oldukça alkalidir ve tavsiye edilmez).

Bir su bardağına 3 çorba kaşığı sıvı deterjan konur içilirse 6.5 dakika içinde kusma gözlenir. Çocuklarda bu dozun 1/2-1/4’ü kullanılabilir.

Kusturmanın komplikasyonları ve kontrendikasyonları tablo IV ve tablo V’de

gösterilmiştir

Tablo IV: Kusturma işleminin komplikasyonları

- Aspirasyon- Durdurulamayan kusmalar- Letarji- Mallory-Weiss yırtılması- Myokardiyal toksisite- Noromüsküler zayıflık- Pnömomediastinum- Pnömotoraks

Tablo V: Kusturma işleminin kontrendikasyonları (1)

 - 6-9 ayın altındaki çocuklar- Narkotik alımı- Letarji-koma veya kısa sürede koma gelişim olasılığı (Nörotoksin alımı, TCA, -bloker, kafur)- Kostik ajan alımı- Konvulziyon geçirme veya eğilimi- Öğürme refleksi yokluğu, hava yolunun korunamaması- Kesici-keskin solid toksik maddelerin alınması-Hemorajik diatez, ösefajit, osefagus varisi, ülser hastalığı-Hidrokarbon içilmesi

Tablo V: Kusturma işleminin kontrendikasyonları (2)

- Beta-bloker, kalsiyum antagonisti gibi vagal uyarıyı artıran durumlarda dikkatli olunmalıdır-Nontoksik alımlarda cezalandırma amacıyla verilmemelidir- Toksik madde alımı ile oluşan şiddetli kusma varsa artık ipekaya ihtiyaç yoktur- Aspirasyon riski varsa verilmez- Hidrakarbon alımı, gebeliğin son aylarında, hipertansiyon krizi veya intrakranial kanamalar- Hızlıca oral antidot verilmesi gereken durumlarda,- Gelmeden önce şiddetli kusma gösteren hastalarda

* Mide Lavajı: Kurbağaların toksik bir besin aldıklarında midelerini ağızlarından

dışarı sarkıtarak sağ ön bacaklarıyla temizledikleri bilinmektedir. İnsan zehirlenmelerinde mide lavajının

uygulanması Bush F ve Jukes E tarafından birbirinden habersiz şekilde 1822 yılında

tarif edilmiştir.

Genel bir kural olarak mide lavajı ciddi zehirlenmelerde ilk 4 saat içinde yapılmalıdır. Ancak bu süre mide boşalmasının geciktiği zehirlenmelerde (aspirin ve trisiklik antidepresantlarda) 12 saate kadar uzatılabilir. Bunun tersine mide boşalımını etkilemeyen ve hızla emilen maddelerde 2-4 saat bile gecikmiş olabilir.

Organik fosfor, arsenik, paraquot, sülfirik asit ve hidrosülfirik asit, siyanür zehirlenmelerinde hemen yapılmalıdır. Bu hastalarda durum hem acildir, hem de maddelerin daha sonra elimine edilmesi oldukça zordur.

 Önemli kopmplikasyonlar beklenen

zehirlenmelerde ise kısa süre içinde mide lavajı yapılmalıdır. Bu maddeler arasında -blokerler, klorokin, kinin, kafein, nikotin, striknin, dijital ve INAH sayılabilir. Dijital ve INAH zehirlenmelerinde antidot verildikten sonra lavaj yapılır. Bunun dışında likit içimlerde ilk 1 saat içinde yapılan mide lavajının yararlı olabileceği gösterilmiştir.

Özefagus uzunluğu nazal yolla 6.7 + (0.226xboy cm), oral yolla 5+(0.252xboy cm) formülü ile hesaplanır. Sıvı miktarı olarak çocuklarda 3-4 ml/kg/doz başına kullanılır.Mide lavajı için kullanılan sıvı çeşme suyu veya 12 serum fizyolojik olabilir. Ancak sıvının soğuk olmamasına özen gösterilmelidir. Bradikardi yapan maddelerde (organofosfat, dijital, kalsiyum antagonistleri gibi) soğuk su ile lavaj vagal uyarıyla ani kalp durması yapabilir. Sıvı en az 10-12 kez alınıp verilir.

Bazı zehirlenmelerde lokal antidot görevi yapan özel yıkama solüsyonları kullanılır. İyot alımında nişasta, zefiran alımında sabunlu su buna en tipik örnektir. Mide lavajı için Ewald tüpleri kullanılır. Mide lavajı komplikasyonları ve kontrendikasyonları tablo VI ve tablo VII’de gösterilmiştir

Tablo VI: Mide lavajı komplikasyonları

- Pulmoner aspirasyon- Larengospazm, solunum yetmezliği veya hipoksi- Oral travma (mukoza, diş v.s.)- Baş,boyun ve göğüste peteşiler- Ozefagus-midede laserasyon, hatta perforasyonlar, mediastene aktif kömür geçmesi- Tüpün dönmesi ve hatta tıkanması- Ozefageal spazm olabilir. Bu özellikle -blokörler, antikolinerjik ilaçlar veya irritan etkilerle (sekobarbital, meprobamat) artar.Tedavide sedatifler, glukagon venitrogliserin kullanılır.- Hipotermi, elektrolit bozuklukları

 Tablo VII: Mide lavajı işleminin

kontrendikasyonları - Alkali kostik alımı- Hidrokarbon alımı (gazyağı ve diğer). Ancak aşırı alım ve birlikte

toksik bir madde alımında (ensektisitler gibi) lavaja başvurulur.- Bitki ve mantar yenilmesi (parçalar geri alınmayacak kadar iri olabilir).- Daha önce osefagus-mide injurisi, operasyonları, anomalilerin varlığında. Çocuklarda funduplikasyon sonrası lavaj yapılabilir.- Gastrointestinal obstrüksiyon

* Aktif Kömür: Bir dizi organik materyalin destruktif distilasyonu (piroliz) sonucu elde edilir. Daha sonra adsorptiv gücü değişik işlemlerle güçlendirilir. Aktif kömürün etkinliği partiküllerin küçüklüğüne ve total yüzey alanına bağlıdır. Normal aktif kömürde bağlama yüzeyi 1000 m2/gr iken, süperaktif kömürde 3000 m2/gr’a yükselebilir.

    Aktif kömür bir çok toksin ve maddeyi güçlü, orta veya zayıf şekilde adsorbe ederek emilmelerini önler. Aktif kömür toksik maddenin 10 katı olarak verilir. Toksik etkenin dozu çoğu kez bilinemediği için genel doz 0.5-1 gr/kg olarak seçilir (maximal 50-60 gr) ve % 20-25’ lik solüsyonlar halinde içirilir veya orogastrik sonda ile verilir. Aktif kömür toz halinde satıldığı gibi sorbitolle karıştırılmış hazır preparatları da vardır.

Aktif kömürün değişik uygulama alanları vardır.

Orta derecede zehirlenmelerde ilk 1 saat içinde başka bir işlem yapılmadan sadece aktif kömür verilmesi yeterli olabilir. Standart uygulamada mide lavajından sonra aktif kömür verilir. Tekrarlayıcı mide lavajı ile birlikte Sürekli aktif kömür verilerek intestinal dializ yapılabilir. Evde aktif kömür kullanımı?

Aralıklı Mide Yıkama ve Aktif Kömür Uygulaması Bu tedavi mideye geri dönen, veya safra ile barsağa atılan ancak tekrar emilerek zehirlenmesini devam ettiren maddelerle oluşan zehirlenmelerde yararlıdır. Entero-gastrik resirkülasyona ve entero-hepatik resirkülasyona karışan maddeler tablo VIII ve IX’ da verilmiştir. Her 2-4 saatte bir yapılır. Eğer 2 saatte bir yapılırsa aktif kömür 0.5 g/kg, 4 saatte bir yapılırsa 1 g/kg dozunda uygulanır (maksimal 50-60 g). Oniki ay altındaki çocuklarda sorbitol ve aktif kömürle tekrarlayıcı işlem yapılmaz. Çocuklarda hipernatremi ve ağır diare tablosu gelişebilir.

Tablo VIII: Entero-gastrik resirkülasyona karışan maddeler

- Amfetamin türevleri- Fensiklidin- İzopropil alkol- Mepivekain-Trisiklik antidepresanlar- Morfin

Tablo IX: Entero-hepatik resirkülasyona karışan maddeler

- DDT - Kolşisin- Dijitoksin - Kloralhidrat - Epdantoin - Methoqualone- Estriol - Parasetamol- Falloid grup mantarlar - Salisilatlar- Fenotiazinler - Talyum-Glutetimid - Tiroksin-İzoniazid - Trisiklik antidepresanlar

İntestinal Dializ: Oral veya diğer yollarla dolaşıma karışmış toksinler, barsakta sürekli aktif kömür varlığında, dolaşımdan barsak lümenine doğru

sızarlar. Bu olay intestinal dializ adıyla anılır. Bunu sağlamak için hastalara oral yoldan 2-4 saatte bir aktif kömür verilmektedir. Genellikle 1 g/kg ile

başlanır, 3 kez 0,5 g/kg verilir, hastanın durumuna göre tedaviye devam edilir. Hava yolu intakt olmalı

veya korunmalı, intestinal obstrüksiyonda verilmemelidir. Küçük çocuklarda su elektrolit

kaybından dolayı katartik verilmez.

Bir çok zehirlenmede etkili olan intestinal dializ özellikle karbamazepin, dapson, kinin, fenobarbital ve teofillin zehirlenmelerinde oldukça yararlı bulunmuştur.

Amerika ve Avrupa Zehirlenme Kurulları Ortak Görüşü (J Toxicol Clin Toxicol 2000;37:731-751)

*İntestinal lavaj: Polietilen glikol ile hazırlanan sodyum, potasyum, klor sülfat ve bikarbonattan oluşun özel bir solüsyonla yapılır. Özellikle ilaç dolu paket yutulması, uzun etkili yavaş çözünen ilaçlar, demir sülfat, lityum, çinko, civa, kurşun tuzlarında (olta yutulması), disk pil yutulması ve paraquat içilmesinde kullanılır. Çocuklarda 9 ay 5 yaş arası 500 ml/saat, 6-12 yaşya, 1000, 12 yaş üzerinde 1500-2000 ml/saat dozunda yaklaşık 6-8 saat süreyle nazogastrik yolla verilir. Rektal atık berraklaşıncaya kadar verilir. Bu sıvıyla barsaklar yıkanmış ve toksik maddelerden temizlenmiş olmaktadır.

2) Sistemik Antidotların Uygulanması: “ En iyi antidot eğitimdir” sözü bir gerçeği ifade eder. Tüm toksinlerin ancak % 2’sinde spesifik antidot vardır. Diğer maddeler ortaya çıkan fizyolojik ve kimyasal değişimleri düzeltmek için kullanılır.

Spesifik Antidotlar Toksin Antidot Asetaminofen N-asetilsisteinArsenik BAL, Penisilamin, DMSABenzodiazepinler Flumazenil, AminofilinCiva BALDemir DeferoksaminDigitalis Spesifik Fab antikor Etilen glikol Ethanol, 4-metilpirazolFenotiazinler Difenhidramin, BiperidenHeparin Protanin sülfat (100 IU:1mg)INAH Pridoksin (g:g)Karbon monoksit Hiperbarik oksijen Kumadin Vit K1

Kurşun CaNa2EDTA, DMSA, BAL, Penisilamin

Methemoglobinemi Metilen mavisiNarkotikler NaloksanOrganofosfatlar Atropin-OksimlerSokmalar (yılan, akrep, örümcek) Özel antivenomlar

3) Toksik maddelerin metabolizmasının değiştirilmesi : Alınan toksik maddeler emilim, dağılım,

metabolizma ve atılım evrelerini geçirirler. Maddelerin metabolizması faz I ve II şeklinde ayrılır. Faz I reaksiyonlarla oksidasyon, redüksiyon, hidroliz, hidrasyon ve dehalojenasyon olayları yaşanır. Bu reaksiyonların sonucunda daha aktif veya daha toksik metabolitler ortaya çıkabilir. Faz II metabolizmayla sulfasyon, asetilasyon, glutatyon, konjugasyon, glukuronidasyon ve amino asit konjugasyonu sağlanır.

     Alınan madde vücutta toksik metabolitlere parçalanıyorsa enzim inhibisyonu veya meşguliyeti sağlanır. Parasetamol alımında simetidin enzim inhibitörü olarak verilir. Methanol ve etilenglikol alımında ise metabolitlere çevrilmesini engellemek için alkol dehidrogenaz enzimi etanol verilerek engellenir. Ayrıca enzim inhibisyonu için metilpirazol türevleri de denenmektedir. Vücutta biriken maddelerde ise (digitoksin, D vitamini gibi) enzim indüksiyonu yararlıdır. Bu amaçla fenobarbital ve epdantoin verilir.

   4)   Vücuttan Atımın Hızlandırılması : Değişik yollardan emilen maddeler dolaşıma karışır ve dokulara yayılırlar. Dokularda ve dolaşımda bulunan toksik maddelerin vücuttan alınması ve atılması için bir dizi işlem düşünülmüştür.

a)  Kan değişimi yenidoğan zehirlenmelerinde pratik ve etkili bir metodtur. b) Hemodializ ve hemofiltrasyon belirli endikasyonlar ortaya çıkınca uygulanan metodlardır.

c) Periton dializi bazı zehirlenmelerde daha etkili olabilmektedir. Periton dializi ile ilgili bilgiler zehirlenme kitaplarında bulunabilir.

d)      Renal Yolla Atımın Hızlandırılması:Forse diürez: Forse diürez kararı verilirken,

alınan toksik maddelerin farmakokinetiği çok iyi bilinmeli, hastanın renal fonksiyonları, vital

bulguları, intrakranial basınç artımı, asit-baz-elektrolit dengesi tedavi başlangıcı ve süresince

yakından izlenmelidir. Ana madde veya aktif metabolitlerinin önemli bir bölümü renal yolla

atılan zehirlenmelerde forse diürez etkili ve yararlı olabilir.

Forse diürez ile idrar miktarı 0.5-2 ml/kg/saatten 3-6 ml/kg/saate çıkarılır. Bunu sağlamak için sıvı yüklenmesi (idame sıvının 1.5-2 katı yani 3000 ml/m2/gün) ve diüretikler kullanılır. İdrar pH değişimi yapılmasına gerek duyulmadan yapılan tedaviye nötral forse diürez adı verilir. Nötral diürez dışında, asidik veya alkali diürez şeklinde tedavi şemaları uygulanabilir.

İdrar pH değişimi ve forse diürez: Renal glomerüllerden filtre edilen bir madde tubuluslara ulaştığında ya geri emilir yada idrarla atılır. Tubuluslarda non-iyonize halde ise lipofilik özelliği ile geri emilir, iyonize halde ise geri emilmez ve idrarla atılır. Alkali maddeler asit, asit maddeler ise alkali idrarda iyonize hale dönüşmektedir.

Alkali diürez için NaHCO3, 0.5-2 mEq/kg/saat i.v. verilir ve idrar pH’sı 7.8-8’de tutulur. Erişkinlerde 100 ml % 8,4’lük NaHCO3, 1 litre %5 dekstroz içine katılır ve 250 ml/saat hızıyla verilir. Hastalarda alkaloz, hipernatremi ve hipopotasemi yakından izlenmelidir.

Asit diürez için C vitamini, 0.5-1 g verilerek veya amonyum klorür, 75 mg/kg/gün 4-6 dozda p.o verilerek idrar pH’sı 5’in altında tutulur. Forse nötral, asit ve alkali diürezin kullanıldığı zehirlenmeler tablo X, XI ve XII ‘de görülmektedir.

Tablo X: Nötral diürezin yararlı olduğu

zehirlenmelerx - Alkoller (ethanol, - Disopramid - Neostigmin methanol, etilenglikol) - Etiklorvinol - Paraquat - Amonita falloides - Etosüksimid - Pindolol- Arsenik - İndometazin - Primidon - Asebutolol - İodin - Prokainamid- Atenolol - Kaptopril - Ranitidin - Atropin - Klonidin - Simetidin - Baryum - Klorakin - Terbutalin - Bromidxx - Metildopa - Toksalbüminli bitkiler (hintyağı) - Digoksin - Nadolol - Tolmetin  xİntoksikasyon tablosuna yol açan ilaç veya toksik maddelerin farmokokinetiği iyice incelenmeli ve renal yolla ana madde veye aktif metabolitler belirli bir oranda atılıyorsa nötral forse diyürez işlemi yapılmalıdır (Listede bulunmayan veya yeni üretilen ilaç ve madeler bu tabloya eklenebilir)xxSerum fizyolojik ile yapılan diürez daha yararlıdır.

Tablo XI: Asit diürezin yararlı olduğu zehirlenmeler  - Amantadin -Haloperidol - Amfetaminx - Kinidin- Difenhidramin - Lokal anestezikler (Mupivakain, lidokain)- Fenfluramin - Nikotin- Fenilproponolaminx - Orfenadrin - Fenotiazinler - Striknin- Fensiklidinx - Teofillin

- Trisiklik antidepresanlarxx

xUzayan koma, konvulziyon ve doku hipoksisinde (CO zehirlenmesi) rabdomyoliz ve myoglobinüri gelişir. Hastalara sıvı yüklemesi ve diüretik yapılır. İdrar pH’sı en az 6.5 ve üzerinde tutulmalıdır. Myoglobinüri durumunda loop diüretikleri yerine mannitol kullanılmalıdır (750 mgr/kg iv). Bu zehirlenmelerde rabdomyoliz ve myoglobinüri varsa asit idrar yerine nefrotoksisitenin engellenmesi için alkali diürez tercih edilir.xxÜriner atım için asit idrar gerekir. Ancak kardiyak aritmi açısından alkali tedavisinin yapılması daha öncelikli kabul edilir.

Tablo XII: Alkali diürezin yararlı olduğu zehirlenmeler - Arsin - Kumarinler - Borik asit - Lityum- Diflunisal (aspirin - Methotreksat benzeri NSAİD) - Nalidiksik asit- Epdantoin - Nitrofurodantin- Fenilbutazon - Penisilinler - Fenobarbital - Primidon- Florid - Salisilatlar- Formaldehit - Sulfodiazin- 2,4 D (Herbisid) - Tesbih ağacı- İbuprofen - Tetrasiklinler - İzoniazid - Toksalbüminli bitkiler (Hindyağı v.s.) - Kinolonlar - Tolbutamid- Klorpropamid - Uranyum

*Myoglobinüri (rabdomyoliz) ve hemoliz (hemoglobinüri)durumunda böbreklerde çökmeyi önlemek için

5) Semptomatik ve Supportif Tedavi: Hastalarda başlangıçta bulunan veya takipte ortaya çıkan problemler için semptomatik ve suportif tedavi işlemlerine başvurulur (tablo XIII).

Tablo XIII: Semptomatik ve Supportif Tedavi

 - Solunum desteği- Kardiyovasküler destek- Konvülziyonların önlenmesi- Termoregülasyonun sağlanması- Su, elektrolit, asit-baz dengesi- Organ yetmezliği tedavisi (karaciğer, böbrek, kalp v.s.)- Hematolojik problemlerin tedavisi (trombosit, K vitamini, DİK tedavisi gibi)- Karın ağrısı-kolik tedavisi yapılır. Örümcek sokması, kurşun ve kolşisinde damardan kalsiyum yararlıdır.- Anafilaksi ve benzer reaksiyonların tedavisi- Enfeksiyonların önlenmesi- Psikiatri konsültasyonu

TOKSİDROM ÖRNEKLERİ Antikolinerjik: Ateş, flushing, kuru cilt, kuru

ağız, midriasis, delirium gözlenir. Hastalar kemik gibi kuru, pancar gibi kırmızı, yarasa gibi kör, tam deli gibi delirmiş olarak tanımlanır. 

Kolinerjik: Salivasyon, lakrimasyon, terleme, bronkore, kusma, inkontinans, diare, miyosis, adele zayıflığı, konvulsiyon, koma, fasikülasyonlar, myoklonus, wheezing, solunum yetmezliği, bradikardia.

TOKSİDROM ÖRNEKLERİ Demir: Ateş, şok, hiperglisemi, hemorajik diare

Civa: Stomatit, davranış değişimleri, gingivitis, salivasyon

Opiat: Koma, solunum yetmezliği, nokta pupil

Fenotiazinler: Distoni sendromu, okulojirik kriz, hipertermi, koma, uzun QT intervali

TOKSİDROM ÖRNEKLERİ Salisilat: Ateş, hiperpne, takipne, tinnitus, asidoz,

konvulsiyon

Trisiklik antidepresanlar: Konvulsiyon, koma, asidoz, taşiaritmi, QRS genişlemesi, hipotansiyon 

Narkotik kesilme: Titreme, bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, lakrimasyon, terleme, rinore, midriasis, tremor, iritabilite, letarji, esneme, delirium, konvulsiyon

TOKSİDROM ÖRNEKLERİ Adrenerjik: Midriasis, mukozlar ıslak, cilt soğuk

terli, hiperrefleksi, bağırsak sesleri canlı, solunum, kalp hızı ,ateş ve kan basıncı artmıştır. 

Serotonin: Mental durum değişimleri 8ajitasyon, kusma, konfüzyon, delirim, halusinasyonlar, mania, mutizm), otonomik disfonksiyon (kan basıncı patlamaları, terleme, diare, hipertermi, lakrimasyon, midriasis, titreme, taşikardia, takipne) ve nöromüsküler anormallikler (akatizi, klonus, hiperrefleksi, miyoklonus, inkoordinasyon, nistagmus, oküler osilasyon, okulojirik kriz, opistotonus, rijidite, konvülziyonlar, titreme)

Zehirlenmelerde Diyagnostik İlaç Uygulamaları Toksin Kullanılan Ajan ve Dozu Yol Pozitif Cevap

Benzodiazepinler Flumazenil i.v. Şuur düzelmesi 0.02 mgr/kg Dijitalis Spesifik Fab antikoru i.v. Disritmi kaybolur, hiperpotasemi azalır, ve şuur açılır İnsülin Glukoz 1 gr/kg i.v. Şuur düzelirDemir Deferoksamine 40 mg/kg i.m. Pembe idrar gözlenirINAH Pridoksin 5 g i.v. Konvulziyon dururOpiatlar Naloksan 0.1 mg/kg i.v. Şuur düzelirFenotiazinler Difenhidramin i.v. Distini ve tortikolis 1 mg/kg çözülürOrganofosfatlar Atropin i.v. Atropine cevap yavaştır 0.05 mg/kg (tolerans)

ANTİKOLİNERJİK TABLODA ETİOLOJİ 1) Sentetik primer antikolinerjik ajanlar;

Hekzosiklium (Tral)Mepenzalat (Cantil)Oksifensiklimin (Daricon)Propantheline (Pro-Banthine)Tropikomid (Mydriacyl)Pipenzolat (Piptal)Oksibutinin (Uropan)Klinidium bromid (Librax)

ANTİKOLİNERJİK TABLODA ETİOLOJİ 2)Sekonder antikolinerjik ilaçlar;a) Antihistaminikler: Difenhidramin (Benadryl), Dimenhidrinat

(Dramamine), Siproheptadin (Sipraktin)b) Antiparkinsonian ilaçlar:Benztropin (Cogentin), Trihekzifenidil

(Artane), Biperiden (Akineton), Bornaprin (Sormodren), Orfenadrin (Disipal), Amantadine

c) Kardiyak ilaçlar: Disopiramid (Norpace), Prokainamidd) Butirofenonlar (Haloperidol, droperidol)e) Fenotiazinler (Klorpromazin, tioridozin, trifluperozin)f) Glutetimid (Doriden)g) Kalsiyum antagonistleri (Terodilin v.s.)h) Tioksantinler (Klorprotieksen, tiotieksen)i) Trisiklik antidepresanlarj) Karbamazepink) Adele relaksantları: Carisoprodol (Soma), Siklobenzoprin (Flexeril)

ANTİKOLİNERJİK TABLODA ETİOLOJİ 3)Natürel belladonna alkaloidleri:a) İlaçlar (Atropin, skopolaminler, glikopirolat,

homatropin, hyosiyomin)b) Mantarlar (Erken tip amonita pantherina

zehirlenmesi)c) Bitkiler (Banotu, adamotu, tatula, acı bakla

v.b.)

Klinik Tablo1) Periferik bulgu ve belirtiler: Midriasis, akomodasyon felci,

görmede zorluk, tüm sekresyonların azalması, kuru-pembe cilt, hipertermi, üriner retansiyon, barsak motilitesinde azalma, sinüzal taşikardi, kan basıncında yükselme (zamanla düşme)

2) Santral bulgu ve belirtiler: Korku, anksiete, psikomotor ajitasyon, hiperaktivite, , kontrol edilememe, optik ve akustik halusinasyonlar, non-koordine hareketler (yakalama, toplama hareketleri gibi), ataksi, inkoordinasyon, koreatetoz, kramplar, disoryantasyon,, konfüzyon, kısa süreli hafıza bozukluğu, babinsky pozitifliği, solunum depresyonu, konvulziyonlar, stupor, koma, letarji, kardiyovasküler kolaps ve ölüm.

KOLİNERJİK TABLODA ETİOLOJİ 1)Kolin esterleri;

Asetilkolin, Metakolin, Karbakol, Betanekol2)Antikolinesteraz maddeler;

a)Asetilkolinesteraz enzimini irreversibl biçimde inhibe edenler- Organofosfat türü ensektisitler- Biyoterorizm gazları (Tabun, sarin, soman, VX)

b)Asetil kolin enzimini reversibl biçimde inhibe eden maddelere karbomatlar adı verilir.Karbamatlar ikiye ayrılır.-Karbamat grubu insektisitler -Karbamat grubu ilaçlar; Neostigmin, pridostigmin ve fizostigmin

c) Santral antikolinesterazlar: Rivastigmin, donapezil,galantamin, takrin, metrifonat

KOLİNERJİK TABLODA ETİOLOJİ 3) Natürel kolinerjik alkaloidler;

Pilokarpin (Genus pilokarpus)Arekolin (Areko nut)Muskarin (Erken tip zehirli mantarlardan)NikotinLobelinAkonitin (Boğan otu)Burçak tohumuAndromedotoksin (Deli bal zehirlenmesi)Lycopodium bitkisel çay

Kolinerjik Zehirlenme Tablosu1) Muskarinik Belirtiler: Salivasyon, lakrimasyon,

ürinasyon, defekasyon, ishali bronkospazm, wheezing, pulmoner sekresyonda artış, bradikardi, hipotansiyon, bazen av blok, bulantı, kusma, intestinal hipermotilite, karın ağrısı, kramplar, aşırı terleme, myosis

2) Nikotinik Belirtiler: Taşikardi, hipertansiyon, solukluk, hiperglisemi, adele fasikülasyonları, adele yorgunluğu, paraliziler, solunum gayretinde azalma

Kolinerjik Zehirlenme Tablosu3) Santral Sinir Sistemi Belirtileri:

Konfüzyon, huzursuzluk, emosyonel labilite, baş ağrısı, konuşma zorluğu, ataksi, hipotansiyon, Cheyne-Stokes solunum, santral sinir sistemi paralizisi, kardiovasküler merkez depresyonu, hipotermi, generalize konvulziyonlar, koma.

KOLİNERJİK TABLO İLE KARIŞAN

DURUMLAR

1. Myosis yapan diğer hastalıklar;Alkol, barbitüratlar, fenotiazinler, kloralhidrat, narkotik ilaçlar, trikloretanol, ergot alkaloidleri, benzodiazepinler, yohimbin, Horner sendromu, pons kanaması, güneş çarpması, bromid, tetrahidrolozin (göz damlası şeklinde), diabetik ketoasidoz

KOLİNERJİK TABLO İLE KARIŞAN

DURUMLAR

Myosis yapan diğer hastalıklar;Alkol, barbitüratlar, fenotiazinler, kloralhidrat, narkotik ilaçlar, trikloretanol, ergot alkaloidleri, benzodiazepinler, yohimbin, Horner sendromu, pons kanaması, güneş çarpması, bromid, tetrahidrolozin (göz damlası şeklinde), diabetik ketoasidoz

Bunun için atropin tolerans testi yapılır.

ANTİKOLİNERJİK TABLO İLE KARIŞAN DURUMLAR

1) Solanin zehirlenmesi: Bu alkaloid patates yaprakları ve yeni filizlerinde, domatesin yaprakları ve olgunlaşmamış meyvasında, yasemin ve Jeruselam kirazında bulunur. Bu bitkilerde ayrıca antikolinerjik özellikte maddeler de vardır. Solanin zehirlenmesinde psödokolinesteraz düzeyi düşük bulunur.

Sistem Solanin Zehirlenmesi Antikolinerjik zehirlenme

Gastrointestinal Gastrointestinal Gastrointestinal

Bulantı, kusma, ishal Bulantı, kusma, ishal Bulantı, kusma, ishal

Ağız kuru, gastrointestinal motilite azalır

Ağız kuru, gastrointestinal motilite azalır

Ağız kuru, gastrointestinal motilite azalır

Nörolojik Nörolojik Nörolojik

Başağrısı, SSS deprese Başağrısı, SSS deprese Başağrısı, SSS deprese

Anksiete,Halüsinasyon ve konvulziyonlar

Anksiete,Halüsinasyon ve konvulziyonlar

Anksiete,Halüsinasyon ve konvulziyonlar

Solunum Solunum Solunum

Solunum deprese Solunum deprese Solunum deprese

2)Midriasis yapan diğer nedenler:Amfetamin, aminofillin, baryum, benzen, kafur, karbon monoksit, siyanid, meperidin, efedrin, epinefrin, papaverin, petrol distilatları, solanin, glutetimid, kokain, LSD, methemoglobinemi, feokromasitoma, hipoglisemi, hipotermi ve aşırı anoksi sayılabilir.3)Serotonerjik Sendrom: Selektif serotonin geri alım inhibitörleri ile ortaya çıkar. Hastada ajitasyon, koma, konfüzyon, delirium, halisünasyonlar, mania ve mutizm gibi mental status değişimleri görülür. İnkoordinasyon, hiperrefleksia, clonus, nistagmus, opistotonus, rijidite, titreme ve rabdomyoliz gibi nöromüsküler anormallikler saptanır. Otonomik disfonksiyon olarak kan basıncı patlamaları, terleme, diare, hipertermi, lakrimasyon, titreme, taşikardi, takipne ve midriasis izlenir.4)Sempatomimetik ilaçların oluşturduğu adrenerjik tablo ile antikolinerjik tablo karışabilir. Ayrım için bazı noktalara dikkat edilir.

Parametre Adrenerjik Tablo Antikolinerjik Tablo Mental status değişikliği + +Konvulziyonlar + +Hipertermi + +Taşikardi + Solunum N veya artmış N veya artmışMidriasis + +Terleme + -Peristaltizm + -Üriner retansiyon - +

AKUT DİSTONİ TABLOSU

Distoni istemsiz adele kasılmasıdır. Boyunda kasılma Gözler yukarı kayar titrer (okulo-jirik kriz) Kollar ve eller kasılabilir. Gövde torsiyone olabilir. Gövde dönük ve boyun kasılı yürüme ile PİZA SENDROMU adı verilir.

Ekstrapiramidal belirtilere yol açan ilaçlar

Fenotiazinler (asetofenazin, flufenazin, klorpromazin ve diğerleri

Amoksapin Haloperidol Lokzapin Mezoridazin Metoklopramid Pimozid Tiotikzen

Piperazin türü parazit ilaçları

Tiagabin Santral kolinesteraz

inhibitörleri (donepezil, rivastigmin)

Simetidin, ranitidin Bupropion Karbamezapin İntravenöz kontrast Lityum

AYIRICI TANI       Hipokalsemi      Menenjit      Ensefalit      Tetanoz      Kuduz      Konversiyon      Sandifer sendromu (GER ile birlikte)      Servikal organik hastalıklar      Arnold-Chiari malformasyonu      Spinal kord tümörleri

TEDAVİ •     Tabloya yol açan ilaç kesilir•     Distoni için benzodiazepinler, biperiden veya antihistaminikler kullanılır. Biperiden (Akineton) 1.2 mg/m2 i.m. yapılır. Gerekirse 30 dakikada bir tekrarlanır, ancak günde 4 dozu aşılmaz. Yan etkisi antikolinerjik belirtilerdir. Antihistaminik olarak difenhidramin 2-5 mg/kg damardan yapılır. Bazen diazepam kullanılması yararlı olabilir. Hastalara oral 2.5-3 mg/kg/gün difenhidramin 3 gün verilerek tekrarlaması önlenir.

Zehir Danışma Merkezleri

Sağlık Bakanlığı 0 800 3147900Hacettepe Üniversitesi 0 312 3118940Uludağ Üniversitesi 0 224 4428293 Dokuz Eylül Üniversitesi 0 232 2777333

Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com