Zaburzenia hemostazy jako przyczyna nadmiernych krwawień okołooperacyjnych Pracownia Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Kierownik Kliniki Prof.dr hab.med. Jacek Szmidt Warszawski Uniwersytet Medyczny I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013 MM Jeleńska
24
Embed
Zaburzenia hemostazy jako przyczyna nadmiernych krwawień okołooperacyjnych
Zaburzenia hemostazy jako przyczyna nadmiernych krwawień okołooperacyjnych. MM Jeleńska. I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. Pracownia Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej - PowerPoint PPT Presentation
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Zaburzenia hemostazy jako przyczyna nadmiernych
krwawień okołooperacyjnych
Zaburzenia hemostazy jako przyczyna nadmiernych
krwawień okołooperacyjnych
Pracownia Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej,
Naczyniowej i Transplantacyjnej Kierownik Kliniki Prof.dr hab.med. Jacek Szmidt
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Pracownia Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej,
Naczyniowej i Transplantacyjnej Kierownik Kliniki Prof.dr hab.med. Jacek Szmidt
Warszawski Uniwersytet Medyczny
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013
MM Jeleńska
Przyczyny nadmiernych krwawień okołooperacyjnych
(operacje planowe)
Przyczyny nadmiernych krwawień okołooperacyjnych
(operacje planowe)
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
Chirurgiczne
Defekt hemostazy nie wyrównany przed operacją (wrodzony lub nabyty)
Wystąpienie okołooperacyjnych zaburzeń hemostazy
Hemostaza pierwotna
3-5min
Hemostaza pierwotna
3-5min
Kaskada krzepnięcia
5-10 min
Kaskada krzepnięcia
5-10 min
Fibrynoliza 48-72 godz
Fibrynoliza 48-72 godz
Uszkodzenie naczynia
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
bioMérieuxbioMérieux
Przyczyny nadmiernych krwawień okołooperacyjnych
Przyczyny nadmiernych krwawień okołooperacyjnych
Nie wycofanie leków upośledzających hemostazę pierwotną
Nie wycofanie leków upośledzających hemostazę pierwotną
PóźnePóźne
Nie wyrównany defekt hemostazy pierwotnej
Nie wyrównany defekt hemostazy pierwotnej
Zaburzenia hemostazyZaburzenia hemostazy
WczesneWczesne
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
Pacjentka KM (lat 18) masywny krwotok po tonsillektomii wykonanej 03.09.20... Pomimo
przetoczenia świeżo mrożonego osocza śródoperacyjne kłopoty z zatrzymaniem krwawienia
W badaniach laboratoryjnych wykonanych miesiąc przed operacją APTT 50 sek. W wywiadzie zebranym po operacjiobfite krwawienia miesięczne.
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
XII
XI
IX
X
II
VII
uszkodzenieściany naczyniowej
TF-
FibrynogenFibrynogen
VIIIa
Va
FibrynaFibryna
Czas
pr
otrom
binow
y
C za s
k a
o lin o
wo-k
efali n
o wy
Czas
tro
mbino
wy
IIa
~10% 60-200%Czynnik v.Willebranda
O p i s: Nie rozpoznana przed operacją choroba von Willebranda.
Po przetoczeniu koncentratu czynnika von Willebranda zatrzymanie krwawienia
Pacjentka KM (lat 18) masywny krwotok po tonsillektomii wykonanej 03.09.20.. Pomimo przetoczenia mrożonego osocza kłopoty z zatrzymaniem krwawienia
B a d a n i e 04.09.20.. W y n i k N o r m a
Badanie układu krzepnięcia krwi (2)Badanie układu krzepnięcia krwi (2)Krwawienia śródoperacyjneAPTT przedoper.Wywiad (+)
?
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
39,620,1 s11,3
279 000/l
30-45 s16,8 s
11,6 s150 000-350 000/l
Badania układu krzepnięcia krwi (1)
Czas kaolin.kefalinowy (APTT)Czas protrombinowyCzas trombinowyPłytki krwi
B a d a n i e 30.06.20.. W y n i k N o r m a
Pacjent HM (lat 9) przyjęty celem usunięcia przerośniętego migdałka gardłowego powodującego zespół bezdechów nocnych, oraz obustronne wysiękowe zapalenie ucha środkowego. W wywiadzie nawracające krwawienia z nosa (przy prawidłowych wartościach ciśnienia), bez wywiadu rodzinnego
Hemostaza pierwotna
3-5min
Hemostaza pierwotna
3-5min
Kaskada krzepnięcia
5-10 min
Kaskada krzepnięcia
5-10 min
Fibrynoliza 48-72 godz
Fibrynoliza 48-72 godz
Uszkodzenie naczynia
??????
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
Czynnik von Willebranda(RCof)
Badania układu krzepnięcia krwi (2)Badania układu krzepnięcia krwi (2)
52 – 154%35%
O p i s: Łagodna choroba von Willebranda (typ 1?).Przygotowanie chorego do operacji przez podanie we wlewie DDAVP (0,3μg/kg wagi)
Czynnik von Willebranda(RCof)
B a d a n ie 07.07.200.. 1h po wlewie W y n i k N o r m a
52 – 154%>140%
Operacja bez zaburzeń hemostazy. Pacjent wypisany do domu 12.07.2004 w stanie dobrym.
Pacjent HM (lat 9) cd
B a d a n ie 30.06.200.. W y n i k N o r m a
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
vWF:Ag
VIII:c
VIII:Ag
The response to desmopressin infusion (0.3 ug/kg body weight) in a hemophilic patient
Wintrobe’s Clinical Hematology 2006;2:1652
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
2717,9 13,7
309 000530
22-35 s16,0 s
14-22 s150 000-350 000/l
<500 ng/ml
Badanie układu krzepnięcia krwi
Czas kaolin.kefalinowy (APTT)Czas protrombinowyCzas trombinowyPłytki krwiD-dimer
B a d a n i e 05.05.20.. W y n i k N o r m a
Pacjentka KM (lat 25) operowana z powodu polipów zatok 29.04.20.. Planowanego zabiegu
nie wykonano w pełnym zakresie z powodu masywnych krwawień (pomimo niskich wartościach ciśnienia).
Nie rozpoznana wcześniej łagodna postać hemofilii A
(czynnik VIII 7%)
Kitchen CS Consultive Hemostasis and Thrombosis 2002; s.149
XII
XI
IX
X
II
VII
uszkodzenieściany naczyniowej
TF-
FibrynogenFibrynogen
VIIIa
Va
FibrynaFibryna
Cza
s p
rotr
ombi
now
y
Cza
s k
aolin
o wo
-kef
a li n
o wy
Cza
s t
rom
bino
wy
IIa
Postaćhemofilii
CzynnikVIII lub IX
Ciężka <1%
Umiarkowana 1 – 5%
Łagodna 6 – 40%
Postaćhemofilii
CzynnikVIII lub IX
Ciężka <1%
Umiarkowana 1 – 5%
Łagodna 6 – 40%I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
41,032,3 (INR 2,8)ok. 32 000
170
30-45 s14,5 s
<500 ng/ml 220-376 mg/dl
Czas kaolin. kefalinowyCzas protrombinowyD-dimerFibrynogen
O p i s Znaczne wydłużenie czasu protrombinowego, zmniejszająca się liczba płytek krwi,
bardzo wysokie stężenie D-Dimeru pozwalają na rozpoznanie uogólnionego zespołu DIC. (Czynniki krzepnięcia II - 42%, V - 19 %, VII - 25% normy). Zgon w przebiegu niewydolności wielonarządowej
Pacjent Z.K. (lat 20) po przeszczepieniu wątroby z powodu hepatitis B fulminans. W 12 godzin po operacji (3.04….) obniżenie liczby płytek krwi ze 111 000 do 48 000/ml
Objawy skazy krwotocznej.
B a d a n i e 5.04..... W y n i k N o r m a
Płytki krwi 26 000 150 000-350 000/ul
Badanie układu krzepnięcia krwiKrwawienia śródoperacyjnePT przedoper.
?
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
BezobjawoweDIC
(zespół wyrównany)
Klinicznie jawnyDIC
(zespół nie wyrównany)
Krwawienia śródoperacyjnePT przedoper.
?
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
2815,8365
111 0004 720
97
25-40 s16,1 s
220-376 mg/dl150 000-350 000/l
<500 ng/ml80-120 %
Badanie układu krzepnięcia krwi (1)Badanie układu krzepnięcia krwi (1)
Czas kaolin. kefalinowyCzas protrombinowyFibrynogenPłytki krwiD-dimerAntytrombina
O p i sObecne laboratoryjne cechy wyrównanego zespołu DIC.
Pacjent MS (lat 67) przygotowywany do operacji naprawczej tętniaka o maksymalnej średnicy 70 mm
B a d a n i e 13.02.20.. W y n i k N o r m a
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
32
18,3
450
170 000
2 550
25-40 s
16,1 s
220-376 mg/dl
150000-350000/l
<500 ng/ml
Badanie układu krzepnięcia krwi (2)Badanie układu krzepnięcia krwi (2)
Czas kaolin. kefalinowy
Czas protrombinowy
Fibrynogen
Płytki krwi
D-dimer
O p i s
W przebiegu leczenia LMWH: znaczne zmniejszenie nasilenia aktywacji krzepnięcia
wyrażające się zwiększeniem: liczby płytek krwi, stężenia fibrynogenu przy zawartości
D-dimeru zmniejszonej o połowę.
Pacjent MS (lat 67) z tętniakiem aorty brzusznej przygotowywany do operacji nadroparyną (2x 2 850 IU)
B a d a n ie 08.02.1999 W y n i k N o r m aB a d a n i e 13.02.20..
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
100
150
200
250
300
350
1 2
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
1 2
Liczba płytek krwi przed- i po leczeniu LMWH chorych z AAA
Liczba płytek krwi przed- i po leczeniu LMWH chorych z AAA
D-dimer u chorych z AAA przed- i po leczeniu LMWH (5-7dni; 2850 IU LMWH 2x dziennie)
MM Jelenska et al. Thromb Haemost 2004, 92:997-1002
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska
Przyczyny nadmiernych krwawień okołooperacyjnych
Przyczyny nadmiernych krwawień okołooperacyjnych
Nie wyrównany defekt hemostazy wtórnej
Nie wyrównany defekt hemostazy wtórnej
PóźnePóźne
DICDIC DICDIC
Nie podjęcie funkcji przez przeszczepioną wątrobę
Nie podjęcie funkcji przez przeszczepioną wątrobę
Hipotermia Hipotermia
Endogenna heparyna Endogenna heparyna
Przedawkowanie heparyny Przedawkowanie heparyny
Zaburzenia hemostazyZaburzenia hemostazy
WczesneWczesne
I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska