Zalacznik 1 OWU Compensa Rodzina III - wygodnie.pl 1 do OWU... · b) głęboki niedowład połowiczy lub parapareza 2° wg skali Lovette’a 70 c) średniego stopnia niedowład połowiczy

1/16

Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance GroupKRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, 02-342 WarszawaNIP 526 02 14 686, Kapitał zakładowy: 179 851 957,00 zł – opłacony w całości Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000 10

.04.

2019

Załącznik nr 1do Ogólnych warunków ubezpieczenia Compensa Rodzina III zatwierdzonych przez Zarząd Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group uchwałą nr 1/04/2019 z dnia 2 kwietnia 2019 r. i mających zastosowanie do umów zawieranych od dnia 7 maja 2019 roku. TABELA OCENY PROCENTOWEJ TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIUTekst jednolity z uwzględnieniem zmian wprowadzonych Aneksem nr 1 z dnia 21 września 2016 roku

Rodzaj uszkodzeń ciałaProcent trwałego uszczerbku na zdrowiu

A. USZKODZENIA GŁOWY1. Uszkodzenie powłok czaszki (bez ubytków kostnych – wymagające szycia): a) uszkodzeniapowłokczaszkibliznyod3cmdługości 1 b) uszkodzeniapowłok czaszki bliznypowyżej 5 cmdługości 2 c) znaczneuszkodzeniepowłok czaszki, podpostacią rozległych ściągającychblizn –w zależności od rozmiaru powyżej 10 cmdługości 3

d) oskalpowaniew zależności odpowierzchni. – 5 – 10 cm średnicy 5 –powyżej 10 cm średnicy 102. Uszkodzenie kości sklepienia i podstawy czaszki z przemieszczeniem (wgłębienia, szczeliny, fragmentacja) 3-53. Ubytek w kościach czaszki: a) o średnicy2,5 –5 cm 5 b) o średnicy5 cm–10 cm 8 c) o średnicypowyżej 10 cm 10Uwaga: Jeżeli przy uszkodzeniach i ubytkachkości czaszki (poz. 2 i 3)występują jednocześnie uszkodzenia powłok czaszki (poz.1), należyosobnooceniać stopień trwałegouszczerbku za uszkodzenia lububytki kościwedługpoz. 2 lub3 i osobno za uszkodzenia powłok czaszkiwedługpoz.1.4. Powikłania towarzyszące uszkodzeniom wymienionym w poz. 1, 2, 3 wpostaci: nawracającegowycieku płynumózgowo-rdzeniowego, przewlekłego zapalenia kości, ropowicy, zakrzepicypowłok, przepuklinymózgowej –ocenia się dodatkowo–wzależności od rodzaju i stopnia powikłań, zwiększając stopień trwałegouszczerbkuna zdrowiuo:

+5

5. Porażenie i niedowłady połowicze: a) porażeniepołowicze lubparaplegie (porażenia kończyndolnych) uniemożliwiające samodzielne stanie i chodzenie 0 - 1°wg skali Lovette’a 100

b) głęboki niedowładpołowiczy lubparapareza2°wg skali Lovette’a 70 c) średniego stopnia niedowładpołowiczy lubparapareza kończyndolnych3°wg skali Lovette’a 50 d) niewielki lubdyskretnyniedowładpołowiczy lubniedowładkończyndolnych4°wg Skali Lovette’a, dyskretny deficyt siły przyobecności zaburzeńnapięciamięśniowego, niedostateczności precyzji ruchów itp. 20

e)monoparezypochodzeniaośrodkowego: kończyna górna–wg skali Lovett’a Prawa Lewa 0° 40 30 1 – 2° 30 25 3° 20 15 4° 10 10 kończynadolna–wg skali Lovett’a 0° 40 1 – 2° 30 3° 20 4° 106. Zespoły pozapiramidowe: a) utrwalony zespół pozapiramidowy znacznie utrudniający sprawnośćustroju iwymagający stałej opieki innej osoby 80 b) zespół pozapiramidowyutrudniający sprawnośćustroju z zaburzeniamimowy, napadamiocznymi itp. 50 c) zaznaczony zespół pozapiramidowy 157. Zaburzenia równowagi pochodzenia móżdżkowego: a) uniemożliwiające chodzenie i samodzielne funkcjonowanie 80 b) utrudniające chodzenie i sprawność ruchowąw stopniu znacznym 50

2/16

c) utrudniające chodzenie i ograniczające sprawność ruchową 30 d) dyskretniewpływającena sposób chodu i niewielkie upośledzenie zborności i precyzji ruchów 108. Padaczka: a) padaczka zbardzo częstymi napadami – 3 napadyw tygodniu iwięcej 40 b) padaczka z napadami –powyżej 2 namiesiąc 25 c) padaczka z napadami – 2 imniej namiesiąc 15 d) padaczka z napadamio różnejmorfologii – bezutrat przytomności 8Uwaga: Podstawąrozpoznaniapadaczki są:powtarzającesięnapadypadaczkowe, typowezmianyEEG,dokumentacja szpitalnapotwierdzającerozpoznanie,ustalonerozpoznanieprzez lekarzaspecjalistę (podejrzeniepadaczkinie jestwystarczającedouznaniauszczerbkuz tego tytułu).Wprzypadkuwspółistnieniapadaczkiz innymiobjawamiorganicznegouszkodzeniamózgunależyoceniaćwgpunktu9.9. Zaburzenia neurologiczne i psychiczne uwarunkowane organicznie (encefalopatie): a) otępienie lub ciężkie zaburzenia psychiczne i zachowania z dużymdeficytemneurologicznym–uniemożliwiające samodzielną egzystencję 80

b) encefalopatie ze zmianami charakterologicznymi i deficytemneurologicznymwzależności od stopnia 50 c) encefalopatiezumiarkowanymizaburzeniami funkcjonowaniawżyciucodziennymzezmianamicharakterologicznymi i deficytemneurologicznym 20

Uwaga:Za encefalopatią poza zespołempsychoorganicznymprzemawiająodchylenia przedmiotowew stanie neurologicznym i psychicznymoraz zmianywobrazieEEG,TK lubMRI. Istnienie encefalopatiimusi znajdowaćpotwierdzeniewdokumentacjimedycznej (neurologa,psychologa lubpsychiatry).10. Utrwalona nerwica i zespoły związane z urazem czaszkowo – mózgowym, uszkodzeniem ciała, potwierdzone dokumentacją z leczenia neurologicznego, PZP lub psychologa: a) dolegliwości subiektywnebez zmianwbadaniachobrazowych–przebytewstrząśnieniemózgu (z hospitalizacją) 1 b) utrwalone skargi subiektywnezwiązanezurazemczaszkowo-mózgowym /zezmianamiwbadaniachobrazowych /TK,MRI /w zależności od stopnia zaburzeń (bole głowy, zawroty głowy, zaburzenia pamięci i koncentracji, zaburzenia snu,drażliwość,nadpobudliwość-objawyutrzymującesiępowyżej6miesięcyodurazumimo leczenia neurologicznego i/lubpsychiatrycznego)

5

11. Zaburzenia mowy: a) afazja całkowita (sensoryczna lub sensoryczno-motoryczna) z agrafią i aleksją 60 b) afazja całkowitamotoryczna 40 c) afazja znacznego stopnia utrudniającaporozumiewanie się 20 d) afazja nieznacznego stopnia 1012. Zespoły podwzgórzowe i inne utrwalone zaburzenia wewnątrzwydzielnicze z potwierdzonym pochodzeniem ośrodkowym (moczówka prosta, cukrzyca, nadczynność tarczycy itp.): a) znacznie upośledzające czynnośćustroju 30 b) nieznacznie upośledzające czynnośćustroju 1013. Uszkodzenia częściowe lub całkowite nerwów ruchowych gałki ocznej: a) nerwuokoruchowego – częściowe – całkowite

48

b) nerwubloczkowego 2 c) nerwuodwodzącego–wzależności od stopnia uszkodzenia – częściowe – całkowite

24

14. Uszkodzenie nerwu trójdzielnego: a) częściowe 4 b) całkowite 1015. Uszkodzenie nerwu twarzowego: a) częściowe 4 b) całkowite 10Uwaga: Uszkodzenie nerwu twarzowego łącznie z pęknięciemkości skalistej należyocenićwedługpoz. 48poniżej.16. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów językowo-gardłowych i błędnego – w zależności od stopnia zaburzeń mowy, połykania, oddechu, krążenia i przewodu pokarmowego: a) jednostronne 5 b) obustronne 1517. Uszkodzenie nerwu dodatkowego: a) częściowe 5 b) całkowite 1018. Uszkodzenie nerwu podjęzykowego: a) częściowe 5 b) całkowite 15

3/16

B. USZKODZENIA TWARZY19. Uszkodzenia powłok twarzy – rany wymagające zaopatrzenia chirurgicznego (blizny i ubytki, oszpecenia): a) oszpecenia –widoczne, szpecące, rozległe (powyżej 1 cmdługości lubpowyżej 1 cm2 powierzchni) 1 b) oszpecenia–widoczne, szpecące, rozległe (powyżej5 cmdługości lubpowyżej3 cm2 powierzchni) 3 c) oszpecenia z zaburzeniami funkcji –widoczne, szpecące, rozległe (powyżej 10 cmdługościlubpowyżej 5 cm2 powierzchni 5

d) oszpecenia połączone zdużymi zaburzeniami funkcji przyjmowaniapokarmów, zaburzeńoddychania,mowy, zaburzenia funkcji powiek itp.) 10

e) bliznypooparzeniachpowyżej stopnia IIA– za 1%TBSA (całkowitej powierzchni ciała) 220. Uszkodzenia nosa: a) złamanie kości nosabez zaburzeńoddychania – niewielkadeformacjamiejscowa 2 b) złamanie kości nosa zwyraźnądeformacją z zaburzeniamioddychania 5 c) złamanie kości nosa zwyraźnądeformacją z zaburzeniamioddychania i powonienia 10 d) utrata nosaw całości (łącznie z kośćmi nosa) 20 e) całkowita utratapowonieniawnastępstwieuszkodzenia przedniegodołu czaszki 521. Całkowita utrata zęba stałego: – za każdy ząb / siekacze 2 – pozostałe zęby 121A. Częściowa utrata/złamanie zęba stałego: – za każdy ząb 0,522. Złamania kości oczodołu szczęki i/lub żuchwy, złamania kości jarzmowej wygojone z przemieszczeniem odłamów: a) bez zaburzeń czynności stawu żuchwowo-skroniowego: – leczone zachowawczo 2 – leczoneoperacyjnie 5 b) z zaburzeniami czynności stawu żuchwowo-skroniowego: – leczone zachowawczo 5 – leczoneoperacyjnie 823. Utrata części szczęki lub żuchwy (łącznie z oszpeceniem i utratą zębów) – staw rzekomy – zależnie od rozległości ubytków, stanu odżywiania i powikłań: a) częściowa /powyżej 30%/ 10 b) całkowita 3024. Ubytek podniebienia: a) z zaburzeniamimowy i połykania 10 b) z dużymi zaburzeniamimowy i połykania / objawyniedożywienia/ 2025. Ubytki języka: a) bez zaburzeńmowy i połykania 2 b) z zaburzeniamimowy i połykania –w zależności od stopnia zaburzeń 6 c) z dużymi zaburzeniamimowy–wzależności od stopnia zaburzeń 20 d) całkowita utrata języka 40

4/16

C. USZKODZENIA NARZĄDU WZROKU26. a) przyobniżeniuostrościwzroku lubutraciewzroku jednego lubobojgaoczu trwały uszczerbekna zdrowiuokreśla sięwedług następującej tabeli:.Ostrośćwzroku:okoprawe /oko lewe

1,0(10/10)

0,9(9/10)

0,8(8/10)

0,7(7/10)

0,6(6/10)

0,5(5/10)

0,4(4/10)

0,3(3/10)

0,2(2/10)

0,1(1/10)

0

1,0(10/10) 0 2,5 5 7,5 10 12,5 15 20 25 30 35

0,9 (9/10) 2,5 5 7,5 10 12,5 15 20 25 30 35 40

0,8 (8/10) 5 7,5 10 12,5 15 20 25 30 35 40 45

0,7 (7/10) 7,5 10 12,5 15 20 25 30 35 40 45 50

0,6 (6/10) 10 12,5 15 20 25 30 35 40 45 50 55

0,5 (5/10) 12,5 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

0,4 (4/10) 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

0,3 (3/10) 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

0,2 (2/10) 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

0,1 (1/10) 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

0 35 40 45 50 55 60 65 70 80 90 100Uwaga: Ostrośćwzroku zawszeokreśla się pokorekcji szkłami zarównoprzy zmętnieniu rogówki lub soczewki, jak i przywspółistnieniuuszkodzenia siatkówki lubnerwuwzrokowego. b) dwojenieobrazubez zaburzeńostrościwzroku 1-8 c) utratawzroku jednegooka z jednoczesnymwyłuszczeniemgałki ocznej 3827. Porażenie nastawności (akomodacji) – przy zastosowaniu szkieł poprawczych: a) jednegooka 15 b) obojgaoczu 3028. Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów tępych: a) rozdarcie naczyniówki jednegooka

wg tabeli z poz. 26a b) zapalenie naczyniówki i siatkówki jednegooka, powodujące zaburzeniawidzenia środkowego lubobwodowego c) przedziurawienieplamki żółtej jednegooka d) zanik nerwuwzrokowego29. Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów drążących: a) blizny rogówki lub twardówki

wg tabeli z poz. 26a b) zaćmaurazowa (uszkodzenie soczewki) c) ciałoobcewewnątrzgałkowe,powodująceobniżenieostrościwzroku30. Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów chemicznych i termicznych (oparzenia itp.) wg tabeli z poz. 26a31. Koncentryczne zwężenie pola widzenia ocenia się według poniżej podanej tabeli:

Zwężenie do Przy nienaruszonym drugim oku

W obu oczach Przy ślepocie drugiego oka

60° 0 0 35

50° 5 15 45

40° 10 25 55

30° 15 50 70

20° 20 80 85

10° 25 90 95

poniżej 10° 35 95 10032. Połowicze niedowidzenia: a) dwuskroniowe 20 b) dwunosowe 20 c) jednoimienne 2033. Bezsoczewkowatość pourazowa po operacyjnym usunięciu zaćmy pourazowej, przy braku jednoczesnego pojedynczego widzenia obuocznego: a) w jednymoku 15 b) wobuoczach 30

5/16

34. Pseudosoczewkowość pourazowa (usunięcie soczewki wskutek urazu z wszczepieniem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej) przy współistnieniu nie poddających się korekcji zaburzeń ostrości wzroku: a) w jednymoku

wg tabeli z poz. 26a b) wobuoczach35. Zaburzenia w drożności przewodów łzowych (łzawienie): a) w jednymoku 4 b) wobuoczach 836. Odwarstwienie siatkówki jednego oka wg tabeli z poz. 26aUwaga: Odwarstwienie siatkówki jednegooka, tylko jeśliwystępujepourazieoka lubgłowy (odejmując inwalidztwo istniejąceprzedurazem).Odwarstwieniasiatkówkibezpotwierdzonegourazuoka lubgłowy,powysiłku,dźwignięciu,pochyleniu,skoku itp.niesąuznawanezapourazowe.37. Jaskra – ogólny procent trwałego uszczerbku na zdrowiu nie może wynosić więcej niż 35% za jedno oko i 100% za oboje oczu wg tabeli z poz.26a

38. Wytrzeszcz tętniący – w zależności od stopnia: a) jednostronny 30 b) obustronny 6039. Zaćma urazowa. Usunięcie zaćmy pourazowej ze wszczepieniem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej wg tabeli z poz. 26a40. Przewlekłe zapalenia spojówek związane z urazem oka: a) zmianyniewielkie 2 b) duże zmianymiejscowe,blizny rogówki wg tabeli z poz. 26aD. USZKODZENIA NARZĄDU SŁUCHU41. Przy upośledzeniu ostrości słuchu procent trwałego uszczerbku na zdrowiu określa się według niżej podanej tabeli (obliczanie procentowego trwałego uszczerbku na zdrowiu z tytułu utraty słuchu wg Rosena w mod.):

Ucho prawe 0–25 dB 26–40 dB 41–70 dB Pow. 70 dBUcho lewe Procent trwałego uszczerbku na zdrowiu0 – 25 dB 0 5 10 20

26 – 40 dB 5 15 20 30

41 – 70 dB 10 20 30 40

Pow. 70 dB 20 30 40 50

Uwaga: oblicza się średnią dla uchaprawego i lewegooddzielniedla 500, 1.000 i 2.000Hz.Napodstawie audiogramuobiektywnego42. Urazy małżowiny usznej: a) ranymałżowinyusznej –wymagające szycia pow.2 cm 1 b) utrata częścimałżowiny lub jejwyraźne zniekształcenie (blizny, oparzenia i odmrożenia) 4 c) utrata całkowita jednejmałżowiny 15 d) utrata całkowitaobumałżowin 2543. Zwężenie lub zarośnięcie zewnętrznego przewodu słuchowego: a) jednostronne zosłabieniem lubprzytępieniem słuchu wg tabeli

z poz. 41 b) obustronne zosłabieniem lubprzytępieniem słuchu44. Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego / trwające powyżej 3 miesięcy: a) jednostronne 5 b) obustronne 1045. Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego powikłane: perlakiem, próchnicą kości lub polipem ucha / trwające powyżej 3 miesięcy: a) jednostronne 5 b) obustronne 10

46. Uszkodzenie ucha środkowego w następstwie złamania kości skroniowej z upośledzeniem słuchu (pourazowe) wg tabeliz poz. 41

47. Uszkodzenie ucha wewnętrznego:

a) z uszkodzeniemczęści słuchowej wg tabeliz poz. 41

b) z uszkodzeniemczęści statycznej –w zależności od stopnia uszkodzenia 10 c) z uszkodzeniemczęści słuchowej i statycznej –w zależności od stopnia uszkodzenia 2048. Uszkodzenie nerwu twarzowego łącznie z pęknięciem kości skalistej: a) jednostronne–w zależności od stopnia uszkodzenia 12 b) dwustronne 25

6/16

E. USZKODZENIA SZYI, KRTANI, TCHAWICY I PRZEŁYKU49. Uszkodzenie gardła z upośledzeniem funkcji:a) niewielkiego stopnia upośledzeniepołykania 5b) znaczneupośledzeniepołykania lub artykulacji 1050. Uszkodzenie lub zwężenie krtani pozwalające na obchodzenie się bez rurki dotchawiczej – w zależności od stopnia zwężenia: 5–10

51. Uszkodzenie krtani, powodujące konieczność stałego noszenia rurki dotchawiczej:a) z zaburzeniami głosu–w zależności od stopnia 15b) z bezgłosem 2052. Uszkodzenie tchawicy – w zależności od stopnia jej zwężenia: a) bezniewydolności oddechowej 5 b) z niewydolnościąoddechową–potwierdzonąbadaniamidodatkowymi (spirometrią) 1553. Uszkodzenie przełyku powodujące: a) częściowe trudnościwodżywianiu –w zależności od stopnia upośledzenia stanuodżywiania 10 b) odżywianie tylkopłynami 30 c) całkowitą niedrożnośćprzełyku ze stałą przetoką żołądkową 5054. Uszkodzenie tkanek miękkich szyi (rany wymagające szycia): a) oszpecenia –widoczne, szpecące, rozległe (do5 cmdługości lubpowyżej 3 cm2 powierzchni) bezograniczenia ruchomości 1

b) oszpecenia z zaburzeniami funkcji –widoczne, szpecące, rozległe (powyżej 5 cmdługości lubpowyżej 5 cm2 powierzchni) zograniczeniem ruchomości 3

c) oszpecenia połączone zdużymi zaburzeniami funkcji (powyżej 20 cmdługości lubpowyżej 10 cm2) z niesymetrycznymustawieniemgłowy 8

d) bliznypooparzeniachpowyżej stopnia IIA– za 1TBSA (całkowitej powierzchni ciała) 1Uwaga:Uszkodzenie tkanekmiękkich z jednoczesnymuszkodzeniemkręgosłupa szyjnego–oceniaćwedługpunktu86poniżej.F. USZKODZENIA KLATKI PIERSIOWEJ I ICH NASTĘPSTWA55. Urazy części miękkich klatki piersiowej, grzbietu – w zależności od stopnia zniekształcenia, rozległości blizn, ubytków mięśni i stopnia upośledzenia oddychania: a) widoczne zniekształcenia, ubytki i blizny skórne, rozległe (do10 cmdługości),widoczne, szpecące, nieograniczające ruchomości klatki piersiowej 1

b) widocznezniekształcenia,ubytki ibliznyskórne, rozległe (powyżej10cmdługości)zezmniejszeniemwydolności oddechowej (potwierdzonebadaniem spirometrycznym) 5

c) znacznego stopniaograniczenie ruchomości klatki piersiowej, rozległe ściągająceblizny, dużeubytkimięśniowe (powyżej 25 cmdługości lubpowyżej 15 cm2) ze znacznymzmniejszeniemwydolności oddechowej (potwierdzonebadaniem spirometrycznym)

10

d) bliznypooparzeniachpowyżej stopnia IIA– za 3%TBSA (całkowitej powierzchni ciała) 156. Utrata brodawki sutkowej u kobiet częściowa lub całkowita a) częściowa 3 b) całkowita 657. Utrata gruczołu piersiowego kobiet: a) częśc i owa / powyżej 30% 8 b) całkowita 1558. Uszkodzenie żeber (złamanie) z obecnością zniekształceń i ze zmniejszeniem pojemności życiowej płuc w zależności od st opnia zmni e jszenia poj e m ności ży cio w ej w spirometrii: a) złamanie j ednego żebra z prz emiesz czeniem /deformacja 1 b) złamaniedwóch żeber z przem i eszczeniem /de formacja 2 c) liczne złamanie żebe r – zniekształ cenie znacznego stopnia 5 d) liczne złamania ze zniekształceniem i zmniejs zeniempojemności życiowej płuc 1059. Złamanie mostka: a) bezprzemieszczenia 2 b) z przemieszczeniem /wygojone zdeformacją / 460. Uszkodzenie płuc i opłucnej (zmiany utrwalone – zrosty opłucnowe, uszkodzenia tkanki płucnej, ubytki tkanki płucnej, ciała obce itp. potwierdzone w badaniach obrazowych): a) bezniewydolności oddechowej 2 b) z cechami niewydolnościąoddechową–wzależności od jej stopniaw spirometrii i badaniu gazometrycznym 5-1061. Uszkodzenie tkanki płucnej powikłane przetokami oskrzelowymi, ropniem płuc przetoki – w zależności od stopnia niewydolności oddechowej w spirometrii i badani u gazometrycznym: +10

62. Uszkodzenie serca lub osierdzia (urazy): a) zwydolnymukłademkrążenia 5

7/16

b) zobjawami niewydolności układukrążenia – I stopieńwgNYHA 10 c) zobjawami niewydolności układukrążenia – II stopieńwgNYHA 15 d) zobjawami niewydolności układukrążenia – III stopieńwgNYHA 20 e) zobjawami niewydolności układukrążenia – IV stopieńwgNYHA 3063. Uszkodzenia przepony – rozerwanie przepony, przepukliny przeponowe – w zależności od stopnia zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego, oddychania i krążenia: a) bez zaburzeń funkcji – po leczeniuoperacyjnym 4 b) zaburzenia średniego stopnia 8 c) zaburzenia dużego stopnia / z niewydolnościąoddechową–potwierdzonebadaniem spirometrycznym i gazometrycznym 15

G. USZKODZENIE BRZUCHA I ICH NASTĘPSTWA64. Pourazowe uszkodzenia tkanek miękkich powłok jamy brzusznej (rany wymagające szycia, oparzenia, przepukliny urazowe, przetoki itp.) powłok jamy brzusznej: a) widoczne zniekształcenia, ubytki i blizny skórne, rozległe (do5 cmdługości) 1 b) uszkodzenia powłok i ubytkimięśniowepowyżej 10 cmdługości przepuklinypourazowe 3 c) bliznypooparzeniachpowyżej stopnia IIA– za 3%TBSA (całkowitej powierzchni ciała) 1Uwaga: Zaprzepukliny urazoweuważa się przepukliny spowodowanepourazowymuszkodzeniempowłokbrzusznych (np. po rozerwaniumięśni powłokbrzusznych), doktórychdoszłowwynikunieszczęśliwegowypadku.Przepuklinypachwinowe,pępkowe itp., orazwszystkie,któreujawniły się powysiłku, dźwignięciu – nie są uznawane jakopourazowe.65. Pourazowe uszkodzenie żołądka, jelit i sieci, powodujące zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego: a) po leczeniuoperacyjnym,bez zaburzeń funkcji przewodupokarmowego 3 b) po leczeniuoperacyjnymzniewielkiego stopnia zaburzeniami funkcji i dostatecznym stanemodżywienia 5 c) z zaburzeniami trawienia i niedostatecznym stanemodżywienia – zaburzenia stanuodżywienia 10 d) z zaburzeniami trawienia i niedostatecznym stanemodżywienia –odżywianie jedyniepozajelitowe 266. Przetoki pourazowe jelitowe, kałowe i odbyt sztuczny – w zależności od stopnia zanieczyszczania się i zmian zapalnych tkanek otaczających przetokę: a) jelita cienkiego 40 b) jelita grubego 3067. Uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych jamy brzusznej i miednicy nie powodujące upośledzenia funkcji innych narządów / leczone operacyjnie / w zależności od rozległości uszkodzenia naczyń: 8

68. Uszkodzenia odbytnicy: a) pełnościenneuszkodzenie leczoneoperacyjnie – niewielkiedolegliwości, bez zaburzeń funkcji 4 b) wypadanieodbytnicyw zależności od stopniawypadania, utrzymujące się po leczeniuoperacyjnym 1569. Uszkodzenia zwieracza odbytu, powodujące stałe, całkowite nietrzymanie kału i gazów 4070. Uszkodzenie śledziony: a) leczoneoperacyjnie z zachowaniemnarządu 3 b) utrata uosóbpowyżej 18 roku życia 10 c) utrata uosóbponiżej 18 roku życia 1571. Uszkodzenia wątroby, dróg żółciowych lub trzustki: a) leczoneoperacyjnie z zachowaniemnarządu / bez zaburzeń funkcjonalnych– utratapęcherzyka żółciowego 4 b) zaburzenia czynnościwątrobyw stopniuAwedługChilda-Pugha, zaburzenia czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki niewielkiego stopnia lubutrata części narządu 8

c) zaburzenia czynnościwątrobyw stopniuBwedługChilda-Pugha, zaburzenia czynności zewnątrz iwewnątrzwydzielniczej trzustki średniego stopnia lubutrata znacznej części narządu 15

d) zaburzenia czynnościwątrobyw stopniuCwedługChilda-Pugha, utrata trzustki 20H. USZKODZENIA NARZĄDÓW MOCZOWO-PŁCIOWYCH72. Uszkodzenie nerek: a) uszkodzenie nerki bez zaburzeń funkcji (krwiak, pęknięcie narządu– leczoneoperacyjnie) 4 b) szkodzenie nerek ( leczoneoperacyjnie ) powodująceupośledzenie ich funkcji : – jednej nerki –obunerek

1015

73. Utrata jednej nerki przy drugiej zdrowej i prawidłowo działającej: 2574. Utrata jednej nerki przy upośledzeniu funkcjonowania drugiej nerki: 3575. Uszkodzenie moczowodu powodujące zawężenie jego światła: a) bez zaburzeń funkcji – leczoneoperacyjnie 4 b) z zaburzeniami funkcji – potwierdzonewbadaniachdodatkowych i urodynamicznych 1076. Uszkodzenie pęcherza – w zależności od stopnia zmniejszenia jego pojemności, zaburzeń w oddawaniu moczu, przewlekłych stanów zapalnych: a) bez zaburzeń funkcji – leczoneoperacyjnie 4

8/16

b) z zaburzeniami funkcji – potwierdzonewbadaniachdodatkowych i urodynamicznych 1077. Przetoki dróg moczowych i pęcherza moczowego – w zależności od stopnia stałego zanieczyszczenia się moczem (ocena po min. 6 miesiącach) +10

78. Uszkodzenia cewki moczowej (leczone operacyjnie) – potwierdzone w badaniach obrazowych i urodynamicznych: a) powodujące trudnościwoddawaniumoczu 8 b) z nietrzymaniem lub zaleganiemmoczu 1579. Utrata prącia 3580. Uszkodzenie lub częściowa utrata prącia – w zależności od stopnia uszkodzenia i zaburzenia funkcji 1581. Utrata jednego jądra, jajnika oraz pozostałych struktur układu rozrodczego (nie ujętych w pozostałych punktach tabeli) – w zależności od stopnia uszkodzenia i upośledzenia funkcji: a) utratawwiekudo50 roku życia 15 b) utratawwiekupo50 roku życia 1082. Utrata obu jąder lub jajników: a) utratawwiekudo50 roku życia 30 b) utratawwiekupo50 roku życia 2083. Wodniak pourazowy jądra: a) wyleczonyoperacyjnie 2 b) w zależności odnasilenia zmianutrzymujących się po leczeniuoperacyjnym 584. Utrata macicy: a) wwiekudo45 lat 35 b) wwiekupowyżej 45 lat 2085. Uszkodzenie krocza powodujące wypadnięcie narządów rodnych, w zależności od stopnia i powikłań: a) pochwy 5 b) pochwy imacicy 15I. USZKODZENIA KRĘGOSŁUPA, RDZENIA KRĘGOWEGO I ICH NASTĘPSTWA86. Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku szyjnym: a) skręcenie, stłuczeniewmechanizmie zgięciowo-odgięciowymzograniczeniem ruchomości 1-2 b) uszkodzenia zograniczeniem ruchomościw zakresie rotacji lub zginania powyżej 20%zakresu ruchomości, uszkodzeniapotwierdzonewbadaniachobrazowych (przemieszczeniakręgówpowyżej4mm,niestabilność kątowapowyżej 15º)

5

c) złamaniazezniekształceniemwobrazieRTGiTK/MRI iograniczeniemruchomościpowyżej20%zakresuruchomości 8 d) złamaniazeznacznymzniekształceniemwobrazieRTGiTK/MRI,całkowitymzesztywnieniem(usztywnieniaoperacyjne) 1587. Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowym z zespołem bólowym: a) bez zniekształceńkręgówzniewielkimograniczeniem ruchomościw zakresie rotacji lub zginania do20% 1 b) zezniekształceniemkręgówzniewielkimograniczeniemruchomościwzakresie rotacji lubzginaniapowyżej20% 4 c) złamaniazeznacznymzniekształceniemwobrazieRTGiTK/MRI,całkowitymzesztywnieniem(usztywnieniaoperacyjne) 1088. Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym: a) skręcenie, bez zniekształceń i niewielkimograniczeniem ruchomości do20%zakresu ruchomości 1-2 b) zograniczeniem ruchomościw zakresie rotacji i zginania powyżej 20% (uszkodzenia potwierdzonewbadaniach obrazowych) 5

c) z niewielkimzniekształceniemkręgówzograniczeniem ruchomościw zakresie rotacji i zginania powyżej 20% zakresu ruchomości 8

d) złamaniezeznacznymzniekształceniemwobrazieRTGiTK/MRI,całkowitymzesztywnieniem(usztywnieniaoperacyjne) 1589. Izolowane złamanie wyrostków poprzecznych, wyrostków ościstych, kości guzicznej: a) złamanie jednegowyrostka, złamanie kości guzicznej 2 b) złamaniamnogiewyrostków 590. Uszkodzenia kręgosłupa powikłane zapaleniem kręgów, obecnością ciała obcego itp. ocenia się według poz. 87-89 powyżej, zwiększając stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu o: +5

91. Uszkodzenia rdzenia kręgowego: a) przyobjawachpoprzecznegoprzecięcia rdzenia z całkowitymporażeniem lubniedowłademdużego stopnia dwóch lub czterechkończyn 100

b) niedowładkończyndolnychbezuszkodzenia górnej części rdzenia (kończyn górnych), umożliwiających poruszanie się zapomocądwóch lasek 70

c) niedowładkończyndolnychumożliwiającychporuszanie sięo jednej lasce 25 d) porażenie całkowiteobukończyn górnych z zanikamimięśniowymi, zaburzeniami czucia i zmianami troficznymi bezporażenia kończyndolnych (powylewie śródrdzeniowym) 80

e) niedowład znacznego stopniaobukończyn górnych znacznie upośledzający czynność kończyn (powylewie śródrdzeniowym) 60

f) niedowładnieznacznego stopniaobukończyn górnych (powylewie śródrdzeniowym) 20

9/16

g) zaburzenia ze strony zwieraczy i narządówpłciowychbezniedowładów (zespół stożka końcowego) 20 h) zaburzeniaczucia,zespołybólowebezniedowładów–wzależnościodstopniazaburzeńizmianurazowychrdzenia– potwierdzonewbadaniachobrazowych/TK,MRI 5-10

K. USZKODZENIA MIEDNICY92. Utrwalone rozejście się spojenia łonowego lub rozerwania stawu krzyżowo-biodrowego: a) niewielkiego stopnia / leczone zachowawczo 5 b) znacznego stopnia / leczoneoperacyjnie 1093. Złamanie miednicy z przerwaniem obręczy biodrowej jedno lub wielomiejscowe – w zależności od zniekształcenia i upośledzenia chodu: a) wodcinkuprzednim (kość łonowa, kulszowa): – leczone zachowawczo – leczoneoperacyjnie

510

b) wodcinkuprzednim i tylnym (typMalgainge’a): – leczone zachowawczo – leczoneoperacyjnie

1015

94. Złamanie dna panewki – w zależności od upośledzenia funkcji stawu i zmian zniekształcających: a) I stopnia 8 b) II stopnia 12 c) III stopnia 16 d) IV stopnia 2095. Izolowane złamanie miednicy (kość łonowa, kulszowa, talerz biodrowy, kolce biodrowe, guz kulszowy) – w zależności od zniekształcenia: a) jednomiejscowe 3 b) wielomiejscowe 5Uwaga:Towarzysząceuszkodzenia narządówmiednicy i objawyneurologiczneocenia się dodatkowowedługpozycji dotyczącychodpowiednichuszkodzeńnarządówmiednicy lubuszkodzeńneurologicznych.L. USZKODZENIA KOŃCZYNY GÓRNEJUwaga: Przy uszkodzeniach kończyn górnychumańkutów stopień trwałegouszczerbkuna zdrowiuustala sięwedług zasadprzewidzianychw tabeli, przyjmującdla uszkodzeń ręki prawej procenty ustalonedla ręki lewej, a dla uszkodzeń ręki lewej procenty ustalonedla rękiprawej. Przywspółistniejącychpowikłaniachneurologicznychnależy stosowaćocenęwedługpozycji dotyczącychuszkodzeńodpowiednichodcinkówkończyny–w zależności od stopniawypadnięcia funkcji (chyba, żew tabeli poniżej zaznaczono inaczej)

Prawa Lewa96. Złamanie łopatki: a) wygojone złamanie łopatki z zespołembólowymbezdeficytów ruchomości kończyny 2 1 b) wygojone złamanie łopatki z przemieszczeniem i ograniczeniem ruchomości do20% 5 4 c) wygojone złamanie łopatki ze znacznymprzemieszczeniem i ograniczeniem ruchomości powyżej 50% 8 7 d) złamanie z dużymprzemieszczeniem i przykurczemze śladowym ruchemw stawie ramienno-łopatkowym 15 1297. Wadliwe wygojone złamanie obojczyka – w zależności od stopnia zniekształcenia, blizn, zaników mięśniowych i ograniczenia ruchów: a) z niewielkimzniekształceniemkątowym 3 2 b) wyraźne zniekształcenie ze skróceniembez istotnychograniczeń ruchubarku 5 3 c) duże zniekształcenie zograniczeniem ruchówbarkupowyżej 20% 7 6 d) duże zniekształcenie, zanikimięśniowe zdużymograniczeniem ruchówbarkupowyżej 50% 10 8098. Staw rzekomy obojczyka ograniczający ruchy kończyny +8 +599. Zwichnięcie stawu obojczykowo-barkowego lub obojczykowo-mostkowego – w zależności od ograniczenia ruchów, blizn, stopnia zniekształcenia: a) zespól bólowy, uszkodzenia Iº 2 1 b) niewielkadeformacja, uszkodzenia IIº bezograniczeń ruchomości barku 4 3 c) wyraźnadeformacja,uszkodzenia IIIº (nie leczoneoperacyjnie),zupośledzeniemruchomościkończynypowyżej20% 8 6 d) duże zniekształcenie, zanikimięśniowe zdużymograniczeniem ruchówbarkupowyżej 50% 10 8100. Uszkodzenia stawu barkowego – uszkodzenie mięśni rotatorów, zwichnięcia, skręcenia, złamania bliższego końca kości ramiennej 4 3

a) skręcenia 1 1 b) zwichnięciawymagające repozycji przez lekarza 3 2 c) złamaniawygojonebez istotnegoprzemieszczenia 5 4 d) złamaniawygojone zwyraźnymprzemieszczeniem 8 8 e) złamania leczonepierwotnąprotezoplastyką 15 15101. Zastarzałe nie odprowadzone zwichnięcie stawu barkowego – w zależności od zakresu ruchów i ustawienia kończyny 5-15 5-15

102. Staw wiszący w następstwie pourazowych ubytków kości – w zależności od zaburzeń funkcji 18 15

10/16

Prawa LewaUwaga: Stawwiotki z powoduporażeńocenia sięwedługnormneurologicznych.103. Zesztywnienie stawu barkowego: a) wustawieniuczęściowokorzystnym (wodwiedzeniuokoło70°, antepozycja35° i rotacja zewnętrzna około25°)wzależnościodustawienia i funkcji 18 15

b)wustawieniu czynnościowoniekorzystnym 25 20104. Uszkodzenie barku powikłane przewlekłym zapaleniem kości, obecnością ciał obcych, przetokami i zmianami neurologicznymi, protezy stawu ocenia się według pozycji 103-107, zwiększając stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu – w zależności od stopnia powikłań i upośledzenia funkcji

+5 +5

105. Utrata kończyny w barku 70 65RAMIĘ106. Utrata kończyny wraz z łopatką 75 70107. Złamanie trzonu kości ramiennej – w zależności od zmian wtórnych i upośledzenia funkcji kończyny: a) bezprzemieszczenia, bezdeficytów ruchomości, ze skargami subiektywnymi 3 2 b) wygojonezniewielkimprzemieszczeniemizaburzeniemosi<10º,skróceniemdo3cm,deficytemruchomoścido30% 5 4 c) wygojonezprzemieszczeniem izaburzeniemosi<20º, skróceniem>3cm,deficytemruchomościpowyżej30% 10 8 d) złamania powikłaneprzewlekłymzapaleniemkości, przetokami, brakiemzrostu, stawem rzekomym, ciałami obcymi i zmianami neurologicznymi +5 +5

108. Uszkodzenia skóry (rany wymagające szycia), mięśni, ścięgien i ich przyczepów w zależności od zmian wtórnych i upośledzenia funkcji: a) rozległe uszkodzenia (powyżej 5 cmdługości lubpowyżej 3 cm2 powierzchni – uszkodzeniamięśni potwierdzonewbadaniachobrazowych /bezograniczenie ruchomości 1 1

b) zmiany z zaburzeniami funkcji – rozległe (powyżej 10 cmdługości lubpowyżej 5 cm2 powierzchni – uszkodzeniamięśni potwierdzonewbadaniachobrazowych / zograniczeniem ruchomości powyżej 30% 3 3

c) bliznypooparzeniachpowyżej stopnia IIA– za 3%TBSA (całkowitej powierzchni ciała) 1 1109. Utrata kończyny w obrębie ramienia: a) z zachowaniem tylko1/3bliższej kości ramiennej 60 55 b) przydłuższychkikutach 55 50ŁOKIEĆ110. Uszkodzenia stawu łokciowego – złamanie dalszego końca kości ramiennej, bliższego końca kości łokciowej, głowy kości promieniowej, blizny: a) skręcenia (zograniczeniem ruchomości) 1 1 b) zwichnięciawymagające repozycji przez lekarza 3 3 c) złamaniawygojonebez istotnegoprzemieszczenia 5 5 d) złamaniawygojone zwyraźnymprzemieszczeniem 8 8 e) złamania leczonepierwotnąprotezoplatyką 15 15111. Zesztywnienie stawu łokciowego: a) w zgięciu zbliżonymdokątaprostego i z zachowanymi ruchamiobrotowymiprzedramienia (75°-110°) 15 12 b) z barkiem ruchówobrotowych 18 15 c) wustawieniuwyprostowanym lub zbliżonym (160°-180°) 25 22112. Wiszący staw łokciowy – w zależności od stopnia wiotkości i stanu mięśni 20 20113. Uszkodzenie stawu łokciowego powikłane przewlekłym stanem zapalnym, przetokami, ciałami obcymi, stawem rzekomym ocenia się według pozycji 110-112, zwiększając stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu o:

+5 +5

PRZEDRAMIĘ114. Złamania trzonów jednej lub obu kości przedramienia – w zależności od przemieszczeń, zniekształceń i zaburzeń czynnościowych: a) bezprzemieszczenia, bezdeficytów ruchomości, ze skargami subiektywnymi 3 2 b) wygojonezniewielkimprzemieszczeniemizaburzeniemosi<10º,skróceniemdo3cm,deficytemruchomoścido30% 5 4 c) wygojonezprzemieszczeniem izaburzeniemosi<20º, skróceniem>3cm,deficytemruchomościpowyżej30% 8 6 d) złamania powikłaneprzewlekłymzapaleniemkości, przetokami, brakiemzrostu, stawem rzekomym, ciałami obcymi i zmianami neurologicznymi +5 5+

115. Złamania w obrębie dalszego końca jednej lub obu kości przedramienia, powodujące ograniczenia ruchomości nadgarstka i zniekształcenia – w zależności od stopnia zaburzeń czynnościowych: a) izolowane złamaniewyrostka rylcowategokości promieniowej lub łokciowej 2 1 b) niewielkie zniekształcenia i deficyt zgięcia grzbietowego i dłoniowegopo -10º 3 2 c) wyraźne zniekształcenie zograniczeniem ruchomości nadgarstka i rotacji przedramienia po -20º 6 5 d) ze zniekształceniem i dużymi zaburzeniami funkcji i ruchomości, zmianamiwtórnymi (troficzne, krążeniowe neurologiczne itp.) 8-12 6-10

11/16

Prawa Lewa116. Uszkodzenie przedramienia powikłane przewlekłym stanem zapalnym, przetokami, ciałami obcymi, stawem rzekomym ocenia się według pozycji 114-115, zwiększając stopień Trwałego uszczerbku na zdrowiu o: +5 +5

117. Uszkodzenie tkanek miękkich przedramienia i nadgarstka (rany wymagające szycia, mięśni, ścięgien, naczyń): a) rozległe uszkodzenia (do5 cmdługości lubpowyżej 3 cm2 powierzchni – uszkodzeniamięśni potwierdzone wbadaniachobrazowych)bezograniczenia ruchomości 1 1

b) zmiany z zaburzeniami funkcji – rozległe (od5 cmdługości lubpowyżej 5 cm2 powierzchni – uszkodzenia mięśni potwierdzonewbadaniachobrazowych) zograniczeniem ruchomości powyżej 30% 3 3

c) bliznypooparzeniachpowyżej stopnia IIA– za 3TBSA (całkowitej powierzchni ciała) 1 1NADGARSTEK118. Utrata kończyny w obrębie przedramienia i nadgarstka – w zależności od charakteru kikuta i jego przydatności do oprotezowania 55 50

119. Ograniczenie ruchomości w obrębie nadgarstka w następstwie jego uszkodzeń (skręcenia, zwichnięcia, złamania kości nadgarstka, martwice aseptyczne tych kości, blizny) – w zależności od ustawienia, zakresu ruchów, objawów bólowych i troficznych oraz funkcji palców: a) ograniczenie ruchomości niewielkiego stopnia poprzebytych skręceniach 2 1 b) ograniczenie ruchomościmiernego stopnia powyżej 20%zakresu ruchomości 4 3 c) ograniczenie ruchomości dużego stopnia powyżej 50%zakresu ruchomości 8 6120. Całkowite zesztywnienie w obrębie nadgarstka: a) wustawieniu czynnościowokorzystnym 10 10 b)wustawieniu czynnościowoniekorzystnym 15 15121. Uszkodzenia nadgarstka powikłane trwałymi zmianami troficznymi, przewlekłym i ropnym zapaleniem kości nadgarstka, przetokami i zmianami neurologicznymi ocenia się według pozycji 119 powyżej, zwiększając stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od stopnia powikłań o:

+5 +5

ŚRÓDRĘCZE122. Złamania kości śródręcza: a) I lub II kości śródręcza (za każdą kość):

23

23

– bezprzemieszczenia – z przemieszczeniem b) III, IV iV kości śródręcza (za każdą kość): – bezprzemieszczenia – z przemieszczeniem

23

23

123. Uszkodzenie tkanek miękkich śródręcza (rany wymagające szycia powyżej 3 cm., mięśni, ścięgien, naczyń): a) rozległe uszkodzenia do5 cmdługości lubpowyżej 3 cm2 powierzchni – uszkodzeniamięśni potwierdzone wbadaniachobrazowych (bezograniczenie ruchomości) 1 1

b) zmiany z zaburzeniami funkcji – rozległeod5 cmdługości lubpowyżej 5 cm2 powierzchni – uszkodzenia mięśni potwierdzonewbadaniachobrazowych (zograniczeniem ruchomości powyżej 30%) 2 2

c) bliznypooparzeniachpowyżej stopnia IIA– za 3%TBSA (całkowitej powierzchni ciała) 1 1KCIUK124. Utraty w obrębie kciuka: a) utrata całkowitaopuszki 1 1 b) utrata części paliczkapaznokciowego 4 3 c) utrata całkowitapaliczkapaznokciowego 8 6 d) utrata paliczkapaznokciowego i paliczkapodstawowego–poniżej 2/3długości lubutrataobupaliczkówbez kości śródręcza 10 10

e) utrataobupaliczkówz kością śródręcza 15 15125. Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie kciuka (rany wymagające szycia, złamania, uszkodzenia ścięgien, zniekształcenia, przykurcze stawów, zesztywnienie, zmiany troficzne, czuciowe itp.) – powodujące: a) niewielkie zmianybezograniczenia ruchomości 1 1 b) zmiany zdeformacją i ograniczeniem ruchomościwprzedziale 10-30% 3 3 c) zmiany zdeformacją i ograniczeniem ruchomości powyżej 30% 5 5 d) zmiany zdeformacją zmianamiwtórnymi i ograniczeniem ruchomości powyżej 60% 8 8Uwaga: Przyocenie stopnia zaburzeń czynności kciukanależybraćpoduwagęprzedewszystkimzdolnośćprzeciwstawienia i chwytu.PALEC WSKAZUJĄCY126. Utraty w obrębie palca wskazującego: a) utrata całkowitaopuszki 1 1 b) utrata części paliczkapaznokciowego 2 3 c) utrata całkowitapaliczkapaznokciowego 3 5 d) utrata całkowitadwóchpaliczków 8 8 e) utrata trzechpaliczków 12 10

12/16

Prawa Lewa f) utrata palcawskazującego z kością śródręcza 20 15127. Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie palca wskazującego (rany wymagające szycia powyżej 3 cm, uszkodzenia ścięgien, złamania zniekształcenia, przykurcze stawów, zesztywnienie, zmiany troficzne, czuciowe itp.) powodujące: a) niewielkie zmianybezograniczenia ruchomości 1 1 b) zmiany zdeformacją i ograniczeniem ruchomościwprzedziale 10-30% 3 2 c) zmiany zdeformacją i ograniczeniem ruchomości powyżej 30% 5 4 d) zmiany zdeformacją zmianamiwtórnymi i ograniczeniem ruchomości powyżej 60% 8 7PALEC TRZECI, CZWARTY I PIĄTY128. Utrata całego paliczka lub części paliczka: a) utrata części paliczka 1 1 b) palca trzeciego i czwartego– za każdypaliczek 2 2 c) palcapiątego– za każdypaliczek 1,5 1,5129. Utrata palców III, IV lub V z kością śródręcza +4 +4130. Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie palców III, IV, V (rany wymagające szycia, złamania, uszkodzenia ścięgien, zniekształcenia, przykurcze stawów, zesztywnienia, zmiany troficzne, czuciowe, protezy, itp.) powodujące: a) niewielkie zmiany z niewielkimograniczeniem ruchomości do20% 1 1 b) zmiany zdeformacją i ograniczeniem ruchomościwprzedziale 20-40% 2 2 c) zmiany zdeformacją i ograniczeniem ruchomości powyżej 40% 3 3 d) zmiany zdeformacją zmianamiwtórnymi i ograniczeniem ruchomości powyżej 60% 4 4Uwaga: Przy uszkodzeniachobejmującychwiększą liczbępalcówglobalnaocenamusi byćniższa niż całkowita utrata tychpalcówi odpowiadać stopniowi użyteczności ręki.Uszkodzeniaobejmującewszystkiepalce z pełną utratą użyteczności ręki niemogąprzekroczyćdla ręki prawej 55%, adla lewej 50%.J. USZKODZENIE KOŃCZYNY DOLNEJSTAW BIODROWY131. Utrata kończyny dolnej przy wyłuszczeniu jej w stawie biodrowym lub odjęcie w okolicy podkrętarzowej 65132. Uszkodzenia skóry, mięśni, ścięgien (oparzenia, rany wymagające szycia, pęknięcia podskórne, przepukliny mięśniowe itp.) – w zależności od zaburzeń funkcji itp.:

oceniaćwgpunktu140

133. Zesztywnienie stawu biodrowego – w zależności od ustawienia i wtórnych zaburzeń statyki i dynamiki: a) wustawieniu czynnościowokorzystnym 20 b)wustawieniu czynnościowoniekorzystnym 30134. Inne następstwa uszkodzeń stawu biodrowego (zwichnięć, złamań bliższego końca kości udowej, złamań szyjki, złamań przezkrętarzowych i podkrętarzowych, złamań krętarzy itp.) – w zależności od zakresu ruchów, przemieszczeń, skrócenia, zniekształceń i różnego rodzaju zmian wtórnych: a) złamaniaprawidłowowygojoneznieznacznymizmianami i skróceniemdo2cm i zanikamimięśniudado2cm 6 b) zezmianamiwtórnymi i skróceniemod2cmdo5cm,ograniczeniemruchomości stawubiodrowegodo30%, zanikamimięśni>2 cm i niewydolnością chodu 12

c) z dużymi zmianamiwtórnymi, ze skróceniempowyżej 5 cm,ograniczeniem ruchomości stawubiodrowego powyżej 30%, zanikimięśniowe<2 cm, z dużąniewydolnością chodu (stosowanie kul, lasek itp.) 16

d) z bardzo ciężkimi zmianamimiejscowymi i dolegliwościamiwtórnymi (stawwiszący, zmiany kręgosłupa, stawu krzyżowo-biodrowego, kolana itp.) 20

e) leczenie uszkodzenia pierwotną aloplastyką stawu 15135. Przykurcze i zesztywnienia powikłane przewlekłym zapaleniem tkanki kostnej, z przetokami, ciałami obcymi +5

Uwaga: Jakowynik urazowegouszkodzenia biodra zgłaszane są częstonastępujące zmiany chorobowe: krwiopochodne ropne zapaleniekości, gruźlica kostno-stawowa, nowotwory,martwice aseptycznekości, biodro szpotawedorastających i inne zniekształcenia powodującezaburzenia statyki. Przy tego rodzaju stanach chorobowychnależy szczególną uwagę zwracaćna istnienie związkuprzyczynowegomiędzytymi schorzeniami, awypadkiem.UDO136. Złamanie kości udowej – w zależności od zniekształceń, skrócenia, zaników mięśniowych i ograniczenia ruchów w stawach: a) złamania prawidłowowygojone z zachowanąosią, nieznacznymi zmianami i skróceniemdo2 cm i zanikami mięśni udado2 cm 5

b) ze zmianamiwtórnymi i skróceniemod2 cmdo5 cm,ograniczeniem ruchomości stawubiodrowego i kolanowegodo30%, zanikamimięśni>2 cm i niewydolnością chodu 10

c) z dużymi zmianamiwtórnymi, ze skróceniempowyżej 5 cm,ograniczeniem ruchomości stawubiodrowego powyżej 30%, zanikimięśniowe<2 cm, z dużąniewydolnością chodu (stosowanie kul, lasek itp.) 15

137. Uszkodzenia skóry, mięśni, ścięgien (oparzenia, rany wymagające szycia, pęknięcia podskórne, przepukliny mięśniowe itp.) – w zależności od zaburzeń funkcji itp.: a) rozległe uszkodzenia (do5 cmdługości lubpowyżej 3 cm2 powierzchni – uszkodzeniamięśni potwierdzone wbadaniachobrazowych)bezograniczenia ruchomości 1

13/16

b) zmianyz zaburzeniami funkcji – rozległe (powyżej10cmdługości lubpowyżej5 cm2 powierzchni–uszkodzenia mięśni potwierdzonewbadaniachobrazowych) zograniczeniem ruchomości powyżej 30% 3

c) bliznypooparzeniachpowyżej stopnia IIA– za 3%TBSA (całkowitej powierzchni ciała) 1138. Uszkodzenia dużych naczyń, tętniaki pourazowe – w zależności od stopnia wtórnych zaburzeń troficznych 5-10139. Powikłania w postaci przewlekłego zapalenia kości, przetok, zmian troficznych skóry z owrzodzeniami, stawów rzekomych, ubytków kostnych i zmian neurologicznych +5

140. Uszkodzenia uda powikłane współistniejącym uszkodzeniem nerwu kulszowego ocenia się według pozycji 138-140 powyżej, zwiększając stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od rozmiarów uszkodzenia nerwu o:

+20

Uwaga: Łączny stopień trwałegouszczerbkuna zdrowiuocenianegowedługpozycji 136-140niemożeprzekroczyć60%.141. Utrata kończyny – zależnie od długości kikuta i przydatności jego cech do protezowania 60KOLANO142. Uszkodzenia stawu kolanowego w następstwie złamań kości tworzących staw – w zależności od zakresu ruchów, niestabilności, zniekształceń i różnego rodzaju zmian wtórnych: a) z niewielkimdeficytem ruchomości do20%,bezobjawówniestabilności, zanikimięśni udado2 cm 4 b) średnie zmiany: objawyniestabilności, zaburzeniaosi kończyny, zanikimięśni>2 cmograniczenie ruchomości do30°, niewydolność chodu 8

c) duże zmiany z niestabilnościąwielopłaszczyznową, zanikamimięśni>4 cm,wysiękiem,ograniczeniem ruchomości>30° i niewydolność choduwymagająca stałegoużywania stabilizatora i stosowania kul, lasek itp. 14

d) zesztywnienie całkowite stawukolanowego 20 e) leczenie uszkodzenia pierwotną aloplastyką stawu 15142A. Uszkodzenie tkanek miękkich kolana (rany wymagające szycia) – blizny od 3 cm długości 1143. Uszkodzenia stawów kolanowych: więzadłowe, torebkowe, łąkotek – w zależności od niestabilności i ubytku funkcji: a) leczoneunieruchomieniem(gips lubstabilizator)zniewielkimdeficytemruchomości idolegliwościami subiektywnymi 2 b) objawyniestabilności, ograniczenie ruchówdo30%,meniscectomie, przebyte rekonstrukcjewięzadeł, zaniki mięśni 1-2 cm (uszkodzenia potwierdzonewbadaniachobrazowych) 5

c) niestabilności złożone,ograniczenie ruchomości>30%, zanikimięśni>2 cm (uszkodzenia potwierdzone wbadaniachobrazowych) 10

d) bardzoduże zmiany z niestabilnościąwielopłaszczyznowądużego stopnia, zanikamimięśni>4 cm,wysiękiem, ograniczeniem ruchomości>50° i niewydolność choduwymagająca stałegoużywania stabilizatora i stosowania kul, lasek itp.

15

e) zwichnięcie rzepkiwymagające repozycji przez lekarza (wyłączone zwichnięcia nawykowe, samonastawienia) 2Uwaga: prawidłowo funkcjonalny zakres ruchóww stawie kolanowymprzyjmuje sięod0odlawyprostudo120odla zgięcia.Uszkodzeniaskóryoceniać z punktu148144. Utrata kończyny na poziomie stawu kolanowego: 55PODUDZIE145. Złamanie kości podudzia – w zależności od zniekształcenia, przemieszczenia, powikłań wtórnych, zmian troficznych i czynnościowych kończyny itp.: a) złamaniaprawidłowowygojone z zachowanąosią, skróceniemdo2cmzniewielkimograniczeniem ruchów stawu skokowego, kolanowego, zanikiemmięśni<2 cm

5

b) ze zmianamiwtórnymi, skróceniem2-5 cm, zaburzeniaosi kończyny, zanikiemmięśni>2 cmograniczeniem ruchów stawu skokowego i kolanowegodo30%

10

c) zb. dużymiwtórnymi zmianami ze skróceniem>5cm , duże zaburzenieosi kończyny rozległymi zmianamiwtórnymi, dużymograniczeniem ruchów stawu skokowego i kolanowegopowyżej 30%, niewydolność choduwymagająca stosowania kul, lasek

15

146. Powikłania w postaci przewlekłego zapalenia kości, przetok, zmian troficznych skóry z owrzodzeniami, stawów rzekomych, ubytków kostnych i zmian neurologicznych +5

147. Izolowane złamanie kości strzałkowej (oprócz kostki bocznej) 2148. Uszkodzenie tkanek miękkich podudzia, rany wymagające szycia, uszkodzenia mięśni i ścięgna Achillesa – zależnie od rozległości uszkodzenia, zaburzeń czynnościowych: a) rozległe uszkodzenia (do5 cmdługości lubpowyżej 3 cm2 powierzchni – uszkodzeniamięśni potwierdzone wbadaniachobrazowych)bezograniczenie ruchomości 1

b) zmianyzzaburzeniami funkcji– rozległepowyżej5cmdługości lubpowyżej5cm2powierzchni–uszkodzenia mięśni potwierdzonewbadaniachobrazowych (zograniczeniem ruchomości powyżej 30%) 3

c) uszkodzenia ścięgnaAchillesa (z urazubezpośredniego) – leczoneoperacyjnie 5 d) bliznypooparzeniachpowyżej stopnia IIA– za 3%TBSA (całkowitej powierzchni ciała) 1149. Utrata kończyny w obrębie podudzia – w zależności od charakteru kikuta, długości, przydatności do zaprotezowania i zmian wtórnych w obrębie kończyny: a) przydługości kikutado8 cmmierzącod szpary stawowej 50 b) przydłuższychkikutach 40

14/16

STAW GOLENIOWO-SKOKOWY I SKOKOWO-PIĘTOWY, STOPA150. Uszkodzenie stawu skokowego (w następstwie wykręcenia, zwichnięcia, ran wymagających szycia – pow. 4 cm), ze zniekształceniem, upośledzeniem funkcji ruchowej i statycznej stopy – w zależności od ich stopnia i dolegliwości: a) leczone z niewielkimdeficytem ruchomości 1 b) miernegostopniadolegliwości,zograniczeniemzgięciagrzbietowego ipodeszwowegostawuskokowo-goleniowego powyżej 20 (uszkodzenia potwierdzonewbadaniachobrazowych) 3

c) zograniczeniem ruchów stawu skokowogoleniowegopowyżej 50%zdeformacją i objawami niestabilności (uszkodzenia potwierdzonewbadaniachobrazowych) 5

d) dużego stopnia zniekształcenia,upośledzeniemchodu,powikłaniawpostaciprzewlekłegozapaleniakości, stawu, przetokami,martwicą aseptyczną, zmianami neurologicznymi itp.wymagające stosowania kul, lasek itp. 10

151. Złamania i zwichnięcia kości wchodzących w skład stawu goleniowo-skokowego i skokowo piętowego, nasad dalszych kości podudzia – w zależności od zniekształceń, ograniczenia ruchomości itp.: a) złamanie izolowanekostki zograniczeniem ruchomości do20% 3 b) średniego stopnia zograniczeniem ruchomości do50% 5 c) dużego stopnia zograniczeniem ruchomości powyżej 50%zwyraźnądeformacją 10152. Zesztywnienie stawu skokowego – w zależności od ustawienia stopy, zmian wtórnych i powikłań: a) podkątemzbliżonymdoprostego 10 b)wustawieniach czynnościowoniekorzystnych 15Uwaga: uszkodzenia skóryoceniać z punktu148153. Złamania kości piętowej lub skokowej z przemieszczeniem, zniekształceniem i innymi zmianami wtórnymi zależnie od wielkości zaburzeń czynnościowych: a) niewielkiego stopnia bezograniczenia ruchomości 3 b) średniego stopniaograniczenie ruchomości powyżej 30% 5 c) znacznego stopniaograniczenie ruchomości powyżej 50% (zwyraźnądeformacją) 8 d) znacznego stopnia ze zniekształceniami kości lub zpowikłaniamiwtórnymi –wymagającego zaopatrzenia wobuwieortopedyczne 12

154. Utrata kości piętowej lub kostkowej – w zależności od dolegliwości, przemieszczeń, zniekształceń, zaburzeń statyki: a) częściowa–powyżej 30% 10 b) całkowita 20155. Uszkodzenie kości stepu z przemieszczeniem, zniekształceniami i innymi zmianami wtórnymi zależnie od wielkości zaburzeń czynnościowych: a) niewielkiego stopnia bezograniczenia ruchomości 1 b) średniego stopnia zograniczeniem ruchomości powyżej 20% 3 c) znacznego stopnia lub zpowikłaniami i ograniczeniem ruchomości powyżej 50% 5156. Złamania kości śródstopia: a) złamanie jednej kości z niewielkimprzemieszczeniem 2 b) złamania dwóchkości z przemieszczeniem i zniekształceniem 3 c) złamanie trzechkości ze zniekształceniem 5 d) złamanie czterechkości ze zniekształceniem 7 e) złamaniawielu kości ze zniekształceniem i upośledzeniemchodu 10157. Złamania kości śródstopia powikłane zapaleniem kości, przetokami, wtórnymi zmianami troficznymi i zmianami neurologicznymi ocenia się według pozycji 156 powyżej, zwiększając stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od stopnia powikłań o:

+5

158. Inne uszkodzenia stopy (rany wymagające szycia) i zmiany zniekształcające – w zależności od stopnia upośledzenia czynności: a) rozległe (do5 cmdługości lubpowyżej 3 cm2 powierzchni) bezograniczeń ruchomości 1 b) zmiany z zaburzeniami funkcji – rozległe (powyżej 10 cmdługości lubpowyżej 5 cm2 powierzchni) z ograniczeniem ruchomości powyżej 30% 2

c) bliznypooparzeniachpowyżej stopnia IIA– za 2%TBSA (całkowitej powierzchni ciała) 1159. Utrata stopy w całości 45160. Utrata stopy na poziomie stawu Choparta 35161. Utrata stopy w stawie Lisfranka 25162. Utrata stopy w obrębie kości śródstopia 20PALCE STOPY163. Uszkodzenie palucha: a) ranywymagające szycia, złamaniabezprzemieszczenia 1 b) zmiany zograniczeniem ruchomości powyżej 50% 3164. Utrata palucha: a) części paliczkapaznokciowego 2 b) paliczkapaznokciowego 4

15/16

c) utrata całegopalucha 8165. Utrata palucha wraz z I kością śródstopia: 12166. Utrata palców II-V za każdy utracony palec: a) w części –½długości 1 b)w całości 2167. Utrata V palca wraz z kością śródstopia: 8168. Utrata palców II-IV z kością śródstopia, za każdy palec: 5169. Inne uszkodzenia i zniekształcenia palców – za każdy palec: 0,5K. PORAŻENIE LUB NIEDOWŁADY POSZCZEGÓLNYCH NERWÓW OBWODOWYCH Prawa Lewa170. Uszkodzenie częściowe lub całkowite – w zależności od stopnia zaburzeń: a) nerwuprzeponowegoponiżej jegopołączenia z nerwempodobojczykowym 5 b) nerwupiersiowegodługiego 7 5 c) nerwupachowego – częściowe – całkowite

48

36

d) nerwumięśniowo-skórnego – częściowe – całkowite

48

36

e) nerwupromieniowegopowyżej odejścia gałązki domięśnia trójgłowego ramienia – częściowe – całkowite

820

614

f) nerwupromieniowegoponiżej odejścia, gałązki odmięśnia trójgłowego ramienia – częściowe – całkowite

816

714

g) nerwupromieniowegonadwejściemdokanałumięśniaodwracaczaprzedramienia – częściowe – całkowite

713

610

h) nerwupromieniowegopowyjściu z kanałumięśniaodwracaczaprzedramienia – częściowe – całkowite

510

48

i) nerwupośrodkowegowzakresie ramienia – częściowe – całkowite

816

714

j) nerwupośrodkowegowzakresie nadgarstka – częściowe – całkowite

614

410

k) nerwu łokciowego – częściowe – całkowite

614

410

l) splotubarkowego części nadobojczykowej (górnej) – częściowe – całkowite

818

616

ł) splotubarkowego części podobojczykowej (dolnej) – częściowe – całkowite

1022

820

m)pozostałychnerwówodcinka szyjno-piersiowego 1-5 n) nerwu zasłonowego – częściowe – całkowite

36

o)nerwuudowego – częściowe – całkowite

815

p) nerwówpośladkowych (górnego i dolnego) – częściowe – całkowite

36

q) nerwu sromowegowspólnego – częściowe – całkowite

36

r) nerwukulszowegoprzedpodziałemnanerwpiszczelowy i strzałkowy – częściowe – całkowite

1030

s) nerwupiszczelowego – częściowe – całkowite

512

16/16

t) nerwu strzałkowegowspólnego – częściowe – całkowite

48

u) splotu lędźwiowo-krzyżowego – częściowe – całkowite

1030

w)pozostałychnerwówodcinka lędźwiowo-krzyżowego 1-5Uwaga:Wedługpozycji 170ocenia się tylkouszkodzenia nerwówobwodowych.Wprzypadkachwspółistnienia uszkodzeńkostnych,mięśniowych i nerwowychnależy stosowaćocenęwedługpozycji dotyczącychuszkodzeńkończyn górnych i dolnych.Koniecznaocenailościowaoparta nabadaniachprzewodnictwanerwowo-mięśniowego (EMG).171. Ostre zatrucie gazami, substancjami chemicznymi: a) ze stwierdzonąutratąprzytomnościwymagającą hospitalizacji bez zmianwtórnychwnarządachwewnętrznych 3 b) z trwałymi uszkodzeniami układuoddechowego i sercowo-naczyniowego / potwierdzonewbadaniach dodatkowych 15

c) z trwałymi uszkodzeniami układukrwiotwórczego 15Uwaga! Przyurazachpośrednich,wysiłkowychmięśni i ścięgien /np. ścięgnoAchillesa, ścięgnamięśnia dwugłowego ramienia,mięśniatrójgłowego łydki,mięśnia czworogłowegouda, przywodzicieli uda itp./ należyuwzględnić stan chorobowywwysokości 50%TU.L. USZKODZENIA PLECÓW I ICH NASTĘPSTWA172. Urazy części miękkich pleców – w zależności od stopnia zniekształcenia, rozległości blizn, ubytków mięśni: a) widoczne zniekształcenia, ubytki i blizny skórne, rozległe (powyżej 3 cmdługości),widoczne, szpecące, nieograniczające ruchomości pleców 1

b) bliznypooparzeniachpowyżej stopnia IIA– za 3%TBSA (całkowitej powierzchni ciała) 1

NiniejszaTabelaocenyprocentowej trwałegouszczerbkunazdrowiustanowiwersjęjednolitąTabelizatwierdzonejprzezZarządCompensaTowarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group uchwałą Nr 105/2015 z dnia 14 lipca 2015 roku, mającej zastosowanie do

umówzawieranychoddnia20lipca2015roku,uwzględniającązmianywprowadzone Aneksem nr 1 zatwierdzonym uchwałą nr 6/09/2016z dnia 21 września 2016 roku i mającym zastosowanie do umówzawieranychoddnia26września2016roku.