Zastavenie obehu v nemocnici Andrea Letanovská OAIM NOÚ Klenová 1, Bratislava 5.4.2019
Zastavenie obehu v nemocniciAndrea Letanovská
OAIM NOÚ Klenová 1, Bratislava5.4.2019
Čestné vyhlásenie ku konfliktu záujmov
MUDr. Andrea Letanovská, PhD., SLK: 14 696, 26.04.1069Organizátor : Hviezda života, OZ, 925 63 Dolná Streda 558
Vzdelávacia aktivita: 10. Stredoeurópsky kongres UM a MK a 23. Národný kongres UMaMK
Vyhlasujem na svoju česť, že ako autor prednášky a prednášajúci, v zmysle smernice SLK a SLS pre ARS CME k procesu sledovania a hodnotenia vzdelávacej aktivity - nie som v konflikte záujmov vo vzťahu k vzdelávacej aktivite a organizátorovi podujatia.
Definícia a výskyt• Zastavenie obehu – ZO (Utstein) zastavenie mechanickej
aktivity srdca nasledované absenciou hmatateľného pulzu, bezvedomím a apnoe bez ohľadu na miesto jeho vzniku.
• Mimonemocničné a nemocničné ZO - mierne odlišné príčiny, priebeh, možnosti resuscitácie a prognóza.
• ZO v nemocnici - incidencia 1-5/1000 hospitalizácií • Väčšinou nemonitorované s nedefibrilovateľným rytmom a
prežívaním < 20 %.• Pomer úmrtí v SR podľa miesta - v nemocnici cca 60 %
všetkých úmrtí.
Príčiny• Príčina ZO u preživších a prepustených z nemocnice -
kardiovaskulárne ochorenia, pred ZO prítomné príznaky (ischemická príhoda s bolesťou na hrudníku, arytmia). o Iniciálny rytmus spravidla KF alebo KT
• U nepreživších - príčiny skôr nekardiálne, ZO následok postupného a nepozorovaného, (neadekvátne liečeného) zlyhávania jednej alebo viacerých vitálnych funkcií na nemonitorovanom lôžku (najčastejšie hypoxémia, hypovolémia a metabolický rozvrat). o Iniciálny rytmus obvykle asystólia a BEA (so známou alebo
nepoznanou odstrániteľnou príčinou). o Preventabilné úmrtia - pravidelný monitoring s včasnou,
adekvátnou liečbou ohrozených pacientov – prevencia ZO.
ZO v nemocnici verzus mimo – reťaz prežitia
ZO v nemocnici - zásady
• Priorita - včasné rozpoznanie a podpora zlyhávajúcich vitálnych funkcií ako prevencia ZO.
• Včasná identifikácia rizikových pacientov - plán sledovania vybraných vitálnych funkcií.
• Identifikácia pacientov u ktorých nie je KPR indikovaná –zdokumentované, oboznámený personál.
• Náhle zhoršenie stavu - zahájenie intervencie podľa protokolu ABCD a privolanie tímu rýchlej reakcie - resuscitačný tím, jednotné číslo 2222.
• KPR začatá okamžite - prítomným personálom a defibrilácia čo najskôr, najneskôr však do 3 minút!
• Všetky klinické pracoviská musia mať okamžite dostupné resuscitačné vybavenie a malo by byť v celej nemocnici jednotné.
KPR v nemocnici - postup• Postup závisí od:
o Miesto (klinické pracovisko, monitorované lôžko, vyšetrovacie pracovisko, verejný priestor, exteriér).
o Zručnosti a kompetencie personálu, ktorý je prvý na mieste ZO.o Počet osôb – záchrancov prítomných pri ZO.o Materiálno-technické vybavenie na mieste.o Systém rýchlej odpovede v danej nemocnici.o Čas vzniku udalosti (pracovný deň, víkend, nočná služba).
• Neklinické pracovisko alebo verejné miesto - povahou skôr ZO mimo nemocnice (príčiny, priebeh a prognóza)
• Privolaný resuscitačný tím nemocnice (nie ZZS) prostredníctvom personálu a nemocničného protokolu (2222).
KPR v nemocnici – špecifiká zásahu
• Tím líder resuscitačného tímu - bezpečnosť ostatných členov, použitie osobných ochranných prostriedkov, rotácia.
• Rozdelenie úloh – nie je vopred dané ako v ZZS!• Zapojenie prítomného personálu (zručnosti a možnosti - ako
evidencia (času, počtu výbojov, podaných liekov, hodnoty fyziologických funkcií, realizovaných úkonov), zabezpečenie potrebných pomôcok (prinesenie špeciálneho inštrumentária), komunikácia (privolanie špecialistu, konzultácia s koronárnou jednotkou), dohľadanie informácií o pacientovi, komunikácia s rodinou pacienta a podobne.
• Rozhodnutie o priebehu, spôsobe, trvaní a ukončení rozšírenej KPR. Následná starostlivosť, preklad pacienta na OAIM, špecializované pracovisko, poresuscitačná starostlivosť...
ZO v nemocnici – odporúčania ERC 2015
• 3 základné piliere:1. Prevencia ZO – adekvátny monitoring, vyhľadávanie
ohrozených pacientov, rýchla identifikácia ZO a systém rýchlej reakcie – resuscitačné tímy.
2. Kvalitná KPR – rýchla defibrilácia a okamžité kompresie hrudníka, prerušované len na minimálny čas, bezprostredná poresuscitačnástarostlivosť.
3. Evidencia a audit ZO a poskytnutej KPR• výskyt ZO, falošné incidenty• neočakávané úmrtia, neplánované preklady na JIS, OAIM• kvalita vykonanej KPR• prijaté opatrenia (vzdelávanie, dovybavenie MTZ...)
Prevencia ZO v nemocnici – zásady
• Vzdelávanie personálu - príznaky zhoršovania stavu pacienta, potreba intervencie a spustenie odozvy
• Dostatočné a pravidelné monitorovanie vitálnych funkcií pacientov na primeranom oddelení
• Včasná identifikácia rizikových pacientov a jednotný, všeobecne známy systém spustenia odozvy pri zhoršení stavu „rozpoznať a spustiť“
• Správna a včasná reakcia na privolanie pomoci – resuscitačný tím dostupný 24/7.
• Jasné a známe označenie pacientov, kde je KPR neindikovaná.
Identifikácia rizikových pacientov - skórovanie
• Sledovanie životných funkcií pacientov a jasné pravidlá pre včasné varovanie.
• NEWS - skórovací systém sleduje 6 základných a 6 vedľajších parametrovo Do celkového skóre sa započítava 6 základných a 1 vedľajší
parameter
• Základné parametre: Počet dychov/min, Sat O2 v %, TT v °C, Syst TK krvi v mmHg, SF - počet pulzov/min, Vedomie v GCS b
• Vedľajší parameter: Potreba oxygenoterapie/inhalácia O2 (započítava sa do skóre).
• Nekalkulované parametre: Vek, Diuréza, Bolesť, Pohlavie, rasa, obezita, Tehotenstvo, Komorbidity vrátane imunosupresie.
Skórovací systém NEWS (Royal College of Physicians UK, 2012)
Skórovací systém NEWS (National Early Warning Score) Fyziologické
parametre 3 2 1 0 1 2 3
Počet dychov
za min ≤ 8 9-11 12-20 21-24 ≥ 25
SatO2 v % ≤ 91 92-93 94-95 ≥ 96
Inhalácia O2 Áno Nie
Telesná teplota v °C
≤ 35,0 35,1-36,0 36,1-38,0 38,1-39,0 ≥ 39,1
Systolický TK ≤ 90 91-100 101-110 111-219 ≥ 220
Srdcová frekvencia ≤ 40 41-50 51-90 91-110 111-130 ≥ 131
Vedomie v GCS 15 b ≤ 14 b
Stratifikácia rizika ZO podľa NEW skóre
Hodnotenie rizika na základe NEW skóre
NEW skóre Klinické riziko
0 Nízke
1-4
Skóre v jednom parametri 3 Stredné
5-6
≥ 7 Vysoké
Odozva na vyhodnotené riziko podľa NEW skóreNEW skóre Frekvencia monitoringu
VF Klinická odozva
0 Aspoň každých 12 hodín * Pokračovať v rutínnom monitorovaní podľa NEWS
1-4 Aspoň každých 4-6 hodín
* Informovať sestru špecialistku, ktorá zhodnotí pacienta * Sestra špecialistka rozhodne, či sa zvýši frekvencia monitoringu a/alebo je potrebné zvýšiť úroveň starostlivosti
Kumulatívne skóre ≥ 5
alebo 3 body v jednom
parametri
Zvýšená frekvencia, minimálne každú hodinu
* Sestra špecialistka neodkladne informuje ošetrujúceho lekára * Neodkladné zhodnotenie pacienta kompetentným lekárom špecialistom * Uloženie pacienta na monitorované lôžko
≥ 7 Kontinuálny monitoring vitálnych funkcií
*Sestra špecialistka okamžite informuje ošetrujúceho lekára, prípadne lekára OAIM * Okamžité zhodnotenie pacienta lekárom špecialistom v intenzívnej medicíne s kompetenciou zabezpečenia DC * Zvážiť preklad pacienta na OAIM/JIS
Záver
• Pravidelný monitoring a včasná, efektívna liečba vážne chorých pacientov môže predchádzať ZO a úmrtiam v nemocnici.
• Pokiaľ už k ZO dôjde, tak prežitie a dobrý neurologický stav závisí od rýchlej adekvátnej reakcie a na skutočnosti, či ZO nastalo v prítomnosti zdravotníkov, vstupný rytmus na EKG je defibrilovateľnýa na včasnosti ROSC.
• U nepreživších pacientov došlo k ZO často následkom postupného, nepozorovaného zhoršovania fyziologických funkcií vrátane neadekvátne liečenej hypoxémie a hypovolémie. Iniciálny rytmus je tu obvykle asystólia/BEA a pokiaľ nedokážeme okamžite odstrániť príčinu, šanca na prežitie a prepustenie z nemocnice je takmer nulová.
Ďakujem za pozornosť[email protected]