Zdravie a choroba - truni.skrusnak.truni.sk/prednasky/EPI_I_Propedeutika/... · epidemiológie aj tejto publikácie. Záujemca o túto problematiku môže siahnuť k viacerým zdrojom,

Zdravie a choroba

Zdraví a onemocnění

Zdravie a choroba

Martin Rusnák, Trnavská univerzita v Trnave, Kvetoslava Kotrbová, Jihočeská univerzita v Českých

Budějovicích, Vladimír Príkazský, European Center for Disease Control, Stockholm, Švédsko, Lucia

Blažinská, Trnavská univerzita v Trnave

Ciele kapitoly

Definície zdravia a ich obmedzenia

Definície ochorení

Variabilita obrazu chorôb

Prípad ochorenia

Príčinnosť – kauzalita

Modely príčinnosti v epidemiológii

Model lineárnej príčinnosti

Model epidemiologického trojuholníka

Model kruhu

Model siete pavúka

Model koláčov príčin

Koncepcia rizika

Priebeh ochorení

Infekčné ochorenia

Chronické ochorenia

Ovplyvnenie priebehu ochorení

Klasifikácia a kódovanie ochorení

Medzinárodná klasifikácia chorôb

Zhrnutie

Otázky na diskusiu

Návrh na doplňujúce čítanie

Literatúra

Ciele kapitoly

Kapitola je zameraná na kľúčové kompetencie epidemiológa z oblasti 1.1. Verejné zdravie a

okruh 1.1.1 Veda v oblasti verejného zdravia (European Centre for Disease Prevention and Control,

2008). Bližšie sa zaoberá definíciou zdravia a choroby tak, aby čitateľ získal pokiaľ možno komplexný

pohľad na problematiku. Ten sa potom uplatní ako východisko v neskorších kapitolách, ktoré sa

zaoberajú vzťahom zdravia a choroby. Učebným cieľom je preukázať zložitú situáciu pri definovaní

zdravia a zároveň uvažovať o ochoreniach, chorobných stavoch a rizikách ich vzniku. Skutočnosť, že

ústrednou témou je epidemiológia, teda štúdium ochorení v populácii, nijak nevylučuje potrebu poznať

zdravie a jeho stav v populácii, ktorá je predmetom záujmu. Kapitola sa preto prioritne zaoberá

problematikou zdravia a choroby v populácii, pričom, samozrejme, nie je možno obísť niektoré základy

zdravia a choroby u jednotlivca. Poukázaním na konkrétne situácie, keď sa epidemiológ či verejný

zdravotník rozhoduje o jave, ktorý je potrebné kategorizovať v zmysle zdravia či choroby, autori

približujú uvedenú problematiku.

Zdravie a choroba


Definície zdravia a ich obmedzenia

Epidemiológia sa podľa toho, ako sme ju charakterizovali v predchádzajúcej kapitole, zaoberá

najmä ochoreniami alebo javmi, ktoré s nimi potenciálne súvisia. Prečo sa potom máme zaoberať

definíciou zdravia a neriešime výhradne ochorenia a ich rizikové faktory? Fiona Goodlee v úvodníku

British Medical Journal dáva stručnú a jasnú odpoveď: Pretože ak je zdravie cieľom zdravotnej

starostlivosti a výskumu, musíme vedieť, ako vyzerá a ako ho merať (Godlee, 2011). Zároveň uvádza

dôvody, prečo známa definícia Svetovej zdravotníckej organizácie nevyhovuje dnešným potrebám.

Svetová zdravotnícka organizácia (SZO) so svojimi členskými štátmi dohodla v roku 1948

najznámejšiu definíciu zdravia a neskôr ju aj niekoľkokrát upravovala. Ostatná verzia (World Health

Organization, 1995) sa používa doteraz (Definícia č.1), aj keď k nej existuje mnoho výhrad. Tieto

vychádzajú z faktu, že podľa nej väčšina ľudí sveta je chorá. Zoberme si napríklad krátkozrakosť –

myopiu, ktorou vo svete trpí 1406 miliónov ľudí, čo predstavuje skoro štvrtinu populácie sveta (23 %).

Tento počet bol odhadnutý na základe meta analýzy údajov zo 145 štúdií, ktoré mali spolu 2,1 milióna

účastníkov (Holden et al., 2016). Podľa spomenutej definície SZO sú títo ľudia chorí alebo zdraví?

Choroba je prítomná, ale buď sa koriguje okuliarmi, alebo operáciou a väčšine ľudí to nenarúša fyzickú,

mentálnu a sociálnu pohodu. Takže sú zdraví? Zdravotnícky systém však diagnostikuje a koriguje tento

stav. Takže sú chorí? Zároveň sa otvára mnoho otázok pre epidemiológa. Predstavme si, že sa rozhodne

zistiť záťaž populácie myopiou. Zistenie počtu nových prípadov je jednoduché, zoberie záznamy od

oftalmológa a vie, koľko nových prípadov v danom mieste a čase vzniklo. Horšie to je s

určením celkového počtu krátkozrakých. Tých, ktorí svoj stav korigujú okuliarmi, zaznamená, ale čo

s tými, ktorí podstúpili operáciu a okuliare nepotrebujú? Už ich nezaznamená? Iná súvaha napovedá, že

tí, ktorí majú dioptrické okuliare a sú vo veku, do ktorého sa chirurgická korekcia dá uskutočniť,

predstavujú potenciálnu potrebu zdravotníckej služby. Tieto a podobné komplikácie prináša so sebou

spomenutá definícia SZO. Je až príliš holistická, a tak je prakticky nemožné, aby vyhovovala všetkým

situáciám reálneho života.

Health (zdravie) – Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) opísala pojem „zdravie“ v preambule

svojej Konštitúcie z roku 1948 ako stav úplnej fyzickej, mentálnej a sociálnej pohody – a nielen

neprítomnosť (absencia) choroby alebo oslabenia. Existuje veľa ďalších definícií zdravia: Jedna z

nich znie: Stav charakterizovaný anatomickou, fyziologickou a psychologickou integritou,

schopnosťou samostatne plniť rodinné, pracovné a komunitné (spoločenské) úlohy, schopnosťou

vyrovnávať sa s fyzickým, biologickým, psychologickým a sociálnym stresom, pocitom pohody

(„dobrého cítenia sa“) a stavom bez rizika ochorenia a predčasného úmrtia. Zdravie tiež možno

definovať ako stav rovnováhy medzi človekom a jeho fyzikálnym, biologickým a sociálnym

prostredím, teda ako stav, ktorý je kompatibilný s plnou funkčnou aktivitou.

{Pozn. prekl.: anglický výraz health znamená v slovenčine nielen „zdravie" ale aj „zdravotníctvo",

„zdravotnícky“ a „zdravotný“).

Definícia 1 Definícia zdravia podľa Lasta (1999)

Nie je naším cieľom podrobne sa zaoberať rôznymi definíciami zdravia, to už presahuje záber

epidemiológie aj tejto publikácie. Záujemca o túto problematiku môže siahnuť k viacerým zdrojom,

ktoré diskutujú o tomto komplexnom probléme (Amzat and Razum, 2014, Huber et al., 2011, Larson,

1999). V oboch nájde dostatok odkazov na súdobé riešenie tejto otázky. Všetky koncepty prichádzajú

do kolízie s určením okamihu, kedy je osoba ešte zdravá a kedy ju už môžeme označiť za chorú, resp.

kedy sa signifikantne znížila kvalita jej zdravia (Mészáros, 2007). Z doteraz uvedeného je jasné, že

väčšinou tento bod zlomu nie je možné určiť a zdravie chápeme ako momentálny stav, ktorý sa stále

mení pod vplyvom rôznych vnútorných a vonkajších javov. Jednotlivé aspekty dokážeme v podstate len

odhadovať na základe určitých vyjadrení (pocitov) danej osoby a vedomostí o vlastnom zdravotnom

Zdravie a choroba


stave. V tomto momente sa uspokojíme s konštatovaním, že epidemiológ pristupuje k spoznávaniu

zdravia populácie pragmaticky a pracuje s tým, čo sa prirodzene ponúka, t.j. s postojmi ľudí k vlastnému

stavu zdravia.

Ostáva si ešte zodpovedať otázku, aké sú prístupy k zisťovaniu stavu zdravia populácie. Tých

je k dispozícii viacero, ako o tom informujú autori publikácie 10 najlepších zdrojov pre .... meranie

zdravia populácie (David a Haberlen, 2005). Na prvom mieste uvádzajú Národné zisťovanie o zdraví

(National Health Interview Survey NHIS). Nespomínajú, že Európska únia prostredníctvom jej súčasti

EUROSTAT taktiež vykonáva pravidelné zisťovanie zdravotného stavu obyvateľstva prostredníctvom

štúdie Európske zisťovanie o zdraví (European Health Interview Survey EHIS). Tieto sa zameriavajú na

štandardizované subjektívne alebo „pociťované“ zdravie.

Definície ochorení

Na rozdiel od zdravia ochorenie by malo byť jednoduchšie definovať. Aj tu však narážame na

podobné obmedzenia ako v prípade zdravia. Na druhej strane koncepcia založená na tom, že zdravie je

nielen neprítomnosť choroby, vyžaduje, aby sme sa zaoberali stavmi, keď v medicíne hovoríme

o chorobe alebo ochorení.

Disease (choroba, ochorenie) – opak zdravia, keď nejaká telesná funkcia celkom nefunguje. V

angličtine existuje viac synoným: disease (choroba), illness (ochorenie), sickness (choroba,

ochorenie), ktoré sa medzi sebou navzájom ľahko zamieňajú, pričom sa však nepovažujú za

úplne synonymné. Susser (1973) navrhol ich nasledujúce používanie:

„Disease“ je fyziologicky/psychologická dysfunkcia.

„Illness“ je subjektívny stav podľa pocitu osoby, ktorá si uvedomuje, že sa necíti dobre (že

je chorá).

„Sickness“ je stav sociálnej dysfunkcie, t.j. „rozpoloženie“ (postavenie), v ktorom sa

jednotlivec cíti byť, keď je chorý.

(Pozn. prekl.: V slovenčine sa odporúča rozlišovať medzi chorobou ako nozologickou jednotkou vo

všeobecnosti a medzi ochorením ako jednotlivým určitým prípadom výskytu choroby. Napríklad

týfus vo všeobecnosti je choroba (nozologická jednotka), ale jednotlivý prípad týfusu nazývame

ochorením).

Definícia 2 Choroba a ochorenie podľa Lasta, (1999)

Pre popis stavu, ktorý používame na onačenie stavu poruchy zdravia používame v slovenčine

dva výrazy: choroba a ochorenie. Angličtina rozlišuje tri termíny (pozri definíciu č. 2). Aj tak však

definícia neposkytuje návod na to čo považovať za chorobu, čo za riziko či prípadne inú formu odchýlky

od zdravia. Našťastie, väčšinou si epidemiológ nemusí lámať hlavu nad označením určitého stavu za

chorobný a priradením názvu k nemu. To za neho vykoná klinik. Ten na základe poznania anamnézy,

symptómov, laboratórnych testov a zobrazovacích metód priradí stav k niektorej známej chorobe, čiže

určí pravdepodobnú diagnózu. Celé knihy boli napísané o niektorých chorobných jednotkách a tie sa

môžu meniť spolu s vývojom poznania.

Pre pochopenie diagnózy cez optiku populácie je klinická diagnóza nevyhnutná. Epidemiológa

v prvom rade zaujíma definícia choroby, ktorá určí kritériá na zaradenie alebo vylúčenie osoby zo štúdie

či sledovania. Niekedy sú definície chorôb pomerne jednoduché a priamočiare, iné komplikované a

s mnohými podmienkami. V pozadí je biologická variabilita a s tým súvisiaca rôznorodosť prejavov,

priebehu i vplyvov na zdravie jednotlivca, či populácie.

Variabilita obrazu chorôb

História ochorení ľudstva nám poskytuje množstvo príkladov, ako sa menil ich obraz v priebehu

času bez toho, aby človek vedel alebo mohol do nich zasiahnuť. Pekným príkladom je história syfilisu

Zdravie a choroba


(prípad č. 1), ktorý zasiahol nepripravenú Európu a chorí boli prakticky odsúdení na rýchlu smrť.

V priebehu času sa agresivita spirochety Treponema pallidum oslabila, ale napriek tomu ostáva

dôležitou súčasťou spektra ochorení, ohrozujúcich jednotlivcov i celé skupiny obyvateľstva.

Prvý útok syfilisu v Európe rozhodne priniesol nešťastie. Ľudia mali málo skúseností s chorobou

pripomínajúcou syfilis. Epidémie, s ktorými sa stretli, boli antrax, čierny mor, cholera a kiahne. Syfilis

však nesledoval rovnaké prejavy devastácie ako uvedené choroby. Preto bol považovaný za novú

situáciu. Naviac, poznačený bol individuálnou stigmou ako následok nemorálneho správania sa.

Dokonca aj dnes ľudia trpiaci syfilisom vyvolávajú iný pocit než postihnutí vírusom chrípky,

leukémiou alebo zápalom pľúc. Koniec koncov, je to zničujúce ochorenie, ktoré je pripisované takmer

výhradne na vrub sexuálnej aktivity. V minulosti a do istej miery aj dnes len málo ľudí je ochotných

pripustiť postihnutie syfilisom z dôvodu negatívnej sociálnej stigmy, spojenej s nedostatkom

sympatie verejnosti. Tieto postoje značne sťažovali sledovanie syfilisu v jeho počiatkoch, čo viedlo

k nesprávnosti evidovania. Taliansky lekár Girolamo Fracastoro v jeho poéme Syphilis sive morbus

gallicus z roku 1530 použil výraz „syphilis“ pre ochorenie Galov. To znamenalo zvrat v postoji

k ochoreniu a ľuďom, ktorí ním trpeli. Stalo sa zvykom, že štáty ochorenie nazývali podľa svojich

nepriateľov, napríklad Taliani hovorili o španielskej chorobe, Rusi o poľskej, Španieli o nemeckej,

na Tahiti sa zaužíval názov „britská choroba“, kým tureckí moslimovia hovoria o kresťanskej

chorobe.

Postavenie T. pallidum ako patogénu a nie benígneho parazita pravdepodobne znamená, že nemal čas

si vyvinúť harmonický vzťah s ľuďmi. Choroba sa v priebehu rokov zmenila, je to dnes oveľa

miernejšie ochorenie, než keď pustošilo Európu v 16. storočí. Aké typy mutácií doviedli Treponemu

k prerodu na sexuálne prenosný syfilis, nie je známe. Predpokladá sa, že tieto mutácie vznikli v

Novom svete asi pred 1600 rokmi, s dostatočným predstihom pred návštevou Krištofa Kolumba.

Avšak vedci sa zhodujú, že zmena z kontaktného ochorenia mládeže na pohlavne prenosnú chorobu

bola prospešná na prežitie Treponemy. Poukazuje na to do dnes sa vyskytujúci bejel, známy tiež ako

endemický syfilis. Ten nie je prenášaný pohlavnou cestou, ale priamym dotykom rúk s poranenou

kožou. Yaws je ďalšou chronickou treponémovou infekciou vyskytujúcou sa pri zlej hygiene.

Pravdepodobnosť, že mladí ľudia s bejel alebo yaws zomrú v reprodukčnom veku alebo že nebudú

mať deti v dôsledku ochorenia, je vysoká. To, samozrejme, znižuje šírenie patogénu. Šírenie

pohlavným stykom na druhej strane chráni mladšieho jedinca a zaisťuje prenesenie organizmu na

predtým zdravých dospelých. Rozšírenie syfilisu po celom svete bolo sprostredkované cestovateľmi,

ktorí mali opakované sexuálne kontakty s domorodými obyvateľmi.

Prípad 1 Syfilis a jeho premeny v Európe podľa (Shmaefsky et al., 2009)

So zmenami obrazu ochorení musíme počítať aj dnes najmä vplyvom opakovaného alebo

predčasného podávania antibiotík či mutácie vírusov a podobne. V populácii sa výskyt ochorení mení

vplyvom správania sa ich členov. Po druhej svetovej vojne v Európe prevládali ochorenia spôsobené

infekciami, v priebehu času sa obraz výrazne zmenil a dominovali chronické neprenosné choroby.

Rovnako to vidíme aj v chudobnejších krajinách, kde obezita, kardiovaskulárne ochorenia, metabolický

syndróm a rakoviny dominujú ako faktory záťaže zdravia obyvateľstva. Zároveň vznikajú nové

epidémie infekcií, ako boli v ostatnom čase Ebola či Zika.

Vyšetrovanie príčin zmien vo výskyte ochorení vychádza z troch hlavných dôvodov. Po prvé

pomáha kontrolovať náhly nárast výskytu ochorení najmä v prípade podozrenia z klastra1 alebo

vypuknutia (najčastejšie ohrozenia zdravia verejnosti) spôsobeného infekčným ochorením alebo

životným prostredím. Po druhé pre pochopenie faktorov, ktoré majú vplyv na početnosť ochorení, a tým

1 Cluster (nahromadenie, „klaster“). Nahromadenie relatívne nezvyčajných (zriedkavých) javov

alebo ochorení v mieste resp. v čase, a to v počte, o ktorom prevláda názor alebo sa dá predpokladať,

že ich výskyt je vyšší, ako by sa očakávalo v prípade, že by išlo iba o dielo náhody (Last, 1999).

Zdravie a choroba


aj zistenie príčin ochorenia. Po tretie sa stále dôležitejším stáva využitie časového trendu choroby a jej

príčiny na rozvoj zdravotnej politiky a plánovania zdravotnej starostlivosti s cieľom predvídať a zmeniť

jeho budúci priebeh (Bhopal, 2002).

Jednou z častých príčin zmeny výskytu ochorení je zmena v rozložení nerovností v ekonomike

(bohatstvo vs. chudoba), sociálnych (zamestnanosť, rozvodovosť), zdravotných (prístup k zdravotným

a zdravotníckym službám), vzdelanostných (včítane zdravotnej gramotnosti), životného a pracovného

prostredia v populácii. Spoločnosti, v ktorých ekonomika rastie a je pomerne rovnomerne rozdelená,

prejavujú tendenciu zlepšovať zdravie svojich členov. Prirodzene tieto zmeny nie sú osamotené

a vyrovnávanie nerovností a zvyšovanie úrovne sa nakoniec prejavuje v celej populácii. Príkladom

môže slúžiť rastúca stredná dĺžka života obyvateľov Slovenska a Česka. V Čechách je nárast vyšší aj

napriek podobnému vývoju ekonomickej a sociálnej situácie obyvateľov oboch krajín. Epidemiológ

musí tieto faktory brať do úvahy, keď uvažuje o definícii ochorenia.

Prípad ochorenia

Čo máme na mysli ako prípad ochorenia z pohľadu epidemiológa? Jednoducho povedané je ním

udalosť, príhoda alebo príbeh, jednotlivý jav, ktorý sa stal alebo sa môže stať. Zaužívané vysvetlenia

predstavujeme v definícii č. 3.

Pre epidemiológiu je prípad dôležitým nástrojom pri rozpoznávaní príčiny ochorenia alebo javu.

Aby mohol byť chorý človek zaregistrovaným prípadom, musia byť splnené viaceré kritéria:

• Chorý človek musí mať symptómy infekcie a tie ho musia primäť, aby vyhľadal zdravotnícke

ošetrenie.

• Lekár musí diagnostikovať infekčné ochorenie a zaslať vhodnú vzorku na laboratórne

potvrdenie.

• Laboratórny výsledok musí byt pozitívny.

• Prípad musí byt zaznamenaný, zaregistrovaný.

Notifikácia prípadov je obvykle potrebná pre surveillance vybraných infekčných ochorení a tiež

pre potreby riešenia epidémií. Spôsobom, postupom a kritériami registrácie či notifikácie sa zaoberáme

na inom mieste tejto knihy.

V epidemiológii infekčných ochorení rozlišujeme primárne a sekundárne prípady. Primárny

prípad je ten, ktorý bol prvý v populácii, v ktorej sa v danom momente žiadne sledované ochorenie

nevyskytuje. O primárnom prípade sa hovorí hlavne v súvislosti s ochoreniami prenosnými z človeka

na človeka osobným kontaktom. Takým ochorením je napríklad parotitída, zápal príušnej

žľazy.2 Sekundárne prípady sú všetky prípady, ktoré sa nakazili od toho prvého, primárneho prípadu.

2 MKCH 10: B26.- Mumps (Parotitis epidemica), Patrí sem: Infekčná parotitída a Epidemická

parotitída (Národné centrum zdravotníckych informácií, 2017)

Case (prípad ochorenia) - v epidemiológii ide o osobu zo sledovanej populácie, u ktorej sa

zistilo určité ochorenie, porucha zdravia alebo skúmaný patologický stav. Na identifikáciu

prípadu ochorenia (stručne: prípadu) možno použiť rozličné kritériá, ako napríklad jednotlivo

stanovené lekárske diagnózy, registre a hlásenia, vybrané údaje z chorobopisov, z prehľadov

údajov o celkovej populácii, zo skríningu (vyhľadávacieho vyšetrenia) populácie a z hlásení

určitých porúch ako napríklad aj zo stomatologických záznamov. Epidemiologická definícia

„prípadu“ nemusí byť rovnaká ako bežne používaná (zvyčajná) klinická definícia (Last,

1999).

Případ (Case) Osoba ve studované populaci nebo souboru, která má následek (atributy

nemoci, úmrtí aj.) (Šejda et al., 2005).

Definícia 3 Prípad (case) ochorenia

Zdravie a choroba


Zvláštnym prípadom je indexový prípad. Myslí sa ním ten, ktorý bol prvý objavený a zaznamenaný.

Vzhľadom na rôznu závažnosť ochorení indexový prípad nemusí byť v skutočnosti ten prvý, čo sa v

populácii vyskytol. Pred ním sa mohli vyskytnúť osoby s ochorením, ktoré malo menej závažný priebeh.

Aj tu je parotitída príkladom. Ak u primárneho prípadu ochorenie prebehlo s takými miernymi

príznakmi, že chorý nevyhľadal lekára, potom uniklo pozornosti. Prvý, teda indexový prípad je v tomto

prípade síce prvým zaznamenaným ochorením, ale nie prvým, ktoré sa v danej epidémii vyskytlo.

Je potrebné poznamenať, že jedinec sa môže stať prípadom opakovane, keď ochorie rôznymi

infekčnými chorobami a keď ochorie znovu po strate odolnosti voči už prekonanej chorobe.

Okrem rozdelenia typov prípadov podľa času výskytu sa možno stretnúť s ďalšími typmi, a to

podľa pôvodu príčinného faktora. O importovanom prípade ochorenia hovoríme vtedy, ak ide o prípad

zavlečený do určitej oblasti po zemi, po mori alebo lietadlom, napríklad prípad malárie u turistu, ktorý

sa vracia z oblasti s výskytom tohto ochorenia. Naproti tomu o prípadoch ochorení, keď k nákaze dôjde

v mieste pobytu, hovoríme ako o lokálnych alebo autochtónnych. Rozlišujeme tiež nezavlečené,

endemické prípady ochorenia vtedy, keď ono postihne osobu, ktorá býva v danej oblasti. Hovoríme, že

prípady malárie v močarinách rieky Níl sú endemické oproti sporadicky sa vyskytnutým prípadom

u turistov zo Slovenska, ktorí sa vracajú z tejto oblasti. Výraz indukovaný prípad ochorenia sa používa

zriedka. Myslí sa ním prípad malárie, ktorá sa vyskytla u osoby po transfúzii krvi obsahujúcej malarické

parazity. Všeobecne sa tento termín používa na označenie infekcie prenášanej kontaminovanou krvou,

napríklad hepatitídu typu C.

V súvislosti s primárnym, indexovým a sekundárnymi prípadmi sa vypočítava základná miera

reprodukcie (basic reproductive rate alebo number) (Heesterbeek, 2002). Tá odráža potenciál šírenia

infekčnej choroby a je ukazovateľom šírenia ochorenia v populácii a postupu epidémie. Závisí od

faktorov samotnej infekcie, ale aj na charakteristikách populácie, v ktorej sa šíri:

• pravdepodobnosť prenosu z infekčného na vnímavého jedinca,

• početnosť kontaktov medzi jedincami v populácii,

• doba (infekčnosti) jedinca

• podiel vnímavej populácie (proporcia).

Frekvencia kontaktov je asi najdôležitejším faktorom a je často prehliadaná. Šírenie patogénu v

populácii závisí od jeho infekčnosti (infekčnej dávke, teda priemernému a minimálnemu počtu jedincov

etiologického činiteľa schopného vyvolať klinické ochorenie), ktorý dokáže u priemerne odolného

jedinca vyvolať ochorenie. Šírenie ďalej závisí od počtu kontaktov jednotlivca v populácii a ich

charakteru. Teda od toho, kto a ako často sa s kým stretáva.

Podobným údajom je efektívne reprodukčné číslo 𝑅𝑡 (effective reproduction number), ktoré

sa vzťahuje k nejakému dátumu po začiatku epidémie a odráža jej vývoj. Ukazuje na potenciál epidémie

rásť, vtedy je jeho hodnota väčšia ako jeden 𝑅𝑡 > 1. Ak je jeho hodnota menšia ako jeden 𝑅_𝑡 < 1, má

epidémia tendenciu odznieť. Použitie týchto parametrov vhodne ilustruje prehľadový článok o epidémii

eboly (Cori et al., 2017).

V epidemiológii sa často odvoláva na fenomén ľadovca. Myslí sa tým jav, kedy časť ochorení

v populácii je skrytá, nepoznaná, nezachytená (definícia č. 4). Zvykne sa robiť paralela s ľadovcom, keď

voda po zamrznutí vo forme ľadu pláva na povrchu, ale veľká časť z neho je skrytá pod hladinou.

Fenomén vrcholu (špičky) ľadovca (Iceberg phenomenon) - tá proporcia ochorení, ktorá ostáva

nepoznaná, nezaznamenaná alebo nezachytená napriek diagnostickým snahám lekárov a zavedenej

surveillance zo strany komunity - sa nazýva ponorená (neviditeľná) časť ľadovca. Detegovaná, resp.

diagnostikovaná časť sa nazýva špička (vrchol) ľadovca. Ponorená časť pozostáva z medicínsky

neošetrených, ale aj z lekársky opatrených, no nesprávne diagnostikovaných a z diagnostikovaných,

no nehlásených (neevidovaných) prípadov (Last, 1999).

Fenomén ledovce (lceberg phenomenon) . Část nemocí, která zůstává nezaznamenána nebo

neodhalena i přes diagnostické úsilí a existenci systému surveillance, se přirovnává k ponořené části

ledovce. Odhalené diagnostikované případy konkrétní nemoci se pak označují za špičku ledovce.

Zdravie a choroba


Ponořená část ledovce zahrnuje nemocné osoby, které nevyhledaly lékařské vyšetření, dále nepřesně

diagnostikované případy a případy správně diagnostikované, ale nenahlášené (Šejda et al., 2005).

Definícia 4 Fenomén ľadovca

Táto predstava plávajúceho ľadovca má množstvo praktických súvislostí a nielen pre

epidemiológov, ale aj pre praktickú medicínu. Veľmi dobre dokresľuje jednu z hlavných úloh verejného

zdravotníctva a celkovo služieb pre zdravie verejnosti. Zjednodušene môžeme ochorenia predstaviť ako

pyramídu a tú rozdeliť na tie, ktoré sú zjavné, teda ich vieme odhaliť a pracovať s nimi, a tie, ktoré

zostávajú skryté (obrázok č. 1).

Obrázok 1 Fenomén ľadovca podľa Bhopala, (2002).

Na špičke ľadovca sú ochorenia, ktoré boli rozpoznané a určené, teda diagnostikované. Zároveň

bolo začaté s liečbou či inou potrebnou procedúrou. Patria tam aj ochorenia, ktoré boli síce rozpoznané,

ale nie sú liečené. Dôvody neliečenia môžu byť rôzne, napríklad nie je známa žiadna liečba, napríklad

na infekciu ebolou, alebo vek chorého ju vylučuje, alebo nie je dostupný liečebný prostriedok, napríklad

sa nerobia transplantácie pečene, alebo nie je dostupná samotná pečeň. V chudobných krajinách sa stáva,

že nie je dostupný liek, napríklad na maláriu. V našich krajinách je bežné, že pacient sa odmietne liečiť

napríklad operáciou alebo neberie lieky na vysoký tlak krvi, alebo nejde k psychiatrovi. Mnohé kultúrne,

náboženské, politické a ekonomické skutočnosti bránia využiť možnosti liečby, často aj záchrany života.

Pod hladinou vody, obrazne povedané, sa skrývajú tie stavy, ktoré neboli rozpoznané, alebo

boli rozpoznané nesprávne. Dôvody môžu vyplývať z obmedzení v technike postavenia diagnózy, alebo

z nedostupnosti služieb. Nasleduje úroveň faktorov rizika vzniku ochorenia. Tá prirodzene pokrýva

veľkú časť zdravej populácie v tom zmysle, že ju tvoria ľudia, ktorí nemajú prejavy ochorenia.

Poslednou úrovňou je populácia bez faktorov rizika.

Táto koncepcia vedie k porozumeniu úlohám služieb zdravia verejnosti v populácii. V prvom

rade na úrovni rozpoznaných a liečených ochorení sa nachádza systém zdravotníckych a zdravotných

služieb. Úlohou vied o zdraví verejnosti je vykonávať sústavné monitorovanie stavu zdravia a služieb

a zároveň takéto služby poskytovať verejnosti. V oblasti globálnych nebezpečenstiev kombináciou

Obrázok 2 Situácia a potreba intervencie ktorá zodpovedá situácii, podľa Bhopala, (2002).

Zdravie a choroba


postupov surveillance spolu s politikami a aktivitami zameranými na vysporiadanie sa s ohrozením

zdravia sa tento súbor aktivít zvykne označovať aj ako vigilance, bdelosť (Weir a Mykhalovskiy, 2010).

Pre druhú úroveň, teda rozpoznané, ale neliečené ochorenia je potrebná snaha o rozšírenie nielen

množstva dostupných služieb, ale zároveň zvýšenie ich kvality. Tretia úroveň je výzvou pre skríning,

včasné vyhľadávanie ochorení na úrovni populácie. Zároveň je výzvou pre výchovu k zdraviu.

Nasledujúca úroveň je priestorom pre všetky aktivity spojené s predchádzaním ochorení, teda

prevenciou ich vzniku. Nakoniec posledná úroveň je doménou rozvoja podpory a ochrany zdravia

(obrázok č. 1).

Pre epidemiológa z tejto koncepcie vyplýva, že sa nemôže uspokojiť s obyčajným spočítavaním

prípadov, ktoré mu identifikoval hlásny systém. Neustále musí brať do úvahy fenomén ľadovca

a predpokladať, že ostávajú prípady skryté, nerozpoznané. Prakticky to znamená, že výsledkom

zaznamenania povinne hlásených infekčných ochorení nie je incidencia tohto ochorenia ako populačná

miera výskytu nových prípadov. Je to len počet hlásených ochorení, teda viditeľná časť ľadovca.

Rovnako počet návštev u praktického lekára z dôvodu hypertenzie či cukrovky neposkytuje skutočný

výskyt ochorenia, pretože ľadovec skrýva mnohé prípady ľudí s ochorením, o ktorých lekár nevie.

Naším cieľom ako verejných zdravotníkov či epidemiológov je snaha o zmenšenie plochy ľadovca

skrytého pod hladinou. Preto sú potrebné intervencie v zmysle bdelosti, surveillance, prevencie vzniku

ochorení, ochrany či podpory zdravia.

Príčinnosť – kauzalita

Pochopenie vzťahu príčiny a následku je najvyššia forma vedeckého poznania a epidemiológia

nie je výnimkou. Poznanie príčinnosti dovoľuje pri racionálnom plánovaní činností oddeľovať faktory,

ktoré zapríčiňujú ochorenie, od samotného ochorenia. Určenie príčiny a následku môže pomôcť

predpokladať výsledky intervencií a prispieť k liečbe chorôb. Už podľa Hippokrata poznanie príčiny

ochorení a pochopenie použiteľnosti týchto vedomostí v rôznych metódach prevencie možno

považovať za to isté ako vedieť samotné ochorenie liečiť (Susser et al., 1978).

Základným cieľom epidemiológie, ako aj vedy v celom svojom rozsahu je pochopiť vzťah

príčiny a následku. Dokázanie príčinnosti nemusí byť vždy stopercentné a aplikovateľné, no práve

v epidemiológii je rýchlosť preukázania sily tohto vzťahu potrebné aplikovať tak rýchlo, ako je to len

možné, pretože od pochopenia toho vzťahu závisí život alebo smrť. Preto sú požiadavky na urýchlené

preukázanie príčinnosti aj určitou mierou etickej zodpovednosti.

Vedecké spôsoby zdôvodňovania sa zvyčajne vytvárajú na základe transformácie pozorovaní

a skúseností do teórií a hypotéz, ktoré dovoľujú zovšeobecniť posudzovanie príčiny a následku. Je to

podobné ako aj v iných vedných disciplínach, ako sú fyzika, mikrobiológia či ekonomika. Prvou

a základnou otázkou, ktorú si musíme položiť a pokúsiť sa zodpovedať, je: čo je vlastne príčina?

V jednoduchej terminológii je príčina niečo, čo prináša alebo produkuje efekt, následok.

V epidemiológii príčina môže byť považovaná za niečo, čo prispieva k ochoreniu a ovplyvňuje

stav zdravia prostredníctvom asociácií rizikových faktorov s populáciou.

Definícia 5 Príčina v epidemiológii (Susser, 1973)

Stredobodom záujmu epidemiológie bola vždy biologická podstata príčin. Poznanie baktérií

viedlo v 19. storočí nemeckého lekára Kocha (Pospisil, 1994, Tan a Berman, 2008) k vytvoreniu kritérií,

ktoré doteraz nazývame Kochove postuláty. Po prvý raz boli formulované Henlem a upravené Róbertom

Kochom (1877/1882). Koch stanovil, že tieto postuláty musia byť splnené pred uznaním existencie

kauzálneho vzťahu medzi „bakteriálnym parazitom“ alebo pôvodcom ochorenia a danou chorobou.

Zjednodušene definovali situácie, keď môžeme baktériu považovať za príčinu ochorenia (definícia č.6).

Zdravie a choroba


1. Agens, a to izolovaný́ v čistej kultúre, musí byť prítomný́ v každom prípade ochorenia.

2. Agens sa nesmie nájsť v prípadoch diagnostikovaného ochorenia na inú chorobu.

3. Izolovaný agens musí byť spôsobilý „reprodukovať“ (vyvolať) ochorenie na experimentálnom

zvierati.

4. Agens sa musí dať zistiť (izolovať) z organizmu, ktorého ochorenie sa vyvolalo experimentálne.

Definícia 6 Henleho-Kochove postuláty, Kochove postuláty na určenie príčiny vzniku ochorení (Last, 1999)

Ďalší filozofi a lekári poukazujú na odlišnosti v príčinách infekčných a neinfekčných ochorení.

Zatiaľ čo bakteriálny agens je pre infekčné choroby príčina potrebná a postačujúca, môžu existovať aj

príčiny potrebné, ale nepostačujúce alebo postačujúce, ale nie potrebné. Niektoré príčiny dokonca nie

sú ani potrebné, ani postačujúce a predsa sú príčinami. Vezmime si príklad rakoviny pľúc a fajčenia. Ak

niekto fajčí, nemusí sa u neho vyvinúť rakovina pľúc a zároveň u nefajčiara môže toto nádorové

ochorenie napriek tomu vzniknúť. Znamená to, že chronické ochorenia sú na rozdiel od infekčných

spôsobené viacerými príčinami. Tento problém sa snažil vyriešiť Hill (Ghaemi, 2009).

Podľa výkladového slovníka možno príčinnosť definovať ako príčinný vzťah medzi expozíciou

rizikovému faktoru a zdravotným následkom. Potvrdenie príčinného stavu predpokladá predošlé

vylúčenie náhody, bias a iných zavádzajúcich faktorov a súlad s kritériami kauzality. Pre oblasť

epidemiológie rozpracoval tieto kritériá už spomínaný britský bioštatistik Sir Austin Bradford Hill

(1897 – 1991), no k ich formulácii prispeli aj iní autori.

1. Konzistencia (pretrvávanie, stálosť, konzistentnosť): asociácia (závislosť) je v prípade

opakovania štúdií za rozličných okolností a pri použití rozličných metód konzistentná

(pretrvávajúca, stála, nemenná).

2. Sila („strength“): sila sa definuje pomocou veľkosti (úrovne, intenzity) rizika meraného

primeranými (vhodnými) štatistickými testami.

3. Špecifičnosť: o nej hovoríme, ak špecifický účinok spôsobuje (vyvoláva) iba jediná

predpokladaná príčina.

4. Vzťah dávka-odpoveď: zvýšená úroveň expozície (čo do množstva, intenzity alebo čo do času

alebo trvania) zvyšuje riziko.

5. Časová závislosť: expozícia vždy predchádza výsledku. Toto je jediné absolútne nutné

kritérium.

6. Biologická plauzibilita: závislosť (asociácia) je v súlade so súčasne platným (prijatým)

chápaním patobiologických procesov. Toto kritérium treba aplikovať s opatrnosťou.

7. Koherencia: závislosť (asociácia) musí byť kompatibilná s existujúcou teóriou a poznatkami.

8. Experiment: stav (ochorenie, jav, fenomén) možno alterovať (napríklad zabrániť mu alebo

zmierniť jeho prejavy, resp. priebeh) aplikáciou primeraného (vhodného) experimentálneho

režimu.

Definícia 7 Kritériá kauzálnej (príčinnej) súvislosti (závislosti, korelácie) medzi faktorom a chorobou podľa Hilla (Last,

1999).

Takto sme sa dostali od definovania príčin k príčinnosti. Chápeme ňou vzťah expozície

rizikovému faktoru alebo faktorom k výsledným následkom pre zdravie. Používame tiež výrazy

kauzalita, resp. kauzální asociace, alebo v angličtine causality či causal association. Príčinnosti bola

venovaná veľká pozornosť aj v oblasti filozofie. Aristoteles rozdelil príčinnosť na štyri druhy

pretransformované do kontextu stavby domu: materiálová (ak máme materiál na stavbu), formálna

(predstava domu a jeho plán), účinná (ten, ktorý dom postaví, staviteľ) a cieľová (účel domu, bývanie).

Len ak sa spoja všetky spomenuté elementy, je výsledkom postavený dom. Túto teóriu môžeme

vysvetliť na príklade výskytu fajčenia v populácii, kde základnými príčinami sú rastliny tabaku ako

materiál, forma tabaku v cigaretovej podobe, účinnosť je v látke nikotín, ktorá je zodpovedná za vznik

závislosti, a cieľom je dosiahnutie potešenia pre fajčiara, ale aj ekonomické výhody predajcov. Ďalším

Zdravie a choroba


filozofom bol David Hume, ktorý poukazoval na potrebu preukazovania príčiny a následku

skúsenosťami a nie len logickou dedukciou. Do popredia kladie nielen viacnásobné pozorovanie, ale

tiež pochopenie daného vzťahu. Rovnako sa o príčinnosť zaujímal aj John Stuart Mill, ktorý hovorí

o modernom empirickom základe epidemiológie, kde sú definované kritériá príčin a ich pôsobenia.

Filozofická diskusia o príčinnosti rieši to, či je príčina vždy definitívne daná pre vznik určitého javu,

alebo záleží len od určitej pravdepodobnosti jej pôsobenia, no táto filozofická debata presahuje

zameranie tejto knihy, a preto sme uviedli len niekoľko filozofických pohľadov na túto tému (Susser,

1973).

Pre epidemiológiu je podstatné pochopiť, že ochorenia sú formované príčinami, ktoré sa

neustále menia, prípadne dopĺňajú vzájomným vplyvom a ich silou na organizmus. Aktuálne k tomu

prispievajú vplyvy životného prostredia a genetické zmeny. O dynamike príčinnosti sa presvedčil aj

maďarský lekár Ignác Filip Semmelweis, ktorý pracoval v oblasti pôrodníctva a vedel, že kvalitná

starostlivosť o matky po pôrode významne znižuje úmrtnosť matiek. Prekvapením však bolo to, keď sa

v roku 1844 výrazne zvýšila úmrtnosť rodičiek hospitalizovaných na klinike s odborným personálom

v porovnaní s tými, ktoré porodili mimo kliniky, resp. pred hospitalizáciou. Semmelweis si nevedel

vysvetliť príčinu tejto zmeny, ktorú odhalil až po úmrtí svojho kolegu operovaného na rovnakej klinike.

Po pitve sa potvrdil významný zápalový proces po zákroku znečisteným skalpelom. Príčinou úmrtia

kolegu, ako aj hospitalizovaných rodičiek bola nedostatočná hygiena lekárov a študentov medicíny na

klinike. Po vyhodnotení tejto príčinnosti sa sformulovali prvé zásady antisepsy v zdravotníckych

zariadeniach a zvýšila sa pozornosť zameraná na dezinfekciu rúk zdravotníckych pracovníkov (Nuland

et al., 2005).

Modely príčinnosti v epidemiológii

Zisťovanie a overovanie príčin chorôb a úmrtí je často veľmi časovo náročný proces. Tento

proces musí brať do úvahy biochemické, fyziologické, matematické, sociálne a iné aspekty, aby bola

kauzalita potvrdená a správne interpretovaná. Preto sa právom epidemiológia označuje za koncept

multidisciplinárneho úsilia. Vznik choroby je vždy súhrou prostredia, genetiky, fyzickej zdatnosti

jednotlivca a faktorov ochorenia, napr. infekčného agensa. Môžeme to pochopiť na ochorení

tuberkulózy, ktorej hlavným mikrobiálnym patogénom je Mycobacterium tuberculosis, no jeho

manifestácii významne prispievajú faktory ako malnutrícia, nízky sociálny štandard a preplnené

priestory.

Na pochopenie príčinnosti boli vypracované rôzne modely od čiarových, cez vizualizácie

trojuholníka, kolesa alebo siete. Tieto modely sú užitočné pri organizácii myšlienok a stratégií

v kontrole a prevencii chorôb.

Zdravie a choroba


Model lineárnej príčinnosti

Obrázok č. 3 predstavuje lineárnu príčinnosť, ktorá prechádza od konkrétnej príčiny k následku.

Príčiny sú najčastejšie zobrazované v dichotómii od genetických po environmentálne faktory.

Extrémnou hodnotou pre genetickú príčinnosť je ochorenie Downov syndróm a pre environmentálnu

úraz v dôsledku autonehody. Mnoho ochorení sa nachádza na priamke niekde medzi týmito extrémnymi

faktormi príčin.

Model epidemiologického trojuholníka

Pomenúva tri faktory príčinnosti (obrázok č. 4): hostiteľ, agens a prostredie. Hoci sú hostiteľ

a agens súčasťou prostredia, v tomto prípade je prostredie externou príčinou. Interakcia týchto troch

faktorov je jedným z popisov príčinnosti. Zároveň treba povedať, že každý z prvkov v trojuholníku sa

môže v konkrétnych vlastnostiach od ostatných dvoch líšiť. Hostiteľove vlastnosti sú ovplyvnené

vekom, pohlavím, správaním, predchádzajúcim ochorením. Agens je definovaný silou virulencie,

sérotypom, antimikrobiálnou rezistenciou, obsahom škodlivej látky v jednej dávke (napr. v cigarete).

Prostredie má tiež svoje faktory, ktorými sú ovzdušie, kvalita vody, hygiena rúk, kontaminácia potravy

alebo kontakt s inými ľuďmi či zvieratami.

Obrázok 3 Lineárna príčinnosť a príklady ochorení.

Obrázok 4 Trojuholníková príčinnosť v epidemiologickom modeli (Mausner a Kramer, 1985).

Zdravie a choroba


Tento model je významný nielen na určovanie príčinných súvislostí a vzťahov, ale tiež na

určovanie krokov intervencií vo verejnozdravotníckych stratégiách. Na základe modelu možno následne

navrhnúť primárnu, sekundárnu či terciárnu prevenciu. Pozrime sa na príklad legionárskej choroby

(obrázok č. 5).

Model kruhu

Treťou možnosťou je kruhový graf (obrázok č. 6), ktorý kombinuje prechádzajúce modely, no

zdôrazňuje jednotu interakcie rôznych faktorov z oblasti determinantov zdravia. Expresia genetického

jadra je ovplyvnená zložkami prostredia, ktoré sú rozdelené do viacerých komponentov. Ako príklad si

môžeme uviesť ochorenie fenylketonúria, čo je dedične podmienené ochorenie látkovej premeny

aminokyseliny fenylalanín. Tá sa pri ochorení nadmerne hromadí v organizme a poškodzuje neuróny.

To má za následok oneskorenie duševného vývoja. Ak sa ochorenie nediagnostikuje včas a nenastaví sa

adekvátna diéta, následkom býva škála epileptických prejavov až poruchy intelektu (Jurecki et al.,

2017). Prepuknutie ochorenia nastáva v kombinácii genetickej predispozície a vplyvu chemickej alebo

biologickej expozície z prostredia, resp. stravovacích zvyklostí, zlyhania včasnej diagnostiky

a nedostatočnej sociálnej pozornosti rodiny k takto chorému dieťaťu.

Obrázok 5 Využitie analýzy príčinnosti trojuholníkovým modelom na návrhnutie intervenčných stratégií; prípad

legionárskej choroby.

Obrázok 6 Model kruhu epidemiologickej príčinnosti (Mausner and Kramer, 1985).

Zdravie a choroba


Model siete pavúka

Pri ochoreniach, kde sú možnou príčinou viaceré faktory, avšak vplyv niektorých nie je presne

známy, nie je vhodné použiť ani jeden z doteraz uvedených modelov, teda lineárny, triangulárny ani

kruhový. Tu možno pristúpiť k stratégii posudzovania podľa siete pavúka (obrázok č. 6). Siete

poukazujú na prepojenia medzi stanovenými príčinami a na rozdiel od predchádzajúcich modelov tento

model jediný indikuje nielen vzťah príčin k ochoreniu, ale tiež vplyv ochorenia na súvisiace oblasti.

Účel modelu možno nájsť v recipročných vplyvoch ochorenia a faktorov, napr. nedostatok fyzickej

aktivity môže spôsobiť ochorenia srdca alebo osteoporózu, ale zároveň tieto ochorenia môžu prispieť

k tomu, že ľudia sú obmedzení vykonávať fyzickú aktivitu a musia prestať cvičiť. V takomto prípade

hovoríme o reverznej kauzalite.

Model koláčov príčin

V ostatnom čase je populárny tento model (Rothman K. J. et al., 2008), ktorý znázorňuje

pravdepodobnostnú (stochastickú) podstatu príčin stavov a ochorení, kde vzájomne pôsobí viac

faktorov. Jednotlivé faktory, ktoré prispievajú k vyvolaniu ochorenia, sú zobrazené ako kus koláča a

keď je ten kompletný, choroba sa vyskytne (jednotlivé faktory sa nazývajú príčinné komponenty).

Takto môžeme znázorniť napríklad spoločné pôsobenie viacerých faktorov na vznik rakoviny krčku

maternice (obrázok č. 8). Prvý kruh (vľavo) hovorí, že nestačí sa stretnúť s HPV vírusom, ale aby sa

začalo rozvíjať ochorenie sú potrebné aj iné faktory. Avšak, samotný vírus je nevyhnutnou podmienkou

na vznik choroby. Takýto faktor, ktorý je neodmysliteľným pri vzniku choroby a nutne predchádza

ochoreniu, sa nazýva nutnou príčinou choroby. Bez nutného faktora alebo faktorov choroba alebo stav

nevznikne. Pravý koláč, ktorý neobsahuje vírus HPV, však obsahuje riziká pre rôzne iné chorobné stavy,

napríklad pre rakovinu hrubého čreva. Takéto faktory nazývame postačujúcou príčinou choroby.

Iniciujú chorobu, ochorenie rýchlejšie vznikne a niektoré bez nich ani vzniknúť nemôžu. Sú dôležité z pohľadu predchádzania vzniku ochorení, keďže ich eliminácia znižuje výskyt ochorení. Bežné

behaviorálne faktory rizika považujeme za postačujúce príčiny chorôb (obezita, stres, fyzická

inaktivita).

Obrázok 8 Pôsobenie viacerých faktorov pri vzniku rakoviny krčku maternice (HPV=ľudský papilomavírus)

Obrázok 7 Model siete epidemiologickej príčinnosti (Mausner a Kramer, 1985).

Zdravie a choroba


Epidemiologický prístup a metódy výskumu značne prispievajú k odhaľovaniu vzťahu faktorov

a následkov a ich skutočnej príčinnosti. Na základe epidemiologických a štatistických vyhodnotení

možno určiť vzťahy, závislosti a silu spolupôsobenia príčin na vznik ochorení. Od 20. storočia sa začal

uplatňovať systém hierarchického radenia dôkazov, ktoré pomáhajú mnohým výskumníkom

podporovať svoje hypotézy a nové výskumné myšlienky dodnes. Randomizované kontrolované trialy

a experimentálne štúdie prinášajú najvýznamnejšie dôkazy príčinnosti a ich výsledky možno zhrnúť

v systematických prehľadoch, ktoré poukazujú na konkrétne miesta určené na preventívnu či

terapeutickú intervenciu. Ideálnou cestou je spolupráca vedca s metodickou presnosťou, klinika

s praktickou skúsenosťou a verejného činiteľa ako nástroj pre interpretáciu výsledkov a nastavenie

potrebnej intervencie cez legislatívno-právne prostredie do praxe (Vandenbroucke, 2017).

Koncepcia rizika

V bežnom zmysle sa ako riziko chápe možnosť utrpieť škodu alebo stratu alebo iné

nebezpečenstvo, pričom človek môže byť ohrozený aj faktormi životného prostredia alebo správania sa.

Tento každodenný koncept rizikových faktorov má jednoznačne príčinný charakter, to znamená, že

riziko zvyšuje šancu danej osoby utrpieť škody, straty alebo ohrozenia, tiež nakaziť sa chorobou.

V tomto kontexte sa používa synonymum hazard. Riziko v epidemiológii zvyčajne odkazuje na

pravdepodobnosti (pravdepodobnosť) úmrtia alebo vzniku ochorenia, alebo jeho prekurzorov, takže

slovo sa používa podobne ako v bežnom jazyku (Bhopal, 2002).

Risk (riziko) - pravdepodobnosť, že sa určitý jav vyskytne, ako napríklad to, že jednotlivec ochorie

alebo zomrie v priebehu určitého (stanoveného) časového intervalu alebo veku. Je to tiež neodborný

výraz, ktorý zahrnuje celý rad meraní (odhadu) pravdepodobnosti (zvyčajne) nepriaznivého výsledku

(Last, 1999).

Risk factor (rizikový faktor, faktor rizika). Ide o aspekt osobného správania sa alebo životného

štýlu, environmentálnej expozície, resp. vrodenej alebo dedičnej charakteristiky, o ktorej je na

základe epidemiologických dôkazov známe, že je vo vzťahu so zdravotnými problémami, resp.

ktorých prevencia sa považuje za závažnú. Termín „rizikový faktor“ sa používa dosť voľne, a to v

niektorom z nasledujúcich významov:

1. Atribút alebo expozícia v súvislosti so zvýšenou pravdepodobnosťou, s akou nastane určitý

špecifikovaný výsledok - napríklad ochorenie. Nemusí vždy ísť o kauzálny faktor; je to iba „marker“

rizika.

2. Atribút alebo expozícia zvyšujúce pravdepodobnosť výskytu ochorenia alebo iného

špecifikovaného výsledku; je to „determinant“ (determinanta).

3. Determinant, ktorý možno modifikovať (ovplyvniť) intervenciou a tak znížiť pravdepodobnosť

výskytu ochorenia alebo iného špecifikovaného výsledku. Kvôli zabráneniu konfúzie (zámeny,

nesprávneho výkladu náplne termínu) sa tomuto determinantu hovorí „modifikovateľný rizikový

faktor“.

Termín „rizikový faktor“ sa stal bežným po jeho častom používaní T. R. Dawberom a ďalšími autormi

v publikáciách o Framinghamských štúdiách z rokov 1961 a neskôr (Last, 1999).

Pojem rizikový faktor sa používa na označenie premennej, o ktorej sa predpokladá, že súvisí s

nejakou výslednou premennou. Rizikový faktor môže byť podozrivou príčinou určitého špecifického

stavu výslednej premennej (Daniel, 2009).

Definícia 8 Riziko a faktory rizika.

Z uvedených definícií vyplýva, že riziko je rovné pravdepodobnosti, s ktorou určitý jav nastane.

Ak vyhlásime, že fajčenie cigariet predstavuje riziko ochorieť pre fajčiara (odmyslíme si presnejšiu

kvantifikáciu) a povieme, že 75 fajčiarov, ktorí fajčia viac ako 30 rokov, má prejavy srdcovo chronickej

obštrukčnej choroby pľúc vo veku vyššom ako 50 rokov, potom samotné riziko kvantifikujeme ako

75/100 = 0,75. V tomto príklade vidíme, že riziko vyjadruje nielen pravdepodobnosť, ale aj frekvenciu

Zdravie a choroba


výskytu javu v populácii v priebehu určitého času. Bližšie sa týmto fenoménom zoznámime v kapitole

venovanej incidencii.

Rizikový faktor (alebo faktor rizika) je ten jav, ktorý súvisí s výsledným efektom. Samotné

faktory rizika však nie sú vyvolávateľom ochorenia, väčšinou pôsobia spolu so skupinou faktorov tak,

ako sme to popísali v príčinnosti ochorení. Tie z nich, ktorých súvislosť sa preukázal vedecký spôsob

zaraďujeme medzi determinanty zdravia.

Dôvodom, prečo sa odhad rizika vzniku (alebo zániku – vyliečenia) niektorého z javov

spojených so zdravím tak často používa v epidemiológii, je fakt, že vyjadruje kvantifikáciu

predpovedanej pravdepodobnosti vzniku ochorenia v závislosti od individuálneho profilu expozície.

Preto je potrebné odhadovať riziko v závislosti od určitej expozície a tým stanoviť individualizované

alebo absolútne riziko. Celú situáciu komplikuje skutočnosť, že niektoré riziká sa vzájomne potencujú

a niektoré pôsobia kompetitívne. Človek, ktorý pracuje v prostredí, kde vzniká kremičitý prach (v bani,

pri hĺbení tunelov) a ktorý nepoužíva filtre alebo ich účinnosť rôznym spôsobom zníži, je vystavený

riziku pľúcnej silikózy. Keď k tomu aj fajčí, toto riziko sa zvyšuje. Na druhej strane konkurenčné

(kompetitívne) riziko u ľudí s popísaným rizikovým správaním bude také, že niekto z nich ochorie na

rakovinu pľúc, iný na ischemickú chorobu srdca, iný na niektorú z možných kombinácií oboch

a nakoniec jedna z nich povedie k smrti.

Priebeh ochorení

Priebeh ochorení môžeme študovať z viacerých pohľadov. Z pohľadu populácie, keď sa

zaujímame o priebeh životnej púte jednotlivcov, ktorí v nej žijú, vidíme ako ochorenia ovplyvňujú život

od narodenia až po smrť. Na druhej strane určité typy ochorení majú svoj charakteristický priebeh, ktorý

má spoločné črty pre skupiny chorých.

V prvom kroku si musíme uvedomiť, že priebeh ochorenia je vlastne odpoveďou organizmu na

stretnutie s vyvolávajúcim faktorom. Môžeme rozlišovať štyri typy odpovedí organizmu jednotlivcov

na pôsobenie daného faktora alebo mikroorganizmu. Prvou je jav, keď expozícia potenciálnej škodlivine

nemá rozoznateľný účinok na organizmus. Nastáva vtedy, ak je expozičná dávka príliš malá na to, aby

vyvolala viditeľné zmeny v zdraví, alebo ak jednotlivec nie je dostatočne vnímavý na tento faktor a

pôsobiacu dávku. Priebeh ochorenia môže byť tak slabý, že nie je možné ho zaznamenať. Tento spôsob

priebehu ochorenia je však veľmi významný pre zdravie verejnosti a epidemiológiu, pretože jeho

poznanie môžeme využiť pri ochranných opatreniach a predchádzať kumulovaniu záťaže expozičnému

faktoru alebo nevedomému nosičstvu napr. vírusových ochorení. Druhou možnosťou je viditeľne

poškodzujúci efekt na organizmus, ktorý je reverzibilný, teda zmeny sú opraviteľné napriek poškodeniu.

V tomto prípade môžu byť zaznamenané nešpecifické symptómy ako zápal, poškodené alebo zmenené

tkanivá, horúčka. Treťou možnosťou je ochorenie po expozícii, ktoré má špecifické prejavy, a tým je aj

ľahšie rozoznateľné a následne liečiteľné. Ide najčastejšie o mikroorganizmy, ktoré spôsobujú typické

vyrážky alebo zasiahnutie typických orgánových štruktúr. Po štvrté, ide o expozíciu, ktorá je často silná

a dlhotrvajúca a spôsobuje ochorenie s progresiou, ktorého dôsledkom sú nezvratné zmeny a smrť.

V druhom kroku sa zastavíme pri prirodzenom priebehu ochorenia z pohľadu životného

cyklu človeka: od narodenia sa s plným zdravím alebo neprítomnosťou ochorenia až po smrť. Postupom

času a stúpajúcim vekom sa zvyšuje záťaž vplývajúcich faktorov z prostredia a stupňuje sa náchylnosť

a vnímavosť na tieto faktory, ktoré sa prejavujú v podobe ochorení (Bhopal, 2002).

Natural history of disease (prirodzený priebeh choroby (ochorenia), anamnéza prirodzeného

priebehu ochorenia) - priebeh ochorenia od samého začiatku (incepcie) až po jej „vyriešenie“

(vyliečenie, „úpravu“, následky, úmrtie atď.). Veľa chorôb vykazuje určité „dobre definované“ štádiá,

ktoré dovedna tvoria „prirodzený priebeh ochorenia“ („natural history of disease“). Štádiá sú

nasledujúce:

Štádium začiatku z patologického hľadiska.

Zdravie a choroba


1. Presymptomatické štádium: od úplného začiatku až po objavenie sa prvých klinických príznakov,

resp. znakov. Včasnému rozpoznaniu môžu v tomto štádiu prispieť skríningové (vyhľadávacie)

testy.

2. Klinicky manifestné ochorenie, ktoré môže progredovať nezadržateľne (resp. nevyhnutne) až k

fatálnemu koncu, môže však tiež javiť remisie a relapsy alebo spontánne regredovať a viesť k

úplnému vyzdraveniu.

Niektoré choroby sa vyznačujú „prekurzormi“: napríklad zvýšená hladina cholesterolu je jeden z

prekurzorov koronárnej choroby srdca. Prekurzory sa môžu objaviť dávno pred štádiom

patologického začiatku ochorenia a niektoré z nich - napríklad zvýšenú hladinu cholesterolu - možno

odhaliť pomocou vyhľadávacích (skríningových) testov. Iným ochoreniam môžu predchádzať

geneticky determinované predispozície. Skoré odhalenie (detegovanie) napríklad pomocou skríningu,

resp. Intervencie, môžu pozmeniť prirodzený priebeh mnohých najmä srdcovo - cievnych ochorení a

rakoviny. Tento technický termín sa používa tiež v rámci „deskriptívnej epidemiológie choroby“.

Definícia 9 Prirodzený priebeh choroby podľa (Last, 1999).

Prirodzený vývoj priebehu ochorenia ilustruje krivka, ktorá vyjadruje prechod od plného

zdravia pri narodení dieťaťa až k smrti (obrázok č. 9). Kým pri narodení je zväčša možnosť úmrtia

pomerne malá, s vekom sa zvyšuje. Prechodom z dospelosti do staršieho veku je nárast výraznejší, až

sa prirodzene končí smrťou.

Obrázok 9 Typický priebeh ochorenia.

Priebeh ochorenia však nie je vždy rovnaký a určujúcim faktorom nemusí byť len vek. Môžu to

byť práve individuálne vlastnosti organizmu. Takýto priebeh znázorníme na príbehu muža, ktorý sa v

ranom detstve stretol s bacilom tuberkulózy a primárne ochorenie sa síce prejavilo, no následne

prebiehalo bez príznakov, asymptomaticky, až kým nedosiahol vek dospievania. Počas tohto obdobia

bol vystavený zvýšenej fyzickej, ale najmä psychickej záťaži a ochorenie sa opäť prejavilo. Po zotavení

sa nasledovalo obdobie bez príznakov a mužovi sa vrátil pocit plného zdravia. V staršom veku pri

úbytku síl ochorenie znovu vypuklo a viedlo až k úmrtiu (obrázok č. 10).

Poznanie prirodzeného priebehu je nevyhnutné na rozpoznanie ochorenia, správnu klasifikáciu,

teda určenie diagnózy už v začiatočných štádiách, ale tiež na hodnotenie priebehu počas liečby.

Epidemiológ na rozdiel od klinika má komplikovanú úlohu v tom, že sa pokúša vypracovať diagnózu

nie pre jedného pacienta, ale pre celú skupinu chorých. Hľadá spoločné znaky ochorenia a na ich základ

potom vytvára diagnózu časti populácie. Takýmto hľadaním spoločných znakov sa podarilo objaviť

a dokázať vzťah vzniku rakoviny pľúc s fajčením cigariet alebo vznik infarktu srdca a hladiny

cholesterolu v krvi. V tomto úsilí o hľadanie diagnózy je významný epidemiologický nástroj, ktorý

nazývame epidemiologickou štúdiou. Situáciu však sťažuje obmedzenie, ktoré vyplýva z etiky

skúmania, pretože vo väčšine ochorení nie je možné sledovať čistý priebeh ochorenia bez liečebného

zásahu. Žiadny lekár nemôže nariadiť skúmať to, ako prežijú neliečení pacienti so zápalom slepého

čreva. To je možné len v prípade ochorení, keď nie je známa účinná liečba.

Obrázok 10 Prirodzený vývoj ochorenia v čase: neliečená tuberkulóza.

Zdravie a choroba


Vedomosti o tom, ako ochorenia prebiehajú, prispievajú k tvorbe politík zameraných na

primárnu alebo sekundárnu prevenciu. Využitie epidemiologických štúdií a biomedicínskeho výskumu

sa významne zúčastňuje na zvyšovaní efektívnosti včasnej liečby a terapie. Na základe tejto skutočnosti

vieme už teraz predpovedať, že priebeh ochorení v budúcnosti bude ovplyvňovaný novými výsledkami

trialov, technologickým rozvojom a ich implementáciou do medicínskej praxe. Znamená to, že napriek

zvyšujúcej sa incidencii niektorých chronických ochorení v populácii budú mnohé z nich prebiehať v

budúcnosti síce dlhšie, ale s miernejšími príznakmi a vyššou kvalitou života pacientov v porovnaní so

skúsenosťami z minulosti (Bhopal, 2002). Zjednodušene povedané pokrok v liečbe predĺži život s

ochorením a oddiali úmrtie človeka.

V tretej úrovni sa budeme zaoberať priebehom choroby, ktorý záleží od charakteru ochorenia

a je pre ňu typický. Podľa príčin – etiológie možno choroby rozdeliť na infekčné a neinfekčné,

nazývané aj chronické.

Infekčné ochorenia

Sú vyvolané infekčným agensom, ktorý sa dostáva do organizmu a vyvolá v ňom zmeny, a tie

sa prejavia za krátky čas v podobe napr. zápalovej reakcie, zvýšenej telesnej teploty či špecifických

procesov na koži a slizniciach. Tieto ochorenia môžu spôsobiť epidémie z dôvodu ich rýchleho prenosu

medzi ľuďmi, ktorí sú na mieste sústredení v komunite s mnohými kontaktami (Mandell et al., 2010).

Tieto ochorenia sú typické pomerne rýchlym vývojom od nakazenia, cez prepuknutie nákazy až po

vyliečenie či smrť. Existujú aj výnimky napríklad lepra, ktorú spôsobuje baktéria Mycobacterium

leprae, ktorá po mnoho rokov postupne napáda periférne nervy a spôsobuje odumieranie častí tela. Zo

skupiny infekčných ochorení vydeľujeme prenosné – nákazlivé ochorenia. Zaraďujeme sem každú

chorobu, ktorá sa prenáša z jednej osoby alebo zvieraťa na druhú osobu, buď priamo – kontaktom

s výkalmi, alebo močom, alebo inými telesnými výlučkami; alebo nepriamo prostredníctvom objektov

alebo látok, ako sú kontaminované poháre, hračky alebo voda. Môžu ich prenášať aj blchy, muchy,

komáre, kliešte alebo iný hmyz. Kontrola prenosnej choroby závisí od správneho určenia organizmu,

ktorý ju prenáša, bránenia jej šírenia v životnom prostredí, ochrane iných a liečbe infikovaných

pacientov. Medzi prenosné choroby patria ochorenia spôsobené baktériami, chlamýdiami, parazitmi,

hubami, ricketsiami a vírusmi (Turkington a Ashby, 2007). Medzi infekčné ochorenia, ktoré však nie sú

prenosné z človeka alebo iného hostiteľa na človeka, zaraďujeme napríklad antrax, alebo tetanus.

Zdravie a choroba


Chronické ochorenia

Vznikajú ako dôsledok dlhodobej expozície nejakému rizikovému faktoru, ktorý spôsobuje

pomalé zmeny v ľudskom organizme. Tieto ochorenia nie sú prenosné na rozdiel od infekčných. Ťažko

ich identifikovať v začiatočných štádiách, pretože sú často bezpríznakové a nespôsobujú obmedzovanie

vykonávania bežných každodenných aktivít. Predstavme si napríklad hromadenie cholesterolu

v krvných cievach po častej konzumácii mastných jedál alebo ukladanie mikročastíc azbestu v pľúcach

po dlhodobej pracovnej expozícii s týmto materiálom (Kuh and Shlomo, 2004).

Rýchlosť nástupu a vývoja choroby ako aj jej priebeh závisí od druhu a intenzity agensa či

faktora, ktorý chorobu spôsobil a od kapacity a rýchlosti aktivácie obranných systémov, ktoré môže

organizmus použiť. Podľa rýchlosti nástupu a vývoja choroby možno identifikovať základné druhy

priebehu. Perakútny priebeh choroby charakterizuje veľmi rýchly (minúty, hodiny) vznik a vývoj

choroby; príkladom je anafylaktický šok, náhla srdcová smrť. O niečo pomalší priebeh charakterizuje

akútny priebeh choroby, ktorý trvá niekoľko dní až týždňov (obyčajne do 3 týždňov), často sa takto

javí jednoduchý, nekomplikovaný zápal priedušiek (bronchitis simplex) alebo infarkt myokardu. Ak

ochorenie trvá dlhšie ako 3 týždne a obyčajne nie viac ako 6 týždňov, hovoríme o subakútnom

priebehu. Takto zvykne prebiehať napríklad hepatitída B alebo subakútna apendicitída. Chronický

priebeh choroby trvá dlhšie než 6 týždňov, nezriedka počas väčšiny života. Mnohé civilizačné ochorenia

charakterizuje tento chod, napr. dna, cukrovka, ateroskleróza, ischemická choroba srdca, venózna

insuficiencia v dolných končatinách (Hanáček et al., 2014).

Ochorenia sa odlišujú aj viditeľnými prejavmi, ktoré ich sprevádzajú. Tieto prejavy sa nazývajú

aj symptómy a môžu byť špecifické, nešpecifické a pri niektorých ochoreniach sa nemusia objaviť

žiadne z nich. Priebeh infekčného ochorenia môže byť bez viditeľných alebo pociťovaných príznakov,

vtedy hovoríme o bezpríznakovom – asymptomatickom priebehu na rozdiel od klinicky

manifestného, kde môže byť jeden alebo celá skupina príznakov.

Bezpríznakový priebeh ochorenia sa často vyskytuje u infekčných ochorení, ak infekčný agens

prekoná povrchovú bariéru bez sprievodných objektívnych či subjektívnych zmien zdravotného stavu

jedinca. Bezpríznakové vylučovanie salmonel, ľudský papilomavírus (HPV), ale tiež nosič vírusovej

hepatitídy B sú nebezpečné práve tým, že zdanlivo zdravý človek môže byť zdrojom infekčného agensa

a preniesť ho na iných vo svojom okolí.

Klinicky manifestný priebeh je jednoduchšie rozpoznateľný podľa subjektívnych aj klinicky

objektívnych prejavov. Ak sa klinický obraz obmedzí len na nešpecifické – prodromálne príznaky alebo

mierne orgánové príznaky a celý priebeh je skrátený, takýto priebeh nazývame abortívny. Ak ochorenie

prejde v organizme všetkými štádiami s nešpecifickými aj špecifickými príznakmi, ide o stredne ťažký

priebeh. Ťažký priebeh, nazývaný aj fudrojantný, sa vyznačuje rýchlo sa rozvíjajúcimi klinickými

prejavmi znakmi poškodenia orgánov a funkcií, kam môžeme zaradiť napríklad šok alebo tachykardiu

(Strehárová et al., 2007, Kopecká and Kopecký, 2003).

Rôzne ochorenia sa vyznačujú aj odlišnou dynamikou priebehu. Dynamiku infekčného

ochorenia charakterizujú štyri štádiá choroby. Prvé štádium – latentné (spiace) alebo inkubačné

(tlecie) sa nemusí prejaviť v subjektívnom pociťovaní choroby jednotlivcom. Je to obdobie, ktoré

uplynie medzi začiatkom pôsobenia agensa na organizmus a vznikom prvých (nešpecifických) prejavov

jeho vplyvu. Vtedy nie sú prítomné žiadne prejavy choroby. Trvanie latentného štádia závisí od druhu

a sily vplývajúceho agensa a od obranných schopností organizmu.

Obdobie latencie, syn.: latencia (Latent period, syn.: latency) - časový interval medzi expozíciou

choroboplodnému agensa a objavením sa príznakov (manifestácie) ochorenia. Po expozícii

ionizujúcemu žiareniu obdobie latencie trvá priemerne 5 rokov, kým sa vyvinie leukémia, resp. i viac

ako 20 rokov, kým sa vyvinú niektoré ďalšie malígne ochorenia. Termín obdobie latencie sa často

používa synonymne s termínom obdobie indukcie, čo je obdobie medzi expozíciou účinku príčinného

agensa a objavením sa príznakov manifestácie ochorenia. V epidemiológii infekčných chorôb to

Zdravie a choroba


odpovedá obdobiu medzi expozíciou a začiatkom infekciozity (toto obdobie môže byť kratšie, ale i

dlhšie ako inkubačný čas).

Definícia 10 Obdobie latencie (Last, 1999)

V druhom štádiu – prodromálnom (predzvestnom) agens alebo rizikový faktor spôsobili

taký stupeň (rozsah) poškodenia buniek (tkanív, orgánov) organizmu, ktoré sa prejavujú vznikom

nešpecifických symptómov a znakov ochorenia (malátnosť, zvýšená únavnosť, ospalosť, nespavosť,

bolesti hlavy…). Znamená to, že jednotlivec pociťuje subjektívne, ale aj objektívne zmeny na zdraví,

ktoré však nemusia naznačovať, aké ochorenie sa u neho rozvinie neskôr. Trvá od objavenia sa prvých

nešpecifických prejavov choroby až po vznik špecifických symptómov a znakov choroby. V treťom

štádiu – manifestnom je poškodenie lokalizované hlavne v niektorých tkanivách a orgánoch, prítomné

sú symptómy a znaky charakteristické (špecifické) pre určitú chorobu a poškodenie určitého orgánu

alebo orgánov. V tejto fáze najčastejšie prebieha diagnostika konkrétneho ochorenia a je potrebné určiť

liečebné a terapeutické postupy na základe odborného vyšetrenia a zhodnotenia lekárom. Liečba sa

sústreďuje nielen na znižovanie príznakov, ale aj na odstraňovanie samotnej príčiny ochorenia.

Posledným, štvrtým štádiom je buď vyliečenie a rekonvalescencia alebo smrť. Toto môže mať dva

rozmery, pozitívny – vyliečenie alebo negatívny – smrť. Vyliečenie znamená odstránenie príčiny

ochorenia a symptómov sprevádzajúcich ochorenie, a to na objektívnej (merateľnej) aj subjektívnej

úrovni. V tejto fáze obranné, obnovovacie procesy prevládnu nad procesmi poškodzujúcimi, ničiacimi.

Je to uvedenie organizmu do pôvodného stavu zdravia (Hanáček et al., 2014). Vyliečenie môže byť

rýchle alebo pomalé, ale aj trvalé a dočasné. Cesta od ochorenia k vyliečeniu nemusí byť vždy

priamočiara. Často ju sprevádzajú javy, ktoré nazývame recidíva a relaps.

Recidíva je stav, ktorý vznikne po odznení akútneho infekčného ochorenia, ktoré viedlo

k úplnému vyliečeniu, ale po nejakom časovom intervale sa zopakuje. Príčinu možno hľadať

v nedostatočnom vývoji postinfekčnej imunity alebo vo výskyte infekčného etiologického agensa vo

viacerých variantoch. Relaps je nové vzplanutie klinických prejavov v štádiu regresie príznakov alebo

včasnej rekonvalescencie. Na rozdiel od prvého ataku má zvyčajne ľahší priebeh a kratšie trvanie

(Strehárová et al., 1997).

Tieto štyri spomenuté štádiá dynamiky ochorení sú najčastejšie popisované v súvislosti

s infekčnými ochoreniami. Štádiá chronických diagnóz sa vyvíjajú často veľmi podobne, a teda

prechádzajú od latentnej fázy cez prvé príznaky a manifestné príznaky, spravidla sa však končia úmrtím.

Pri chronických ochoreniach hrá dôležitú úlohu dlhodobá expozícia rizikovému faktoru a v kombinácii

s procesmi starnutia organizmu sa ochorenie stáva manifestným. Niekedy je k rozvinutiu ochorenia

potrebná expozícia viacerým faktorom súčasne. Rozdielom je skutočnosť, že chronické ochorenia na

rozdiel od infekčných zanechávajú ireverzibilné zmeny v organizme, a teda nemajú potenciál na úplné

vyliečenie, ale len na spomalenú progresiu ochorenia a zmierňovanie objektívnych a subjektívnych

príznakov prostredníctvom dobre nastavenej dlhodobej liečby (Kuh and Shlomo, 2004).

Ovplyvnenie priebehu ochorení

Priebeh ochorení môže byť ovplyvnený celou škálou determinantov a faktorov. Biologické

faktory ako pohlavie a vek vplývajú na rýchlosť uzdravenia (Liu et al., 2012). Znamená to, že priebeh

niektorých infekčných ochorení, napr. chrípky či osýpok, je sprevádzaný výrazným zvýšením

komplikácií u detí v porovnaní s dospelou populáciou (Abbasi and Davis, 2011). Imunitný systém

a celková schopnosť organizmu bojovať s chorobou rovnako ovplyvňuje priebeh a intenzitu ochorení.

Prostredie, ktorému je človek vystavovaný v pravidelných a dlhodobých intervaloch, môže

významne znížiť alebo zvýšiť trvanie ochorenia a jeho celkový priebeh. Napríklad domáce prostredie

môže byť priaznivé pre vývoj a liečbu mentálnych ochorení, ak rizikové faktory pochádzajú

z pracovného prostredia a pracovného stresu (Hansen et al., 2012). Nepriaznivé podmienky pracovného

prostredia možno priblížiť pri liečbe a rekonvalescencii kostrovo-svalových problémov, ak na

Zdravie a choroba


pracovisku nie sú zohľadnené ergonomické zásady a vybavenie pracovného nábytku a nástrojov.

V takomto prostredí sa ochorenia môžu opakovať a kontinuálne zhoršovať (van Duijn et al., 2004).

Medzi takéto faktory patria aj spôsoby správania sa jednotlivcov, behaviorálne faktory,

napríklad dodržiavanie liečebného režimu – compliance s liečbou, životný štýl a motivácia. Ak fajčiar,

ktorému je diagnostikovaná rakovina pľúc, bude naďalej fajčiť aj napriek svojej diagnóze, jeho liečba

nemusí byť efektívna a navyše kombinácia terapie a fajčenia môže spôsobiť zvýšenú toxicitu pre

pacienta, a tým zhoršenie zdravotného stavu (Waller et al., 2010).

Priebeh ochorení je často podmienený aj socio-ekonomickými faktormi, napr. dostatočné

finančné prostriedky na liečbu, spoločenský status v rodine, udržateľnosť zamestnania a s ňou spojená

nedostatočne dlhá liečba, ale aj kvalita zdravotnej starostlivosti v podobe profylaxie, skorej diagnostiky,

nastavenia liečby a jej celkovej dostupnosti, tieto a mnohé iné faktory determinujú dĺžku a intenzitu

ochorení.

Klasifikácia a kódovanie ochorení

V úvodnej časti sme prebrali všeobecne platné verzie definícií zdravia a choroby. Ukázali sme,

že zdravie možno chápať rôznymi spôsobmi. Choroba má na rozdiel od zdravia oveľa viac podôb a

dimenzií. Klasifikovať konkrétnu chorobu si vyžaduje poznať jej príčiny, symptómy, objektívne

merateľné ukazovatele, priebeh a formu manifestácie. Definovať konkrétne ochorenie nie je len

významnou pomocou pre diagnostiku zo strany lekárov, ale tiež nevyhnutným predpokladom

epidemiológov a štatistikov na porovnávanie mier frekvencie chorôb a úmrtí v populáciách rôznych

krajín.

Classification; syn.: categorization (klasifikácia; syn.: kategorizácia) - zaraďovanie do vopred

určených (stanovených) tried na základe zistenej spoločnej charakteristiky (zistených spoločných

charakteristík). Ide o prostriedok na zaraďovanie jednotlivých faktov (údajov, meraní) do určitých

skupín. V ideálnom prípade sa klasifikácia charakterizuje tým, že je 1) prirodzená - jednotlivé triedy

(skupiny) zodpovedajú prirodzenosti javu, ktorý sa klasifikuje, 2) vyčerpávajúca - každý člen súboru

„zapadne“ do niektorej (ale iba do jedinej) z tried (skupín) systému, 3) použiteľná - klasifikácia má

praktický význam, 4) jednoduchá – počet jednotlivých tried nie je excesívny (príliš vysoký) a 5)

konštruktívna - súbor tried možno konštruovať pomocou preukázateľne jednoduchej procedúry

(postupu).

Definícia 11 Klasifikácia (Last, 1999).

Samotnej klasifikácii ochorení predchádzala najskôr registrácia úmrtí a ich príčin. Začiatky

registrácie úmrtí siahajú do polovice 15. storočia – v Taliansku bol vtedy sústredený rozmach

medicínskeho vzdelania a sociálnej administrácie viac ako v ktorejkoľvek inej európskej krajine. V

predchádzajúcom storočí bojovalo Taliansko aj iné krajiny s morovou epidémiou a v mestách boli

vytvorené tabule zdravia pre administratívne listy o úmrtiach so stanovenou štruktúrou údajov,

obsahujúcou meno, vek a odborne stanovenú príčinu smrti. V 16. storočí sa aj vo Francúzsku,

Švajčiarsku a Holandsku vytvorili podobné tabule, ale nie v takom kontinuálnom rozsahu ako v

Taliansku. Záznamy o úmrtiach v tejto podobe sa využívali na monitorovanie epidémií v mestách. Až

v Anglicku sa od roku 1532 začal systematický zber údajov o úmrtiach prostredníctvom Bills of

Mortality – záznamov o príčinách úmrtí. Tie sa zbierali týždenne a zhrnuté sa publikovali vo výročných

správach. Dôraz sa kládol na to, aby príčinu určili certifikovaní lekári a chirurgovia. Asi o storočie

neskôr prišiel John Graunt po prvýkrát s myšlienkou využiť tieto dáta na analytické spracovanie

úmrtnosti pre celú populáciu (Moriyama et al., 2011).

Na vytvorenie medzinárodne platného zoznamu chorôb a úmrtí potreboval základňu v

jednotnej medzinárodnej terminológii. William Farr bol jedným z prvých britských epidemiológov,

ktorý poukázal na potrebu zjednotenej nomenklatúry pre efektívnu merateľnosť výsledkov v

Zdravie a choroba


medicínskom a epidemiologickom výskume. Zoznamy názvov boli najprv usporiadané do abecedného

poradia a neskôr sa začali zlučovať do topografických a etiologických skupín, z ktorých vznikla

klasifikácia chorôb (Moriyama et al., 2011). Klasifikácia závisí od rozoznávania odlišností a podobností

medzi jednotlivými prípadmi (definícia č. 11). Tieto odlišnosti je možné zaznamenávať prostredníctvom

biomedicínskeho výskumu alebo prostredníctvom lekárov v praxi. Títo boli v minulosti považovaní za

akýchsi architektov medicínskych vedomostí a tvorili si vlastné klasifikačné systémy ochorení. Tie sa

odlišovali najmä vedomosťami, zberom rôznych symptómov z praxe a aktuálne používanými

štandardmi. Aj v západných krajinách s rozvinutým a zdanlivo podobným lekárskym systémom ako sú

Francúzsko, Nemecko a Spojené kráľovstvo boli zachytené zjavné odlišnosti v klasifikácii a liečbe

ochorení. Zatiaľ čo v jednej krajine bola podľa symptómov stanovená choroba, tie isté príznaky boli v

inej krajine považované za zdravie. Uveďme si len jeden z príkladov z osemdesiatych rokov, keď v

Británii namerali praktickí lekári pacientovi diastolický krvný tlak pod 70 mmHg a spájali ho s nízkym

rizikom kardiovaskulárnych ochorení v budúcnosti, teda jeho hodnota bola definovaná ako ochranný

faktor. Nemeckí lekári však tieto hodnoty definovali ako hypotenziu, a teda ako ochorenie vyžadujúce

si liečbu (Mulhall, 1996).

Medzinárodná klasifikácia chorôb

Potreba zjednotiť definície chorôb na ich sledovanie a porovnávanie v krajinách sveta viedla k

medzinárodnej spolupráci odborníkov k zavedeniu takzvanej Medzinárodnej klasifikácie chorôb.

Vydanie prvej medzinárodnej klasifikácie, známej ako Medzinárodný zoznam príčin úmrtí, prijal

Medzinárodný štatistický inštitút už v roku 1893. V roku 1948 bola Svetová zdravotnícka organizácia

(SZO) poverená tvorbou Medzinárodnej klasifikácie chorôb (International Classification of Diseases-

ICD) a publikovala tak šiestu verziu ICD-6, v ktorej boli prvýkrát začlenené choroby a nie len príčiny

úmrtí. Neskôr vznikli pravidlá pre nomenklatúru chorôb a úmrtí (Nomenclature Regulations), platné pre

všetky revízie klasifikácií členských krajín SZO. Aktualizácie tohto klasifikačného zoznamu odrážajú

kontinuálne vplyv pokroku v medicínskych a zdravotníckych vedách (World Health Organization,

2016).

Obrázok 11 Medzinárodná klasifikácia chorôb ICD-10, online version 2016 (World Health Organization, 2016).

Desiata revízia ICD-10 bola vytvorená v roku 1990 a je platná aj v súčasnosti. Používa sa vo

viac ako sto krajinách sveta a je citovaná vo viac ako 20 000 vedeckých štúdiách a článkoch. V októbri

2016 na tokijskej konferencii bola predstavená aj nová revízia ICD-11, ktorej verzia je vo fáze

finalizácie pre publikovanie a používanie v blízkej budúcnosti. Nová revízia označovaná aj ICD-11-

MMS (Mortality and Morbidity Statistics) bude poskytovať vedecké rady a odporúčania označovania

chorôb pre medzinárodné hlásenia a sprievodcu kódovacími pravidlami. Zabezpečí tak udržateľnosť

Zdravie a choroba


využívania klasifikácie v praxi podľa aktuálnych vedeckých poznatkov (World Health Organization,

2017a).

Cieľom vytvorenia medzinárodnej klasifikácie chorôb je zjednotenie identifikácie prípadov

ochorení pre posudzovanie ich trendu a svetového epidemiologického výskytu a stanovenie

medzinárodných štandardov na hlásenie prípadov chorôb. V diagnostickej oblasti sú to štandardy pre

klinické a výskumné ciele. Klasifikácia definuje jedinečnosť ochorení, porúch a poškodení a s nimi

súvisiace zdravotné podmienky zoradené v prehľadnom a hierarchickom zozname, ktorý napomáha

jednoduchému ukladaniu, vyhľadávaniu a analýze informácií o zdraví pre rozhodovací proces založený

na dôkazoch, ďalej zdieľanie a porovnávanie zdravotných údajov medzi nemocnicami, regiónmi a

krajinami, ale aj porovnávanie dát rovnakej krajiny v rôznom časovom období (World Health

Organization, 2016).

Medzinárodná klasifikácia chorôb je štandardný diagnostický nástroj pre epidemiológiu,

manažment zdravia a klinické ciele. Obsahuje 22 kapitol rozdelených podľa jednotlivých ochorení do

zodpovedajúcich charakteristických skupín podľa anatomických systémov ľudského tela a príčin

ochorení. Každá časť je označená rímskou číslicou (I – XXII). Podkapitoly, ktoré definujú konkrétne

ochorenia v skupine, sú označované kódmi. Tieto tvoria veľké abecedné písmená a dvojciferná arabská

číslica a môžu byť ešte ďalej členené. Ako príklad si vezmime kapitolu IX. Ochorenia obehového

systému, kde sa pri online verzii (obrázok č. 11) po kliknutí dostaneme do podkapitol označených I00

– I99. Hypertenzné choroby sú napríklad podkapitolou označenou kódom I10 – I15, v tomto rozmedzí

je možné vyhľadať ďalšie čiastkové ochorenia, ktoré patria do hypertenzných chorôb, napr. hypertenzné

choroby srdca, obličiek, sekundárna hypertenzia a iné (World Health Organization, 2016).

Medzinárodné klasifikácie sa neskôr začali vytvárať aj pre jednotlivé medicínske oddelenia,

môžeme sa teda stretnúť aj s Medzinárodnou klasifikáciou pre primárnu zdravotnú starostlivosť (ICPC),

ktorá klasifikuje údaje o dôvodoch návštevy lekára a riešené diagnózy v oblasti primárnej zdravotnej

starostlivosti (World Health Organization, 2017b), ale môžeme nájsť aj Medzinárodnú klasifikáciu

onkologických ochorení (MKCH-O-3) s kódovacím systémom lokalizácie a histologickej

charakteristiky nádorov (IARC, 2017) takisto MKCH pre neurológiu, stomatológiu či duševné poruchy.

Všetky tieto príbuzné a odvodené klasifikácie dopĺňajú tú základnú a zvyšujú možnosti detailnej

charakteristiky ochorení (Rusnák et al., 2013).

Klasifikácia chorôb je významnou súčasťou zdravotníckych informácií aj na Slovensku.

MKCH-10-SK-2016, ako štandardný nástroj slúži na klinické použitie, porovnateľnosť dát v

epidemiológii, v štatistike, používa sa v zdravotníckom manažmente a pri rozhodovaní o alokácii

zdrojov. Aktualizácia MKCH-10 na rok 2016 bola spracovaná v kontexte potrieb DRG systému a

zároveň s ohľadom na potreby širokého použitia v ostatných oblastiach. Medzinárodná klasifikácia

chorôb, tabelárny zoznam MKCH-10- SK-2016 ako systematicky triedený a hierarchicky usporiadaný

zoznam chorôb (položiek) s ustanovenými a dohodnutými vzťahmi medzi položkami bola pre lepšiu

orientáciu užívateľov spracovaná v elektronickej verzii. Každá verzia sa upravuje podľa

medzinárodných štandardov a Národné centrum zdravotníckych informácií poskytuje na svojej

internetovej stránke jej aktuálnu verziu v stiahnuteľnom súbore Excel, súčasne uverejňuje aj prehľadné

zoznamy nových a odstránených kódov v klasifikácii (Národné centrum zdravotníckych informácií,

2016).

Zhrnutie

Otázky zdravia a choroby sú základom na spoznávanie podmienok rozvoja zdravia a javov,

ktoré s ním súvisia. Táto kapitola ilustruje, že aj napriek všetkým znalostiam ľudstva je človek príliš

variabilný na to, aby sme sa vedeli jednoznačne a bezo zvyšku vyjadriť o stave zdravia jednotlivca

a indivíduí, ktoré utvárajú populáciu. Rovnako zložité je to v prípade ochorení, kde variabilita hrá

rozhodujúcu úlohu pri stochastickom uvažovaní o zdraví a chorobe. To vedie prirodzene k faktorom

rizika, ktoré ohrozujú a determinujú zdravie. Tieto zložité vzťahy vyjadrujeme pomocou rôznych

Zdravie a choroba


modelov, ktoré sa snažia zjednodušiť pohľady na vzťah príčiny a efektu. Nakoniec sme ponechali

systémy klasifikácie, ktoré prinášajú zjednodušenia, zoskupenia javov pre potreby registrácie, štatistiky

a vedy.

Otázky na diskusiu

Pokúste sa definovať zdravie vašich klientov v termínoch úplného a čiastočného zdravia.

Ak pracujete s pacientami alebo máte niekoho zo známych s nejakým typom ochorenia, ktorý z modelov

najviac vyhovuje danému stavu?

Ktoré z rizikových faktorov ochorení možno podľa vašej mienky potenciálne najľahšie ovplyvniť a kto

by to mal urobiť.

Návrh na doplňujúce čítanie

HEMPEL, S. 2013. John Snow. The Lancet, 381, 1269 -1270.

HUBER, M., KNOTTNERUS, J. A., GREEN, L., VAN DER HORST, H., JADAD, A. R.,

KROMHOUT, D., LEONARD, B., LORIG, K., LOUREIRO, M. I. & VAN DER MEER, J. W.

2011. How should we define health? BMJ: British Medical Journal, 343.

RUSNÁK, M., RUSNÁKOVÁ, V. & PSOTA, M. 2013. Štatistika zdravia, Trnava, Typi Universitatis

Tyrnaviensis.

WORLD HEALTH ORGANIZATION 2011. Bugs, drugs and smoke: stories from public health. In:

WORLD HEALTH ORGANIZATION (ed.). Geneva.

ŽÁČEK, A. 1984. Metody studia zdraví a nemocí v populaci, Praha, Avicenum.

Zdravie a choroba


Literatúra

ABBASI, A. & DAVIS, C. O. 2011. “Disappearing” Infectious Diseases. Primary Care Reports, 17,

109–118.

AMZAT, J. & RAZUM, O. 2014. Health, disease, and illness as conceptual tools. In: AMZAT, J. &

RAZUM, O. (eds.) Medical sociology in Africa. Switzerland: Springer International Publishing.

BHOPAL, R. S. 2002. Concepts of Epidemiology: An Integrated Introduction to the Ideas, Theories, Principles, and Methods of Epidemiology, Oxford University Press.

CORI, A., DONNELLY, C. A., DORIGATTI, I., FERGUSON, N. M., FRASER, C., GARSKE, T.,

JOMBART, T., NEDJATI-GILANI, G., NOUVELLET, P. & RILEY, S. 2017. Key data for

outbreak evaluation: building on the Ebola experience. Phil. Trans. R. Soc. B, 372, 20160371.

DANIEL, W. W. 2009. Biostatistics: Basic Concepts and Methodology for the Health Sciences, John

Wiley & Sons Ltd.

DAVID, P. & HABERLEN, S. 2005. 10 best resources for… measuring population health. Health policy and planning, 20, 260–263.

EUROPEAN CENTRE FOR DISEASE PREVENTION AND CONTROL 2008. Core competencies

for public health epidemiologists working in the area of communicable disease surveillance and

response, in the European Union Stockholm, Sweden: European Centre for Disease Control.

GHAEMI, S. N. 2009. A Clinician's Guide to Statistics and Epidemiology in Mental Health: Measuring Truth and Uncertainty, Cambridge University Press.

GODLEE, F. 2011. What is health? Bmj, 343, d4817.

HANÁČEK, J., PLEVKOVÁ, J., TATÁR, M. & BROZMANOVÁ, M. 2014. Patologická fyziológia, Vybrané kapitoly Elektronická učebnica pre študentov všeobecného lekárstva s kazuistikami,

Martin, SK, Univerzita Komenského v Martine.

HANSEN, C. D., RASMUSSEN, K., KYED, M., NIELSEN, K. J. & ANDERSEN, J. H. 2012. Physical

and psychosocial work environment factors and their association with health outcomes in

Danish ambulance personnel–a cross-sectional study. BMC public health, 12, 534.

HEESTERBEEK, J. A. P. 2002. A brief history of R 0 and a recipe for its calculation. Acta biotheoretica,

50, 189–204.

HOLDEN, B. A., FRICKE, T. R., WILSON, D. A., JONG, M., NAIDOO, K. S., SANKARIDURG, P.,

WONG, T. Y., NADUVILATH, T. J. & RESNIKOFF, S. 2016. Global prevalence of myopia

and high myopia and temporal trends from 2000 through 2050. Ophthalmology, 123, 1036–

1042.

HUBER, M., KNOTTNERUS, J. A., GREEN, L., VAN DER HORST, H., JADAD, A. R.,

KROMHOUT, D., LEONARD, B., LORIG, K., LOUREIRO, M. I. & VAN DER MEER, J. W.

2011. How should we define health? BMJ: British Medical Journal, 343.

IARC. 2017. .The International Classification of Diseases for Oncology (ICD-O). . . Accessed March

2017. [Online]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Dostupné na:

http://codes.iarc.fr/usingicdo.php [Accessed Máj 2017].

JURECKI, E., CEDERBAUM, S., KOPESKY, J., PERRY, K., ROHR, F., SANCHEZ-VALLE, A.,

VIAU, K., SHEININ, M. & COHEN-PFEFFER, J. 2017. Adherence to clinic recommendations

among patients with phenylketonuria in the United States. Molecular Genetics and Metabolism.

KOPECKÁ, K. & KOPECKÝ, P. 2003. Zdravie a klinika chorôb, Martin, SK, Osveta, spol. s ro.

KUH, D. & SHLOMO, Y. B. 2004. A Life Course Approach to Chronic Disease Epidemiology, OUP

Oxford.

LARSON, J. S. 1999. The conceptualization of health. Medical Care Research and Review, 56, 123–

136.

LAST, J. M. 1999. Slovník Epidemiológie, Bratislava, SR, USAID.

LIU, L. Y., SCHAUB, M. A., SIROTA, M. & BUTTE, A. J. 2012. Sex differences in disease risk from

reported genome-wide association study findings. Human genetics, 131, 353–364.

MANDELL, G. L., BENNETT, J. E. & DOLIN, R. 2010. Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases, Churchill Livingstone/Elsevier.

MAUSNER, J. & KRAMER, S. 1985. Mausner and Bahn Epidemiology—an introductory text, 2nd ed. ,

Philadelphia, PA: WB Saunders.

Zdravie a choroba


MÉSZÁROS, J. 2007. Ako dlho žije populácia Slovenskej republiky v zdraví? [For how long the

population of the Slovak Republic live in health?]. Slovenská štatistika a demografia, 133–140.

MORIYAMA, I. M., LOY, R. M., ROBB-SMITH, A. H. T., ROSENBERG, H. M. & HOYERT, D. L.

2011. History of the statistical classification of diseases and causes of death. Hyattsville, MD:

National Center for Health Statistics.

MULHALL, A. 1996. Epidemiology, Nursing, and Healthcare: A New Perspective, Houndmills,

Basingstoke, Hampshire RG21 6XS and London, MACMILLAN PRESS LTD.

NÁRODNÉ CENTRUM ZDRAVOTNÍCKYCH INFORMÁCIÍ. 2016. Medzinárodná klasifikácia chorôb – MKCH [Online]. Bratislava, Slovensko: Národné centrum zdravotníckych informácií.

Dostupné na: http://www.nczisk.sk/Standardy-v-zdravotnictve/Pages/Medzinarodna-

klasifikacia-chorob-MKCH-10.aspx [Accessed Máj 2017].

NULAND, S. B., JAKEŠOVÁ, M. & SEMMELWEISS, I. 2005. Špinavé ruce: mikrobi, horečka

omladnic a podivuhodný příběh Ignáce Semmelweise, Praha: Dokořán.

POSPISIL, R. 1994. [150 years since the birth of R. Koch--his life and work]. Epidemiol Mikrobiol

Imunol, 43, 188–191.

ROTHMAN K. J., GREENLAND S. & LASH T. L 2008. Modern Epidemiology, 3rd Edition,

Lippincott Williams & Wilkins.

RUSNÁK, M., RUSNÁKOVÁ, V. & PSOTA, M. 2013. Štatistika zdravia, Trnava, Typi Universitatis

Tyrnaviensis.

SHMAEFSKY, B., BABCOCK, H. & HEYMANN, D. L. 2009. Syphilis, Chelsea House, New York,

Chelsea House, Infobase Publishing.

STREHÁROVÁ, A., DLUHOLUCKÝ, S. & KRČMÉRY, V. 1997. Infekčné choroby, Trnava, Slovak

Academic Press.

STREHÁROVÁ, A., KRČMÉRY, V. J. & KRŠÁKOVÁ, A. 2007. Aktuálne kapitoly z infektológie,

Trnava, Typi Universitatis Tyrnaviensis a VEDA.

SUSSER, M. 1973. Causal thinking in the health sciences: concepts and strategies in the health sciences.

Oxford, UK: New York: Oxford University Press.

SUSSER, M., STEIN, Z. & KLINE, J. 1978. Ethics in epidemiology. The ANNALS of the American Academy of Political and Social Science, 437, 128 -141.

ŠEJDA, J., ŠMERHOVSKÝ, Z. & GÖPFERTOVÁ, D. 2005. Výkladový slovník epidemiologické terminologie, Grada Publishing as.

TAN, S. Y. & BERMAN, E. 2008. Robert Koch (1843-1910): father of microbiology and Nobel

laureate. Singapore Med J, 49, 854 – 5.

TURKINGTON, C. & ASHBY, B. 2007. The Encyclopedia of Infectious Diseases, Facts On File,

Incorporated.

VAN DUIJN, M., MIEDEMA, H., ELDERS, L. & BURDORF, A. 2004. Barriers for early return-to-

work of workers with musculoskeletal disorders according to occupational health physicians

and human resource managers. Journal of occupational Rehabilitation, 14, 31 – 41.

VANDENBROUCKE, J. P. 2017. Clinical epidemiology: A daydream? European journal of

epidemiology, 32, 95 – 101.

WALLER, L. L., WEAVER, K. E., PETTY, W. J. & MILLER, A. A. 2010. Effects of continued tobacco

use during treatment of lung cancer. Expert review of anticancer therapy, 10, 1569 – 1575.

WEIR, L. & MYKHALOVSKIY, E. 2010. Global public health vigilance: creating a world on alert, Routledge.

WORLD HEALTH ORGANIZATION 1995. Constitution of the World Health Organization. In: ORGANIZATION, W. H. (ed.). Geneva, Switzerland: World Health Organization.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. 2016. Classification of Diseases (ICD) [Online]. Geneva,

Switzerland: World Health Organization. Dostupné na:

http://www.who.int/classifications/icd/en/ [Accessed March 2017].

WORLD HEALTH ORGANIZATION. 2017a. ICD-11 Beta Draft (Mortality and Morbidity Statistics) [Online]. Geneva, Switzerland: World Health Organization. Dostupné na:

http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/l-m/en#/ [Accessed May 2017].

WORLD HEALTH ORGANIZATION. 2017b. International Classification of Primary Care,

Second edition (ICPC-2) [Online]. Geneva, Switzerland: World Health Organization. [Accessed Máj

2017].

Zdravie a choroba - truni.skrusnak.truni.sk/prednasky/EPI_I_Propedeutika/... · epidemiológie aj tejto publikácie. Záujemca o túto problematiku môže siahnuť k viacerým zdrojom,

Documents