Zdravstveno osiguranje - Materijali 1, 2015

16.6.2015.

1

Zdravstveno osiguranje

Gordana Letica

12.06.2015.

Stavovi koji se iznose u prezentaciji osobni su stavovi i ne odraavaju nuno stavove Hrvatske agencije za nadzor financijskih usluga.

16.6.2015.

2

Program?

12.06.2015. Zdravstveno osiguranje 3

nastavno na 20 sati predavanja ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

g. Yamamota

ZDRAVSTVENO OSIGURANJE U HRVATSKOJ

(5 sati)

Zdravstvena zatita i osiguranje


ZDRAVSTVENA ZATITA

HEALTH CARE

organizirano pruanje zdravstvenih usluga korisnicima

primarna zatita (npr. doktori ope prakse)

sekundarna zatita(npr. specijalisti)tercijalna zatita(npr. bolnice)

stomatoloka zatitazatita majki i djece

zatita od zaraznih bolesti....

ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

HEALTH INSURANCE

organizirano omoguavanje financijskog pokria za

koritenje usluga zdravstvene zatite

javno/socijalno

privatno

16.6.2015.

3

Trite zdravstvenog osiguranja


STRUKTURA ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA

SOCIJALNA (SZO)

program univerzalnog zdravstvenog osiguranja:

svi stanovnicisve uslugefinanciran:

porezima na plae (doprinosi)

prorauna (vlada)organizira vlada

meugeneracijska redistribucija troka

baziran na potrebama

PRIVATNA (PZO)

produkti zdravstvenog

osiguranjaneki stanovnicineke usluge

dobrovoljna kupnjapojedinci ili

poduzeaorganiziraju privatni

osigurateljiaktuarska pravednost

baziran na profitu

MIJEANA

program socijalnog zdravstvenog osiguranja:

veina stanovnikaveina usluga

nepokriveni rizici / pojedinci

kupnja privatnog zdravstvenog

osiguranja



USPOREDBA SOCIJALNOG I PRIVATNOG ZDRAVSTVENOG SUSTAVA

ALATI ZA UPRAVLJANJE RIZIKOM

ANTISELEKCIJAnema obvezno i univerzalno, nema mogunosti

izbora

ANTISELEKCIJAselekcija rizika

MORALNI HAZARDparticipacija

ogranienja i iskljuenjaogranienje bueta

upute za upravljanje zdravstvenom zatitom

MORALNI HAZARDparticipacija

ogranienja i iskljuenjaorganizirana (upravljana) zatita

IZVEDIVOSTjavne garancije

(porezi / doprinosi, dravni proraun)

IZVEDIVOSTodreivanje premije prema riziku

dobro definirani riziciograniene garancije

reosiguranje

SOCIJALNO PRIVATNO

16.6.2015.

4




PREDNOSTI

univerzalno pokrie:postojea stanja

djeca i stariji skupinezaposleni i osobe smanjenih radnih

sposobnostidirektna kontrola trokova kroz proraun

nema dijeljenja tritaodreivanje premije za zajednicu

porez baziran na plai financijska pravednost

niski trokovi upravljanja

mogunost izbora (neravnodunost)plaa se odgovarajui troak za pokrie

(aktuarska premija)pojedinac kontrolira svoj pristup i oblik

zdravstvene zatitedugorono stvaranje priuva za

zdravstvenu zatitu starijihvei komfor i vie privatnosti

nema lista ekanjamogunost izbora vremena lijeenja

mogunost izbora lijenika, kirurga ili bolnice

fleksibilnije vrijeme posjeta,

SOCIJALNO PRIVATNO




NEDOSTACI

vjerojatno ne ostvaruje sve zdravstvene elje koje trai stanovnitvo (tehnologija,

tretmani, liste ekanja)veliko uplitanje javnosti u osiguranje

zdravstvene zatite (prednost?)

nemogue je univerzalno pokriedjeca, stari, nezaposleni, smanjenih radnih sposobnosti, kronine bolesti...tko e osigurati neosigurljive rizike?

dijeljenje tritapobiranje vrhnja

visoki trokovi pribaveiskustveno odreivanje premije (ovisi o

riziku)mogue ograniavanje trokovaporezne olakice (javni troak)

izlazak povrat u socijalno osiguranjenezgode i hitni sluajevi

SOCIJALNO PRIVATNO

16.6.2015.

5



PREFERIRANI SISTEM ZDRAVSTVENE ZATITE

MIJEANI SOCIJALNO PRIVATNI SISTEM

nuno jasno upravljanje sistemomdovoljna financijska sredstva:

zdravstveno osobljezdravstvene ustanove i medicinska tehnologija

SOCIJALNOUNIVERZALNA OSNOVNA ZDRAVSTVENA ZATITA

pokriva veinu zdravstvenih potreba

socijalna solidarnost

PRIVATNOPOKRIE DODATNE

ZDRAVSTVENE ZATITE

pokriva dodatne elje popunjava rupe u javnom sistemu pokria potreba



VRSTE PRIVATNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA

ZAMJENSKO

privatno zdravstveno osiguranje za

dobrostojee pojedincenije vie lan

socijalnog osiguranjaobino pokriva barem jednako kao socijalno

bolja kvalitetau pravilu osiguranici plaaju

uslugu vie od stvarnog troka ime se generira profit koji se

moe dalje ulagatiosiguranicima nudi pokria po

mjeri koja nisu mogua u javnom sustavu

KOMPLEMENTARNO

pokriva usluge koje su iskljuene ili nisu potpuno pokrivene

socijalnim osiguranjem

i dalje lan socijalnog osiguranjapoveava

zadovoljstvo:pokrie participacijenepokrivene usluge

po fiksnoj cijeni

DOPUNSKO

omoguuje bolju kvalitetu usluga:bra dostupnost

(krae liste ekanja)povean izbor (izbor

lijenika, metode ili lijeka)

i dalje lan socijalnog osiguranjasmanjuje

nezadovoljstvo zbog suenja prava

socijalnog osiguranja

16.6.2015.

6


Financiranje zdravstvene zatite

GENERATORI TROKOVA ZDRAVSTVENE ZATITE

OEKIVANO TRAJANJE

IVOTAPOBOLJEVANJE

UPOTREBA uestalost

najvie primarna ZZ i lijekovi,

troak usluge najvie bolnice, bolovanja, posebni tretmani

TROAK ZDRAVSTVENE ZATITE


Financiranje zdravstvene zatite

MOTIVI ZA REFORMU ZDRAVSTVENOG SUSTAVA

RASTUI TROKOVI ZDRAVSTVA+

RASTUI IZAZOVI ZA FINANCIJSKU ODRIVOST+

RASTUI ZAHTJEVI ZA POBOLJANJEM RADA SUSTAVA(kvaliteta, odgovaranje potrebama, zadovoljstvo korisnika...)

REFORMA SUSTAVApoveati efikasnostvalue for money

16.6.2015.

7

Odrivost europskog sustava socijalnog/javnog zdravstva

Odrivost europskog sustava javnog zdravstva je u velikoj opasnosti zbog oekivane eksplozije trokova zdravstva uslijed:

- demografskih promjena (starenje stanovnitva)

- inovacija i upotrebe novih tehnologija u medicini sve vea i ea ulaganja

- rastueg pritiska na javnu potronju, - klimatskih promjena, novih bolesti


Odrivost europskog sustava socijalnog/javnog zdravstva

Trokovi rastu, a sredstva ograniena ili ak manja

Jaz izmeu potreba i mogunosti

Prostor za privatna dobrovoljna zdravstvena osiguranja:

Potekoe, Izazov, Neiskoriteni potencijal u CEE, Ovisi o irem poslovnom i kulturolokom okruenju, Uvijek popunjava nedostatke u SZO


16.6.2015.

8

Preporuke IE

osiguranje istovjetnih uvjete poslovanja poboljanje zdravstvenih usluga poticanje prevencije promocija edukacije i informiranosti alokacija trokova inovacija u medicini poboljanje borbe protiv prevara poticanje poslodavaca da zajedno s

osigurateljima razvijaju zdravstvene programe za pojedine profesije


to nas zanima?


ORGANIZACIJA ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA U HRVATSKOJ

TRITE ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA U HRVATSKOJ

DOBROVOLJNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE u RH

OBVEZNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE u RH

VRSTE ZDRAVSTVENIH OSIGURANJA

16.6.2015.

9

Zdravstveno osiguranje u Hrvatskoj

ZAKON O ZDRAVSTVENOJ ZATITI

obuhvaa Zakon o zdravstvenoj zatiti (NN 150/08), te njegove izmjene i dopune (NN 155/09, 71/10, 139/10, 22/11, 84/11, 154/11, 12/12, 70/12, 144/12, 82/13, 159/13, 22/14 - Odluka Ustavnog suda i 154/14)

i

podzakonski akti


Zakon o zdravstvenoj zatiti

lanak 2.Zdravstvena zatita u smislu ovoga Zakona obuhvaa sustav drutvenih, skupnih iindividualnih mjera, usluga i aktivnosti za ouvanje i unapreenje zdravlja,spreavanje bolesti, rano otkrivanje bolesti, pravodobno lijeenje te zdravstvenunjegu i rehabilitaciju.

lanak 3.Svaka osoba ima pravo na zdravstvenu zatitu i na mogunost ostvarenja najviemogue razine zdravlja, u skladu s odredbama ovoga Zakona i Zakona o obveznomzdravstvenom osiguranju.

lanak 4.Republika Hrvatska mjerama gospodarske i socijalne politike stvara uvjete zaprovoenje zdravstvene zatite, kao i uvjete za zatitu i ouvanje tepoboljanje zdravlja stanovnitva te usklauje djelovanje i razvoj na svimpodrujima zdravstva u cilju osiguranja ostvarivanja zdravstvene zatitestanovnitva.


16.6.2015.

10


lanak 11.Zdravstvena zatita stanovnitva Republike Hrvatske provodi se na naelimasveobuhvatnosti, kontinuiranosti, dostupnosti i cjelovitog pristupa u primarnojzdravstvenoj zatiti, a specijaliziranog pristupa u specijalistiko-konzilijarnoj ibolnikoj zdravstvenoj zatiti.

lanak 12.Sveobuhvatnost zdravstvene zatite ukljuuje cjelokupno stanovnitvoRepublike Hrvatske u provedbi odgovarajuih mjera zdravstvene zatite u skladusa zakonom.

lanak 22.U ostvarivanju zdravstvene zatite svaka osoba u skladu s odredbama ovogaZakona i propisima obveznoga zdravstvenog osiguranja ima pravo na:1. jednakost u cjelokupnom postupku ostvarivanja zdravstvene zatite,2. slobodan izbor doktora medicine i doktora dentalne medicine,3. zdravstvenu uslugu standardizirane kvalitete i jednakog sadraja,4.prvu pomo i hitnu medicinsku pomo kada joj je ona potrebna,



lanak 25.Zdravstvena djelatnost obavlja se na primarnoj, sekundarnoj i tercijarnoj razinite na razini zdravstvenih zavoda.

lanak 28.Zdravstvena djelatnost na sekundarnoj razini obuhvaa specijalistiko -konzilijarnu i bolniku djelatnost.

lanak 31.Zdravstvena djelatnost na tercijarnoj razini uz obavljanje zdravstvenedjelatnosti iz lanka 28. ovoga Zakona obuhvaa i pruanje najsloenijih oblikazdravstvene zatite iz specijalistiko-konzilijarnih i bolnikih djelatnosti,znanstveni rad te izvoenje nastave na temelju ugovora zapotrebe nastavnih ustanova zdravstvenog usmjerenja.


16.6.2015.

11


lanak 32.Zdravstvena djelatnost na tercijarnoj razini obuhvaa djelatnost klinika, klinikih bolnica i klinikih bolnikih centara.

lanak 33.Djelatnost zdravstvenih zavoda dio je zdravstvene djelatnosti , a obuhvaa javnozdravstvenu djelatnost, djelatnost transfuzijske medicine, djelatnost medicine rada, djelatnost zatite mentalnog zdravlja, djelatnost toksikologije i antidopinga, djelatnost hitne medicine i djelatnost telemedicine.

lanak 34.Ljekarnika djelatnost je dio zdravstvene djelatnosti, a obuhvaa opskrbu stanovnitva lijekovima i medicinskim proizvodima u skladu s posebnim zakonom.



lanak 37.Mreom javne zdravstvene slube odreuje se za podruje Republike Hrvatske,odnosno jedinice podrune (regionalne) samouprave potreban broj zdravstvenihustanova te privatnih zdravstvenih radnika s kojima Zavod sklapa ugovor oprovoenju zdravstvene zatite.

lanak 44. (NN 82/13)Dravni zdravstveni zavod, kliniku kao samostalnu ustanovu, kliniku bolnicu ikliniki bolniki centar moe osnovati Republika Hrvatska.Opu bolnicu moe osnovati jedinica podrune (regionalne) samouprave.Specijalnu bolnicu moe osnovati jedinica podrune (regionalne) samouprave, grad idruga pravna osoba.Dom zdravlja, zavod za hitnu medicinu i zavod za javno zdravstvo moeosnovati jedinica podrune (regionalne) samouprave.Polikliniku, ljeilite, ustanovu za zdravstvenu njegu, ustanovu za palijativnu skrbi ljekarniku ustanovu mogu osnovati jedinica podrune (regionalne)samouprave i druga pravna i fizika osoba.Ustanovu za zdravstvenu skrb mogu osnovati fizike osobe sa zavrenimsveuilinim diplomskim studijem zdravstvenog usmjerenja.


16.6.2015.

12


lanak 55.Sredstva za rad zdravstvena ustanova u mrei javne zdravstvene slube moeostvariti:- ugovorom sa Zavodom, - ugovorom s fakultetima i drugim visokim uilitima zdravstvenog usmjerenja,- iz sredstava osnivaa u skladu s aktom o osnivanju,- ugovorom s jedinicom podrune (regionalne) samouprave, - ugovorom s dobrovoljnim osiguravateljima,- ugovorom s pravnom osobom o viem standardu smjetaja za vrijeme boravka uzdravstvenoj ustanovi u odnosu na standard odreen propisima o obveznomzdravstvenom osiguranju,- ugovorom s trgovakim drutvima i drugim pravnim osobama za provedbuposebnih projekata,- iz sudjelovanja korisnika zdravstvene zatite u pokriu dijela ili ukupnih trokovazdravstvene zatite,- iz drugih izvora na nain i pod uvjetima odreenim zakonom, aktom o osnivanju istatutom zdravstvene ustanove.Zdravstvena ustanova izvan mree javne zdravstvene slube, sredstva za rad moeostvariti po osnovama iz stavka 1. ovoga lanka, izuzev osnova iz podstavka1. toga stavka, a sukladno aktu o osnivanju i statutu zdravstvene ustanove.

23


lanak 84.Poliklinika jest zdravstvena ustanova u kojoj se obavlja specijalistiko -konzilijarnazdravstvena zatita, dijagnostika i medicinska rehabilitacija, osim bolnikog lijeenja.Poliklinika ovisno o djelatnostima za koje se osniva moe osigurati uvjete za dnevnubolnicu.Poliklinika mora obavljati djelatnost najmanje u dvije ordinacije razliitih ili istihspecijalistikih ili uih specijalistikih djelatnosti, odnosno u jednoj ordinacijispecijalistike, odnosno ue specijalistike djelatnosti i laboratoriju.

lanak 85. 87.Bolnica jest zdravstvena ustanova koja obavlja djelatnost dijagnostike,lijeenja, medicinske rehabilitacije i zdravstvene njege bolesnika te osiguravaboravak i prehranu bolesnika.Opa bolnica jest zdravstvena ustanova koja obavlja najmanje djelatnostiirurgije, interne medicine, pedijatrije, ginekologije i porodiljstva te hitne medicine iima posteljne, dijagnostike i druge mogunosti prilagoene svojoj namjeni.Specijalna bolnica jest zdravstvena ustanova za specijalistiko-konzilijarno ibolniko lijeenje odreenih bolesti ili odreenih dobnih skupina stanovnitva, kojaosim uvjeta iz lanka 88. ovoga Zakona ima posteljne, dijagnostike i drugemogunosti prilagoene svojoj namjeni.

24

16.6.2015.

13

to nas zanima?


OBVEZNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE u RH


ZAKON O OBVEZNOM ZDRAVSTVENOM OSIGURANJU

obuhvaa Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju(NN 80/13), te njegove izmjene i dopune (NN 137/13)

i

podzakonski akti i drugi posebni propisi


16.6.2015.

14

Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju

lanak 3.(1) Obvezno zdravstveno osiguranje provodi Hrvatski zavod za zdravstvenoosiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod).(2) Obveznim zdravstvenim osiguranjem osiguravaju se svim osiguranim osobamaZavoda prava i obveze iz obveznoga zdravstvenog osiguranja na naelimauzajamnosti, solidarnosti i jednakosti, (3) U okviru prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja osiguravaju se iprava za sluaj ozljede na radu i profesionalne bolesti (4) Opseg prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja, koji se pod jednakimuvjetima osigurava svim osiguranim osobama, utvren je odredbama ovogaZakona i propisima donesenim na temelju ovoga Zakona.



lanak 4.(1) obvezne su se osigurati sve osobe s prebivalitem u Republici Hrvatskoj istranci s odobrenim stalnim boravkom u Republici Hrvatskoj, ako meunarodnimugovorom, odnosno posebnim zakonom nije drukije odreeno.(2) Osiguranim osobama kojima se osiguravaju prava i obveze iz obveznogazdravstvenog osiguranja u smislu ovoga Zakona smatraju se osiguranici, djecado navrene 18. godine ivota, lanovi obitelji osiguranika i druge osigurane osobeobvezno zdravstveno osigurane u odreenim okolnostima.

lanak 5.Na obvezno zdravstveno osiguranje prema odredbama ovoga Zakona obvezno seosiguravajui dravljani drugih drava s odobrenim privremenim boravkom u RepubliciHrvatskoj, a na temelju radnog odnosa kod poslodavca sa sjeditem u RepubliciHrvatskoj,


16.6.2015.

15


lanak 7.(1) Na obvezno zdravstveno osiguranje prema ovom Zakonu obvezno seosiguravaju i stjeu status osiguranika:1. osobe u radnom odnosu kod pravne ili fizike osobe sa sjeditem u RH2. osobe koje su izabrane ili imenovane na stalne dunosti u odreenimtijelima dravne vlasti, odnosno jedinicama lokalne i podrune (regionalne)samouprave, ako za taj rad primaju plau,3. 6. osobe koje na podruju RH obavljaju gospodarsku djelatnost obrta i sobrtom izjednaenih djelatnosti, osobe koje samostalno u obliku slobodnogzanimanja obavljaju profesionalnu djelatnost te osobe koje u RH obavljajudjelatnost poljoprivrede i umarstva ,10. 13. korisnici prava na mirovinu prava na profesionalnu rehabilitaciju nezaposleni14. redoviti uenici srednjih kola i redoviti studenti visokih uilita iznad 18 godinaivotasuprunik umrlog osiguranika, hrvatski branitelji, osobe na odsluenju vojnogroka, osobe na strunom usavravanju,



lanak 17.Prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja, ukljuujui i prava za sluaj ozljede na radu i profesionalne bolesti, prema ovome Zakonu obuhvaaju:1. pravo na zdravstvenu zatitu,2. pravo na novane naknade.


16.6.2015.

16


lanak 18.(1) Pravo na zdravstvenu zatitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja iz lanka 17. toke 1. ovoga Zakona u opsegu utvrenom ovim Zakonom i propisima donesenim na temelju ovoga Zakona obuhvaa pravo na:1. primarnu zdravstvenu zatitu,2. specijalistiko-konzilijarnu zdravstvenu zatitu,3. bolniku zdravstvenu zatitu,4. pravo na lijekove koji su utvreni osnovnom i dopunskom listom lijekova Zavoda,5. dentalna pomagala koja su utvrena osnovnom i dodatnom listom dentalnih pomagala Zavoda,6. ortopedska i druga pomagala koja su utvrena osnovnom i dodatnom listom ortopedskih i drugih pomagala Zavoda,7. zdravstvenu zatitu u drugim dravama lanicama i treim dravama.(4) Osigurane osobe zdravstvenu zatitu iz stavka 1. toaka 1. do 5. ovoga lanka mogu, na teret sredstava Zavoda, ostvariti u zdravstvenim ustanovama i kod privatnih zdravstvenih radnika s kojima je Zavod sklopio ugovor o provoenju zdravstvene zatite na nain i pod uvjetima koji su utvreni ovim Zakonom i opim aktima Zavoda.



lanak 19.(2) Osiguranim osobama u ostvarivanju prava na zdravstvenu zatitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja iz lanka 18. ovoga Zakona Zavod osigurava plaanje zdravstvenih usluga u cijelosti za:1. cjelokupnu zdravstvenu zatitu djece do navrene 18. godine ivota, 4. zdravstvenu zatitu ena u vezi s praenjem trudnoe i poroda, 8. cjelokupnu zdravstvenu zatitu u vezi s HIV infekcijama i ostalim zaraznim bolestima za koje je zakonom odreeno provoenje mjera za spreavanje njihova irenja,9. obvezno cijepljenje, imunoprofilaksu i kemoprofilaksu, 11. cjelokupno lijeenje zloudnih bolesti,12. cjelokupno lijeenje koje je posljedica priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti, 13. hemodijalizu i peritonejsku dijalizu,14. zdravstvenu zatitu u vezi s uzimanjem i presaivanjem dijelova ljudskoga tijela u svrhu lijeenja,


16.6.2015.

17


15. izvanbolniku hitnu medicinsku pomo u djelatnosti hitne medicine koja ukljuuje hitni prijevoz (kopnenim, vodenim i zranim putem), sukladno pravilniku ministra nadlenog za zdravlje,16. kune posjete i kuno lijeenje,17. patronanu zdravstvenu zatitu,18. sanitetski prijevoz za posebne kategorije bolesnika, sukladno pravilniku ministra nadlenog za zdravlje,19. lijekove s osnovne liste lijekova Zavoda propisane na recept,20. zdravstvenu njegu u kui osigurane osobe,21. laboratorijsku dijagnostiku na razini primarne zdravstvene zatite,22. palijativnu zdravstvenu zatitu.



(3) Osigurane osobe obvezne su sudjelovati u trokovima zdravstvene zatite u visini od 20% pune cijene zdravstvene zatite, a koji iznos ne moe biti manji od postotaka proraunske osnovice utvrenih tokama 1. do 8. ovoga stavka za:1. specijalistiko-konzilijarnu zdravstvenu zatitu, ukljuujui dnevnu bolnicu i kirurke zahvate u dnevnoj bolnici, osim ambulantne fizikalne medicine i rehabilitacije 0,75% proraunske osnovice,itd. max do 60,13% proraunske osnovice.(6) Popis vrsta i broja terapijskih i dijagnostikih postupaka koji se osiguravaju osiguranim osobama u okviru zdravstvene zatite iz stavaka 2., 3. i 4. ovoga lanka utvruje opim aktom Zavod iz lanka 33. ovoga Zakona.


16.6.2015.

18


lanak 20.Osnovna i dopunska lista lijekova Zavoda - dopunska obvezno sadri iznos sudjelovanja u cijeni lijeka koju osigurava osigurana osoba Zavoda neposredno ili putem dopunskoga zdravstvenog osiguranja sukladno Zakonu o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju.

lanak 22. 23.(1) Osigurana osoba u okviru prava na zdravstvenu zatitu iz obveznoga zdravstvenog osiguranja ima pravo na ortopedska i druga pomagala koja su utvrena osnovnom i dodatnom listom ortopedskih i drugih pomagala Zavoda.(4) Dodatna lista pomagala sadri pomagala s viom razinom cijene u odnosu na cijene iz osnovne liste pomagala pri emu Zavod na teret sredstava obveznoga zdravstvenog osiguranja osigurava pokrie trokova u visini cijene ekvivalentnog pomagala s osnovne liste pomagala, umanjene za iznos sudjelovanja u cijeni pomagala s osnovne liste pomagala koju osigurava osigurana osoba neposredno ili putem dopunskoga zdravstvenog osiguranja sukladno Zakonu o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju.

lanak 23. 33. Osnovna i dodatna lista dentalnih pomagala zdravstvena zatita izvan RH (uvjeti plaanja)

lanak 34. zdravstvene usluge koje se ne plaaju (primjerice eksperimentalno lijeenje, estetski zahvati, ) 35


lanak 36.

(1) Osiguranici u okviru prava iz obveznoga zdravstvenog osiguranja imaju pravo na:1. naknadu plae za vrijeme privremene nesposobnosti, odnosno sprijeenosti za rad zbog koritenja zdravstvene zatite, 2. novanu naknadu zbog nemogunosti obavljanja poslova na temelju kojih se ostvaruju drugi primici od kojih se utvruju drugi dohoci, sukladno propisima o doprinosima za obvezna osiguranja,3. naknadu za trokove prijevoza u vezi s koritenjem zdravstvene zatite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja,4. naknadu za trokove smjetaja jednom od roditelja ili osobi koja se skrbi o djetetu za vrijeme bolnikog lijeenja djeteta, u iznosu i pod uvjetima utvrenim opim aktom Zavoda,(2) Pravo iz stavka 1. toaka 3. i 4. ovoga lanka pripada i drugim osiguranim osobama.


16.6.2015.

19


lanak 38. - 65.

Naknada plae do 42 dana na teret poslodavca, kasnije na teret zavoda (osim za OZOP, trudnou, )

Njega djeteta do 7. godine max 60 dana, poslije max 40 dana po bolesti, ostali 20 dana

Osnovica prosjena plaa u posljednjih 6 mjeseci, naknada min 70% osnovice, OZOP i 100%, ali visinu naknade plae koja se isplauje na teret sredstava Zavoda utvruje Zavod, s time da najvii mjeseni iznos naknade plae, obraunate prema odredbama ovoga Zakona i propisa donesenih na temelju ovoga Zakona, ne moe za puno radno vrijeme iznositi vie od proraunske osnovice uveane za 28%,

Trokovi prijevoza ako 50 km i vie po najnioj cijeni osim medicinski opravdano i odobreno



lanak 72.(1) Prihodi obveznoga zdravstvenog osiguranja su:1. doprinosi za obvezno zdravstveno osiguranje,2. doprinosi za obvezno zdravstveno osiguranje za sluaj ozljede na radu i profesionalne bolesti,3. doprinosi za obvezno zdravstveno osiguranje nezaposlenih osoba 4. doprinosi za obvezno zdravstveno osiguranje osiguranih osoba kojima je odlukom nadlenoga suda oduzeta sloboda5. doprinosi za obvezno zdravstveno osiguranje drugih obveznika plaanja doprinosa utvrenih ovim i drugim zakonom,6. posebni doprinos za koritenje zdravstvene zatite u inozemstvu,7. prihodi iz dravnog prorauna,8. prihodi od sudjelovanja u trokovima zdravstvene zatite osiguranih osoba, odnosno njihovih osiguravatelja u dopunskom zdravstvenom osiguranju,9. prihodi od dividendi, kamata i drugih prihoda,10. prihodi od posebnog poreza na duhanske preraevine, 11. prihodi od obveznoga osiguranja od automobilske odgovornosti (4% naplaene FP AO; tete AO).


16.6.2015.

20

to nas zanima?


DOBROVOLJNO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE u RH


ZAKON O DOBROVOLJNOM ZDRAVSTVENOM OSIGURANJU

obuhvaa Zakon o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju(NN 85/06), te njegove izmjene i dopune (NN 150/08; 71/10)

i

drugi propisi


16.6.2015.

21

Hrvatska Zakon o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju

lanak 1.Ovim se Zakonom ureuju vrste, uvjeti i nain provoenja dobrovoljnoga zdravstvenog osiguranja.

lanak 2.Dobrovoljno zdravstveno osiguranje jest: dopunsko zdravstveno osiguranje, dodatno i privatno zdravstveno osiguranje.

lanak 3.Dopunsko i dodatno zdravstveno osiguranje ugovaraju se kao dugorona osiguranja, a najmanje u trajanju od godine dana.Dopunsko i dodatno zdravstveno osiguranje su neivotna osiguranja sukladno Zakonu o osiguranju.


Dobrovoljno zdravstveno osiguranje u Hrvatskoj nazivi prema zakonu!!!

dopunsko osigurava pokrie trokova zdravstvene zatite iz obveznog zdravstvenog osiguranja (razlika do punog iznosa cijene usluga koje nisu u 100% - tnom pokriu u obveznom, pokrie participacija)

dodatno vii standard i vei opseg prava u odnosu na prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja

privatno zdravstveno osiguranje zdravstvena zatita osoba koje borave u RH, a nisu se obvezne osigurati sukladno Zakonu o obveznom zdravstvenom osiguranju

16.6.2015.

22

Obvezno zdravstvenoosiguranje

Dobrovoljno zdravstvenoosiguranje

Dopunsko Dodatno Privatno

PRIVATNIOSIGURATELJI

HZZO

Zakon ozdravstvenoj

zatiti

Zakon odobrovoljnomzdravstvenom

osiguranju

Zakon oobveznom

zdravstvenomosiguranju

DAVATELJI USLUGA REGULATIVA

Sadanje stanje

Dobrovoljno zdravstveno osiguranje u Hrvatskoj nazivi prema zakonu!!!


dobrovoljno ZO provodi drutvo za osiguranjekoje ima dozvolu za obavljanje poslova te vrsteosiguranja od nadlenog tijela (HANFA) iprethodnu suglasnost ministra nadlenog zazdravstvo Primjena striktnih pravila, kapital, priuve, upravljanje

rizicima, aktuarska premija

dobrovoljno ZO provodi HZZO Premija nije aktuarska, nema zahtjeva na kapital i

priuve, bolji uvjeti za osiguranike u ustanovama javnog sustava NE POSLUJU POD JEDNAKIM UVJETIMA


Dobrovoljno zdravstveno osiguranje u Hrvatskoj

16.6.2015.

23


lanak 13. i 19. Osiguranik moe biti samo osoba koja ima utvren status osigurane osobe u obveznom zdravstvenom osiguranju

lanak 14. (1) Osiguravatelj odreuje premiju za dopunsko zdravstveno osiguranje s obzirom na opsege pokria iz ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju. (2) Zavod opim aktom odreuje cijenu premije za dopunsko zdravstveno osiguranje s obzirom na opsege pokria iz ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju, prihodovnog cenzusa osiguranika i statusa osiguranika u obveznom zdravstvenom osiguranju.

- Prijedlog izmjena, javna rasprava bila do 31.03.2015.: uvodi se HZZO u stavak 1., a stavak 2. se brie


lanak 21.Ugovorom o dodatnom zdravstvenom osiguranju odreuju se zdravstvene ustanove, trgovaka drutva koja obavljaju zdravstvenu djelatnost te privatni zdravstveni radnici kod kojih osiguranik moe koristiti prava iz dodatnoga zdravstvenog osiguranja.

lanak 23.Za koritenje kapaciteta izvan ugovorenih kapaciteta Zavoda za provoenje dodatnoga zdravstvenog osiguranja zdravstvene ustanove, trgovaka drutva koja obavljaju zdravstvenu djelatnost te privatni zdravstveni radnici obvezni su ishoditi suglasnost ministra nadlenog za zdravstvo.

lanak 24.Osiguravatelj je obvezan podatke o sklopljenim ugovorima sa zdravstvenim ustanovama, trgovakim drutvima koja obavljaju zdravstvenu djelatnost te privatnim zdravstvenim radnicima kod kojih osiguranik moe koristiti prava iz dodatnog zdravstvenog osiguranja dostavljati na uvid ministarstvu nadlenom za zdravstvo.

16.6.2015.

24

este promjene propisa i uvjeta poslovanja nemogunost dugoronijeg planiranja poslova

nejasna granica izmeu obveznog i dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja (javno i privatno) NE ZNA SE TONO TO JE I KOLIKO POKRIVENO u obveznom osiguranju mogue promjene u opsegu pokria DZO

gospodarska kriza ukidanje poreznih olakica nedovoljna informiranost


Dobrovoljno zdravstveno osiguranje u Hrvatskoj - problemi

to nas zanima?


VRSTE ZDRAVSTVENIH OSIGURANJA

16.6.2015.

25

Hrvatska - ZAKON O OSIGURANJU

lanak 3.

(1) Poslovi osiguranja, u smislu ovoga Zakona, su sklapanje i ispunjavanje ugovora o neivotnom i ivotnom osiguranju, osim obveznih socijalnih osiguranja.

(2) Neivotna osiguranja dijele se na sljedee vrste osiguranja:

1. osiguranje od nezgode,

2. zdravstveno osiguranje,3. osiguranje cestovnih vozila,

18. putno osiguranje.(3) ivotna osiguranja dijele se na sljedee vrste osiguranja:

1. ivotno osiguranje,

2. rentno osiguranje,

3. dopunska osiguranja ivotnog osiguranja, (5) Raspored vrsta rizika po skupinama i vrstama osiguranja propisuje nadzorno tijelo.

PRAVILNIK O RASPOREDU VRSTA RIZIKA PO SKUPINAMA I VRSTAMA OSIGURANJA ODNOSNO REOSIGURANJA (HANFA)02 ZDRAVSTVENO OSIGURANJE je osiguranje koje u sluaju bolesti, ozljeda i drugih nesretnih sluajeva, pokriva:

trokove lijeenja, trokove opskrbe lijekovima i medicinsko-tehnikim pomagalima,

isplatu dogovorenih novanih naknada i

kombinaciju isplata iz gornjih alineja; a obuhvaa:

02.01 Obvezno osiguranje naknade trokova za sluaj ozljede na radu i profesionalne bolesti,

02.02 Dopunsko osiguranje razlike iznad vrijednosti zdravstvenih usluga obveznoga zdravstvenog osiguranja,

02.04 Dopunsko zdravstveno osiguranje veega opsega prava i veeg standarda zdravstvenih usluga kojeg pokriva obvezno zdravstveno osiguranje,

02.06 Privatno zdravstveno osiguranje,

02.99 Ostala dragovoljna zdravstvena osiguranja.

16.6.2015.

26

STATISTIKI STANDARDI OSIGURANJA (HANFA)

SP-1-O

02 ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

02.01Obvezno osiguranje naknade trokova za sluaj ozljede na radu i profesionalne bolesti

02.02Dopunsko osiguranje razlike iznad vrijednosti zdravstvenih usluga obveznog zdravstvenog osiguranja

02.04Dopunsko zdravstveno osiguranje veega opsega prava i veeg standarda zdravstvenih usluga kojeg pokriva obvezno zdravstveno osiguranje

02.06 Privatno zdravstveno osiguranje

02.99 Ostala dragovoljna zdravstvena osiguranja

UKUPNO 02

Vraeno u javni /socijalni sustav

Participacije

Vea prava i nadstandard

!

PRAVILNIK O RASPOREDU VRSTA RIZIKA PO SKUPINAMA I VRSTAMA OSIGURANJA ODNOSNO REOSIGURANJA (HANFA)

18 PUTNO OSIGURANJE je osiguranje koje pokriva rizike koji nastanu kao posljedica

putovanja izvan stalnog mjesta boravka, a obuhvaa:

18.01 Turistiko osiguranje,

18.03 Putno zdravstveno osiguranje,

18.04 Osiguranje pomoi (asistencije) za vrijeme puta, izvan mjesta boravka ili

prebivalita,

18.99 Ostala osiguranja turistikih rizika.

16.6.2015.

27

PRAVILNIK O RASPOREDU VRSTA RIZIKA PO SKUPINAMA I VRSTAMA OSIGURANJA ODNOSNO REOSIGURANJA (HANFA)Vrste rizika unutar vrsta ivotnih osiguranja dijele se na:

19 IVOTNO OSIGURANJE je osiguranje koje pokriva sljedee rizike:

19.01 Osiguranje ivota za sluaj smrti i doivljenja (mjeovito osiguranje),

19.02 Osiguranje za sluaj smrti,

19.03 Osiguranje za sluaj doivljenja,

19.04 Doivotno osiguranje za sluaj smrti,

19.05 Osiguranje kritinih bolesti, 19.99 Ostala osiguranja ivota.

20 RENTNO OSIGURANJE


PRAVILNIK O RASPOREDU VRSTA RIZIKA PO SKUPINAMA I VRSTAMA OSIGURANJA ODNOSNO REOSIGURANJA (HANFA)Vrste rizika unutar vrsta ivotnih osiguranja dijele se na (nastavak):

21 DOPUNSKA OSIGURANJA UZ IVOTNO OSIGURANJE pokrivaju rizike: smrti, djelomine ili potpune nesposobnosti za rad, boravka u bolnici uslijed nezgode ili pak uslijed bolesti; a obuhvaaju:

21.01 Dopunsko osiguranje od posljedica nezgode uz osiguranje ivota,

21.02 Dopunsko zdravstveno osiguranje uz osiguranje ivota,21.99 Ostala dopunska osiguranja osoba uz osiguranje ivota.

22 OSIGURANJE ZA SLUAJ VJENANJA ILI ROENJA

23 IVOTNA ILI RENTNA OSIGURANJA KOD KOJIH OSIGURANIK NA SEBE PREUZIMA INVESTICIJSKI RIZIK

24 TONTINE

25 OSIGURANJE S KAPITALIZACIJOM ISPLATE

16.6.2015.

28

to nas zanima?


TRITE ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA U HRVATSKOJ

Razvoj dobrovoljnog ZO

PRVO POGLEDATI:

PRAVNI OKVIR!!!

NEDOSTATKE U SUSAVU SOCIJALNOG/JAVNOGZDRAVSTVA

POTREBE/ELJE POTENCIJALNIH OSIGURANIKA


16.6.2015.

29

toplice i/ili rehabilitacija

4%neformalni oblici

plaanja7%

privatno lijeenje17%

alternativno lijeenje

5%

participacije/ pregledi

31%

lijekovi (bez vitamina i minerala)

36%

Struktura privatne potronje za zdravstvo

Izvor: GFK 2007

Hrvatska privatna zdravstvena potronja nedostaci, potrebe i elje


Posjeti privatnim lijenicima prema specijalizaciji i dobi

51%

38%

40%

44%

31%

13%

22%

34%

31%

20%

19%

8%

12%

9%

12%

7%

14%

53%

8%

2%

4%

7%

8%

5%

4%

4%

7%

1%

3%

8%

9%

10%

11%

17%

18%

4%

2%

15-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65+

stomatolog

ginekolog, urolog

internist (kard,gastro, nefro)

oftalmolog

ortoped ili fizijatar

ostali privatnilijenici

ne zna

Izvor: GFK 2009



16.6.2015.

30

47%

66%

60%

61%

47%

74%

13%

14%

10%

19%

12%

4%

58%

40%

33%

50%

42%

41%

17%

22%

10%

7%

12%

13%

18%

12%

22%

13%

10%

13%

14%

10%

15%

9%

34%

14%

20%

10%

12%

23%

26%

14%

9%

16%

5%

15%

12%

9%

23%

8%

7%

3%

11%

3%

2%

3%

4%

4%

stomatolog

ginekolog, urolog

internist (kard, gastro,nefro)

oftalmolog


ostali privatni lijenici

Ne znam

Ostalo

Zbog truda koji ulae u pojanjenjedijagnoze

Imam vie povjerenja

Nezadovoljstvo rezultatimapostignutim kod dravnog lijenika

Smatram da su struniji

Zbog ljubaznosti lijenika i vremenakoje im posveuje

Zbog kvalitenije usluge

Smatram da imaju moderniju ikvalitetniju opremu

Zbog brzine realiziranja usluge

Razlog odlaska privatnim lijenicima

Izvor: GFK 2009


kn335,30

kn248,10

kn349,60

kn358,20

kn376,00

kn467,80

kn0 kn100 kn200 kn300 kn400 kn500

ostali privatni lijenici

stomatolog

oftamolog

ginekolog, urolog

internist (kard, gastro,nefro)


Ukupno 2009. 610 milkuna, gotovo 1 milijun korisnika

Prosjena potronja na pregledu kod privatnih lijenika

Izvor: GFK 2009



16.6.2015.

31


Zdravstveno osiguranje 61

Hrvatska premija dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja 02

ZBP 2007 2012 2013 201402.01.Obvezno os iguranje

naknade trokova za s luaj

ozl jede na radu i profes ional ne

bolesti

0,00 0,00 373.906,90 79.459,73

02.02.Dopunsko osi guranje

razl ike iznad vri jednosti

zdravstvenih us luga obveznog

zdravstvenog os i guranja

11.661.704,85 29.094.510,91 68.536.475,29 114.176.183,15

02.04.Dopunsko zdravstveno

os iguranje veega opsega

prava i veeg s tandarda

zdravstvenih us luga kojeg

pokriva obvezno zdravstveno

os iguranje

185.001.691,15 185.305.501,70 153.245.121,01 143.719.463,31

02.06.Privatno zdravstveno

os iguranje72.350,90 0,00 0,00 0,00

02.99.Osta la dragovol jna

zdravstvena osi guranja55.119.660,46 24.267.616,15 27.282.965,70 20.362.893,64

02.ZDRAVSTVENO OSIGURANJE -

UKUPNO251.855.407,36 238.667.628,76 249.438.468,90 278.337.999,83


Zdravstveno osiguranje 62

Hrvatska likvidirane tete dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja 02

L 2007 2012 2013 201402.01.Obvezno os iguranje

naknade trokova za s lua j

ozl jede na radu i profesi ona l ne

bolesti

223.452,43 1.287.978,03 341.959,34 757.881,24

02.02.Dopunsko os i guranje

razl ike iznad vri jednosti

zdravstvenih us l uga obveznog

zdravstvenog os iguranja

1.897.954,94 9.698.517,88 13.933.725,00 39.850.515,11

02.04.Dopunsko zdravstveno

os i guranje veega opsega

prava i veeg s tandarda

zdravstvenih us l uga kojeg

pokri va obvezno zdravstveno

os i guranje

106.923.365,03 147.622.741,99 125.875.330,28 93.192.595,53

02.06.Privatno zdravstveno

os i guranje36.600,00 0,00 0,00 0,00

02.99.Osta l a dragovol jna

zdravstvena os iguranja52.248.199,75 25.453.605,78 22.563.639,06 22.683.231,45

02.ZDRAVSTVENO OSIGURANJE -

UKUPNO161.329.572,15 184.062.843,68 162.714.653,68 156.484.223,33

16.6.2015.

32


Aktuarski kontrolni ciklus

RAZVIJANJE RJEENJA

PRAENJE ISKUSTVA

kontinuirano

PROFESIONALIZAM

EKONOMSKO

I

TRINO

OKRUENJE

DEFINIRANJE PROBLEMA

PROCJENA RIZIKA

faktori rizikaselekcija rizika

obvezeimovina

usklaenje obveza i imovinegarancije

ponaanje klijenata

DIZAJN PRODUKTA

svojstva produktasvojstva operativnog provoenja

alati za upravljanje rizikom

DEFINIRANJE PROBLEMA

08 - 12.04.2013. Zdravstveno osiguranje 64

Vrste zdravstvenih osiguranja

Iskustva iz Hrvatske

RAZVOJ PROIZVODA

Puno mogunosti / varijacija u opsegu pokria

ALI nedovoljna baza podataka potrebnih za procjenu buduih trokova i odreivanje premije

stalno analizirati i nadzirati (aktuarski ciklus!)

16.6.2015.

33




4 modela koritenja prava:

vlastite zdravstvene ustanove (iz grupe / vlasnitva osiguravatelja / drugaije vezani s osiguravateljem)

ugovorne zdravstvene ustanove (privatne klinike, poliklinike, lijenici, ljekarne, ali i iz javnog obveznog sustava)

mjeoviti model

Lump sum isplate



Vlastite zdravstvene ustanove

Ujednaena kvaliteta medicinske usluge

Jednostavan nadzor nad kvalitetom i cijenama

Jednostavno upravljanje tetama

osiguranik nita ne plaa u zdravstvenoj ustanovi (osim moda franize),

Osiguranik ne treba posebno prijavljivati tetu,

tete se plaaju direktno ustanovi npr. jednom mjeseno

Po obavljenoj usluzi

Paualno mjeseno paziti i analizirati razvoj trokova!

ALI VELIKO POETNO I STALNO ULAGANJE

16.6.2015.

34



Ugovorne zdravstvene ustanove

Nema poetnog ulaganja

Ali puno vei napor u kontroli teta

Kontrola kvalitete

Kontrola trokova

Puno vei trokovi osiguravatelja za rjeavanje teta



Mjeoviti model

U vlastitoj poliklinici najee dijagnostike pretrage i pregledi (npr. internist, ginekolog, radiolog) ili samo u najveim gradovima puno manje ulaganje u medicinsku opremu, prostor, manje zaposlenih

Ugovorne zdravstvene ustanove za sloenu dijagnostiku, subspecijalistike preglede, operacije, bolniki nadstandard , mjesta gdje nema vlastite zdravstvene ustanove

16.6.2015.

35

Zdravstveno osiguranje


Mogue rjeavanje teta:

Assistance / Call centar

Lijenik-cenzor osiguravatelja vodi kroz medicinsku indikaciju i prava po polici

Prijava tete kada osiguranik nazove/doe

Plaanje i voenje podataka o visini tete kroz direktnu vezu (IT sustava) osiguravatelja i medicinske ustanove

Klasina prijava tete osiguravatelju i plaanje tete kao refundacija trokova po raunu medicinske ustanove

Lump sum naknade klasina prijava i rjeavanje tete (dokumentacija, provjera, )




Jako su bitni JASNI PRECIZNI UVJETI OSIGURANJA

IZBJEGAVANJE NESPORAZUMA S OSIGURANIKOM

OSIGURANICI ZNAJU NA TO IMAJU PRAVO, BIRAJU TO ELE I ZADOVOLJNIJI SU

Izbjegavanje antiselekcije

16.6.2015.

36




Jako je bitna EDUKACIJA PRODAJNE MREE

Osiguranje Mi smo ovdje za Vas ako bude trebalo

uzmite policu A jer pokriva fizikalnu terapiju a vidim da Vam to

treba

ANTISELEKCIJA nedovoljnost premije gubitak




Veliki je RIZIK UGLEDA OSIGURAVATELJA

Ne ovisi samo o osiguravatelju nego i o zdravstvenoj ustanovi pruatelju usluge

(strunost, medicinska tehnologija ali i vrijeme posveeno osiguraniku i ljubaznost)

Sve vezano za zdravlje je jako osjetljivo, izaziva duboke emocije

16.6.2015.

37



Socijalno (javno) zdravstvo duge liste ekanja, lijenici imaju malo vremena za pacijenta, ograniena lista lijekova, prvenstveno lijeenje (kurativa)

Dobrovoljno zdravstveno osiguranje okrenuto ka

Preventiva

Dijagnostika (pregledi i pretrage)

Razne vrste fixnih naknada (lump sum)

Drutveno korisno : stalna briga za zdravlje, rano otkrivanje bolesti, bra dijagnoza, smanjuje trokove lijeenja i bolovanja u javnom obveznom sustavu , WIN-WIN situacija


Primjer OTL

GLAVNI TIPOVI PRODUKATA

tradicionalno sveobuhvatnosveobuhvatno s preferiranim

davateljem uslugaliste ekanja za socijalnu

zdravstvenu zatitusamo bolniki

samo ambulantnospecijalne kirurke procedure

OSIGURANJE TROKOVA LIJEENJA (OTL)

DODATNA SVOJSTVA PRODUKATA

novana naknada za bolestkritine bolesti

pokrie u inozemstvufraniza

suosiguranjesistem bonusa

odricanje od premije

Medical Expenses InsuranceMedical Indemnity Insurance

pokrie trokova zdravstvene zatite nastalih uslijed bolesti ili nezgode koji nisu pokriveni socijalnim osiguranjem

SZO

OTL

16.6.2015.

38

Primjer OTL

UKLJUENO

akutna stanjabolniko lijeenje

ambulantno lijeenjelijenici (ne primarna)

kirurzi ....

OSIGURANJE TROKOVA LIJEENJA

NIJE UKLJUENO

psihijatrijski uzrokovanoalkohol / droge

porodiljskiHIV / AIDS

postojee bolestil

POKRIE

DEFINICIJE U UVJETIMAakutno = moe se lijeiti i izljeiti kronino = ne moe se izljeiti

trajanje ugovoradatum oboljenja/dijagnoze - nastanak

datum lijeenja - pojavljivanjedatumi zaposlenja (grupna)

Karenca!Kada i pod kojim uvjetima su moda pokrivena postojea stanja?


Primjer OTL


POJEDINANO OSIGURANJE

precizno definirane rizine grupesloeno odreivanje premije

GRUPNO OSIGURANJE

kupac je grupapredstavnik grupe potpisuje u ime

lanova grupeako je grupa dovoljno velika moe se koristiti iskustveno odreivanje

premijeodreivanje premije moe biti mnogo manje sloeno nego za

pojedince male velike grupe

SVOJSTVAesto mjeseno plaanje

kratkotrajni obnovljivi ugovoribrza prijava teta

16.6.2015.

39


Primjer OTL


GLAVNI FAKTORI RIZIKA

antiselekcijamoralni hazard

poveanje medicinskih trokovadovoljnost premije

efektivnost preuzimanja rizikalikvidacija teta

usklaenost sa socijalnim osiguranjem

AKTUARSKO MODELIRANJE

modeliranje:ukupnih teta

prema kategorijama uslugaprema bolestima

rizik modela umjerenstatistiki rizik visok

rizik parametara vrlo visok:trokovi teta

(uestalost & veliina trokova)trokovi provoenja

selekcija pri preuzimanju rizikaantiselekcija pri obnovi osiguranja

efektivnost upravljane zatite


Primjer OTL

ANTISELEKCIJA

rizik - veliki:osiguranici poveanog rizika:

vie koritenjadulje koritenje

alati za upravljanje rizikom:selekcija rizika (zdravstveno

preuzimanje)grupiranje rizika prema faktorima

na poetkupri obnovi

pravo na otkaz osiguranjaiskljuenje postojeih stanja

grupni pojedinani ugovori


MORALNI HAZARD

rizik - veliki:koristi se vie i due ako ima

osiguranje nego ako nema

alati za upravljanje rizikom:usklaenje sa socijalnim

osiguranjemogranienje prava

iskljuenjafranize i suosiguranje

upravljana njegapaljiva likvidacija teta

smanjenje garancija premijasmanjenje garancija obnove

16.6.2015.

40


Primjer OTL

ADMINISTRATORI ZA TREEG

TPA Third Party Administrators

obavljaju svu administraciju

rade s novim osigurateljima

rade s velikim tvrtkama

ne pruaju usluge osiguranja

mogu biti stroi od osiguratelja


TELEFONSKE LINIJE ZA POMO PRI TETAMA

provjeravanje prije zaprimanja

upuuje pacijente na nie trokove

kontrolira tete

izbjegavaju se problemi nakon prijave teta

objanjava pokrie, bolnike liste, uvjete police

raspruje potranju za lijeenjempo ustanovama

UPRAVLJANJE


Primjer OTL

PREDNOSTI ZA POSLODAVCA zaposlenici mogu odrediti

vrijeme hospitalizacije tako da odgovara poslovnim obvezama zaposlenici mogu na vrijeme dobiti potrebnu medicinsku pomo, umjesto da rade za

vrijeme dok ekaju na lijeenje zaposlenici e moi obavljati

neke poslove iz privatne bolnike sobe

naknade se mogu usmjeriti prema profesionalnim bolestima


FINANCIRANJE OD STRANE POSLODAVCA

KONTROLA TROKOVA poveanjem ukljuivanja

zaposlenika u kontrolu trokova biti selektivniji kod privatnog

lijeenja za stanja koja nisu hitna pregovarajui o popustima s lokalnim

privatnim bolnicama upuujui zaposlenike prema

jeftinijim lijeenjima i smjetaju smanjujui trokove osiguranja

pregovarajui o niim administrativnim i doplacima za rizik

kontrolirajui trokove profesionalnih bolesti

16.6.2015.

41


Primjer LTC

osigurava financijsko pokrie za trokove osobne i strune njege ukoliko e biti potrebna

plaaju se trokovi institucije (po danu) ili kunje njege (po usluzi) ako se ne mogu obavljati uobiajene osnovne fizike aktivnosti

OSIGURANJE DUGORONE NJEGE

Long Term Care Insurance (LTC)

to su stariji?GRUPIRANJE DOBI

50 64 oba iva, jedan jo zarauje, drugi u mirovini, djeca otila65 74 veina u mirovini, dosta bolesnih, ali i aktivnih

75 84 dosta mukaraca umrlo, vea potreba za njegom85 i vie veinom same ene, puno ih ne moe paziti na sebe

svaka dobna grupa ima svoje zdravstvene zahtjeve i uzorke zaraivanja


Primjer LTC


Long Term Care Insurance (LTC)

ZATO SE POJAVILO OSIGURANJEsve vei udio nemonih u populaciji

djeca sve manje voljna brinuti o starijimasve vei broj starakih domova i slinih institucija (dravni, privatni skuplji)

drava ne pokriva taj troak ili ne pokriva sve

16.6.2015.

42


Primjer LTC


ZDRAVSTVENE USLUGE

zahtjevi za njegu:bolnice, lijenici,

lijekovi(bolniki krevet + njega) x jedinice po

danukako zadovoljiti:

financiranje porezimafinanciranje privatnim

zdravstvenim osiguranjem

USLUGE POMOI U KUI

zahtjevi za njegu:o njima se brinu:

djecacentri za pomo u

kui95% ivi u svojim

kuamakako zadovoljiti:

u poetku male svote iz trenutnih prihodaali kasnije rastu s poveanjem nemoi

NJEGA SA SMJETAJEM U SPECIJALNIM DOMOVIMA

zahtjevi za njegu :stariji duevno

bolesniekstremna nemo

potreban bolniki nivo njege

kako zadovoljiti:financiranje porezima

obitelj i prijateljiosiguranje

POTREBE STARIJIH


Primjer LTC


EFEKT STARIJIH NA DRUTVOoptereenje drutva poveat e se sa smanjenjem smrtnostiaktuarska predvianja optereenja iz projekcija stanovnitva:modeliranje sadanje situacije i ekstrapolacija za budunost

daje nam oekivanu potranju za LTCizgraditi modele ovisne o dobi i spolu?

ISTRAIVANJE LAING & BUISSON 1998

stanje u starakim domovima:stupanj mobilnostiduevno stanje

agresivno ponaanjeinkontinencija

16.6.2015.

43


Primjer LTC


PREDNOSTI OSIGURANJA KONTROLA POJEDINCA

izbjegava prodaju kue ili druge imovine

omoguava bolju njegu

izbjegava pritisak ovisnosti / ponienja u obitelji

drava ne osigurava LTC ako osoba ima sredstava za pokrie trokova

ugovorni odnos - ne ovisi o buduoj politici

promovira neovisnost i mogunost izbora

SVOJSTVApremija obino jednaka za cijelo vrijeme trajanja osiguranja

premija se plaa tijekom trajanja osiguranjaobino dugoroni ugovori s pravom na obnovu

obino pojedinani, ali sve popularniji grupni (bez sufinanciranja)


Primjer LTC


OSNOVA ZA TETU

ADL = dnevne ivotne aktivnosti (Activities of daily life)

teta je vaea ako postoji nemogunost obavljanja 2 ili 3 ADL-a ili spoznajna smetnja = demencija

ADL:

kupanje

oblaenje

umivanje

hranjenje

kontinencija

ulaenje i izlaenje iz kreveta

samo e oko 30% ugovaratelja iskoristiti pokrie

16.6.2015.

44


Primjer LTC


UVJETI OSIGURANJA

razdoblje odgode - mjeseci ili godine (najee 3 mjeseca)

postoji mogunost pomoi kod kue

za savjet postoje osigurateljeve linije za pomo

moe se plaati doivotno ili za ogranieno razdoblje

KLJUNI FAKTORI KOD PREUZIMANJA U OSIGURANJE

rizik smrti prije tetevjerojatnost tete

vjerojatno trajanje tete

NAJEI UZROCI TETA

maloumnost (demencija)modani udar

rakpadovi

zatajenje srca


Primjer LTC

GLAVNI FAKTORI RIZIKA

antiselekcijamoralni hazard

dovoljnost premije (nedostatak podataka)

efektivnost preuzimanja rizikalikvidacija teta

usklaenost sa socijalnim programom (ako postoji)

promjene zakonamogunost prodaje produkta

dugorona dovoljnost naknada (inflacija)

dugorono investiranje

AKTUARSKO MODELIRANJE

modeliranje:modeli vie stanja

modeli usklaenja obveza i imovine (dugoronost isplate!)

rizik modela nizakstatistiki rizik umjeren

rizik parametara vrlo visok:trokovi teta

(uestalost & veliina trokova)smrt, oporavak, povrat bolesti

trokovi provoenjaprihodi od investiranja

stope odustanaka


16.6.2015.

45


Primjer LTC

ANTISELEKCIJA

rizik vrlo veliki:posebno za starije osobe

osiguranici poveanog rizika nesrazmjerno kupuju osiguranje

zdravstvena i financijska antiselekcija

davatelji usluga potiu kupnju

alati za upravljanje rizikom:selekcija rizika (dob, zdravstveno

i financijsko preuzimanje)grupiranje rizika prema faktorima

jasne definicije ADL-anaknada u vezi s LTC trokovima

grupni pojedinani ugovori

MORALNI HAZARD

rizik veliki:obitelj koristi umjesto brige za starije

teko dokazive neke ADL funkcijenedostatak poticaja za povratak kui ili

u aktivni ivot

alati za upravljanje rizikom:ogranieno razdoblje isplate naknade

upravljanje njegompaljiva likvidacija teta

smanjenje garancija premija i obnoveusklaenje sa socijalnim osiguranjemmogunost otkaza osiguranja (zatita od ekonomskih ili zakonskih promjena)



Osiguranje stomatolokih usluga

OSIGURANJE STOMATOLOKIH USLUGA

dosta problematino teko dobro preuzimanje za predstanja skupo

za neka zanimanja moraju zubi izgledati savreno (glumci, TV novinari i sl.)zubari koji rade privatno za njih plaanje:

direktno za usluguneko osiguranje koje to pokriva

kombinacija dio pokriva osiguranje privatno a dio plaa sam vrlo popularno u UK

16.6.2015.

46

Primjer 1.

Osiguranje kritinih bolesti

08-12.04.2013. Zdravstveno osiguranje 91

Osiguranje kritinih bolesti primjer uvjeta

(1) Osigurani sluaj u smislu Posebnih uvjeta je nastanak jedne od tekihbolesti navedenih u ovim uvjetima za vrijeme trajanja osiguranja, akoosiguranik nije umro u prvih trideset (30) dana od datuma nastankaosiguranog sluaja opisanog u lanku 3. ovih Posebnih uvjeta.

Ne plaa se i za TB i za smrt ako unutar 30 dana

Tko se ne moe osigurati(1) Osobe koje se ne mogu osigurati su one kod kojih ve postoji neka odtekih bolesti na koje se odnosi ovo osiguranje kao ni one kod kojih su utijeku pretrage radi dijagnosticiranja neke od tih bolesti.(2) Osobe koje se ne mogu osigurati su osobe koje boluju od tekihivanih i duevnih smetnji koje nisu privremene ve trajne naravi te osobeovisne o alkoholu i drugim tvarima koje stvaraju naviku.


16.6.2015.

47


Rjeavanje teta paziti da se nebi pozvali na tajnost podataka o lijeenju

(1) Prilikom nastanka osiguranog sluaja osiguranik je duan:a) pismeno i bez odlaganja obavijestiti osiguratelja o nastankuosiguranog sluajab) priloiti kompletnu lijeniku dokumentaciju vezanu za njegovozdravstveno stanje prije i poslije nastanka osiguranog sluaja,c) opunomoiti nadlenog lijenika za davanje informacija osiguratelju,d) podvrgnuti se eventualnom lijenikom pregledu kod lijenika kojeg eodrediti osiguratelj, a koji e ocijeniti njegovo zdravstveno stanje.U sluaju da se osiguranik odbije podvrgnuti lijenikom pregledu ili da nedostavi potrebne informacije i dokumentaciju, osiguratelj ima pravo smanjitiili odbiti izvrenje obveze iz ovog osiguranja.



Obveza osiguravatelja i Iskljuenja(1) Obveza iz osiguranja isplauje se u visini ugovorenog iznosa ovogdopunskog osiguranja te moe biti isplaena samo jednom i za nastanaksamo jedne teke bolesti.(4) Osiguratelj nije duan isplatiti osigurninu ako je odreena teka bolestnastupila:a) uslijed zlouporabe alkohola, otrova, droga ili lijekova;b) namjernim izazivanjem bolesti ili iscrpljivanja, namjernogsamoranjavanja ili pokuaja samoubojstvac) uslijed zraenja Ovo iskljuenje se ne odnosi na osigurane osobe koje su

ovom riziku izloene u svojstvu lijenika ili pomonog medicinskog osoblja ili kada

zraenje provodi lijenik ili je isto provedeno pod njegovim nadzorom;d) uslijed rata, neprijateljstava, ratnih operacija, graanskih nemira iliteroristikog akta;e) zbog potresa ili drugih prirodnih katastrofa;


16.6.2015.

48


Iskljuenja (nastavak)f) izvrenja ili pokuaja krenja kaznenih djela od strane osiguranika;g) kod lijeenja, tj. operacijskih zahvata koje osiguranik samoinicijativnopoduzima, osim ako to nije medicinski prijeko potrebno;h) uslijed djelovanja alkohola i/ili narkotikih sredstava na osiguranikai) prilikom dugotrajnih boravaka ili putovanja u klimatski nepovoljnimpodrujima, odnosno sudjelovanja na znanstvenim, vojnim ili drugimekspedicijama.



Pojam teke bolesti i datum nastanka(1) Srani infarktDefinicija - Srani infarkt je nepovratno propadanje dijela sranog miia (miokarda) nastalog

zbog kritine ishemije, odnosno nedostatnog dotoka krvi u zahvaeno podruje.

Dijagnoza - Dijagnoza sranog infarkta mora se temeljiti na slijedeim kriterijima:

a) Karakteristina jaka bol u prsima i predjelu oko srca (kao stezanje, peenje u prsima ili pritisak), koja obino traje dulje od 30 min.

b) EKG nalazu - elektrokardiografske promjene moraju biti s karakteristinim znakovima akutnog sranog infarkta

c) Porastom aktivnosti enzima specifinih za srani mii uz praenje njihove aktivnosti

Dijagnoza sranog infarkta mora biti postavljena u bolnikim uvjetima, odnosno u specijaliziranim ustanovama za kardioloke bolesti ili od strane lijenika specijaliste interniste - kardiologa te dokumentirana lijenikim izvjeem s tono utvrenom dijagnozom akutnog sranog infarkta, kao i drugim medicinskim nalazima o provedenom lijeenju (otpusno pismo,

specijalistiki kardioloki nalazi i sl.).

Datum nastanka osiguranog sluaja je datum postavljanja dijagnoze sranog infarkta prema navedenim kriterijima.

Iskljuenje - Sranim infarktom u smislu tekih bolesti, iskljuuje se tzv. "nijemi" srani

infarkt.

16.6.2015.

49


(2) KarcinomDefinicija - Karcinom je svaki dijagnostiki (histoloki) dokazan maligni tumor, kojeg karakterizira samostalno i nekontrolirano poveavanje tumorske mase, infiltrativan rast te sklonost metastazama u udaljena podruja.

Dijagnoza - Dijagnozu karcinoma kao bolesti, mora postaviti specijalista onkolog ili nadleni specijalista odreene grane medicine (npr. kirurg, ginekolog, internista-hematolog i dr).

Pojam karcinoma kao maligne bolesti, ukljuuje odreene oblike karcinoma, maligne bolesti krvotvornih organa i organa koji stvaraju krv, bolesti limfatinog sustava (limfomi, Mb. Hodgkin i Non Hodgkin limfom), leukemije (izuzev kronine limfocitne leukemije).

Datum nastanka osiguranog sluaja je datum histoloki verificirane dijagnostike potvrde odreene maligne bolesti od strane nadlenog specijaliste, onkologa ili hematologa.

Iskljuenje

Iskljueni su u smislu tekih bolesti:

- "Carcinoma in situ" - ukljuujui i displaziju cerviksa CIN I, CIN 2, CIN3 ili premaligni oblici

- Melanomi - histoloki dokazive debljine manje od 1,5 mm ili dubine manje od Clark 3 (razine)

- Sve hiperkeratoze i bazalni epitelni karcinomi koe (osim ako postoje udaljene metastaze)

- Kaposi-sarkom i ostali oblici tumora uz istovremeno postojanje HIV pozitivne infekcije ili AIDS oboljenja

- Karcinom prostate histoloki dokazane TNM klasifikacije - T1 (ukljuno T1a i T1b) ili neke sline ili nie klasifikacije.

97


(3) Modani udar (4) Kronino zatajenje bubrega(5) Transplantacija organa (6) Operacija aorte(7) Bypass operacija koronarnih arterija(8) Ugradnja sranog zaliska(9) Sljepoa(11) Multipla skleroza(12) Paraliza (oduzetost)


16.6.2015.

50




Napredak medicine - veina ljudi preivi bolesti koje su ranije bile smrtonosne

Srani infarkt: Cca 80%% e preivjeti 5 godina, a 60% 10 godina

Stopa preivljavanja modanog udara 1950. je bila cca 10%, a sada je 70%

Najmanje 50% ljudi kojima je dijagnosticiran rak biti e ivo nakon 5 godina

16.6.2015.

51


ALI Nije mogu potpun / brz oporavak Smanjeni prihodi [bolovanje, invalidska mirovina, ] Poveani trokovi

ItItItIt wonwonwonwon't 't 't 't replacereplacereplacereplace youryouryouryour incomeincomeincomeincome, but , but , but , but itititit'll 'll 'll 'll givegivegivegive youyouyouyou

one one one one lesslesslessless thingthingthingthing to to to to worryworryworryworry aboutaboutaboutabout whilstwhilstwhilstwhilst youyouyouyou

recoverrecoverrecoverrecover....


Pristupna dob 18 do 60 godina, u osiguranju najvie do 65 godina

Osigurana svota najvie npr. do 50% osigurane svote za smrt i doivljenje, ali ne vie od 25.000 EUR

16.6.2015.

52

Osiguranje kritinih bolesti primjer cjenika

Premija Pristupna dob, ugovorena svota, trajanje osiguranja

Tehnika kamatna stopa 2,75%

Tablice smrtnosti Republike Hrvatske

Tablice stope pobolijevanja reosiguravatelja Qx stopa smrtnosti za osobu dobi x Ix stopa pobolijevanja od pokrivenih kritinih bolesti za osobu u dobi od

x godina Lx broj ivih ljudi koji nisu oboljeli od jedne od pokrivenih KB Lx+1 = lx * (1-qx-ix) formule za izraun komutativnih brojeva

Osiguranje kritinih bolesti primjer cjenika

Premija Troak pribave (alfa), troak inkasa (beta), troak uprave

(gama)neto premija, bruto premija, formula za matematiku priuvu

Primjer: za 30 godinjaka, trajanje osiguranja 20 godina, osigurana svota 10.000 EURCca 70 EUR godinje

16.6.2015.

53

Primjer 2.

Osiguranje trokova lijeenja, putno zdravstveno i lump sum za hitneoperacije


Osiguranje trokova lijeenja, putno zdravstveno i lump sum za hitne

operacije primjer uvjeta i cjenikaObiteljska polica

Mogunost dobivanja brze usluge kada nekom lanu obitelji zatreba

Laboratorij, medicinske UZV i RTG uslugeSpecijalistiki / subspecijalistiki pregledi

Internist, ginekolog, radiolog, kardiolog, endokrinolog, pedijatar

Popust u vlastitoj poliklinici na sve ostale uslugePutno ZOIsplata osigurane svote za sluaj hitne operacije

Operacija koja mora biti uinjena odmah da bi se spasio ivotNpr. operacija slijepog crijeva, krvarenja u trbuhu, vanmaterina trudnoa, prsnue aneurizme, prijelomi koji zahtijevaju hitno operativno zbrinjavanje

16.6.2015.

54

Primjer 3.

Osiguranje trokova lijeenja uz neka dodatna pokria


Osiguranje trokova lijeenja uz dodatna pokria - primjer

Trokovi lijeenja u vlastitoj poliklinici Pravo na sistematski pregled jednom

godinje


16.6.2015.

55


Osim sistematskog, pravo na sve druge pretrage i preglede u navedenoj poliklinici

Franiza 0% do 50% od cijene pregleda ili pretrage godinja premija 120 do 230 EUR

Premija temeljem podataka o dolascima u polikliniku i cijenama usluga, jednogodinje osiguranje



Dodatno pokrie za vii standard hospitalizacije (jednokrevetna soba, TV, kupaona, ), izbor operatera i pokrie participacije za boravak u bolnici Ne u vlastitoj poliklinici nego kod

ugovornih bolnica iz javnog sustava (mjeovit sistem)

Dodatna premija


16.6.2015.

56


Najvaniji dio uvjeta Osiguravaju se samo zdrave osobe Ako se kod prvog pregleda (sistematski)

otkrije da to nije tako i da je to osiguranik morao znati (predstanje), osiguravatelj ima pravo poveanja premije ili prekida police

Karenca za preglede /pretrage najmanje 3 tjedna, za hospitalizaciju 4 mjeseca osim ako treba radi nezgode ili hitne operacije

Bez karence ako je obnova osiguranja08-12.04.2013. Zdravstveno osiguranje 111

Primjer 4.

Osiguranje trokova lijeenja (mjeovit pristup)


16.6.2015.

57

Osiguranje trokova lijeenja primjer pokria

Mjeovit pristup (vlastite i druge ugovorne medicinske ustanove) Preventivni sistematski pregled (internist, laboratorijske pretrage, EKG, UZV

abdomena, pregled ginekologa, PAPA, UZV, pregled dojki, UZV prostate, PSA )

U sluaju bolesti ili otkrivenog bolesnog stanja prilikom preventivnog pregleda slijedi daljnja obrada i lijeenje. Tijekom godine moe se koristiti po polici :

>> dva pregleda godinje kod razliitih odabranih i ugovorenih specijalista ili subspecijalista odreene medicinske struke

>> dva kontrolna pregleda godinje po obavljenom specijalistikom ili preventivnom pregledu ( najvie etiri pregleda godinje)

>> dijagnostika obrada prema indikaciji lijenika specijaliste, najvie dva puta godinje za svaku dijagnostiku

>> laboratorijske pretrage prema indikaciji lijenika specijaliste dva puta godinje svaku pretragu od navedenih:


Primjer 5.

Osiguranje trokova participacija


16.6.2015.

58

Osiguranje trokova participacija - primjerDopunsko zdravstveno osiguranje pokriva do visine ugovorene svote pokria, trokove svih vrsta doplata u obveznom zdravstvenom osiguranju: u primarnoj zdravstvenoj zatiti, za specijalistike preglede, dijagnostiku, fizikalnu terapiju, stomatoloke usluge, trokove bolnikog lijeenje, trokove za izdavanje lijeka u ljekarnama, sudjelovanje osiguranika u trokovima zdravstvene zatite kod izabranog lijenika primarne zdravstvene zatite a za izdavanje lijeka po receptu i doplatu za lijekove sa Dopunske liste lijekova.Ugovaranjem dopunskog zdravstvenog osiguranja svaki osiguranik ima pravo na naknadu trokova lijeenja do ugovorene svote pokria godinje (1000,00 kn, 2000,00 kn ili 3000,00 kn te neogranieno).

Osiguranje trokova lijeenja odnosi se na medicinske usluge koje su obavljene temeljem uputnice ili recepta odnosno doznake HZZO-a, a snosi ih osiguranik.

Nakon obavljene medicinske usluge osiguranik podnosi zahtjev za naknadu trokova(prijava tete). Uz zahtjev se prilau original rauni za trokove koje je osiguranik ostvario temeljem uputnice, recepta ili doznake HZZO-a. Osiguratelj, po primitku valjanog zahtjeva, refundira nastale trokove osiguraniku u roku od 14 dana.


Osiguranje trokova participacija - primjer Mogue puno malih teta nesrazmjerni trokovi obrade teta paziti na

dovoljnost dijela premije za trokove osiguravatelja

Bolje rjeenje i za osiguranika i za osiguravatelja direktno plaanje zdravstvenim ustanovama od strane osiguravatelja (osiguranik u zdravstvenoj ustanovi ne plaa nita)

Premija ovisi o starosti i spolu? osiguranika, o limitu pokria, o tome je li ovo osiguranje u kombinaciji s nekim drugim privatnim ZO

Rizik promjene visine participacije od strane zakona / zavoda promjena visine pokria u dopunskom osiguranju


16.6.2015.

59

Primjer 6.

Naknada za privremenu nesposobnost za rad, dane provedene u bolnici i lom kostiju


Primjer dobrovoljnog ZO - Naknada za privremenu nesposobnost za rad, dane

provedene u bolnici i lom kostiju Naknada za privremenu nesposobnost za rad

prvih 14 dana se ne plaa 10 do 20 EUR po danu Za najvie 150 dana unutar jedne godine i po osiguranom sluaju Mora biti 30 * dnevna naknada < 70% neto plae

Naknada za dane provedene u bolnici 15 EUR po danu u bolnici Za najvie 180 dana unutar jedne godine i po osiguranom sluaju

Naknada za lom kostiju 150 EUR po osiguranom sluaju

Standardna premija cca 50 - 70 EUR godinje

Dob osiguranika max 55 godina

16.6.2015.

60

Primjer 7.

Osiguranje za sluaj operacija (dugorono)


Osiguranje za sluaj operacija (dugorono) primjer

Dugorono osiguranje Samostalni proizvod Osigurani sluaj = obavljena operacija (kirurki

zahvat) Premija ovisi o pristupnoj dobi, zanimanju i hobijima,

te zdravstvenom stanju osiguranika Uvjeti: popis pokrivenih operacija i za svaku operaciju

% od osigurane svote koji se plaa (40 100%) Iznos ne ovisi o stvarnim trokovima operacije Karenca 3 mjeseca, osim ako posljedica nezgode za

vrijeme trajanja osiguranja08-12.04.2013. Zdravstveno osiguranje 120

16.6.2015.

61

Osiguranje za sluaj operacija (dugorono) primjer

Premija Pristupna dob, ugovorena svota, trajanje osiguranja

Tehnika kamatna stopa 2,75%

Tablice smrtnosti Republike Hrvatske

Tablice stope pojavnosti operacija reosiguravatelja Qx stopa smrtnosti za osobu dobi x Ix vjerojatnost incidencije operacije za osobu u dobi od x godina formule za izraun komutativnih brojeva

Troak pribave (alfa), troak inkasa (beta), troak uprave (gama)neto premija, bruto premija, formula za matematiku priuvu

Doplaci za poveani rizik

Primjer: za 30 godinjaka, doivotno osiguranje, osigurana svota 1.000 EUR, cca 25 EUR godinje




niti jedno osiguranje ne pokriva sve zdravstvene usluge

dobar prostor za kreativnost

pokrie zdravstvenih trokova koji nisu pokriveni drugim (obveznim) osiguranjem

kupuje stanovnitvo srednje visine prihoda

bitno usklaenje sa socijalnim osiguranjem

mogue promjene premija (nisu garantirane)

u pravilu kratkotrajni obnovljivi ugovori (ponekad obnova garantirana), osim osiguranje kritinih bolesti

pojedinani ili grupni

16.6.2015.

62


hvala na panji

Zdravstveno osiguranje - Materijali 1, 2015

Documents