Zefalea eta begi paralisia kasu klinikoa (ii)

ZEFALEA ETA BEGI-PARALISIA (II)

Josu Baraia-Etxaburu

Gaixotasun infekziosoetako Zerbitzua

Basurtuko Unibertsitate Ospitalea

EZTABAIDA

Zein da zuen diagnostiko diferentziala?

Zein azterketa osagarrigehiago eskatuko zenituzke?

EZTABAIDA

DIAGNOSTIKO DIFERENTZIALA

• Garezur-multineurit is (ezkerreko III, IV, VI, V-1 bikoteak) + ezkerreko erdi-garezurraren opresio-zefalea – Egitarau-lesio konprimatzailea:

• NEOPLASIA: linfomak, nasofaringearen tumoreak, metastasiak…• INFEKZIOA: VVZ (Ramsay-Hunt sindromea- V1 bikotea), bakterianoa,

onddoena...• INMUNOLOGIKOAK: sarkoidosia…

– Lesio baskularra• Entzefaloenborreko iskemia• Sinu kabernoaren patologia: anuerisma, tronbosia…

– Multineuritis diabetikoa– Tolosa-Hunt sindromea

• Sinu kabernosoaren hantura granulomatosoa, idiopatikoa– Karzinomatosi meningeoa– Garezur barneko presio igoera (VII edo III)– Garezur polineuropatia idiopatikoa (III, VI…) – …

EZTABAIDA

DIAGNOSTIKO DIFERENTZIALA

• Ezkerreko sinu etmoidalean eta betzuloan

a) neoplasia

vs

b) hanturazko prozesua (infekziosoa, autoinmunea…)

AZTERKETA OSAGARRIAK

AZTERKETA OSAGARRIAK

• Garezurreko TAKa(ENM: ezin zen egin taupada-markagailuagatik)

ORL-ei Kontsulta

• ORL-ko rinoskopia: normala

• Rinoskopia bidezko biopsia martxan jarri ebakuntza aurreko azterketa eskatu

• Bitartean ematen zaion tratamendua

– 1º: Prednisona 1m/Kg/egunero– Gerora: Zefotaxima 3g/bb/8 orduro +

Klindamizina 600mg/bb/8 orduro

BILAKAERA

• Aste bete baten ez da hobekuntzarik nabaritzen

• Alta ematen zaio, biopsia egin arte• Etxerako tratamendua

– Azitromizina eta kortikoideak dosi gero eta txikiagoetan

BILAKAERA

• 10 egun geroago, berriro ospitalizatzen da BIOPSIA kirurgikoa egiteko

Endoskopia bidezko sudur eta sinuetako kirurgia

Helburua: diagnostikoa

Sinu maxilarrararen / erdiko sudur meatuearen irekiera

Aurreko eta atzeko sinu etmoidaleen irekiera (etmoidektomia): Biopsia

Orbitaren deskonpresioa

BILAKAERA

• Gaixoa klinikoki egonkor dago eta 48 ordu geroago alta ematen zaio

• ORL eta G. Infekziosoetako kontsulterako hitzordua hartuta

BILAKAERA

• 14 egun geroago, Infekziosoetako kontsulta gelan itxaroten zegoela bapatean

– konorte maila gutxitzen zaio– afasia, eskuma aldeko faziala eta goiko

gorputzadarraren paresia ditu

• Larrialdietara bidaltzen dugu eta TAK BAT eskatzen zaio

BILAKAERA

• ORL-ek hartutako biopsien Anatomia-patologikoaren emaitza:

– Etmoidearen lesioa: hantura-aldakuntza kroniko inespezifikoak

– Betzuloko lesioa: granulazio-ehuna, polimorfonuklearrekin, hifekin eta espora mikotikoekin, PAS eta zilar-tindaketa hartzen dutenak infekzio mikotikoa nekrosia eta abszesifikazioarekin

Hematoxilina-Eosina tindaketa




BILAKAERA• Biopsiatutako lesioen Mikrobiologia-azterketa:

– Hazkuntza aerobio, anaerobio eta onddoena: negatiboak– Tindaketetan: Aspergil lus spp-ren itxura– PCR-azterketa: Aspergil lus fumigatus

BILAKAERA

• Neurokirurgiako zerbitzuan ospitalizatzen da

• Anfoterizina B liposomala (400mg/bb/egunean) ematen zaio

• Tratamendu kirurgikoa baloratu eta gero baztertu egiten da gaixoak bizitza-arrisku oso txarra duelako

BILAKAERA

• Gaixoak txarragora egiten du: hurrengo egunetan ez du konorte maila hobetzen, krisi komizialaren gertaldi bat du farmako antikomizialekin kontrolatzen dena eta eskumako hemiplejia bilakatzen du

• 10 egunera TAKa errepikatzen da

BILAKAERA

• 14 egunera neumonia nosokomiala bilakatzen du sukar altuarekin eta arnas-jariapen ugariekin

• Familiarekin hitz egin eta gero, bakarrik tratamendu sintomatikoa ematea erabakitzen da

• Gaixoa hiltzen denean senideen baimenarekin nekropsia egiten zaio

BILAKAERA

• Nekropsiaren emaitza– Ezkerreko garun-lobulu parietofrontalean

abszesu mikotikoa nekrotizatua (2,2 x 1,3 zm), erreakzio meningeo akutuarekin

– Lesio mikotiko nekrotizantea eta abszesif ikatua ezkerreko sinu etomoidalean eta betzuloan

– Alde bietako bronkoneumia akutua nekrotizantea

PAS-tindaketa (Schiff azido periodiko)

Plata metanamina (PAME)-tindaketa

Plata metanamina (PAME)-tindaketa

Behin betiko DIAGNOSTIKOAK

• Garun, sinu etmoidal eta betzuloko aspergilosia

• Neumonia nosokomiala

EZTABAIDA

• Kasu kl inikoaren inguruan zuen azken iruzkinak…

GAIAREN AZTERKETA

NERBIO SISTEMAKO ASPERGILOSIA


• Sarrera• Patogenia• Klinika• Diagnostikoa• TAK/RNM• Pronostikoa• Tratamendua• Ondorioak


• Sarrera– Aspergillus espezie desberdinen esporak naturan leku

askotan daude baina gaixotasuna ez da sarri gertatzen (inhalazioa birikietara, sinuetara)

– %90 A. fumigatus– Gehienetan immunodeprimituak dira: neutropenia

(PMN<500), glukokort ikoideak (dosi altuan, luzaroan), immunobeheratzaileak, diabetea, transplantea, Hiesa…

– Baina %15ean ez da immunosupresio argirik topatzen


• Patogenia– Infekzio primarioa

• Birikietan: %55 (hematogenoa)• Sudur ondoko sinuetan: %30%

(hurbiltasunagatik)• Traumatismoak eta ebakuntza Q: %5

(inokulazio zuzena)• Ezezaguna: %20

CNS Aspergillosis. 14 cases and literature review.

Medicine 2012; 91:328-336


• Klinika– sukarra %40– zefalea %40– fokalitate neurologikoa %35– konorte maila gutxitzea %20– konbultsioak %20– …


Medicine 2012; 91:328-336


• Diagnostikoa– Garun-ehun biopsia

• tindaketak eta hazkunde-inguruneak– LZEaren hazkundea gutxitan positiboa– Etorkizunean

• PCR (biologia molekularra) LZEan, odolean, biopsian…


• TAK eta ENM 3 irudi mota desberdin

1) Lesio fokalak kanpoko kontrasteeraztunarekin(garun-abszesuak)



2) Garun-infartu kortikalaedo subkortikalakbatzutan hematomekin



3) Sudur ondoko sinubaten mukosa-handitasunaeta inguruko hezurra etagaruna ehun dentsobatez infiltratuta


• Pronostikoa

– Oraindik, orokorrean oso txarra da– Trat. Medikoa bakarrik: %60-100 hilkortasuna– T. Medikoa + T. Kirurgikoa: %30-40 hilkortasuna

– Terapia hobeagoak behar ditugu etorkizunerako


Medicine 2012; 91:328-336


• Tratamendua

MEDIKOA– Gaur egun (2008), Vorikonazol da lehenengo aukera. (#Mucor:

Voriko-R)– Klasikoki, Anfoterizina B izan da farmako printzipala. Nerbio sistemako

kasu batzutan Vorikonazolarekin konbinatu egiten da. – Ekinokandinak (Kaspofungina) erabili daitezke (konbinazioan erreskate-

terapian), baina oraindik ez dago esperientzia nahikorik– Iraupena: hilabete asko, batzutan urteak

KIRURGIKOA– Beharrezkoa da: garun-abszesuetan, sinusit ietan, endokarditis,

endoftalmitis…

BESTE BATZUK– Immunobeheratzaileen dosia gutxitu, G-CSF, GM-CSF…


“Etxera eramatekoa”

– Garun eta sinuetako aspergilosia gaixotasun larria da eta gaur egun oraindik ez dauka tratamendu oso eraginkorrik

– Gehienetan gaixo immunodeprimituetan ematen bada ere, batzutan immunokonpetenteetan topatuko dugu

– Pronostikoa hobetzeko bere diagnostikoa eta tratamendua goiztiarrak izan behar dira eta ahal izanez gero, ebakuntza kirurgikoa saiatu behar da


Eskerrak gure laguntzailei

– Miren Arizti Dk (ORL)– Naroa Nates eta Gonzalo Lekunberri Dk (RX)– Aitziber Ugalde DK (A-P)– Jose Elexpuru Dk (Neurokirurgia)– Cristina Llarena Dk (Neurologia)– Loli Suarez, Silvia Hernaez, Juan Sanchez, Guillermo

Ezpeleta Dk (Mikrobiologia)

Eskerrik asko zuen arretagatik

Zefalea eta begi paralisia kasu klinikoa (ii)

Documents