nazvvisko i pracy adres ...................................................... . Do PKZP -w-............................ . .. . ........................... _._ . _. __ . __ _ . . __ ___ ._ . __ ________ . ___ _ .. _____ . ___ _ __ . ___ ____ .. W"NIOSEK O UDZIELENIE ratalnej - krótkoterminowej o udzielenie mi -w- kvvocie --------- ------------------------------------- .......................................................................................... _ .............. ), - -w- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ratach - przy - przez z -w-ynagrodzenia, chorobo-w-ego i -w-ycho-w-a-w-czego*) mi przez Pracy, od ......................... _ ......................................... 20 ..... _.r. W przypadku mnie z listy PKZP, na pokrycie z moich i mi -w-ynagrodzenia za oraz chorobowego i -w-ycho-w-a-w-czego -w-ykazanego Kasy oraz do u mojego pracodawcy kwoty ró-w-nej temu mój zarobek w o ostatnich trzech l) Pan(i) ... ___ . _ ....... _ ......... __ . _ ....... _ ....... _ ......... __ . _ ....... zam. __ ...... _ .. _ ...... __ ...... _ ... _ ....... _. _ . ......... _ .. 2) Pan(i) _________________________________________ _ _______________ _ _______ zam. ____________________________ _ ______ ___ ______ _ _______ _ _ --------- ------- -------------- --------- -,dnia- ------- ----- - -- ------ -- 20 ... r. · · --- · - ii<>C:li,.is --· --· -- W razie nieuregulo-wania -we terminie przez -w-/w wniosko- solidarnie na pokrycie Kasie kwoty z naszych i za i do cia -w takim przypadku, u naszego pracoda-wcy, kvvoty ró-w-nej temu l)·········· ····························--··········-············ · podpis 2) ---------------------------------------------------------------- - podpis •) Niniejszym stwierdzam, wnioskodawca*) ---- ----------------- ----- ----- ------ 1) --- -- ----------------- --------------- 2) data Pracy i podpis Na podstwaie PKZP stwierdzam stan konta wnioskodawcy: _. _ .. _. _ . __ . _ .. _. _ data PKZP Pracowniczej Kasy Zapomogowo przyznano wnioskodawcy . _. ______ . __ ______ ___ ___ _ ___ ___ .. ____ __ . _ .. ,. ____ -.- .. _. _ .. _. _ .. _. _. __ . _ .. _ .. ___ . nazwa pozyczki w kwocie .. .. ........ .. ...... .. ..... .. ..... .... ................ .. .. .. .......... .... . .. . .... ........ .. .. . .) w ......... .. .. ... ratach od dnia .... ... ... .. . ... . ...... .. ....... ... ... .. .. ... ... ... 20 . ..... r . ... __ ...... ... _ .. ..... . . _. __ ..... .. __ _ ., dnia. ___ . . _ ... __ .. 20 . __ .r. -· ·- -- :PottpiS:Y.- · · · · · __ ... _. _____ ._._ .. __ ___ .. _ __ __ .... _ .. _. _. __ ._._ .. _._ .. _ .. _. __ ._ . _. ______ _ ... __ . ____ .. _ __ . __ ._ .. .) w gotówce ........ .... ... .. .... .. .. ......... .. .. ...... ......... . .... ............ ... ...... .. . .. ... ................... ..... .... . dn. _____________________ 20 _ __ r. Dow . Nr ___ _ _____ _ _____ _ _____ _ ____ ____ __ _ Podpis . ...... _ .. . . _ .... _. _ .. _. .. _ .. _. __ . . . Podpis . - -- --- ---- ........... ... ... .. .. .. __ dn. --- ----- ------- --- -- ---20 __ _ r. Cechy dowodu Dow. ------ ---------- ------ -- -- -- -------- ------------------ Podpis ksiccgowego .... ... ... .. ....... . ... . .. . .. ......... . . •) odpowiednio: jest pracownikiem w okresie WY.POwiedzenia, w okresie probnym. Potwierdzenie własnoręcznego podpisu poręczycieli