Zastosowanie masy bogatopłytkowej we wspomaganiu leczenia ... · Hanna Kluziak-Muszarska, Janusz Myrda, Marek Grochla, Michał Tiszler, Karolina Wałach, Jacek Kaczmarski i Romuald

6 3_2016

implants6

implants_chirurgia stomatologiczna

Zastosowaniemasybogatopłytkowej wewspomaganiuleczenia chirurgicznegotorbieli zębopochodnychkościszczękowychTheuseofplateletrichplasmainassistingsurgicaltreatmentodontogenicmaxillarybonecystsAutorzy_Damian Dudek, Andrzej Gruźlewski, Edyta Reichman-Warmusz, Jerzy Jakubiak, Anna Maria Oleksiejuk, Hanna Kluziak-Muszarska, Janusz Myrda, Marek Grochla, Michał Tiszler, Karolina Wałach, Jacek Kaczmarski i Romuald Wojnicz

Streszczenie: Autorzy przedstawiają doświadczenia własne w chirurgicznym leczeniu zębopochodnych torbieli kości szczękowych. W latach 2011-2015 leczono w poradni chirurgii stomatologicznej 40 chorych z wstępnie rozpoznanymi klinicznie i histologicznie torbielami. Wyłuszczono 41 zmian i potwierdzono początkowe rozpoznanie w ostatecznym badaniu histopatologicznym. We wspomaganiu gojenia ubytków kostnych stosowano z dobrym efektem klinicznym masę bogatopłytkową w połączeniu lub bez użycia biomateriałów. Nie zaobserwowano zaburzonego gojenia kości z powstaniem tkanki łącznej włóknistej.Summary: The authors present own experience in the surgical treatment of odontogenic cysts of the maxillary bone. In 2010-2015 he was treated at the Outpatient Surgery 40 patients initially diagnosed clinically and histologically cysts. Enucleated 41 changes and confirmed the initial diagnosis in the final histopathology. In supporting the healing of bone defects used with good clinical effect platelet rich plasma in combination or without biomaterials. There were no impaired bone healing with the creation of fibrous connective tissue.

Słowa kluczowe: torbiele zębopochodne, leczenie chirurgiczne, osocze bogatopłytkowe.Key words: odontogenic cysts, surgical treatment, platelet rich plasma.

Torbiele zębopochodne stanowią zna-czącą większość rozpoznawanych i leczonych zmian w zakresie kości szczękowych. Torbiel to patologiczna jama zbudowana warstwowo z ze-wnętrznej tkanki łącznej włóknistej, środkowej błony podstawnej i wewnętrznej warstwy tkanki nabłonkowej różnego rodzaju. Przewlekłe zmiany o podłożu zapalnym określane jako torbiele ko-

rzeniowe powstają najczęściej jako efekt oddzia-ływania bakterii zębopochodnych rozwijających się w kanałach korzeniowych przy obecności przetrwałych komórek Malasseza w okolicy oko-łowierzchołkowej. Patologiczny rozrost mieszków zębowych w wyniku zmian zwyrodnieniowych komórek gwiaździstych narządu szkliwotwórcze-go przy udziale czynników zewnętrznych może prowadzić do powstawania torbieli zawiązko-wych. Można tu wyróżnić torbiel zawiązkową roz-wojową, która występuje najczęściej, nie posiada tła zapalnego i wykazuje znaczną predylekcję do rasy białej oraz płci męskiej. W tej grupie wystę-puje także znacznie rzadziej torbiel zawiązkowa zapalna, która ma związek z martwicą miazgi zę-bów mlecznych i wtórnym zakażaniem mieszka zawiązkowego zęba stałego. Ponadto, nieradykal-nie przeprowadzone zabiegi chirurgiczne predys-ponują do odnawiania się zmian i powstawania torbieli resztkowych.1,2,5Ryc. 1

Ryc. 1_Wyniki standardowych badań histopatologicznych w obu

grupach.

773_2016

implants


Torbiele mogą rozwijać się bezobjawowo i do-prowadzać, poprzez wzrost ciśnienia wewnątrz jamy i ucisk, do utraty otaczającej kości, prze-mieszczenia zębów oraz rozdęcia blaszek kost-nych. W obrębie żuchwy mogą być przyczyną powstawania złamań patologicznych lub dodat-niego objawu Vincenta. W szczęce, po zniszczeniu cienkiej blaszki kostnej, mogą wnikać do światła zatok szczękowych lub zmniejszać ich objętość poprzez rozdęcie cienkich ścianek kostnych ota-czających zatoki. Specyficzna konfiguracja ana-tomiczna predysponuje do rozwoju stanów pato-logicznych zatok szczękowych, co upośledza ich funkcję. Powstające zaburzenia mogą być trudne do odróżnienia od przewlekłych lub ostrych zapa-leń o niezębopochodnej etiologii.1,3

Zmiany o dużych rozmiarach, nieregular-nych kształtach lub wielokomorowym wejrzeniu mogą także sprawiać trudności diagnostyczne. Powinny być wstępnie różnicowane histolo-gicznie z nowotworami zębopochodnymi kości szczękowych, ogniskami przerzutowymi, pier-wotnym rakiem wewnątrzkostnym oraz rakiem

płaskonabłonkowym posiadającym punkt wyj-ścia w błonie śluzowej jamy ustnej.2 Ponadto, ważnym zjawiskiem z klinicznego punktu wi-dzenia jest możliwość zmiany struktury histo-logicznej torbieli zębopochodnych i metaplazji w zębopochodne guzy, w tym szkliwiaka jedno-komorowego oraz rogowaciejąco-torbielowate-go guza zębopochodnego. Torbiele zębopochod-ne mogą także koegzystować z tymi guzami jako zmiany kolizyjne. Ponadto, transformacja torbieli może przebiegać w kierunku pierwot-nego raka wewnątrzkostnego (PIOSCC ex Cyst – Primary Intraosseus Sqamous Cell Carcinoma ex Cyst). Opisano dotąd 116 przypadków, z czego 19 dotyczyło metaplazji torbieli zawiązkowych. Odnotowano jeden przypadek transformacji w raka płaskonabłonkowego i jeden w kierunku wewnątrzkostnego raka śluzowo-naskórkowego. Duże znaczenie mogą tu mieć zmiany immuno-logiczne na poziomie komórki.4,5,6

W regeneracji ubytków kostnych po cystek-tomiach stosuje się różne sposoby leczenia re-konstrukcyjnego, w tym masę bogatopłytkową

Ryc. 2

Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5

Ryc. 2_Mężczyzna z grupy badanej. Rozległe ognisko osteolityczne lewego trzonu, kąta i gałęzi żuchwy po stronie lewej. Zmianę zdiagnozowano przypadkowo.Ryc. 3_Ten sam pacjent. Skan CT. Widoczne rozdęcie kości żuchwy, jednak pęczek naczyniowo-nerwowy pozostaje nienaruszony – brak objawu Vincenta.Ryc. 4_Ten sam pacjent. Widoczny kanał nerwu osłonięty ścianą tkanki kostnej.Ryc. 5_Ten sam pacjent. Korzenie zęba 37 w świetle zmiany.

8 3_2016

implants8


(PRP – platelet rich plasma). Zawiera ona skon-centrowane czynniki wzrostowe, cytokiny, komór-ki osteoprogenitorowe oraz substancje antybakte-ryjne. Stosowanie PRP jest powszechne, zwłaszcza z biomateriałami. Zabezpiecza to ubytki kostne przed procesami naprawczymi oraz znacząco przyspiesza regenerację i tworzenie nowej kości.7,8

Autorzy prezentują własne doświadczenia z zastosowaniem PRP oraz biomateriałów we wspomaganiu regeneracji ubytków kostnych

powstałych po chirurgicznym leczeniu zębopo-chodnych torbieli kości szczękowych.

_Materiał i metoda

Badaniem objęto 40 pacjentów w wieku 15-79 lat (18 kobiet i 22 mężczyzn, średnia wieku 34.8 lat) z terenu województw śląskiego i kujaw-sko-pomorskiego. Do grupy badanej włączono 20 chorych (10 kobiet i 10 mężczyzn) w wieku 15-78, średnia wieku 33.4 lat. Grupę kontrolną

Ryc. 6

Ryc. 8

Ryc. 7 Ryc. 7a

Ryc. 6_Ten sam pacjent. Gojenie kości w 6. miesiącu.

Zastosowano PRP kolagen.Ryc. 7_Mikrofotografia ściany

torbieli zawiązkowej tego samego pacjenta.

Ryc. 7a_Powiększenie 40x i 200x, barwienie hematoksyliną

i eozyną.Ryc. 8_Kobieta z grupy badanej.

Ognisko osteolizy prawego trzonu żuchwy o nieregularnych obrysach. Pacjentka zgłosiła się

z dodatnim objawem Vincenta po stronie prawej.

993_2016

implants


utworzyło także 20 osób (9 kobiet i 11 męż-czyzn) w wieku 21-79 lat (średnia wieku 35.3 lat). W grupie badanej, po wyłuszczeniu torbieli zastosowano PRP w połączeniu z gąbką kola-genową. W grupie kontrolnej zastosowano PRP w połączeniu z różnymi biomateriałami. Do obu grup zakwalifikowano osoby z wstępnie rozpo-znanymi klinicznie i radiologicznie torbielami zę-bopochodnymi.

Kryteria kwalifikacji pacjenta do badania obejmowały:_radiologicznie stwierdzone jednokomorowe

ogniska osteolityczne kości szczęk lub żuchwy o średnicy powyżej 10 mm z pobraniem wycin-ka i BAC w celu potwierdzenia obrazu wstępne-go rozpoznania,

_przestrzeganie zasad higieny jamy ustnej po za-biegu i stosowanie się do zaleceń,

_uzyskanie zgody na pobranie krwi z żyły łokcio-wej i zastosowanie PRP oraz materiału kseno-gennego w ubytku kostnym.

_regularne wizyty kontrolne z oceną kliniczną i radiologiczną stanu miejscowego oraz podda-nie się reoperacji w przypadku nieprawidłowego gojenia kości.

Z badań wyłączono osoby w przypadku:_braku zgody lub chęci wycofania się na każdym

etapie badania,_nieprzestrzegania harmonogramu wizyt kontro-

lnych,_uzyskania odmiennego niż zakładany wyniku

badania wycinka i BAC.

Po wstępnej ocenie klinicznej i radiologicz-nej zmian wykonywano BAC i pobranie wycinka próbnego w znieczuleniu miejscowym. Otrzymane potwierdzenie charakteru zmiany warunkowało planowanie leczenie chirurgicznego w warunkach ambulatoryjnych. Po uzyskaniu zgody pacjentów na pobranie krwi i użycie materiału rekonstrukcyj-nego przeprowadzano planowe zabiegi cystekto-mii metodą Partsch II w znieczuleniu miejscowym oraz 2 zabiegi w znieczuleniu ogólnym z intuba-cją ustno-tchawiczą. Charakterystykę obu grup przedstawiono w formie zbiorczej w tabelach 1-3.

U każdego pacjenta w czasie do 1 godz. przed operacją pobierano 8.5-17 ml krwi z żyły łokciowej w celu pozyskania PRP. Materiał po po-braniu umieszczano w komorze wirówki labora-toryjnej (MPW model 223b). Jest to nowoczesne urządzenie wyposażone m.in. w bezszczotkowy, cichy silnik oraz sterowanie mikroprocesorowe. Obsługa urządzenia jest intuicyjna. Niewielkie

wymiary zewnętrzne pozwalają na umiejscowie-nie wirówki w małym pomieszczeniu. Do pobie-rania krwi i uzyskiwania masy bogatopłytkowej służą jednorazowe zestawy składające się z mo-nowet i kompletu do bezkontaktowego pobrania krwi. Procedura obejmuje dwukrotne wirowanie krwi z uwzględnieniem różnych czasów i pręd-kości. Po pierwszym odwirowaniu z prędkością 2600 obr./min w czasie 10 min następuje roz-dzielenie osocza od elementów morfotycznych.

Tabela 1_Charakterystyka grupy badanej.

Liczba pacjentów N = 20

Wiek (lat)średnia wieku (lat)

15-78 33.4

Płeć K/M 10/10Wyłuszczenie torbieli z obszaru żuchwy w odcinku przednim (3-3) 2Wyłuszczenie torbieli z obszaru szczęki w odcinku przednim (3-3) 8Wyłuszczenie torbieli z obszaru żuchwy w odcinku bocznym(4-kąt i gałąź żuchwy)

10

Wyłuszczenie torbieli z obszaru szczęki w odcinku bocznym (4-guz szczęki)

1

Wyłuszczenie połączone z resekcją wierzchołków korzeni w odcinku przednim (3-3)

8

Wyłuszczenie połączone z resekcją wierzchołków korzeni w odcinku bocznym (4-7)

2

Wyłuszczenie i ekstrakcja zębów zatrzymanych/zawiązków 5Wyłuszczenie i ekstrakcja zębów martwych/korzeni 6Liczba zabiegów ogółem n = 21

Tabela 2_Charakterystyka grupy kontrolnej.Liczba pacjentów N = 20Wiek (lat)średnia wieku (lat)

21-79 35.3

Płeć K/M 9/11Wyłuszczenie torbieli z obszaru żuchwy w odcinku przednim (3-3) 6Wyłuszczenie torbieli z obszaru szczęki w odcinku przednim (3-3) 2Wyłuszczenie torbieli z obszaru żuchwy w odcinku bocznym (4-7) 8Wyłuszczenie torbieli z obszaru szczęki w odcinku bocznym (4-7) 4Wyłuszczenie połączone z resekcją wierzchołków korzeni w odcinku przednim (3-3)

5

Wyłuszczenie połączone z resekcją wierzchołków korzeni w odcinku bocznym (4-7)

7

Wyłuszczenie i ekstrakcja zębów zatrzymanych/zawiązków 2Wyłuszczenie i ekstrakcja zębów martwych/korzeni 6Liczba zabiegów ogółem n = 20

Tabela 3_Biomateriały zastosowane w grupie kontrolnej.

Rodzaj Suma Szczęka ŻuchwaMembrana

kolagenowa: 1 - tak, 0 - nie

Putty® Osteobiol® 6 1 5 0MP3® Osteobiol® 4 3 1 1

Gen-os® Osteobiol® 2 2 0 1

Easy Graft™ Crystal Degradable Solutions AG

5 0 5 1

Cerabone® Botiss Dental® 3 1 2 1

10 3_2016

implants10


Następnie, podczas drugiego wirowania z pręd-kością 3900 obr./min w czasie 15 min uzyskuje się PRP, które jest gotowe do użycia.

Z podanej ilości krwi można uzyskać średnio 1-3 ml masy bogatopłytkowej, w której koncen-tracja płytek nierzadko przekracza 300%. Płytki zawierają szereg czynników, m.in. PDGF (platelet derived growth factor), TGF (transforming growth factor) czy VEGF (vasoendothelial growth factor). Czynniki te uwolnione z płytek w większym stę-żeniu wpływają pozytywnie na przyspieszanie procesów regeneracji tkanki kostnej.

Po uzyskaniu odpowiedniej ilości masy bo-gatopłytkowej przeprowadzano planowe zabiegi z dostępu wewnątrzustnego. Cięcie tkanek mięk-kich wykonywano w sposób zależny od zasięgu i położenia zmiany. Znoszono fragmenty blasz-ki kostnej zewnętrznej, uzyskując odpowiedniej

wielkości otwory trepanacyjne, pozwalające na optymalny dostęp do torbieli. Po wyłuszczeniu zmian z użyciem kiret kostnych typu Lucas i za-stosowaniu mechanicznej obwodowej ostektomii, jamy kostne płukano roztworem gentamycyny i 0.9% NaCl. Następnie wprowadzano do ubyt-ków w grupie badanej odpowiednio dopasowaną gąbkę kolagenową nasączoną uprzednio pozy-skanym PRP. W grupie kontrolnej w analogiczny sposób wprowadzano do jam kostnych ksenogra-fty wymieszane z PRP.

Wszystkie usunięte torbiele były w całości weryfikowane histopatologicznie. W przypad-ku operacji cystektomii w połączeniu z resekcją wierzchołków korzeni zębów standardowo kanały korzeniowe były opracowywane ultradźwiękowo i wypełniane wstecznie materiałem MTA (Mineral Trioxide Aggregate®, Angelus®). Rany w obu gru-pach były zaopatrywane płatami bez napięcia

Ryc. 9

Ryc. 11

Ryc. 10

Ryc. 12 Ryc. 13

Ryc. 9_Skan CT u tej samej pacjentki. Widoczne rozdęcie blaszek kostnych oraz zniszczenie ściany kostnej otaczającej pęczek naczyniowo-nerwowy, co jest przyczyną wystąpienia objawu Vincenta.Ryc. 10_Ta sama pacjentka. Skan CT w płaszczyźnie poziomej.Ryc. 11_Ta sama pacjentka. Gojenie ubytku kostnego 6 miesięcy po operacji. Zastosowano PRP + kolagen.

Ryc. 12_Mikrofotografia ściany torbieli korzeniowej pacjentki.

Powiększenie 100x, barwienie hematoksyliną i eozyną. Widoczne

obfite nacieki zapalne.Ryc. 13_Mężczyzna. Obustronne

ogniska osteolityczne żuchwy.

11113_2016

implants


Ryc. 15

Ryc. 14

Ryc. 16

i zszywane na głucho. Stosowano szwy typu mo-nofilament w rozmiarach 4-0 i 5-0.

Po zabiegach zalecano pacjentom stosowanie amoksycyliny w dawce dobowej 2.0 g, w 2 daw-kach podzielonych przez 5-7 dni oraz doraźnie leków z grupy niesterydowych przeciwzapalnych. Miejscowo zalecano płukanie jamy ustnej roztwo-rem chlorheksydyny. Szwy usuwano w 7. dobie po operacji. Gojenie ran przebiegało prawidłowo. Wizyty kontrolne z oceną kliniczną i radiologicz-ną stanu miejscowego przeprowadzano po 2, 4, 6 i 9 miesiącach po zabiegach. Wszyscy pacjen-ci pozostają pod stałą kontrolą poradni chirurgii stomatologicznej. Dodatkowe wizyty kontrolne będą wykonywane na życzenie pacjentów.

_Wyniki

Uzyskane wyniki badań histopatologicznych przedstawiono w formie zbiorczej na rycinie 1. Przykłady leczonych torbieli i przebiegu proce-sów gojenia oraz mikrofotografie przedstawiono na rycinach 2-25.

W analizie histopatologicznej ze standardo-wym barwieniem hematoksyliną i eozyną uzy-skano w grupie badanej potwierdzenie usunię-cia 5 torbieli zawiązkowych i 15 korzeniowych. W grupie kontrolnej wykazano obecność 2 tor-bieli zawiązkowych i 18 korzeniowych.

Ryc. 14_Ten sam pacjent. Torbiel korzeniowa prawego trzonu żuchwy po wyłuszczeniu.

Ryc. 15_Ten sam pacjent. Stan miejscowy po 6 miesiącach. Po stronie prawej zastosowano PRP + Cerabone Botiss Dental, po stronie lewej PRP + nośnik kolagenowy.Ryc. 16_Mężczyzna. Widoczne ogniska osteolizy w szczęce 13-23, duże ognisko trzonu żuchwy po stronie lewej (dodatni objaw Vincenta) oraz małe ogniska trzonu strony prawej (korzenie 44 i 47).

12 3_2016

implants12


Obserwacja do 9 miesięcy wykazała prawi-dłowe wygojenie wszystkich ubytków kostnych w obu grupach. Średni czas przebudowy i wytwo-rzenia się nowej kości w grupie badanej wyniósł ok. 6 miesięcy. W grupie kontrolnej również od-notowano podobne wartości. U żadnego pacjenta nie wystąpiły wtórne zakażenia ran, dehiscencje oraz – co istotne – nie odnotowano tworzenia się w obrębie ubytków kostnych reparacyjnej tkanki łącznej włóknistej.

_Dyskusja

Leczenie chirurgiczne torbieli kości szczę-kowych jest wykonywane na ogromną skalę ze względu na częstość występowania tego rodza-ju patologii. Stosowane są metody chirurgiczne o charakterze oszczędzającym (jedno- i dwueta-powe), agresywnym – jak choćby wyłuszczenie z poszerzeniem zabiegu o ostektomię obwodową, radykalizację chemiczną lub kriodestrukcję czy

Ryc. 17

Ryc. 18

Ryc. 19

Ryc. 17_Stan miejscowy 6 miesięcy po wyłuszczeniu torbieli korzeniowej lewego

trzonu żuchwy (PRP + kolagen) oraz 4 miesiące po wyłuszczeniu torbieli szczęki i okolicy prawego

trzonu. Różnica w gojeniu wyraźnie zaznaczona między

stroną lewą a ogniskiem okolicy korzenia 44.

Ryc. 18_Kobieta. Grupa kontrolna. Nieregularne ogniska

okołokorzeniowe 35 i 36.Ryc. 19_Ta sama pacjentka. Stan miejscowy 6 miesięcy po resekcji

wierzchołków korzeni 35 i 36 oraz augmentacji z wykorzystaniem

Putty Osteobiol + PRP.

13133_2016

implants


i kopolimerów kwasu mlekowego i glikolowego (EasyGraft™, Calc-i-oss®) oraz membraną zapo-rową. Autorzy wykazali prawidłowe wygojenie ubytków poresekcyjnych i wytworzenie nowej kości w kilka miesięcy. Podkreślają, iż w przy-padkach leczenia torbieli kości szczękowych niezwykle ważne znaczenie ma określenie tzw. krytycznej wielkości ubytku kostnego, powyżej której szanse na samoistne odtworzenie się tkan-ki kostnej znacznie spadają, a wzrastają możli-wości wytworzenia się tkanki łącznej włóknistej. Jako krytyczną średnicę ubytku przyjęto 5 mm. Ponadto, autorzy zwracają uwagę na optyma-lizację efektywności leczenia po zastosowaniu biomateriałów w połączeniu z PRP i membranami zaporowymi.8

Także liczne doniesienia w oparciu o modele zwierzęce potwierdzają skuteczność stosowania PRP w połączeniu z biomateriałami. W swoich badaniach porównawczych Dominiak i wsp. sto-sowali Bio-oss colagen + Bio-Gide Perio vs Bio-Oss Collagen + PRP vs grupa kontrolna. Analiza

też rzadkie metody radykalne – jak resekcja ko-ści. Także zastosowanie biomateriałów i PRP jest coraz powszechniejsze i powoli staje się standar-dem w chirurgii stomatologicznej.

W zaprezentowanych badaniach porów-nawczych nie odnotowano jednak znamiennych różnic w szybkości przebudowy i wzrostu nowej tkanki kostnej. Zarówno w grupie pacjentów, u których stosowano wyłącznie PRP z kolage-nem, jak i w grupie, gdzie użyto PRP w połączeniu z ksenograftami, czas gojenia ran i regeneracji ubytków kostnych był przybliżony.

W literaturze przedmiotu znane są badania, gdzie stosowano różne metody odbudowy ubyt-ków kości szczękowych. I tak, Rahnama i wsp. przedstawili 3 przypadki leczenia chirurgicznego rozległych torbieli szczęk. Operacje obejmowa-ły wyłuszczenie zmian, resekcję wierzchołków korzeni zębów oraz augmentację. Zastosowano masę bogatopłytkową w połączeniu z materia-łem syntetycznym złożonym z fosforanu wapnia

Ryc. 21

Ryc. 20

Ryc. 21a

Ryc. 20a

Ryc. 20 i 20a_Mężczyzna. Grupa kontrolna. Stan wyjściowy w rtg przylegającym. Stan po wyłuszczeniu torbieli szczęki lewej w odcinku 21-24, resekcji wierzchołków korzeni 21, 22, 23 z wypełnieniem wstecznym MTA i ekstrakcji korzeni zęba 24. Do augmentacji użyto Gen-os + PRP + Evolution. Przejaśnienie w okolicy 23 wynika z rozprojektowania obrazu rtg.Ryc. 21 i 21a_Ten sam pacjent. Stan miejscowy 6 miesięcy po zabiegu.

14 3_2016

implants14


Ryc. 22_Mężczyzna. Grupa badana. Torbiel zawiązkowa

prawego kąta żuchwy.Ryc. 23_Ten sam pacjent. Skan

CT. Nieregularny obrys zmiany i niszczenie blaszki kostnej.

Ryc. 24_Ten sam pacjent. Stan miejscowy po 6 miesiącach.

Zastosowano PRP + kolagen.

została przeprowadzona na 36 królikach, u któ-rych augmentowano ubytki śródkostne. Badanie histopatologiczne przeprowadzano po 1, 3, 6 i 12 miesiącach po zabiegach. Jakkolwiek najwyż-szy poziom wzrostu powierzchni kostnych uzy-skano po 3 miesiącach w grupie Bio-oss colagen + Bio-Gide Perio, to najintensywniejsze procesy osteogenezy występowały w grupie z PRP po 1 miesiącu od implantacji augmentatu.9

W badaniach na 54 królikach Chen i wsp. porównali regenerację ubytków kostnych wg 3 protokołów postępowania. W pierwszej grupie nie augmentowano ubytków, w drugiej stosowa-no PRP i kość wołową oraz membranę kolageno-wą, w trzeciej – tylko kość wołową w połączeniu z membraną. Analizę porównawczą przeprowa-dzano po 4, 8 i 12 tygodniach. Najniższy poziom regeneracji odnotowano w grupie pierwszej. Ubytki, w których stosowano PRP w połączeniu z allograftem wykazały największy poziom prze-budowy i tworzenia się nowej kości (ratio 50%)

w stosunku do ubytków augmentowanych bez PRP (16%). Ponadto, w grupie z PRP odnotowa-no zwiększoną aktywność osteoblastów oraz ich organelli komórkowych, a także znacznie zwięk-szone stężenie fosfatazy alkalicznej. Mimo, iż au-torzy uważają zastosowanie PRP w połączeniu z biomateriałami za najbardziej efektywne, nie definiują jednoznacznie nadrzędnej roli masy bo-gatopłytkowej we wspomaganiu osteogenezy.10

Nieco zbliżone obserwacje dotyczą stoso-wania allograftów syntetycznych w połącze-niu z masą bogatopłytkową, co przedstawiła Plachokova i wsp. U 45 szczurów autorzy wy-konali ubytki kostne w kości czaszki o średnicy 6.2 mm, a następnie augmentowali je z użyciem mieszaniny dwufazowego hydroksyapatytu i ß--trójfosforanu wapniowego w stosunku 60:40 oraz masy bogatopłytkowej, a także samym bio-materiałem. Grupę kontrolną utworzyły ubytki bez augmentacji. We wczesnej, jednotygodniowej obserwacji preparaty histologiczne kości oraz

Ryc. 24

Ryc. 23Ryc. 22

15153_2016

implants


analiza mikro-CT wykazały znaczące różnice na korzyść obu grup ubytków augmentowanych oraz potwierdziły osteokondukcyjne działanie biomateriału. Nie wykazano jednak działania PRP w tworzeniu nowej kości i nowych mikronaczyń krwionośnych. W 2. tygodniu pobrane próbki nie wykazały żadnych znamiennych różnic w two-rzeniu się tkanki kostnej w odniesieniu do wszyst-kich grup. Ponadto odnotowano, iż ubytki kości w grupie kontrolnej także były prawie kompletnie zregenerowane.11

W kontekście powyższych rozważań nie-zwykle istotne wydają się badania Okudy i wsp. Autorzy zastosowali w grupie 70 zdrowych i niepalących pacjentów z przewlekłym perio-dontitis PRP w połączeniu z porowatym hydrok-syapatytem w regeneracji ubytków przyzębia (35 osób). Następnie porównali efekty kliniczne leczenia przewlekłego periodontitis ze stosowa-niem hydroksyapatytu i soli fizjologicznej (35 osób). Po 12 miesiącach uzyskano znamiennie lepsze efekty kliniczne w odbudowie przyczepu nabłonkowego i radiologicznie potwierdzone regeneracje ubytków kostnych po augmentacji hydroksyapatytem i PRP w porównaniu z grupą, w której do odbudowy ubytków użyto jedynie hydroksyapatytu.12

Również Pospiech opisał przypadek wytwo-rzenia się nowej kości w obrębie zachyłka zębo-dołowego zatoki szczękowej po zabiegu pod-niesienia błony śluzowej z dostępu bocznego z jednoczasowym wprowadzeniem 2 wszczepów oraz fibryny bogatopłytkowej. Kilkumiesięczna obserwacja potwierdziła powstanie nowej tkan-ki kostnej wokół wszczepów. Autor podkreśla liczne zalety zastosowania fibryny, która jako materiał autogenny jest niewątpliwie bezpiecz-niejsza w stosowaniu w porównaniu z licznymi ksenograftami, ze względu na bezpieczeństwo zastosowania w obrębie zatoki szczękowej oraz nieporównywalne względy ekonomiczne.13

W tym miejscu należałoby wspomnieć o jed-noczasowych zabiegach augmentacyjnych zatoki z dostępu bocznego połączonych z implanta-cją bez zastosowania jakichkolwiek biomateria-łów. Zdaniem Balleri’ego i wsp. jest to możliwe. U 15 pacjentów ze średnią wysokością 6.2 mm wyrostka zębodołowego wykonano podniesie-nie membrany Schneidera na średnią wysokość 8.2 mm i wprowadzono jednoczasowo łącz-nie 28 implantów. Wycięte okno kostne po za-biegu było wprowadzane na miejsce. Przyjęto 6-miesięczny protokół gojenia zamkniętego. Po

12 miesiącach odnotowano średni przyrost tkan-ki kostnej na poziomie 5.5 mm oraz przeżycie wszystkich implantów. Badacze podkreślają tak-że ekonomię zastosowanej techniki zabiegowej, gdzie wszczepy pełnią rolę swoistego stelaża utrzymującego błonę śluzową w żądanej pozycji po jej mobilizacji.14

W konkluzji warto podkreślić, iż przestawio-ne tu badanie ma jedynie charakter kliniczny, bez oceny gojenia kości w ubytkach poresekcyjnych na poziomie komórki. Działanie PRP jako zna-czącego czynnika regulującego procesy oste-ogenezy nie zostało tu jednoznacznie potwier-dzone. Również liczne doniesienia z literatury nie dostarczają definitywnie rozstrzygających dowodów nadrzędnego działania PRP w rege-neracji ubytków kości szczękowych. Uzyskane efekty pozabiegowe w przedstawionej przez

16 3_2016

implants16


autorów analizie porównawczej pozwalają jed-nak na postawienie tezy, iż masa bogatopłyt-kowa może być jednym z głównych agonistów remodelingu i wzrostu nowej tkanki kostnej, niezależnie od zastosowania przeszczepów al-logennych. Wymagałoby to jednak poszerzenia szczegółowego panelu badań w tym kierunku, wykorzystując niezwykle wnikliwą ocenę działa-nia autogennej masy płytkowej in vivo. Można ponadto z powodzeniem sądzić, iż wspomaganie naturalnych procesów fizjologicznych odbudowy i regeneracji ubytków kości szczękowych będzie w niedalekiej przyszłości powszechnym standar-dem wykorzystującym m.in. płytkowe czynniki wzrostu oraz komórki macierzyste.

_Wnioski

W grupie badanej nie zaobserwowano zna-miennie istotnych różnic w gojeniu się ubyt-ków kostnych w porównaniu z grupą kontrolną. W obu grupach w okresie 9 miesięcy nie odno-towano wystąpienia procesów reparacyjnych z wytworzeniem się tkanki łącznej włóknistej. Masa bogatopłytkowa efektywnie wpływa na przyspieszenie tworzenia się i przebudowy nowej tkanki kostnej w obrębie kości szczękowych._

Piśmiennictwo

1. Kozarzewska M, Popowski W, Wojtowicz A. Częstość wy-

stępowania torbieli zębopochodnych w materiale Zakładu

Chirurgii Stomatologicznej IS AM w Warszawie w latach

1996-1999. Nowa Stomatol 2001; 2: 15-18.

2. Gordeeff M, Clergeau-Guerithault S, Gordeeff A. Histopatho-

logy of odontogenic cysts. J Biol Buccale 1989; 3: 131-146.

3. Kouhsoltani M, Mesgarzadeh AH, Moradzadeh Khiavi M.

Mandibular Fracture Associated with a Dentigerous Cyst:

Report of a Case and Literature Review. J Dent Res Dent

Clin Dent Prospects 2015; 3: 193-198.

4. Kaczmarzyk T, Stypułkowska J, Tomaszewska R, Czopek J.

Nowotwory zębopochodne i guzy nowotworopodobne kości

szczękowych. Kwintesencja. Warszawa. 2009.

5. Kaczmarzyk T, Stypułkowska J, Tomaszewska R. Torbiele

obszaru szczękowo-twarzowego. Kwintesencja. Warszawa.

2016.

6. Zhang LL, Yang R, Zhang L, Li W, MacDonald-Jankowski

D, Poh CF. Dentigerous cyst: a retrospective clinicopa-

thological analysis of 2082 dentigerous cysts in British

Columbia, Canada. Int J Oral Maxillofac Surg 2010; 9:

878-882.

7. Wojtowicz A, Szostak D, Malejczyk J. Inżynieria tkankowa

w chirurgii stomatologicznej przegląd nowych materiałów

i technik. NowaStom 2002; 19: 41-45.

8. Rahnama M, Świątkowski W, Łobacz M, Hajduk G, Weiss

A. Torbiele zębopochodne kości szczęk – opis przypadków.

Mag Stomatol 2011; 4: 64-69.

9. Dominiak M, Łysiak-Drwal K, Solski L, Żywicka B, Rybak

Z, Gedrange T. Evaluation of healing processes of intra-

osseous defects with and without bone regeneration and

platelet rich plasma. An animal study. Ann Anat 2012, 6:

549-555.

10. Chen TL et al. Effect of autologous platelet-rich plasma in

combination with bovine porous bone mineral and bio-gu-

ide membrane on bone regeneration in mandible bicortical

bony defects. J Craniofac Surg 2014, 1: 215-223.

11. Plachokova AS, van der Dolder J, Stoelinga PJ, Jansen

JA. Early effect of platelet-rich plasma on bone healing in

combination with an osteoconductive material in rat cranial

defects. Clin Oral Implants Res 2007; 2: 244-251.

12. Okuda K et al. Platelet-rich plasma combined with a porous

hydrxyapatite graft for the treatment of intrabony periodon-

tal defects in humans: a comparative controlled clinical

study. J Periodontol 2005; 6: 890-898.

13. Pospiech J. Augmentacja dna zatoki szczękowej bez użycia

wytwarzanych komercyjnie biomateriałów. Implants 2011;

3: 26-28.

14. Balleri P, Veltri M, Nuti N, Ferrari M. Implant placement in

combination with sinus membrane elevation without bio-

materials: a 1-year study on 15 patients. Clin Implant Dent

Relat Res 2012; 5: 682-689.

Damian Dudek, Andrzej Gruźlewski, Jerzy Jakubiak, Anna Maria Oleksiejuk, Hanna Kluziak-MuszarskaPoradnia Chirurgii Stomatologicznej Regionalnego Centrum Stomatologii, ul. Konstytucji 3-go maja 42, ToruńKoordynator: dr n. med. Jerzy Jakubiak

Damian Dudek, Karolina Wałach NZOZ „Artmedica” Poradnia Chirurgii Stomatologicznej ul. Szosa Chełmińska 166, Toruń

Damian Dudek, Edyta Reichman-Warmusz, Janusz Myrda, Marek Grochla, Michał Tiszler, Karolina Wałach, Romuald WojniczKatedra Histologii i Embriologii, Śląski Uniwersytet Medyczny ul. Jordana 19, Zabrze-RokitnicaKierownik: prof. dr hab. n. med. Romuald Wojnicz

Jacek KaczmarskiPracownia Krzepnięcia Krwi i Hbs/HIV Śląskiego Centrum Chorób Serca w ZabrzuKierownik: dr n. med. Jacek Kaczmarski

_autorzy

ŁĄCZNIKI SUPRASTRUKTURY BELKI

42 215 31 56WWW.APOLLOCOMPONENTS.PL

DOSTĘPNE DLA:

MIS C1, V3, SEVEN, M4 ANKYLOS C/CX ASTRA TECH OSSEOSPEED ASTRA TECH EV

STRAUMANN BONE LEVEL NOBEL BIOCARE REPLACE NOBEL BIOCARE ACTIVE NOBEL BRENEMARK

ZIMMER CAMLOG CONELOG IMPLANT DIRECT BIOMET 3i CERTAIN NEOBIOTECH

OSSTEM TS DENTIUM THOMMEN ADIN AB BEGO SEMADOS BREDENT SKY

Prawa własności dotyczące poszczególnych znaków towarowych należą do firm, które są ich właścicielem. Firmy te nie są w żaden sposób powiązane z Apollo Implant Components i/lub Pracownia Techniki Dentystycznej Almadent.

ŁACZNIK I IMPLANT

Zastosowanie masy bogatopłytkowej we wspomaganiu leczenia ... · Hanna Kluziak-Muszarska, Janusz Myrda, Marek Grochla, Michał Tiszler, Karolina Wałach, Jacek Kaczmarski i Romuald

Documents