,,Milenijum osiguranje"a.d.o. Bulevar Milutina Milankovića 3B MI LEN IJUM ® 11 070 Beograd OSIGURANJE Tel.:+381 (11) 715-2300 www.mios.rs Glavna filijala ____ ____ ____ _ Poslovna jedinica___________ _ ZAHTEV ZA NAKNADU STETE auto kasko OSIGURANIK 1 Ime i prezime ili naziv firme Mesto - sediste Adresa PODACI O VOZILU Vrsta vozila Registarski broj Namena Broj sasije 2 Marka Broj motor Tip God.proizvodnje Boja karoserije Prva registracija Saobracajna dozvola : Broj PODACI O KASKO OSIGURANJU VOZILA MUP POLISA Broj : Izdata od PODACI O VOZACU 4 Ime i prezime Mesto - sediste Adresa Vozacka dozvola Kategorija Prijava br._________ _ Polisa br__________ _ Sifra tar./tar.gr._______ _ Steta br. ----------- Maticni - licni broj Telefon Snaga (KW) Nosivost (t) Broj reg. mesta Zapremina ( ccm ) Izdata dana Maticni - licni broj Telefon Vazi do OSIGURANI SLUCAJ ( ostecenje, unistenje, nestanak, oduzimanje vozila) DOGODIO SE : Dana u sati, u mestu Opstina U ulici - na relaciji 6 Sediste OUP kojem je prijavljen osigurani slucaj, a ukoliko nije prijavljen, navesti razloge. 7 Ukoliko je u pitanju saobracajna nezgoda, da Ii je izvrsen alko - test, od koga i gde ? 8 Ime, prezime i adresa saputnika / svedoka / ocevidaca nastanka osiguranog slucaja. 9 Gde se nalazi osteceno vozilo ? Da Ii je vozilo u voznom stanju ? U SLUCAJU SAOBRACAJNE NEZGODE U KOJOJ JE UCESTVOVALO I DRUGO VOZILO, NAVESTI : N'rstu, marku i registarski broj drugog vozila: Oe i prezime / naziv / i adresu vlasnika: Oe i prezime i adresu vozaca drugog vozila : .. 10 Psiguranje od AUTOODGOVORNOSTI za drugo vozilo zakljuceno je kod: Koje vozilo je prouzrokovalo saobracajnu nezgodu?