Заболевания слизистой оболочки полости рта

Глава 1

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ

ОБОЛОЧКИ РТА

Полость рта представляет собой начальный отдел желудочно-кишечного тракта, где происхо-дят в основном механическая обработка пищи и формирование пищевого комка. Как и все отделы желудочно-кишечного тракта, ротовая полость выстлана слизистой оболочкой, которая покрыта многослойным плоским эпителием.

В составе слизистой оболочки выделяют эпи-телиальную и собственную (соединительноткан-ную) пластинки. Кроме того, в тех участках, где слизистая оболочка подвижна и может собираться в складки, собственная пластинка расположена на подслизистой основе.

Слизистая оболочка полости рта, в отличие от других слизистых оболочек, не имеет мышечной пластинки, отделяющей собственный слой от подслизистой основы.

Слизистая оболочка полости рта удивительно устойчива к действию различных механических, химических и термических факторов при питье, разжевывании пищи и т.п. • Слизистой оболочке полости рта свойственны высокая регенераторная способность, а также относительная устойчивость к внедрению инфекции. Эти свойства слизистой оболочки полости рта тесно связаны с особенно-стями ее строения.

Функции слизистой оболочки рта разнообраз-ны. Защитная функция состоит в том, что эпите-лий слизистой оболочки предохраняет подлежа-щие ткани от влияния вредоносных факторов. В неповрежденном виде эпителий непроницаем для большинства микроорганизмов. Кроме того, эпи-телиоциты, слущивающиеся с поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки, обладают ба-ктерицидными свойствами.

Всасывательная функция осуществляется бла-годаря проницаемости слизистой оболочки для ряда веществ (йод, калий, натрий и др.) и некото-рых лекарственных препаратов.

Сенсорная функция связана с многочислен-ными и разнообразными рецепторами, восприни-мающими тактильные, температурные, болевые и вкусовые раздражения.

Слизистая оболочка полости рта представляет собой мощное рефлексогенное поле, оказываю-щее влияние на деятельность нижерасположен-ных отделов желудочно-кишечного тракта.

Как уже указывалось выше, слизистая оболоч-ка полости рта на всем протяжении покрыта мно-гослойным плоским эпителием. Толщина эпители-ального пласта в разных отделах полости рта колеб-лется от 200 до 500 мкм. Половых различий в стру-ктуре эпителия полости рта не обнаруживается.

Пласт эпителия состоит из нескольких слоев клеток, связанных между собой десмосомами. Са-мый глубокий слой эпителия — базальный слой, представленный цилиндрическими или кубиче-скими клетками, расположенными на базальной мембране. Здесь же обнаруживаются отростчатые клетки Меркеля и Лангерганса. Клетки Меркеля имеют отростчатую форму и фестончатое ядро. Их отростки проникают между клетками эпителия вышерасположенного слоя, соединяясь с ними десмосомами. Предполагают, что эти клетки спо-собны к образованию гормоноподобных веществ. Они участвуют в регуляции регенерации эпите-лия, а также тонуса и проницаемости кровенос-ных сосудов слизистой оболочки.

Клетки Лангерганса также отростчатые, но, в отличие от клеток Меркеля, они не связаны дес-мосомами с эпителиальными клетками. Их ядро крупное, лопастное. Эти клетки захватывают ан-тигены, проникающие в эпителий. Кроме того, клетки Лангерганса продуцируют интерлейкины, активизирующие Т-лимфоциты.

Установлено влияние клеток Лангерганса на пролиферацию и дифференцировку эпителиоци-тов. Содержание этих клеток различно в разных участках слизистой оболочки полости рта. В част-ности, по данным литературы, в эпителии слизи-стой оболочки губы, щеки и мягкого неба содер-жится около 500 клеток на 1 мм2 площади пласта эпителия, в эпителии твердого неба и десны — 150—200 клеток на 1 мм2.

Кроме того, у женщин этих клеток больше, чем у мужчин. Их содержание увеличивается у курящих.

4 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта

Еще одним типом отростчатых клеток, встре-чающихся в эпителии слизистой оболочки полос-ти рта, являются меланоциты. Это пигментные клетки, не связанные десмосомами с соседними клетками эпителия. Их основная функция состо-ит в выработке пигмента меланина. Роль мелано-цитов в эпителии полости рта не выяснена.

За базальными клетками эпителиального пла-ста следует слой шиповатых клеток. Клетки этого слоя имеют полигональную форму. Короткими выростами цитоплазмы, имеющими вид шипиков, они соединяются между собой с помощью десмо-сом. В их цитоплазме содержатся тонофиламенты, соединяющиеся в пучки — тонофибриллы.

Кроме отмеченных выше клеток, в пласте эпителия обнаруживаются лимфоциты, в основ-ном Т-клетки.

По мере приближения к поверхности пласта клетки шиповатого слоя уплощаются, превраща-ясь в слой плоских клеток. В разных участках по-лости рта пласт эпителия имеет различную струк-туру поверхностных слоев. В одном случае он об-разован уплощенными клетками, сохранившими ядра, в другом — это слой ороговевших клеток, ут-ративших ядра и превратившихся в роговые че-шуйки. Они имеют толстую оболочку и заполне-ны кератиновыми фибриллами, упакованными в аморфный матрикс, состоящий из кератина. Наи-большей толщины роговой слой достигает на сли-зистой оболочке твердого неба, где в его состав входит 15—25 клеточных рядов. В наружных отде-лах рогового слоя десмосомы между чешуйками отличаются довольно высоким содержанием сум-марного катионного белка, а также наличием ак-тивности неспецифической эстеразы и кислой фосфатазы. Это свидетельствует о биологической активности и участии роговых чешуек в защитных реакциях полости рта. Эти защитные реакции ре-ализуются двояким образом: механическим — пу-тем слущивания роговых чешуек вместе с налип-шими микроорганизмами и бактерицидным — катионными белками и гидролитическими фер-ментами. При лейкоплакии в слущивающихся че-шуйках снижается содержание катионного белка и гидролитических ферментов.

Ороговевающий эпителий в некоторых зонах слизистой оболочки полости рта имеет 4 слоя: ба-зальный, шиповатый, зернистый и роговой. Назаль-ный, шиповатый и роговой слои уже описаны выше.

Зернистый слой располагается между слоями шиповатых клеток и роговым слоем. Клетки зерни-

стого слоя крупнее клеток шиповатого. В составе клеток зернистого слоя различают два типа гранул. Первый тип гранул — кератиносомы пластинчатой формы с гидролитическими ферментами и липида-ми, выделяющимся в межклеточное вещество, где они образуют водопроницаемый барьер. Второй тип — кератогиалиновые базофильные крупные гранулы неправильной формы и различного разме-ра. Они содержат филагрин и другие соединения и всегда ассоциированы с образованием кератина. Ядра зернистых клеток пикнотичны. Этот слой клеток сохраняет способность к синтезу белка. С переходом клеток в роговой слой синтез белков ингибируется. Роговой слой представлен ороговев-шими чешуйками без ядра и клеточных элементов. Электронная микроскопия выявляет в роговых че-шуйках этого слоя плотные кератиновые филамен-ты и аморфное вещество. Определяются белки, входящие в состав слоя роговых чешуек эпителия, — инволюкрин и кератолинин. Они входят в состав белкового слоя под плазмолеммой, защищая ее от действия гидролитических ферментов кератино-сом и лизосом. Согласно современным представле-ниям, при ороговении эпителиальных клеток в со-ставе пласта эпителия полости рта идут последова-тельные процессы дифференцировки, связанные с синтезом специфических белков. Маркером диф-ференцировки эпителиоцитов являются цитокера-тины — белки промежуточных филаментов. Они имеют диагностическое значение в определении происхождения эпителиальных опухолей.

Процессы дифференцировки ороговевающего и неороговевающего эпителия в полости протека-ют в сходной последовательности, различия свя-заны в основном с количеством синтезируемых катионных белков, выступающих в роли регулято-ров морфологических процессов. В частности, выяснено их участие в механизме разрушения ядер в поверхностных клетках.

4. Безъядерная роговая чешуйка с плотной зо-ной, прилежащей к плазмолемме, филаментами и кератиновым матриксом.

т 3. Клетки зернистого слоя с большим количе-

ством катионных белков, в том числе филагрина, инволюкрина и кератолинина.

т 2. Клетки шиповатого слоя. Цитоплазма менее

базофильна, в ней выявляются тонофиламенты.

т 1. Клетки базального слоя, резко базофиль-

ные, делящиеся.

Терапевтическая стоматология 5

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ КЛЕТОК ЭПИТЕЛИЯ НА ПУТИ К ОРОГОВЕНИЮ (ОРТОКЕРАТОЗ)

В настоящее время различают ортокератоз, т.е. ороговение обычного типа, и паракератоз, когда поверхностные клетки, содержащие кератин, со-храняют пикнотически измененные ядра. Участки с проявлением паракератоза имеют более высо-кий митотический индекс, чем с ортокератозом.

Своеобразие эпителия различных зон органов полости рта находит свое отражение и при ис-пользовании гистохимических методов. Неорого-вевающий эпителий полости рта человека спосо-бен к синтезу и накоплению большого количества гликогена (рис. 1-1 А, Б). Как правило, глыбки гликогена располагаются в цитоплазме клеток шиповатого слоя и нередко в поверхностных клет-ках эпителиального пласта. Базальный слой эпи-телия не содержит гликогена (за исключением эм-брионального периода). Больше всего гликогена содержится в эпителии слизистой оболочки губ, щек, мягкого неба, переходных складок и языка. Напротив, в эпителии твердого неба и десны гли-коген в норме отсутствует или выявляется в виде следов. Таким образом, имеется зависимость меж-

ду количеством гликогена и выраженностью про-цесса ороговения. При патологии, когда процесс ороговения ослабевает или отсутствует, содержа-ние гликогена резко возрастает. Необходимо от-метить, что в эпителии полости рта животных гли-коген отсутствует независимо от наличия или от-сутствия ороговения.

Важным компонентом эпителиального пла-ста является базальная мембрана, расположенная между эпителием и подлежащей соединительной тканью. Эта пограничная структура имеет сложное строение. Как показали электронно-микроскопические исследования, она состоит из подэпителиальной электронно-прозрачной свет-лой пластинки толщиной около 40 нм и темной плотной пластинки толщиной 50—60 нм. Эпите-лиальные клетки прикрепляются к мембране с помощью полудесмосом. В аморфном веществе мембран содержатся сложные белки — глико-протеины и протеогликаны. Гликопротеины фи-бронектин и ламинин играют роль адгезивного материала, обеспечивающего связь полудесмо-сом эпителиоцитов и структур базальной мемб-раны. Протеогликаны обеспечивают упругость базальной мембраны и ее отрицательный заряд, от которого зависит ее избирательная проница-емость. В состав плотной пластинки входят

Рис. 1-1. Гликоген в эпителии слизистой оболочки щеки. Шик-реакция. А. 1 — многослойный плоский неороговеваю- щий эпителий слизистой оболочки щеки; а — глыбки гликогена в поверхностных и промежуточных слоях эпителия; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — подслизистая основа. Б. Катионные белки в цитоплазме слущенных поверхностных эпителиальных клеток слизистой оболочки щеки человека


коллаген IV типа и энтактин, связывающийся с ламинином. Коллаген VII типа образует в осно-вании мембраны так называемые якорные фиб-риллы, расположенные в виде петель, сквозь ко-торые как бы продеты коллагеновые фибриллы I и III типов подлежащей соединительной ткани, входящие в состав ретикулярной — третьей пла-стинки базальной мембраны (рис. 1-2). В целом структура базальной мембраны эпителия полос-ти рта не отличается от строения базальной мем-браны эпителия кожи.

Помимо механической (обеспечивающей прикрепление эпителиальных клеток), базальная мембрана выполняет трофическую и морфогене-тическую функции.

Как указывалось выше, строение слизистой оболочки различается в различных участках поло-сти рта, что определяется прежде всего функцио-нальными особенностями этих участков. Выделя-ют жевательную (твердое небо и десна), выстила-ющую (щека, губа, дно полости рта, нижняя по-верхность языка, мягкое небо), специализирован-ную (дорсальная поверхность языка) слизистую

Рис. 1-2. Общий план строения базальной мембраны. 1 — светлая пластинка; 2 — темная пластинка; 3 — базаль-ная мембрана; 4 — цитоплазма эпителиоцитов; 5 — полу-десмосомы; 6 — кератиновые тонофиламенты; 7 — якор-ные филаменты; 8 — заякоривающиеся фибриллы

оболочку. Слизистая оболочка жевательного типа имеет ороговевающий эпителий, а слизистая обо-лочка выстилающего типа в норме покрыта нео-роговевающим эпителием. Наконец, специализи-рованная слизистая оболочка языка образует вы-росты — сосочки языка.

Собственная (соединительнотканная) пластин-ка слизистой оболочки полости рта, на которой лежит пласт эпителия, состоит из волокнистой соединительной ткани, которая в поверхностных отделах образует многочисленные выступы или сосочки. Они внедряются в пласт эпителия. Эти соединительнотканные сосочки построены из рыхлой соединительной ткани, в них проходят кровеносные сосуды, питающие эпителий. Соот-ветственно эпителий также образует выросты, заполняющие промежутки между соединитель-нотканными сосочками. Считают, что эти сосоч-ки увеличивают площадь соприкосновения между эпителием и соединительной тканью и спо-собствуют лучшему обмену веществ между ними. Кроме того, они обеспечивают более прочное прикрепление эпителиального пласта к собст-венной пластинке слизистой оболочки. Высота этих сосочков различна в разных участках слизи-стой оболочки полости рта. Более высокие со-сочки с более частым расположением есть в тех отделах слизистой оболочки, которые испытыва-ют наибольшую механическую нагрузку (десна, твердое небо).

Собственная пластинка слизистой оболочки представлена клетками и межклеточным вещест-вом с волокнистыми структурами и аморфным веще-ством. Клеточные элементы собственной пластин-ки слизистой оболочки разнообразны: фибробла-сты, макрофаги, тучные клетки, плазматические клетки, лимфоциты, лейкоциты. Фибробласты яв-ляются основными клеточными элементами со-единительной ткани слизистой оболочки. Они раз-личаются по степени зрелости, преобладают моло-дые формы с хорошо развитыми канальцами гра-нулярной эндоплазматической сети и комплексом Гольджи (рис. 1-3). Ядра этих клеток овальные, с крупным ядрышком. Как правило, фибробласты принимают активное участие в образовании меж-клеточного вещества. Более дифференцированные формы этих клеток — фиброциты. Они вытянутые, с короткими широкими отростками и небольшим количеством органелл. Макрофаги — клетки, спо-собные к фагоцитозу. Среди них различают свобод-ные макрофаги или гистиоциты с амебовидным


Рис. 1-3. Ультрамикроскопическое строение фибробластов слизистой оболочки полости рта человека. 1 — молодой фибробласт; 2 — зрелый фибробласт; 3 — фиброцит

передвижением и фиксированные неподвижные формы. Форма зависит от их функционального со-стояния. Цитоплазма базофильна, содержит много лизосом, под плазмолеммой обнаружены актино-вые филаменты. На поверхности плазмолеммы имеются рецепторы и иммуноглобулины, гормо-ны, что обусловливает их участие в иммунных ре-акциях. Кроме того, макрофаги поглощают и пере-варивают погибшие клетки, а также разрушающи-еся компоненты межклеточного вещества.

Тучные клетки слизистой оболочки полости рта не отличаются от тучных клеток других участ-ков тела. Это довольно крупные клетки с округ-лым ядром, разнообразной, чаще овальной фор-мы. Обычно они располагаются в участках с рых-лой соединительной тканью, вблизи кровеносных сосудов. Цитоплазма тучных клеток содержит ба-зофильную зернистость, способную к метахрома-зии (изменяет цвет основного красителя). Орга-неллы в тучных клетках развиты слабо. В гранулах содержатся гепарин, гистамин, гиалуроновая кис-лота. Тучные клетки могут выбрасывать гранулы в ответ на действие различных факторов. Полагают, что тучные клетки способствуют регуляции про-ницаемости стенок кровеносных сосудов, а также участвуют в аллергических реакциях.

Плазматические клетки постоянно встречают-ся в разных отделах слизистой оболочки, их осо-бенно много в области дна десневой щели. Они имеют округлую форму, с круглым ядром, содер-жащим крупные глыбки хроматина. В цитоплазме хорошо развиты концентрически расположенные канальцы гранулярной эндоплазматической сети.

Функция плазматических клеток связана с выра-боткой антител. Их содержание увеличивается при инфекционно-аллергических заболеваниях.

Межклеточное вещество соединительной тка-ни слизистой оболочки имеет строение соответ-ствующих структур волокнистой соединительной ткани. В его состав входят волокна и аморфное вещество. Последнее представляет гелеобразную субстанцию, включающую воду, белки, неоргани-ческие ионы, протеогликаны, гликопротеины, фибронектин, ламинин. Это основная среда, ок-ружающая клеточные элементы и волокнистые структуры. Здесь происходят формирование во-локон соединительной ткани, а также сложные метаболические процессы. Количество аморфного вещества различно в разных отделах слизистой оболочки. Наиболее богаты им слизистая оболочка губы, щеки. Волокнистые структуры соедини-тельной ткани слизистой оболочки в основном представлены коллагеновыми, ретикулиновыми и эластическими волокнами. Коллагеновые во-локна слизистой оболочки образуют пучки, иду-щие в виде извилистых или скрученных лент. В их состав входит коллаген I типа, присутствующий в волокнах кожи, сухожилий, кости и др. Ретику-лярные волокна представляют собой разновид-ность коллагеновых волокон, состоящих из кол-лагена III типа. Их название определило сетеоб-разное расположение. Эти волокна при импрег-нации солями серебра приобретают вид тонких черных структур. Это же обстоятельство послу-жило поводом к названию этих волокон аргиро-фильными. Эластические волокна эластичны и растяжимы, располагаются между пучками кол-лагеновых волокон. В их состав входит белок эла-стин. Кроме зрелых эластических волокон встре-чаются и незрелые, так называемые окситалано-вые и элауниновые волокна, которые состоят из микрофибрилл.

Подслизистая основа. Собственная пластинка слизистой оболочки полости рта без резкой гра-ницы переходит в подслизистую основу, состоя-щую из рыхлой волокнистой соединительной тка-ни. Мышечной пластинки слизистой оболочки, отделяющей слизистую оболочку от подслизистой основы желудочно-кишечного тракта, в стенке полости рта нет. В некоторых участках слизистой оболочки (дорсальные и боковые поверхности языка, десна, а также латеральные отделы и об-ласть шва твердого неба) подслизистая основа не выражена. В этих местах слизистая оболочка ера-


щена с межмышечной соединительной тканью (язык) или с надкостницей (десна, твердое небо). Как уже отмечалось выше, подслизистая основа состоит из рыхлой соединительной ткани, в ко-торой содержатся скопления жировых клеток или концевые (секреторные) отделы мелких слюнных желез, сосуды и нервные элементы.

ИННЕРВАЦИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Слизистая оболочка содержит очень много нервных волокон и нервных окончаний. В основ-ном они представлены афферентными чувстви-тельными волокнами, передающими импульсы в центральные отделы нервной системы. Эти во-локна идут в составе тройничного нерва, а также лицевого, языкоглоточного и блуждающего нер-вов. Нервные волокна большей частью повторяют ход сосудистых стволов.

В соединительнотканной пластинке слизистой оболочки нервные волокна образуют сплетение. Отсюда часть волокон направляется в сосочковый слой, где они образуют еще одно подэпителиаль-ное сплетение. Эти веточки принимают участие в образовании свободных или инкапсулированных нервных окончаний. Некоторые нервные веточки образуют контакты с клетками Меркеля в составе пласта эпителия, другие проникают между клетка-ми эпителия, достигая поверхностных слоев.

Инкапсулированные нервные окончания рас-полагаются в соединительнотканных сосочках и представлены окончаниями типа Мейсснера или Краузе.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ЛИМФООТ-ТОК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Слизистая оболочка полости рта чрезвычайно обильно снабжена кровеносными сосудами, в ос-новном за счет артерий, идущих в подслизистой ос-нове параллельно поверхности слизистой оболоч-ки. Эти артерии отдают веточки, перпендикуляр-ные поверхности слизистой оболочки. На пути к сосочковому слою от них отходят веточки в соеди-нительнотканную пластинку слизистой оболочки. Однако большая часть артериальных веточек про-никает в сосочковый слой, где образует мощное ка-пиллярное сплетение. При этом петли капилляров подходят очень близко к пласту эпителия.

Строение капилляров слизистой оболочки также имеет регионарные особенности. Так, в слизистой оболочке дна полости рта, десне содер-жатся капилляры с фенестрированным эпители-ем. В слизистой оболочке щеки большинство ка-пилляров имеют непрерывную выстилку.

Сосуды венозного русла повторяют ход артерий. Лимфатические сосуды в слизистой оболочке

полости рта начинаются слепыми концами лим-фатических капилляров с широким просветом, расположенных у вершин соединительнотканных сосочков. Лимфатические капилляры переходят в лимфатические сосуды, повторяющие ход крове-носных сосудов, и в основном несут лимфу к под-нижнечелюстным или шейным лимфатическим узлам.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Структура слизистой оболочки полости рта подвержена возрастным изменениям. Это касает-ся прежде всего эпителиального пласта. У новоро-жденных пласт эпителия тонкий, роговой слой на десне и твердом небе выражен слабо.

Структура эпителия формируется по мере пе-рехода ребенка на смешанное питание с твердыми компонентами. При этом утолщается роговой слой в зонах ороговения.

Утолщение эпителия продолжается до 15—16 лет. К 60—70 годам происходит обратный процесс, связанный с истончением эпителия. В шиповатом слое эпителия щеки увеличивается содержание вакуолизированных клеток. Эпителиальные со-сочки сглаживаются. Количество клеток Лангер-ганса в эпителии снижается.

При старении процесс ороговения сменяется явлениями паракератоза.

В возрасте от 50 до 75 лет увеличивается мито-тическая активность в пласте эпителия.

В собственной пластинке слизистой оболочки в молодом возрасте содержатся сравнительно тон-кие пучки коллагеновых волокон и четко выра-женные соединительнотканные сосочки.

С 45 лет происходит постепенное сглажива-ние соединительнотканных сосочков, одновре-менно утолщаются пучки коллагеновых волокон. Изменяется количественный и качественный со-став клеточных элементов. Увеличивается объем жировой ткани, которая замещает участки волок-


нистой соединительной ткани. Снижается содержание клеток лимфоидного ряда. Подвергаются атрофии мелкие слюнные железы, расположенные в разных отделах слизистой оболочки полости рта.

ГУБА

В области губ кожный покров, одевающий на-ружную поверхность губы, постепенно переходит в слизистую оболочку полости рта. В соответствии с этим в губе различают 3 отдела: кожный, переходный, или красную кайму, и слизистый. Кожный отдел имеет строение, типичное для кожи, покрыт многослойным ороговевающим эпителием. Здесь встречаются волосы, сальные и потовые железы (рис. 1-4).

Красная кайма губ, которая имеется только у че-ловека, — переходная зона. В этой зоне исчезают во-лосы и потовые железы, но сальные железы сохра-няются. Их больше всего в верхней губе, особенно в области углов рта, где выводные протоки открыва-ются непосредственно на поверхности эпителия. Красная кайма губ покрыта многослойным плоским эпителием с явлениями ороговения. Однако роговой слой здесь тоньше, чем в коже. В нем хорошо выражен зернистый слой. Расположенная под эпителием собственная пластинка слизистой обо-лочки является непосредственным продолжением дермы кожи. Она образует здесь многочисленные сосочки, которые глубоко внедряются в пласт эпи-телия. В этих сосочках много капиллярных петель, которые, просвечивая через поверхностные слои эпителия, придают красный цвет этому отделу губ.

Рис. 1-4. Губа. А — кожный отдел. 1 — эпидермис; 2 — дерма; 3 — кор-ни волос; 4 — сальная железа; 5 — потовые железы. Б — промежуточный отдел (внутренняя зона). 1 — мно-гослойный плоский неороговевающий эпителий; 2 — высокие соединительнотканные сосочки с крове-носными капиллярами. В — слизистый отдел. 1 — многослойный плоский нео-роговевающий эпителий слизистой оболочки; 2 — соб-ственная пластинка слизистой оболочки; 3 — подслизи-стая основа; 4 — смешанные слюнные губные железы (концевые отделы); 5 — выводные протоки губных же-лез. Окраска гематоксилином и эозином


Слизистый отдел губ покрыт типичной слизи-стой оболочкой, выстланной толстым пластом многослойного плоского неороговевающего эпи-телия, клетки которого содержат большое количе-ство гликогена. Ороговение полностью отсутству-ет. Собственная пластинка слизистой оболочки образует соединительнотканные сосочки, они не-многочисленные и довольно короткие. Здесь ис-чезают и сальные железы, а на смену им появля-ются мелкие слюнные железы, расположенные в подслизистой основе. Они сложные, альвеоляр-но-трубчатые, выделяют слизисто-белковый сек-рет с преобладанием слизи. В толще губы распола-гаются пучки поперечно-полосатых мышечных волокон. Межмышечная соединительная ткань спаяна с пучками коллагеновых волокон подсли-зистой основы. Это предотвращает образование складок.

У новорожденных и грудных детей губы отно-сительно толстые, а пласт эпителия, покрываю-щий их слизистую оболочку, тонкий. Кроме того, внутренняя зона красной каймы губ у новорож-денных имеет своеобразные сосочки.

Основные структуры губ формируются до 16 лет. При старении организма в губах происходят дистрофические изменения. Соединительноткан-ные сосочки сглаживаются. Уменьшается толщи-на пучков коллагеновых волокон, в подслизистой основе увеличивается содержание жировой ткани.

В красной кайме и в слизистой оболочке губ много рецепторных нервных окончаний. Здесь выявляются как свободные, так и инкапсулиро-ванные нервные окончания, в том числе тельца Мейсснера, колбы Краузе.

От внутренней части губ отходят так называе-мые уздечки. Они представляют собой складку слизистой оболочки, покрытую пластом много-слойного неороговевающего эпителия со слабо развитым сосочковым слоем. В соединительной ткани уздечек, кроме коллагеновых волокон, име-ется сеть эластических волокон.

ЩЕКА

Слизистая оболочка щеки является продолже-нием слизистой оболочки губ и очень напоминает ее по строению. Ее выстилает толстый пласт (500—600 мкм) многослойного неороговевающего эпителия, богатого гликогеном (рис. 1-5). Собст-венная пластинка слизистой оболочки образует сосочки различной величины и состоит из доволь-но плотной соединительной ткани, богатой эла-

стическими волокнами. Она без резкой границы переходит в подслизистую основу, пучки волокон которой плотно срастаются с межмышечной со-единительной тканью щечной мышцы. Последнее обстоятельство определяет гладкость и упругость слизистой оболочки щеки. В подслизистой основе щеки располагаются островки жировой ткани, а также мелкие слюнные железы смешанного типа.

Слизистая оболочка щеки, расположенная на уровне смыкания зубов, отличается от остальных ее отделов. Эпителий здесь часто ороговевает, слюнных желез нет, но часто встречаются сальные железы такого же типа, как и на красной кайме губ. У новорожденных эта зона щеки нередко по-крыта эпителиальными выростами — ворсинка-ми, такими же, как на красной кайме губ.

Кровоснабжение слизистой оболочки щеки обильное, осуществляется за счет артерий, распо-ложенных в подслизистой основе и идущих па-раллельно пласту эпителия. От этих артерий отхо-дят ветви к эпителию, где образуют густое капил-лярное сплетение в сосочковом слое. Капилляры имеют непрерывную эндотелиальную выстилку и базальную мембрану. Из капилляров кровь отте-кает в венулы, повторяющие ход артериол.

Рис. 1-5. Щека. Максиллярная зона. 1 — многослойный плоский неороговевающий эпителий слизистой оболоч-ки щеки; 2 — собственная пластинка слизистой оболоч-ки; 3 — подслизистая основа; 4 — губные слюнные желе-зы; 5 — поперечно-полосатые мышечные волокна; 6 — жировые клетки; 7 — кровеносный сосуд. Окраска гема-токсилином и эозином


Нервные волокна в подслизистой основе об-разуют сплетения, откуда вертикальные веточки направляются в собственную пластинку слизи-стой оболочки, где образуется еще одно сплете-ние, из которого терминальные веточки проника-ют в соединительнотканные сосочки. Встречают-ся как свободные, так и несвободные инкапсули-рованные нервные окончания.

ДНО ПОЛОСТИ РТА И ПЕРЕХОДНЫЕ СКЛАДКИ ГУБ И ЩЕК

В этих отделах слизистой оболочки полости рта хорошо развита подслизистая основа. Слизи-стая оболочка здесь рыхло связана с подлежащи-ми тканями и легко собирается в складки, допус-кая свободные движения губ, щек и языка. Сама слизистая оболочка дна полости рта более тонкая, чем на других участках. Это относится и к пласту расположенного здесь многослойного неорогове-вающего эпителия (толщиной около 200 мкм). Собственная пластинка слизистой оболочки со-держит более тонкие и рыхло расположенные пуч-ки коллагеновых волокон. Соединительноткан-ные сосочки невысокие, с округлыми вершинами. В подслизистой основе содержатся скопления жи-ровых клеток и мелкие слюнные железы. В собст-венной пластинке слизистой оболочки располага-ется множество кровеносных сосудов, образую-щих густое сплетение.

ТВЕРДОЕ НЕБО

Слизистая оболочка твердого неба на некото-рых участках плотно сращена с надкостницей небных костей и поэтому неподвижна. Подслизи-стая основа отсутствует. Такими участками являют-ся краевая зона, непосредственно прилегающая к зубам, и область небного шва, где собственная пла-стинка слизистой оболочки спаяна непосредствен-но с надкостницей. На остальном протяжении твердого неба имеется выраженная подслизистая основа. В передних отделах твердого неба распола-гается скопление жировой ткани, а в задних отде-лах — множество мелких слюнных желез. Твердое небо разделяют на 4 зоны: жировую, железистую, область шва и краевую (рис. 1-6 а, б). Собственная пластинка слизистой оболочки твердого неба по-строена из довольно плотной соединительной тка-ни, представленной переплетающимися пучками коллагеновых волокон. Поверхность слизистой оболочки твердого неба покрыта многослойным

Рис. 1-6 а. Зоны твердого неба. 1 — краевая зона; 2 — об-ласть шва неба; 3 — жировая зона; 4 — железистая зона. б. Твердое небо. Железистая (задняя) зона. 1 — много-слойный плоский ороговевающий эпителий слизистой оболочки; 2 — собственная пластинка слизистой обо-лочки; 3 — подслизистая основа со слизистыми слюн-ными небными железами. Окраска гематоксилином и эозином

плоским ороговевающим эпителием с четко выра-женными зернистым и роговым слоями. Со сторо-ны собственной пластинки слизистой оболочки в пласт эпителия вдаются высокие сосочки с заост-ренной вершиной. Слизистая оболочка твердого неба образует ряд возвышений. У переднего конца


шва неба вблизи центральных резцов хорошо заме-тен резцовый сосочек, который соответствует рас-положенному в костной основе неба резцовому от-верстию, где проходят сосуды и нервы. В передней трети твердого неба по сторонам от шва идут попе-речные складки (от 2 до 6). Они хорошо выражены у детей, с возрастом они сглаживаются.

Кровь поступает к твердому небу по небным ар-териям, которые, проникая через большое небное отверстие в костной основе, отдают ветви кпереди. От них отходят ветви, идущие далее в сосочковый слой, где они распадаются на сеть капилляров. Из капилляров кровь собирается в вены, повторяющие ход артерий. Передний участок неба получает кро-воснабжение за счет резцовой артерии, соответст-венно отток крови от переднего участка идет в рез-цовую вену и далее в вены носовой полости. В твер-дом небе много лимфатических сосудов. Нервные окончания расположены преимущественно в со-сочковом слое переднего отдела неба. Среди них встречаются тельца Мейсснера и колбы Краузе.

МЯГКОЕ НЕБО

Мягкое небо состоит из фиброзной пластинки с прикрепленными к ней поперечно-полосатыми мышцами и слизистой оболочки, покрывающей его сверху и снизу. Слизистая оболочка нижней, или оральной, поверхности мягкого неба и язычка (uvula) — выроста мягкого неба покрыта много-слойным плоским неороговевающим эпителием. Цитоплазма шиповатого или поверхностного слоя богата гликогеном. Собственная пластинка сли-зистой оболочки состоит из плотной соедини-тельной ткани. На границе собственной пластин-ки слизистой оболочки и подслизистой основы располагается довольно толстый слой эластиче-ских волокон. В подслизистой основе залегают концевые отделы многочисленных мелких слизи-стых желез, их выводные протоки открываются на поверхности слизистой оболочки. Задняя поверх-ность мягкого неба обращена к носоглотке и вы-стлана многорядным мерцательным эпителием, характерным для дыхательных путей. У взрослых обе поверхности язычка покрыты многослойным плоским эпителием, а у новорожденных на задней поверхности язычка имеется многорядный мерца-тельный эпителий. В дальнейшем он заменяется многослойным эпителием. Мягкое небо имеет множество кровеносных сосудов, благодаря чему слизистая оболочка красноватого цвета. В мягком небе есть лимфатические узелки.

ДЕСНА

Десна — слизистая оболочка полости рта, покрывающая альвеолярные отростки челюстей, она непосредственно соприкасается с зубами. Десна покрыта многослойным плоским орогове-вающим эпителием с хорошо выраженным рого-вым слоем (рис. 1-7). Ороговение больше выра-жено на вестибулярной поверхности десны, а на оральной поверхности нередко встречаются яв-ления паракератоза. Собственная пластинка десны по строению напоминает дерму кожи и состоит из сосочкового слоя с рыхлой соедини-тельной тканью и сетчатого — из плотной соеди-нительной ткани с довольно толстыми пучками переплетающихся коллагеновых волокон. Форма и размеры сосочков с рыхлой соединительной тканью разнообразны, иногда они разветвляются. В сосочках находится густая сеть кровеносных капилляров и заложены многочисленные рецепторные окончания. Среди них имеются свободные окончания в виде петель и клубочков и инкапсулированные, типа телец Мейсснера и колб Краузе, встречаются интраэпителиальные нервные окончания. В десне не выражена под-слизистая основа и отсутствуют железы. Ее соб-ственная пластинка срастается с надкостницей альвеолярных отростков челюстей. В области шейки зубов в собственную пластинку десны вплетаются волокна циркулярной связки зуба, что также способствует плотному прикреплению

Рис. 1-7. Десна человека. 1 — многослойный плоский ороговевающий эпителий; 1а — роговой слой; 2 — соеди-нительнотканные сосочки в собственной пластинке; 3 — сетчатый слой собственной пластинки десны. Окраска гематоксилином и эозином


десны к поверхности зуба. Всю эту часть десны, сращенную с надкостницей альвеолярных отро-стков, называют прикрепленной десной. Область края десны, где она свободно прилегает к поверхности зуба и отделяется от него только щелевидным промежутком, называется свобод-ной десной.

На границе свободной и прикрепленной дес-ны имеется десневой желобок. Десневой желобок идет параллельно краю десны на расстоянии 0,5—1,5 мм от него. Его расположение примерно соответствует дну десневой щели. Однако этот же-лобок встречается не во всех случаях.

Часть десны между зубами называется меж-зубным сосочком. Сосочки покрыты многослой-ным эпителием, но истинное ороговение здесь ча-сто заменяется паракератозом. Обращает на себя внимание наличие высоких соединительноткан-ных сосочков. У основания альвеолярных отрост-ков десна сменяется слизистой оболочкой, по-крывающей тело челюстей. Граница между ними имеет неровный, как бы зубчатый вид. Эпителий здесь не ороговевает. Слизистая оболочка челю-стей рыхло спаяна с надкостницей, продолжается в переходные складки губ или щек или соответст-венно в слизистую оболочку краевой зоны твердо-го неба или дна полости рта. Десневая щель (бороздка). Этим термином обо-

значают щелевидное пространство между поверх-ностью зуба и прилегающим к нему свободным краем десны (рис. 1-8). В нормальных условиях дно этой щели находится на уровне пришеечной части эмали или в области цементоэмалевой гра-ницы. Эпителий, выстилающий десневую щель, в области ее дна переходит на поверхность зуба и плотно к ней присоединяется. Эпителиальная выстилка десны плотно сращена с кутикулой эмали. Этот участок эпителиальной выстилки по-лучил название эпителиального прикрепления. Эпителий десневой щели представляет собой не-посредственное продолжение многослойного эпителия десны, но по строению и происхожде-нию они различаются. Многослойный эпителий десневой щели и эпителиального прикрепления не ороговевает. Подстилающая его соединитель-нотканная пластинка не образует сосочков, поэ-тому граница между эпителием и соединительной тканью имеет вид ровной линии. Считают, что в образовании эпителия зоны эпителиального при-крепления участвует редуцированный эпителий эмалевого органа, который накануне прорезыва-

Рис. 1-8. Десневая щель (бороздка) в области временного резца ребенка 3,5 лет. 1 — пространство, занятое до де-кальцинации эмалью; 2 — эпителий прикрепления; 3 — дно десневой щели; 4 — кутикула; 5 — внутренний эпителий десны; 6 — край десны; 7 — наружный эпителий

ния зуба покрывает всю эмаль. Когда коронка зу-ба начинает прорезываться, редуцированный эпителий сливается с эпителием десны, превра-щаясь в эпителиальное прикрепление (см. «Про-резывание зуба»).

В дальнейшем остатки эпителия эмалевого ор-гана, составляющие эпителиальное прикрепле-ние, постепенно замещаются эпителием десны. Эпителиальное прикрепление, плотно сращенное с кутикулой эмали, играет важную роль в биоло-гической защите околозубных тканей от проник-новения инфекции и других вредных агентов внешней среды. При нарушении целостности эпителия десневой щели и обнажении подлежа-щей соединительной ткани щель превращается в десневой карман. Эпителий десны начинает расти вдоль корня зуба, что приводит к разрушению во-локон периодонта и в результате к расшатыванию и выпадению зубов.

ЯЗЫК

Язык представляет собой мышечный орган, покрытый слизистой оболочкой, которая на дорсальной и боковых поверхностях плотно сра-щена с межмышечной соединительной тканью.


На верхней, дорсальной, поверхности спинки языка, а также на боковых поверхностях подсли-зистая основа не выражена. Слизистая оболочка в этой части языка неподвижна и не собирается в складки. С поверхности слизистая оболочка языка покрыта многослойным плоским эпителием, на спинке языка образует выступы, которые носят название сосочков языка. На нижней поверхности языка эти сосочки отсутствуют, поэтому слизистая оболочка ровная, гладкая, эпителий многослойный плоский неороговевающий, имеется подслизистая основа.

Различают 4 вида сосочков языка: нитевидные, грибовидные, листовидные и желобоватые, или ок-руженные валом. В многослойном плоском нео-роговевающем эпителии сосочков располагаются вкусовые луковицы. Их нет только в многослойном ороговевающем эпителии нитевидных сосочков.

Наиболее многочисленны нитевидные сосочки, которые имеются на всем протяжении спинки языка (рис. 1-9). Основу сосочка образует выпячивание рыхлой волокнистой соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки. Эти выпячивания несут на поверхности еще ряд тонких и длинных выростов — вторичных сосочков, глубоко внедряющихся в эпителий. Эпителий, покрывающий вторичные сосочки, в свою очередь образует несколько возвышений удлиненной конической формы. Таким образом, нитевидный сосочек языка человека имеет как бы несколько вершин. У животных нитевидные сосочки более простые. Вторичные сосочки у них отсутствуют и сам нитевидный сосочек имеет одну заостренную вер-шину. Эпителий, покрывающий вершины ните-

видных сосочков, ороговевает. Ороговевшие чешуйки имеют характерный беловатый оттенок. Ороговение на нитевидных сосочках усиливается при повышении температуры тела (обложенный язык). Такие изменения наблюдаются и при нарушениях пищеварения (гастриты), заболеваниях печени. Иногда резко усилено ороговение на поверхности нитевидных сосочков при одновременном ослаблении слущивания с них роговых чешуек. При этом сосочки резко удлиняются и пигментируются (черный волосатый язык). Возможен и обратный процесс — атрофия нитевидных сосочков на отдельных участках языка.

Грибовидные сосочки имеют узкое основание и более широкую округлую вершину (рис. 1-10). Эпителий, покрывающий грибовидные сосочки, не ороговевает, и через него просвечивают кровеносные сосуды. Макроскопически грибовидные сосочки имеют вид красных точек, рассеянных среди нитевидных сосочков. В эпителии грибовидных сосочков встречаются вкусовые луковицы. На вершине грибовидного сосочка в пласт эпителия вдаются соединительнотканные сосочки.

Листовидные сосочки располагаются по бокам языка у его основания в виде 3—8 параллельных складок длиной от 2 до 5 мм, разделенных узкими желобками (рис. 1-11). Они лучше выражены у новорожденных, а также в языке некоторых животных, в частности кролика. На поперечных

Рис. 1-10. Грибовидные сосочки языка человека. Окраска гематоксилином и эозином. I — грибовидный сосочек; 2 — многослойный плоский неороговевающий эпителий; 3 — первичные соединительнотканные сосочки; 4 — вто-ричные соединительнотканные сосочки; 5 — кровенос-ные сосуды в рыхлой соединительной ткани собствен-ной пластинки слизистой оболочки. Окраска гематокси-лином и эозином

Рис. 1-9. Нитевидные сосочки спинки языка человека


Рис. 1-11. Листовидные сосочки языка человека. 1 —лис-товидный сосочек; 2 — первичный соединительноткан-ный сосочек; 3 — вторичный соединительнотканный со-сочек; 4 — многослойный плоский неороговевающий эпителий. Окраска гематоксилином и эозином

срезах этих складок они напоминают зубцы кре-постной стены. В эпителии, покрывающем боковые отделы этих сосочков, обращенные друг к другу и разделенные желобком, располагается множество вкусовых луковиц (рис. 1-12). Последние представляют собой периферическую часть вкусового анализатора. Вкусовые луковицы имеют овальную форму, располагаются в пласте эпителия. В их состав входят эпителиальные клетки, плотно прижатые друг к другу, наподобие долек апельсина. Среди этих клеток различают сенсоэ-пителиальные (светлые клетки), расположенные в

Рис. 1-12. Листовидные сосчки языка кролика. 1 — листо-видный сосочек; 2 — соединительнотканный сосочек; 3 — многослойный плоский неороговевающий эпите-лий; 4 — вкусовые луковицы. Окраска гематоксилином и эозином

центре, поддерживающие клетки (темные), лежащие по периферии и между светлыми клетками, базальные (малодифференцированные) и периферические (перигеммальные) клетки (рис. 1-13). От подлежащей соединительной ткани вкусовая почка отделяется базальной мембраной. Периферические концы сенсоэпителиальных клеток заканчиваются выростами — микроворсинками. Эти микроворсинки вдаются во вкусовой канал, который открывается на поверхности пласта эпителия отверстием — вкусовой порой. Между микроворсинками содержится электронно-плотное вещество с высокой активностью фосфатаз и значительным содержанием рецепторного белка и гликопротеидов, которые абсорбируют молекулы химических веществ. Воздействия химических веществ трансформируются в рецепторный потенциал, под влиянием которого из сенсоэпителиальных клеток выделяется медиатор. Он воздействует на подходящие к этим клеткам нервные волокна. В каждую вкусовую почку входит около 50

Рис. 1-13. Вкусовая почка. 1 — поддерживающие клетки; 1а — микроворсинки; 2 — сенсоэпителиальные клетки; 3 — эпителий; 4 — базальные недифференцированные клетки; 5 — периферические (перигеммальные) клетки; 6 — базальная мембрана; 7 — нервные волокна; 8 — муко-протеиды; 9 — вкусовая пора (по Я.А. Винникову, Ю.Н. Афанасьеву, Н.А. Юриной)


Рис. 1-14. Язык человека. Сосочек, окруженный валом. 1 — желобоватый (окруженный валом) сосочек; 2 — многослойный плоский неороговевающий эпите-лий; 3 — собственная пластинка слизистой оболочки;

4 — первичный соединительнотканный сосочек; 5 — вторичный соединительнотканный сосочек; 6 — вал; 7 — желобок; 8 — вкусовые луковицы. Окраска гематок-силином и эозином

нервных волокон. Во вкусовых почках передней части языка выявлен рецепторный белок, реаги-рующий на сладкое, в задней части языка — на горькое. Химические вещества воздействуют на рецепторные белковые молекулы, вызывая из-менения проницаемости мембран сенсорных клеток.

Желобоватые сосочки, или окруженные валом, (papilla vallata) располагаются на границе между корнем и телом языка (рис. 1-14). В отличие от других сосочков языка, они не выступают над по-верхностью слизистой оболочки, а, наоборот, по-

гружены в ее толщу. Каждый сосочек окружен ва-лом слизистой оболочки, отделяющимся от со-сочка глубокой бороздкой. Эта бороздка служит местом впадения мелких белковых желез, распо-лагающихся в межмышечной соединительной ткани у основания сосочков. В эпителии, покры-вающем боковые поверхности желобоватых со-сочков, находится большое количество вкусовых луковиц.

Слюнные железы языка. В языке содержатся слюнные железы 3 типов: смешанные в передней части языка, слизистые в области корня языка, где располагается язычная миндалина, белковые на границе тела и корня языка в области желобова-тых сосочков.

Кровоснабжение языка осуществляется за счет артерии языка. Ее разветвления образуют гу-стые капиллярные сети в слизистой оболочке и по ходу мышечных волокон. На нижней поверхности языка в подслизистой основе хорошо выражено венозное сплетение. В языке также имеется спле-тение лимфатических сосудов и капилляров, осо-бенно обильное на нижней поверхности языка и в области язычной миндалины.

Язычная миндалина. В корне языка в собствен-ной пластинке слизистой оболочки расположено скопление лимфоидной ткани — лимфатические узелки и между ними диффузная лимфоидная ткань. Это язычная миндалина, входящая в состав защитного лимфоэпителиального кольца вместе с другими миндалинами. Многослойный плоский неороговевающий эпителий в области миндалины (часто инфильтрированный лимфоцитами) обра-зует углубления — крипты. Просвет крипты со-держит микроорганизмы, слущенные эпителио-циты, лимфоциты и зернистые лейкоциты. На дне крипты открываются протоки слизистых слюн-ных желез корня языка.

Глава 2

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

ПОЛОСТИ РТА

Слизистая оболочка полости рта может отра-жать нарушения обменных процессов, патологию отдельных органов и систем организма. Вместе с тем особенности строения и функционирования полости рта создают условия для воздействия на слизистую оболочку травматических факторов, болезнетворных микроорганизмов или вирусов.

Изменения слизистой оболочки полости рта могут быть строго специфическими, когда уже по внешнему виду слизистой оболочки, а нередко и по внешнему виду кожи можно установить диаг-ноз и определить тактику лечения. Однако в боль-

шинстве случаев диагностика заболеваний, про-являющихся на слизистой оболочке, затруднена, так как клиническая картина неспецифическая и часто отягощена дополнительными неблагопри-ятными местными (недостаточный гигиениче-ский уход, травма, вторичная инфекция) и общи-ми (гиповитаминозы, соматическая патология) факторами.

Необходимы тщательный опрос, осмотр и со-ставление плана дополнительных исследований каждого больного для установления правильного диагноза.

V 2.1. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВА1 1ИЯ

Основные методы обследования

Клинические симптомы Примечание

Опрос

жалобы Боль в каком-либо участке слизистой Раздражение, сдавление, разрушение нер- оболочки полости рта вных окончаний при воспалении и других

патологических процессах Неприятные ощущения (покалыва- Нарушение вегетативной иннервации (на- ние, жжение, чувство стянутости,

привкус металла) пример, при глоссалгии, стомалгии)

Изменение рельефа слизистой обо- Первичные и вторичные элементы пора- лочки рта жения Сухость во рту Раздражение вегетативных волокон в нерв-

ном стволе (глоссалгия), заболевание слюнных желез, их выводных протоков

Изменение общего состояния (тем- Острые инфекционные заболевания, ток- пература тела, слабость, недомога- сико-аллергические реакции (острый гер- ние) петический стоматит, многоформная экс-

судативная эритема) Неприятный запах изо рта Недостаточный гигиенический уход, нек-

ротические процессы в полости рта (гин-гиво-стоматит Венсана), распадающаяся опухоль, уремия, диабет и др.

Жалобы отсутствуют Бессимптомное течение заболевания, па-тологические изменения во рту определяют случайно при осмотре

ВолГМУ

н аучная биолиотека

учебный отдел

18 2.1. План обследования больного

Анамнез пол, возраст Некоторые заболевания встречаются

преимущественно в том или ином возрасте (например, язвенно-некро-тический гингивит Венсана чаще на-блюл ется у молодых мужчин, острый герпетический стоматит — у детей, плоский лишай и глоссалгия — у жен-щин в климактерическом периоде)

перенесенные Заболевания желудочно-кишечного Предрасполагают к патологии слизистой и сопутствующие тракта оболочки полости рта (глосситы, гипови- заболевания таминозы) и сопутствуют ей

Эндокринные заболевания (сахар- Способствуют развитию пародонтита, кан- ный диабет) дидоза, плоского лишая Заболевания крови (лейкоз, анемия, Имеют проявления в полости рта (измене- полицитемия) ние цвета слизистой оболочки, язвенно-

некротические процессы) ВИЧ-инфекция Имеет проявления в полости рта (волоси-

стая лейкоплакия, кандидоз, герпес, язвен-но-некротический процесс)

Заболевания сердечно-сосудистой Предрасполагают к развитию заболеваний системы слизистой оболочки полости рта (пузырно-

сосудистый синдром, трофическая язва) профессиональные Работники химических предприятий Контакт с канцерогенными веществами вредности по переработке нефти, лакокрасоч- способствует развитию предраковых забо-

ных производств и т.п., работники леваний, злокачественных новообразова- сельскохозяйственной химии (кон-

такт с пестицидами) ний

Контакт с радиоактивными вещест- Возможно развитие лучевой болезни; отра- вами, тяжелыми металлами, химиче- вление солями тяжелых металлов — свин- скими реактивами цом, висмутом, ртутью предрасполагает к

язвенно-некротическим процессам; раз-дражение слизистых оболочек, кожи при контакте с химическими реактивами

Работа на улице, в поле Повышенная инсоляция, ветер предраспо-лагают к развитию предраковых заболева-ний (например, актинического, метеоро-логического хейлита)

вредные привычки Курение, прием алкоголя, жевание Способствуют развитию предраковых со-

наркотических веществ стояний в полости рта (лейкоплакия) аллергологический Аллергия к продуктам питания, бы- У лиц с отягощенным аллергологическим статус товым химическим веществам статусом чаще развиваются и тяжелее про-

текают различные аллергические заболева-ния (аллергический контактный стоматит, атопический хейлит и др.)

наследственность Аналогичная болезнь у родственни- Возможна наследственная предрасполо- ков женность (например, макроглоссит, экзе-

матозный хейлит)

Развитие настоящего Начальные симптомы Возможен продромальный период

заболевания Давность заболевания Влияет на тяжесть, течение заболевания, развитие осложнений, на выбор метода ле-чения

Возможная причина болезни Иногда можно выделить непосредствен-ную причину болезни (травмирующий фа-ктор)

Глава 2. Обследование больного с заболеваниями слизистой оболочки полости рта 19

Частота рецидивов, их связь Определяет тяжесть течения болезни, помогает

с временем года в диагностике (например, актинического хей- лита)

Эффективность проводимого Позволяет подобрать оптимальный метод лече- ранее лечения ния и лекарственные средства Осмотр

внешний осмотр состояние кожных Цвет Цвет кожи и слизистых оболочек может быть покровов, красной изменен при нарушении общего состояния ор- каймы губ и види- ганизма (болезни крови, гепатит, болезнь Адди- мых слизистых сона и др.) оболочек носа, Элементы поражения на коже Плоский лишай, красная волчанка, пузырчат- глаз ка, многоформная экссудативная эритема, ви-

русные поражения и др. Элементы поражения на слизи- Многоформная экссудативная эритема, пузыр- стой оболочке носа, конъюнктивы чатка, вирусные поражения, синдром Бехчета

состояние Размер Увеличение при сифилисе, раке, острых воспа- регионарных лительных процессах в полости рта лимфатических Плотность Плотноэластическая консистенция при сифилисе узлов Болезненность Болезненность при остром воспалительном

процессе, отсутствие боли при раке, сифилисе

Спаянность с окружающими тканями

При раке

обследование Болезненность при пальпации Неврит ветвей тройничного нерва

точек выхода тройничного нерва

Осмотр полости рта

осмотр слизистой Цвет Отражает общее состояние организма: блед- оболочки преддверия ность при болезнях крови, желтушность при за- и собственно полости болеваниях печени, вишневый цвет при поли- рта цитемии

Влажность Сухая при кандидозе, синдроме Шегрена, при-еме атропина, аэрона; гиперсаливация при ост-

ром герпетическом стоматите, ящуре Элементы поражения, их лока- Первичные и вторичные морфологические эле- лизация менты в различных участках слизистой оболочки

рта исследование Число, очертания, форма, раз- Мономорфизм или полиморфизм (истинный, элементов меры ложный) высыпаний поражения Пальпация Болезненность и плотность элементов

Поскабливание Элемент поражения может не удаляться при по-скабливании (папула, бляшка) или удаляться (налет, корка, чешуйка)

Симптом Никольского Отслоение и расслоение видимо здоровой сли-зистой оболочки полости рта вблизи элемента поражения при вульгарной пузырчатке

обследование выдели- Пальпация слюнных желез Обильное выделение слюны, отсутствие секре- тельной функции (околоушных, поднижнечелю- та слюнных желез, изменение его вида, конси- слюнных желез стных, подподъязычных) стенции, появление гноя, запаха осмотр зубных рядов Состояние зубного ряда, вид Возможно обнаружение травмирующих факто-

прикуса, наличие и состояние ортопедической, ортодонтиче-ской конструкции

ров

20 2.1. План обследования больного

Зубные отложения Неудовлетворительное гигиеническое состоя-ние зубов отягощает болезнь слизистой обо-лочки рта

Дополнительные методы

обследования цитологическое Отпечаток или соскоб с поверхно- Выявляет специфические изменения клеточ- исследование сти эрозии, язвы ного состава при раке, туберкулезе, пузырчатке бактериоскопическое Соскоб налета с поверхности сли- Выявляет флору пораженной слизистой обо- исследование зистой оболочки рта (окрашенный

препарат) лочки рта

Микроскопия в темном поле (на- Выявляет бледную трепонему — возбудитель тивный препарат) сифилиса общий клинический Число эритроцитов Уменьшено при анемиях, увеличено при поли- анализ крови цитемии

Число лейкоцитов, лейкоцитарная Выявляет воспалительный процесс в организ- формула ме (лейкоцитоз), заболевания крови (лейкоз,

ВИЧ-инфекция) Цветовой показатель Высокий (более единицы) при пернициозной

анемии (авитаминоз В12), низкий при других формах анемии (железодефицитная анемия)

соэ Повышена при различных болезненных состо-яниях (воспаление, новообразование)

биохимический анализ Содержание глюкозы При подозрении на сахарный диабет крови гистологическое Биопсия Применяется для уточнения диагноза исследование аллергологические исследования

in vivo Кожно-аллергическая проба Применяют для диагностики бактериальной аллергии, при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите, многоформной экссуда-тивной эритеме и др.

Кожные аппликационные и ска- Проводят с различными аллергенами для диаг- рификационные пробы ностики аллергологического статуса

in vitro Реакция торможения миграции Проводят с различными аллергенами для вы- лейкоцитов, реакция властной

трансформации, реакция лейко-цитолиза, прямая и непрямая ре-акция флюоресценции (РИФ)

явления причинно-значимого аллергена

иммунологические Определение в крови Т-лимфоци- Для оценки общего (системного) иммунитета исследования тов, Т-хелперов, Т-супрессоров, В-

лимфо-цитов и др.

Исследование слюны на содержа-ние лизоцима, В-лизинов, имму-ноглобулинов

Для оценки местного иммунитета полости рта

серологические Реакция Вассермана, реакция иммо- Используют для диагностики сифилиса, СПИДа, исследования билизации бледных трепонем, РИФ,

реакции определения титра антител к вирусам, микроорганизмам

инфекционно-аллергических заболеваний

люминесцентные Свечение в лучах Вуда Используют для диагностики красной волчан- исследования ки, лейкоплакии, плоского лишая рентгенологическое Внутриротовая рентгенограмма, Выявление очагов одонтогенной инфекции у исследование внеротовая (панорамная, ортопан-

томография) больных с бактериальной аллергией

консультации Гастоэнтеролог, эндокринолог, ал- По показаниям специалистов лерголог и др.


КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Больной 35 лет предъявляет жалобы на общее недомогание, повышение температуры тела до 38,2 "С, боль в десне. Десневой край некротизиро-ван, на слизистой оболочке полости рта точечные кровоизлияния.

Составьте план обследования больного.


Больная 20 лет поступила в клинику с жалоба-ми на внезапно развившийся отек, болезненность и покраснение губ. Красная кайма верхней и ниж-ней губ отечна, гиперемирована, определяются мелкие эрозии, чешуйки. Отек и гиперемия рас-пространяются на кожу вокруг губ.

Какие основные и дополнительные методы исследования помогут уточнить диагноз?

ДАЙТЕ ОТВЕТ

1. Определение внешнего вида кожных покро вов относят к методам исследования:

1) основным; 2) дополнительным.

2. Бактериоскопический метод исследования относят к методам исследования:

1) основным; 2) дополнительным.

3. Симптом Никольского относят к методам исследования:

1) дополнительным; 2) основным.

4. При исследовании регионарных лимфати ческих узлов необходимо определить их:

1) плотность; 2) болезненность; 3) гиперемию; 4) размер; 5)абсцедирование.

5. При расспросе больного о развитии настоя щего заболевания обращают внимание на:

1) наследственность; 2) давность заболевания; 3) начальные симптомы; 4) перенесенные и сопутствующие заболе-вания;

5) эффективность проводимого лечения. 6. Профессиональные заболевания у лиц, рабо

тающих на открытом воздухе, связаны с патологией: 1) слизистой оболочки полости рта; 2) красной каймы губ; 3) кожи лица.

7. У курящих при расспросе следует обратить внимание на:

1) марку любимых сигарет; 2) число выкуриваемых сигарет в сутки; 3) продолжительность вредной привычки.

8. Обследование слизистой оболочки полости рта и кожи необходимо для диагностики:

1) лейкоплакии; 2) болезни Боуэна; 3) сифилиса; 4) многоформной экссудативной эритемы.

9. При подозрении на ВИЧ-инфекцию реша ющим для установления окончательного диагноза является исследование:

1) гистологическое; 2) аллергологическое; 3) серологическое; 4) биохимическое.

10. При подозрении на злокачественное ново образование на слизистой оболочке альвеолярного отростка челюсти следует провести обследование:

1) серологическое и биохимическое; 2) биохимическое и рентгенологическое; 3) рентгенологическое и цитологическое.

11. При дифференциальной диагностике трав матической язвы языка и язвенной формы рака решающим является:

1) сбор анамнеза; 2) осмотр полости рта; 3) результат цитологического исследования; 4) результаты рентгенологического иссле-дования.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1-1. 2- 5-2, 3,5. 6- 9-3. 10

2.2. ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Для диагностики заболеваний слизистой обо-лочки полости рта ведущее значение имеют мор-фологические элементы, свойственные той или иной патологии. Правильная дифференциация первичных и вторичных элементов поражения,

4-1,2,4. 8-3,4.

2. 2,3. -3. 11

3—1. 7-2,3. -3.

понимание их гистологической сущности помогут клиницисту в установлении диагноза.

22 2.2. Элементы поражения слизистой оболочки полости рта

Патологические процессы

Элементы Клинические Клинические

поражения симптомы

в слизистой оболочке полости рта. Патогенетический примеры

механизм образования элементов

Первичные патоморфологические элементы

Пятно (рис. 2-1) Ограниченное изменение цвета, не выступает над по-верхностью слизистой обо-лочки

воспалительное Ярко-красное или синюш- Острое воспаление — рас- Травма без разрушения сли-

ное пятно, при надавлива- ширение сосудов микроцир- зистой оболочки; острые нии исчезает. Размер от 1 куляторного русла собствен- воспалительные заболевания до 10 мм (розеола) или бо- но слизистой оболочки рта слизистой оболочки рта лее (энантема, эритема) (многоформная экссудатив-

ная эритема, аллергический стоматит)

пигментное Участок слизистой оболочки Повышенное отложение Родимые пятна. Природная

интенсивно окрашен в тем- меланина в клетках базаль- окраска десны и других уча- но-коричневый цвет (гипер- ного слоя эпителия стков слизистой оболочки у пигментированное пятно) смуглых и чернокожих людей Участок слизистой оболоч- Отложение в собственной Отравление свинцом, висму-

ки имеет черно-синий пластинке слизистой обо- том, ртутью цвет. Пятна распростране- лочки на коллагеновых во- ны на десне, щеках, губах, локнах, вокруг сосудов чер- небе ных гранул солеи тяжелых

металлов

геморрагическое В результате повышенной проницаемости сосудистой

Заболевания крови (острый лейкоз, тромбоцитопения др.)

Пятно на слизистой обо-лочке синюшно-красного цвета:

стенки, изменения сверты- точечные пятна вающей системы крови вы- (петехии) ход форменных элементов пятно диаметром крови в собственную пла- до 1 см (пурпура) стинку слизистой оболочки обширные кровоиз- Разрыв сосудов в подслизи- Острая травма, заболевания лияния (экхимозы) стом слое, собственной

пластинке слизистой обо-лочки, выход элементов крови в ткани

крови

Рис. 2-1

Глава 2. Обследование больного с заболеваниями слизистой оболочки полости рта 23 I

Узелок (рис. 2-2)

Белесоватое или перламут-ровое, почти не возвышаю-щееся над слизистой оболоч-кой (до 1 мм) образование, при поскабливании не уда-ляется; папулы имеют склон-ность к слиянию, образуя бляшки Застойно-гиперемирован-ный участок слизистой оболочки размером до 5 мм с небольшим инфиль-тратом в основании, резкими гра-ницами, безболезненный. С развитием воспаления при-обретает белесовато-серый цвет. Плотный; окружен уз-ким гиперемированным венчиком, при поскаблива-нии верхние слои снимаются, образуется мясо-красная эрозия

Хронический воспали-тельный процесс в верхних отделах собственной пластинки слизистой оболочки сопровождается утолщением эпителиаль-ного слоя (акантозом), усилением ороговения (гиперкератозом) Специфический воспали-тельный инфильтрат, ло-кализующийся в верхних отделах собственной пла-стинки слизистой обо-лочки. Накапливающийся экссудат пропитывает покровный эпителий, вследствие чего поверх-ность папулы приобретает белесовато-серый цвет и некротизируется

Плоский лишай, лейкоп-лакия Вторичный сифилис

Бугорок (рис. 2-3)

Плотное, резко отграничен-ное образование, возвыша-ющееся над слизистой обо-лочкой, красно-желтого (туберкулезная волчанка) или красно-бурого (бугор-ковый сифилид) цвета, раз-мером до 5 мм

Очаг ограниченного про-дуктивного воспаления (инфекционная грануле-ма). Инфильтрат захваты-вает все слои слизистой оболочки, быстро подвер-гается распаду с последу-ющим рубцеванием

Туберкулезная волчанка, бугорковый сифилид

Узел (рис. 2-4)

Крупное плотное образова-ние, при расположении в подслизистом слое возвы-шается над поверхностью слизистой оболочки. Слизи-стая оболочка может быть не изменена или застойнокрас-ного цвета

Специфический воспали-тельный инфильтрат в подслизистом слое. Под-вергается некрозу с пос-ледующим рубцеванием

Сифилитическая гумма

Рис. 2-2 Рис. 2-3


Рис. 2-4 Рис. 2-5

Волдырь Возвышающееся над кожей Острый ограниченный отек Аллергические заболе- (рис. 2-5) красное, в центре белое зу- сосочкового слоя дермы (или вания (крапивница)

дящее образование. Сущест- собственной пластинки сли- вует кратковременно, на

слизистой оболочке превра-щается в пузырь

зистой оболочки)

Пузырек Слегка возвышающееся над Накопление экссудата между Простой герпес, опоясы-

(рис. 2-6) поверхностью кожи образо- клетками шиповатого слоя вающий лишай, ящур, вание. Имеет серозное или эпителия (спонгиоз), наруше- ветряная оспа геморрагическое содержи- ние связи между клетками, об- мое, быстро вскрывается. На разование внутриэпителиаль- слизистой оболочке быстро ной полости. Одновременно разрушается и всегда пред- жидкость скапливается внутри ставлен мелкой эрозией ок- клеток базального и шипова- руглых очертаний того слоев (вакуольная дистро-

фия), клетки разрушаются, их ядра сливаются в гигантские клетки, напоминающие шары или баллоны (баллонирующая дегенерация)

Пузырь Возвышается над поверхно- Спонгиоз, вакуольная дистро- Многоформная экссу-

подэпителиальный стью слизистой оболочки, фия спосбствуют скоплению дативная эритема, (рис. 2-7) может иметь серозный или жидкости под эпителием, раз- неакантолитическая

геморрагический экссудат, волокнению базальной мем- пузырчатка, пузырно- плотную покрышку браны сосудистый синдром

Рис. 2-6 Рис. 2-7

Рис. 2-8 Рис. 2-9

Пузырь внутриэпителиаль-ный (рис. 2-8)

В полости рта быстро вскрывается и проявляется эрозией с обрывками по-крышки пузыря по краям. При трении или потягивании видимо здоровой слизистой оболочки в окружности эрозии определяется рассло-ение слизистой оболочки — симптом Никольского

Нарушение иммунных ме-ханизмов ведет к расплавле-нию межклеточных связей шиповатых клеток (аканто-лиз). Возникают полости внутри шиповатого слоя эпителия

Вульгарная пузырчатка

Гнойничок (рис. 2-9)

Пузырек с гнойным содер-жимым, слегка возвышается над поверхностью кожи

Спонгиоз, вакуольная дис-трофия, баллонирующая де-генерация с последующим инфицированием экссудата гноеродной (стафилококко-вой или стрептококковой) флорой

Возникает на коже и красной кайме губ при хроническом рецидиви-рующем герпесе, ветряной оспе

Киста (рис. 2-10)

Возвышается над слизистой оболочкой рта, содержит прозрачную жидкость

Закупорка выводного про-тока малых слюнных желез, приводящяя к скоплению жидкости. Формируется об-разование округлых очерта-ний с эпителиальной вы-стилкой внутри

Ретенционная киста ма-лых слюнных желез


Рис. 2-10

Рис. 2-11 Рис. 2-12

Абсцесс Возвышается над слизистой оболочкой при расположении в подслизистом слое. Слизистая оболочка может быть изменена. Границы четко определяются

Гнойное воспаление тканей с формированием полости

Пародонтальный абс-цесс

Вторичные пато-морфологические элементы Эрозия (рис. 2-11)

Поверхностный дефект эпи-телия

Образуется при вскрытии по-крышки пузыря, пузырька или повреждении узелка

Герпетический стома-тит, многоформная экс-судативная эритема, ал-лергический стоматит, плоский лишай, травма

Афта (рис. 2-12) Поверхностный дефект сли-зистой оболочки рта, имею-щий округлые четкие конту-ры, ярко-красный ободок, размером до 7 мм, покрыт фибринозным налетом

Острое альтеративное воспа-ление, сопровождающееся разрушением поверхностного эпителия с воспалительной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки полости рта

Хронический рециди-вирующий афтозный стомат

Язва (рис. 2-13) Глубокий дефект слизистой оболочки рта. Определяются края и дно

Разрушение эпителия и ниже-лежащих тканей, воспалитель-ная инфильтрация. Распад опухоли или специфической гранулемы

Травма, рак, туберкулез, сифилис


Рис. 2-13


Трещина Линейный дефект слизи- Инфильтрация тканей. По- Хронические трещины (рис. 2-14) стой оболочки полости рта теря эластичности, упруго-

сти. При растяжении ткани разрушаются на всю глубину эпителия и нижележащих слоев

губ

Корка Образуется на открытых Ссохшийся экссудат пузырей На губах при много-

(рис. 2-15) участках кожи и красной или отделяемое эрозий и язв. формной экссудативной каймы губ, имеет желтый, Цвет зависит от характера экс- эритеме, хронической бурый цвет судата (кровянистая корка) трещине губ, вирусных или микробного инфицирова-

ния («медовые» корки при стафилококковой инфекции)

поражениях и др.

Налет Наслоение на поверхности Скопление микроорганизмов, Кандидоз, обложенный

слизистой оболочки от бе- слизи, отторгшихся клеток язык лесоватого до темно-ко- эпителия. Цвет налета обусло- ричневого цвета. При по- влен присутствием пигменто- скабливании снимается образующих микроорганиз-

мов, окраской продуктами питания, лекарственными ве-ществами

Фибринозный на поверх- Альтеративное воспаление с Многоформная экссуда- ности эрозий, афт образованием экссудата, бо- тивная эритема, хрони- гатого фибриногеном, кото- ческий рецидивирую- рый превращается в фибрин. щий афтозный стоматит, Фибрин служит основой для

образования репаративной аллергический стоматит

ткани Язвенно-некротический Некротический на поверх- Разложение тканей, чаще стоматит Венсана ности язв при инфицировании анаэ-

робной флорой

Рубец Образование, возвышаю- Глубокие дефекты, проника- Исход глубоких язв сли-

щееся над поверхностью ющие в собственную пла- зистой оболочки рта, афт слизистой оболочки (келло- стинку, подслизистый, мы- Сеттона идный или гипертрофиче- шечный слои, замещаются ский рубец) (рис. 2-16) или грубой фиброзной тканью. западающее (атрофический Эпителий, покрывающий рубец) (рис. 2-17) на месте

заживления глубокого де-фекта. При пальпации плотное, грубое или глад-кое, истонченное

рубец, истончается

Рис. 2-14 Рис. 2-15


Рис. 2-16 Рис. 2-17

Чешуйка Шелушащаяся поверхность Неполное ороговение эпите- Эксфолиативный хей- (рис. 2-18) слизистой оболочки или лиальных клеток (паракера- лит (сухая форма),

красной каймы губ тоз). Клетки легко отторгают- метеорологический ся и в виде тонких пластинок

скапливаются на поверхности красной каймы губ. Шелушащаяся шероховатая поверхность слизистой обо-лочки

хеилит

Вегетация Бугристые мягкие разраста- Разрастание сосочков дермы Эрозии, папулы при

(рис. 2-19) ния, их поверхность красного с одновременным утолщени- сифилисе цвета, эрозирована, с сероз- ем шиповатого слоя эпите- ным или гнойным экссуда-

том лия

Рис. 2-18


У студента из Кении при профилактическом осмотре обнаружены сине-коричневые образова-ния на альвеолярной десне верхней и нижней че-люстей. Элементы поражения не возвышаются, пальпация безболезненна.

Какой это элемент поражения, чем он обусловлен?


Больная 55 лет жалуется на болезненное обра-зование на мягком небе, появившееся 2 дня назад. Изменениям в полости рта предшествовали плохое общее самочувствие, головная боль, повышение

артериального давления. На слизистой оболочке мягкого неба эрозия округлых очертаний с обрыв-ками эпителия по краям.

Какой первичный морфологический элемент предшествовал появлению эрозии и каков меха-низм его возникновения?


1. Узелок — первичный морфологический эле-мент поражения при:

1) плоском лишае; 2) простом герпесе; 3) многоформной экссудативной эритеме;


4) хроническом рецидивирующем афтоз-ном стоматите. 2. Папула диаметром около 1 см, белесоватого цвета, безболезненная, возвышающаяся над поверхностью слизистой оболочки, с плотным инфильтратом в основании характерна для: 1) плоского лишая; 2)лейкоплакии;

3) сифилиса; 4) многоформной экссудативной эритемы. 3. Пятно превращается в афту при:

1) многоформной экссудативной эритеме; 2) плоском лишае; 3) простом герпесе; 4) хроническом рецидивирующем афтоз-ном стоматите.

4. Ороговевающие элементы поражения свой ственны:

1) пузырчатке и простому герпесу; 2) хроническому рецидивирующему афтоз-ному стоматиту и хроническому рециди-вирующему герпесу;

3) лейкоплакии и плоскому лишаю. 5. Дегенеративные изменения клеток шипова

того слоя эпителия, сопровождающиеся расплав лением межклеточных связей, называют:

1) спонгиозом; 2) акантозом; 3)акантолизом; 4) паракератозом.

6. Линейный дефект слизистой оболочки по лости рта — это:

1) афта; 2) язва; 3)эрозия; 4) трещина.

7. Образование петехий и экхимозов связано с: 1) кровоизлиянием; 2) пигментацией; 3) ороговением.

8. При остром псевдомембранозном кандидо- зе возникает:

1) налет; 2) чешуйка; 3) корка.

9. Первичные элементы поражения: 1) эрозия, язва, экхимоз, трещина; 2) бугорок, узелок, пузырек, пустула; 3) рубец, чешуйка, корка, абсцесс.

10. Папулы на слизистой оболочке полости рта сливаются в рисунок при:

1) лейкоплакии; 2) герпесе; 3) красной волчанке; 4) плоском лишае.


1-1. 2-3. 3-4. 4-3. 5-3. 6-4. 7—1. 8-1. 9-2. 10-4.

Глава 3

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

На слизистую оболочку полости рта постоянно воздействуют различные повреждающие факторы. Под действием достаточно сильных раздражителей на слизистой оболочке возникают те или иные из-менения. Различают механическую, химическую, физическую, комбинированную травму. Клиниче-ские проявления травматических повреждений за-висят от силы и длительности воздействия повреж-дающего агента, местных условий, состояния мик-робиоценоза, общей реактивности организма.

3.1. МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМА

Острую механическую травму слизистой обо-лочки вызывает кратковременное сильное воздей-ствие. Может возникнуть ссадина, гематома, эро-зия, рана.

При хронической механической травме раз-дражитель слабый, но воздействие более длитель-ное, хроническая травма встречается чаще. Трав-мирующими факторами могут быть острые края зубов, мостовидные, съемные протезы, отложе-ния зубного камня, ортодонтические аппараты, вредные привычки.

Изменения на слизистой оболочке могут про-являться катаральным воспалением (отек, гипере-мия), нарушением целостности эпителия (эрозия, язва), гиперпластическими процессами (папилло-ма, дольчатая фиброма и др.), гиперкератиниза-цией (лейкоплакия).

ОСТРАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМА (рис. 3-1-3-3)

Рис. 3-1. Рана верхней губы Рис. 3-3. Гематома слизистой оболочки нижней губы

Рис. 3-2. Травматическая язва боковой поверхности языка

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта 31

Порядок обследования

Выявленные диагностические симптомы

Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос жалобы

Незначительная боль, жжение, саднение слизистой оболочки в области травмы Болезненный участок слизистой оболочки измененного цвета в месте травмы Слегка болезненное синюшное образова-ние, возникшее после внезапной травмы Острая боль, кровотечение из поврежден-ного участка

Повреждение эпителия с ограниченным вос-палением, инфильтрацией собственной пла-стинки слизистой оболочки полости рта Мелкие и крупные кровоизлияния в слизистой оболочке рта. Кровь инфильтрирует межткане-вые пространства соединительной ткани. Сда-вление нервных окончаний вызывает боль Ограниченное скопление крови в ткани без нару-шения целостности эпителия (гематома) Повреждение всей толщи слизистой оболочки, нарушение целостности сосудистой стенки

Развитие заболевания

Ссадина (поверхностный дефект) в любом участке слизистой оболочки полости рта под влиянием слабого повреждающего агента Геморрагии — кровоизлияния различной распространенности в зависимости от силы травмирующего фактора и состояния сосудистой системы. Цвет пораженного участка со временем изменяется. Гематома, возникшая непосредственно после травмы. Ее размер зависит от вели-чины поврежденного сосуда, давления крови, эластичности ткани. Со временем цвет гематомы изменяется Рана сопровождается кровотечением (кратковременным или длительным в за-висимости от глубины повреждения). Характер ранения зависит от силы, с кото-рой наносилось повреждение, и от плот-ности ткани

Нарушение целостности поверхностного слоя эпителия Скопление излившейся крови в ткани. В ре-зультате распада гемоглобина образуются кро-вяные пигменты (гемосидерин, гематоидин), из-за чего участок повреждения более или ме-нее длительно остается пигментированным При кровоизлиянии кровь неравномерно про-питывает ткани. Образуется ограниченная по-лость, наполненная кровью. Кровяные пиг-менты, образующиеся в результате распада гемоглобина, изменяют цвет слизистой обо-лочки Нарушение целостности слизистой оболочки, повреждение кровеносных сосудов в результате острого воздействия механического агента на ткани, которые до момента повреждения были здоровыми

Осмотр внешний осмотр пальпация регионарных лимфатических узлов

Лимфатические узлы не увеличены при острой механической травме

Осмотр слизистой оболочки полости рта

Ссадина — поверхностный дефект слизи-стой оболочки, отличается от соседней ткани более ярким цветом Рана зияет, сопровождается болью и кровотечением. Отмечают размер, форму, глубину, локализацию и инфицированность раны Петехии — мельчайшие кровоизлияния округлой формы Экхимозы — небольшие кровоизлияния расплывчатой формы Гематома — слегка болезненное синюшное образование, возникшее после травмы

Нарушение целостности поверхностного слоя эпителия сопровождается воспалением Повреждение здоровых тканей различной глу-бины, нарушение целостности сосудов Повреждение сосудов, приводящее к внутри-тканевым кровоизлияниям Ограниченное скопление крови без наруше-ния целостности эпителия

32 3.1. Механическая травма

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Аллергический Незначительная болезненность, Разлитая, реже ограниченная гиперемия, вы-

стоматит жжение, саднение; эритема (ка- званная приемом лекарственного препарата (медикаментозный) таральное воспаление)

Аллергический Жжение слизистой оболочки, на- Изменения возникают в месте контакта сли-

контактный стоматит рушение целостности, гиперемия зистой оболочки рта с амальгамой, сплавами металлов (протезы), лечебными повязками (при лечении заболеваний пародонта)

Гиперемия, нарушение целостно- Клинические проявления отмечаются через

сти эпителия, боль, жжение 7—10 дней после первого контакта

Физическая травма Жжение, боль, саднение, ограни- Изменения, связанные с воздействием элек-

(электрический ток) ченное поражение слизистой оболочки полости рта

трического тока

Термическая травма Ограниченное или разлитое ост- Воздействие термических раздражителей в

(воздействие высоких рое воспаление: боль, жжение, анамнезе температур: горячая во- гиперемия, нарушение целостно- да, пар и т.д.) сти слизистой оболочки. Крово-

излияния (петехии, экхимозы)

Лучевая травма Жжение, боль при приеме пищи, В процессе лучевой терапии изменения про-

(дистанционная обусловленные воспалением грессируют (гиперемия, отек, ороговение, рентгено- и гамма- очаговый, пленчатый и сливной радиомуко- терапия) зит). Гипосаливация

Болезнь Верльгофа Кровоизлияния на слизистой Тромбоцитопения. Кровотечение из носа,

оболочке рта кровоизлияния в области десны и других от-делов слизистой оболочки полости рта

Острый лейкоз Обширные кровоизлияния, не связанные с травмой, носовые кровоизлияния, кровоте-чения из лунки удаленного зуба. Нарушение общего состояния. Изменения картины крови (увеличение количества лейкоцитов, тромбоцитопения)

Капиллярная Образование на слизистой обо- Гемангиома — опухоль, в основе которой ле-

гемангиома лочке рта гематомы багрового, жит разрастание новообразованных капилля- синюшного цвета ров и артериол. Длительно существующее об-

разование иногда впервые обнаруживается в детском возрасте

Пузырно-сосудистый Пузырь с плотной покрышкой и Наиболее часто возникает на слизистой обо-

синдром геморрагическим содержимым лочке неба у лиц старше 40—50 лет с заболе-ваниями сердечно-сосудистой системы. После вскрытия пузыря остается эрозия, которая быстро эпителизируется


ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Этапы лечения Средства лечения Цель использования Механизм действия

Устранение местного Тампонирование, ушивание Остановить кровотече- Механическое сдавли- травмирующего фактора раны ние, соединить края раны вание сосудов и его последствии Обезболивание Аппликация 2% раствора ли- Устранить боль при ле- Блокирование чувстви- докаина, 3% раствора триме- чебной обработке, прие- тельных окончаний каина, 2% раствора пироме- ме пищи нервных волокон сли- каина, взвеси анестезина в

масле (оливковое и др.) зистой оболочки рта

Антисептическая обра- Полоскания 1 % раствором Устранить или ослабить Слабое антисептиче-

ботка (при нарушении перекиси водорода, 0,06% вторичное инфицирова- ское и дезодорирующее целостности эпителия) раствором хлоргексидина, ние действие в результате раствором перманганата калия

1:5000 и др. выделения кислорода

Применение эпителизи- Аппликации на 10—20 мин. Ускорить эпителизацию Стимуляция регенера-

рующих средств (при сса- солкосерила (мазь, желе), ции слизистой оболоч- дине, ране) масляного раствора витами-

нов А и Е, актовегина (мазь, желе)

ки рта

Прогноз. Благоприятный. Профилактика. Исключить нестандартные

средства ухода за зубами. Осторожное применение режущих инструментов

при стоматологических манипуляциях.

ХРОНИЧЕСКАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМА (рис. 3-4 - 3-6)

Рис. 3-5. Дольчатая фиброма переходной складки верхней челюсти

Рис. 3-4. Травматическая эрозия слизистой оболочки щеки Рис. 3-6. Папилломатоз неба


Порядок Выявленные Патогенетическое

обследования симптомы обоснование

Опрос

жалобы Неприятные ощущения, жжение, садне- Постоянное травмирование слизистой оболоч-

ние участка слизистой оболочки рта ки приводит к хроническому воспалению с оте-ком и гиперемией слизистой оболочки

Болезненность при приеме пищи, разго- Эрозия — следствие длительного воздействия воре в области травмированного участка травмирующего фактора, нарушения целостно- слизистой оболочки полости рта, эрозии сти слизистой оболочки. Боль — результат сдав-

ления нервных окончаний Резко болезненная язва в месте контакта Хроническое очагово-гнойное воспаление сли- с травмирующим агентом зистой оболочки. Боль в результате механиче-

ского и химического действия продуктов воспа-ления на рецепторы и нервные волокна окружающих тканей

Исчезновение болезненности в динамике Хроническое воспаление с клеточной пролифе- процесса рацией Разрастание на твердом небе, десне, язы- Длительное действие механического агента ке, под протезом приводит к пролиферативному воспалению с

размножением и трансформацией клеток. В процессе клеточной (в основном фибробласти-ческой) пролиферации происходит новообразо-вание соединительной ткани

Белесоватый участок слизистой оболочки Длительное раздражение слизистой оболочки в месте постоянно действующего травми- может привести к гиперкератизации эпителия рующего фактора даже в тех местах, где в норме слизистая оболочка

не ороговевает

Перенесенные Хронические заболевания снижают реак- Воспаление есть местная реакция, которая оп-

и сопутствующие тивность организма, что ухудшает зажив- ределяется состоянием больного заболевания ление травм слизистой оболочки рта

Вредные Привычное кусание слизистой оболочки Многократное травмирование может привести

привычки рта, использование нестандартных к хронической механической травме с развити- средств для гигиены полости рта ем воспаления

Развитие Хроническая механическая травма — ре- Клинические проявления обусловлены видом,

заболевания зультат постоянного раздражения слизи- длительностью воздействия травмирующего стой оболочки рта острыми краями зубов, фактора, состоянием слизистой оболочки рта, протезов, зубными отложениями, зуба- ее резистентностью, общим состоянием боль- ми, расположенными вне дуги ного Ограниченная или разлитая гиперемия Начальные нарушения в тканях могут разви- слизистой оболочки в месте травмы ваться на молекулярном уровне. Ограниченное

катаральное воспаление Ограниченное или разлитое покраснение Травматическое нарушение целостности эпите- (пятно) слизистой оболочки в месте трав- лия с инфицированием и развитием воспали- мы и в прилегающей области, расшире- тельной реакции. Эрозия, быстро эпителизиру- ние кровеносных сосудов без нарушения ющаяся после устранения травмирующего целостности слизистой оболочки фактора Язва располагается в месте хронической Дефект слизистой оболочки возникает вследст- травмы, может существовать долго вие некроза ткани, механизм образования язвы

заключается в нарушении питания и распаде тканей. Язва заживает в течение 7—10 дней после устранения травмирующего агента и начала лечения


Разрастание межзубных сосочков при ис- Хроническая травма десневого края приводит к кусственных коронках, края которых глу-

боко погружены под десну, либо вследст-вие раздражающего действия зубного камня

пролиферативному воспалению

Папилломатозная гиперплазия (разрас- Хроническое пролиферативное воспаление. тание слизистой оболочки под протезом) Очаг совпадает с зоной постоянного раздраже- при длительном ношении неполноцен- ния слизистой оболочки твердого неба вследст- ного протеза, чаще на верхней челюсти вие плохой фиксации протеза Дольчатая фиброма — разрастание сли- Длинные, острые края съемного протеза вызы- зистой оболочки переходной складки вают пролиферацию слизистой оболочки, часто вследствие длительного травмирования

краем протеза в сочетании с пролежневой язвой

Гиперкератинизация (повышенное орого- Раздражение слизистой оболочки приводит к вение) в местах длительного травмирова- чрезмерному утолщению рогового слоя, появ- ния слизистой оболочки при привычном лению очагов ороговения в участках, в норме не кусании слизистой оболочки, губ, щек ороговевающих

Осмотр

внешний Лимфатические узлы увеличены, болез- Защитная барьерная реакция организма на хро- осмотр ненны. Выраженность изменений зави- ническое воспаление. Нарушения в тканях на пальпация сит от тяжести поражения молекулярном уровне регионарных лимфатических узлов осмотр слизи- Без изменений стой оболочки полости рта

Воспалительное пятно или эритема в ме- В очаге воспаления накапливаются гистамин, сте травмы ацетилхолин и другие активные вещества, кото-

рые увеличивают проницаемость стенки сосу-дов, что приводит к гиперемии, припухлости в очаге воспаления

Локализация эрозии соответствует трав- Хроническое механическое повреждение ведет мирующему агенту, эрозия болезненная, к разрушению клеточных структур, нарушению располагается на гиперемированной сли- всех видов обмена; в окружающих тканях — ре- зистой оболочке активные изменения Язва в раннем периоде болезненна при Язва — длительно существующий гранулирую- разговоре, приеме пищи. Края и основа- щий дефект слизистой оболочки без наклонно- ние язвы несколько уплотнены из-за хро- сти к заживлению. В патогенезе язвы — воспа- нического воспаления. Окружающие тка- ление или некроз, вызвавший гибель тканей и ни отечны, гиперемированы. Дно язвы образование дефекта. Локализация язвы соот- чаще бугристое, покрыто налетом. Клини- ветствует месту приложения травмирующего ческие проявления различны в зависимо-

сти от силы раздражителя, конкретных местных условий, присоединения вторич-ной инфекции, длительности существова-ния язвы, общего состояния организма. Уменьшение, исчезновение болезненно-сти, появление сосочковых разрастаний указывают на озлокачествление

фактора •

Разрастание десны в области искусствен- При хронической травме возникает катаральное ных коронок, края которых глубоко погру- воспаление: отек, гиперемия в связи с повышен- жены под десну. Десневой край приобрета- ной сосудисто-тканевой проницаемостью, ин- ет вид гиперемированного плотного фильтрацией тканей. Выраженность этих изме- валика. Десневые сосочки отечны, легко нений зависит от силы и продолжительности кровоточат при прикосновении. В ряде действия,даздражителя. Преобладает пролифе- случаев уплотнение, гипертрофия Лосочков

I Т" " ративная фаза воспалительной реакции ч., „-"РТУ ;TV


осмотр зубных рядов

Папилломатозная гиперплазия — па-пилломы с мягкой, зернистой, ярко-красной поверхностью под протезом, чаще в области твердого неба Дольчатая фиброма — плотное малобо-лезненное образование в месте длитель-ного раздражения слизистой оболочки краем протеза. В месте прилегания края протеза образуется складка с поверхно-стной линейной язвой или эрозией Папиллома — безболезненное единичное округлое разрастание на щеке, губе, языке, всегда соответствует месту хро-нического воздействия травмирующего фактора Гиперкератоз — белесоватый участок слизистой оболочки, соответствующий месту воздействия травмирующего агента, безболезненный, не снимается при поскабливании Острые края зубов. Зубные отложения. Аномалия прикуса. Некачественные протезы

Хроническое пролиферативное воспаление. Сосочковый слой собственной пластинки слизистой оболочки, разрастаясь, выступает над уровнем слизистой оболочки, нарушая ее конфигурацию Хроническое альтеративное и экссудативное воспаление в месте длительного воздействия края протеза; в окружающих тканях — хрони-ческое пролиферативное воспаление Хроническое пролиферативное воспаление, разрастание сосочкового слоя собственной пластинки слизистой оболочки. Относится к доброкачественным опухолям Хроническое раздражение может привести к гиперкератинизации слизистой оболочки в тех местах, где в норме слизистая оболочка не ороговевает Повреждение слизистой оболочки с воспале-нием

Дополнительные методы исследования цитологическое ис-следование соскоба с очага поражения бактериоскопиче-ское исследование мазка с поврежденного участка (проводится при эрозии и язве)

При длительно существующих травма-тических язвах элементы воспаления резко преобладают над клетками плос-кого эпителия При склонности эрозий и язв к зажив-лению цитологическая картина меняется Кокки, палочки, лептотрихии, иногда единичные фузобактерии

Много нейтрофилов, часть которых находится в стадии фагоцитоза, некоторые разрушены; единичные лимфоциты, полибласты, макро-фаги и элементы воспаления преобладают над клетками плоского эпителия Увеличивается число нейтрофилов, преиму-щественно в стадии фагоцитоза, преобладают полибласты, макрофаги, появляются плазма-тические клетки Обычная для полости рта микрофлора, картина неспецифического воспаления

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ


Травматическая эритема

Контактный аллергический стоматит Гальваноз

Жжение, боль при приеме преи-мущественно острой и горячей пищи. Гиперемия слизистой обо-лочки полости рта Неприятные ощущения, жжение, гиперемия слизистой оболочки рта

Разлитая гиперемия в месте контакта с амальга-мой, материалами протеза (золото, пластмасса и др.) через 7—10 дней после первого соприкосно-вения (период сенсибилизации) Не имеет четкой локализации, нет связи с трав-мой. Металлический привкус во рту. Протезы из разнородных металлов, увеличение микротоков


Плоский лишай, Жжение, небольшая боль при прие- Папулезные высыпания на фоне гиперемии, час-

экссудативно-гипереми- ме раздражающей пищи. Гиперемия то симметричное поражение слизистой оболочки ческая форма слизистой оболочки полости рта рта. Течение длительное

Травматическая эрозия

Хронический рецидиви- Болезненная эрозия, гиперемия Эрозии овальной формы, резко болезненные, по-

рующий афтозный окружающей слизистой оболочки крытые плотным, не снимающимся при поскаб- стоматит ливании налетом, с ободком гиперемии. Эрозии

рецидивируют, локализуются на участках слизи-стой оболочки рта, в норме не ороговевающих. Нет связи с действием травмирующего фактора

Вирусные заболевания Эрозия, боль при приеме пищи, Появлению эрозии предшествуют пузырьковые

(простой, опоясываю- гиперемия слизистой оболочки по- высыпания. Края эрозии фестончатые вследст- щий лишай и др.) лости рта вие слияния мелких пузырьков или эрозий. Воз-

можны нарушение общего состояния, более или менее выраженные явления интоксикации, связи с травмирующими факторами нет

Плоский лишай, Эрозия, боль при приеме пищи, Гиперемия слизистой оболочки с лихеноидными

эрозивно-язвенная гиперемия слизистой оболочки высыпаниями (слияние серовато-белых папул в форма виде рисунка), эрозии появляются в центре очага,

трудно поддаются лечению, рецидивируют

Вульгарная Эрозия, боль при приеме пищи Множественные эрозии образуются вследствие

пузырчатка вскрытия пузырей. Окружающая слизистая обо-лочка не изменена. Эрозии не склонны к эпите-лизации. При цитологическом исследовании определяются акантолитические клетки. Поло-жительный симптом Никольского

Травматическая язва

Раковая язва Язва слизистой оболочки полости Длительное существование (до нескольких ме-

рта сяцев) язвы, отсутствие тенденций к заживле-нию после устранения травмирующего фактора. Уменьшение болезненности, уплотнение краев и основания язвы, регионарные лимфатические

узлы увеличены, спаяны с окружающими тка-нями, безболезненны. В соскобе с поверхности язвы атипичные эпителиальные клетки. Раковая язва не всегда связана с механической травмой

Твердый шанкр Язва на слизистой оболочке рта, Длительное существование язвы, отсутствие бо-

красной кайме губы ли, плотные края и основание. Края ровные, дно гладкое, окружающая слизистая оболочка не из-менена. Лимфатические узлы увеличены, плот-ные. В соскобе с язвы бледная трепонема. Реак-ция Вассермана положительная

Язва на слизистой оболочке рта, во Длительное существование язвы без тенденции к

Трофическая язва время приема пищи боль разной эпителизации даже после устранения травмиру- выраженности. Возможна связь с ющего фактора. Наблюдается у больных с сер- травмирующими факторами дечно-сосудистой и сердечно-легочной недоста-

точностью II—III степени. Язва покрыта фибринозным налетом, слабо болезненна, рас-полагается на слегка гиперемированном фоне. Лимфатические узлы не увеличены. Эпителиза-ция возможна только при лечении общего забо-левания


Туберкулезная язва Язва, боль при приеме пищи, Резко болезненная язва имеет мягкие неровные разговоре. Увеличение лимфа- края, зернистое дно. Нередко на поверхности и во- тических узлов круг язвы имеются желтые точки — зерна Трела. В

анамнезе туберкулез легких, иногда его выявляют при обследовании

Язвенно-некротический Язва слизистой оболочки рта, Преимущественно у лиц молодого возраста. Нару-

стоматит Венсана боль при приеме пищи шено общее состояние (температура тела 37—38°С, слабость, головная боль, нарушение сна, снижение аппетита). Язва чаще локализуется в ретромолярной области, покрыта некротическим налетом. При бак-териоскопическом исследовании — обилие фузоба-ктерий. Гнилостный запах изо рта, возможен тризм жевательной мускулатуры

Заболевания крови Язва слизистой оболочки рта, Нарушение общего состояния: слабость, бледность

(лейкоз, агранулоцитоз) боль при приеме пищи кожных покровов. Язва редко одиночная, чаще бывают язвенные поражения десны, слизистой оболочки, не связанные с травмой. Окружающая слизистая оболочка гиперемирована незначительно, чаще бледная

Лейкоплакия Очаг гиперкератоза белесовато- Наиболее частая локализация лейкоплакии — пе-

го цвета в виде пятна (плоская редние отделы слизистой оболочки щек, язык, что форма) или бляшки (гиперкера- не всегда связано с механической травмой. Чаще тотическая форма), безболез- обусловлена курением, другими вредными привыч- ненный, при поскабливании не

снимается ками

Плоский лишай, Необычный белесоватый вид Единичные и слившиеся в рисунок в виде сетки,

гииеркераготическая слизистой оболочки, шерохо- кружев, полос папулы. Встречается преимущест- форма ватая поверхность очага венно у женщин старше 40 лет Гипертрофический Гипертрофия десны, кровоточи- Чаще возникает у подростков, беременных. Эпите-

гингивит вость, иногда боль лиальное прикрепление десны не нарушено, имеется ложный карман. Изменения не связаны с механической травмой

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Этапы лечения Средства лечения Способ применения Цель использования Механизм действия

Травматическая эритема

Устранение местного

травмирующего фактора удаление разру-шенного зуба, лишенного функ-

Хирургический инструментарий

Устранить травму слизистой оболочки

Ликвидация очага хронического воспа-ления

циональной ценности сошлифовывание Карборундовые Турбинный, механи- Устранить травму Способствует устра-

острых краев камни, диски ал- ческий наконечник слизистой оболочки нению воспаления, зубов мазные, другие по-

лировочные инст-рументы

полости рта стимулирует регене-рацию

коррекция Ортопедическое Коррекция или из- Устранить хрониче- Снижение или устра-

протеза отделение готовление нового протеза

скую травму нение воспаления слизистой оболочки


удаление зубных Набор кюреток, Механическое удале- Устранить возмож- Снижается механи-

отложении ультразвуковой ние зубных отложе- ную травму и инфи- ческое воздействие скалер и др. ний, налета цирование на слизистую оболоч-

ку, десну и инфици- коррекция рование полости рта

гигиены полости Зубная щетка, Окрашивание налета Удалить микробный Удаление налета рта паста, индикато- раствором фуксина, налет, обеспечить уменьшает инфици-

ры налета раствором Люголя. профилактику ос- рование и возмож- Контроль за правиль-

ным использованием средств гигиены

ложнении ность нарушения це-лостности слизистой оболочки

2% раствор лидо- Аппликации, ротовые Устранить боль Блокируются чувст- Обезболивание (при боли) каина, тримека- ванночки, аэрозоль вительные окончания ина, 10% раствор

лидокаина нервных волокон сли-

зистой оболочки рта

Травматическая эрозия, язва

Устранение травми-

рующего фактора (см. раздел «Травма- тическая эритема» Санация полости рта Лечение кариеса, Предупредить воз- Снижается возмож-

его осложнений, можные осложнения ность вторичного ин- болезней паро-

донта и др. эрозии, язвы фицирования и травмы

Обезболивание 5% мазь пироме- Аппликация на 3—5 Устранить или Блокируют чувстви-

каина, 2% рас- мин., ротовые ван- уменьшить боль во тельные окончания твор лидокаина, ночки время приема пищи нервных волокон тримекаина и дальнейшего лече-

ния слизистой оболочки полости рта

Очистка поверхно- Протеолитиче- Аппликация на очаг Удаление некроти- При местном воздей-

сти эрозии и язвы ские ферменты поражения на 5—10 ческих масс ствии расщепляют от некротического (трипсин, хи- мин. некротизированные налета мопсин и др.) ткани и фибринозные

образования Антисептическая 0,06% раствор Обработка ватными Ослабить или устра- Бактерицидное дей-

обработка хлоргексидина, тампонами, ротовые нить действие вто- ствие на микрофлору, 0,25% раствор

хлорамина, 1% раствор перекиси водорода и др.

ванночки ричной инфекции денатурация белка бактериальной клет-ки, дезодорирующее действие

Стимуляция Ретинола ацетат, Аппликации на 15—20 Ускорить эпителиза- Стимулируют регене-

эпителизации актовегин (желе, мазь), солкосе-рил (гель, мазь), масло шиповника и др.

мин. цию эрозий и язв рацию, ускоряют за-живление вследствие улучшения обменных процессов в слизистой оболочке, эпителии

Травматический гиперкератоз

Устранение травми- Нормализуются процес-

рующего фактора сы в эпителии, предот- (см. раздел «Травма- вращается повышенное тическая эритема») ороговение эпителия


Воздействие на очаг 3,4% масляный Аппликации на 10—20 Уменьшить явления Масляный раствор с целью уменьшения раствор витами- мин. гиперкератоза витамина А способст- явлений гиперкера- на А (ретинола вует нормализации тоза ацетат), карото-

лин, аевит обмена в эпителии

Иссечение очага Хирургическое Ликвидация очага Удаление очага ги-

гиперкератоза при отделение гиперкератоза в це- перкератоза хирурги- неэффективности лях профилактики ческим путем медикаментозной малигнизации терапии

Криохирургия Жидкий азот Устранение очага ги- После воздействия на

(при неэффективно- перкератоза очаг жидким азотом сти консервативной происходит отторже- терапии) ние очага поражения,

заживление вторич-ным натяжением

Травматическая гиперплазия десны

Устранение местного травмирующего фак-тора (см. раздел «Травматическая эритема»)

Удаление искус-ственной коронки, протеза

Ортопедическое лече-ние

Предотвратить даль-нейшее прогресси-рование процесса

Устранение очага хронического проли-феративного воспале-ния

Обучение гигиене полости рта и контроль за ее соблюдением

Зубная щетка, паста, нити и т.д.

Обучение больного правильному исполь-зованию средств гиги-ены

Устранить микроб-ный налет, бляшку

Микроорганизмы десны поддерживают воспаление, вызван-ное механической травмой

11роти вовос и али-тельная терапия, антисептическая обработка

0,06% раствор хлоргексидина и др. Метронида-зол (взвесь на растворе хлорге-ксидина)

Обработка ватными тампонами, промыва-ние под давлением. Аппликации, введе-ние в пародонталь-ный карман

Ослабить влияние вторичной инфек-ции на воспаленную десну

Выраженное антими-кробное действие, в частности, на анаэро-бы, разрушение, де-натурация белка клет-ки микроорганизмов

Кюретаж кармана с одновременным иссечением гипер-трофированной десны

Ультракаин скан-дикаин, септо-нест, септокаин, лидокаин, набор инструментов для кюретажа

Проводниковая или инфильтрационная анестезия, кюретки, скальпель

Удалить гипертрофи-рованную десну

Устранение очага хронического проли-феративного воспале-ния кармана

При сохранении зубо-десневого соединения только иссечение десны под анестезией

Пародонтологи-ческий набор (крючки, экскава-торы, ножницы, скальпель и др.)

Выскабливание кар-мана, иссечение ги-пертрофированной десны

Устранить карман, удалить гипертрофи-рованную десну

Создание условий для вторичного заживле-ния, устранение очага пролиферативного воспаления

Изготовление нового

протеза или замена искусственных коронок


Дольчатая фиброма

Устранение травмы слизистой оболочки краем протеза (преимущественно

Не пользоваться протезом

Уменьшить травми-рующее воздействие на образование

Некачественный про-тез способствует нару-шению целостности слизистой оболочки с

верхней челюсти) Удаление дольчатой фибромы

Хирургическое отделение

последующей проли-ферацией тканей

Изготовление нового Ортопедическое

протеза отделение


Пациентка 68 лет обратилась в клинику с жало-бами на постоянную боль в заднем отделе альвео-лярного гребня слева. Боль усиливается во время еды и при разговоре, беспокоит в течение месяца. Появление боли пациентка связывает с недавним изготовлением полного съемного протеза на ниж-нюю челюсть. В анамнезе гипертоническая болезнь II степени. Полная вторичная адентия. В ретромо-лярной области слева дефект в пределах слизистой оболочки, резко болезненный при пальпации, с не-ровными краями и дном, покрытым некротическим налетом. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слева увеличены, болезненны, подвижны.

Установите диагноз, составьте план лечения.


1. Хроническая травма — это воздействие травмирующего агента:

1) однократное; 2) многократное;

2. Хронические механические травмирующие факторы:

1) длительное курение; 2) некачественные протезы; 3) случайное прикусывание; 4) ранение острым предметом; 5) длительное раздражение острыми края-ми зубов.

3. Цитологическая картина травмы, эрозии (язвы) включает в себя:

1) клетки Лангханса; 2) элементы воспаления; 3) акантолитические клетки; 4) атипичные клетки эпителия.

4. Признаки озлокачествления травматиче ской язвы:

1) эозинофилия; 2) ороговение краев; 3) уплотнение краев и основания; 4) безболезненность при пальпации; 5) плотные, спаянные, безболезненные ре-гионарные лимфатические узлы.

5. Травматическую язву относят к предракам: 1) облигатным; 2) факультативным.

6. Травматическую язву дифференцируют с: 1) раковой язвой; 2) трофической язвой; 3) туберкулезной язвой; 4) сифилисом (твердый шанкр); 5) многоформной экссудативной эритемой; 6) хроническим рецидивирующим герпесом; 7) плоским лишаем (эрозивно-язвенная форма).

7. После устранения травмирующего фактора выраженную склонность к заживлению имеет язва:

1) раковая; 2) лучевая; 3) туберкулезная; 4) травматическая.

8. Средства медикаментозного лечения трав матической эрозии, язвы:

1)антибиотики; 2) ферменты; 3) антисептики; 4) прижигающие средства; 5) кератопластики; 6) противовирусные препараты.


1-2. 2-2,5. 3-2. 5-2. 6-1 ,2 ,3 ,4 ,6 ,7 . 8-2,3,4.

4-2,3,4,5. 7-4.

42 3.2. Химическая травма

3.2. ХИМИЧЕСКАЯ ТРАВМА

(рис. 3-7 - 3-9)

Попавшие на слизистую оболочку концентри-рованные растворы кислот, щелочей, некоторые лекарственные препараты вызывают острые по-вреждения. В стоматологической клинике это мо-гут быть мышьяковистая паста, фенол, формалин, нитрат серебра, резорцин-формалиновая смесь, протезы, изготовленные с нарушением техноло-гии полимеризации пластмассы.

При острой химической травме клиническая картина зависит от вида и количества повреждаю-

щего вещества, времени воздействия. При ожогах кислотами возникает коагуляционный некроз, щелочами — колликвационный некроз (пораже-ния более глубокие, могут захватить все слои мяг-ких тканей). Через несколько дней некротизиро-ванные ткани отторгаются, обнажается эрозивная или язвенная поверхность, причиняющая боль. Язвы долго не заживают.

При хронической химической травме наблю-даются хроническое катаральное воспаление, яз-венно-некротический гингивостоматит, кератоз, лейкоплакия.

Рис.З- 7. Ожог этиловым спиртом Рис. 3-9. Ожог резорцин-формалиновой смесью

Рис. 3-8. Ожог уксусной эссенцией

ДИАГНОСТИКА ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Порядок Выявленные Патогенетическое обоснование

обследования симптомы симптомов

Опрос

жалобы Жжение, покалывание, боль различной Раздражение нервных окончаний, поврежда- интенсивности до нестерпимой с ирради- ющихся химическим агентом, воздействие ме- ацией по ходу ветвей тройничного нерва диаторов воспаления Изменение внешнего вида слизистой обо- Следствие катарального, альтеративного вос- лочки полости рта паления в результате воздействия химического

агента


Развитие Легкое повреждение: гиперемированное Взаимодействие химического вещества с настоящего пятно, реже пятна неопределенной вели- белками клеток, изменение их структуры, заболевания чины и формы на отечном основании, бо- функций, обмена веществ, выход биологи- лезненные при пальпации чески активных веществ, нарушение мик-

роциркуляции, увеличение проницаемости капилляров, развитие острого неспецифи-ческого воспаления слизистой оболочки рта

Попадание на слизи- Среднетяжелое повреждение: гиперемия, Химическое вещество взаимодействует с

стую оболочку поло- отек, некроз тканей, формирование плот- белками клеток, вызывает денатурацию и сти рта кислоты ной некротической пленки, эрозия, язва в коагуляцию белков, образование трудно- (уксусной, соляной, пределах слоев слизистой оболочки, реже растворимых белковых соединений, гибель серной и др.), спирта, некроз части альвеолярного отростка (при клеток, формирование коагуляционного одеколона, мышья- попадании мышьяковистой кислоты) некроза — плотной пленки, препятствую- ковистой пасты, щей глубокому проникновению химическо- фенола, формалина, го вещества жидкости или геля для протравливания эмали при пломбиро- вании композитами, резорцинформалино- вой жидкости или пасты и т.п.

Воздействие щелочи Гиперемия, отек, некроз тканей, форми- Взаимодействие химического вещества с

или веществ, сход- рование рыхлых некротических масс, тканями, гидролитическое расплавление ных по механизму глубокая язва, захватывающая все слои клеточных структур, формирование колли- повреждения тканей слизистой оболочки, а иногда распро- квационного некроза — рыхлых масс, не (бытовая и профес- страняющаяся на глубже расположенные препятствующих более глубокому проник- сиональная травма) ткани новению химического вещества

Перенесенные Здоров Резистентность слизистой оболочки не на-

и сопутствующие рушена заболевания Сердечно-сосудистые, эндокринные забо- Снижение резистентности слизистой обо-

левания, заболевания желудочно-кишеч- лочки в результате нарушения микроцирку- ного тракта, заболевания крови ляции, обмена веществ, нервной трофики,

фагоцитарной активности клеточных эле-ментов соединительной ткани, более тяже-лое проявление и течение патологических процессов

Осмотр больного

внешний осмотр Без видимых изменений пальпация Регионарные лимфатические узлы паль- Реакция на воспаление слизистой оболочки лимфатических пируются, болезненные, не спаянные с полости рта при присоединении вторичной узлов окружающими тканями инфекции осмотр полости Гиперемированное пятно (реже пятна) неоп- Кратковременное воздействие кислоты рта ределенной формы и размеров на отечном низкой концентрации или веществ, сход-

основании, болезненные при пальпации ных по механизму повреждения тканей Эрозия неопределенной формы и разме- Кратковременное воздействие кислоты вы- ров на гиперемированном основании, бо- сокой концентрации, длительное воздейст- лезненная при пальпации, покрыта плот- вие кислоты низкой концентрации или ве- ной, спаянной с окружающими тканями, ществ, сходных по механизму повреждения частично снимающейся некротической

пленкой чаще бело-серого цвета (бурого цвета при воздействии серной кислоты, желтого цвета при воздействии азотной кислоты)

тканей


Язва, покрытая плотной, спаянной с под-лежащими тканями, трудно снимающейся (вследствие коагуляционного некроза) не-кротической пленкой бело-серого, бурого, желтого цвета, округлой или овальной фор-мы, мягкая, болезненная при пальпации, с гиперемией и отеком по периферии, захва-тывающая все слои слизистой оболочки Некроз части альвеолярного отростка вплоть до секвестрации костной ткани Язва, покрытая толстым слоем рыхлых не-кротических масс серого цвета (в результате колликвационного некроза), округлой или овальной формы, с гиперемией и отеком по периферии, мягкая, резко болезненная при пальпации, захватывающая все слои слизистой оболочки, иногда и глубоколежащие ткани

Длительное воздействие кислоты или сход-ных по механизму повреждения тканей ве-ществ, кратковременное воздействие кис-лоты высокой концентрации Длительное воздействие мышьяковистой кислоты Воздействие щелочи или веществ, сходных по механизму повреждения тканей Воспалительная реакция слизистой оболочки на воздействие повреждающего агента (кислоты, щелочи и др.)

Дополнительные методы обследования цитологическое исследование (в сомнительных случаях, например при подозрении на рак) бактериоскопиче-ское исследование соскоба с поверхности поврежденного участка (в сомнительных случаях при проведении диффе-ренциальной диагно-стики)

Картина неспецифического воспаления Обычная микрофлора полости рта Микрофлора, характерная для язвенно-некротического стоматита Венсана

Воспалительная реакция слизистой оболоч-ки на воздействие повреждающего агента (кислоты, щелочи и др.) Соотношение микроорганизмов на поверх-ности участка повреждения не нарушено Осложнение основного заболевания, при-соединение вторичной инфекции

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ


Воспалительное пятно (эритема)

Механическая травма

Физическая травма

Жжение, боль различной интен-сивности. Изменение внешнего вида слизистой оболочки: гипе-ремированное пятно (реже пятна) неопределенной величины и формы на отечном основании, болезненное при пальпации Жалобы на жжение или боль в участке слизистой оболочки по-лости рта. На причину появления гиперемированных пятен указы-вают данные анамнеза

Локализация воспалительной эритемы соответ-ствует расположению травмирующего фактора (острые края зубов, некачественные ортопеди-ческие, ортодонтические конструкции, нависа-ющие края пломб и т.д.); устранение травмиру-ющего фактора приводит к исчезновению изменений на слизистой оболочке полости рта В анамнезе воздействие на слизистую оболочку полости рта горячей воды, пара, огня (термиче-ская травма), электрического тока. Наряду с ка-таральными проявлениями могут быть пузыри и эрозии, образовавшиеся в результате вскры-тия пузырей


Состояние дискомфорта в поло- Различные металлы (припой, протезы, пломбы) в сти рта полости рта — гальваноз. Появление изменений на

слизистой оболочке полости рта совпадает по вре-мени с установкой протезов или металлических пломб. Гальванические токи в полости рта превы-шают 10 мкА. Замена амальгамовых пломб пласт-массовыми, композитными, цементными, удаление металлических протезов способствуют излечению

Аллергический Жжение, боль в полости рта, Аллергический анамнез: возникновению измене-

медикаментозный особенно во время приема пи- ний предшествует прием лекарственных препара- стоматит щи. Разлитая или ограниченная тов внутрь или местно в полости рта; десенсибили- Эндогенная витамино-дефицитная анемия

гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта

зирующие препараты, отмена препарата или замена его другим обеспечивают излечение

(пернициозная анемия Гиперемированные пятна на Парестезия, жжение языка, атрофия грибовидных и Аддисона—Бирмера) различных участках слизистой нитевидных сосочков, бледность слизистой обо- оболочки рта, жжение лочки полости рта, гиперемированные пятна, чаще

множественные, общее недомогание; в крови уменьшенное количество эритроцитов (до 1 000 000 в 1 мм3 и ниже), гемоглобина (до 30—20% и ниже), цветовой показатель более 1; болеют женщины

Плоский лишай, Болезненность, гиперемия и По периферии гиперемированного пятна или пятен

экссудативно-гипереми- отечность слизистой оболочки имеются белесоватые папулы, слившиеся в сетча- ческая форма рта тый рисунок. Изменения на слизистой оболочке

щек в среднем и заднем отделах. Часто изменен неврологический статус

Эрозия

Хронический рецидиви-рующий афтозный сто-матит Механическая травма Плоский лишай, эрозивно-язвенная форма

Жжение и боль слизистой обо-лочки при приеме пищи и разго-воре, нарушение целостности эпителия в виде эрозий Боль, острое воспаление слизи-стой оболочки с эрозированием ее поверхности, иногда кровото-чивость Боль, резко выраженное воспа-ление, эрозии на слизистой обо-лочке полости рта

Хроническое рецидивирующее воспалительное за-болевание инфекционно-аллергической природы, элемент поражения — афта образуется, как правило, на участках слизистой оболочки, которые в норме не ороговевают. Макро- и микротравмы способствуют появлению новых афт Расположение эрозии (иногда эрозий) соответствует воздействию травмирующего фактора (см. выше); эрозия эпителизируется после его устранения Эрозия (или эрозии) расположена на гипереми-рованном основании, по периферии видны папулы, слившиеся в рисунок; поражение, как правило, симметричное; возникновению эрозий способствуют местные травмирующие факторы, заболевания желудочно-кишечного тракта, ги-пертоническая болезнь, заболевания нервной си-стемы и др.

Язва

Язвенно-некротический стоматит Венсана

Боль, жжение слизистой обо-лочки рта. Изменение общего состояния (слабость, недомога-ние). Поражение мягких тканей вплоть до некроза Язвы расположены на гипере-мированном и отечном основа-нии, покрыты налетом

Заболевание возникает самостоятельно или ослож-няет язву другой этиологии (например, травматиче-ской, раковой и др.), развивается на фоне измене-ний общего состояния. Температура тела повышена. Язва покрыта частично снимающимся зловонным некротическим налетом серо-бурого цвета; при бактериоскопическом исследовании со-скоба с поверхности язвы преобладают фузобакте-рии и спирохеты

I


ЛЕЧЕНИЕ ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Этапы лечения

Используемые средства

Цель использования

Механизм действия

Местная обработка

Удаление и нейтрализа- Вода Профилактика возникно- Удаление повреждающего

ция химического агента вения или ослабление вещества, снижение его (сразу при попадании хи- клинических проявлений концентрации мического вещества на химической травмы слизистую оболочку рта): орошение, полоскание Орошение, полоскание, Слабые растворы кислот Снизить воздействие ще- Нейтрализация щелочи

ротовые ванночки, (0,5% раствор лимонной лочи на слизистую обо- аппликации при хими- кислоты у4 чайной ложки лочку полости рта ческой травме щелочью на стакан воды, 1% раствор

борной кислоты)

При ожоге слизистой Слабые растворы щелочей Уменьшить воздействие Нейтрализация кислоты

оболочки полости рта (мыльная вода, 1 чайная кислоты на слизистую кислотой ложка питьевой соды на

стакан воды, 15 капель на-шатырного спирта на ста-кан воды)

оболочку полости рта

Ожог мышьяковистой Обработка участка пора- Ограничение всасывания Использование антидота

кислотой жения 3% раствором пере- мышьяковистой кислоты мышьяковистой кислоты; киси водорода, порошком с очага поражения в под- нейтрализация и перевод в жженой магнезии, унити-

олом, 5% настойкой йода, раствором Люголя. Удаление участков некроза после образования де-маркационной линии

лежащую ткань нерастворимое соединение

Местное лечение (воздействие на очаг поражения в стадии развившихся изменений) обезболивание 2% раствор лидокаина, 2% Устранение болевых ощу- Снижение чувствительно- (аппликации) раствор тримекаина, пиро- щений при разговоре, сти нервных окончаний в клинике или мекаин с гексаметилентет- приеме пищи домашних условиях рамином, 1 % раствор дика-

ина, пиромекаиновая мазь, анестезин в глицерине

воздействие Протеолитические фер- Лизис некротических Расщепление некротизиро-

на некротические менты (трипсин, химоп- масс, более легкое их уда- ванных тканей, фибриноз- массы (аппликации син развести в изотониче- ление ных образований; для здо- 10—15 мин.) ском растворе хлорида

натрия), ируксол-мазь ровых тканей нетоксичны

антисептическая Слабые теплые растворы Профилактика присоеди- Бактерицидное, бактерио-

обработка антисептиков: 1% раствор нения вторичной инфек- статическое действие на ми- (орошения, ротовые перекиси водорода, рас- ции крофлору полости рта. Очи- ванночки) твор перманганата калия щающее, дезодорирующее

0,5%, раствор фурацилина 1:1000, 0,5% раствор хлора-мина, 0,06% раствор хлор-гексидина

действие


стимуляция Масляные растворы вита- Стимуляция образования Витаминные препараты эпителизации минов А, Е, аевит, масло эпителия, ускорение эпи- влияют на обмен веществ, (аппликации) шиповника, облепихи, ка- телизации эрозии, язвы улучшают трофику тканей,

ротолин, солкосерил (же- способствуют активизации ле, мазь), актовегин (желе, регенераторных процессов, мазь) образуют на поверхности

эрозии, язвы жировую пленку

Профилактика осложнений

Воздействие на фузоба- Средства, используемые Осложнения — вторичная См. лечение язвенно-нек-

ктерии (при присоеди- для лечения язвенно-нек- инфекция ротического гингивита, сто- нении вторичной инфекции)

ротического гингивита, стоматита Венсана

матита Венсана

Иссечение рубцов, Хирургическое лечение Нормализация архитекто- Заживление раны первич-

удаление секвестров

Рекомендации больному

Соблюдение гигиены по-лости рта — использование препаратов в указанной выше последовательности; при обширных поражениях и в труднодоступных участках слизистой обо-

ники полости рта ным натяжением после ис-сечения рубцов и удаления секвестров

лочки полости рта для ме-дикаментозной обработки используют ротовые ван-ночки и аэрозоли

Общее лечение

Витаминотерапия Комплекс витаминов А, Е, Повышение неспецифи- Активизация обменных

(при обширных С, группы В ческои резистентности процессов слизистой обо- поражениях) организма лочки полости рта

Диета Рацион достаточной энер- Устранение раздражаю- Стимуляция регенерации гетической ценности с ис-

ключением горячих, ост-рых блюд, пряностей

щих факторов


Пациент 46 лет предъявляет жалобы на при-ступообразную боль ночью в зубе 27. Диагноз: острый очаговый пульпит. Наложена мышьяковистая паста. На следующий день появились сильная боль в области зубов 27, 26 и боль при накусывании на эти зубы. При осмотре зуб 26 интактный. На зубе 27 имеется временная пломба в полости II класса (по Блеку). Десна в области зубов 26, 27 ги-перемирована, отечна, резко болезненна при пальпации. Десневой сосочек между этими зубами некротизирован. Перкуссия зубов 27 и 26 болезненна.



1. Поражение тканей в результате воздействия мышьяковистой пасты относится к травме:

1) химической; 2) физической; 3) механической.

2. Кариозные полости (по Блеку), представля ющие наибольшую опасность для попадания мышьяковистой пасты на десну:

1) I класс; 2) II класс; 3) III класс; 4) IV класс; 5) V класс.

48 3.3. Физическая травма

3. Ватный шарик, накладываемый поверх мышьяковистой пасты:

1) касается полости; 2) не касается полости.

4. При наложении временной пломбы в полос тях II класса (по Блеку) разделительную пластинку:

1) используют; 2) не используют.

5. При перфорации стенок или дна полости зуба наложение мышьяковистой пасты:

1) возможно; 2) не показано. 6. Антидоты мышьяка: 1) унитиол; 2) препараты йода; 3) жженая магнезия; 4) слабые растворы кислот; 5) раствор бикарбоната натрия.

7. Дифференциальную диагностику химиче ской травмы проводят с:

1) щелочным некрозом; 2) острым герпетическим стоматитом; 3) язвенно-некротическим гингивитом Венсана;

4) хроническим рецидивирующим афтоз-ным стоматитом.

8. Альтернатива наложению мышьяковистой пасты при пульпите:

1) удаление зуба; 2) лечение под анестезией; 3) использование пасты на основе парафор-мальдегида.

9. Мышьяковистый некроз является: 1) колликвационным; 2) коагуляционным.


1-1. 2-2,5. 3-2. 4-1. 5-2. 6-1,2,3. 7-1,3,4. 8-2,3. 9-2.

3.3. ФИЗИЧЕСКАЯ ТРАВМА

ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА (рис. 3-10)

Горячая вода, пар, перегретые предметы, элек-тричество могут служить причиной термической травмы. Обычно они вызывают острые ограни-ченные и разлитые повреждения слизистой обо-лочки полости рта. Диагностика не представляет затруднений. Решающее значение имеет анамнез.

ДИАГНОСТИКА ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ


Выявленные симптомы


Жалобы Резкая болезненность, быстро ослабеваю-щая. Появляется ощущение шероховатости слизистой оболочки. При сильных ожогах — появление пузырей. Больной указывает конкретную причину

Раздражение нервных окончаний термическим агентом, воздействие медиаторов воспаления


На гиперемированном участке слизистой оболочки рта частичная или полная маце-рация эпителия, появление пузырей, ко-торые быстро вскрываются с образованием эрозий При воздействии температуры выше 100 °С образуются ограниченные некрозы слизи-стой оболочки полости рта

Изменение функций клеток, нарушение обмена веществ, выход биологически активных ве-ществ, нарушение микроциркуляции, увели-чение проницаемости капилляров, развитие острого неспецифического воспаления слизи-стой оболочки рта

Рис. 3-10. Термический ожог слизистой оболочки щеки


Осмотр

внешний Без видимых изменений осмотр пальпация Регионарные лимфатические узлы паль- Реакция на воспаление слизистой оболочки лимфатических пируются, болезненны, не спаяны с окру- полости рта при присоединении вторичной узлов жающими тканями инфекции осмотр Эритема в месте травмы Кратковременное воздействие термического слизистой агента на слизистую оболочку: расширение оболочки кровеносных сосудов, повышение проницае- полости рта мости

Частичная или полная мацерация эпите- Нарушение целостности эпителия, сопровож- лия на фоне гиперемированной слизистой

оболочки дающееся воспалением

Пузыри на гиперемированной слизистой Спонгиоз, вакуольная дистрофия, баллониру- оболочке ющая дегенерация. Пузырь формируется между

волокнами базальной мембраны Болезненные эрозии неправильной фор- Образуются при повреждении покрышки пу- мы на гиперемированной слизистой обо-

лочке зыря

ЛЕЧЕНИЕ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ


Местное обезболи-вание (при боли)

2% раствор лидо-каина, тримекаина 5% мазь пиромека-ина

Аппликации, рото-вые ванночки Аппликации на 3—5 мин.

Устранить боль Блокируют чувстви-тельные окончания нервных волокон слизистой оболочки полости рта

Антисептическая обработка полости рта

0,06% раствор хлоргексидина, 1% раствор перекиси водорода, 0,5% раствор перманга-ната калия, рас-твор фурацилина 1:1000

Обработка тампона-ми, ротовые ванночки

Ослабить или уст-ранить действие вторичной микро-флоры

Бактерицидное, бак-териостатическое действие. Очищаю-щее, дезодорирующее действие

Стимуляция эпителизации

Ретинола ацетат, масло шиповника, облепихи, карото-лин, солкосерил (желе, мазь)

Аппликации на 15—20 мин.

Ускорить эпители-зацию дефектов слизистой оболочки полости рта

Стимулируют про-цессы регенерации, ускоряют заживление слизистой оболочки полости рта

Рекомендации больному

Соблюдение гиги-ены полости рта. Исключение раз-дражающей пищи

Устранение раздра-жающих факторов

Профилактика вто-ричного инфициро-вания травмы слизи-стой оболочки



Пациент 50 лет предъявляет жалобы на не-приятные ощущения и болезненность слизистой оболочки твердого неба, которые усиливаются при приеме пищи и чистке зубов. Боль беспокоит 2-е сутки. Появление боли пациент связывает с неосторожным приемом горячей пищи накануне. В анамнезе хронический гастрит. Слизистая оболочка твердого неба гипере-мирована, отечна, с участками мацерации эпителия. На твердом небе слева эрозия неправильной формы, покрытая фибринозным налетом, болезненная при пальпации. Поднижнечелюст-ные лимфатические узлы увеличены, болезненны, подвижны. На зубах много мягкого налета и зубного камня.



1. Термический ожог слизистой оболочки по лости рта относится к травме:

1) химической; 2) физической; 3) механической.

2. Термический ожог является травмой: 1) острой; 2) хронической.

3. При термическом ожоге более повреждаемы участки слизистой оболочки полости рта:

1) имеющие подслизистый слой; 2) не имеющие под слизистого слоя.

4. Образование пузыря при термическом ожо ге происходит вследствие:

1) спонгиоза; 2) акантолиза; 3) паракератоза.

5. При повреждении покрышки пузыря обра зуется:

1) афта; 2)эрозия; 3) язва.

6. В диагностике термической травмы решаю щие методы исследования:

1) основные; 2) дополнительные.


ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИ-ЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Рентгенорадиооблучение (дистанционное, ко-роткофокусное, внутритканевое) челюстно-лице-вой области проводят с лечебной целью. Реакция тканей на облучение зависит от вида терапии, разовой и суммарной дозы, радиочувствительности тканей, а также состояния полости рта до облучения. Реакция слизистой оболочки полости рта на облучение развивается постепенно и имеет клинические особенности на различных участках. Патологические процессы слизистой оболочки полости рта осложняются поражением слюнных желез (при дистанционных способах облучения), что выражается в гипосаливации, понижении ферментативной активности и вязкости слюны. При гибели вкусовых луковиц языка нарушается вкус. Нарастающая сухость слизистой оболочки и потеря вкусовых ощущений могут влиять на психику больных.

ДИАГНОСТИКА ИЗМЕНЕНИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ


обследования симптомы обоснование

Жалобы Неприятные ощущения, жжение, боль, Следствие дистанционной, короткофокусной,

сухость во рту, нарушение вкуса внутритканевой лучевой терапии Развитие заболе- Гиперемия, отечность слизистой оболоч- Любой метод лучевой терапии. Реакция крове-

вания (стадии ки, помутнение, потеря блеска, уплотне- носной системы, угнетение митоза эпителия, в зависимости ние с образованием складок, ороговение, дегенеративные изменения клеток, слущивание от поглощенной десквамация, появление одиночных эро- эпителия с последующим продуцированием дозы излучения) зий, очаговый и сливной пленчатый ра- клеток и превращением некератинизированных (рис. 3-11-3-15) диомукозит в кератинизированные

Рис. 3-14. Очаговый пленчатый радиомукозит

Необратимые изменения слизистой оболочки (телеангиэктазии, атрофия, лучевые язвы), некроз костной ткани (радиоостеомиелит)

При поглощенной дозе более 50—60 Гр

Перенесенные и сопутствующие заболевания

Хроническая длительно текущая пато-логия, приводящая к ослаблению за-щитных сил организма

Лучевая реакция тяжелее в несанированной по-лости рта

Осмотр слизистой оболочки полости рта

Гиперемия и отек слизистой оболочки, помутнение и потеря блеска. Появление складчатости Ороговевший эпителий с участками от-торжения и десквамации. Эрозии, по-крытые клейким некротическим налетом (очаговый пленчатый радиомукозит) Обширные эрозивные поверхности, по-крытые клейким некротическим налетом (сливной пленчатый радиомукозит) Телеангиэктазии, атрофия слизистой оболочки, лучевая язва

Наиболее чувствительны к ионизирующему из-лучению участки слизистой оболочки полости рта, не имеющие тенденции к ороговению (щека, дно полости рта, мягкое небо) На участках слизистой оболочки, подвергающихся ороговению, лучевая реакция приводит к очаговой десквамации или одиночным эрозиям. Через 2—3 нед. после прекращения облучения слизистая оболочка возвращается к относительной норме Следствие длительного лучевого воздействия в несанированной полости рта При дозах более 50—60 Гр возникают необрати-мые изменения в слюнных железах и слизистой оболочке


Рис. 3-11. Отек и гиперемия Рис. 3-12. Ороговение эпителия Рис. 3-13. Десквамация эпителия


Дополнительные

методы обследования цитологическое исследование

Картина неспецифического воспаления

соскоба со дна Лучевая язва различной глубины, края хо- Лучевые язвы часто возникают на месте изле- язвы рошо выражены, плотные, нередко закруг- ченной опухоли, поэтому важно определить

лены. Дно язвы покрывает плотный некро- характер язвы, исключив рецидив опухоли. тический налет. Язва резко болезненная Лучевой неврит

ЛЕЧЕНИЕ ЛУЧЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Этапы лечения Используемые средства Цель использования Механизм действия

Начальные проявления лучевой реакции Местное лечение местная обработка (орошение, полоскание) антисептическая обработка

Кипяченая вода Раствор перманганата калия 1:5000, раствор фурацилина 1:5000, 1% раствор перекиси водорода, 2% раствор борной кислоты — орошение, полос-кание, ротовые ванночки

Увлажнение слизистой оболочки полости рта, удаление остатков пищи Профилактика присоеди-нения вторичной инфек-ции

Улучшение гигиениче-ского состояния полости рта Бактерицидное, бакте-риостатическое дейст-вие на микрофлору по-лости рта, очищающее, дезодорирующее дей-ствие

Разгар лучевой реакции (очаговый и сливной пленчатый радиомукозит, лучевая язва) местное обезболивание антисептическая об-работка полости рта

2% раствор лидокаина, 2% раствор тримекаина, 10% анестезин на масле — аппли-кации Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин на изотоническом растворе хло-рида натрия) — аппликации 10—15 мин. 1% раствор перекиси водоро-да, раствор перманганата ка-лия 1:5000, раствор фураци-лина 1:5000, 1% цитраль на персиковом или растительном масле — орошение, ротовые ванночки

Устранение болевых ощу-щений при разговоре, приеме пищи Лизис некротических масс, более легкое их уда-ление Профилактика присоеди-нения вторичной инфек-ции

Снижение чувстви-тельности нервных окончаний Расщепление некроти-зированных тканей, фибринозных образо-ваний Бактерицидное, бакте-риостатическое дейст-вие на микрофлору по-лости рта, очищающее и дезодорирующее дей-ствие

Стимуляция эпителизации

Аппликации масляных рас-творов витаминов А, Е, обле-пихового масла; прополис, галаскорбин, солкосерил (желе, мазь)

Стимуляция образования эпителия, ускорение эпи-телизации, регенерации

Витаминные препараты влияют на обмен ве-ществ, улучшают трофи-ку тканей, способствуют активации регенератив-ных процессов, образуют на поверхности эрозии, язвы жировую пленку. Активизация обменных процессов


Иссечение лучевой язвы Хирургическое лечение При неэффективности в пределах здоровых консервативного лечения тканей с последующей до 2 мес. пластикой

Рекомендации на период Отказ от курения и приема Уменьшение травматиза-

лучевой терапии алкоголя. Исключение грубой раздражающей пищи. Не следует пользоваться зубной щеткой

ции слизистой оболочки

Подготовка полости рта Удаление корней зубов и зу- Для смягчения лучевой

к лучевой терапии бов с периодонтитом, под- реакции во время лечения вижных зубов с последую- и профилактики ее ос- щим наложением швов за

3—5 дней до начала лучевой терапии. Сошлифовывание острых краев зубов, удаление мягкого зубного налета, над-десневых и поддесневых зуб-ных отложений, кюретаж карманов. Лечение кариозных зубов, снятие металлических протезов и пломб

ложнений

Изготовление пластмассовых Для устранения вторич- Уменьшение суммар- и резиновых капп толщиной

2—3 мм ного излучения ной дозы облучения

Препараты, ослабляющие Уменьшают воздействие Уменьшение количества проявления лучевых пораже- ионизирующего излуче- радикалов ионизиро- ний: радиопротекторы обще- ния ванных и возбужден- го действия: цистамин 0,2— ных молекул, образую- 0,8 г за 1 ч до облучения, щихся в тканях при батилол по 0,02 г 2 раза в

день, мексамин по 0,05 г за 30—40 мин. до лучевой тера-пии

облучении

Для местной профилактики и Увеличивает радиоре- лечения лучевых поражений зистентность здоровых линимент тезана, 5% диэто- тканей, попадающих новая мазь, 5% пармидино- в зону облучения, за вая мазь (в виде аппликаций счет уменьшения про- на слизистую оболочку поло- ницаемости сосуди- сти рта и кожу) стой стенки

ГАЛЬВАНОЗ (рис. 3-16)



Патогенетическое обоснование

Жалобы Металлический привкус, извращение вкуса, жжение в языке и других участках слизистой оболочки полости рта

Разница потенциалов и сила возникающего тока зависят от рН слюны (при отклонении рН в лю-бую сторону сила тока увеличивается), а также от изменений на поверхности металлов (коррозия)


Неприятные субъективные ощущения появляются вскоре после протезирования

Выраженные субъективные ощущения появля-ются при комбинациях: золото—амальгама, зо-лото—латунь, сталь—латунь (латунь входит в со-став припоя) в полости рта

54 3.4. Лейкоплакия

Рис. 3-16. Гальваноз

Осмотр

внешний Без видимых изменений Регионарные лимфатические узлы не пальпи- осмотр руются

осмотр слизистой Склонность слизистой оболочки к Повышение микротоков в полости рта может оболочки полости повышенному ороговению провоцировать начало и длительно поддержи- рта вать лейкоплакию и плоский лишай

Дополнительные Увеличение микротоков от 10 до 19

методы исследования мкА и выше (измерение микрото- ков в полости рта)

ЛЕЧЕНИЕ ГАЛЬВАНОЗА: замена металличе-ских протезов конструкциями из другого матери-ала, замена амальгамовых пломб цементными, композитными и керамическими вкладками.

3.4. ЛЕЙКОПЛАКИЯ (рис. 3-17-3-22) Лейкоплакия (от греч. leucos — белый, plax —

пластинка) — хроническое заболевание слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ с пато-логическим ороговением эпителия, которое воз-никает, как правило, в ответ на хроническое экзо-генное раздражение. Чаще болеют мужчины стар-ше 40 лет. Формы лейкоплакии: плоская, верру-козная, эрозивная, лейкоплакия курильщиков Таппейнера. Ведущее значение в развитии заболе-вания имеют травмирующие и другие (экзоген-ные) неблагоприятные факторы: острые края ка-риозных зубов, нависающие края пломб, патоло-гический прикус, некачественные протезы, галь-ваноз, чрезмерное употребление пряностей, алко-голя, курение; профессиональные вредности (воз-действие анилиновых красок, лаков, продуктов перегонки нефти и др.); неблагоприятные метео-рологические факторы (холод, ветер, инсоляция и

др.). Эндогенные факторы (гастрит, колит, сахар-ный диабет и др.) создают фон для лейкоплакиче-ской реакции слизистой оболочки полости рта. Не исключена наследственная предрасположен-ность к развитию лейкоплакии.

При лейкоплакии возникает гиперкератотиче-ское пятно с довольно четкими краями, оно не вы-ступает над уровнем окружающих тканей, не уда-ляется при поскабливании. При прогрессировании кератоза отмечаются помутнение, потеря специ-фического перламутрового блеска очага пораже-ния, усиление гиперкератоза. Лейкоплакия встре-чается на слизистой оболочке щек по линии смы-кания зубов, в области углов рта, на спинке языка, твердом небе, иногда на альвеолярном отростке.

Еистологически выявляют гиперкератоз, пара-кератоз, признаки хронического воспалительного процесса.

Потенциальной злокачественностью облада-ют веррукозная и эрозивная формы. Их рассмат-ривают как факультативный предрак. Вероят-ность озлокачествления составляет 20—30%. Про-филактика, своевременная диагностика и эффек-тивное лечение больных лейкоплакией являются задачей врача-стоматолога в аспекте профилакти-ки онкологических заболеваний.


Рис. 3-21. Эрозивная лейкоплакия боковой поверхности языка

Рис. 3-18. Веррукозная лейкоплакия боковой поверхности языка


ДИАГНОСТИКА ЛЕЙКОПЛАКИИ

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос

жалобы плоская форма Отсутствуют Незначительное утолщение рогового слоя эпи-

телия. Целостность слизистой оболочки очага поражения не нарушена

Необычный вид слизистой оболоч- Повышенное ороговение слизистой оболочки ки, белое пятно на губе, на слизи- полости рта (явления гиперкератоза и параке- стой оболочке полости рта ратоза)

веррукозная Чувство стянутости, шероховатости Значительное утолщение рогового и зернисто- форма слизистой оболочки полости рта,

губы. При обширных пораженииях на языке

го слоев эпителия в очаге поражения

При обширных поражениях на языке. Нарушение вкуса

Гиперкератоз вкусовых луковиц

эрозивная Боль, усиливающаяся при приеме Раздражение нервных окончаний слизистой форма пищи, разговоре оболочки полости рта при приеме пищи лейкоплакия Отсутствуют Незначительное утолщение рогового слоя эпи- Таппейнера телия, целостность слизистой оболочки не на-

рушена

Анамнез

пол Чаще встречается у мужчин Заядлые курильщики, чаще мужчины возраст Преимущественно старше 40 лет перенесенные Заболевания желудочно-кишечно- Снижают устойчивость слизистых оболочек к и сопутствующие го тракта, сахарный диабет, наслед- внешним факторам. Нарушается усвоение вита- заболевания ственные и врожденные дискерато- минов, в частности витамина А, обеспечиваю-

зы и др. Лейкоплакия слизистых оболочек других органов (пищевод, шейка матки и др.)

щего нормальную регенерацию эпителия

профессиональные Воздействие анилиновых красок, При воздействии на слизистую оболочку вызы- вредности лаков, продуктов перегонки угля, вают хроническое воспаление, приводящее к

каменноугольной смолы, паров бензина, бензола, свинцовой пыли, вредные факторы коксохимического, электролизного, железорудного и других производств

нарушению ороговения

вредные Курение Сочетанное воздействие на красную кайму губ привычки и слизистую оболочку полости рта нескольких

травмирующих факторов (высокая температу-ра, смолы, эфирные масла)

Злоупотребление алкоголем, ост- Снижается резистентность слизистой оболочки рой пищей полости рта к различным воздействиям. Частое

употребление алкоголя вызывает стойкое расши-рение сосудов слизистой оболочки рта и повышает чувствительность к травматическим факторам

неблагоприятные Холод, инсоляция, ветер и др. Оказывают раздражающее воздействие на губы, метеорологические способствуя развитию хронического воспале- факторы ния слизистой оболочки полости рта с наруше-

нием ороговения


воздействие физических факторов

Гальванический ток Сила тока, превышающая 20 мкА, может вызвать хроническое воспаление с последующим ороговением

Развитие настоящего заболевания длительность заболевания эффективность проведенного лечения

Больной не знает о заболевании От нескольких месяцев до нескольких лет Лечение не проводилось Лечение проводилось, но было ма-лоэффективным

Субъективная симптоматика отсутствует Хроническое течение заболевания без склонности к самоизлечению Больной к врачу не обращался Ошибка в диагностике лейкоплакии. Неполноценное лечение лейкоплакии (не устранены этиологические факторы заболевания; длительное консервативное лечение в тех случаях, когда показано удаление очага поражения)

Осмотр внешний осмотр осмотр полости рта осмотр зубных рядов осмотр слизистой оболочки полости рта

Без особенностей. Лейкоплакия красной каймы губ Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации Острые края кариозных зубов, на-висающие края пломб, налет ку-рильщика, зубные отложения, не-качественные протезы, протезы из разнородных металлов Клиническая картина зависит от формы лейкоплакии, вызвавших ее факторов, локализации

Механическая, физическая травма способствует возникновению хронического воспаления, нарушению ороговения эпителия красной каймы губ Травмирующие факторы вызывают хроническое воспаление слизистой оболочки полости рта с нарушением процессов ороговения

Плоская лейкоплакия Гиперкератотическое пятно беловато-серого цвета с довольно четкими краями, не удаляется при поскаб-ливании, не выступает над уровнем окружающих участков слизистой оболочки. Одно или несколько пятен располагаются на видимо не измененной слизистой оболочке. Участок лейкоплакии выглядит, как ожог ляписом или наклеенная папиросная бумага. Очаг поражения берется в складку, безболезнен при пальпации. Очаг поражения в области щек имеет треугольную форму с основанием, обращенным к углу рта

Диффузное хроническое воспаление ограниченного участка слизистой оболочки полости рта с явлениями паракератоза и гиперкератоза. В соединительнотканном слое пораженного участка воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток

Лейкоплакия Таппейнера (никотиновый стоматит)

Помутнение слизистой оболочки твердого и мягкого неба. На этом фоне в задней части твердого неба выделяются мелкие красноватые узелки с точкой выводного протока в центре

Количество слоев ороговевших клеток увеличено. В собственной пластинке слизистой оболочки элементы хронического воспаления. Мелкие слюнные железы неба кистообразно утолщены


Веррукозная Очаг поражения возвышается над Утолщение эпителия за счет разрастания рого- лейкоплакия уровнем здоровой слизистой обо- вого и зернистого слоев, в цитоплазме клеток лочки, приобретая вид бляшек, бо- зернистого слоя увеличение количества керато- родавок, резко отличается по цвету гиалина. В соединительнотканной строме пора- от окружающих тканей. При паль- женных участков диффузное хроническое вос- пации определяется поверхностное паление с инфильтрацией лимфоцитами и уплотнение. Место выраженного

кератоза обычно располагается в непосредственной близости с трав-мирующим фактором — острым краем зуба, нависающей пломбой, кламмером протеза

плазматическими клетками

бляшечная форма Очаги лейкоплакии имеют вид огра- Значительное увеличение числа клеток рогово-

ниченных бляшек, которые возвы-шаются над окружающей слизистой

го и зернистого слоев эпителия

оболочкой, имеют неправильную форму, шероховатую поверхность, четкие границы

бородавчатая форма Очаг поражения имеет вид плотных Резко выраженное утолщение эпителия за счет бугристых образований, резко воз- гиперкератоза и акантоза. Эпителиальные тяжи вышающихся над уровнем нормаль- проникают в подлежащую соединительную ной слизистой оболочки, шерохова-

тых, не спаянных с подлежащей слизистой оболочкой

ткань

Эрозивная форма Участок гиперкератоза слизистой В очаге гиперкератоза и паракератоза наруше-

оболочки с эрозией, трещиной, не ние целостности слизистой оболочки полости склонной к заживлению рта


обследования люминесцентная Серо-желтое свечение пораженно- Паракератоз, гиперкератоз диагностика го участка слизистой оболочки цитологическое иссле- Выявление атипичных клеток дование (соскоб с участков длительно не заживающих эрозий и гиперкерато- тических бляшек) определение Увеличение микротоков (гальва- Ингибирует действие ряда ферментов слюны и микротоков ноз) провоцирует возникновение лейкоплакии. На-

рушает местный фагоцитоз, способствует сен-сибилизации слизистой оболочки

Консультация других

специалистов терапевт Выявление сопутствующей патоло- Патогенетическая связь развития лейкоплакии

гии желудочно-кишечного тракта и с заболеваниями внутренних органов и систем других заболеваний организма хирург-стоматолог Ранняя диагностика озлокачеств- При прогрессировании заболевания с целью

ления очага поражения выбора хирургического лечения ортопед-стоматолог Выявление некачественно изготов- Хроническая травма приводит к воспалению

ленных протезов, протезов из раз- слизистой оболочки с нарушением процесса нородных металлов ороговения


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛЕЙКОПЛАКИИ


Плоская лейкоплакия

Плоский лишай, Жалоб нет. Участки ороговения се- Чаще встречается у женщин. Элемент пораже-

типичная форма ровато-белого цвета, не возвышаю- ния — папула. Серовато-белые мелкие папулы щиеся над окружающей слизистой на слизистой оболочке щек (средний и задний оболочкой, безболезненные при отделы, ретромолярная область), переходных пальпации. Гистологически опре- складок и в других отделах слизистой оболочки деляются паракератоз, гиперкера- полости рта сливаются в сетчатый рисунок. По- тоз, хронический воспалительный ложительная изоморфная реакция. Папулезные процесс в собственной пластинке элементы имеют беловатое свечение в лучах Ву- слизистой оболочки да. Возможны типичные высыпания на коже,

изменения нервной системы (психоэмоцио-нальные стрессы в анамнезе)

Мягкая Пораженный участок серо-белого Чаще встречается у лиц до 30 лет. Имеется вред-

лейкоплакия цвета без признаков воспаления на ная привычка скусывать слизистую оболочку щеке по линии смыкания зубов, в щек, губ. Очаги поражения мягкие, рыхлые, не области углов рта имеют четких границ, поверхностный слой эпи-

телия соскабливается шпателем Кандидоз слизистой Пораженный участок слизистой Налет снимается при поскабливании полностью

оболочки рта, оболочки серо-белого цвета или частично. После снятия налета обнажается ги- гиперпластическая перемированная или эрозированная поверхность. форма В анамнезе длительный прием антибиотиков, глю-

кокортикостероидов, цитостатиков. Болезнен-ность слизистой оболочки полости рта. В соскобе при бактериоскопическом исследовании обнару-живают бластоспоры гриба Candida, нити мице-лия. Эффективность противогрибкового лечения

Сифилис Жалоб нет. Участки поражения Плотноватое округлое безболезненное образова- (сифилитическая слизистой оболочки беловатого ние, окруженное узким гиперемированным, чет- папула) цвета ко очерченным инфильтративным венчиком,

обычно на миндалинах, мягком небе, языке. Бе-лесоватый налет с поверхности папулы при по-скабливании снимается, обнажая ярко-красную

эрозивную поверхность. При бактериоскопиче-ском исследовании соскоба обнаруживаются бледные трепонемы. Серологические реакции крови резко положительные (реакция Вассерма-на, РИФ, РИБТ). Возможны полиаденит, розео-

лезная сыпь на коже Лихеноидная реакция Участок гиперкератоза беловатого Помутнение эпителия быстро исчезает после

слизистой оболочки цвета чаще расположен в месте полной эпителизации эрозии, язвы (помутнение эпителия травмы слизистой оболочки, не вокруг эрозии, язвы снимается при поскабливании в процессе активной эпителизации)

Веррукозная лейке плакия

Плоский лишай, Шероховатость, необычный вид Очаги ороговения наряду с типичными папулез-

гиперкератотическая слизистой оболочки полости рта. ными элементами, сливающимися в рисунки в форма Бляшки различной формы и очерта- виде сетки, кружев. При локализации на слизи- ний с четкими границами возвыша- стой оболочке щек поражаются средний и задние ются над окружающей слизистой

оболочкой бледно-розового цвета отделы. Возможны кожные поражения


Кандидоз слизистой оболочки рта, гипер-пластическая форма Рак слизистой оболочки полости рта

Очаги поражения беловатого цвета располагаются на слизистой обо-лочке щек, в углах рта, на спинке языка Плотноватые бугристые образова-ния или бородавчатые разрастания, возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки

При поскабливании налет частично снимается. При бактериоскопическом исследовании выяв-ляют бластоспоры и нити мицелия гриба Candida Регионарные лимфатические узлы плотные, спа-янные с окружающей тканью, безболезненные. При исследовании биоптата из очага поражения определяют атипичные эпителиальные клетки

Эрозивная лейкоплакия

Рак слизистой оболочки полости рта Болезнь Боуэна Плоский лишай, эрозивно-язвенная форма

Эрозия или язва в очаге поражения Очаг гиперкератоза на слизистой оболочке полости рта Боль в полости рта. Гиперемия и отечность слизистой оболочки. Эрозия или язва покрыта налетом, легко кровоточит. Участки орого-вения слизистой оболочки серовато-белого цвета

Уплотнение в основании эрозии, язвы, сосочко-вые разрастания, кровоточивость при травме, безболезненность при пальпации. Регионарные лимфатические узлы плотные, безболезненные. При цитологическом исследовании выявляют атипичные клетки Пятнисто-узелковое, слегка западающее пораже-ние. Очаг поражения ороговевает неравномерно. Резко ограниченная воспалительная реакция вок-руг серовато-белого налета. В некоторых случаях налет можно снять, обнажается бархатистая крас-ная поверхность. Очаг всегда единичный. Гисто-логическая картина соответствует внутриэпители-альному спиноцеллюлярному раку с сохранением целостности базальной мембраны (cancer in situ) Поражается слизистая оболочка средних и зад-них отделов щек, ретромолярной области, пере-ходных складок языка. Чаще эрозий несколько. Могут быть изменения кожных покровов (синюшно-розовые папулы). Положительная изоморфная реакция. Папулы имеют беловатое сечение в лучах Вуда

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЙКОПЛАКИИ

Этапы лечения Средства лечения Цель использования Механизм действия

Плоская лейкоплакия

Исключение курения Беседа, целенаправленное Устранить раздражающий Прекращение действия

лечение фактор химических и физиче-ских факторов на эпите-лий слизистой оболочки полости рта (никотин, смолы, эфирные масла,

образующиеся при сго-рании табака)

Санация полости рта. Набор стоматологических Устранить раздражающий Прекращение механиче-

Коррекция гигиены поло- инструментов и материалов фактор ской, химической, фи- сти рта, лечение кариеса, зической травмы слизи- заболеваний пародонта, стой оболочки полости устранение гальваноза, рта механических травмиру- ющих факторов, проте- зирование


Местная терапия 3,44% раствор ретинола аце- Уменьшить, истончить Ретинол нормализует тата, аппликации на очаг по- очаг гиперкератоза. Удов- обменные процессы ражения летворить потребность эпителия, функцию организма в витамине А клеточных мембран 30% раствор токоферола, ап- Уменьшить, истончить Витамин Е участвует

пликации на очаг поражения очаг гиперкератоза в тканевом дыхании и других процессах клеточного метабо-лизма

Общее лечение 3,44% раствор ретинола аце- Удовлетворить потреб- Недостаток витамина А

тата внутрь по 6—8 капель на ность организма в вита- приводит к нарушению кусок сахара 2 раза в день.

Курс лечения 1 мес. мине А процессов ороговения

30% раствор токоферола по Удовлетворить потреб- 3—5 капель 3 раза в день ность организма в вита-

мине Е

Пиридоксальфосфат 0,02 3 Удовлетворить потреб- При патологии желу-

раза в день после еды ность организма в вита- дочно-кишечного тра- мине В6 кта возникает дефицит

витаминов группы В. Пиридоксальфосфат-ноферментная форма пиридоксина активно участвует в декарбок-силировании амино-кислот, являясь стиму-лятором метаболизма в слизистой оболочке

Диета Исключение острой и раздра- Исключить раздражающее Способствует процессу

жающей пищи действие на слизистую оболочку полости рта

регенерации эпителия

Консультация и лечение Выявление и лечение па- Общие заболевания

у других специалистов тологии внутренних орга- снижают устойчивость (гастроэнтеролог, эндок- нов слизистой оболочки ринолог) полости рта к воздей- ствию внешних фак-

торов. Нарушается ус-воение витаминов, в частности витамина А, обеспечивающего нормальную регенера-цию эпителия

Веррукозная лейкоплакия

Исключение курения Беседа, лечение

целенаправленное Устранить раздражающий фактор

Прекращение действия химических и физиче-ских факторов на эпителий слизистой оболочки полости рта (никотин, смолы, эфирные масла, образу-ющиеся при сгорании табака)


Санация полости рта. Набор стоматологических Устранить раздражающий Прекращение механи- Коррекция гигиены инструментов и материалов фактор ческого, химического, полости рта, лечение физического травмиро- кариеса, заболеваний вания слизистой обо- тканей пародонта, лочки полости рта устранение гальваноза, механических травмиру- ющих факторов, проте- зирование Хирургическое лечение Жидкий азот, лазерный Удаление очага пораже- Некроз, отторжение па-

(криодеструкция, скальпель, хирургический ния. Предотвращение оз- тологического очага с воздействие лазерным скальпель локачествления последующим замеще- скальпелем, хирургиче- нием соединительной ское иссечение) тканью и эпителизация

Эрозивная лейкоплакия


лечение фактор химических и физиче-ских факторов на эпите-лий слизистой оболочки полости рта (никотин, смолы, эфирные масла, образующиеся при сго-рании табака)

Местное лечение

обезболивание 3% раствор тримекаина, 2% Устранение болевых ощу- Понижают или полно-

раствор пиромекаина, 5% щений стью подавляют возбу- взвесь анестезина в масле димость чувствительных (оливковое, персиковое), нервных окончаний и мундизал-гель, холисал-гель тормозят проведение

возбуждения по нерв-ным волокнам

антисептическая 0,5—1% раствор перекиси во- Ослабить или устранить Бактерицидное действие

обработка дорода, 0,06% раствор хлор- действие вторичной мик- на микрофлору, денату- гексидина, 0,25% раствор рофлоры рация белка бактериаль- хлорамина, 0,05—0,25% ли- ной клетки, дезодориру- зоцим ющее действие стимуляция Ретинола ацетат, каротолин, Ускорить эпителизацию Стимулируют процессы

эпителизации масло шиповника, облепихо- эрозий, язв регенерации, ускоряют вое масло, солкосерил (желе, заживление вследствие мазь) улучшения обменных

процессов в слизистой оболочке

Санация полости рта. Набор стоматологических Устранить раздражающий Прекращение механи-

Коррекция гигиены поло- инструментов и материалов фактор ческого, химического, сти рта, лечение кариеса, физического травмиро- заболеваний тканей вания слизистой обо- пародонта, устранение лочки полости рта гальваноза, механиче- ских травмирующих факторов, протезирование Общее лечение Исключение острой и раздра- Исключить раздражаю-

жающей пищи щее действие на слизи-стую оболочку полости рта


Хирургическое лечение Криодеструкция, воздейст- Удаление очага пораже- (при неэффективности вие лазерным скальпелем ния. Предотвращение оз- консервативного локачествления воздействия)

Лейкоплакия Таппейнера


лечение фактор химических и физиче-ских факторов на эпите-лий слизистой оболочки

полости рта (никотин, смолы, эфирные масла, образующиеся при сго-рании табака)

Санация полости рта. Набор стоматологических Устранить раздражающий Прекращение механи-

Коррекция гигиены поло- инструментов и материалов фактор ческого, химического, сти рта, лечение кариеса, физического травмиро- лечение заболеваний вания слизистой обо- тканей пародонта, лочки полости рта устранение гальваноза, механических травмирующих факто- ров, протезирование

ПРОФИЛАКТИКА: устранение раздражаю-щих факторов (санация полости рта, исключение курения, приема алкоголя и т.д.); устранение про-фессиональных вредностей (химические, физиче-ские факторы); лечение сопутствующих заболева-ний.


Пациент 36 лет обратился к стоматологу для профилактического осмотра. Состоит на диспан-серном учете у гастроэнтеролога по поводу язвен-ной болезни. Курит с 16 лет. Регионарные лимфа-тические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Вторичная частичная адентия, под-вижность передних зубов нижней челюсти II сте-пени. На слизистой оболочке правой щеки в обла-сти угла рта участок помутнения эпителия разме-ром 2-х 1,5 см с четкими контурами. Очаг не возвы-шается над окружающей слизистой оболочкой.

Установите диагноз, составьте план обследо-вания и лечения.


Больной 45 лет предъявляет жалобы на не-обычный вид слизистой оболочки полости рта. В анамнезе хронический гастрит, хронический ко-

лит. В подъязычной области ограниченное обра-зование белого цвета, возвышающееся над уров-нем слизистой оболочки. Очаг поражения при пальпации плотный, безболезненный. Регионар-ные лимфатические узлы не увеличены, безболез-ненны при пальпации.

Установите диагноз, составьте план обследо-вания и лечения.


1. Первичный морфологический элемент при лейкоплакии:

1) налет; 2) папула; 3) гиперкератотическое пятно; 4) эритема; 5) бляшка; 6) корка.

2. Рельеф и тургор слизистой оболочки на внешний вид очага лейкоплакии:

1) влияют; 2) не влияют.

3. Формы лейкоплакии: 1) плоская; 2) веррукозная; 3) Таппейнера;


4)атипичная; 5) типичная; 6) гиперкератотическая; 7)эрозивная.

4. Причины лейкоплакии: 1) стресс; 2) курение; 3) микротоки; 4) переохлаждение; 5) травма острыми краями зубов; 6) употребление острой и горячей пищи; 7) прикусывание участков слизистой обо-лочки.

5. Патологические изменения в эпителии в очаге лейкоплакии:

1) паракератоз; 2) спонгиоз; 3) гиперкератоз; 4) акантолиз.

6. Дифференциальную диагностику лейкопла кии проводят с:

1) гальванозом; 2) кандидозом; 3) болезнью Боуэна; 4) мягкой лейкоплакией; 5) многоформной экссудативной эритемой; 6) плоским лишаем; 7) помутнением эпителия в процессе его ре-генерации.

7. Локализация элементов заболевания: 1) кожа; 2) слизистая оболочка полости рта; 3) кожа и слизистая оболочка полости рта.

8. Течение лейкоплакии: 1) острое; 2) хроническое.

9. Клинические признаки озлокачествлеи очага лейкоплакии:

1) уплотнение в основании очага пораж ния;

2) усиление процессов ороговения; 3) быстрое увеличение размеров очага пор жения;

4) появление фибринозного налета. 10. Вероятность озлокачествления очага ле

коплакии: 1) малая; 2) большая.

11. Помимо лекарственной терапии больнь лейкоплакией назначают:

1) физиотерапию; 2) радиотерапию; 3) криодеструкцию; 4) химиотерапию; 5) диспансерное наблюдение.

12. Наиболее эффективный препарат для но] мализации обменных процессов в эпителии:

1) аскорутин; 2) пипольфен; 3) рибофлавин; 4) масляный раствор витамина А.

13. Местное лечение плоской лейкоплакии: 1) раствор ретинола ацетата; 2) отказ от курения; 3) прижигающие средства; 4) санация полости рта.


1-3. 2-1. 3-1,2,3,7. 4-2 ,3 ,5 ,6 ,7 .5 -1 ,3 . 6-1 ,2 ,3 ,4 ,6 , 7-2. 8-2. 9-1,2,3. 10—1. 11-3,5. 12-4. 13- 1,2,4.

Глава 4

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

4.1. ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Вирус простого (обычного) герпеса (ВПГ) — облигатный внутриклеточный паразит, принадле-жит к подсемейству альфа-вирусов в семействе вирусов герпеса.

Зрелая вирусная частица — вирион состоит из нуклеиновой кислоты, несущей всю генетическую информацию для репликации, и защитного по-крова (капсида).

Вирион имеет диаметр 120—200 нм и сложное строение. Внутренний компонент вириона пред-ставлен сердцевиной, которая содержит линейную двунитчатую молекулу ДНК. Сердцевина заключе-на в белковый капсид, окруженный липопротеид-ной мембраной. Капсид стабилизирует вирус вне клетки и помогает его адсорбции на клетке хозяина.

Вирус не способен к размножению вне живой клетки. Процесс размножения состоит из: распоз-навания вирусом восприимчивой клетки и прили-пания к ней, проникновения в клетку хозяина, уда-ления липопротеидной мембраны вириона и транс-портировки белкового капсида к ядру, встраивания ДНК вируса в ДНК инфицированной клетки, син-теза вирусных белков, репликации вирусной ДНК, выхода сформированного вируса из клетки. Все это сопровождается гибелью клетки хозяина.

Имеется два типа ВПГ: ВПГ-1 поражает сли-зистую оболочку полости рта, ВПГ-2 — слизистую оболочку и кожные покровы гениталий. ВПГ-1 и ВПГ-2 имеют разный антигенный состав и содер-жат общий гликопротеин, обеспечивающий пере-крестные реакции.

По данным литературы, большинство людей (почти 90%) инфицировано ВПГ и являются по-жизненными вирусоносителями.

Считается, что латентная герпетическая инфек-ция персистирует в лимфоидной ткани, в нейронах чувствительных ганглиев тройничного нерва (ВПГ-1) и ганглиях крестцового сплетения (ВПГ-2). Воз-можно, что переход вируса в латентное состояние и поддержание этого состояния регулируются не са-мим вирусом, а генным аппаратом клетки хозяина.

Вирус герпеса способен переходить с клетки на клетку, но не попадает в соединительную ткань, где бы он мог вызвать воспаление, а остается в эпите-лиальных клетках. Оба типа вируса размножаются в клетках многослойного плоского эпителия в шипо-ватом слое и вызывают их гидроскопическое пере-рождение (спонгиоз, баллонирующая дистрофия, акантолиз), в результате чего образуется пузырек.

В полости рта простой герпес проявляется пер-вичным герпесом — острым герпетическим стома-титом (рис. 4-1—4-4) и хроническим рецидивирую-щим герпетическим стоматитом (рис. 4-5—4-7).

Рис. 4-1. Острый герпетический стоматит. Герпетические эрозии на слизистой оболочке нижней губы

Рис. 4-2. Острый герпетический стоматит. Герпетические эрозии на вентральной поверхности языка

66 4.1. Герпетическая инфекция

Рис. 4-3. Острый герпетический стоматит. Герпетические эрозии на спинке языка

Рис. 4-4. Острый герпетический стоматит. Катаральный гингивит

Рис. 4-5 . Хронический герпетический стоматит. Эрозии на спинке языка

Рис. 4-6. Хронический герпетический стоматит. Эрозии на красной кайме нижней губы

Рис. 4-7 Хронический герпетический стоматит. Пузырьки и эрозии на коже и красной кайме губ

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 67

ДИАГНОСТИКА ГЕРПЕТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА


обследования симптомы обоснование симптомов

Острый герпетический стоматит

Жалобы Продромальный период

Общее недомогание, жжение, зуд на ме- Внедрение ВПГ в клетку и его размножение. сте будущих высыпаний, боль в подниж- Интоксикация организма продуктами распада нечелюстной области

Легкая форма клетки. Защитная реакция лимфатических узлов

Жжение слизистой оболочки рта, боль Невыраженная воспалительная реакция слизи- при приеме пищи, единичные пузырьки стой оболочки, появление акантолиза в эпите- на отдельных участках гиперемирован- лии, защитная реакция лимфатических узлов на ной слизистой оболочки рта, красной интоксикацию организма продуктами распада каймы губ, боль в поднижнечелюстной

области, недомогание, повышение тем- клеток

пературы тела до 37—37,9 °С Среднетяжелая форма

Боль в полости рта при приеме пищи, Выраженная воспалительная реакция слизи- разговоре, повышенная саливация, мно- стой оболочки, выход биологически активных жественные высыпания на гиперемиро- веществ, приводящих к раздражению нервных ванной оболочке рта, иногда на красной окончаний, сдавлению их экссудатом. Рефлек- кайме губ, коже крыльев носа. Боль в торное нарушение слюноотделения, защитная поднижнечелюстной области. Повыше- реакция лимфатических узлов, интоксикация ние температуры тела до 38—38,5 °С, го- организма продуктами распада клеток, пора- ловная боль

Тяжелая форма женных вирусом

Резкая боль при разговоре, приеме пищи, Резко выраженная воспалительная реакция множественные высыпания на гипереми- слизистой оболочки рта, сдавление экссудатом рованной слизистой оболочке рта и по- нервных окончаний, нарушение целостности стоянное появление новых высыпаний, эпителия, явления акантолиза в эпителии, вы- сухость во рту, боль в подчелюстной обла- раженная реакция лимфатических узлов на ток- сти и шее, повышение температуры тела сины вируса, интоксикация организма, энце- до 39—40°С, резкая слабость, озноб, го- фалотропные проявления вируса, может ловная боль, диспепсические явления поражаться слизистая оболочка желудочно-ки-

шечного тракта

Анамнез Болеют лица обоего пола, чаще дети в В патогенезе острого герпетического стоматита

пол, возраст возрасте до 12 лет (96%) играют роль клеточные и гуморальные факторы местного иммунитета слизистой оболочки рта. При первичной герпетической инфекции в сыво-ротке крови больных появляются специфические антитела, которые сохраняются всю жизнь

перенесенные ОРВИ, стрессовые ситуации, пневмония, Угнетают иммунитет и создают благоприятные и сопутствую- заболевания, требующие применения условия для развития заболевания щие заболевания иммунодепрессантов

Развитие Контакт с болеющими простудными за- Острый герпетический стоматит высококонтаги-

настоящего болеваниями. После общих заболеваний, озен для неиммунных лиц (нестерильный, не- заболевания хирургических вмешательств и т.д. стойкий иммунитет), наступает реактивация ВПГ

Осмотр

Внешний осмотр Выраженная бледность кожных покро- Защитная реакция лимфатических узлов на ин- вов, увеличение и болезненность при токсикацию организма продуктами распада пальпации лимфатических узлов зависят

от тяжести заболевания клеток


осмотр Легкая форма полости рта Слизистая оболочка рта отечна, гипере-

мирована, на различных участках появ-ляются почти одновременно в течение суток одиночные или сгруппированные небольшие афтоподобные эрозии. Эпи-телизация наступает быстро; новых вы-сыпаний не наблюдается Среднетяжелая форма

Выражены явления острого стоматита и Выпотевание экссудата из слоев собственно гингивита, слюна вязкая, тягучая. Мно- слизистой оболочки, явление акантолиза, обра- жественные высыпания афтоподобных зование внутриэпителиальных полостей. Пузы- элементов появляются на 4—5-й день за- рек расположен внутриэпителиально, быстро болевания в 2—3 этапа, элементы нахо- лопается. Эрозии расположены в поверхност- дятся на разных фазах развития (ложный ных слоях эпителия, происходит выпотевание полиморфизм). Пузырьки, лопаясь, сли-

ваются, образуют эрозии с неровными фестончатыми краями Тяжелая форма Слизистая оболочка отечна, гиперемиро-вана, постоянно рецидивирующая масса

фибрина в очаге воспаления

пузырьков сливается, вскрывается и обра-зует множество эрозий неправильной фор-мы, покрытых серым налетом. Симптом Никольского отрицательный или слабопо-

ложительный. Язык обложен. Возможно осложнение катарального гингивита яз-венно-некротическим гингивитом


методы обследования Общий анализ Лейкопения, увеличение количества па- Угнетение лейкопоэза токсинами вируса, ост- крови лочкоядерных нейтрофилов, повышенная

СОЭ в зависимости от тяжести забо-левания

рое воспаление и интоксикация организма

Цитологичекое Полиморфноядерные нейтрофилы в раз- Результат первичного контакта с ВПГ и первич- исследование личной степени некробиоза и лимфоци- ный иммунный ответ организма на внедрение

ты разной степени дистрофии, спонгиоз, акантолиз, баллонирующая дистрофия в шиловидном слое эпителия, ярко выра-женные гигантские многоядерные клетки, характерные только для герпеса

вируса

Полимеразная Исследование содержимого пузырька Обнаруживается непосредственно фрагмент цепная реакция тканевых культур для определения при- ДНК герпеса (ПЦР) роды вируса Иммуно-флюо- Исследуют кровь для определения класса При остром герпесе выявляются Ig M, они сохра- ресцентный иммуноглобулинов няются в течение 3 недель, затем их титр падает, анализ (ИФА) появляются Ig G, которые остаются пожизненно

Хронический рецидивирун эщий герпес

Жалобы На наличие скученных пузырьков с мут- Латентная герпетическая инфекция может быть

ным содержимым и коробочек на крас- активирована секрецией адреналина, выделяю- ной кайме губ и на границе с кожей, на щегося при стрессовых ситуациях, аллергии, уг- крыльях носа. На болезненные эрозии на нетением иммунитета при ОРВИ, инфекцион- слизистой оболочке твердого неба и дес-

ны, боковых поверхностях языка ных заболеваниях


Перенесенные Частые рецидивы ОРВИ, стрессы, пнев- Угнетают иммунитет и создают благоприятные и сопутствующие мония, заболевания, требующие приме- условия для развития заболевания заболевания нения иммунодепрессантов

Профессиональ- Работа в неблагоприятных метеороло- Нарушается биологическое равновесие между

ные вредности гических условиях (инсоляция, переох-лаждение), переутомление, длительная работа за компьютером

вирусом и макроорганизмом

Развитие Рецидив появляется после ОРВИ, об- Зависит от состояния иммунной системы

настоящего щих заболеваний, после травм при сто- заболевания матологических вмешательствах (место

инъекции, наложение матрицы, препарирование зубов под ортопеди-ческие конструкции и т.п.), переохла-ждения, в прямой связи с менструаль-ным циклом, при обострении хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта

Частота Возникают в разное время года, не зави- Интенсивность провоцирующих факторов,

рецидивов сят от сезона, от 1—2 раз в год до 3—4 снижение иммунитета, сопутствующая пато- раз в месяц (перманентное течение) логия внутренних органов

Осмотр

Внешний На отечном и гиперемированном осно- Расширение сосудов микроциркуляторного

осмотр вании красной каймы губ единичные русла, стаз и тромбоз сосудов, нарушение их или расположенные группами пузырьки проницаемости, выход за пределы сосудов (везикулы), корки. Возможно пораже- форменных элементов крови, спонгиоз, ние кожи лица, слизистых оболочек глаз акантолиз. Помутнение содержимого пу- и носа, увеличенные, болезненные под- зырька из-за гноеродной инфекции, подсы- челюстные лимфатические узлы хание экссудата, защитная реакция лимфати-

ческих узлов Осмотр Локализованные единичные высыпа- При реактивации вируса снимается регулятор-

полости рта, ния на твердом небе, десне, боковых по- ная блокировка и репликация вируса возвра- характери- верхностях языка (в основном в местах, щается на обычный уровень. Вирус герпеса стика элемен- ороговевающих в норме), при слиянии вновь размножается в клетках шиповатого тов поражения которых образуются болезненные эро- слоя многослойного плоского эпителия и вы-

зии с полицикличными краями зывает их гидроскопическое перерождение (спонгиоз, баллонирующую дистрофию, акан-толиз), что приводит к образованию пузырька, после вскрытия которого образуется эрозия


методы обследования Цитоло- В начале рецидива гигантские много- Гидроскопическое перерождение клеток ши- гическое ядерные клетки выявляются несколько поватого слоя эпителия ; , . исследование дней, затем идет их регрессия, ярко вы- Иммуно-флюоресцент-

раженного гигантизма нет Исследование

крови для определения

Выявляются Ig класса G, которые характерны

ный анализ класса иммуноглобулинов только для хронического герпеса ; " (ИФА)

Полимеразная Исследование серозного содержимого Обнаруживаются непосредственно фрагменты цепная реакция пузырьков для определения природы ДНК герпеса & (ПЦР) вируса


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕРПЕТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА



Хронический На слизистой оболочке рта болез- Общее состояние не нарушено. Жалобы на ску-

рецидивирующий ненные эрозии ченные пузырьки с мутным содержимым и ко- герпес рочки на красной кайме губ на границе с кожей.

Локализованные единичные эрозивные высыпания на твердом небе, альвеолярном отростке, частые рецидивы. Провоцирующими факторами могут быть переохлаждение, стрессовая ситуация, инсоляция и т.д. При ИФА выявляются Ig G

Опоясывающий лишай Гиперемия слизистой оболочки по- Резкая невралгическая боль, предшествующая

(рис. 4-8) лости рта, высыпание пузырьков, высыпаниям или появляющаяся одновременно эрозии с высыпаниями. Высыпания пузырьков на коже лица

и слизистой оболочке рта по ходу ветвей тройничного нерва (односторонние высыпания). Вирус нейротропный, сходный с вирусом ветряной оспы. Течение длительное, могут быть осложнения в виде парестезии, потери вкуса. Болеют преимущественно взрослые. Возможно заражение от детей, больных ветряной оспой

Ящур Поражение слизистой оболочки в Обильная пароксизмальная саливация. Высы-

виде эрозий, расположенных на ги- пание пузырьков вокруг рта, в межпальцевых перемированной слизистой обо- складках, на подошвах ног. Пузырьки располо- лочке рта, повышенная саливация жены субэпителиально, долго сохраняются на

слизистой оболочке рта. После их вскрытия ос-таются неглубокие изъязвления. Заражение людей от крупного рогатого скота и через продукты питания (от больных животных). Для окончательной диагностики имеет значение серологическое лабораторное исследование. Лечение только в условиях стационара инфекционных больниц

Грипп Гиперемия слизистой оболочки Поражается преимущественно слизистая обо-

рта. Возможны точечные эрозии на лочка зева и мягкого неба. Сухость слизистой десне, твердом небе оболочки рта, мелкозернистая лимфоидная сыпь на

фоне гиперемии и отека. Заболевание вызывают различные штаммы вируса гриппа. Клинические проявления на слизистой оболоч-

ке могут быть после перенесенной гриппозной инфекции, что приводит к обострению ката-рального гингивита. Иногда может возникать невралгическая боль, которую ошибочно при-нимают за зубную (пульпит)

Рис. 4-8. Опоясывающий лишай. Проявления на языке, красной кайме нижней губы и коже подбородка

Рис. 4-9. Герпангина

Многоформная экссудативная эритема Аллергический стоматит (медикаментозный) Герпангина (рис. 4-9)

Общая слабость, повышение тем-пературы тела до 39°С. Боль в сли-зистой оболочке рта при приеме пищи, разговоре. Обильная сали-вация, резко болезненные эрозии на слизистой оболочке рта Гиперемия слизистой оболочки рта, резко болезненные эрозии в полости рта. Может нарушаться общее состояние Острое начало: повышение темпе-ратуры тела в первые дни до 38°С, а в последующие дни до 39—39,5°С, острая боль в горле. На умеренно гиперемированной слизистой обо-лочке мягкого неба, передних дуж-ках, язычке, задней стенке глотки мелкие эрозии

Разлитая эритема в полости рта. Обширные эро-зии, каждая покрыта белесоватым налетом и по-крышкой пузыря (пузырь располагается субэпи-телиально). Поражается кожа кистей рук, предплечий и голеней (кокарды). На губах кро-вянистые корки. Возможны рецидивы Высыпания на коже типа крапивницы, на коже и слизистых оболочках пузырьковых высыпаний нет. Сухость слизистой оболочки рта, ее резкий отек. Диагностике помогает анамнез (возникно-вение заболевания после приема лекарственных препаратов). Установлению диагноза помогают специальные аллергологические исследования Возбудитель — энтеровирус Коксаки А. Воспа-лительные элементы локализуются только на глотке, мягком небе, дужках и язычке. Чаще за-болевают маленькие дети в летний период. Под-нижнечелюстные лимфатические узлы при пальпации безболезненные, слегка увеличенные. Болезненность эрозий сохраняется только в первые дни, выздоровление через 4—6 дней без осложнений

Хронический рецидивирующий герпетический стоматит

Пузырчатка (акантолитическая) Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

Резко болезненные эрозии на сли-зистой оболочке рта, может быть поражение кожи Болезненные эрозии на неизме-ненной слизистой оболочке рта

Острого начала не бывает. Пузыри располагаются внутриэпителиально. Эрозии поверхностные, «голые», симптом Никольского положительный, возможно поражение кожи Общее состояние не нарушено. Высыпаний на коже не бывает. В полости рта на невоспаленной сли-зистой оболочке единичные округлые афты, окру-женные гаперемированным венчиком, покрытые сероватым налетом. В зависимости от формы забо-левания образование язв и рубцов (рубцующаяся форма). Заболевание неконтагиозно. При допол-нительном исследовании (внутрикожные пробы) положительная реакция на один из бактериальных аллергенов. Одна из возможных причин заболева-ния — бактериальная аллергия



ЛЕЧЕНИЕ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА

Этапы лечения Общее лечение

Средства лечения Острый герпеп Легка

Способ применения гический стоматит я степень


Противовирусная Ацикловир и его аналоги 200 мг 5 раз в день в тече- Противовирусный препарат, терапия ние 5—10 дней встраивается в ДНК возбу-

дителя и подавляет его реп-ликацию

Витаминотерапия Комплексные витамин- Лечебные дозы препара- Для регуляции окислитель- ные препараты, содержа- тов 1 —2 раза в день в те- но-восстановительных про- щие витамины А,С,Е и чение 2—3 недель цессов, стимуляции регене- микроэлементы (триовит рации тканей, активизации и т.п.) фагоцитоза и синтеза анти- тел, как противовоспали-

тельное, иммуностимули-рующее, антиоксидантное средство, улучшающее тро-фику тканей, с целью сти-муляции синтеза белков, снижения проницаемости капилляров

Иммуномодулирую - Кипферон, виферон (со- 1500 ME в ректальных Для профилактики рециди- щая терапия держат альфа-интерфе- свечах каждые 12 ч в те- вов и коррекции уровня эн-

рон, иммуноглобулин, ви-тамины А, Е, Р, С)

чение 10 дней догенного интерферона


Обезболивание 0,5—1% растворы анесте- Аппликация растворов Тормозят проведение возбу-

тиков (новокаин, триме- анестетиков на болез- ждения по нервным оконча- каин, лидокаин и т.п.) ненные эрозии в течение 5

минут в виде ротовых ванночек

ниям

Антисептическая Протеолитические фер- Смоченные раствором Для очищения эрозий от не-

обработка менты (0,2% раствор дезок- стерильные салфетки кротизированных тканей сирибонуклеазы, растворы накладывают на болез- трипсина, химотрипсина) ненные эрозии 1% раствор перекиси во- Ротовые ванночки в те- Профилактика вторичной дорода

0,02% раствор перманга-ната калия 0,06% раствор хлоргекси-дина

чение 15 минут инфекции

Противовирусная Эпиген (0,1% раствор гли- Орошение участков по- Оказывает противовирус-

терапия цирризиновой кислоты в ражения слизистой обо- ное, противозудное и имму- аэрозоле) лочки полости рта 6 раз в

день в течение 5 дней номодулирующее действие

Эпителизирующая Масляные растворы вита- Смоченные в масляном Улучшают обменные про-

терапия минов А или Е, масло ши- растворе стерильные цессы в эпителии, что уско- повника и т.п. марлевые салфетки на-

кладывают на ЭРОЗИИ ряет эпителизацию эрозий


Средняя и тяжелая степени


Противовирусная Ацикловир и его аналоги 200 мг 5 раз в день в тече- Противовирусный препарат, терапия ние 5—7 дней встраивается в Д Н К возбудителя

и подавляет его репликацию Десенсибил изирую - Супрастин 0,025 г Препараты назначаются Устраняют или угнетают дей- щая терапия Тавегил 0,001 г внутрь или паренте- ствие гистамина, уменьшают

Кларитин 0,01 г рально в общепринятых проницаемость капилляров и Задитен 0,01 г дозах в зависимости от

выраженности интокси-кации

отек тканей

Витаминотерапия Комплексные витамин- Лечебные дозы препара- Для регуляции окислительно- ные препараты, содержа- тов 1—2 раза в день в те- восстановительных процес- щие витамины А,С,Е и чение 2—3 недель сов, стимуляции регенерации микроэлементы (триовит тканей, активизации фагоци- и т.п.) тоза и синтеза антител, как

противовоспалительное, им-муностимулирующее, анти-оксидантное средство, улуч-шающее трофику тканей, с целью стимуляции синтеза белков, снижения проницае-мости капилляров

Иммуномодулирующая Кипферон, виферон (со- 1500 ME в ректальных Для профилактики рециди- терапия держат альфа-интерфе- свечах каждые 12 ч в те- вов и коррекции уровня эндо- рон, иммуноглобулин,

витамины А, Е, Р, С) чение 10 дней генного интерферона


Такое же, как при легкой степени

При значительных нарушениях общего состояния показана госпитализация больного в инфекционную больницу

Хронический рецидивирующий герпес

Противовирусная терапия Витаминотерапия

Период рецидива: вало-цикловир, панвир Растительные противови-русные препараты: алпиза-рин (копеечник желтый), хелепин (хлопчатник) Комплексные витамин-ные препараты, содержа-щие витамины А, С, Ей микроэлементы (триовит и т.п.)

500 мг 3 раза в день в те-чение 5—7 дней 100 мг 5 раз в день внутрь Лечебные дозы препара-тов 1—2 раза в день в те-чение 2—3 недель

Противовирусный препарат встраивается в ДНК возбуди-теля, подавляет его репли-кацию и способствует более длительной ремиссии Противовирусное и иммуно-модулирующее действие Для регуляции окислительно-восстановительных процессов, стимуляции регенерации тка-ней, активизации фагоцитоза и синтеза антител, как противо-воспалительное, иммуности-мулирующее, антиоксидант-ное средство, улучшающее трофику тканей, с целью сти-муляции синтеза белков, сни-жения проницаемости капил-ляров


Иммуномодулирующая терапия

Кипферон, виферон (со-держат альфа-интерфе-рон, иммуноглобулин, витамины А, Е, Р, С)

1500 ME в ректальных свечах каждые 12 ч в те-чение 10 дней

Для профилактики рецидивов и коррекции уровня эндо-генного интерферона


Обезболивание 0,5—1% растворы анесте-тиков (новокаин, триме-каин, лидокаин и т.п.)

Аппликация растворов анестетиков на болез-ненные эрозии в течение 5 мин. в виде ротовых ванночек

Тормозят проведение возбу-ждения по нервным оконча-ниям

Антисептическая обработка

Протеолитические фер-менты (0,2% раствор дезоксирибонуклеазы, растворы трипсина, хи-мотрипсина)

Смоченные раствором стерильные салфетки накладывают на болез-ненные эрозии

Для очищения эрозий от нек-ротизированных тканей

1% раствор перекиси во-дорода 0,02% раствор перманга-ната калия 0,06% раствор хлоргекси-дина

Ротовые ванночки в те-чение 15 мин.

Профилактика вторичной инфекции

Противовирусная терапия

Эпиген (аэрозоль 0,1% раствора глицирризино-вой кислоты)

Орошение участков по-ражения слизистой обо-лочки полости рта 6 раз в день в течение 5 дней

Оказывает противовирусное, противозудное и иммуномо-дулирующее действие

Противовирусные мази (зовиракс, бонафтон, ви-румерц и т.п.)

Смазывание красной каймы губ и кожи вокруг нее несколько раз в день

Противовирусное действие, блокирует вирус в нервных окончаниях

Эпителизирующая терапия

Масляные растворы вита-мина А или Е, масло ши-повника и т.п.

Смоченные в масляном растворе стерильные марлевые салфетки на-кладывают на эрозии

Улучшают обменные процессы в эпителии, что ускоряет эпителизацию эрозий

Физиотерапия Гелий-неоновый лазер и другие виды физиолече-ния

По назначению физио-терапевта

Противовоспалительное и анальгезирующее действие

Перманентное течение

Противовирусная терапия

Циклоферон Панавир (растительный препарат — полисахарид из ростков картофеля)

2 мл 12,5% раствора в/м 2 дня ежедневно, затем через день, на курс 5—10 инъекций в зависимости от интенсивности пора-жений Внутрь. 0,2 мг активного вещества на 5,0 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в двукратно с интервалом 24 ч. Наружно. Гель панавира для смазывания пора-женной поверхности 4— 6 раз в день

Противовирусный препарат, встраивающийся в ДНК ви-руса, подавляет его реплика-цию и способствует более длительной ремиссии Биологически активный по-лисахарид растительного про-исхождения, относящийся к классу гексозонных гликози-дов, оказывает противовирус-ное и иммуномодулирующее действие


Лечение хронического рецидивирующего герпе-са должно быть направлено на предотвращение ре-цидивов. Для этого необходимо устранить местные очаги инфекции (хронический тонзиллит, кариес зубов и его осложнения, хронические воспалитель-ные заболевания тканей пародонта, хронические хейлиты и трещины губ). При перманентном тече-нии проводится обследование общего состояния больного для исключения соматической патологии.


Пациент 19 лет предъявляет жалобы на резкую боль при приеме пищи, разговоре, обильное слю-ноотделение, боль в поднижнечелюстной области, множественные высыпания в полости рта, повыше-ние температуры тела до 38°С, недомогание, голов-ную боль. Считает себя больным 4 дня. Высыпания появились в день обращения к врачу. Ранее заболе-ваний слизистой оболочки полости рта на отмечал.

При осмотре: поднижнечелюстные лимфати-ческие узлы увеличены, болезненны. Красная кай-ма губ сухая, покрыта единичными чешуйками.

Слизистая оболочка полости рта ярко гипере-мирована и отечна. На спинке языка, альвеоляр-ной десне, твердом небе определяются точечные эрозии, покрытые фибринозным налетом, резко болезненные при пальпации. Десна гиперемиро-вана, отечна. Кариозные полости в зубах 17, 16, 37, 36. Гигиена полости рта неудовлетворительная.

Лабораторное исследование цитологических препаратов выявило полиморфноядерные ней-трофилы в стадии некробиоза и гигантские мно-гоядерные клетки. В иммунофлюоресцентном анализе крови Ig M.

Проведите дифференциальную диагностику, установите диагноз, составьте план лечения.


Пациентка 32 лет предъявляет жалобы на пу-зырьки на красной кайме верхней и нижней губ, болезненную «язвочку» на небе. Считает себя больной 3 дня. Начало заболевания связывает с переохлаждением и незначительным повышени-ем температуры неделю назад. Подобные высыпа-ния появляются на тех же участках 1—3 раза в год.

При осмотре: губы сухие, отечные. На границе с кожей на фоне гиперемии определяются группы плотно расположенных пузырьков. Элементы по-ражения болезненные при пальпации. Поднижне-челюстные лимфатические узлы увеличенные, бо-

лезненные. На слизистой оболочке на границе твердого и мягкого неба слева от центра эрозия не-правильных очертаний с полициклическим конту-ром, окруженная ободком гиперемии, резко болез-ненная при пальпации. Зубы интактны. Аномалии зубных рядов, незначительные зубные отложения.

Лабораторные исследования содержимого пу-зырьков и отпечатка с эрозии на небе выявили ги-гантские многоядерные клетки. Иммунофлюо-рес-центный анализ крови обнаружил Ig G.

Проведите дифференциальную диагностику, установите диагноз, составьте план лечения.

Дайте ответы 1. Акантолиз — это:

1) разрастание сосочкового слоя; 2) утолщение клеток шиповатого слоя; 3) скопление жидкости внутри клеток;

4) скопление жидкости между клетками шиповатого слоя;

5) расплавление межклеточных цитоплаз-матических связей.

2. Первичным элементом поражения при про стом герпесе является:

1) пятно; 2) папула; 3) узел; 4) пузырек; 5) пузырь.

3. Элементы поражения при простом герпесе располагаются:

1) подэпителиально; 2) внутриэпителиально.

4. При простом герпесе для уточнения диагно за необходимо провести:

1) биопсию; 2) анализ крови на сахар; 3) общий клинический анализ крови; 4) цитологическое исследование мазка-от-печатка;

5) анализ крови на реакцию Вассермана. 5. В общем анализе крови при герпесе опреде

ляются: 1)лейкопения; 2) лейкоцитоз; 3) повышенная СОЭ; 4) пониженная СОЭ; 5) повышение числа эозинофилов; 6) повышение числа палочкоядерных ней-трофилов.

6. Обработка элементов поражения при про стом герпесе проводится:

1) антисептиками;

76 4.2. Вич-инфекция

2) антибиотиками; 3) противовирусными мазями; 4) противогрибковыми мазями; 5) анестезирующими средствами; 6) эпителизирующими средствами.

7. Препараты, снижающие активность возбу дителя заболевания:

1) мазь солкосерил; 2) бонафтоновая мазь; 3) ацикловир в таблетках; 4) аспирин в таблетках; 5) зовиракс в таблетках; 6) преднизолоновая мазь.

8. Для профилактики присоединения вторич ной инфекции применяется:

1) мазь солкосерил; 2) мазь ацикловир 5%; 3) линимент сангвиритрин 1%; 4) раствор этакридина лактата 0,2%; 5) раствор хлоргексидина 0,06%; 6) раствор перекиси водорода 1%.

9. С целью ускорения эпителизации применяют: 1) винизол-аэрозоль; 2) бутадиеновую мазь; 3) бонафтоновую мазь; 4) ретинола ацетат 3,4% масляный раствор; 5) солкосерил желе и мазь.

10. В остром периоде простого герпеса плано вое лечение твердых тканей зубов и пародонта:

1) показано; 2) не показано.

11. Профилактика вирусных заболеваний включает:

1) диспансерное наблюдение; 2) повышение защитных сил организма; 3) санацию очагов хронической инфекции в полости рта;

4) соблюдение диеты;

5) ограничение контакта с инфекционными больными. 12. Для общего лечения применяются препараты:

1) витаминные; 2) ферментные; 3) гормональные; 4) противогрибковые; 5) болеутоляющие; 6) противовирусные; 7) антигистаминные; 8) жаропонижающие.


1-5. 2-4. 3-2. 4-4. 5 - 1, 3, 6. 6 - 1, 3, 5. 7 - 2, 3, 5. 8 - 3, 4, 5, 6. 9 - 1 , 4 , 5 . 1 0 - 2 . 11-2,3,5. 12-1,5,6,7,8.

4.2. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

ВИЧ-инфекция — поражение иммунной сис-темы, приводящее к развитию синдрома приобре-тенного иммунодефицита (СПИД) и смерти.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) отно-сится к семейству ретровирусов и подсемейству медленных вирусов.

Единственный источник вируса — заражен-ный человек на любой стадии.

ВИЧ локализуется в крови, сперме, вагиналь-ном секрете, спинномозговой жидкости, грудном молоке, слюне, моче, поте. Заражение может про-исходить естественным (половой и вертикаль-ный) и искусственным (парентеральный) путем.

Патогенез ВИЧ-инфекции. Каждый вирус имеет сродство к клеткам определенного типа. Тропизм вируса определяется наличием на клет-ке-мишени рецептора для данного вируса и спо-

ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ

Естественный путь заражения Искусственный путь заражения

половой вертикальный (парентеральный)

Половой путь передачи является преобладаю-щим. Источником зара-жения могут быть как мужчины, так и женщи-ны. Заражение половым путем происходит более чем в 85% случаев. Вход-ными воротами служат слизистые оболочки по-ловых органов и прямой кишки

ВИЧ может передаваться от матери ребенку в результате проникнове-ния вируса через пла-центу, во время прохож-дения плода через родовые пути, при груд-ном вскармливании. Заражение детей от ВИЧ-инфицированных матерей наблюдается в 30% случаев

Переливание инфици-рованной крови и ее компонентов приводит к заражению ВИЧ в 100% случаев. Парен-теральным путем зара-жаются наркоманы, вводящие наркотики внутривенно. ВИЧ пе-редается через общие шприцы и иглы

Контакт стоматолога с кровью больного при различных лечеб-ных манипуляциях. Возмож-ность травмирования кожных покровов врача острыми инстру-ментами (скальпель, инъекци-онные иглы, боры, диски, эндо-донтический инструментарий) в процессе работы. Заражение больного инструментами при несоблюдении режима дезин-фекции, предстерилизационной обработки и стерилизации


собностью генома вируса встроиться в геном клетки. ВИЧ имеет сродство к клеточному ре-цептору CD4, а клетками-мишенями для ВИЧ являются преимущественно Т-лимфоциты хел-перы, на плазматической мембране которых на-ходятся сотни рецепторов CD4. Кроме Т-хелпе-ров, такие рецепторы имеются у макрофагов, эпидермальных клеток Лангерганса, эпителиаль-ных клеток, фолликулярных дендритных клеток лимфатических узлов и некоторых других клеток организма.

Попадая в организм, ВИЧ проникает в кровь. Период вирусемии длится 2—4 нед., после чего происходит взаимодействие ВИЧ с поверхно-стью клеток. Мембраны вируса и клетки слива-ются, и вирус внедряется внутрь клетки. В цито-плазме зараженных клеток освобождается вирус-ная РНК, и с помощью фермента обратной транскриптазы (ревертазы) информация с нее переписывается на ДНК клетки-хозяина. При помощи вирусной РНК синтезируется ДНК-ко-пия, которая включается в ДНК клетки-хозяина, образуя провирус.

В дальнейшем при делении клеток каждая но-вая клетка содержит вирусную ДНК. В инфици-рованной клетке происходит репликация струк-турных элементов ВИЧ, из которых формируют-ся новые вирусы, которые, высвобождаясь из клетки, разрушают ее и поражают новые клетки-мишени. Развиваются глубокие необратимые на-рушения иммунной системы, ведущие к возник-новению различных оппортунистических инфек-ций.

Клиника ВИЧ-инфекции. Первичная ВИЧ-ин-фекция проявляется острым ретровирусным син-дромом, как правило, в виде мононуклеозоподоб-ного заболевания с лихорадкой, фарингитом, лим-фаденопатией и сыпью. У части инфицированных клинические проявления сначала могут отсутство-вать. В дальнейшем у одних больных процесс при-обретает длительное непрогрессирующее течение, у других быстро развертывается клиника тяжелей-шей болезни со смертельным исходом.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (В.И. ПОКРОВСКИЙ, 2001)

1. Стадия инкубации. 2. Стадия первичных проявлений. А. Бессимптомная стадия. Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных

заболеваний.

В. Острая инфекция с вторичными заболе-ваниями.

3. Латентная стадия. 4. Стадия вторичных заболеваний. 4А. Потеря массы тела менее 10%, грибковые,

вирусные, бактериальные поражения кожи и сли-зистых оболочек; опоясывающий лишай; повтор-ные фарингиты, синуситы.

Фазы: — прогрессирование (без противоретрови-русной терапии, на фоне противоретро-вирусной терапии);

— ремиссия (спонтанная, после ранее про-водимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4Б. Потеря массы тела более 10%; необъяс-нимая диарея или лихорадка более 1 мес; воло-систая лейкоплакия; туберкулез легких; повтор-ные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.


— ремиссия (спонтанная, после ранее про-водимой ретровирусной терапии, на фо-не противоретровитрусной терапии).

4В. Кахексия; генерализованные бактериаль-ные, вирусные, грибковые, протозойные и пара-зитарные заболевания; пневмоцистная пневмо-ния; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внеле-гочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражение центральной нервной системы различной этио-логии.


— ремиссия (спонтанная, после ранее про-водимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

5. Терминальная стадия. Приведенная классификация позволяет про-

вести диагностику, прогнозировать течение забо-левания и определить тактику ведения больного, показания к назначению лекарственных препа-ратов.

•jKrJ


1. Стадия инкубации

Стадия инкубации — период от момента зара-жения до первичных клинических проявлений. На стадии инкубации диагноз может быть только предположительным, так как он базируется на ко-свенных эпидемиологических данных: половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером, пе-реливание крови от серопозитивного по ВИЧ до-нора, парентеральное введение наркотиков несте-рильными шприцами и т.д.

В этой стадии происходит активное размноже-ние вируса без каких-либо клинических проявле-ний. Отсутствуют также антитела к ВИЧ.

Диагноз ВИЧ-инфекции, кроме эпидемиоло-гических данных, должен базироваться на обнару-жении в сыворотке крови пациента ВИЧ, его ан-тигенов и нуклеиновых кислот.

Инкубационный период при заражении ВИЧ длится от 2—3 нед. до нескольких месяцев, в от-дельных случаях от 1 года до нескольких лет.

ВИЧ-инфицированный может попасть на прием к стоматологу на любой стадии заболева-ния. Это могут быть пациенты, не знающие о сво-ем заболевании или скрывающие его. В плане пе-редачи ВИЧ-инфекции представляют опасность больные в стадии инкубации.


обследования симптомы обоснование симптомов

Диагностика

Опрос Жалобы, характерные Активное размножение Эпидемиологические данные

жалобы для ВИЧ-инфекции, вируса На стоматологическом приеме отсутствуют существует опасность заражения Анамнез пол возраст

Болеют как мужчины, так и женщины Преимущественно мо-

как врача, так и пациента. Чтобы избежать инфицирования, сто-матолог обязан соблюдать меры предосторожности и неукосни-тельно выполнять правила де-

лодые люди зинфекции и стерилизации ме- Перенесенные и сопутствующие заболевания

Нет специфики в отно-шении ВИЧ-инфекции

Сопутствующая патология (герпетическая инфекция, грибковые поражения слизистой оболочки, бо-лезни пародонта и т.д.) может обусловить более агрессивное течение ВИЧ-инфекции

дицинского инструментария

Осмотр внешний осмотр и ос-мотр полости рта

Клинически эта стадия никак не проявляется.

Кариес и его осложнения, болезни пародонта и слизистой оболочки полости рта не связаны с ВИЧ-инфекцией

2. Стадия первичных проявлений

А. Бессимптомная стадия — возможно неболь-шое увеличение лимфатических узлов. Организм от-

вечает на внедрение вируса только выработкой анти-тел. Длительность бессимптомной стадии составляет от 1—2 мес. до нескольких лет, чаще около 6 мес.






Жалобы, характерные для ВИЧ-инфекции, отсутствуют. Возможны жалобы на увеличение лимфатических узлов

В лимфатических узлах отмечается высокая кон-центрация вируса как в клетках, так и вне их. Со-держание ВИЧ в крови относительно низкое

Обнаружение антител к ВИЧ при помощи ИФА и иммунобло-тинга (ИБ). Стоматолог должен сохранять настороженность в отношении ВИЧ-инфициро-вания


Анамнез Уровень репликации ви-

пол Болеют как мужчины, так и жен- руса в этой стадии высо- щины кий, что приводит к сни-

жению количества

возраст Преимущественно молодые люди С04+-лимфоцитов. Если перенесенные Нет специфики в отношении их количество падает ни- и сопутствующие ВИЧ-инфекции же 500 в 1 мкл крови, бо- заболевания лезнь переходит в следую-

Осмотр щую стадию внешний осмотр Клинических проявлений нет. и осмотр полости Клинические симптомы не связа- рта ны с ВИЧ-инфекцией. У некото-

рых больных может наблюдаться увеличение лимфатических узлов

Острая стадия ВИЧ-инфекции также может протекать без вторичных заболеваний (вариант Б) и может осложняться присоединением вторичных заболеваний (вариант В).

ОСТРАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ БЕЗ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Порядок Выявленные Патогенетическое обследования симптомы обоснование симптомов Диагностика

Опрос На повышение температуры тела Транзиторное снижение Возможно определение

жалобы до 37,5—38 °С. Иногда заболева- количества С04+-лим- вируса в плазме. Начало ние протекает по типу ОРВИ. фоцитов. этой стадии, как прави- Диарея, высыпания на коже. Яз- ло, опережает появле- вы на слизистой оболочке пище- ние антител. В начале вода, гениталий, иногда на сли- острой стадии в сыво- зистой оболочке рта. Увеличение ротке крови антитела лимфатических узлов. Беспри- могут отсутствовать. чинная слабость, утомляемость, Для диагностики целе- головная боль, тошнота, рвота сообразно использовать Анамнез ПЦР, позволяющую об- пол Болеют как мужчины, так и

женщины наружить вирусную РНК

или антиген р24. При возраст Преимущественно молодые люди определении количества

С04+Т-лимфоцитов от- перенесенные Возможны перенесенные и со- мечается их транзитор- и сопутствующие путствующие заболевания, не ное снижение. Стомато- заболевания связанные с ВИЧ-инфекцией. В лог может заподозрить

этой стадии сопутствующие ВИЧ-инфекцию на осно- ВИЧ-инфекции вторичные за- вании сочетания острой Осмотр болевания не отмечаются корекраснухоподобной

внешний осмотр Папулезная, петехиальная, урти- или мононуклеозоподоб- и осмотр полости карная сыпь на лице, туловище, ной симптоматики с рта конечностях. Сыпь сходна с вы-

сыпаниями при кори и краснухе. Возможны увеличение селезенки, печени, язвенные поражения слизистой оболочки полости рта, пищевода, гениталий. Лимфаде-нопатия.Чаще всего увеличива-ются подмышечные, затылочные и шейные лимфатические узлы. При пальпации лимфатические узлы безболезненные, подвиж-ные, не спаяны между собой и с

лимфаденопатией

окружающими тканями. Диа-метр лимфатических узлов в сре-

днем 2—3 см


ОСТРАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ С ВТОРИЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Порядок Выявленные Патогенетическое обследования симптомы обоснование симптомов


Опрос Повышение температуры до Происходит интенсив- Возможно определение

жалобы 38°С. Диарея, высыпания на ко- ная диссеминация виру- вируса в плазме. Начало же. Язвы на слизистой оболочке са. Резервуаром вируса этой стадии, как прави- пищевода, гениталий, иногда являются лимфатиче- ло, опережает появление слизистой оболочке рта. Увели- ские узлы, селезенка, антител к ВИЧ. В начале чение лимфатических узлов. миндалины. Острое те- острой стадии в сыво- Беспричинная слабость, утом- чение обусловлено ви- ротке крови антитела ляемость, головная боль, тош- русной интоксикацией. могут отсутствовать. Ан- Анамнез нота, рвота Транзиторное снижение титела у ВИЧ-инфици- ПОЛ Болеют как мужчины, так и количества С04+-лим- рованных появляются в

женщины фоцитов в результате сроки от 3—12 нед. до 5— диссеминеации вируса 8 мес. с момента зараже- возраст Преимущественно молодые люди может обусловить появ- ния. Для диагностики перенесенные Вторичные заболевания различ- ление слабо выражен- целесообразно исполь- и сопутствующие ной этиологии (тонзиллит, бак- ного и кратковременно- зовать ПЦР, позволяю- заболевания териальная пневмония, канди- го герпетического или щую обнаружить вирус-

дозы, герпетическая инфекция кандидозного стомати- ную РНК или антиген и др.), возможны перенесенные та, хорошо поддающе- р24. При определении и сопутствующие заболевания, гося лечению количества С04+Т-лим- не связанные с ВИЧ-инфекцией фоцитов отмечается их Осмотр транзиторное снижение.

Папулезная, петехиальная, ур- На этой стадии больному внешний осмотр тикарная сыпь на лице, тулови- может быть необходима

ще, конечностях противоретровирусная регионарные Лимфаденопатия.Чаще всего терапия. Стоматолог мо-

жет заподозрить ВИЧ- лимфатические увеличиваются подмышечные, инфекцию на основании узлы затылочные и шейные лимфати- сочетания острой коре-

ческие узлы. При пальпации лимфатические узлы безболез-ненные, подвижные, не спаяны

краснухоподобной или мононуклеозоподобной

симптоматики с лимфа- между собой и с окружающими тканями. Диаметр лимфатиче-ских узлов в среднем 2—3 см

денопатией. Кроме это-го, стоматолога должны насторожить поражения

осмотр полости На слизистой оболочке полости слизистой оболочки по- рта рта могут быть микотические лости рта, характерные

налеты, эрозии, характерные для герпетических поражений

для кандидоза и герпеса

У большинства больных острая стадия переходит в латентную, но у некоторых может сразу переходить в стадию вторичных заболеваний.

3. Латентная стадия

В этой стадии развитие иммунодефицита за-медляется, а его последствия частично компенси-руются путем модификации иммунного ответа из-быточной выработкой СД4-клеток.

Единственным клиническим проявлением бо-лезни на этой стадии может быть увеличение мно-жества периферических лимфатических узлов — так называемая персистирующая генерализованная

лимфаденопатия. Связи лимфаденопатии с другими патологическими процессами нет. По частоте пора-жения на первом месте стоят заднешейные, под-нижнечелюстные, надключичные, подмышечные и локтевые лимфатические узлы. Прогностически не-благоприятно увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов без патологии полости рта.

Несмотря на отсутствие клинических прояв-лений, размножение вируса в клетках продолжается, но медленнее.

Латентная фаза может длиться от 2—3 мес. до 15—20 лет, в среднем 6—7 лет.


ОСТРАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ С ВТОРИЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Порядок Выявленные Патогенетическое обследования симптомы обоснование симптомов Диагностика

Опрос Доброкачественная Диагностическое значе-

жалобы Увеличение лимфатических фолликулярная гипер- ние имеет увеличение узлов плазия лимфатических лимфатических узлов, узлов, приводящая в сохраняющееся не менее дальнейшем к инволю- 3 мес. О персистирую- ции фолликулов. Разм- щей генерализованной ножение вируса про- лимфаденопатии можно должается говорить при увеличении

не менее 2 лимфатических узлов не менее чем в двух не связанных

между собой группах. Анамнез Связь лимфаденопатии

пол Болеют как мужчины, так и с другими патологиче- женщины скими процессами не возраст Преимущественно молодые люди определяется перенесенные Нет специфики в отношении Лабораторная диагно- и сопутствующие ВИЧ-инфекции. Могут иметь стика ВИЧ-инфекции заболевания значение острые инфекционные (ИФА, ИБ). Стоматоло-

заболевания с лихорадкой, пот- га должны насторажи- ливостью по ночам, диареей, бес- вать увеличенные лим- причинной слабостью, изменениями

нервной системы, головными болями, корекрасну-хоподобной сыпью на лице и туловище в прошлом. Увеличение лимфатических узлов в анамнезе

фатические узлы

Осмотр

внешний осмотр Лимфатические узлы диаметром до 1 см. Чаще всего увеличены передние и задние шейные подмышечные и поднижнечелюст-

ные лимфатические узлы. Реже увеличены подподбородочные, под- и надключичные, забрю-шинные и другие лимфатические узлы. Характерно двусто-ронннее симметричное их увеличение. При пальпации лимфатические узлы эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями

осмотр полости ВИЧ-индуцированных симпто- рта мов в полости рта нет

4. Стадия вторичных заболеваний

На этой стадии происходит активное размно-жение вируса и в результате дальнейшее угнетение иммунной системы. Количество СТ_)4+Т-лимфо-цитов падает ниже 500 в 1 мкл.

Усугубление иммунодефицита сопровождается развитием бактериальных, вирусных и протозой-ных заболеваний (оппортунистические инфек-

ции). Беспрепятственно размножаясь в организме человека, микроорганизмы, вызывающие оппор-тунистические инфекции, становятся непосредст-венной причиной смерти. Кроме этого, развива-ются опухолевые процессы — лимфомы, саркома Капоши. Клинические проявления ВИЧ-инфек-ции наряду с сохраняющейся лимфаденопатией обусловлены оппортунистическими инфекциями.


На этой стадии болезнь может неуклонно про-грессировать как без лечения, так и при проведении противоретровирусной терапии или ее недостаточной эффективности. В некоторых случаях самопроизвольно или под влиянием противорет-ровирусной терапии клинические проявления

вторичных заболеваний могут исчезать, и наступает стадия ремиссии.

Эта фаза ВИЧ-инфекции развивается вслед за стадией первичных проявлений или после латентного периода болезни. Выделяют 4А, 4Б, 4В стадии.

Стадия 4А Стадия 4Б Стадия 4В

Наступает через 5—10 лет от момента Через 7—10 лет от момента зараже- По критериям ВОЗ наиболее близка

заражения. Иногда считается продро- ния развивается СПИД-ассоции- СПИДу. Наступает через 10—12 лет мальным периодом СПИДа, служит рованный комплекс. Лихорадка от момента заражения. Генерализо- переходом к развитию СПИД-ассо- продолжается более 1 мес, упорная ванные, тяжелые, угрожающие жиз- циированного комплекса. Клиниче- необъяснимая диарея. Похудание ни вторичные оппортунистические ски выявляются признаки вирусной более 10%. Тяжелые поражения ко- СПИД-ассоциированные заболева- интоксикации: постоянная или пере- жи и слизистых оболочек практи- ния вирусной, бактериальной, межающаяся лихорадка с температу- чески не поддаются лечению. Пер- грибковой и протозойной природы. рой тела в среднем до 38°С, ночными систирующая лимфаденопатия Из инфекционных возбудителей ча- потами, слабостью, повышенной уто- становится генерализованной. Те- ще всего встречаются пневмоцисты, мляемостью. Похудание достигает чение оппортунистических инфек- грибы Candida, вирусы группы гер- 10%. Часто первоначально поражает- ций на этой стадии более тяжелое. песа (простой герпес, опоясываю- ся слизистая оболочка полости рта. Вирусы, бактерии, грибы, про- щий герпес, цитомегаловирус, ви- Развиваются кандидоз, герпетиче- стейшие поражают внутренние ор- рус Эпштейна—Барр). Развиваются ский и язвенно-некротический гин- ганы. Появляются очаги саркомы кахексия, диссеминированная сар- гивостоматит, затем поражается кожа. Капоши. Возможны плоскокле- кома Капоши. Все больные умира- Часто возникают себорейный дерма- точная карцинома, В-клеточная ют от осложнений, связанных с вто- тит, отрубевидный лишай, воспали- лимфома, поражение перифериче- ричными (оппортунистическими) тельные заболевания верхних дыха- ской нервной системы. Вторичные инфекциями тельных путей. Снижается масса тела. заболевания плохо поддаются ле- Оппортунистические заболевания на чению, часто рецидивируют этой стадии относительно легко под- даются лечению

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ И ВИЧ/СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ

Классическое Клиническое течение Проявления в полости рта течение у ВИЧ-инфицированных у ВИЧ-инфицированных

Простой герпес

Острый герпетический гинги- При ВИЧ-инфекции простой герпес ча- Везикулы возникают на слизистой

востоматит (первичный гер- сто рецидивирует без заметных ремис- оболочке языка, мягкого неба, дна по- пес) и хронический рецидиви- сий. Элементы поражения расположе- лости рта, на красной кайме губ с пере- рующий герпес. Первичными ны в нетипичных местах. Эрозии, ходом на кожу. После разрешения ве- элементами при простом гер- возникающие после вскрытия везикул, зикул эрозии часто трансформируются песе являются везикулы, пос- часто трансформируются в язвы диамет- в язвы диаметром от 0,5 до 3 см. Язвы ле разрешения которых появ- ром до 3 см. Язвы кратерообразные, с кратерообразные, с приподнятыми ляются эрозии в виде афт при приподнятыми, неправильной формы краями, неправильной формы. Дно первичном герпесе. Эрозии краями и ярко-красным дном, иногда язв гиперемированное, может быть

язвы покрыты серовато-белым налетом. Язвы заживают медленно, плохо подда-ются лечению. Развиваются тяжелые формы рецидивирующего герпеса. По-ражается не только слизистая оболочка полости рта, но и кожные покровы. Ди-агностика герпетической инфекции ос-нована на характерной симптоматике, и

покрыто серовато-белым налетом. Иногда язвы напоминают элементы поражения при многоформной экссу-дативной эритеме или язвенно-некро-тическом стоматите. Без адекватного лечения проявлений герпеса в полости рта возможна диссеминация вируса в висцеральные органы, что утяжеляет

при хроническом рецидивиру-ющем герпесе имеют непра-вильные полициклические очертания. Элементы пораже-ния чаще локализуются на твердом небе, спинке языка, десне, щеках, губах. Часто по-ражаются красная кайма губ и

диагноз подтверждается серологически- клиническое течение, а иногда служит прилежащие участки кожи ми методами или выделением вируса причиной летального исхода


Опоясывающий герпес

Вирусу опоясывающего герпеса свойственна нейродермотроп-ность. В типичных случаях за-болевание проявляется везику-лярными высыпаниями по ходу нервов. В полости рта везикулы быстро вскрываются, образуя единичные или сливные эро-зии, покрытые фибринозным налетом. На коже на месте пу-зырьков образуются корочки. Как правило, поражения рас-полагаются на одной стороне туловища по ходу межреберных нервов и ветвей тройничного нерва. Рецидивов не бывает

Опоясывающий герпес — частая супер-инфекция у ВИЧ-инфицированных с обычной симптоматикой. Появляется везикулезная сыпь по ходу ветвей пора-женного чувствительного нерва с раз-витием ганглионитов. Генерализован-ные кожные изменения встречаются в 2—4% случаев, рецидивы опоясываю-щего герпеса или его диссеминация го-ворят о прогрессировании ВИЧ-ин-фекции. Больные с подозрением на опоясывающий герпес или с подтвер-жденным диагнозом моложе 60 лет должны обследоваться на ВИЧ/СПИД

Слизистая оболочка полости рта изолированно поражается редко. При поражении второй и третьей ветвей тройничного нерва, а также узла тройничного нерва возникают высыпания везикул на слизистой оболочке полости рта с одновремен-ным поражением соответствующих участков кожи. У части больных на-блюдаются паралич лицевого нерва и невралгия тройничного нерва

Саркома Капоши (рис. 4-10)

У больных с ВИЧ-инфекцией часто развиваются саркома Капоши, злокачественные лимфомы, иногда плоскокле-точная карцинома языка и аноректальной области, глио-мы. Саркома Капоши пред-ставляет собой злокачествен-ную опухоль лимфатических сосудов, встречается преиму-щественно у людей старше 60 лет, чаще у мужчин. При сар-коме Капоши, не связанной с ВИЧ-инфекцией, появляются пятна, узелки или бляшки ко-ричнево-красного или си-нюшно-красного цвета преи-мущественно на коже нижних конечностей. Болезнь про-грессирует медленно и приво-дит к смерти больного через 10-15 лет

При ВИЧ-инфекции саркома Капоши встречается на стадии вторичных забо-леваний. Этиологическую роль припи-сывают вирусу герпеса человека типа 8. При ВИЧ-инфекции саркома Капоши развивается у людей молодого возрас-та. Поражения множественные, асим-метричные, распространенные. Бо-лезнь имеет тенденцию к быстрой генерализации с поражением слизи-стых оболочек полости рта, верхних дыхательных путей, внутренних орга-нов и лимфатических узлов, часто ас-социирована с оппортунистической инфекцией. Возможно изолированное поражение слизистых оболочек и лим-фатических узлов. В половине случаев лимфаденопатия связана с метастазами саркомы Капоши. Смертность высо-кая, более 2 лет выживают 20% забо-левших

В полости рта у ВИЧ-инфицирован-ных саркома Капоши проявляется в виде синеватых, красноватых, виш-нево-фиолетовых или черных пятен. Иногда элементы поражения не пиг-ментированы. Плоские на началь-ных стадиях пятна затем увеличива-ются, разделяются на доли и изъязвляются. На стадии изъязвле-ния элементы поражения резко бо-лезненны. Язвы не склонны к эпите-лизации. Наиболее часто саркома Капоши в полости рта локализуется на твердом и мягком небе, реже встречается на десне, языке. Сарко-ма Капоши на десне может напоми-нать эпулис. На языке элементы по-ражения располагаются, как правило, в районе желобоватых со-сочков

Рис. 4-10. Саркома Капоши при ВИЧ-инфекции


Волосистая лейкоплакия (рис. 4-11)

Вне ВИЧ-инфекции не встреча-ется

Волосистая лейкоплакия (ротовая вирусная лейкоплакия, плоская кондилома, ворсистая лейкоплакия) возникает в результате внедрения вируса Эпштейна—Барр в эпители-альные клетки слизистой оболочки рта. При появлении волосистой лейкоплакии вероятность развития СПИДа увеличивается. Встречается у 98% больных СПИДом. Поражается только слизистая оболочка полости рта

Клинически волосистая лейкоплакия проявляется поражением боковых поверхностей и спинки языка. Очаги лейкоплакии могут распро-страняться на слизистую оболочку щек, дна полости рта, неба. Элементы поражения представляют собой участки гиперкератоза в виде белова-тых линий, складок, выступов, воро-нок. Участки гиперкератоза не со-скабливаются, имеют вид плоских бляшек, сходных с поражениями при классической лейкоплакии. Поверх-ность бляшек может быть и гладкой, и шероховатой

Кандидоз

Кандидоз вызывают условно-па-тогенные грибы рода Candida, ко-торые являются представителями нормальной микрофлоры полости рта, слизистой оболочки желу-дочно-кишечного тракта, влага-лища, кожи. В полости рта развивается острый псевдомемб-ранозный кандидоз (молочница) с творожистыми, легко снимающи-мися налетами на гиперемирован-ной слизистой оболочке. Острый атрофический кандидоз сопрово-ждается выраженной гиперемией слизистой оболочки, налет отсут-ствует или сохраняется в глубоких складках. При хроническом ги-перпластическом кандидозе на гиперемированной слизистой оболочке полости рта образуется толстый слой плотно сидящего налета в виде узелков или бляшек, плотно спаянных с подлежащей слизистой оболочкой

Микозы при ВИЧ-инфекции возни-кают часто, это оппортунистические и СПИД-ассоциированные заболе-вания. Развитие микозов всегда го-ворит о прогрессировании ВИЧ-ин-фекции и обычно наблюдается при переходе болезни в стадию вторич-ных заболеваний. Чаще всего встре-чаются криптококкоз, гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз, зигомикозы, пенициллинозы, кандидозы. У ВИЧ-инфицированных клинические проявления кандидоза зависят от выраженности иммунодефицита. При орофарингеальной форме в процесс вовлекается слизистая обо-лочка полости рта с клиникой кан-дидозной ангины, стоматита. При выраженных формах иммунодефи-цита, когда количество СД4+- клеток падает ниже 200 в 1 мкл, процесс со слизистой оболочки полости рта спускается вниз и поражает пищевод, трахею, бронхи, легкие

Наиболее часто возникает длительно текущий острый псевдомембраноз-ный кандидоз. Клинические прояв-ления идентичны обычному канди-дозу — белые творожистые налеты на слизистой оболочке. Налет легко снимается. Под ним обнаруживается гиперемированная слизистая обо-лочка. Может развиваться также ост-рый атрофический кандидоз в виде участков атрофии нитевидных со-сочков языка. Редко встречается ги-перпластический кандидоз

Рис. 4-11. Волосистая лейкоплакия при ВИЧ-инфекции


Себорейный дерматит

Вне ВИЧ-инфекции не У ВИЧ-инфицированных себорейный Слизистая оболочка полости рта не

встречается дерматит имеет вид участков слабой эрите-мы на коже лица, шеи, волосистой части головы, за ушными раковинами, на разги-бательных поверхностях рук. Типичная ло-кализация поражений — брови, переносица, волосистая часть кожи верхней губы, носогубные складки. Эритематозные уча-стки нерезко отграничены от видимо здоро-вой кожи, имеют неправильные очертания и покрыты небольшим количеством жирных чешуек и желтоватых корочек. Возможно возникновение мелких пузырьков с серозным или гнойным содержимым. После разрешения элементов поражения остаются очаги атрофии. Больные жалуются на сильный зуд. Распространение се-борейного дерматита на весь кожный по-кров говорит о неблагоприятном прогнозе заболевания

поражается

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Цитомегаловирусная инфекция относится к самым тяжелым суперинфекциям при ВИЧ/СПИ-Де, наблюдается у 20—40% больных и часто стано-вится непосредственной причиной смерти. Зара-жение происходит от больного человека или виру-соносителя. Цитомегаловирус (ЦМВ) выделяется в окружающую среду со слюной, материнским мо-локом, спермой, обнаружен в слезной жидкости, крови, вагинальном секрете. ЦМВ внедряется в организм через верхние дыхательные пути и слюн-ные железы, обладает тропизмом к клеткам слюн-ных желез и обнаруживается в них. Проникнув в организм, ЦМВ сохраняется в нем на протяжении всей жизни, выделяясь с мочой и слюной.

Клиническая диагностика цитомегаловирус-ной инфекции представляет большие трудности, так как выделение ЦМВ еще не говорит о его ак-тивности. В диагностике у ВИЧ-инфицирован-ных наиболее информативно присутствие в крови ДНК ЦМВ в высокой или средней концентрации обязательно в сочетании с длительной, более 3 мес. персистенцией цитомегаловирусных антител класса IgM и обнаружением ЦМВ в моче.

ЦМВ, как и ВИЧ, приводит к нарушениям иммунного статуса, стимулирует оппортунистиче-ские инфекции. Практически все бессимптомные носители ВИЧ переносят цитомегловирусную ин-фекцию, а сочетание ВИЧ/ЦМВ приводит к дис-семинации микроорганизмов и генерализации

цитомегаловирусной инфекции, часто с леталь-ным исходом. При подозрении на цитомегалови-русную инфекцию или установленном диагнозе проверка на ВИЧ-инфекцию обязательна.

ДРУГИЕ ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

У ВИЧ-инфицированных иногда возникают бородавки, вызываемые папилломавирусами, на-блюдаются множественные кондиломы альвео-лярных отростков верхней и нижней челюстей и неба. Возможны высыпания, вызываемые конта-гиозным моллюском, которые локализуются в об-ласти лица и шеи. Лечение обычно оказывается неэффективным.

БАКТЕРИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ

В развитии оппортунистических и СПИД-ас -социированных бактериальных суперинфекций важное значение имеют анаэробы.

Анаэробы являются обычной микрофлорой кожи, слизистой оболочки полости рта, верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного трак-та. Предполагают, что в развитии язвенно-некро-тических процессов в полости рта у ВИЧ-инфи-цированных наряду со стрепто- и стафилококко-вой микрофлорой большое значение имеет сим-биоз фузобактерий и спирохет.

Бактериальные инфекции часто бывают при-чиной болезней пародонта при ВИЧ-инфициро-вании/СПИДе. У больных развивается язвенно-некро-тический гингивит (рис. 4-12), который


Рис. 4-12. Язвенно-некротичесий гингивит при ВИЧ-инфекции

переходит в быстро прогрессирующий пародон-тит, а иногда и в язвенно-некротический стома-тит. На десне, боковых поверхностях языка, ще-ках, в ретромолярной области появляются язвы на гиперемированном и отечном основании с неров-ными мягкими краями. Язвы покрыты грязно-се-рым налетом. Налет достаточно легко снимается, обнажая резко болезненную кровоточащую по-верхность. Некроз с маргинальной части десны может распространяться на межзубные десневые сосочки и прикрепленную десну. В результате об-нажаются межзубные альвеолярные перегородки и происходит их секвестрация. Больных часто бес-покоят сильная боль и спонтанная кровоточи-вость десны, гнилостный запах изо рта.

При бактериальной инфекции также наблю-даются диффузная деструкция тканей пародонта, V-образные дефекты на альвеолярных отростках. Образуются свищи и абсцессы, обнажаются шей-ки и корни зубов, зубы расшатываются.

5. Терминальная стадия Вторичные заболевания в конце концов ста-

новятся необратимыми даже при адекватном ле-чении. Больные умирают в течение нескольких месяцев.

ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции обеспе-чивает своевременное начало лечения больного и развертывание профилактических мероприятий. Ранняя диагностика позволяет своевременно про-вести диспансеризацию, социальную реабилита-цию, оказать психологическую помощь, продлить жизнь больным. Сложность ранней диагностики по клинической картине заключается в неспеци-

фичности и полиморфности симптоматики на стадии первичных проявлений и в отсутствии клинических проявлений на стадии инкубации и в латентном периоде. На стадии первичных прояв-лений, когда присоединяются оппортунистиче-ские заболевания, и на стадии вторичных заболе-ваний важна диагностика оппортунистических и СПИД-ассоциированных заболеваний.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции основана на идентификации ВИЧ и его компо-нентов, выявлении антител к ВИЧ, определении степени нарушения иммунной системы.

Выявление ВИЧ и его элементов возможно в культуре клеток. ВИЧ выделяют из мононуклеар-ных клеток крови, сыворотки крови, спинномоз-говой жидкости. ПЦР позволяет определить про-вирусную ДНК и геномную РНК вируса.

Для выявления антител при ВИЧ-инфекции в основном используют ИФА и ИБ. В первом случае выявляют суммарные антитела ко всем белкам ВИЧ, во втором — к отдельным белкам. Специ-фичность ИФА составляет 99%, чувствительность — 93—99%, что позволяет выявить вирусспецифи-ческие антитела у 95% зараженных. У 5% ВИЧ-инфицированных результат может быть отрица-тельным в начале заболевания, когда антител еще мало, или в терминальной стадии, когда организм уже не в состоянии синтезировать антитела.

Для установления степени и характера имму-нодефицита определяют абсолютное и относи-тельное количество лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови и абсолютное и относи-тельное количество Т-лимфоцитов CD4+ Т-хел-перов.

ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ/СПИДА

При ВИЧ-инфекции/СПИДе проводят этио-тропную и патогенетическую терапию и лечение оппортунистических и СПИД-ассоциированных заболеваний. Поскольку до настоящего времени не существует средств, полностью излечивающих ВИЧ-инфекцию, стараются максимально про-длить жизнь больного и сохранить ее качество. Прежде всего необходимо сократить вирусемию и в результате ослабить клинические проявления, обусловленные ВИЧ. Важно также отсрочить воз-никновение оппортунистических и СПИД-ассо-циированных заболеваний.

Противоретровирусная этиотропная терапия позволяет увеличить продолжительность жизни и отсрочить развитие СПИДа. Основу современной


противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции составляют препараты, ингибирующие действие обратной транскриптазы. В результате блокирует-ся синтез вирусной ДНК и нарушается процесс репликации вируса и его выхода из клетки. Другие препараты ингибируют вирусные протеазы на за-ключительном этапе репродукции вируса. Инги-биторы протеаз наиболее эффективны в терапии ВИЧ-инфекции.

Противоретровирусное лечение (химиотера-пия) показано на стадии первичных проявлений 2Б и 2В и на стадии вторичных заболеваний (4Б и 4В), в фазе клинического прогрессирования. На терминальной стадии противовирусная терапия не показана. Перед началом лечения необходимо определить количество РНК ВИЧ в плазме и СВ4+-клеток в крови. Для проведения химиоте-рапии необходимо согласие больного.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЭТИОТРОПНОИ ТЕРАПИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Ингибиторы обратной транскриптазы (ревертазы)

Ингибиторы протеаз

Азидотимидин (зидовудин) Индинавир (криксиван)

Диданозин (видекс) Саквинавир (инвиразе) Зальцитабин(хивид) Нельфинавир (вирасепт) Ставудин (зерит) Ритонавир(норвир)

Фосфазид (никавир)

Невирапин (вирамун) и др. Патогенетическая терапия направлена на вос-

становление иммунного статуса. Ведущая роль от-водится эндогенным иммуномодуляторам (интер-лейкинам, интерферонам), которые способствуют размножению и активации иммунокомпетентных клеток.

При лечении и профилактике оппортунисти-ческих и СПИД-ассоциированных заболеваний учитывают распространенность тех или иных ин-фекций на данной территории, выраженность им-мунодефицита у больных, переносимость лекар-ственных средств.

Наиболее часто назначают антибиотики ши-рокого спектра действия, противогрибковые, про-тивотуберкулезные, противопневмоцистные пре-параты, а также средства, подавляющие анаэроб-ную микрофлору, ингибирующие развитие злока-чественных заболеваний.

ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Профилактика ВИЧ-инфекции включает в се-бя предупреждение передачи ВИЧ половым пу-тем, от матери плоду, при переливании донорской крови и ее компонентов, в результате использова-ния инфицированного медицинского инструмен-тария. Важна также профилактика профессио-нального заражения при работе с кровью и други-ми биологическими жидкостями.

Для медицинских работников и пациентов, которым проводят инвазивные процедуры с нару-шением целостности кожных покровов и слизи-стых оболочек, большую опасность представляет контакт с любым возбудителем, передающимся через кровь. Риск инфицирования зависит от ча-стоты и вида контактов, концентрации вируса в материале, количества крови, попавшей к реци-пиенту.

Передача ВИЧ возможна при контакте инфи-цированной крови с поврежденной кожей и сли-зистыми оболочками. Риск заражения наиболее высок при уколе инъекционной иглой, содержа-щей инфицированную кровь.

Стоматологические вмешательства часто со-провождаются травмированием мягких тканей полости рта и кровотечением. Стоматолог при ра-боте может повредить собственные кожные по-кровы. Все это создает возможность перекрестной передачи вируса от пациента врачу и наоборот.

При работе высокоскоростных стоматологи-ческих установок и ультразвуковой аппаратуры инфицированный материал может распростра-няться в виде аэрозолей.

Большой риск ВИЧ-инфицирования сущест-вует при плохой предстерилизационной и стери-лизационной обработке стоматологического ин-струментария.


В принципе любой пациент, обратившийся к стоматологу, может быть носителем ВИЧ-инфек-ции, поэтому все манипуляции нужно проводить в перчатках, масках, очках или за защитными экра-нами. Если пациент заведомо инфицирован ВИЧ, необходимо работать в хирургическом халате и ша-почке, а все манипуляции проводить в двойных ре-зиновых перчатках. Снятые перчатки повторно не используют. Перчатку, разорвавшуюся без повреж-дения кожи рук, необходимо немедленно снять, тщательно вымыть руки и надеть новую перчатку.

Если перчатка разорвалась с одновременным повреждением кожи рук, перчатку необходимо сразу снять, из ранки выдавить кровь, вымыть ру-ки водой с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать поврежденный участок 5% раствором йо-да. При попадании крови на руки их следует как можно быстрее обработать каким-либо кожным антисептиком (70% спирт, 3% раствор хлорамина, раствор хлоргексидина), дважды вымыть теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть.

При попадании крови или других биологиче-ских жидкостей на слизистую оболочку глаз их сразу нужно промыть водой, при попадании на слизистую оболочку носа — закапать в нос 1% раствор протаргола, при попадании на слизистую оболочку полости рта — прополоскать рот 70% спиртом или раствором перманганата калия.

Врач, имеющий повреждения кожи рук, не до-пускается к работе до их полного заживления. В случае необходимости приступить к работе все поврежденные участки должны быть заклеены лейкопластырем, защищены напальчниками и т.д.

В стоматологическом кабинете должна быть аптечка первой помощи при подозрении на ВИЧ-инфицирование. В аптечку входит 70% спирт, 5% спиртовой раствор йода, навески перманганата калия по 50 мг, дистиллированная вода 400 мл, 1% раствор протаргола, бактерицидный пластырь, перевязочные средства, глазные пипетки.

При стоматологическом лечении и обследова-нии ВИЧ-инфицированных обязательна антисеп-тическая обработка их полости рта. В процессе ра-боты не следует использовать турбинные и ультра-звуковые установки.


В клинику обратился пациент 32 лет с жалоба-ми на чувство жжения слизистой оболочки языка, щек, неба, глотки, пищевода, дискомфорт при глотании.

За последнее время значительно похудел, беспокоят диарея, кратковременные лихорадоч-ные состояния, выраженная потливость по ночам. Выявлено, что пациент употребляет нар-котики и имеет нетрадиционную половую ориен-тацию.

Передние и задние шейные и поднижнечелю-стные лимфатические узлы увеличены. В полости рта на слизистой оболочке языка, щек, неба и глотки налеты беловато-серого цвета. Налет мяг-кий, легко снимается при помощи шпателя. Сли-зистая оболочка под налетом гиперемирована, отечна.

При микроскопическом исследовании налета обнаружен гриб Candida. Противогрибковое лече-ние не привело к полной ликвидации процесса.

Установите предварительный диагноз. Какие дополнительные методы обследования необходи-мо провести для уточнения диагноза?


Больной 23 лет обратился к стоматологу с жалобами на боль и кровоточивость десны верх-ней и нижней челюстей. Боль постоянная, уси-ливающиеся при еде и чистке зубов. Заболевание началось остро с лихорадочного состояния 2 нед. назад.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. Отмеча-ются явления генерализованного язвенно-некро-тического гингивита. Маргинальная десна отечна, гиперемирована, покрыта грязно-серым налетом. Налет легко снимается, при этом обнажается рез-ко болезненная изъязвленная и сильно кровото-чащая поверхность. В области передней группы зубов верхней челюсти и в области моляров обеих челюстей полностью некротизированы десневые сосочки и часть прикрепленной десны с обнаже-нием пришеечной трети корней зубов.

Пациент принимает наркотики, предпочитает вводить их внутривенно.

Установите предварительный диагноз, прове-дите дифференциальную диагностику, назначьте дополнительные исследования.

ДАЙТЕ ОТВЕТЫ

1. При попадании крови или других биологи-ческих жидкостей ВИЧ-инфицированного на слизистую оболочку глаз медперсонала для про-мывания используют:


1) дистиллированную воду; 2) 70% спирт; 3) 1% раствор борной кислоты; 4) 3% раствор перекиси водорода; 5) 1% раствор протаргола.

2. При ВИЧ-инфекции в полости рта часто на блюдается:

1) кандидоз; 2) саркома Капоши; 3) многоформная экссудативная эритема; 4)волосистая лейкоплакия; 5) неходжкинская лимфома.

3. Волосистая лейкоплакия сопровождается появлением на слизистой оболочке полости рта:

1) папулезных высыпаний с характерным сетчатым рисунком;

2) участков гиперкератоза в виде беловатых линий, складок, ворсинок;

3) участков гиперкератоза на слизистой оболочке щек в области комиссур;

4) буллезных высыпаний; 5) белого творожистого налета, легко сни-мающегося при поскабливании.

4. При попадании крови или других биологи ческих жидкостей на слизистую оболочку полости рта медперсонала для полоскания используют:

1) 70% спирт; 2) 0,05% раствор перманганата калия; 3) 1% раствор протаргола; 4)эвгенол.

5. ВИЧ-инфицирование медперсонала может произойти при:

1) попадании на кожу или слизистые обо-лочки крови и других биологических жидкостей больного;

2) травмирвании кожи (порез, укол) во вре-мя стоматологических манипуляций;

3) разговоре с ВИЧ-инфицированным. 6. ВИЧ-инфицирование может происходить

путем: 1) перинатальным; 2) воздушно-капельным; 3) половым; 4) парентеральным.

7. Гиперпластический ВИЧ-кандидоз следует дифференцировать с:

1) веррукозной лейкоплакией; 2) хроническим рецидивирующим герпесом; 3) гиперкератотической формой плоского лишая;

4) опоясывающим герпесом.

8. Волосистую лейкоплакию необходимо диф ференцировать с:

1) типичной формой плоского лишая; 2) лейкоплакией курильщика; 3) декубитальной язвой; 4) хроническим гиперпластическим канди-дозом;

5) простой лейкоплакией. 9. При лечении ВИЧ-инфицированного

больного стоматологу не рекомендуется исполь зовать:

1) турбинные наконечники; 2) механическую бормашину; 3) ультразвуковые приборы; 4) слюноотсос; 5) рентгенографию.

10. В аптечку для оказания первой помощи медперсоналу при работе с ВИЧ-инфицирован ными должны входить:

1) 70% спирт; 2) 5% спиртовой раствор йода; 3) резорцин; 4) 40% раствор формалина; 5) 1% раствор протаргола.

11. Во время приема ВИЧ-инфицированного пациента стоматологу рекомендуется:

1) работать в перчатках; 2) работать без перчаток; 3) не касаться руками в перчатках слизи-стых оболочек своих глаз, носа, рта и не-защищенных участков кожи;

4) в случае разрыва перчатки немедленно снять ее, тщательно вымыть руки и на-деть новую перчатку;

5) в случае разрыва перчатки продолжать работать в ней.

12. Источником ВИЧ-инфицирования явля ются:

1) больные ВИЧ-инфекцией/СПИДом; 2) грызуны; 3) носители ВИЧ; 4) кровососущие насекомые; 5) домашние животные.


1-3. 2-1,2,4,5. 3-2. 4-1,2,3. 5-1,2. 6-1,3,4. 7-1,3. 8-1,2,4,5. 9-1,3. 10-1,2,5. 11-1,3,4. 12-1,3.

90 4.3. Бактериальные инфекции

4.3. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

4.3.1. ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ

В последние годы у взрослых чаще встречаются традиционно детские инфекционные болезни: корь, ветряная оспа и дифтерия. Диагностика обычно запаздывает, так как врачи зачастую мало знакомы с их проявлениями. У детей поражения слизистой оболочки полости рта при указанных инфекциях многократно описаны, а у взрослых состояние слизистой оболочки не изучено и све-

дения в литературе малочисленны. Тканевые стру-ктуры слизистой оболочки имеют различное строение в зависимости от функции и адаптации к ме-ханическим и химическим воздействиям, а также от возраста, поэтому поражения в полости рта у взрослых больных имеют специфику. Во-первых, контакт с инфекционным больным создает риск заражения врача. Во-вторых, стоматолог может первым обнаружить симптомы инфекционного заболевания, что позволит направить больного в соответствующее лечебное учреждение и преду-предить распространение инфекций, особенно передающихся воздушно-капельным путем.

ДИФТЕРИЯ У ВЗРОСЛЫХ (рис. 4-13)


Опрос

жалобы локализованная и распространенная формы

Боль в горле, головная боль, озноб, повышение температуры до 38— 39°С, разбитость, ломота в теле

Местное повреждение тканей в участках вне-дрения возбудителя дифтерии. Интоксикация организма дифтерийным токсином

токсические формы

Резкая боль в горле, головная боль, тошнота, слабость, повышение температуры тела до 39—40°С, отек шеи или лица

Выраженная воспалительная реакция слизи-стой оболочки. Наряду с классическим эндото-ксином коринебактерии дифтерии в зоне ино-куляции продуцируют местно действующие факторы (гиалуронидаза и др.), повреждающие клетки и облегчающие распространение возбу-дителя и токсинов в тканях

Анамнез

пол, возраст Болеют лица обоего пола, дети и

иммунизация взрослые Плановая иммунизация не прово-дилась в последние 10—12 лет

Отсутствие или снижение напряженности анти-бактериального противодифтерийного имму-нитета

Рис. 4-13 Дифтерия. Фибринозные пленки на слизистой оболочке полости рта


перенесенные и сопутствующие заболевания с чем связывает возникновение заболевания

Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, ангины, назофарингиты, отиты. Травмы, ожоги слизистой оболочки, хрони-ческий пародонтит Иногда указания на контакт с больным дифтерией, чаще источник заражения остается неизвестным

Клиническая форма болезни зависит от микробной обсемененности полости рта и носоглотки Воздушно-капельный путь передачи. Быстрое инфицирование окружающих при заносе инфекции в коллективы, учреждения

Осмотр внешний осмотр локализованная и распространенная формы токсические формы

Без видимых изменений. Умеренно выражена реакция поднижнечелю-стных лимфатических узлов Бледность кожных покровов, уве-личение и плотность лимфатических узлов, отек подкожной клетчатки: субтоксическая форма — поднижнечелюстной области; ток-сическая I степени тяжести — до середины шеи; токсическая II степени тяжести — до ключицы; токсическая III степени тяжести — ниже ключицы, выпуклый отек

Защитная реакция лимфатических узлов Чем тяжелее болезнь и больше воздействие токсина, тем раньше возникает отек подкожной клетчатки и больше выражены плотность и болезненность лимфатических узлов, что связано с пролиферацией лимфоидных клеток

Осмотр полости рта основной симптом локализованная и распространенная формы субтоксическая и токсическая форма I степени тяжести токсические формы II и III степени тяжести

Фибринозное воспаление — фиб-ринозная пленка с четкими очерта-ниями, бело-серого цвета с перла-мутровым блеском, выступающая над поверхностью, плотно спаянная с подлежащей тканью, имеет тенденцию к распространению Вне очага поражения изменений не отмечается Отек и гиперемия участков, приле-жащих к фибринозной пленке; отек не имеет резких границ и выбуханий Слизистая оболочка полости рта отечна и гиперемирована в участках, прилежащих к фибринозной пленке, в результате чего возможно затруднение открывания рта

Внедрение возбудителя и фиксация на клетках слизистых оболочек с последующим токсическим разрушающим действием. Гиперемия, замедление тока крови. Резкое повышение проницаемости гистогематических барьеров способствует образованию богатого белком экссудата и фибринозных пленок Гистологически определяются признаки воспаления в виде внутриклеточного отека Гистологически определяются очаговый внут-риклеточный отек, воспалительная инфильтрация, внутриэпителиальные и подэпителиаль-ные кровоизлияния В зонах, прилежащих к очагу поражения, изменения в виде баллонирующей дегенерации

Дополни тельные методы исследования бактериологический анализ слизи с участка поражения серологические методы диагностики Консультации других специалистов

Колонии С. diphtheriae варианты gravis, intermedius, mitis Реакция пассивной гемагглютина-ции, реакция непрямой агглютинации, реакция торможения пассивной гемагглютинации Инфекционист

Рост дифтерийных коринобактерий на элективных питательных средах Выявление антигенов и антител


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИФТЕРИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА



Травма слизистой Гиперемия, отек, формирование Симптомов интоксикации нет. Налет не высту-

оболочки полости рта плотного некротического налета, покрывающего участок поражения

пает над поверхностью, края неровные, нечеткие

Хронический Увеличены поднижнечелюстные Рецидивы в анамнезе. Выраженных симптомов

рецидивирующий лимфатические узлы. Элементы интоксикации нет. Ободок гиперемии, окружа- афтозный стоматит покрыты фибринозным налетом и

окружены очагом воспаления, резко болезненны

ющий афту, имеет четкие границы

Язвенно-некротический Слабость, недомогание, головная Некротический налет не выступает над уровнем

гингивостоматит боль, лихорадка, гнилостный запах подлежащих тканей, снимается шпателем и при Венсана изо рта. Отек мягких тканей лица, обработке протеолитическими ферментами. бледность кожных покровов, уве- При бактериоскопическом исследовании пре- личенные и болезненные подниж-

нечелюстные лимфатические узлы. Желто-белый или серо-зеленый налет, покрывающий участки нек-роза слизистой оболочки. Гипере-мия и отек вокруг очага поражения

обладают фузобактерии

Кандидоз, хроническая Беловато-серые пленки, плотно Симптомов интоксикации нет. Пленка, отде-

гиперпластическая спаянные с подлежащей слизистой ленная с участка поражения, легко растирается форма оболочкой, частично снимающиеся

при поскабливании шпателем шпателем или между предметными стеклами

Простая (плоская) Гиперкератотическое пятно серова- Симптомов интоксикации нет. Очаги пораже-

лейкоплакия то-белого цвета с четкими краями, ния безболезненные. Слизистая оболочка не не поддающееся соскабливанию имеет признаков воспаления

Веррукозная Серо-белые бляшки, при пальпа- Симптомов интоксикации нет. Очаги гиперкера-

лейкоплакия, ции плотные, с неровной поверх- тоза безболезненные, признаков воспаления нет бляшечная форма ностью, выступают над окружаю-

щими тканями

ЛЕЧЕНИЕ ДИФТЕРИИ

Лечение проводится в стационаре под наблюдением инфекциониста. В первую очередь это введение антитоксической противодифтерийной сыворотки для нейтрализации дифтерийного токсина. Комплексное лечение включает патогенетическую и симптоматическую терапию.

Этапы лечения Обезболивание

Средства лечения Мест» 2% раствор тримекаина

Способ применения юе лечение Ротовые ванночки

Цель использования Блокада чувствительных окон-чаний нервных волокон слизи-стой оболочки полости рта

1 % раствор дикаина Аппликации

2% раствор лидокаина Аэрозоль


Применение Протеолитические фер- Аппликации (5 мин.) Лизис некротических масс. Ра-

ферментных менты (трипсин, химот- сщепление некротических тка- препаратов рипсин) ней и фибринозных образова-

ний, разжижение вязких секретов и экссудата

Антисептическая 2% раствор перекиси во- Ротовые ванночки, Воздействие на микрофлору,

обработка дорода, 0,02% раствор пер- обработка марлевы- антисептическое и дезодориру- манганата калия, 0,06% ми и ватными там- ющее действие раствор хлоргексидина понами

Профилактика: регулярная иммунизация детей и взрослых. Прогноз: при своевременной диагностике и лечении прогноз благоприятный.

КОРЬ У ВЗРОСЛЫХ


Опрос жалобы катаральный период период высыпаний период пигментации

Недомогание, повышение температуры до 38—39°С, выделения из носа, кашель, сухость во рту, субъективное ощущение шероховатости и неровности слизистой оболочки полости рта Повышение температуры до 39—40°С, выделения из носа, отек век и конъюнктивы, кашель, сыпь на теле При отсутствии осложнений общее состо-яние улучшается. Шелушение и изменение цвета сыпи

Проникновение вируса через слизистые оболочки в кровь. Тропизм вируса к эпи-телию верхних дыхательных путей, инто-ксикация Гематогенное распространение вируса и развитие сосудистых воспалений Прекращение вирусемии. Воспалитель-ные очаги в дерме регрессируют

Анамнез пол, возраст перенесенные и сопутствующие заболевания с чем связывает больной возникновение заболевания

Болеют лица обоего пола и любого воз-раста Как правило, корью в детстве не болел, но встречаются и повторные заболевания Контакт с больным корью, иногда источ-ник инфекции не установлен

Недостаточная иммунная прослойка, ут-рата поствакцинального иммунитета После кори остается иммунитет, после легких форм иммунитет недостаточно стойкий Воздушно-капельный путь заражения, высокая контагиозность

Осмотр внешний осмотр катаральный период период высыпаний

Одутловатость лица с припухшими отеч-ными веками, гнойное отделяемое из глаз Коревая пятнисто-папулезная сыпь на лице и теле, сначала дискретная, затем сливающаяся. При атипичном или легком течении кори высыпания могут быть незначительными или отсутствовать. Вы-раженная одутловатость лица и отечность век. Умеренное увеличение лимфатиче-ских узлов, преимущественно шейных

Воспалительная инфильтрация и отек тканей. Повышение сосудистой прони-цаемости. Возможна аллергическая ре-акция вследствие взаимодействия виру-сов и антител Образование клеточных инфильтратов вдоль сосудов дермы, периваскулит, ал-лергическая реакция (в крови обнаружи-вают вируснейтрализующие антитела). Гиперплазия лимфоидной ткани, в фол-ликулах возникают центры размноже-ния, состоящие из увеличенных ретику-лоцитов


период Цвет сыпи изменяется, она темнеет, при- Распространение воспалительного про- пигментации обретает коричневый оттенок, нередко с цесса на мальпигиев и зернистый слои и

геморрагиями. Отрубевидное шелушение возникновение очагов деструкции эпи- сыпи дермиса


катаральный период Умеренная гиперемия слизистой оболоч- Тропизм вируса к эпителию слизистой ки полости рта. Энантема на слизистой оболочки полости рта в участках, распо- оболочке твердого и мягкого неба — не- лагающихся по ходу путей проникнове- большие (диаметром 1—3 мм) розово-

красные пятна, придающие слизистой оболочке зернистость

ния инфекции

Патогномоничный признак кори — пятна Происхождение пятен Вельского—Фи- Вельского—Филатова—Коплика, обычно латова—Коплика аналогично генезу располагаются на слизистой оболочке кожной сыпи и является следствием ге- щек, напротив группы жевательных зу- матогенного заноса вируса. Эпителий бов, реже на десне. Имеют вид мелких подвергается дегенерации и частичному (диаметром 0,3—0,5 мм) серовато-белесо- некрозу с последующим ороговением, ватых папул, окруженных узкой каймой что лишает эпителиальный слой про- гиперемии, не сливаются между собой, не

снимаются тампоном зрачности

Белесоватые наложения на десне в виде налета

Некроз и десквамация эпителия

период высыпаний Диффузный отек и гиперемия слизистой Развитие сосудистого воспаления. Ал-

оболочки. Пятна Вельского—Филатова— Коплика сохраняются. Белесоватые на-ложения на десне

лергическая природа проявлений кори

период пигментации Отек и гиперемия слизистой оболочки. Деструкция эпителия слизистой обо- Слизистая оболочка на месте бывших пя-

тен Вельского—Филатова—Коплика рыхлая, неравномерно окрашенная

лочки


исследования общий анализ крови Лейкопения, нейтропения, повышение Острое воспаление и интоксикация ор-

соэ ганизма, угнетение лейкопоэза токси-нами вируса

реакция прямой Выявление в крови специфических анти-

гемагглютинации тел

Консультации других Инфекционист

специалистов

ЛЕЧЕНИЕ КОРИ

Лечение проводит инфекционист. Терапия направлена на дезинтоксикацию организма и снижение местных катаральных изменений. Для местного лечения слизистой оболочки полости рта применяют антисептические препараты в виде ротовых ванночек (2% раствор перекиси водорода, раствор перман-ганата калия 1:5000).

Профилактика: иммунизация детей при отсутствии противопоказаний. Контактным лицам в первую половину инкубационного периода целесообразно введение специфического противокоревого гамма-глобулина.


ВЕТРЯНАЯ ОСПА У ВЗРОСЛЫХ (рис. 4-14)


Опрос жалобы продромальный период легкая форма среднетяжелая форма тяжелая форма

Недомогание, чувство разбитости, головная боль, тошнота, повышение температуры до 38°С Единичные высыпания на коже. Незна-чительно болезненные элементы в полости рта. Повышение температуры тела до 37,5°С Температура тела 38—39°С, сыпь на коже, сопровождающаяся зудом, боль в полости рта при приеме пищи, разговоре, повы-шенная саливация Температура тела до 39—40°С, множест-венные высыпания на коже и слизистой оболочке полости рта. Резкая боль в поло-сти рта при раздражении и в покое

Внедрение вируса ветряной оспы в клетки слизистой оболочки полости рта и верхних дыхательных путей. Интоксикация организма продуктами распада клетки Проникновение в кровь и размножение вируса. Накопление токсичных продуктов распада и аллергическая перестройка организма. Тропность вируса к эпителию слизистых оболочек и коже. Выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки, выход биологически активных веществ с раздражением нервных окончаний. Нарушение целостности эпителия

Анамнез пол, возраст перенесенные и сопутствующие заболевания с чем больной связывает возникно-вение заболевания

Болеют лица обоего пола и любого воз-раста Как правило, в детстве ветряной оспой не болел Контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем, иногда источник инфекции не установлен

Недостаточная прослойка иммунных к данной инфекции лиц, утрата поствак-цинального иммунитета После ветряной оспы вырабатывается стойкий иммунитет Воздушно-капельный путь заражения, высокая контагиозность

Осмотр Полиморфная сыпь на коже — пятна, па-пулы, пузырьки, пустулы, поверхностные корочки. Периферические лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации

Фиксация вируса ветряной оспы, огра-ниченное расширение кровеносных ка-пилляров, серозный отек, отслоение эпидермиса или эпителия

Рис. 4-14. Ветряная оспа. Эрозии на спинке языка


осмотр полости рта Отек и гиперемия слизистой оболочки полости рта. Полиморфные элементы на слизистой оболочке. Пятна увидеть не удается. Везикулы диаметром от 1,5 до 6 мм, располагаются по отдельности, не сливаясь. Содержимое пузырька прозрачное, при присоединении вторичной инфекции приобретает желтоватый цвет. После вскрытия пу-зырька обнажается резко болезненная эрозия. Элементы окружены гипере-мией и отеком

Выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки. При морфологиче-ском анализе слизистой оболочки в очаге поражения определяют некроз эпителия и баллонирующую дегенерацию

Дополнительные методы исследования общий анализ крови реакция прямой агглютинации

Лейкопения, нейтропения, повышение

соэ Выявление в крови специфических ан-тител к вирусу ветряной оспы

Острое воспаление и интоксикация, уг-нетение лейкопоэза токсинами вируса

Консультация других специалистов

Инфекционист

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРОЯВЛЕНИИ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ НА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ПОЛОСТИ РТА


Острый герпетический Общая слабость, температура повышена Сыпь на коже отсутствует. Эрозии на сли-

стоматит до 39°С, боль в полости рта при приеме зистой оболочке склонны к слиянию и пищи, разговоре, глотании, в покое. образованию более крупных с полицик- Обильная саливация. Резко болезненные

эрозии, окруженные венчиком ги-перемии и отека

лическими краями

Хронический рецидиви- Боль в полости рта при приеме пищи, Симптомов интоксикации нет. Пузырьки

рующий герпетический разговоре, глотании, в покое. Резко бо- и эрозии на слизистой оболочке полости стоматит лезненные эрозии, окруженные венчи- рта расположены группами, склонны к ком гиперемии и отека слиянию и образованию более крупных

эрозий с фестончатыми краями. Заболе-вание рецидивирует

Хронический рецидиви- Боль в полости рта, болезненные эро- Симптомов интоксикации и сыпи на ко-

рующий афтозный зии, окруженные гиперемией и отеком же нет. Заболевание рецидивирует стоматит

Эрозивный Боль в полости рта, усиливающаяся при Медикаментозному стоматиту всегда

медикаментозный приеме пищи. Эрозии на слизистой обо- предшествует прием лекарственных пре- стоматит лочке на резко гиперемированном фоне паратов

Многоформная Общая слабость, лихорадка, головная При многоформной экссудативной эри-

экссудативная эритема боль, болезненность слизистой оболоч- теме возможны рецидивы; аллергические ки при приеме пищи, разговоре, в по- заболевания в анамнезе. Лейкоцитоз, по- кое. Полиморфные высыпания на коже и

слизистых оболочках вышение уровня гистамина в крови


ЛЕЧЕНИЕ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ

Лечение проводит инфекционист. Терапия включает поливитамины, симптоматические и антигис-таминные средства, тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками с целью предотвращения вто-ричной инфекции.


Средства лечения

Способ применения


Обезболивание 2% раствор тримекаина Ротовые ванночки Блокада чувствительных окон-чаний нервных волокон слизи-стой оболочки полости рта

1% раствор дикаина Аппликации

2% раствор лидокаина Аэрозоль Антибактериальная терапия

2% раствор перекиси во-дорода, 0,5% раствор пер-манганата калия

Полоскание Воздействие на микрофлору, антисептическое и дезодориру-ющее действие

0,2% раствор этакридина лактата, 0,06% раствор хлоргексидина

Обработка полости рта

Профилактика: общие противоэпидемические мероприятия — раннее выявление и изоляция больного. Прогноз: благоприятный.


Пациентка 41 года поступила в стационар с высокой температурой, симптомами интоксика-ции. Почувствовала себя больной 6 дней назад, когда ощутила боль в полости рта при приеме пи-щи. На 2-й день болезни отметила отек левой ще-ки. На 4-й день состояние резко ухудшилось, поя-вился озноб, температура тела повысилась до 40 "С, возникла боль в горле, на 5-й день появились отек шеи, сукровичное отделяемое из глаза.

Отек левой щеки, век левого глаза и верхней губы. Кожа над отеком гиперемирована. На крас-ной кайме губ и коже над ней определяются не-большие разбросанные участки фибринозного налета диаметром 3—5 мм. На внутренней по-верхности верхней губы фибринозная пленка диаметром 1 см, плотная, с четкими краями, бе-ло-серого цвета с перламутровым отливом. На нижнем веке левого глаза такая же плотная плен-ка с четкими краями. Слизистая оболочка полос-ти рта гиперемирована, отечна. Периферические лимфатические узлы увеличенные, болезненные при пальпации.

Установите предварительный диагноз. Какие дополнительные исследования необходимо про-вести? С какими заболеваниями необходимо диф-ференцировать?


Пациент 21 года обратился к стоматологу с жа-лобами на недомогание, повышение температуры до 37—38°С, боль в полости рта при приеме пищи. Боль в полости рта и горле появилась 4 дня назад. К врачу не обращался, самостоятельно принимал аспирин и ампициллин. Сыпь на теле, которая по-явилась через 3 дня, считал аллергической реак-цией на медикаменты, начал принимать супра-стин.

На коже лица редко разбросанные элементы поражения в виде пузырьков и корочек. Анало-гичные элементы пациент заметил на всем теле. В полости рта на слизистой оболочке губ, десне, мягком и твердом небе определяются болезнен-ные эрозии и пузырьки, окруженные очагом гипе-ремии и отека. Периферичекие лимфатические узлы увеличены.

Установите предварительный диагноз. Какова этиология заболевания? С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?


1. Возбудитель дифтерии имеет природу: 1) грибковую; 2) бактериальную; 3) вирусную.


2. Основной симптом при дифтерии: 1) фибринозная пленка серо-белого цвета; 2) папулы серовато-белого цвета; 3) некротический налет грязно-серого цвета; 4) афта, покрытая фибринозным налетом.

3. Для уточнения диагноза дифтерии необходимо: 1) исследование в лучах Вуда; 2) бактериологический анализ слизи с уча-стка поражения;

3) цитологическое исследование мазка-от-печатка;

4) исследование серологическим методом. 4. Дифференциальную диагностику дифтерии

слизистой оболочки полости рта необходимо про водить с:

1) травмами слизистой оболочки; 2) кандидозом; 3) многоформной экссудативной эритемой; 4) язвенно-некротическим гингивостома- титом Венсана;

5) глоссалгией; 6) хроническим рецидивирующим афтоз-ным стоматитом;

7)лейкоплакией. 5. Корь возникает в результате:

1) алиментарного заноса возбудителя; 2) воздушно-капельного инфицирования; 3) переохлаждения.

6. Признаки кори: 1) повышение температуры; 2) кашель; 3) повышенная саливация; 4) сухость в полости рта; 5) пятна, папулы на коже; 6) пятна, пузырьки, корочки на коже.

7. При кори на слизистой оболочке полости рта определяются:

1) пятна Вельского—Филатова—Коплика; 2) пузырьки с серозным содержимым; 3) розово-красные пятна на твердом и мяг-ком небе;

4) белесоватый налет на десне; 5) белый творожистый налет на языке.

8. Для уточнения диагноза кори необходимо провести:

1) консультацию инфекциониста; 2) общий анализ крови; 3) анализ крови на сахар; 4) серологический анализ крови.

9. Ветряная оспа возникает в результате: 1) контакта с больным ветряной оспой; 2) контакта с больным опоясывающим лишаем; 3) активации латентного вируса.

10. Признаки ветряной оспы: 1) повышение температуры; 2) боль в полости рта при приеме пищи; 3) повышенная саливация; 4) сухость в полости рта; 5) пятна, папулы на коже; 6) пятна, пузырьки, корочки на коже.

11. При ветряной оспе на слизистой оболочке полости рта определяются:

1) пузырьки; 2)эрозии; 3) пузыри; 4) папулы.

12. Проявления ветряной оспы на слизистой обо лочке полости рта необходимо дифференцировать с:

1) острым герпетическим стоматитом; 2) хроническим рецидивирующим афтоз-ным стоматитом;

3) кандидозом; 4) эрозивным медикаментозным стоматитом; 5) многоформной экссудативной эритемой; 6) хроническим рецидивирующим афтоз-ным стоматитом.


1-2. 2—1. 3-2. 4-1 ,2 ,4 ,6 ,7 . 5-2. 6-1,2,4,5. 7-1,3,4. 8-1,2,4. 9-1,2. 10 - 1, 2, 4, 5, 6. 11 - 1, 2. 12 - 1, 2, 4, 5, 6.

4.3.2. КАНДИДОЗ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Кандидоз — грибковое заболевание, вызывае-мое условно-патогенными дрожжеподобными грибами рода Candida (С. albicans, krusei, tropicalis, pseudotropicalis и др.).

Грибы Candida, в норме являющиеся сапрофи-тами, обнаруживаются в неактивном состоянии на коже и слизистых оболочках здорового челове-ка. Кандидоз в полости рта развивается тогда, ко-гда грибы Candida становятся патогенными в ре-зультате снижения защитных сил организма как под воздействием экзо- и эндогенных факторов, так и вследствие нарушения барьерных факторов защиты (специфических и неспецифических).

Различают острый псевдомембранозный (рис 4-15), атрофический (острый (рис.4-16) и хронический) и хронический гиперпластический (рис. 4-17,4-18) кандидоз слизистой оболочки по-лости рта.


Рис. 4-15. Острый псевдомембранозный кандидоз

Рис. 4-16. Острый атрофический кандидоз

Рис. 4-17. Хронический гиперпластический кандидоз

Рис. 4-18. Хронический гиперпластический кандидоз на слизистой оболочке мягкого неба

Острый псевдомембранозный кандидоз (молоч-ница) слизистой оболочки рта встречается наибо-лее часто.

На слизистой оболочке полости рта (щеки, не-бо, десна, язык) появляется точечный, легко сни-мающийся налет белого цвета, сливающийся в бо-лее крупные очаги поражения, напоминающие творожистые массы или беловато-серые пленки. При удалении налета обнажается гладкая гипере-мированная поверхность.

Дрожжевые поражения углов рта выделяют в отдельную форму — дрожжевую заеду, часто возникающую у пожилых людей при снижении высоты нижнего отдела лица. Эрозии, покрытые белым налетом или нежными серыми чешуйками и корочками, располагаются в глу-боких кожных складках в углах рта (рис. 4-19, 4-20).

Диагностика кандидоза основывается на клинической картине и данных бактериоскопи-ческого исследования налета, где находят почку-ющиеся формы бластоспор и нити мицелия Candida.

Прогноз заболевания благоприятный при со-ответствующем этиотропном лечении.

Рис. 4-19. Кандидозные заеды на фоне выраженного сни- Рис. 4-20. Кандидозные заеды в результате длительного жения высоты нижнего отдела лица приема антибиотика широкого спектра действия

ДИАГНОСТИКА КАНДИДОЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА



Жжение слизистой оболочки рта, языка, неба, щек Боль (при эрозии) Сухость слизистой оболочки полости рта Белый налет на слизистой оболочке поло-сти рта (язык, щеки, небо, десна, складки в углах рта)

Результат раздражения чувствительных нервных окончаний биологически ак-тивными веществами, высвобождающи-мися при разрушении клеток вследствие активизации процессов протеолиза, гли-колиза на фоне ацидоза, в результате жизнедеятельности грибов Поражение поверхностного слоя эпите-лия, где расположены малые слюные же-лезы Скопление десквамированных клеток эпителия, фибрина, дрожжевого мице-лия, микроорганизмов, остатков пищи, лейкоцитов

Анамнез пол, возраст перенесенные и сопутствующие заболевания с чем связывает больной возникновение заболевания

Лица пожилого возраста обоего пола Сахарный диабет Стероидный диабет (в результате длитель-ного приема глюкокортикостероидных препаратов) Длительный прием антибиотиков

Сахарный диабет приводит к гиперглике-мии, а дрожжеподобные грибы Candida обладают выраженной гликофилией Угнетение или ослабление функции ост-ровкового аппарата поджелудочной же-лезы, избыток глюкозы в результате глю-конеогенеза Развитие дисбактериоза, супрессивное действие на иммунную систему (сниже-ние напряженности иммунитета), стиму-лирующее влияние некоторых антибио-тиков (пенициллин, тетрациклин, стрептомицин) на рост и размножение Candida. Candida способны ассимилиро-вать азот, входящий в состав этих анти-биотиков



Длительный прием цитостатиков, гор- Снижение иммунной резистентности орга- мональных препаратов, иммуносу- низма (недостаточность Т-лимфоци-тов прессивная терапия ведет к недостатку В-лимфоцитов, которые

при внедрении Candida трансформируются в плазматические клетки, вырабатывающие специфические IgA)

Гиповитаминоз В2, С, Вб, РР Нарушение метаболизма в тканях (измене-ние белкового, жирового, углеводного, порфиринового обмена, нарушение окис-лительно-восстановительных процессов). Недостаток пероксидазы, ведущий к неза-вершенному фагоцитозу, снижению фунги-цидной активности макро- и микрофагов

Заболевание желудочно-кишечного Нарушение микробных ассоциаций в ки- тракта (гастриты, колиты) шечнике уменьшает локальную защиту IgG и

приводит к размножению Candida Общие заболевания (острые и хрони- Снижение защитных сил организма, мест- ческие, инфекционные и неинфекци- ного иммунитета в полости рта, проявле- онные), болезни крови, злокачествен- ние вторичной инфекции (развитие супер- ные опухоли, пузырчатка и др. инфекции) профессиональные У лиц, работающих на разборке гнию- Микротравмы, нарушение целостности вредности щих фруктов, овощей, на кондитер- кожных покровов и слизистой оболочки

ских производствах рта, плохие санитарно-гигиенические ус-ловия работы

У фармацевтов, рабочих, имеющих по- Повышенная концентрация антибиотиков в стоянный контакт с антибиотиками воздухе рабочих помещений, обработка кот-

лов, в которых производятся антибиотики, без использования защитной спецодежды

Развитие настоящего Больной связывает начало заболева- Развитие дисбактериоза, снижение иммун-

заболевания ния с длительным приемом лекарств (антибиотиков, цистостатиков, корти-костероидных препаратов), с ношением съемных пластиночных протезов

ной резистентности организма

Частота обострений Возможны рецидивы заболевания Неудовлетворительная гигиена полости

заболевания рта, съемных протезов, микротравма сли-зистой оболочки протезного ложа

Эффективность Ранее лечение не проводилось Результат неполного или неэффективного

проведенного лечения лечения, плохого гигиенического состоя-ния полости рта; снижение резистентности организма вследствие сдвига гомеостаза; перестройка иммунной системы

Лечение проводилось, улучшение Ошибки в диагностике заболевания. Не- кратковременное полноценное лечение

Осмотр

внешний осмотр кандидоз углов рта Кожа в углах рта гиперемирована в Ношение съемных пластиночных проте- (дрожжевая заеда) пределах кожной складки, имеются зов, снижение высоты нижнего отдела лица

эрозии, покрытые белым, легко сни- в результате вторичной адентии, стирание мающимся при поскабливании нале- зубов, приводящее к образованию глубоких том. Эрозии сухие или слабомокну- складок, постоянная мацерация слюной щие, с небольшими отделяемыми верхних слоев эпидермиса и эпителия, сни- нежными корочками, окруженные

тонкими серыми чешуйками, при по-ражении слизистой оболочки углов рта ее мацерация и перламутровый блеск

жение тургора кожи в пожилом возрасте


кандидозный Красная кайма губ гиперемированная, хейлит отечная, сухая, покрыта серыми че-

шуйками, местами мацерирована, с эрозиями

осмотр полости рта Кариозные полости, ИГ=3 балла и бо- Несанированная полость рта — один из ко- лее, много зубных отложений, некаче- свенных экзогенных факторов, приводя- ственно изготовленные съемные про- щих к нарушению гомеостаза организма и тезы, корни разрушенных зубов, созданию оптимальных условий для жизне- подлежащие удалению деятельности и размножения Candida

Острый псевдомем-

бранозный кандидоз (молочница)

Кандидозный Точечный, легко снимающийся налет Налет состоит из десквамированных кле- стоматит белого цвета на слизистой оболочке ток эпителия, лейкоцитов, нитей фибрина,

щек, неба, десне, часто сливающийся в дрожжевого мицелия, остатков пищи, мик- более крупные очаги, напоминающие

творожистые массы или беловато-се-рые пленки, после удаления которых обнажается гладкая гиперемированная поверхность

роорганизмов

Кандидозный На спинке языка налет, сравнительно глоссит легко снимающийся при поскаблива-

нии; при этом обнажается гиперемиро-ванная слизистая оболочка спинки языка, сосочки языка сглажены; в случае складчатого языка белый налет находится на дне складок и по краям, остальные участки языка гиперемированы, глад-кие, блестящие вследствие атрофии со-сочков

Хронический Грубые беловато-серые пленки, плотно Налет со временем пропитывается фибри-

гиперпластический спаянные с подлежащей слизистой ном, уплотняется в результате прорастания кандидоз оболочкой, при снятии которых обна- мицелия гриба Candida в подлежащие слои

жается яркая эрозированная кровото-чащая поверхность; при поскаблива-нии налет частично снимается; очаги поражения на слизистой оболочке щек ближе к углу рта, на корне языка, зад-ней части мягкого неба. Эта форма рас-сматривается как предрак, часто соче-тается с поражением кожи и ногтей

эпителия

Острый Слизистая оболочка протезного ложа Чаще у лиц пожилого возраста как прояв-

и хронический при ношении съемных пластиночных ление вторичной инфекции на фоне общих атрофический протезов гиперемированная, сухая; ти- заболеваний, ослабляющих защитные силы кандидоз пична сильная болезненность, налет

практически отсутствует организма; дефект клеточного иммунитета


исследования бактериоскопическое Соскоб налета с пораженной поверх- Обнаружение в препарате почкующихся исследование ности слизистой оболочки полости рта форм бластоспор и мицелия; их множест-

венное почкование свидетельствует об ак-тивизации Candida; обнаружение в препа-рате единичных клеток гриба не имеет диагностического значения

общий клинический Без изменений анализ крови


анализ крови на сахар Выявление сахарного диабета Предрасполагает к более длительному и тяже-лому течению заболевания, трудно поддаю-щегося лечению


Терапевт Обследование желудочно-кишечного тракта, выявление и лечение острых и хронических инфекционных и неинфекционных заболева-ний

Эндокринолог Гематолог Ортопед-стоматолог

Лечение сахарного диабета Лечение заболеваний крови (лейкоз, анемия) Коррекция или замена некачественно изгото-вленных съемных пластиночных протезов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАНДИДОЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА


Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница)

Лейкоплакия

плоская форма Белесоватые участки слизистой Элемент поражения — пятно бело-серого цвета

оболочки щек, языка, не выступа- располагается на слизистой оболочке рта (ниж- ющие над уровнем слизистой обо- няя губа, щеки, небо), имеет четкие контуры, не лочки рта соскабливается веррукозная форма Возвышается над уровнем слизи- Бляшка, выступающая над уровнем слизистой

стой оболочки рта оболочки рта, с крупными, плотными бородав-чатыми разрастаниями (бородавчатая форма) или неправильной формы с шероховатой по-верхностью (бляшечная форма). Лейкоплакия имеет хроническое течение, чаще страдают ку-

рильщики; бляшка не снимается при поскабли- вании, так как обусловлена гиперкератозом; эле-

менты поражения чаще расположены в передних отделах щек, на твердом небе, дне полости рта; кожа не поражается; при бактериоскопическом исследовании в соскобе с очага поражения поч-кующиеся формы Candida отсутствуют

Плоский лишай Изменения цвета слизистой обо- Элемент поражения — папула. Папулы мелкие, (типичная форма) лочки щек, языка, десны беловато-серые, полигональной формы вследст-

вие ороговения эпителия слизистой оболочки рта и постоянного смачивания слюной. Сливаясь

между собой, папулы образуют рисунок кружева, кругов, сетки; на языке папулы чаще имеют вид

бляшек; при поскабливании лихеноидные высы-пания не снимаются, так как обусловлены гипер-и паракератозом; папулы расположены чаще на слизистой оболочке щек, по линии смыкания зу-бов, в ретромолярной области, на языке, губах, реже на десне, небе, дне полости рта; в мазках-от-

печатках с поверхности папулезных элементов в лучах Вуда обнаруживают ороговевшие эпители-альные клетки с цитоплазмой, имеющей оранже-вое свечение, и паракератотические клетки с не-большим ядром и цитоплазмой, имеющей желто-оранжевое свечение


Вторичный сифилис Серо-белый налет, снимающийся Элемент поражения — папула серовато-белого

при поскабливании, безболезнен- цвета, с четкими контурами, плотная, безболез- ность ненная. Течение длительное, бессимптомное;

полиаденит, поражение кожи и видимых слизи-стых оболочек. При поскабливании налет, по-крывающий папулу, удаляется, обнажая эрозию мясо-красного цвета, в отделяемом которой об-наруживают бледные трепонемы; серологиче-ские реакции крови (реакция Вассермана, оса-дочные реакции РИФ, РИБТ) положительные

Острый и хронический атрофический кандидоз

Аллергическая реакция Жжение слизистой оболочки рта Слизистая оболочка рта в области протезного

слизистой оболочки рта (неба, языка), сухость во рту, сли- ложа ярко гиперемирована, сухая, воспалитель- на пластмассу зистая оболочка гиперемирована, ный процесс имеет четкие контуры, повторяю- отечна щие границы протеза; после прекращения но-

шения протезов воспалительные явления стихают; кожно-аллергические пробы на пласт-массу положительные; бактериоскопическое исследование не выявляет грибы Candida

Кандидозный глоссит

Глоссалгия Жжение языка, налет на языке, су- Жжение языка непостоянное: исчезает во время

хость во рту еды, утром; усиливается при длительном разго-воре, вечером, при нервном возбуждении; лока-лизуется преимущественно в кончике и боковых поверхностях языка. Язык без видимых измене-ний. Диагноз уточняется микроскопическим исследованием соскоба с поверхности языка

Десквамативный Нити, полосы беловатого цвета, Участки десквамации эпителия в виде краснова-

глоссит чувство жжения в языке тых пятен окружены зонами дегенерировавшего эпителия в виде беловатых полос; участки пора-жения постоянно изменяют форму и размеры, перемещаясь по языку. Десквамированные до этого зоны вновь покрываются нитевидными сосочками. Эти зоны десквамации часто распо-ложены на дорсальных и боковых поверхностях языка. Течение хроническое, обострение про-цесса сопровождается усилением десквамации эпителия слизистой оболочки языка

Кандидоз углов рта (дрожжевая заеда)

Стрептококковая заеда Наблюдается преимущественно у Очаги поражения более обширные, распростра-

детей и пожилых людей, пользую- няются за пределы кожной складки, часто появ- щихся съемными протезами; эро- ляются на губах, коже подбородка. Обильная зия в углу рта легко кровоточит, по- экссудация, образование толстых желтых корок крыта коркой и импетигинизация типичны для больных моло-

дого возраста. Диагноз уточняется микроскопи-ческим исследованием соскоба — отсутствие почкующихся форм бластоспор и мицелия, вы-явление стрептококков

Заеда в результате Жжение, боль в области углов рта, Течение длительное (месяцами), кожа углов рта

арибофлавиноза трещины и корочки в углах рта, по- лихенизирована, с мелкими трещинами, крас- сле отторжения которых возника- ная кайма губ шелушится, язык пурпурно-крас- ют эрозии; нередко жалобы на су-

хость в полости рта ный


Туберкулезная заеда

Сифилитическая заеда

Эрозия или язва в углах рта, по-крытая налетом Болезненность при открывании рта, разговоре. Серовато-белый налет на участке поражения, уда-ляемый при поскабливании

Резко болезненная язва с подрытыми краями, тя-желое общее состояние больного. Активный ту-беркулезный процесс в легких, туберкулезные микобактерии в мокроте Твердый шанкр в углах рта имеет вид трещины, но при растяжении складки, где он находится, опре-деляются его овальные очертания, есть уплотнение в основании. Эрозирование твердого шанкра при-водит к кровоточивости, болезненности. Диагноз подтверждается обнаружением бледной трепоне-мы в отделяемом с поверхности эрозий и положи-тельными серологическими реакциями крови

Кандидозный хейлит

Эксфолиативный хейлит (сухая форма) Стрептококковое поражение красной каймы губ Экзематозный хейлит (экзема губ)

Жжение и сухость губ; слизистая оболочка губ, чаще в зоне Клайна, гиперемирована, отечна Кровоточащая эрозия на красной кайме губ, покрытая коркой Зуд, жжение, затрудненное от-крывание рта; гиперемия, отеч-ность красной каймы губ

Чешуйка, при удалении которой видна гипереми-рованная поверхность; на месте ее прикрепления нет эрозии; чешуйки тонкие, плотно прикрепле-ны в центре к красной кайме и отстают по краям. Поражение имеет вид ленты от угла до угла рта, строго от линии Клайна до середины красной каймы губ. Комиссуры рта свободны от высыпа-ний; чешуйки чаще локализуются на нижней губе Выражены экссудация и импетигинизация. В со-скобе с участка поражения не находят почкую-щихся форм Candida Гиперемия, отек красной каймы губ, высыпание пузырьков, их быстрое вскрытие, образование эро-зивной мокнущей поверхности, покрытой корками желтовато-серого цвета; высыпания быстро пре-кращаются, возникает шелушение. Процесс дли-тельный, одновременно поражается кожа

Острый атрофический, гиперпластический, псевдомембранозный кандидоз (хейлит, заеда, глоссит)

СПИД Клиническая картина соответст-вует формам кандидоза

Увеличение лимфатических узлов челюстно-лицевой области и головы. Положительная серо-логическая реакция на ВИЧ. Упорное течение за-болевания, не поддающегося общепринятому ле-чению

ЛЕЧЕНИЕ КАНДИДОЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА


Средства лечения


Механизм действия

Санация полости рта Обучение гигиениче-скому уходу за поло-стью рта и протезами Удаление зубных отложений Лечение кариозных зубов Сошлифовывание острых краев зубов Удаление корней разрушенных зубов

Зубная щетка, фунгицидная зубная паста, шелковая нить, зубочистки, эликсиры Экскаваторы, крючки, скал ер Пломбировочные материалы Пасты, полировочные голов-ки, диски Анестезия, щипцы

Устранение мягкого микроб-ного зубного налета Устранение механической травмы слизистой оболочки Устранение очагов инфекции Устранение травмирующих факторов Устранение очагов инфекции

Механическое очище-ние зубов, профилактика вторичной инфекции Устранение травмирую-щих факторов Травма слизистой обо-лочки рта способствует развитию кандидоза


МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ КАНДИДОЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА


Общее лечение Нистатин, лево- Суточная доза не ме- Воздействие на гри- Химиотерапевтиче- рин нее 7 млн. ЕД/сут (в

таблетке 500 000 ЕД) бы Candida ская активность против

патогенных дрожжевых грибов

Флуконазол Суточная доза Воздействие на гри- Ингибирует грибковые

(дифлюкан, диф-лазон, флукостат)

внутрь 50—100 мг бы Candida ферменты, блокируя синтез стеролов в клет-ках грибов и нарушая проницаемость кле-точной стенки, вызы-вает их гибель

Низорал или ке- Суточная доза Воздействие на гри- Тормозит биосинтез

токоназол внутрь 200 мг бы Candida при об-ширных и длительно текущих грибковых

эргостерола, триглице-ридов и фосфолипи-дов, необходимых для

Ламизил (Швей- Суточная доза поражениях, неэф-фективности ниста-тина

синтеза клеточной стенки гриба Candida, изменяя ее проницае-мость. Создаются бла-гоприятные условия для фагоцитоза Candida лейкоцитами. Курс ле-чения проводится при всех формах кандидоза

цария) внутрь 125—250 мг. Курс лечения 14—18

дней с повторным бактериоскопиче-ским исследованием

Йодида калия 3% 1 столовая ложка 3 Уменьшение сухо- Раздражение паренхи-

раствор раза в день внутрь сти, ощелачивание мы ткани слюнных (запивать теплым

молоком) среды в полости рта желез и усиление слю-

ноотделения, проти-вогрибковое действие

Местное лечение Сангвиритрин 1% Аппликации на об- Воздействие на гри- Антимикробное и про-

линимент, 0,2% спиртовой рас-твор

ласть поражения бы Candida тивогрибковое дейст-вие

20% раствор буры Воздействие на гри- Улучшение очищения

в глицерине бы Candida полости рта, антисеп-тическое действие, ощелачивание среды в полости рта

Анилиновые кра- Аппликации на уча- Воздействие на гри-

сители (генциано-вый фиолетовый, метиленовый си-ний, жидкость Кастеллани)

стки поражения бы Candida


ЛЕЧЕНИЕ КАНДИДОЗНОГО ГЛОССИТА, ДРОЖЖЕВОЙ ЗАЕДЫ, КАНДИДОЗНОГО ХЕЙЛИТА


Местное лечение Мази 3—4% нис- Аппликации на об- Воздействие на гри- Противогрибковое и

татиновая, 5% ле- ласть поражения 3— бы Candida антибактериальное вориновая, 0,5%

декаминовая, 1% к ан е с т ено в а я (Польша), лами-зил (крем), кан-дид (крем), кан-дид (лосьон по 20 мл во флаконе), низорал (крем)

4 раза в сутки действие

20% раствор буры Воздействие на гри- Антисептическое дей- в глицерине бы Candida ствие, ощелачивание

среды

При всех формах кандидоза слизистой оболочки полости рта показаны поливитамины (пангекса-вит, декамевит, ундевит, квадевит) для улучшения обменных процессов, диета с ограничением угле-водов, лечение общих заболеваний и устранение хронических очагов инфекции.

Прогноз благоприятный. При незаконченном или неполноценном лечении возможен переход заболевания в хроническую форму.

Профилактика: выявление и лечение больных кандидозом, обоснованное применение антибио-тиков (сочетание с противогрибковой терапией), профилактика микротравм слизистой оболочки полости рта, санитарный надзор за пищевыми предприятиями, овощехранилищами, выявление и лечение больных сахарным диабетом, гигиени-ческая обработка детских игрушек, предметов обихода, молочных бутылочек с сосками, соблю-дение правил гигиены, санация полости рта, свое-временное и правильное изготовление съемных протезов.


Пациент 48 лет обратился к стоматологу с жа-лобами на сухость и жжение во рту, белый налет на языке. Болен в течение 2 нед. В анамнезе длитель-ное лечение бронхиальной астмы препаратами, содержащими глюкокортикостероиды.

При осмотре на спинке языка, мягком небе, щеках обильный налет белого цвета, напоминаю-щий творожистую массу; после его удаления об-нажается гладкая гиперемированная поверхность

слизистой оболочки; сосочки языка сглажены. Лечение не проводилось.

Установите предварительный диагноз, со-ставьте план обследования и лечения.


Пациентка 72 лет предъявляет жалобы на пе-риодическое появление корочек в углах рта в тече-ние 2 мес.

В анамнезе гипертоническая болезнь; носит съемные пластиночные протезы на верхней и нижней челюстях в течение 5 лет.

Высота нижней трети лица снижена. В выра-женных кожных складках в углах рта справа и сле-ва слабомокнущие эрозии, окруженные тонкими серыми чешуйками. Красная кайма губ сухая.

Слизистая оболочка протезного ложа на верх-ней челюсти гиперемирована, сухая, слабо болез-ненная. Налет отсутствует. Гигиеническое состоя-ние съемных протезов неудовлетворительное. Для лечения применялись отвары ромашки и шалфея, без эффекта.

Проведите дифференциальную диагностику, наметьте план обследования и лечения.


1. Причина кандидоза: 1) переохлаждение; 2) стресс; 3) дисбактериоз; 4) аллергия на антибиотики;

108 4.4. Язвенно-некротический стоматит Венсана

5) неудовлетворительное гигиеническое со-стояние полости рта.

2. Элементы поражения при кандидозе: 1) бугорок; 2) папула; 3) корка; 4) налет; 5) пятно.

3. Условия проявления патогенности гриба Candida:

1) аллергия на пластмассу; 2) гиповитаминоз В2, В6, РР; 3) длительный прием антибиотиков; 4) иммунодифицитное состояние; 5) нарушение углеводного обмена; 6) стресс; 7) профессиональная вредность; 8) травма слизистой оболочки рта.

4. Диагноз подтверждается исследованием: 1) рентгенологическим; 2) цитологическим; 3) иммунологическим; 4) бактериоскопическим.

5. Материал для исследования берут: 1) до еды; 2) после еды; 3) натощак.

6. Возбудитель кандидоза: 1) фузобактерии; 2)гонококки; 3) гриб Candida; 4) гемофильная палочка.

7. Налет при кандидозе содержит: 1) единичные клетки Candida и клетки эпи-телия;

2) смешанную флору полости рта, лейкоциты; 3) фузобактерии, фибрин, клетки эпителия; 4) почкующиеся формы бластоспор и дрож-жевой псевдомицелий.

8. Острый псевдомембранозный кандидоз дифференцируют с:

1) плоским лишаем; 2)лейкоплакией; 3) глоссалгией; 4) ВИЧ-инфекцией; 5) десквамативным глосситом; 6) острым герпетическим стоматитом; 7) невритом язычного нерва.

9. Дрожжевую заеду дифференцируют с заедой: 1) стрептококковой; 2) туберкулезной;

3) сифилитической; 4) авитаминозной; 5) экзематозной.

10. Воздействие противогрибковой терапии: 1) симптоматическое; 2) этиотропное; 3) патогенетическое.

11. К противогрибковым препаратам относят: 1) нистатин и диазолин; 2) леворин и флуконазол; 3) ламизил и низорал; 4) гентамицин и метронидазол; 5) калия йодид и сангвиритрин.

12. Средства местного лечения кандидоза: 1) щелочные полоскания; 2) мазь канестин; 3) 20% раствор буры в глицерине; 4) мазь солкосерил; 5) оксолиновая мазь; 6) крем ламизил.

13. Ограничение в пищевом рационе при кан дидозе:

1) жиров; 2) углеводов; 3) белков; 4) минеральных солей.

14. Прогноз заболевания: 1) благоприятный; 2) неблагоприятный.


1-3. 2-4. 3-2,3,4,5,7,8 4-4. 5-3. 6-3. 7-4. 8-1,2,3,4,5. 9-1,2,3,4. 10-2. 11-2,3. 12-1,2,3,6. 13-2. 14-1.

4.4. ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИИ СТОМАТИТ ВЕНСАНА

Язвенно-некротический стоматит Венсана (рис. 4-21) — инфекционное альтеративно-вос-палительное заболевание слизистой оболочки полости рта, возникающее на фоне снижения ре-активности организма и неблагоприятных усло-вий в полости рта. Другие названия заболевания: язвенный стоматит, фузоспирохетозный стома-тит, стоматит Венсана, «Траншейный» рот. Одним из первых выявил инфекционную приро-ду заболевания французский бактериолог Венсан (1895).


Возбудителями заболевания являются фузоба-ктерии {Bad. fusiformis) и спирохеты (Borrelia vin-centi). Под действием ряда неблагоприятных местных и общих факторов количество фузобактерий и спирохет, в норме являющихся сапрофитами (резидентной флорой) полости рта, резко возрастает, что приводит к язвенно-некротическому поражению десны и слизистой оболочки полости рта. Стоматит Венсана часто развивается после стрессов, заболеваний, переохлаждения, оперативных вмешательств, может осложнять травматические, трофические, раковые язвы; быть симптомом заболеваний крови, лучевых поражений; интоксикаций солями тяжелых металлов, ВИЧ-инфекции. У больных стоматитом Венсана отме-чаются неудовлетворительное гигиеническое со-стояние полости рта, зубные отложения, острые края кариозных зубов, глубоко посаженные искусственные коронки, перикоронит третьих моляров нижней челюсти, воспалительные заболевания тканей пародонта.

Выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы, а также острый и хронический процесс. По локализации различают гингивит Венсана, гинги-востоматит (стоматит) Венсана и ангину Венсана. От тяжести процесса зависит выраженность признаков интоксикации: общей слабости, головной

Рис. 4-21. Язвенно-некротический стоматит

боли, повышения температуры тела, ломоты в су-ставах и мышцах, нарушения сна и аппетита, склонности к обморочным состояниям.

На слизистой оболочке полости рта на гипере-мированном и отечном основании имеется одна или несколько язв, покрытых серым налетом. Наиболее часто язвы локализуются в ретромолярном пространстве, на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов, на боковых поверхностях языка. Десна при вовлечении в патологический процесс гиперемирована, отечна, кровоточит при прикосновении. Межзубные сосочки с явлениями некроза. Резкий гнилостный запах изо рта. Возможен тризм. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны.

ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА ВЕНСАНА


Опрос

жалобы острое течение Боль, жжение слизистой оболочки Раздражение нервных окончаний токсинами,

рта, усиливающееся при приеме пи- медиаторами воспаления, химическими и ме- щи, разговоре ханическими раздражителями. Нарушение

целостности слизистой оболочки полости рта, десны вследствие гиперергической реакции с выделением веществ, приводящих к ограни-ченному некрозу

Слабость, плохое самочувствие, го- Общая интоксикация продуктами распада не- ловная боль, повышение температуры кротизированных участков слизистой обо- тела, склонность к обморокам, нару-

шение сна лочки рта и токсинами микроорганизмов

Гнилостный запах изо рта. Усиление слюноотделения. Ограниченное от-крывание рта

Активизация анаэробной инфекции

хроническое Болезненные язвы на слизистой обо- К процессу альтерации присоединяется проли- течение лочке рта с плотным белым налетом феративное воспаление, при котором проис-

ходит размножение соединительнотканных клеток, преимущественно лимфоцитов, плаз-матических клеток, фибробластов. Затем обра-зуется богатая клетками грануляционная ткань


•■■ »

Кровоточивость десны

Гнилостный запах изо рта

Расширение капилляров и венул вследствие воздействия на них медиаторов воспаления Активация анаэробной флоры

Анамнез начало заболевания эффективность проведенного ранее лечения

Острое. Заболевание не склонно к са-моизлечению. Начало заболевания можно связать с воздействием общих факторов: ОРВИ, ангиной, гриппом, вирусными заболеваниями, переохла-ждением, неполноценным питанием; местных факторов: плохой гигиеной рта, множественным кариесом, пери-коронитом, хронической механической травмой, воспалительными процессами в пародонте Отсутствие эффекта

Снижение резистентности организма; нару-шение микроциркуляции Неправильный выбор лекарственных средств. Позднее обращение к врачу

Возраст Преимущественно лица в возрасте 17-30 лет

Возникновению заболевания способствуют неблагоприятные местные факторы


ОРВИ, ангина, грипп, вирусные забо-левания, переохлаждение

Снижение резистентности организма и сли-зистой оболочки полости рта в результате на-рушения микроциркуляции, нервной трофи-ки, фагоцитарной активности клеточных элементов

Материально-бытовые условия

Неполноценное питание, нарушение режима труда и отдыха, перегрузки

Способствуют снижению иммунитета

Осмотр внешний осмотр

Кожные покровы лица бледные У некоторых больных асимметрия лица в результате отека мягких тканей Регионарные лимфатические узлы увеличены, мягкие, слегка болезнен-ные, не спаяны с окружающими тка-нями

Результат интоксикации В очаге воспаления затруднен отток крови и лимфы, что вызывает их выход в ткань; разви-вается отек Барьерная реакция лимфоидной ткани на по-ступление инфекции из очагов поражения по-лости рта

Осмотр полости рта гигиеническое состояние состояние зубных рядов

Обильный мягкий налет, над- и под-десневой зубной камень Острые края зубов, пломб, множест-венный кариес, глубоко посаженные коронки Перикоронит

Зубной камень препятствует нормальному слущиванию поверхностных слоев эпителия, закрывает вход в десневые карманы и создает тем самым благоприятные условия для разви-тия анаэробной инфекции Хроническая травма слизистой оболочки дес-ны приводит к снижению резистентности слизистой оболочки, возникают благоприят-ные условия для активизации спирохет и фу-зобактерий Способствует скоплению микрофлоры (кок-ки, палочки, лептотрихии и др.) и активиза-ции спирохет и фузобактерий


осмотр слизистой В местах травмы одна или несколько язв. При серозном воспалении происходит оболочки полости Наиболее часто язвы локализуются на сли- выделение биологически активных ве- рта зистой оболочке щек по линии смыкания ществ, приводящих к ограниченному

зубов, на боковых поверхностях языка, в ре- некрозу слизистой оболочки рта. Воспа- тромолярной области. Язвы имеют мягкие лительная гиперемия в зоне действия неровные края, толстый некротический на- патогенного фактора ограничена очагом лет серовато-зеленого цвета, после удале-

ния которого видно рыхлое, сильно крово-точащее дно. Уплотнения в основании и вокруг язвы нет. Окружающие ткани отеч-ны, резко гиперемированы

поражения


методы исследования общий анализ крови Без изменений. Сдвиг формулы влево Интоксикации нет. Повышенная СОЭ

(лейкоцитоз, повышенная СОЭ) — результат сдвига белковых фракций крови в сторону грубодисперсных бел-ков. Лейкоцитоз — результат стимуля-ции лейкопоэза при инфекционном за-болевании

цитологический Картина неспецифического воспаления. В Присутствие эритроцитов — результат метод начале заболевания отмечаются резкое кровоточивости язвенной поверхности.

преобладание нейтрофилов в состоянии Гранулоциты осуществляют фагоцитар- распада, увеличение фагоцитирующих

нейтрофилов, лимфоцитов и гистиоцитов. Позже наряду с распавшимися нейтрофи-лами появляются полноценные фагоцити-рущие нейтрофилы, много гистиоцитов. При начавшейся эпителизации есть пласты молодых эпителиальных клеток

ную функцию

бактериоскопиче- В поверхностных слоях обилие спирохет Фузобактерий и спирохеты подавляют ский метод (Borrelia vincenti), веретенообразных пало- рост другой микрофлоры полости рта и

чек (Bact. fusiformis) и обычной микрофло- могут представлять почти чистую куль- ры полости рта. В глубоких слоях почти чи-

стая культура фузобактерий и спирохет. В период заживления язв количество спирохет и фузобактерий уменьшается

туру

серологическое Диагностика специфических заболеваний исследование крови

Консультации специа- По показаниям Ведущее значение в развитии заболевания

листов имеет снижение реактивных сил организма (иммунитета) — результат перенесенных или сопутствующих заболеваний

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕ ННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО

СТОМАТИТА ВЕНСАН А


Заболевания крови

острый лейкоз Молодой возраст больных (до 30 Кли ническую картину определяют геморраги- лет). Слабость, снижение аппетита, ческ ий, гиперпластический, анемический и ин- недомогание. Бледность кожных токе икационный синдромы. Геморрагический покровов. Язвенно-некротический сищ 1ром проявляется в виде петехий, экхимо- гингивостоматит. Регионарные лим- зов, гематом на коже и слизистой оболочке по- фатические узлы увеличены, болез- лост и рта. В полости рта резкая кровоточивость ненны, мягкие на ощупь, не спаяны десн ы, кровоизлияния на слизистой оболочке с окружающими тканями щек по линии смыкания зубов, на языке, небе.


хронический лейкоз

агранулоцитоз

Слабость, утомляемость, снижение аппетита. Язвенно-некротические поражения слизистой оболочки полости рта. Регионарные лимфа-тические узлы увеличены, болез-ненны, мягкие на ощупь, не спаяны с окружающими тканями Слабость, недомогание. Бледность кожных покровов. Язвенно-нек-ротические процессы слизистой оболочки рта. Регионарные лим-фатические узлы увеличены, бо-лезненны, мягкие на ощупь, не спаяны с окружающими тканями

Спонтанные кровотечения. Гиперпластические процессы на небе, десне, спинке языка. Боль в ин-тактных зубах и челюстях, в костях. Анализ крови: в лейкограмме преобладание недифференциро-ванных клеток крови; количество эритроцитов 1— 1,5 млн. в 1 мм3. Общее количество лейкоцитов при остром лейкозе колеблется от лейкопениче-ских цифр до 200 000—300 000 в 1 мм3 крови и бо-лее. При бактериоскопическом исследовании от-сутствие выраженного фузоспирохетоза Определяется у лиц в возрасте 30—60 лет. Боль в ко-стях, суставах, невралгическая боль. Кровоизлияния на коже и слизистых оболочках. Послеэкстрак-ционные кровотечения. Картина крови: в начале заболевания незначительный лейкоцитоз, увеличе-ние базофилов, затем нарастает количество лейко-цитов, эозинофилов, базофилов. Число зрелых гра-нулоцитов резко падает. Прогрессирует анемия Отсутствие воспалительной реакции ткани, окру-жающей очаги некроза. Анализ крови: лейкопе-ния, нейтропения вплоть до полного исчезновения гранулоцитов. Анемия и тромбоцитопения. Отсутствие зрелых нейтрофилов. При бактерио-скопическом исследовании отсутствие выражен-ного фузоспирохетоза

Твердый шанкр (язвенная форма)

Язва на слизистой оболочке рта. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, мягкие на ощупь, не спаяны с окружающими тканями

Длительное существование безболезненной язвы с плотными краями и основанием. В соскобе с язвы обнаруживают бледную трепонему. Регионарные лимфатические узлы увеличены, уплотнены (скле-раденит). Реакция Вассермана положительная через 3 нед. после возникновения твердого шанкра

Травматическая язва Болезненная язва на слизистой оболочке полости рта, боль при приеме пищи. Регионарные лим-фатические узлы увеличены, бо-лезненны

Язва располагается на участке хронической травмы, может существовать долго, ее основание инфильт-рировано. При бактериоскопическом исследовании обычная микрофлора полости рта, сопровождающая неспецифическое воспаление (кокки, палочки, лептотрихии). Единичные фузобактерии и спирохе-ты. Гнилостный запах изо рта нехарактерен. Устра-нение травмирующего фактора, как правило, при-водит к заживлению язвы через 5—6 дней

Распадающаяся злокачественная опухоль (рак, саркома)

Язва на слизистой оболочке полости рта может располагаться в месте действия травмирующего фактора (острые края зубов и др.). Регио-нарные лимфатические узлы уве-личены, болезненны

Преимущественно у людей пожилого возраста. Длительное существование (до нескольких меся-цев) язвы, отсутствие тенденции к заживлению после устранения травмы, уменьшение болезненности, уплотнение краев и основания. Лимфатические уз-лы спаяны с окружающими тканями. Раковая язва не всегда связана с механической травмой. Цитоло-гически определяются конгломераты атипичных клеток с характерным для них клеточным и ядер-ным полиморфизмом. При бактериоскопическом исследовании обычная микрофлора полости рта

Трофическая язва Язва на слизистой оболочке рта, боль во время еды разной выражен-ности, возможна связь с травмиру-ющими факторами

Язва с вялым, длительным течением без тенден-ции к эпителизации даже после устранения трав-мирующего фактора. Наблюдается у больных с сердечно-сосудистой и сердечно-легочной недос-таточностью II—III степени. Язва покрыта фибри-нозным налетом, слабо болезненна, окружающая слизистая оболочка незначительно воспалена. Эпителизация возможна только при лечении об-щего заболевания


ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА ВЕНСАНА

Этапы Средства Цель использования Механизм действия

лечения лечения препаратов препаратов

Лечение в поликлинике

Обезболивание

инъекционное 1—2% раствор лидокаина, Для безболезненного Блокада натриевых каналов в кле- (при генерализо- 4% раствор артикаина, 0,5— удаления наддесне- точной мембране нерва, в резуль- ванном процессе) 1 % раствор мепивакаина вого зубного камня, тате чего не возникает деполяриза-

некротических масс ция мембраны и по аксону не с поверхности язв и проходит нервный импульс аппликационное 1% раствор дикаина, 10% десны Блокируют чувствительные окон-

раствор лидокаина, 10% раствор пиромекаина, кси-лонор спрей

чания нервных волокон

Очищение Протеолитические фермен- Лизис и удаление не- При местном действии расщепля-

некротической ты: трипсин, химотрипсин, кротических масс ют некротизированные ткани, поверхности химопсин, лидаза (в виде разжижают вязкие секреты, экссу- аппликаций на 10 мин. на

участки некроза) даты

Антибактериальная Антисептики (полоскания, Устранить или осла- Перекись водорода оказывает ан-

терапия орошения, аппликации, ро- бить действие вто- тисептическое действие за счет вы- товые ванночки). Начинают ричной микрофлоры деления атомарного кислорода. антисептическую обработку на поврежденную Бактерицидное действие на мик- перекисью водорода, а затем слизистую оболочку рофлору. Очищающее, дезодори- применяют препараты в лю- рующее действие. Денатурация бой последовательности: 1% белка бактериальной клетки. Лизо- раствор перекиси водорода, цим — ферментный препарат, яв- 0,25% раствор хлорамина, ляется естественным фактором ан- раствор перманганата калия

1:5000, 0,06% раствор хлор-гексидина, раствор фураци-лина 1:1000, лизоцим (У2 чайной ложки на стакан воды), настойка календулы (1 чайная ложка на стакан воды), раствор этакридина лактата 1:1000

тибактериальной защиты

Сангвиритрина 1% лини- Для борьбы с анаэ- Обладает антимикробной актив- мент, 0,2% спиртовой рас- робной микрофло- ностью в отношении грамполо- твор, 1% водный раствор рой, а также для за- жительных и грамотрицательных живления язв бактерий. Действует на дрожже-

подобные грибы и трихомонады. Имеет также антихолинэстераз-ную активность

Метронидазол в виде апп- Для подавления па- Подавляет 90% анаэробной инфек- ликаций на очаги пораже- тогенной микрофло- ции, легко проникает в бактериаль- ния ры ную клетку, образует высокотоксич-

ные вещества, разрушающие ДНК

Устранение Обработка кариозных поло- Устранение очагов Устранение действия раздражаю-

травматических стей концентрированными инфекции щих факторов и исключение пато- факторов растворами антисептиков с

последующим наложением временных пломб, сошли-фовывание острых краев зу-бов, удаление наддесневого зубного камня

генного влияния микрофлоры


Стимуляция Солкосерил, витамины А, Стимуляция репара- Улучшение метаболизма и трофики

процессов Е, линимент тезана, мефе- тивных процессов тканей. Стимуляция процессов ре- регенерации наминат натрия, сок ка- генерации (при начинающей- ланхоэ, алоэ ся эпителизации, Витамины и их аналоги: Для ускорения эпи- Комплексное соединение натриевых отсутствии некро- 0,5—1% водный раствор телизации при боль- солей аскорбиновой кислоты. Дей- тического налета) галаскорбина ших язвенных пора- ствие препарата связано с наличием жениях аскорбиновой кислоты (около 20%)

и вяжущим действием галлата на-трия. Галловая кислота и ее соли в некоторой степени обладают свойст-вами витамина Р

Санация полости Профессиональная гигие-

рта в период на полости рта. Лечение выздоровления кариеса и его осложнении,

удаление разрушенных зу-бов. Лечение болезней па-родонта. Протезирование

Лечение на дом

Обезболивание Комплексный препарат Для безболезненного Анестетики блокируют чувствитель-

в состав которого входят: приема пищи и ан- ные окончания нервных волокон Гексаметилентетрамин тисептической обра- слизистой оболочки рта 2,0 мл; пиромекаин 1,0 мл; ботки слизистой дистиллированная вода до оболочки рта Устра- 200,0 мл, 1—2% раствор нить или ослабить лидокаина, 3—5% раствор болевые ощущения тримекаина, ротовые ван- при приеме пищи, ночки за 5—7 мин. до еды антисептической об- и перед чисткой зубов работке

Антибактериальная Полоскания растворами Устранить или осла-

терапия антисептиков: 0,25% рас- бить действие вто- твор хлорамина, 0,06%

раствор хлоргексидина (5—6 раз в день и после ка-ждого приема пищи)

ричной микрофлоры

Метронидазол 0,25 2 раза в Для борьбы с инфек- Подавляет 90% анаэробов день в течение 7—10 дней цией

Противовоспали- Антигистаминные препа- Воздействие на пато- Уменьшают реакцию на гистамин,

тельная терапия раты: тавегил, пипольфен, генез заболевания снижают проницаемость капилля- димедрол, фенкарол ров, предупреждают развитие отеков

тканей

Витаминотерапия Аскорутин по 1 таблетке 3 Уменьшить раздра- Аскорбиновая кислота участвует в ре-

раза в день в течение 10— жение слизистой гулировании окислительно-восстано- 12 дней оболочки рта, укре- вительных процессов, свертываемости пить стенки капил- крови и регенерации тканей, в обра- ляров, уменьшить зовании стероидных гормонов, в син- кровоточивость дес- тезе коллагена и проколлагена, а так- ны, повысить реак- же в нормализации проницаемости тивность организма капилляров. Обладает выраженными

антиоксидантными свойствами. Ру-тин (витамин Р) уменьшает ломкость и проницаемость капилляров, оказы-вает противовоспалительное дейст-вие. Применяется при заболеваниях, сопровождающихся нарушением проницаемости сосудов. Назначается совместно с витамином С


Рекомендации: щадящая диета повышенной энергетической ценности (овощные пюре, фрук-ты, соки, молочные продукты).

Профилактика: профилактические осмотры у стоматолога (не реже 3—4 раз в год), соблюдение гигиены полости рта, здоровый образ жизни, за-каливание организма, полноценное питание.


Больной 18 лет предъявляет жалобы на боль и припухлость левой щеки, затрудненное открыва-ние рта.

Левосторонняя асимметрия лица в результате отека мягких тканей щеки, рот открывается на 2 см. У зуба 38 прорезались два медиальных бугра, имеется нависающий капюшон с эрозированным краем, покрытым некротическим налетом. На слизистой оболочке щеки в области зубов 38, 37 имеется резко болезненная эрозия, покрытая нек-ротическим налетом. Диагноз: перикоронит зуба 38. Назначено удаление зуба 38.

Уточните диагноз. Согласны ли вы с назначен-ным лечением? Составьте план обследоваания и лечения. Какой будет ваша тактика?


Больной 23 лет обратился с жалобами на рез-кую боль в полости рта, неприятный запах изо рта, повышенное слюноотделение. Отмечает пло-хое самочувствие, слабость, головную боль, высо-кую температуру тела (38,5°С), отсутствие аппети-та, сна. Считает себя больным 3 дня.

При осмотре: кожные покровы бледные, реги-онарные лимфоузлы справа увеличены, подвиж-ны, болезненны. В полости рта обильный мягкий налет на зубах. Десна отечна, гиперемирована. После снятия мягкого налета отмечается некроти-ческая кайма по краю межзубных сосочков в обла-сти передней группы зубов нижней челюсти.

Поставьте диагноз, назовите причины заболе-вания, составьте план обследования и лечения.


1. Язвенно-некротический стоматит имеет природу:

1) аллергическую; 2) инфекционную; 3) аутоиммунную.

2. Возбудителями заболевания являются: 1)аэробы; 2) анаэробы.

3. Фузобактерии и спирохеты являются флорой: 1) резидентной; 2) патогенной.

4. Клинические признаки язвенно-некротиче ского гингивостоматита Венсана:

1) резкая кровоточивость десны; 2) бледность кожных покровов; 3) регионарный лимфаденит; 4) гнилостный запах изо рта; 5) появление и быстрое разрушение пу-зырьков;

6) боль при приеме пищи; 7) повышение температуры тела; 8) общее недомогание.

5. Для диагностики стоматита Венсана не обходимо провести дополнительное исследо вание:

1) рентгенографию альвеолярного отростка; 2) анализ крови на содержание глюкозы; 3) общий клинический анализ крови; 4) анализ крови на реакцию Вассермана; 5) анализ крови на ВИЧ; 6) бактериоскопию соскоба с очага пора-жения.

6. Для местного лечения язвенно-некротиче ского стоматита применяют:

1) антисептики; 2) кератопластики; 3) протеолитические ферменты; 4) прижигающие средства; 5) обезболивающие средства; 6) противовирусные препараты.

7. Общее лечение больного стоматитом Венсана: 1) жаропонижающие средства; 2) поливитамины; 3) антимикробные средства; 4) гормональные средства; 5) антигистаминные средства; 6) противомалярийные препараты.

8. Активностью в отношении анаэробной фло ры обладает:

1) солкосерил; 2) трихопол; 3) йодинол.

9. Лечение зубов у больных язвенно-некроти ческим стоматитом Венсана проводят:

1) в остром периоде; 2) после стихания воспалительных явлений.

10. Прогноз язвенно-некротического стоматита: 1) благоприятный; 2) неблагоприятный.

116 4.5. Сифилис


1-2. 2-2. 3—1. 4-1 ,2 ,3 ,4 ,6 ,7 ,8 . 5-1,5,6. 6- 1,2,3,5. 7-1,2,3,5. 8-2. 9-2. 10—1.

4.5. СИФИЛИС

Сифилис — хроническое инфекционное забо-левание, вызываемое бледной трепонемой. Си-филис имеет волнообразное течение со сменой активных и скрытых периодов, последователь-ным изменением клинической и патологоанато-мической картины. При сифилисе поражаются кожа, слизистые оболочки, внутренние органы, нервная система. Клинические проявления варь-ируют от слабо выраженного воспаления до обра-зования специфических глубоких инфекционных гранулем, сдавливающих и разрушающих органы и ткани.

Различают приобретенный и врожденный си-филис. Приобретенный сифилис подразделяют по клинической симптоматике, изменяющейся во времени, на инкубационный, первичный, вторич-ный и третичный периоды, врожденный сифилис — на ранний и поздний. Вопросы врожденного сифилиса подробно излагаются в курсе детской терапевтической стоматологии.

Бледная трепонема (возбудитель сифилиса) — факультативный анаэроб, имеет спиралевидную форму, хорошо подвижна. Во внешней среде ма-лоустойчива к воздействию физических и химиче-ских факторов. Погибает при температуре 55°С в течение 25 мин. и при высыхании. Бледная трепо-нема может находиться в любых жидкостях и экс-судатах. Моча, пот, слюна, слезная жидкость не содержат бледных трепонем, но возбудители мо-гут присоединяться к физиологическим секретам и экскретам в выводных путях.

Пути заражения: - половой — при половом контакте бледная трепонема попадает на слизистую оболочку партнера с отделяемым твердого шанкра,

эрозивных папул, из слизи пробки канала шейки матки, спермы; — внеполовой:

• бытовой — через инфицированные пред-меты при общем пользовании, например посудой, губной помадой, духовыми му-зыкальными инструментами, мундштука-ми, сигаретами, при поцелуе;

• профессиональный — у медицинских ра-ботников во время операций, вскрытий, инъекций, при стоматологических и ги-некологических осмотрах и др.;

• гемотрансфузионный — при непосредст-венном попадании бледной трепонемы в кровь во время трансфузии (редко);

• плацентарный — бледная трепонема по-падает от больной сифилисом матери в организм плода через плаценту, в ре-зультате чего развивается врожденный сифилис.

Для заражения человека сифилисом необхо-димо попадание бледной трепонемы на кожу или слизистую оболочку, целостность которой нару-шена. Однако допускается возможность зараже-ния и через неповрежденную слизистую оболочку, в том числе слизистую оболочку рта.

Течение сифилиса волнообразное, с опреде-ленной периодичностью, связанной с постепен-ным изменением клинической и морфологической картин. Такое течение объясняется развивающим-ся инфекционным иммунитетом, напряженность которого постепенно нарастает.

В инкубационном периоде сифилис не выяв-ляется никакими методами. Инкубационный пе-риод не имеет никаких клинических признаков, длится с момента заражения до появления перво-го клинического симптома — твердого шанкра, в среднем 3—4 нед.

Проникая в организм, бледные трепонемы размножаются и распространяются по лимфати-ческой системе. Током крови они заносятся в раз-ные органы и ткани, но еще не вызывают каких-либо патологических изменений.


ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС (рис. 4-22, 4-23)

Рис. 4-22. Первичный сифилис. Твердый шанкр на кончи- рис. 4-23. Первичный сифилис. Твердый шанкр на твер- ке языка дом не5е

ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО СИФИЛИСА



Отсутствуют; возможны жалобы на «язву» в полости рта, чувство дискомфорта во время еды и при разговоре

Субъективные ощущения отсутствуют или выражены слабо в связи с безболез-ненностью твердого шанкра

Анамнез пол возраст перенесенные и сопутствующие заболевания

Болеют как мужчины, так и женщины Чаще в молодом возрасте Соматическая патология отягощает тече-ние сифилиса и снижает иммунитет

Соматическая патология снижает общий иммунитет, сифилис может протекать в более тяжелой форме

Развитие настоящего заболевания длительность заболе-вания эффективность проведенного лечения

Первичный период сифилиса начинается через 3—4 нед после заражения с возник-новения на месте заражения твердого шанкра и длится 5—7 нед. Лечение не проводилось или было мало-эффективным

Не был установлен диагноз

Осмотр внешний осмотр регионарные лимфатические узлы

Без особенностей Спустя 5—7 дней после появления твердого шанкра увеличиваются чаще подподбо-родочные и поднижнечелюстные лимфа-тические узлы (бубон или регионарный склераденит), что является вторичным симптомом первичного сифилиса. При пальпации регионарные лимфатические узлы увеличены, безболезненны, плотно-эластичной консистенции, подвижны

В регионарных лимфатических узлах происходит бурное размножение бледной трепонемы


Осмотр полости рта осмотр слизистой На месте внедрения бледной трепонемы Развитие твердого шанкра начинается с оболочки на слизистой оболочке рта мясо-красно- ограниченной гиперемии, на фоне кото-

го цвета эрозия, реже язва округлой или рой возникает углубление, а затем некроз овальной формы размером от 3 мм (кар- с образованием эрозии. Гистологически ликовые шанкры) до 1,5 см с инфильтра- твердый шанкр представляет собой мощ- том в основании, несколько приподня- ный воспалительный инфильтрат в со- тыми краями, безболезненная при единительнотканном слое, состоящий из пальпации. Иногда эрозии покрыты се- лимфоцитов и плазматических клеток. ровато-белым налетом. При присоеди- Значительная пролиферация эндотелия нении вторичной Инфекции эрозия уг-

лубляется, образуя язву, покрытую грязно-серым некротическим налетом

вплоть до облитерации сосудов

Атипичная локализация Атипичная локализация твердого шан-

твердого шанкра кра встречается в углах рта, на десне, пе-реходных складках, языке, миндалинах

углы рта и переходные Твердый шанкр имеет вид трещины, при Тоже

складки растяжении которой определяется хара-ктерная эрозия овальной формы с плот-ным инфильтратом в основании. В углу рта твердый шанкр может выглядеть как заеда

десна Твердый шанкр имеет вид ярко-красной гладкой эрозии, которая в виде полулу-ния окружает 1—2 зуба. Язвенная форма твердого шанкра на десне не имеет ника-ких типичных для сифилиса черт. Диаг-ностику облегчают регионарный лимфа-денит и бледная трепонема на поверхности эрозии или язвы

Тоже

язык Твердый шанкр чаще бывает одиночным, обычно в средней трети языка. У лиц со складчатым языком, помимо эрозивной и язвенной форм, шанкр в складках языка имеет щелевидную форму. На спинке языка из-за значительного инфильтрата в основании шанкр резко выступает над окружающей тканью и имеет форму блюдца, перевернутого вверх дном, поверхность которого ярко гипе-ремирована. При пальпации безболез-ненный. Воспаление вокруг шанкра от-сутствует

Тоже

миндалины При язвенной форме шанкра миндалины увеличены, уплотнены с одной стороны. На гиперемированном фоне наблюдается мясо-красная язва с блюдцеобразными ровными краями. Глотание болезненно. При ангиноподоб-ном шанкре эрозии или язвы нет. Имеется одностороннее увеличение миндалины, которая приобретает медно-красный цвет, безболезненная, плотная, чем и от-личается от банальной ангины. Общее состояние больного не нарушено, темпе-ратура тела нормальная

Тоже


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО СИФИЛИСА


Простой герпес Эрозии на губе, иногда с ин- Появлению эрозии предшествует высыпание пу- фильтративным уплотнением в зырьков, которые быстро лопаются, образуя эрозии основании с фестончатыми краями, склонные к быстрой эпите-

лизации, что нехарактерно для твердого шанкра. Пе- ред высыпаниями больной ощущает зуд и жжение губы, а образовавшиеся эрозии слабо болезненны.

Простой герпес часто рецидивирует, чего не бывает при первичном сифилисе. При цитологическом ис-следовании в первые 2—3 дня высыпаний при герпесе обнаруживаются гигантские многоядерные клетки. При бактериоскопическом исследовании налета с поверхности шанкра обнаруживается бледная тре-понема, чего никогда не бывает при герпесе

Шанкриформная Эрозия или язва на губе или сли- Эрозия или язва при шанкриформной пиодермии

пиодермия зистой оболочке рта, плотная в окружена воспалительным ободком, достатачно бы- основании, безболезненная при стро эпителизируется. На ее поверхности образует- пальпации, сопровождающаяся ся гнойное отделяемое. Диагноз подтверждает бак- увеличением регионарных лим- териоскопическое исследование налета на бледную фатических узлов по типу склера- трепонему, которая при пиодермии не обнаружива- денита ется Хронический Эрозия округлой или овальной При хроническом рецидивирующем афтозном сто-

рецидивирующий формы на слизистой оболочке матите эрозия окружена гиперемированным венчи- афтозный стоматит губы, языка, щек ком, покрыта фибринозным налетом, болезненна

при разговоре и приеме пищи, обычно эпителизи-руется в течение 10—12 дней, что* нехарактерно для твердого шанкра при сифилисе. Иммунологические реакции на бактериальный антиген положительные

Травматическая Эрозия или язва на слизистой В основании травматической эрозии или язвы нет

эрозия или язва оболочке рта характерного для сифилиса уплотнения. После уст-ранения травмы такая эрозия обычно быстро разре-шается. В соскобе с поверхности травматической эрозии не обнаруживается бледная трепонема

Раковая язва Длительно существующая язва, Раковая язва располагается глубже, чем твердый

безболезненная, плотная в осно- шанкр. Она имеет плотные дно и края, которые ста- вании. Регионарные лимфатиче- новятся неровными. Дно бугристое, легко кровото- ские узлы увеличенные, плот- чит. Раковая язва чаще встречается у пожилых, а ные, безболезненные при твердый шанкр — у молодых. При цитологическом пальпации исследовании соскоба с поверхности раковой язвы

обнаруживаются раковые клетки. При бактериоско-пическом исследовании налета с поверхности шан-кра определяется бледная трепонема

Туберкулезная язва Длительно существующая язва на Туберкулезная язва в отличие от твердого шанкра слизистой оболочке рта болезненная, имеет неровные, подрытые края, вок-

руг которых видны желтые точки — зерна Треля. В соскобе возможно обнаружение микобактерий. В анамнезе туберкулез в активной форме

Эрозии и язвы, Длительно существующие эро- Эрозии или язвы при плоском лишае, лейкоплакии,

возникающие при зии или язвы на слизистой обо- красной волчанке не имеют уплотнения в основа- плоском лишае, лочке рта нии. Они располагаются на характерно измененной лейкоплакии, для каждого заболевания слизистой оболочке. При красной волчанке лабораторном исследовании налета с поверхности

язвы не обнаруживаются бледные трепонемы

Рис. 4-2S. Вторичный сифилис. Сифилити-ческие папулы на спинке языка

ДИАГНОСТИКА ВТОРИЧНОГО СИФИЛИСА



Отсутствуют Безболезненные пятна на слизистой оболочке рта Неприятные ощущения и болезнен-ность при глотании Болевые ощущения при разговоре и приеме пищи Осиплость голоса (сифилитическая дис-фония)

Высыпания при вторичном сифилисе в ос-новном не вызывают повреждения тканей и не сопровождаются субъективными ощущениями Розеолы и папулы в полости рта придают слизистой оболочке пятнистый вид Сифилитическая эритематозная ангина При эрозировании папул в несанирован-ной полости рта при присоединении вто-ричной инфекции и хронической травме возникают болевые ощущения Папулезные сифилиды нередко распро-страняются на гортань, вызывая осиплость голоса

Анамнез Аналогично первичному периоду сифи-лиса

Развитие настоящего заболевания длительность заболевания

Начинается через 6—7 нед. после появ-ления твердого шанкра, когда при сим-птомах первичного сифилиса (твердый шанкр, склераденит, полиаденит) появ-ляется обильная розеолезно-папулез-ная сыпь. Вторичный сифилис длится

Нарастает напряженность инфекционного иммунитета. Образовавшийся в начале бо-лезни гуморальный иммунитет постепенно ослабевает, а клеточный иммунитет нарас-тает, в результате чего постепенно меняется клиническая картина заболевания


ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС (рис. 4-24, 4-25)


2—4 года и сопровождается положительными серологическими реакциями. Вторичный сифилис имеет волнообразное течение со сменой активных и скрытых (бессим-птомных) периодов. Продолжительность каждого из них индивидуальна, в среднем 1,5—2 мес.

Эффективность проведенного лечения Осмотр внешний осмотр

Лечение не проводилось или было малоэф-фективным Возможны розеолезная и папулезная сыпь (ладони, подошвы, туловище и др.), пусту-лезная сыпь (кожа лица, туловища и др.), пигментные сифилиды — сифилитическая лейкодермия (на боковых и особенно на задней поверхности шеи) и сифилитическое облысение (диффузное и мелкоочаговое) — гнездная плешивость

Диагноз не был установлен вовремя Клиническая картина заболевания из-меняется в результате ослабления гу-морального и нарастания клеточного иммунитета

Регионарные лимфатические узлы

В начале вторичного периода сифилиса (си-филис вторичный свежий) сохраняются склераденит и полиаденит. В последующем, во время скрытого периода сифилиса и его рецидивов лимфатические узлы приходят в норму и могут не пальпироваться

Осмотр полости рта осмотр слизистой оболочки рта сифилис вторичный свежий скрытый период вторичный рецидивный сифилис

Большое количество розеолезно-папулез-ных высыпаний, остатки твердого шанкра в полости рта Полное отсутствие клинических проявлений. Диагноз в этот период может быть поставлен только при помощи серологических реакций Немногочисленные группирующиеся в кольца, дуги папулы и розеолы на дужках, мягком небе, язычке, миндалинах, языке по линии смыкания зубов, десне и др. В этот период вы-сыпания во рту могут быть единственным клиническим проявлением болезни

Происходит генерализация инфекции

Особенности клинических проявлений на слизистой оболочке рта пятнистый сифилид

Локализуется чаще всего на дужках, мягком небе, языке и миндалинах симметрично, образуется в результате розеолезных высыпаний в этой области. Красные, резко отграниченные пятна, сливающиеся в эритему, которую называют эритематозной ангиной. Пораженная область имеет застойно-красный цвет, иногда с медным оттенком, и четкие границы. Иногда больные жалуются на неприятные ощущения и болезненность при глотании

При эритематозной ангине определя-ется незначительный воспалительный периваскулярный инфильтрат в сосоч-ковом слое, состоящий из лимфоци-тов, плазматических клеток и гистио-цитов. Сосуды расширены, отмечается гиперплазия эндотелия

4.5. Сифилис

папулезный Самая частая форма поражения полости рта при Сифилитическая папула обусловлена сифилид сифилисе. Обычно локализуется на миндалинах, воспалительным инфильтратом из

дужках, мягком небе, языке, слизистой оболоч- плазматических клеток, лимфоцитов и ке щек (особенно по линии смыкания зубов), гу- гистиоцитов, располагающихся диф- бе, десне. Сначала папула имеет вид резко отгра- фузно под эпителием в сосочковом ниченного темно-красного очага поражения слое собственно слизистой оболочки. диаметром 1—2 см с небольшим инфильтратом в Сосуды расширены, их эндотелий ги- основании. Со временем папула становится

плотным, круглым безболезненным элементом размером 3—10 мм, серовато-белого цвета, резко отграниченным от окружающей слизистой оболочки гиперемированным и инфильтриро-ванным венчиком. Папула может быть плоской или значительно возвышаться над уровнем сли-зистой оболочки. При поскабливании поверх-ности таких папул мацерированный эпителий удаляется, обнажая мясо-красную эрозию, в от-деляемом которой обнаруживается бледная тре-понема. Часто папулы на слизистой оболочке полости рта находятся на различных стадиях развития (ложный полиморфизм). Иногда папулы изъязвляются, и тогда появляется значительная болезненность

перплазирован

Сифилитическая заеда образуется при локализа- Нитевидные и грибовидные сосочки ции папул в углах рта. В основании таких папул языка атрофируются, образуя гладкие плотный специфический инфильтрат. Кожа и

слизистая оболочка углов рта растягиваются, об-разуя глубокие, болезненные, кровоточащие, покрытые корками трещины. Нитевидные и грибковые сосочки языка атрофируются, образуя гладкие поверхности Папулы на спинке языка имеют вид больших кольцеобразных дисков. Возникают как бы от-полированные овальные гладкие блестящие поверхности чуть ниже уровня слизистой обо-лочки — «лоснящиеся папулы» (симптом «ско-шенного луга»)

поверхности

пустулезные Встречаются в полости рта крайне редко, обыч- Соблюдение гигиены полости рта, ре- (язвенные) сифи- но у ослабленных больных. Инфильтрат, перехо- гулярное обращение к стоматологу лиды дящий в болезненную язву с некротическим на-

летом. Сопровождается лихорадкой

Осмотр зубных Полость рта санирована Хроническая механическая травма, не-

рядов Несанированная полость рта, неудовлетвори-тельное гигиеническое состояние осложняют течение сифилиса

достаточный уход за полостью рта при-водят к присоединению вторичной ин-фекции и эрозированию папул — появляется значительная болезненность

Дополнительные Обнаружение бледной трепонемы

методы исследования бактериоскопи- Взятие тканевой жидкости с поверхности папул Во вторичном периоде сифилиса в ческое крови находится большое количество исследование антител к бледной трепонеме серологическое Серологические реакции на сифилис исследование положительные в различные периоды

вторичного сифилиса


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВТОРИЧНОГО СИФИЛИСА


Катаральная ангина Гиперемия миндалин В отличие от эритематозной сифилитической ангины, при катаральной ангине имеются выраженная боль при глотании, повышение температуры тела. Миндалины отечны, ярко-красного цвета. Серологические реакции на сифилис при катаральной ангине отрицательные

Высыпания при Яркая гиперемия миндалин Лекарственный фиксированный аллергический стома-

медикаментозной тит отличает от эритематозной сифилитической ангины аллергии обширность поражения (не только дужки, миндалины,

но и щеки, язык и др.). Высыпания сопровождаются жжением слизистой оболочки рта, ее отеком. При лекар-ственной аллергии образуются пузыри, впоследствии оставляющие болезненные эрозии. Часто нарушено об-щее состояние. После прекращения приема вызвавшего аллергию медикамента элементы поражения исчезают. Серологические реакции на сифилис отрицательные

Лейкоплакия, Серовато-белые очаги по- Белесоватый налет с поверхности сифилитической па-

плоский лишай, ражения на слизистой обо- пулы снимается при поскабливании. Белесоватый цвет красная волчанка лочке рта очагов поражения при лейкоплакии, плоском лишае,

красной волчанке обусловлен гиперкератозом, который соскоблить невозможно. В основе этих очагов нет инфильтрации, они не окружены воспалительным вен-чиком, не локализуются на миндалинах и мягком небе, имеют более длительное хроническое течение. Сероло-гические реакции на сифилис при этих заболеваниях отрицательные

Многоформная Эрозии на слизистой обо- В отличие от эрозированных сифилитических папул,

экссудативная эритема лочке рта многоформная экссудативная эритема имеет острое начало, отмечаются изменение общего состояния, се-зонность поражения, полиморфизм высыпаний (обяза-тельно пузырь). Все высыпания расположены на фоне разлитой гиперемии. Образуются болезненные эрозии без инфильтрации в основании. На поверхности этих эрозий бледная трепонема не обнаруживается. Сероло-

гические реакции на сифилис при многоформной экс-судативной эритеме отрицательные

Вульгарная пузырчатка Эрозии на слизистой обо- Эрозии при вульгарной пузырчатке предшествует обра-

лочке рта зование внутриэпителиального пузыря. В основании такой эрозии нет инфильтрата, что отличает ее от эро-зированных сифилитических папул. Симптом Николь-ского при вульгарной пузырчатке положительный, на поверхности эрозии при вульгарной пузырчатке обна-

руживают акантолитические клетки, а при сифилисе — бледную трепонему. При вульгарной пузырчатке только кортикостероидная терапия приводит к ремиссии

Хронический Эрозии на слизистой обо- Появлению эрозии предшествует высыпание пузырь-

герпетический стоматит лочке рта ков, которые быстро лопаются, образуя полицикличе-ские эрозии без инфильтрации в основании, склонные к быстрой эпителизации, что нехарактерно для эрози-рованных сифилитических папул. Серологические ре-акции на сифилис при простом герпесе отрицательные, бледная трепонема на поверхности эрозий не обнару-живается


Хронический Эрозии округлой или оваль- Эрозия при хроническом рецидивирующем афтозном рецидивирующий ной формы, окруженные стоматите болезненная, без инфильтрата в основании афтозный стоматит гиперемированным венчи- обычно эпителизируется в течение 10—12 дней. Поло- ком, покрытые белесова- жительные иммунологические реакции на бактериаль- тым налетом ный антиген подтверждают этиологическое значение

бактериальной аллергии. Серологические реакции на сифилис отрицательные

Десквамативный Безболезненные, гладкие, Десквамативный глоссит отличается от сифилитиче-

глоссит блестящие участки округ- ского поражения ярко-красным цветом участков деск- лых очертаний на спинке вамации, окруженных белой каймой, отсутствием уп- языка лотнения в основании, частой миграцией рисунка,

стойким хроническим течением, отрицательными се-рологическими реакциями на сифилис

Острый псевдомем- Серо-белый налет, снимаю- При остром псевдомембранозном кандидозе, в отличие бранозный кандидоз щийся при поскабливании от сифилитических папул, после удаления налета обна-

жается бархатистая неэрозированная поверхность без уплотнения в основании. В соскобе определяются поч-кующиеся формы бластоспор и нити мицелия гриба Candida. Серологические реакции на сифилис отрица-тельные

Дрожжевая заеда Трещины в углу рта, покры- Дрожжевая заеда чаще встречается у пожилых людей,

тые серовато-белым нале- пользующихся съемными протезами. В основании та- том, который удаляется при кой заеды отсутствует уплотнение. Диагноз подтвер- поскабливании. Болезнен- ждается определением в соскобе большого количества ность при открывании рта, элементов гриба Candida, их обильного почкования, разговоре нитей мицелия или псевдомицелия. Серологические

реакции на сифилис отрицательные

Стрептококковая заеда Болезненная кровоточащая Наблюдается преимущественно у детей. Очаги пораже-

эрозия в углу рта, покрытая ния более обширные, распространяются за пределы коркой кожной складки, часто появляются на губах, коже под-

бородка. Течение процесса более активное, обильная экссудация, образование толстых желтых корок. Плот-ного инфильтрата в основании нет. В отделяемом с эро-зии бледная трепонема не обнаруживается, серологи-ческие реакции на сифилис отрицательные

ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС



Отсутствуют. Безболезненные или малоболезненные язвы на слизистой оболочке рта, осип-лость голоса, постоянная ноющая боль в слизистой оболочке рта, усиливающаяся при приеме пищи, нарушение речи, гну-савость, насморк с гнойным и сукрович-ным отделяемым

Клиническая картина зависит от лока-лизации гуммозного сифилида, который может возникнуть в любом месте слизи-стой оболочки рта. Гуммозный сифилид — воспалительный инфильтрат, состоя-щий из лимфоцитов, гистиоцитов, плаз-матических, эпителиоидных и гигант-ских клеток. В центральной части инфильтрата имеются очаги некроза. Стенки сосудов в области гуммы ин-фильтрированы, эндотелий в состоянии пролиферации. Инфильтрат располага-ется в подслизистом слое. В процесс мо-гут вовлекаться внутренние органы, нер-вная система, костная ткань


Анамнез развитие настоящего заболевания длительность заболе-вания

Аналогично первичному и вторичному периодам сифилиса Возникает через 2—10 лет и более после инфицирования. Исчисляется годами

Нарастают реактивность организма, его чувствительность к бледной трепонеме. Третичный сифилис имеет волнообраз-ное течение

Эффективность проведенного лечения

Лечение не проводилось или было неэф-фективным


Возможен седловидный нос Могут не изменяться или быть слегка увеличенными, подвижными, безболез-ненными

Гуммозное поражение слизистой обо-лочки носа распространяется на кост-ную ткань носовой перегородки, вызывая ее некроз и секвестрацию

Осмотр полости рта осмотр слизистой оболочки рта гуммозный сифилид особенности клинических проявлений в полости рта

На слизистой оболочке безболезненные узлы плотной консистенции с гладкой поверхностью. Слизистая оболочка в об-ласти очага поражения умеренно воспа-лена, имеет застойно-красную, резко ог-раниченную окраску. После отторжения гуммозного стержня на слизистой обо-лочке можно обнаружить гуммозную язву, безболезненную, кратерообразной формы, с плотными краями и покрытым грануляциями дном. После эпителиза-ции язвы на слизистой оболочке рта остается втянутый звездчатый рубец В любом месте слизистой оболочки рта можно обнаружить гумму в разных стадиях развития (инфильтрат, язва, рубец)

Развитие гуммозного инфильтрата обу-словлено выраженностью аллергической реакции замедленного типа на не-большое количество бледных трепонем. Образуется инфекционная гранулема, состоящая из плазматических клеток, лимфоцитов, гистиоцитов, фибробла-стов, эпителиоидных гигантских клеток. Часто наблюдается казеозный некроз. В сосудах явления эндо-, мезо- и перива-скулита В организме больного происходит ал-лергическая реакция замедленного типа. Организм реагирует на сифилитический антиген образованием типичной сифи-литической гранулемы

Гуммозный сифилид (в зависимости от локализации)

язык

твердое небо

мягкое небо

Диффузный склерозирующий глоссит. Язык уменьшен, плотный, с бугристой поверхностью, сосочки атрофированы, на спинке — болезненные трещины На слизистой оболочке твердого неба об-разуются инфильтрат, язва, возможно, прободение в полость носа Крупные узловатые язвы (гуммы) насы-щенно-багрового цвета. Деформация мягкого неба, его укорочение, сращение со стенками глотки, отсутствие язычка вследствие его разрушения

Диффузная инфильтрация языка, в ос-новном плазматическими клетками. Впоследствии инфильтрат замещается рубцовой тканью Инфильтрат гуммы на слизистой обо-лочке распадается, подлежащая твердая ткань некротизируется и секвестрируется, образуется прободение в полость носа Диффузная гуммозная инфильтрация плазматическими эпителоидными ги-гантскими клетками, лимфоцитами, ги-стиоцитами, приводящая к некрозу и последующему фиброзу тканей мягкого неба


слизистая оболочка губ

Болезненный инфильтрат или язва на фоне отечной и гиперимированной сли-зистой оболочки

Бугорковый сифилид На слизистой оболочке рта, чаще на сли-зистой оболочке губ, альвеолярных отро-стков и небе, обнаруживаются плотные красновато-коричневые бугорки на ин-фильтрированном основании, не слива-ющиеся друг с другом. После распада бу-горков на слизистой оболочке полости рта образуются глубокие язвы с неровным дном

В третичном периоде сифилиса веду-щую роль в патогенезе заболевания иг-рают реакции клеточного иммунитета, гиперчувствительности замедленного типа к трепонемному антигену. Прояв-ления третичного сифилиса имеют гис-тологическую картину инфекционной гранулемы

Осмотр зубных радов Полость рта санирована Гигиеническое состояние зубов неудовлетворительное, кариозные полости, дефекты пломб

Соблюдение гигиены полости рта Недостаточный уход за полостью рта, хроническая механическая травма

Дополнительные методы исследования бактериоскопическое исследование цитологическое исследование серологическое исследование

При бактериоскопическом исследовании соскобов с поверхности гуммозных язв бледные трепонемы не обнаруживаются В соскобе со дна язв — плазматические, эпителиоидные гигантские клетки, гис-тиоциты, нейтрофилы РИФ, РИБТ всегда положительны

При третичном сифилисе больной прак-тически незаразен. Незначительное ко-личество бледных трепонем Продукты специфического воспаления при клеточной аллергической реакции замедленного типа В крови циркулируют антитела к антиге-ну бледной трепонемы

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТРЕТИЧНОГО СИФИЛИСА


Милиарно-язвенный туберкулез

Раковая язва

Травматическая язва

Твердый шанкр

Слегка болезненные, дли-тельно существующие язвы на слизистой оболочке рта Язва на слизистой оболочке полости рта Язва на слизистой оболочке полости рта Язвы на слизистой оболочке губ, языка

Язвы при милиарно-язвенном туберкулезе имеют мяг-кие неровные подрытые края, дно язв может быть по-крыто сосочковыми разрастаниями. В соскобе со дна язвы обнаруживаются микобактерии. Реакция Вассер-мана, РИБТ отрицательны. Больной, как правило, страдает туберкулезом легких или других органов Уплотнение в области дна и краев язвы. Легкая крово-точивость, неровные вывернутые края язвы. При цито-логическом исследовании выявляются атипичные клетки. Реакция Вассермана, РИФ, РИБТ отрицатель-ны. Регионарные лимфатические узлы увеличены, спа-яны с окружающими тканями При травматической язве можно выявить травмирую-щий агент. Короткое время существования, болезнен-ность, мягкая консистенция, воспаление вокруг язвы. Реакция Вассермана, РИФ, РИБТ отрицательны. Реги-онарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. В соскобе со дна язвы элементы неспецифического воспаления Регионарный лимфаденит, в соскобе с поверхности твердого шанкра обнаруживаются бледные трепонемы


Лепра Язвы на слизистой оболоч- В соскобе с поверхности язвы обнаруживаются кисло- ке рта тоустойчивые лепрозные палочки. Реакции Вассерма-

на, РИФ, РИБТ отрицательны

Туберкулезная волчанка Язвы на слизистой оболоч- Развитие медленное, исчисляется годами. Мягкая кон- (с бугорковым ке рта систенция люпомы. На фоне атрофического рубца об- сифилидом) наруживаются новые люпомы. Отсутствуют фокусная

ячеистость и правильные фестончатые границы. Реак-ция Вассермана, РИФ, РИБТ отрицательны

Лечение больных сифилисом проводится в кожно-венерологических стационарах и диспан-серах курсами антибиотикотерапии. После окон-чания лечения больные сифилисом в течение 5 лет находятся на диспансерном учете, после чего у них устанавливается излеченность сифилиса.


Больной 66 лет обратился к стоматологу с жа-лобами на «язву» на языке, затрудненное переже-вывание пищи. На протяжении 10 лет отмечает периодически возникающие «язвы» в полости рта. За медицинской помощью не обращался.

Высота нижнего отдела лица уменьшена, запа-дение спинки носа — седловидный нос. Подниж-нечелюстные лимфатические узлы слегка увели-чены, безболезненны, подвижны. Красная кайма губ без видимых изменений. Полная адентия. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, умеренно увлажнена. На спинке языка язва округ-лой кратерообразной формы с плотными высту-пающими краями, болезненная при пальпации. В области мягкого неба рубцовые изменения, язы-чок отсутствует.

Установите предварительный диагноз, прове-дите дифференциальную диагностику, составьте план обследования и лечения.


1. Состояние регионарных лимфатических уз лов при вторичном сифилисе оценивается как:

1) лимфаденит; 2) склераденит; 3) полиаденит; 4) периаденит.

2. Проявления сифилиса в полости рта явля ются признаками заболевания:

1)локального; 2) генерализованного.

3. Элементы поражения при вторичном сифи лисе:

1) бляшка; 2) папула.

4. В соскобе с твердого шанкра при сифилисе определяются:

1) фузобактерии; 2) бледная трепонема; 3) клетки Лангханса; 4) атипичные клетки.

5. При сифилисе поражение кожи: 1) возможно; 2) невозможно.

6. Дифференциальную диагностику вторично го сифилиса проводят с:

1) хронической механической травмой; 2)лейкоплакией; 3) новообразованием; 4) лекарственным стоматитом; 5) абсцессом языка.

7. При обнаружении твердого шанкра на сли зистой оболочке полости рта показано:

1) иссечение очага; 2) эпителизирующая терапия; 3) антибиотикотерапия.

8. Вакцинация против сифилиса: 1) показана; 2) обязательна; 3) не показана.

9. Приобретенный иммунитет при сифилисе: 1) развивается нестойкий; 2) развивается стойкий; 3) не развивается.

10. При работе без индивидуальных средств защиты заражение стоматолога от больного сифи лисом:

1) возможно; 2) невозможно.

11. Санация полости рта показана при сифи лисе:


1) в разгар заболевания; 2) при отрицательном результате лабора-торного исследования;

3) по излечении заболевания (или на осно-вании всех критериев излеченности).

12. РИФ, РИБТ при третичном сифилисе: 1) отрицательные; 2) положительные.

13. В соскобе с язвы при третичном сифилисе обнаруживаются:

1) элементы неспецифического воспале ния;

2) атипичные клетки; 3) истиоциты, лимфоциты, гигантские клетки.

14. Регионарные лимфатические узлы при первичном сифилисе:

1) увеличены, безболезненны; 2) увеличены, слегка болезненны, спаяны с окружающими тканями;

3) увеличены, подвижны, болезненны. 15. Дифференциальная диагностика третич-

ного сифилиса проводится с: 1) туберкулезной язвой; 2) твердым шанкром; 3) травматической язвой; 4) раковой язвой; 5) многоформной экссудативной эритемой.


1-2. 2-2. 3-2. 4-2. 5-1. 6-2,4. 7-3.8-3.9-1. 10-1. 11-3. 12-2. 13-3. 14-1. 15-1,2.

Глава 5

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

5.1. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок возникает при введе-нии в сенсибилизированный организм любых ле-карственных препаратов (разрешающая доза анти-гена). Вид аллергена и способ его введения не опре-деляют тяжесть и течение анафилактического шока.

Тяжесть клинической картины зависит от ин-тервала между контактом организма с аллергеном и появлением клинических признаков шока. Наи-больший процент летальных исходов при анафи-

лактическом шоке наблюдается при его развитии через 3—10 мин. после введения аллергена.

Легкий шок: головокружение, покраснение кожных покровов, зуд.

Среднетяжелый шок: нарастающая слабость, головокружение, чувство сдавливания грудной клетки, тошнота, рвота.

Тяжелый шок: коллапс и коматозное состоя-ние, потеря сознания, нарушение ритма дыхания, непроизвольные дефекация и мочеиспускание.

Смерть может наступить в течение 5—10 мин.

ДИАГНОСТИКА АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА


Жалобы больного

легкий шок Головокружение, неприятные ощуще- В результате взаимодействия комплекса ан- ния в различных частях тела, зуд тиген—антитело с клетками-эффекторами среднетяжелый Слабость, головокружение, затруднен- происходит выделение большого количества шок ное глотание, сдавливание грудной медиаторов. Следствием становятся наруше-

клетки ния дыхания, сердечно-сосудистой системы: тяжелый шок Не может предъявить из-за коматозного

состояния снижение артериального давления и темпе-ратуры тела, свертываемости крови, рас-стройство функции центральной нервной системы, спазм гладкомышечных органов

Начало, течение Острое При неправильном выборе метода и тактики

заболевания лечения нарушается обмен веществ в клет-ках, органах и тканях в результате гипоксии. Развиваются необратимые изменения

Перенесенные Сердечно-сосудистые и эндокринные, Снижение резистентности организма, очаги

и сопутствующие хронические заболевания желудочно- хронической инфекции способствуют повы- заболевания кишечного тракта, легких шению сенсибилизации организма к аллер-

генам различной природы

Аллергологический Бронхиальная астма, аллергические ре- Аллергический фон способствует развитию

статус акции на лекарственные препараты и др. данной патологии

Осмотр Гиперемия кожных покровов, сменяю- Выделившиеся медиаторы аллергии (гиста-

щаяся бледностью, гипотония, тахи- мин, серотонин, ацетилхолин, брадикинин, кардия гепарин и др.) влияют на сердечно-сосуди- Быстрая смена гиперемии кожи блед-

ностью, холодный пот, резкое падение артериального давления, тахикардия, обморочное состояние Коллапс и коматозное состояние, потеря сознания, прострация, нарушение ритма дыхания, непроизвольные дефекация и мочеиспускание

стую и дыхательную системы

Прогноз: после анафилактического шока могут развиваться аллергический миокардит, гепатит, гло-мерулонефрит, вестибулопатия.

130 5.1. Анафилактический шок

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА


Обморок Острая сердечно-сосудистая недостаточность Острый инфаркт миокарда Коллапс

Головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот. Потеря сознания, расширение зрачков, поверхностное дыхание. Снижение систолического артериального давления Головокружение, бледность кожных покровов, озноб, резкое снижение артериального давления, пульс слабого наполнения, учащенное поверхностное дыхание Бледность кожных покровов, хо-лодный обильный пот, цианоз губ. Брадикардия, снижение артериаль-ного давления. Дыхание поверхно-стное. Нарушение сознания Выраженная бледность кожных покровов, головокружение, резкое снижение артериального давления, частое поверхностное дыхание

Кратковременная потеря сознания (от 5 с до 1 мин.) как следствие ишемии головного мозга. Шум в ушах, онемение языка, губ. При глубоких обмороках возможны судороги. Сознание вос-станавливается быстро Больные сохраняют сознание, но вяло реагируют на окружающее Интенсивная боль в области сердца, за грудиной с иррадиацией в левую руку, плечо, шею и даже в нижнюю челюсть. При абдоминальной или гастралгической форме боль в надчревной области Периферические вены запустевают, их стенки спадаются в результате резкого падения сосуди-стого тонуса. Больные сохраняют сознание, но вяло реагируют на окружающее

ЛЕЧЕНИЕ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА


Общее лечение зависит от тяжести состояния

Отмена лекарствен-ного препарата, вы-звавшего анафилак-тический шок

Уменьшить выброс медиаторов анафила-ксии

Сосудосуживающая терапия

0,1% раствор адре-налина гидрохлорида, 1 мл 0,2% раствора норадреналина гид-ротартрата разводят 5% раствором глю-козы или изотони-ческого раствора хлорида натрия 5% раствор эфедрина гидрохлорида 0,5 мл 1% раствора мезатона на 40 мл 5—40% раствора глюкозы или изото-нического раствора хлорида натрия

0,5—1 мл в/в капель-но 1 мл в/в капельно 0,4—1 мл в/в струй-но В/в медленно

Сосудосуживающий эффект Возбуждающее дей-ствие на централь-ную нервную систе-му, повышение возбудимости дыха-тельного центра Устранить вазоди-латацию

Влияет на а-адрено-рецепторы, стимули-рует действие |3-ре-цепторов сердца, повышает тонус блу-ждающего нерва Стимулирует а- и р-адренорецепторы. Вызывает сужение сосудов, повышает артериальное давле-ние Стимулирует а-адре-норецепторы, слабо влияет на р-адрено-рецепторы сердца, повышает тонус со-судов, артериальное давление

Глава 5. Аллергические заболевания 131

10 мл 2,4% раствора эуфиллина 0,05% раствора изадрина

В/в 0,5—1 мл в/в

Устранить острую сердечную недоста-точность Устранить острую дыхательную недо-статочность

Стимулирует а-адре-норецепторы, дает сильный бронхорас-ширяющий эффект, вызывает учащение и усиление сокращений сердца

Десенсибилизирую-щая терапия

Хлоропирамин (2% раствор супрастина) Клемастин (0,1% раствор тавегила) Дифенгидрамин (1% раствор димедрола)

2 мл в/в 2

мл в/в

2—4 мл в/в

Антигистаминное действие

Блокада Н-гистами-новых рецепторов на клетках-мишенях. Уменьшение прони-цаемости капилляров, отека

Противовоспали-тельная терапия

Преднизолон 60— 120 мг на 250-500 мл изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы или по-лиглюкина Дексазон или дек-саметазон 8—16 мг на 250—500 мл изо-тонического рас-твора хлорида на-трия, 5% раствора глюкозы или поли-глюкина

В/в сначала струйно, затем капельно В/в сначала струйно, затем капельно

Устранить воспале-ние, уменьшить экссудацию

Противовоспалитель-ное, антиаллергиче-ское и десенсибили-зирующее действие, снижает проницае-мость сосудов

Дегидратационная терапия

Этакриновая кислота (урегит) 50—100 мг на изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы Фуросемид (лазикс) 1 % раствор

В/в 2 мл в/в

Уменьшить содер-жание жидкости в тканях

Торможение реаб-сорбции ионов натрия и калия в почечных канальцах, уменьше-ние реабсорбции воды


Пациент 58 лет обратился в клинику для де-пульпирования интактных зубов 11, 21, 23 в целях ортопедического лечения.

В анамнезе аллергия на антибиотики, гипер-тоническая болезнь II стадии, язвенная болезнь желудка, дисбактериоз кишечника.

Через 3—4 мин. после инфильтрационной анестезии раствором лидокаина (1 % раствор 2 мл) развился коллапс, нарушился ритм дыхания, больной потерял сознание.



1. Анафилактический шок протекает как забо левание:

1) острое; 2) хроническое.

2. Развитию анафилактического шока способ ствуют:

1) эндокринные заболевания; 2) аллергические заболевания; 3) иммунодефицитное состояние; 4) заболевания системы крови.

3. Дифференциальная диагностика анафилак тического шока проводится с:

132 5.2. Ангионевротический отек Квинке. Крапивница

1) обмороком; 2) коллапсом; 3) острой сердечно-сосудистой недостаточ-ностью;

4) острым инфарктом миокарда; 5) истерией.

4. При анафилактическом шоке проводят лечение: 1) гипосенсибилизирующее; 2) дегидратиционное; 3) сосудосуживающее; 4) антибактериальное; 5) эпителизирующее.

5. Анафилактический шок в зависимости от тяжести имеет прогноз:

1) благоприятный; 2) неблагоприятный.


1-1. 2-1,2,3. 3-1,2,3,4. 4-1,2,3.5-1,2.

5.2. АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК КВИНКЕ. КРАПИВНИЦА

Аллергия относится к области иммунопатоло-гии, так как в ее основе лежат иммунные механиз-мы, обусловливающие специфическое повыше-ние чувствительности организма к веществам ан-тигенной природы.

Патофизиологическую сущность аллергической реакции составляет реакция антиген—антитело.

Различают аллергические реакции с циркули-рующими антителами (реакция немедленного ти-па) и реакции, связанные с клеточными антитела-ми (реакция замедленного типа).

К реакциям немедленного типа относятся ан-гионевротический отек Квинке (рис. 5-1) и кра-пивница (рис. 5-2).

Отек Квинке часто развивается в ответ на те или иные пищевые продукты, косметические или холодовые аллергены, а также при применении амидопирина, антибиотиков, бромидов, антигис-таминных препаратов и др. Заболевание начинает-ся внезапно и остро: в течение нескольких минут, иногда часов появляется ограниченный глубокий отек кожи и подкожной клетчатки, слизистой обо-лочки. Наиболее часто отек расположен на лбу, ве-ках, щеках, языке. Возможен отек гортани, что представляет определенную опасность для жизни. Все явления, как правило, исчезают самостоятель-но и бесследно. Иногда бывают рецидивы.

При крапивнице возникает ограниченный отек дермы или соединительнотканного слоя сли-зистой оболочки. Крапивница крайне редко про-является на слизистой оболочке полости рта.

Волдыри образуются мгновенно и держатся 1—2 ч, чаще поражается слизистая оболочка губы и значительно реже — щеки. При поражении ко-жи больные испытывают зуд. Приблизительно в 40—50% случаев крапивница сопровождается ан-гионевротическим отеком Квинке.

Рис. 5-1. Отек Квинке Рис. 5-2. Крапивница


ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС



Покраснение и зуд кожи лица, конечно-стей, туловища; высыпания. Отек век, губ, волосистой части головы. В случае острого начала недомогание, головная боль, повы-шение температуры тела до 38—39,5°С, боль в суставах

Раздражение чувствительных нервных окончаний медиаторами воспаления, токсинами

Анамнез начало, течение частота рецидивов

Острое начало, наблюдаются рецидивы Рецидивы могут быть вследствие повтор-ного приема лекарственных препаратов, погрешностей в питании, при контакте с веществами бытовой химии и т.д.

Обусловлено присутствием иммунных компонентов, постоянной сенсибилиза-цией организма Снижение резистентности организма, накопление аутоантигенов

Эффективность ранее проводимого лечения перенесенные и сопутствующие заболевания

Хронические заболевания ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта, печени, легких, хронические кожные заболевания и др.

Лечение эффективно в случае правильного выбора средств патогенетической терапии и при их своевременном применении Очаги хронической инфекции способст-вуют снижению резистентности орга-низма, сенсибилизации к аллергенам различной природы

Аллергологический статус

Экзема, бронхиальная астма, повышенная чувствительность к некоторым лекарст-венным, пищевым, косметическим веще-ствам, бытовым красителям

Аллергический фон способствует разви-тию данной патологии

Осмотр внешний осмотр осмотр полости рта

На коже лица, туловища, конечностей ги-перемированные участки (сыпь) разных размеров. В области лба, век, щек, грудной клетки припухлость мягкой консистенции Отек языка, мягкого неба, глотки, минда-лин

Выделение биологически активных ве-ществ (гистамин, серотонин, простаг-ландины, лимфокины, кинины), повре-ждающих эндотелий капилляров, клетки дермы и слизистой оболочки. Повыше-ние проницаемости стенок капилляров способствует развитию тканевого отека Повышение проницаемости капилляров, периваскулярный тканевый отек, гиперемия, возникновение волдырей

Дополнительные методы обследования общий клинический анализ крови гистаминовая проба

Лейкоцитоз, повышенное количество эо-зинофилов, повышенная СОЭ Кожная проба с гистамином положительна, папулы более 5 мм

Защитная реакция организма на внедре-ние аллергена Повышенное содержание гистамина в крови


Терапевт, аллерголог, иммунолог и др. Выявление связи данного заболевания с состоянием внутренних органов и систем. Составление иммунологической карты помогает в выборе методов лечения

134 5.2. Ангионевротический отек винке. Крапивница

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АНГИОНЕВРОТИЧЕСКОГО ОТЕКА КВИНКЕ И КРАПИВНИЦЫ


Синдром Мелькерссона— Розенталя Рожистое воспаление Трофедема (болезнь Мейжа) Синдром Мишера Коллатеральный отек при периостите

Увеличение губы или обеих губ, иногда с отеком и дру-гих отделов лица (щеки, веки и т.д.) Отек, покраснение мягких тканей в области носа, щек, шеи, ушей, слизистой обо-лочки полости рта Внезапное появление отека на лице и нижних конечно-стях, а также отека гортани, языка Отек губ изолированный, а также в сочетании с отеком различных участков лица, щек, неба, десны, языка Покраснение кожи и отек разных участков лица

Макрохейлит, складчатость языка, паралич лицевого нерва. Отеки существуют длительно, то увеличиваясь, то уменьшаясь без видимых причин Рожистое воспаление — инфекционное заболевание с инкубационным периодом от нескольких часов до 4—5 дней, сопровождается недомоганием, слабостью, головной болью, повышением температуры тела до 38—40°С. На лице рожистое воспаление локализуется в области щек и носа («бабочка») Появлению отека на ограниченном участке предшест-вует чувство холода или жара. Отек через несколько ча-сов уменьшается, но полностью не исчезает, остается уплотненный участок кожи На отечном гиперемированном фоне появляются мел-кие трещины, пузырьки. С каждым новым кризом про-исходит их утолщение, уплотнение. Губы становятся синюшно-красными Асимметрия лица, отечность соответствующего участка лица

ЛЕЧЕНИЕ АНГИОНЕВРОТИЧЕСКОГО ОТЕКА КВИНКЕ И КРАПИВНИЦЫ


Общее лечение зависит от тяжести состояния Десенсибилизиру-ющая терапия

Хлоропирамин 2% раствор Супрастин 0,025 г Клемастин 0,1% раствор Тавегил 0,001 г Дифенгидрамин 1% раствор Димедрол 0,05 г

2 мл в/в По 1 таблетке 3 раза вдень По 2 мл в/в По 1 таблетке 2 раза в день после еды 2—4 мл в/в По 1 таблетке 3 раза вдень


Устраняют или угнета-ют действие гистами-на, уменьшают прони-цаемость капилляров, отек, гиперемию, зуд


Преднизолон 60— 120 мг Дексазон или декса-метазон 8—16 мг

В/в капельно

В/в

Устранить воспа-ление, уменьшить экссудацию

Противовоспалитель-ное, антиаллергическое и десенсибилизирую-щее действие, снижают проницаемость сосудов


Этакриновая кислота (урегит) 50—100 мг Фуросемид (лазикс) 1% раствор 40-80 мг

В/в

2 мл в/в

1 таблетка до еды


Торможение реаб-сорбции ионов натрия и калия в почечных канальцах, уменьше-ние реабсорбции воды



Пациентка 29 лет обратилась с жалобами на отек верхней губы, дискомфорт и эстетический недостаток.

Начало заболевания острое. Отек развился в течение нескольких часов. В связи с простудным заболеванием принимала антибиотики.

Верхняя губа увеличена, безболезненна при пальпации. Регионарные лимфатические узлы в пределах нормы. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, без видимых патоморфо-логических элементов.



1. Течение крапивницы и отека Квинке: 1) острое; 2) хроническое.

2. Крапивница и отек Квинке: 1) контагиозны; 2) неконтагиозны.

3. Первичный элемент поражения при кра пивнице и отеке Квинке:

1) пузырь; 2) волдырь.

4. Элементы поражения при крапивнице и отеке Квинке расположены на:

1) коже; 2) слизистой оболочке полости рта; 3) слизистой оболочке полости рта и коже.

5. Дополнительные методы исследования: 1) иммунологический; 2) серологический; 3) общий клинический анализ крови; 4) анализ крови на гемоглобин и цветовой показатель.

6. Развитию данной патологии способствуют: 1) профессиональные вредности; 2) прием лекарственного препарата; 3) применение косметических средств; 4) применение средств личной гигиены.

7. Дифференциальная диагностика крапивни цы и отека Квинке проводится с:

1) синдромом Мелькерссона—Розенталя; 2) трофедемой; 3) травмой.

8. При крапивнице и отеке Квинке неспеци фическая гипосенсибилизирующая терапия про водится в период:

1) острый;

2) продромальный; 3) межрецидивный.

9. При этой патологии проводят лечение: 1) эпителизирующее; 2) антибактериальное; 3) гипосенсибилизирующее; 4) дегидратационное; 5) противовоспалительное.

10. Прогноз при крапивнице и отеке Квинке: 1) благоприятный; 2) неблагоприятный.

11. Сезонность заболевания: 1) выражена; 2) не выражена.


1- 1. 2-2. 3-2. 4- -3. 5-1,3. 6-2,3,4. 7-1,2. 8- - 9-3,4. 10-2. 11-2.

5.3. ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ

Лекарственные аллергические поражения сли-зистой оболочки полости рта возникают довольно часто, так как это место первого контакта с аллер-геном. Тип аллергической реакции определяют свойства антигена и реактивность организма.

В зависимости от локализации патологиче-ских изменений на слизистой оболочке рта разли-чают хейлит, гингивит, глоссит, палатинит и сто-матит.

Лекарственные стоматиты подразделяются на катаральный, катарально-геморрагический, эро-зивный и язвенно-некротический.

КОНТАКТНЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ХЕЙЛИТ (Рис. 5-3), ГИНГИВИТ, ПАЛАТИНИТ (Рис. 5-4), ГЛОССИТ И СТОМАТИТ

Рис. 5-3. Контактный аллергический хейлит

136 5.3. Лекарственная аллергия

ФИКСИРОВАННЫЙ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ СТОМАТИТ (Рис. 5-5) ИЛИ ФИКСИРОВАННАЯ ЭРИТЕМА

Через несколько часов после приема препарата, чаще сульфаниламидного, на слизистой оболочке полости рта появляются эритематозные пятна. В центре пятна может образоваться тонкостенный пузырь с серозным содержимым; после его вскрытия остается эрозия. Эпителизация наступает через 7—10 дней. Повторный прием препарата вызывает рецидив заболевания на прежнем месте.

Рис. 5-5. Фиксированный медикаментозный стоматит

ДИАГНОСТИКА ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ


Опрос жалобы при легкой аллер-гической реакции при среднетяже-лой аллергической реакции при тяжелой аллергической реакции

Покраснение слизистой оболочки полости рта. Зуд, жжение, сухость, боль при приеме пищи Кровоточивость десны; длительная болез-ненность при приеме пищи, в покое, при разговоре, слабость, субфебрильная темпе-ратура тела Слабость, повышение температуры тела, го-ловная боль, запах изо рта, гиперсаливация, боль при приеме пищи

Раздражение чувствительных нервных окончаний медиаторами воспаления, токсинами

Анамнез начало заболевания частота рецидивов

Клинические симптомы проявляются через несколько дней после контакта с аллергеном Рецидивы вследствие повторного приема ле-карственных препаратов, применения косме-тических, гигиенических средств и т.д.

Присутствие иммунных компонентов, постоянная сенсибилизация ор-ганизма Снижение резистентности организма, усиление сенсибилизации

Эффективность ранее проводимого лечения

В случае правильно проведенного этиотропного и патогенетического ле-чения достигается стойкое улучшение

Рис. 5-4. Контактный аллергический палатинит

Причинами могут быть пломбы из серебряной амальгамы, протезы из однородных и разнород-ных металлов и акриловых пластмасс, косметиче-ские и гигиенические средства.

Аллергия обычно проявляется через 5—7 дней, в отдельных случаях через несколько месяцев по-сле контакта с аллергеном. Возникают отек, гипе-ремия, геморрагии, точечные эрозии.


перенесенные Несанированная полость рта, хрониче- Очаги хронической инфекции способст- и сопутствующие ские заболевания ЛОР-органов, желудоч- вуют снижению резистентности организ- заболевания но-кишечного тракта, эндокринные за- ма, сенсибилизации к аллергенам раз-

болевания личной природы аллергологический Бронхиальная астма, экзема, вазомотор- Аллергический фон создает условия для статус ные риниты, конъюнктивиты аллергиче-

ской природы развития данной патологии

профессиональные Длительный производственный контакт с Способствует сенсибилизации организма вредности антибиотиками, сульфаниламидными

препаратами, красками и лаками

Осмотр

внешний осмотр Поднижнечелюстные лимфатические уз- Следствие воздействия токсинов вторич- лы увеличены, болезненны, не спаяны с ной инфекции, пролиферация лимфоид- подлежащими тканями ных клеток, усиление защитной реакции На красной кайме губ на фоне отека и ги- Повышение проницаемости капилляров, перемии толстые кровянистые корки, периваскулярный тканевый отек, гипе- трещины ремия

осмотр полости рта

легкая Разлитая гиперемия, отек слизистой обо- Выделение биологически активных ве- аллергическая лочки полости рта, множественные ге- ществ, повреждающих эндотелий капил- реакция моррагии. Спинка языка ярко-красного ляров. Повышение проницаемости сте-

цвета, явления десквамации эпителия, нок капилляров способствует развитию сглаженность и атрофия нитевидных со-

сочков тканевого отека

среднетяжелая На фоне отечной гиперемированной сли- Нарушение целостности эпителия вслед- аллергическая зистой оболочки эрозии с фибринозным ствие выделения медиаторов воспаления, реакция налетом биологически активных веществ (гиста-

мин, серотонин, простагландины, кини-ны), повреждающих клетки эпителия

тяжелая Гиперемия, отек, некроз слизистой обо- аллергическая лочки полости рта реакция контактный На месте контакта с аллергеном отек, аллергический эритема, геморрагии, мелкие пузырьки, стоматит точечные эрозии


исследования общий клинический Лейкоцитоз; сдвиг формулы крови влево, Защитная реакция организма на внедре- анализ крови увеличение количества эозинофилов, по- ние биологически активного вещества

вышение СОЭ антигенной природы гистаминовая проба Положительная, папула более 5 мм Повышение содержания гистамина в

крови

реакция лейкоцитолиза Деформация 25—34% нейтрофилов соот- При аллергической реакции в результате (в стадии ремиссии) ветствует положительной реакции, более воздействия медиаторов увеличивается

35% — резко положительной разрушение нейтрофилов, так как они являются клетками-мишенями

цитологическое Картина неспецифического воспаления Воспалительная реакция слизистой обо- исследование лочки на воздействие повреждающего

фактора (медиаторов воспаления)

Консультации других Терапевт Возможна патогенетическая связь с забо-

специалистов леваниями внутренних органов и систем Аллерголог Составление аллергологической карты

помогает в выборе методов лечения


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ


Гиповитаминоз С Геморрагический синдром: Заболевание начинается незаметно, сопровождается

кровоизлияния на слизи- нарастанием слабости и повышением утомляемости. стой оболочке полости рта Кровоизлияния на слизистой оболочке твердого неба, на фоне гиперемии и отека языка, десне. Десна малинового цвета с цианотичным

оттенком по краю. Образование ложных пародон-тальных карманов. Подвижность и выпадение зубов

Заболевания желудочно- Язык малиново-красного Обложенный язык является одним из признаков за-

кишечного тракта цвета, гладкий, сухой, бо- болевания желудочно-кишечного тракта. Налет серо- (острый гастрит, лезненный при приеме пи- го, серо-белого, коричневого цвета, зависящий от ми- хронический гастрит, щи, атрофия нитевидных крофлоры полости рта язвенная болезнь, сосочков. Резко болезнен- болезни желудка ные язвы и двенадцатиперстной кишки)

Грибковые поражения Жжение слизистой оболоч- На слизистой оболочке щек и языка белый творожи-

(острая форма) ки полости рта, сухость во стый налет, легко снимающийся при поскабливании; рту, слизистая оболочка по- после удаления налета остается гладкая гиперемиро- лости рта гиперемирована, ванная поверхность. В соскобе клетки эпителия, лей- отечна коциты, мицелии и споры гриба Candida

Острый герпетический Гиперемия, отек слизистой Диффузное поражение десны, особенно со стороны

стоматит оболочки полости рта, мно- неба. Появлению эрозии предшествует высыпание жественные эрозии с фиб- мелких везикул, чаще групповое: от 2—3 до несколь- ринозным налетом ких десятков. Эрозии полициклические, с фестон-

чатыми краями. В соскобах с эрозий в первые 2—3 дня наряду с элементами неспецифического воспа-ления обнаруживаются гигантские многоядерные клетки

Многоформная На красной кайме губ на Многоформная экссудативная эритема токсико-ал-

экссудативная эритема фоне отека и гиперемии лергической природы начинается внезапно: недомо- трещины, кровоточащие гание, повышение температуры (в тяжелых случаях при прикосновении, кровя- до 38°С), головная боль, боль в мышцах и суставах. нистые корки. Слизистая На коже появляются «кокарды». Характерен одно- оболочка полости рта и дес- моментный полиморфизм: пятна, пузыри, эрозии, ны гиперемирована, отечна; язвы, афты и др. На слизистой оболочке полости рта эрозии, поверхностные яз- на фоне разлитой гиперемии и отека появляются су- вы с фибринозным налетом бэпителиальные пузыри, быстро вскрывающиеся; на

их месте образуются эрозии с фибринозным нале-том, по краям эрозии видны обрывки покрышки пу-зыря. Симптоматическая многоформная эритема ре-цидивирует только в случае повторного контакта с аллергеном

Язвенно-некротический Гиперемия, отек, некроз Возбудителями язвенно-некротического гингивосто-

гингивостоматит десны и слизистой оболоч- матита Венсана являются веретенообразные палочки Венсана ки полости рта и спирохеты. При данной патологии эти микроорга-

низмы встречаются в огромных количествах и нередко преобладают над другой флорой. Для возникновения заболевания необходимо нарушение целостности сли-зистой оболочки. Часто сопутствует вирусной инфек-ции, многоформной экссудативной эритеме, особен-но у лиц с несанированной полостью рта и плохой гигиеной


Язвенные поражения при агранулоцитозе, лейкозе

Геморрагический син-дром, некроз ткани

При агранулоцитозе отмечают резкую бледность кожных покровов, кровотечения из десны, некроз миндалин и других участков слизистой оболочки. Реактивного вос-паления нет. Агранулоцитоз проявляется резкой лейко-пенией с полным исчезновением гранулоцитов. Началь-ное проявление при лейкозах: резкая бледность кожи и видимых слизистых оболочек, боль в челюстях, кровоте-чение из десны. При выраженной клинической картине повышение температуры тела до 38—40 "С, язвенно-нек-ротический гингивит без реактивного воспаления по пе-риферии. Гиперплазия десны, образование лейкемиче-ских инфильтратов в кости и слизистой оболочке рта. Количество лейкоцитов резко увеличивается, иногда до сотен тысяч. Лимфатические узлы при остром лейкозе увеличенные, мягкие, безболезненные

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ


Общее лечение зависит от тяжести состояния

Отмена лекарствен-ного препарата, спровоцировавшего лекарственную ал-лергию. Прекращение контакта с веществом, вызывающим аллергию (в случае контактной аллер-гии)

Десенсибилизиру-ющая терапия

Хлоропирамин 2% раствор (2% раствор супрастина) Супрастин 0,025 г Клемастин 0,1% раствор (0,1% рас-твор тавегила) Тавегил 0,001 г Дифенгидрамин 1% раствор (1% раствор димедрола) Димедрол 0,05 г

Кетотифен 0,001 г

Задитен 0,001 г

Фенкарол 0,05 г

2 мл в/в По 1 таблетке 3 раза вдень 2 мл в/в По 1 таблетке 2 раза в день после еды 2 мл в/в По 1 таблетке 3 раза вдень По 1 таблетке 2 раза вдень По 1 таблетке 2 раза вдень По 1 таблетке 3 раза вдень


Устраняют или угнета-ют действие гистами-на, уменьшают прони-цаемость капилляров, отек, гиперемию, зуд


Преднизолон 60— 120 мг на 250-500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% рас-твора глюкозы

В/в капельно Устранить воспа-ление, уменьшить экссудацию

Противовоспалитель-ное, антиаллергиче-ское и десенсибилизи-рующее действие, снижают проницае-мость сосудов


Дексазон или декса-метазон фосфатона-триевая соль — 2% раствор

По 1 мл в/в


Этакриновая кислота (урегит) 0,05 г Фуросемид (лазикс) 0,04 г Лазикс 1% раствор

По 2 мл в/в По 1 таблетке утром до еды 2 мл в/в


Торможение реаб-сорбции ионов натрия и калия в почечных канальцах. Уменьше-ние реабсорбции воды

Дезинтоксикаци-онная терапия

Тиосульфат натрия 30% раствор Имудон

10 мл в/в; всего 10— 12 инъекций По 2 таблетки 3 раза в день в течение 20 дней

Устранить инток-сикацию, воспа-ление Повышение рези-стентности орга-низма

Антитоксическое, противовоспалитель-ное, десенсибилизи-рующее действие Стимулирует клеточ-ный и гуморальный иммунитет

Витаминотерапия Витамин С 0,05 г, аскорутин 0,1 г

По 1 таблетке 3 раза вдень

Повышение рези-стентности орга-низма, улучшение обменных процес-сов. Лучший эф-фект лечения на-блюдается при сочетании витамина С с витамином Р

Витамин С участвует в регулировании окис-лительно-восстанови-тельных процессов, улучшает регенерацию тканей, синтез коллагена и проколла-гена, снижает прони-цаемость капилляров

Диета нераздражающая, антиаллергическая

Механически и хи-мически щадящая пища. Исключение продуктов, вызыва-ющих аллергическую реакцию (кофе, шо-колад, копчености)

Уменьшает болез-ненность при приеме пищи

Исключение продук-тов, обладающих ал-лергическими свой-ствами, снижает сенсибилизацию ор-ганизма

Местное лечение обезболивание

Димедрол 1% рас-твор 1 мл на 100— 200 мл воды Супрастин 2% рас-твор 1 мл на 1/2— 2/3 стакана воды Лидокаин 1—2% раствор Аэрозоли Xylostesin, Anaesthesia-spray

Ротовые ванночки Аппликации

Аппликации

Распыление

Оказывает местно-анестезирующее действие, понижает проницаемость капилляров. Воз-действуя на окон-чания чувстви-тельных нервов, препараты препят-ствуют генерации и проведению воз-буждения Устранить боль


антисептиче- Перекись водорода Ротовые ванночки Оказывают антибак- ская обработка 1 % раствор териальное и противо-

Перманганат калия Обработка участков Устранить или ос- воспалительное дейст- 1% раствор по 30— поражения лабить влияние вие. Увеличивают 40 капель на стакан вторичной микро- содержание лизоцима воды

Хло р г е к с и д ин 0,06% раствор 30 мл, корсодил 30 мл, сто-мафит

Ротовые ванночки флоры в слюне, что способст-вует повышению ме-стного иммунитета

энзимотерапия Трипсин,химотрип- Аппликации Размягчить нек- Усиливают действие син кристалличе- ротизированные ские растворяют в массы, инактиви-

других медикаментов на микрофлору, сти-

изотоническом рас- ровать некоторые мулируют фагоцитоз, творе хлорида на- бактериальные то- оказывают противо- трия ксины воспалительное и про- эпителизирую- Масляный раствор Аппликации Ускорить эпите- тивоотечное действие щая терапия витаминов А, Е, масло

шиповника, облепихи, каротолин, солкосерил (желе, мазь), актовегин (желе, мазь), мунди-зал гель, холисал гель, метрогил Дента

лизацию Повышают обменные и регенеративные процессы в слизистой оболочке полости рта

противовоспа- Глюкокортикосте- Аппликации по 15 Устранить воспа- Противовоспалитель- лительная те- роидные мази: пред- мин. ление ное, антиаллергиче- рапия низолоновая 0,5%,

гидрокортизоновая 1%, флуцинар, ло-ринден С

ское и десенсибилизи-рующее действие, снижают проницае-мость сосудов, угнета-ют все фазы аллерги-ческой реакции


Пациент 45 лет обратился с жалобами на жже-ние, появление кровоизлияний, язв в полости рта, болезненность при приеме пищи.

До появления этих жалоб принимал эритро-мицин в связи с простудным заболеванием. По-добные явления наблюдались при приеме линко-мицина.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, при пальпации болезненны. Слизи-стая оболочка полости рта гиперемирована, отеч-на, с множественными эрозиями. Десна гипере-мирована, отечна, кровоточит, покрыта серова-тым налетом, с трудом снимающимся при поскаб-ливании.

В зубе 46 кариес, твердые зубные отложения в значительном количестве; острые края зубов.



1. Лекарственное поражение — это заболевание: 1) токсико-аллергическое; 2) инфекционно-аллергическое.

2. При лекарственной аллергии выявляются: 1) гиперемия, отек; 2) гиперемия, отек, геморрагия; 3) отек, гиперемия, афта.

3. Лекарственный стоматит дифференци руют с:

1) многоформной экссудативной эритемой; 2) простым лишаем; 3) афтозным стоматитом; 4) химическим ожогом.

4. Элементы поражения при лекарственном стоматите локализуются на:

1) коже; 2) красной кайме губ; 3) слизистой оболочке полости рта.

142 5.4. Многоформная экссудативная эритема

5. При лекарственной аллергии проводят до полнительные исследования:

1) общий клинический анализ крови; 2) иммунограмма; 3) цитологическое исследование; 4) серологическое исследование.

6. Развитию аллергической реакции способст вуют:

1) профессиональные вредности; 2) прием лекарственного препарата; 3) применение косметических средств.

7. При аллергическом стоматите поднижнече- люстные лимфатические узлы:

1) не увеличены; 2) увеличены, болезненны.

8. При лекарственной аллергии аллергологи- ческие пробы проводят в период:

1) острый; 2) ремиссии; 3) продромальный.

9. При лекарственном стоматите неспецифи ческая гипосенсибилизирующая терапия прово дится в период:

1) острый; 2) продромальный; 3) межрецидивный.

10. Лечение при лекарственном стоматите: 1) антибактериальное; 2) эпителизирующее; 3) гипосенсибилизирующее; 4) дегидратационное; 5) противовоспалительное.

11. При аллергическом язвенно-некротиче ском гингивостоматите применяют:

1) химотрипсин, химопсин; 2) лидазу; 3) хлоргексидин.


1 — 1. 2-1,2. 3-1,2. 4-3. 5-1,2,3 .6-1,2 ,3. 7-2. 8-2. 9—1. 10-1,2,3,4,5. 11-1,3.

5.4. МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА

Многоформная экссудативная эритема — вос-палительное заболевание слизистой оболочки по-лости рта и кожи с полиморфными элементами поражения (пятна, пузыри, волдыри, эрозии, яз-вы, афты и др.), циклическим течением и пред-расположенностью к рецидивам.

Идиопатическая форма, или истинная экссу-дативная эритема, имеет инфекционно-аллерги-ческую природу (сенсибилизация к бактериаль-ным аллергенам).

Симптоматическая, токсико-аллергическая форма — гиперергическая реакция на лекарствен-ные препараты.

Заболевание начинается внезапно с недомога-ния, повышения температуры (в тяжелых случаях до 39 °С), головной боли, боли в мышцах и суста-вах. На коже появляются «кокарды» (рис. 5-6, 5-7). На слизистой оболочке полости рта на фоне огра-ниченной или разлитой гиперемии и отека возни-кают субэпителиальные пузыри различных разме-ров, которые быстро вскрываются; на их месте об-разуются болезненные эрозии, покрытые фибри-нозным налетом (рис. 5-8, 5-9). Красная кайма губ покрыта толстыми геморрагическими корками (рис. 5-10). Присоединение фузоспирохетоза зна-чительно осложняет течение заболевания. Период обострения длится 2—4 нед., эрозии эпителизиру-ются через 7—12 дней без рубцов.

Симптоматическая многоформная эритема рецидивирует только в случае повторного контак-та с лекарственным препаратом — аллергеном.

Рис. 5-6. Многоформная экссудативная эритема. Элемен-ты поражения на коже кисти руки

Рис. 5-7. Многоформная экссудативная эритема. «Кокар-ды» на коже предплечья

Рис. 5-10. Многоформная экссудативная эритема. Гемор-рагические корки на красной кайме нижней губы

ДИАГНОСТИКА МНОГОФОРМНОЙ ЭКССУДАТИВНОИ ЭРИТЕМЫ



Общая слабость, высокая температура (до 39°С), головная боль Болезненность слизистой оболочки по-лости рта при приеме пищи, разговоре, в покое

Общая интоксикация Раздражение нервных окончаний сли-зистой оболочки рта медиаторами вос-паления, токсинами; сдавливание нерв-ных окончаний экссудатом

Анамнез начало, течение заболевания частота рецидивов эффективность проведенного лечения

Начало заболевания острое, течение ре-цидивирующее Могут провоцироваться переохлаждением, респираторными заболеваниями, обострением хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, погреш-ностями питания, приемом лекарствен-ных средств Может быть малоэффективным

Длительное течение обусловлено при-сутствием иммунных комплексов, ауто-антигенов, постоянной сенсибилизаци-ей организма Снижение резистентности организма. Увеличение вероятности микробной, пищевой и лекарственной аллергии Неправильный выбор этиотропного и патогенетического лечения



перенесенные Хронические воспалительные заболева- Увеличение вероятности микробной, и сопутствующие ния ЛОР-органов, желудка, кишечника, пищевой и лекарственной аллергии заболевания печени, легких; очаг хронической эндо-

генной инфекции, аллергические заболе-вания

Материально-бытовые Неполноценное питание, физические Способствуют снижению резистентно-

условия перегрузки, переохлаждение сти организма

Профессиональные Длительный контакт с красками, лаками Способствует сенсибилизации организ-

вредности и другими химическими веществами ма

Осмотр

внешний осмотр На коже (чаще ладоней, предплечий, го- Дегенеративные нарушения в эндотелии леней, стоп) эритематозные пятна, пузы- капилляров, периваскулярные ин- ри, «кокарды» фильтраты из лимфоцитов, нейтрофи-

лов, эозинофилов На красной кайме губ кровянистые кор- Повышение проницаемости капилля- ки, трещины ров, периваскулярный тканевый отек,

гиперемия, подэпителиальное возник-новение пузырей

Регионарные лимфатические узлы увели- Воздействие токсинов вторичной ин- чены, болезненны, не спаяны между со- фекции; гиперплазия паракортикальной бой и с окружающими тканями зоны лимфатического узла, пролифера-

ция лимфоидных клеток осмотр полости рта На слизистой оболочке полости рта резко Слизистая оболочка — шоковый орган,

болезненные эрозии, пузыри, эритема- где происходят реакции антиген—антите- тозные пятна ло; повреждение эпителия в результате

цитотоксического действия на клетки -мишени, влияния иммунных комплексов и цитотоксического действия сенсибили-зированных лимфоцитов; выделение биологически активных веществ (гиста-мин, серотонин, простагландины, лим-фокины, кинины) оказывает повреждаю-щее действие на клетки. Повышение проницаемости капилляров способствует болевому синдрому, воспалению, ткане-вому отеку, миграции лейкоцитов


исследования общий клинический Лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, Защитная реакция на биологически ак- анализ крови повышение количества эозинофилов,

моноцитов, повышение СОЭ тивные вещества

цитологическое Картина неспецифического воспаления Реакция слизистой оболочки полости исследование рта на медиаторы воспаления кожно-аллергические Положительная реакция на гемолитиче- Сенсибилизация организма к данному пробы на гемолитиче- ский стрептококк, стафилококк, энтеро- аллергену ский стрептококк, кокк, кишечную палочку, протей стафилококк энтерококк, кишеч- ную палочку, протей (в период ремиссии) гистаминовая проба Резко положительная, величина папул 5 Повышается содержание гистамина в (в период ремиссии) мм, гиперемии 15 мм крови, снижается толерантность тканей

к гистамину из-за снижения способно-сти белков крови связывать свободный

гистамин

•■


реакция Повреждение нейтрофилов 12% и более Повышенное разрушение нейтрофилов леикоцитолиза в крови в результате воздействия медиа-

торов аллергической реакции

Консультации врачей- Хронические воспалительные заболева- Возможна патогенетическая связь с за-

специалистов: терапевта, ния ЛОР-органов, хроническая эндоген- болеваниями внутренних органов и сис- аллерголога ная инфекция, поливалентная аллергия тем организма

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МНОГОФОРМНОЙ ЭКССУДАТИВНОЙ ЭРИТЕМЫ


Синдром Стивенса— Общая слабость, высокая темпера- Поражение слизистых оболочек носа, глаз, поло-

Джонсона тура тела (до 39°С), головная боль. вых органов (риниты, конъюнктивиты, уретри- На коже эритематозные пятна, пу-

зыри, «кокарды». Болезненность слизистой оболочки полости рта при приеме пищи, разговоре, в по-кое. Резко болезненные эрозии на слизистой оболочке рта

ты, вульвовагиниты)

Медикаментозный Болезненность, жжение слизистой Заболеванию всегда предшествует прием лекар-

стоматит оболочки полости рта, усиливаю-щиеся при приеме пищи. Болез-ненные эрозии на слизистой обо-лочке полости рта на резко гиперемированном отечном фоне

ственного препарата

Острый герпетический Общая слабость, высокая темпе- Не рецидивирует. На коже нет эритематозных стоматит ратура тела (до 39°С), головная пятен, «кокард», пузырей. Эрозии на слизистой боль, мышечные боли, болезнен- оболочке полости рта мелкоточечные, склонные ность слизистой оболочки полос- к слиянию, и более крупные с полициклически- ти рта при приеме пищи, разгово- ми краями. В соскобе с эрозии гигантские мно- ре, в покое. Обильная саливация гоядерные клетки Лангханса (в первые 2—3 дня

заболевания)

Хронический рецидиви- Болезненные эрозии на слизистой Общее состояние не нарушено. На коже нет эри- рующий герпес оболочке полости рта. Заболева- тематозных пятен, «кокард», пузырей. На коже и ние рецидивирует. Болезненность красной кайме губ, коже носа мелкие пузырьки, слизистой оболочки рта при прие- расположенные группами, мелкоточечные, ме пищи, разговоре, в покое склонные к слиянию, и более крупные с полици-

клическими краями. В соскобе с эрозии гигант-ские многоядерные клетки Лангханса (в первые

2—3 дня заболевания) Акантолитическая Пузыри, корки на коже. Болез- Пузыри, корки на коже в участках, подвержен-

пузырчатка ненность, жжение слизистой обо- ных давлению, трению лочки полости рта, усиливающиеся

при приеме пищи. Резко болезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта

Эрозии на слизистой оболочке полости рта рас-положены на неизмененном или слегка гипере-мированном фоне в участках, подверженных травмированию, трению, длительное время не эпителизируются. Симптом Никольского поло-жительный. В мазках-отпечатках акантолитиче-ские клетки

Вторичный сифилис Эрозии на слизистой оболочке Эрозии овальной или округлой формы располо- полости рта жены на инфильтрированном основании, слабо

болезненны, гиперемия вокруг эрозии в виде уз-кого ободка. Полилимфаденит, в соскобе с эро-зий бледные трепонемы, реакция Вассермана, РИФ, РИБТ положительны


ЛЕЧЕНИЕ МНОГОФОРМНОЙ ЭКССУДАТИВНОЙ ЭРИТЕМЫ



обезболивание Лидокаин 1—2% рас- Ротовые ванночки, Устранить боле- Снижают чувстви- твор, пиромекаин 2% аппликации по 3—5 вые ощущения тельность нервных раствор, аэрозоли мин. при антисептиче- окончаний; нарушают ксилостезина, лидо- ской обработке, генерацию и проведе- каина приеме пищи ние возбуждения, свя- 5% взвесь анестезина в

масле (персиковом, оливковом), пироме-каиновая мазь 5%

Аппликации зываются с мембраной аксона, препятствуя ее деполяризации и про-никновению через нее ионов натрия

антисептиче- 1% раствор перекиси Ротовые ванночки Устранить или ос- Оказывают слабое ан- ская обработка водорода, раствор лабить влияние тисептическое и дезо-

перманганата калия вторичной микро- дорирующее действие 1: 5000 флоры на повреж-

денную слизистую оболочку рта

в результате выделе-ния молекулярного и атомарного кислорода

Растворы фурацили-на, эта-кридина лак-тата 1:1000,0,25% рас-твор хлорамина, 0,06% раствор хлорге-ксидина, настойка ка-лендулы (1 чайная ложка на стакан воды)

Ротовые ванночки Антибактериальные средства воздействуют на различные грампо-ложительные и грамо-трицательные микро-организмы, вызывают денатурацию белка микробной клетки

эпителизирую- Масляный раствор Аппликации Ускорить эпите- Стимулируют кле- щая терапия витамина А, масло лизацию эрозий, точную регенерацию, (проводится шиповника, карото- регенерацию тка- влияют на клеточные после устране- лин, солкосерил (же- ней, улучшить об- мембраны, ускоряют ния инфекцион- ле, мазь) менные процессы восстановление тка- ного фактора) в слизистой обо-

лочке полости рта ней

противовоспа- Глюкокортикостеро- Аппликации по 15 Устранить воспа- Противовоспалитель- лительная идные мази: предни- мин. ление, уменьшить ное, антиаллергическое терапия золоновая 0,5%, гид-

рокортизоновая 1%, лоринден С

экссудацию и десенсибилизирую-щее действие, снижают проницаемость сосу-дов, угнетают все фазы аллергической реакции

физиолечение Лучи гелий-неоново- Ускорить эпите- Стимулирующее воз- го лазера, гипербари- лизацию эрозий, действие на обменные ческая оксигенация повысить защитно-

компенсаторные механизмы слизистой обо-лочки полости рта

процессы, регенера-цию тканей


противовоспа- Парацетамол 0,5 г По 1 таблетке 4 раза Устранить воспа- Ингибирующее воз- лительная вдень ление, уменьшить действие на биосинтез терапия гиперемию, экс-

судацию, прони-цаемость капил-ляров, активность гиалуронидазы

медиаторов воспале-ния (гистамин, серо-тонин, брадикинин, простагландины)


Ацетилсалициловая кислота 0,5 г

По 1 таблетке 3—4 раза в день

десенсибилизи- Супрастин 0,025 г По 1 таблетке 3 раза Антигистаминное Устраняют или угнета- рующая или димедрол 0,05 г вдень действие ют действие гистами- терапия Тавегил 0,001 г По 1 таблетке 2 раза в

день после еды на, уменьшают прони-

цаемость капилляров,

Задитен 0,01 г

Кларитин 0,01 г

По 1 таблетке в су-тки По 1 таблетке в су-тки

отек, гиперемию, зуд

Гистаглобулин 1—3 мл п/к, на курс 4—10 инъекций

Повышает толерант-ность к гистамину и гистаминоподобным веществам

дезинтоксика- 30% раствор тиосуль- По 10 мл в/в, на Устранить инток- Антитоксическое, про- ционная фата натрия курс 10—12 инъек- сикацию, воспа- тивовоспалитеное, де- терапия ций ление сенсибилизирующее

действие (стимулирует синтез тиоловых фер-ментов)

витаминотера - Витамин РР 0,05 г По 1 таблетке 3 раза Улучшить обмен- Витамин РР является пия в день после еды ные процессы, по-

высить резистент- простетической груп-пой ферментов-пере-

0,17% раствор натрия никотината

1 мл в/м через день, на курс 8—10 инъ-екций

ность организма носчиков Н+ (НАД, НАДФ), осуществля-ющих окислительно-восстановительные процессы

Витамин С 0,05 г По 1 драже 3 раза в Улучшить обмен- Витамин С участвует в день ные процессы, по-

высить резистент-ность организма

регулировании окис-лительно-восстано-вительных процессов, углеводного обмена,

5% раствор натрия аскорбината

По 1 мл в/м через день, на курс 8—10 инъекций

свертываемости крови, регенерации тканей, образовании сте-роидных гормонов, синтезе коллагена, нормализации прони-цаемости капилляров

антибиотико- Ампициллин 0,25 г По 1 капсуле 4 раза Устранить или ос- Антибактериальное терапия (в тя- (250 000 ЕД) в сутки за 30—60 лабить действие воздействие на грамо- желых случаях) мин. до еды в тече- вторичной микро- трицательную и грам-

ние 4—6 дней флоры положительную мик- Ампиокс 0,25 г По 1 капсуле 4 раза рофлору (нарушают (250 000 ЕД) в сутки до еды в те-

чение 4—6 дней синтез белка оболочки

микробной клетки) Олететрин 0,25 г По 1 таблетке 4 раза в

сутки в течение 4—6 дней

Нарушает синтез бел-ка микробной клетки (блокирует образова-ние комплекса между транспортной РНК и рибосомой)


Диета нераздражающая,

антиаллергическая

Уменьшить болез-ненность при приеме пищи

Исключение продук-тов, обладающих аллергическими свой-ствами, снижает сен-сибилизацию орга-низма

Лечение в межрецидивном

периоде специфическая десенсибилизи-рующая терапия санация полости рта

Стафилококковый анатоксин Лечение кариозных зубов, лечение забо-леваний пародонта, осложнений кариеса

По схеме: 0,1; 0,3; 0,5; 0,7; 1,0; 1,0; 1,2; 1,5; 1,7; 2,0 мл п/кв область внутренней поверхности плеча с интервалом 3—4 сут.

Десенсибилизи-рующее действие Устранить очаги хронической ин-фекции "

Истощение аллерги-ческих антител и обра-зование блокирующих антител Устранить патогенное влияние вторичной микрофлоры, местных раздражающих факто-ров

Профилактика: санация полости рта, устране-ние очагов хронической инфекции (хронические периодонтит, пародонтит, тонзиллит и др.).

Прогноз: для жизни благоприятный, для забо-левания — хроническое течение.


Больной 25 лет обратился с жалобами на рез-кую боль в полости рта при приеме пищи, повы-шенное слюноотделение, высокую температуру (39,5°С). Отмечает общую слабость, головную боль.

В анамнезе хронический гайморит. Кожные покровы бледные; на тыльной поверхности кис-тей синюшно-розовые высыпания с геморрагиче-ской коркой в центре. Красная кайма губ отечна, гиперемирована, покрыта плотно фиксированны-ми кровянистыми корками. Подподбородочные, поднижнечелюстные лимфатические узлы увели-чены, болезненны, подвижны. На слизистой обо-лочке губ, щек эритематозные пятна, крупные сливающиеся эрозии, покрытые фибринозным налетом.

Установите предварительный диагноз, со-ставьте план обследования и лечения.


Больная 22 лет обратилась в клинику с жало-бами на общую слабость, высокую температуру, жжение слизистой оболочки полости рта, усили-вающееся при приеме пищи, разговоре. Начало заболевания острое, после переохлаждения.

В анамнезе хронический тонзиллит. Кожные покровы бледные, на коже предплечий, голеней эритематозные пятна с кровянистой коркой в цент-ре. Красная кайма губ отечна, покрыта кровянисты-ми корками. Поднижнечелюстные, подподбородоч-ные лимфатические узлы увеличены, болезненны, подвижны. На резко гиперемированной, отечной слизистой оболочке губ, щек, дна полости рта мно-жественные резко болезненные эрозии с ровными краями, покрытые фибринозным налетом.



1. При многоформной экссудативной эритеме поражается:

1) кожа; 2) слизистая оболочка полости рта и височ-но-нижнечелюстные суставы;

3) кожа и слизистая оболочка полости рта. 2. Элемент поражения на коже при много

формной экссудативной эритеме: 1) пятно; 2) пустула; 3) «кокарда»; 4) папула.

3. Многоформная экссудативная эритема — заболевание:

1)моноэтиологическое; 2) полиэтиологическое.

4. К предракам полости рта многоформную экссудативную эритему:


1) относят; 2) не относят.

5. В соскобе с эрозии обнаруживают: 1) картину специфического воспаления; 2) картину неспецифического воспаления.

6. Картина крови при многоформной экссуда- тивной эритеме:

1) лейкоцитоз, эозинофилия; 2) клинический анализ крови в пределах нормы;

3) анизоцитоз, пойкилоцитоз; 4)лейкопения.

7. Общее лечение: 1) дезинтоксикационное; 2) гипосенсибилизирующее; 3) противогрибковое; 4) противовирусное; 5) витаминотерапия.

8. Для общего лечения многоформной экссу- дативной эритемы применяют:

1) тиосульфат натрия; 2) сульфат магния; 3) леворин; 4) бонафтон.

9. Препараты для местного лечения много формной экссудативной эритемы:

1) обезболивающие; 2) антисептики; 3) противогрибковые; 4) противовирусные; 5) эпителизирующие.

10. Рецидив многоформной экссудативной эритемы провоцирует:

1) переохлаждение; 2) контакт с инфекционным больным; 3) инсоляция; 4) прием лекарственного препарата.


1-3. 2-3. 3 5-2. 6-1. 7 9- 1,2,5.10-1,4.

5.5. ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ АФТОЗНЫЙ СТОМАТИТ

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит — заболевание инфекционно-аллерги-ческой природы, в развитии которого важную роль играет бактериальный фактор (тонзиллит, воспаление придаточных пазух носа, заболевания желудочно-кишечного тракта, парод онтит). Чаще болеют люди среднего и старшего возраста. С те-чением времени рецидивы учащаются.

Одиночные болезненные афты (эрозии округ-лой или овальной формы с некрозом в центре и венчиком по периферии; рис. 5-11—5-13) появля-ются на неизмененной слизистой оболочке губ, щек, переходной складке преддверия рта, языке. На слизистой оболочке твердого неба и десне аф-ты не образуются.

Механические травмы слизистой оболочки полости рта способствуют появлению афт.

Афты самостоятельно эпителизируются в те-чение 7—10 дней, не оставляя рубцов.

Рис. 5-11. Хронический рецидивирующий афтозный сто-матит. Афта на слизистой оболочке нижней губы

Рис. 5-12. Хронический рецидивирующий афтозный сто-матит. Афта на слизистой оболочке верхней губы

2. 4-2. 1,2,5. 8-1.

Рис. 5-13. Хронический рецидивирующий афтозный сто-матит. Афта на боковой поверхности языка

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА

11 орядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов


Жжение слизистой оболочки полости рта и болезненность при приеме пищи и разговоре «Язвы» на слизистой оболочке полости рта

Раздражение чувствительных нервных окончаний вследствие действия медиаторов воспаления Следствие гиперергической реакции с выде-лением биологически активных веществ (ги-стамин, ацетилхолин и др.), приводящей к нарушению целостности эпителия слизистой оболочки полости рта

Анамнез перенесенные и сопутствующие заболевания аллергологический статус хроническое течение, рецидивы

Хронические заболевания ЛОР-орга-нов, желудочно-кишечного тракта Возможны непереносимость некото-рых лекарственных, пищевых ве-ществ, хроническая экзема, бронхи-альная астма и др.

Хроническая инфекция способствует сенси-билизации к микробным и пищевым аллер-генам, снижает резистентность слизистой оболочки полости рта, что предрасполагает к появлению афт Возможно развитие хронического рециди-вирующего афтозного стоматита при сенси-билизации организма Может быть связано с обострением хрони-ческих заболеваний внутренних органов, особенно желудочно-кишечного тракта (хронический колит, энтероколит, хрониче-ский гипо- и анацидный гастрит и др.). Рецидивы обусловлены накоплением ауто-антигенов и развитием иммунопатологиче-ских реакций на фоне снижения защитных сил организма

150 5.5. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит


Эффективность ранее проводимого лечения

Неэффективно Отсутствие эффекта обусловлено непра-вильным выбором средств патогенетиче-ской терапии, длительным течением заболе-вания, сочетанием нескольких хронических заболеваний, снижением резистентности организма и т.д.

Осмотр внешний осмотр состояние лимфатических узлов осмотр полости рта зубные ряды и пародонт слизистая оболочка полости рта

Видимых изменений нет При афтах на стороне поражения под-нижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации Полость рта санирована Разрушенные зубы — острые края ко-ронок, патологическая стертость эма-ли, наддесневые зубные отложения Единичные (1—3) афты на неизменен-ной слизистой оболочке губ, щек, пе-реходных складок преддверия рта, бо-ковых поверхностях языка

Следствие воздействия на лимфатические узлы инфекции и проявление барьерной ре-акции на воспаление Удовлетворительная гигиена полости рта. Своевременное обращение к стоматологу Травма слизистой оболочки, вторичное ин-фицирование осложняют течение заболева-ния Нарушение целостности эпителия вследствие выделения медиаторов воспаления. Слизистая оболочка полости рта является шоковым органом, где развивается аллерги-ческая реакция замедленного типа со сни-жением количества лизоцима в слюне, по-нижением уровня секреторного IgA и ослаблением функциональной активности антител к стрептококку и стафилококку

Дополнительные методы исследования общий клинический анализ крови гистаминовая проба (в период ремиссии) кожные пробы с бактериальными аллергенами в межре-цидивный период для выявления повышенной чувствительности к бактериальным аллергенам реакция лейкоцитоли-за для выявления аллергии к микробным антигенам рентгенологическое исследование зубоче-люстной системы для выявления очагов хро-нической инфекции

Лейкоцитоз, эозинофилия, сдвиг фор-мулы крови влево Положительная, величина папул более 5 мм Положительная кожная реакция на один или несколько аллергенов гемо-литического стрептококка и стафило-кокка, кишечной палочки, протея и энтерококка Проводится по общепринятой схеме. Повреждение нейтрофилов крови более 10% Очаги деструктивных изменений в пе-риапикальных тканях и пародонте

Защитная реакция на биологически актив-ные вещества Повышенное содержание гистамина в крови Сенсибилизация организма к бактериаль-ным аллергенам в очагах хронической ин-фекции (ЛОР-органы) и желудочно-кишеч-ного тракта Следствие воздействия бактериальных ал-лергенов и медиаторов аллергической реак-ции на нейтрофилы крови Сенсибилизация организма к микробному фактору

Консультации специалистов: терапевта, аллерголога

Возможны хронические заболевания внутренних органов, преимущественно желудочно-кишечного тракта (хро-нический колит, энтероколит и др.), нервной системы

Хронические заболевания приводят к нару-шению обмена веществ, дисбактериозу и развитию вторичной недостаточности кле-точного иммунитета, что обусловливает длительное течение афтозного стоматита


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА


Синдром Бехчета Афты на слизистой оболочке по- Одномоментное появление афт (поверхностных

лости рта язв) на слизистой оболочке полости рта, глаз, по-ловых органов. Эпителизация пораженных уча-стков длительная (1—6 мес.)

Рубцующаяся форма Болезненные афты на слизистой Длительно существующие афты, переходящие в

афтозного стоматита оболочке полости рта глубокие язвы с уплотненными краями. Язвы (афты Сеттона) эпителизируются с образованием рубцов (через

1—4 мес.) Хронический Болезненные эрозии на слизистой Всегда предшествуют острые респираторные за-

рецидивирующий герпес оболочке полости рта болевания, переохлаждение и другие неблаго-приятные факторы. Рецидивы хронического гер-песа начинаются с появления пузырьков, которые быстро вскрываются, образуя эрозии с фестончатыми краями. Размер элементов пора-жения 1—2 мм. Возможны сочетанные пораже-ния слизистой оболочки полости рта и кожи. Не-редко наблюдается перманентная форма или ежемесячные рецидивы

Травматическая эрозия Эрозии и афты на слизистой обо- Локализация эрозии соответствует травмирую-

лочке полости рта щему фактору. Эрозия располагается на равно-мерно гиперемированной слизистой оболочке полости рта. Устранение травмы приводит к бы-строй эпителизации эрозивной поверхности

Вторичный папулезный Эрозии на слизистой оболочке Безболезненные серовато-белые папулы на ин-

сифилис полости рта фильтрированном основании, преимущественно на миндалинах, небных дужках, мягком небе, в углах рта, на языке. Выраженный лимфаденит. На коже лица и тела папулезная сыпь. В соскобе с элементов поражения бледные трепонемы. РИФ, РИБТ и реакция Вассермана положительные

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА



обезболивание Пиромекаин, лидо- Аппликации Устранить боле- Понижают проницае- каин, тримекаин 1%

растворы вые ощущения мость капилляров,

оказывают местноане- Аэрозоли Xylostesin,

L i d o ca in - s p r ay , Anaesthesie-spray

Распыление стезирующее дейст-вие. Воздействуя на окончания чувстви-тельных нервов, пре-параты препятствуют генерации и проведе-нию импульса возбуж-дения


Антисептическая Перекись водорода Обработка участков Устранить или ос- Обладают антибакте- обработка 1% раствор, пер- поражения лабить влияние риальными и проти- манганат калия рас- вторичной микро- вовоспалительными твор 1:5000, хлора-

мин 0,25% раствор, хлоргексидин 0,06% раствор, корсодил, стомафит

флоры свойствами. Увеличи-вают содержание ли-зоцима в слюне, что способствует повыше-нию местного имму-нитета

Эпителизирующая Метилурациловая Аппликации Ускорить эпители- Активизируют про-

терапия мазь 5%, каротолин, зацию пораженной цессы клеточной реге- масло шиповника, слизистой оболоч- нерации, оказывают масло облепихи,

масляный раствор витамина А, мунди-зал-гель, метрогил Дента

ки полости рта противовоспалитель-ное действие

Физиолечение Лучи гелий-неоно- Стимулируют ре- Повышают обменные

вого лазера, гипер- генерацию пора- и регенеративные про- барическая оксиге-

нация женных тканей цессы в слизистой обо-

лочке полости рта


десенсибилизи- Супрастин 0,025 г, По 1 таблетке 3 раза Антигистаминное Устраняют или угнета- рующая димедрол 0,05 г, ке- вдень действие ют действие гистами- терапия тотифен 0,001 г, за-

дитен 0,001 г, фенка-рол 0,025 г

на, уменьшают прони-цаемость капилляров, отек, гиперемию, зуд,

Пипольфен 0,025 г, По 1 таблетке 2 раза повышают толерант- тавегил 0,001 г вдень ность к гистамину и

гнетами ноподобным веществам

Гистаглобулин 2 мл 2 мл п/к 2 раза в не- Стимуляция об- Повышает способ-

делю; на курс 10— менных процес- ность сыворотки кро- 12 инъекций сов, повышение

резистентности организма

ви инактивировать свободный гистамин

Лизоцим 100 мл рас- В/м 100 мг; на курс Бактериолитиче- Стимулирует неспе- творяют в 2—3 мл 20 инъекций через ское действие цифическую реактив- изотонического рас-

твора хлорида на-трия или 0,25% рас-твора новокаина

день ность организма, оказывает противо-воспалительное дей-ствие

Тиосульфат натрия В/в 10 мл; 10-12 Устраняет инток- Оказывает антиток- 30% раствор инъекций через

день сикацию сическое, противо-

воспалительное и де-сенсибилизирующее действие

Метилурацил 0,5 г, По 1 таблетке 3 раза Стимуляция об- Обладают анаболиче-

пентоксил 0,2 г в день после еды в менных процес- ской активностью, течение 1 мес. сов, повышение


ускоряют клеточную регенерацию, стиму-лируют клеточный и гуморальный имму-нитет, эритро- и лей-копоэз, оказывают противовоспалитель-ное действие


Имудон По 2 таблетки 3 раза в день в течение 20 дней

Витамин С (аскор- По 1 таблетке 3 раза Улучшение об- Участвуют в регулиро- биновая кислота) в день в течение 1 менных процес- вании окислительно- 0,05 г мес. сов, повышение


восстановительных процессов, в углевод-ном обмене; действу-

Аскорутин По 1 таблетке 3 раза в день в течение мес

ют на свертываемость крови, регенерацию тканей; нормализуют проницаемость ка-пилляров, участвуют в синтезе коллагена и проколлагена

Витаминные комп- По 1 драже 3 раза Улучшение об- Улучшают обменные

лексы (ундевит, в день в течение менных процес- процессы, повышают пангексавит и др.) 1 мес. сов, повышение


резистентность орга-низма

Витамин В12 (циа- В/м, на курс 20 инъ- Улучшение об- Обладает высокой н о к о б а л а м и н ) екций через день менных процес- биологической актив- 0,01-0,05% раствор (при гипо- и ана- сов, повышение ностью, необходим цидном гастрите) резистентности

организма для нормального кро-ветворения и созрева-ния эритроцитов; уча-ствует в синтезе аминокислот, благо-приятно влияет на функцию печени и нервной системы

По показаниям мек- По 1 таблетке 3 раза Устранение дисба- Обладают антибакте- саформ в таблетках, в день в течение 7— ктериоза толстой риальными свойства- колибактерин в таб- 10 дней кишки и полости ми, угнетая патоген- летках рта ную флору кишечника, Мексаза По 1 драже 3 раза в

день в течение 7— 10 дней

уменьшают бродиль-ные и гнилостные про-цессы; повышают ак-тивность кишечных ферментов

По показаниям эле- По 1 таблетке 1—2 Успокаивающее Уменьшают возбуди- ниум 0,05 г, рудотель

0,01 г, реланиум 0,01 г, феназепам 0,001 г

раза в день действие мость центральной нервной системы

Нераздражающая, Уменьшает болез- Правильное питание антиаллергическая ненность при способствует повыше- диета приеме пищи нию защитных сил ор-

ганизма. Исключение продуктов с аллерги-ческими свойствами снижает сенсибилиза-цию организма

Специфическая Лечебные дозы со- Инъекции по схеме Снижение чувст- Ослабление действия

гипосенсибилизи- ответствующих ба- вительности к од- антител-реагинов, об- рующая терапия ктериальных аллер- ному или несколь- разование блокирую- генов, стафилокок-

ковый анатоксин ким аллергенам щих антител, которые

приводят к стиханию аллергических реакций


П р о д и г и о з а н 1 раз в неделю, п/к Стимуляция об- Стимулирует факторы 0,005% раствор по 1 мл, на курс 4— менных процес- неспецифической и 5 инъекций сов, повышение


специфической рези-стентности организма, активизирует им-мунитет и функцию коры надпочечников, способствует образо-ванию эндогенного интерферона

Дибазол 0,02 г По 1 таблетке 3 раза С т и м у л я ц и я Оказывает сосудорас- в день в течение 10 функции нервной ширяющее, спазмоли- дней системы тическое и гипотен-

зивное действие Вирулекс По 5 таблеток в те- Продление ремис- Антиинфекционное и чение 5 дней сии, снижение тя-

жести болезни антиаллергическое действие

Профилактика: санация полости рта, устране-ние очагов хронической инфекции (хронические периодонтит, пародонтит, тонзиллит и др.).


Пациент 37 лет обратился с жалобами на боль и жжение в слизистой оболочке полости рта, уси-ливающиеся при приеме пищи, появление болез-ненных язв, которые через 7—10 дней самостоя-тельно исчезают. Обострения бывают 2—3 раза в год (осенью и весной в течение 4 лет). Обращался к стоматологу, назначались полоскания антисеп-тическими растворами, аппликации масляного раствора витамина А. В анамнезе хронический эн-тероколит. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слегка увеличены, болезненны при пальпа-ции. Гигиеническое состояние полости рта неудо-влетворительное. Острые края коронок зубов 16, 25,31,32.

На кончике языка и слизистой оболочке ниж-ней губы эрозии овальной формы с венчиком ги-перемии, болезненные при пальпации.

Установите диагноз, назначьте лечение.


Пациентка 34 лет обратилась с жалобами на появление болезненных язв на слизистой оболоч-ке полости рта осенью и зимой, самостоятельно заживающих в течение 10—12 дней.

В анамнезе аллергия на домашнюю пыль, за-болевание желудочно-кишечного тракта (дисбак-териоз). Региональные поднижнечелюстные лим-фатические узлы слегка увеличены, болезненны

при пальпации. Десна отечна, цианотична, крово-точит при прикосновении, пародонтальные кар-маны глубиной 4—5 мм. Острые края моляров нижней челюсти. На боковой поверхности языка справа и по переходной складке слева эрозии ок-руглой формы с венчиком гиперемии, покрытые беловато-серым налетом.

Проведите дифференциальную диагностику, установите диагноз.


1. Рецидивирующий афтозный стоматит — за болевание:

1) инфекционно-аллергическое; 2) инфекционное; 3) вирусное; 4) токсико-аллергическое.

2. Элемент поражения при этом заболевании: 1) пятно; 2) эрозия; 3) язва; 4) трещина; 5) корка.

3. Элемент поражения чаще всего локализует ся на слизистой оболочке:

1) щеки; 2) языка; 3) дна полости рта; 4) твердого неба; 5) десны.

4. Дополнительные методы исследования: 1) общий клинический анализ крови; 2) биохимический анализ крови; 3) содержание сахара в крови;


4) кожные пробы с микробными аллерге-нами;

5) люминесцентное свечение. 5. Дифференциальная диагностика хрониче

ского рецидивирующего афтозного стоматита проводится с:

1) травматической эрозией; 2) вторичным папулезным сифилисом; 3) ВИЧ-инфекцией; 4) хроническим герпетическим стоматитом; 5) десквамативным глосситом.

6. Для обезболивания применяют: 1) 1—2% раствор лидокаина; 2) 1 % раствор тримекаина; 3) 1% раствор димедрола; 4) 5% метилурациловую мазь.

7. С целью антибактериальной и противовос палительной терапии применяют:

1) 0,25% раствор хлорамина; 2) 0,06% раствор хлоргексидина; 3) 0,5% раствор этония натрия; 4) 10% эмульсию галаскорбина.

8. Для ускорения эпителизации применяют:

1) витамин А; 2) каротолин; 3) метрогил Дента; 4) холисал; 5) мундизал-гель.

9. Гипосенсибилизирующая терапия прово дится с использованием:

1) супрастина; 2) димедрола; 3) тавегила; 4)задитена;

5) кетотифена; 6) тиосульфата натрия.

10. Благоприятным исходом хронического ре цидивирующего афтозного стоматита считают:

1) выздоровление; 2) увеличение межрецидивных периодов; 3) переход в перманентную форму.


1-1. 2-2. 3-2. 4-1,4. 5-1,2. 6-1,2. 7-1,2. 8-1,2. 9-1,2,3,4,5. 10-1,2.

Глава 6

ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ НЕКОТОРЫХ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И НАРУШЕНИЯХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

Некоторые нейроэндокринные и соматические заболевания отражаются на морфофункциональ-ном состоянии полости рта. Стоматолог должен знать эти клинические проявления, правильно ори-ентироваться при выборе методов обследования больного и установлении диагноза. Поражение сли-зистой оболочки полости рта нередко происходит раньше, чем появятся другие клинические призна-ки заболевания. Кроме того, полость рта доступна для самостоятельного осмотра, что обусловливает первичное обращение больного к стоматологу.

Тщательно собранный анамнез, вниматель-ный осмотр больного, выбор адекватных допол-нительных методов исследования и правильная оценка их результатов позволяют заподозрить об-щее заболевание, назначить консультацию специ-алиста соответствующего профиля. В этой главе приводятся изменения слизистой оболочки поло-сти рта при соматических и других заболеваниях, которые встречаются наиболее часто и представ-ляют диагностические трудности.

6.1. ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Заболевания сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, пороки сердца, сердечно-сосудистая

недостаточность и др.) весьма распространены. Несмотря на взаимосвязь поражений слизистой оболочки рта с заболеваниями сердечно-сосуди-стой системы (рефлекторная, гуморальная и др.), работ по состоянию слизистой оболочки полости рта при этой патологии мало.

Изменения в полости рта (слизистая оболочка полости рта, язык, пародонт) не имеют специфи-ческих признаков тех или иных нозологических форм заболеваний сердечно-сосудистой системы и сравнительно редко представляют диагностиче-скую ценность, так как развиваются вторично, при сердечно-сосудистой недостаточности, де-компенсации и т.д.

Вместе с тем сходные изменения слизистой оболочки рта при сердечно-сосудистой недоста-точности, травматических повреждениях, болез-нях желудочно-кишечного тракта требуют тща-тельной дифференциальной диагностики. Дина-мика местных изменений слизистой оболочки рта зависит от лечения основного заболевания при местном использовании симптоматических средств.

Изменения слизистой оболочки полости рта приводятся по клиническим признакам по-ражения, а не по нозологическим формам за-болеваний сердечно-сосудистой системы. Из-браны те клинические признаки, которые имеют важное диагностическое значение для сто-матолога.

ДИАГНОСТИКА ОТЕЧНОГО СОСТОЯНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ ЦВЕТА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА


Жалобы Могут отсутствовать. Отек, изменения окраски слизистой оболочки полости рта выявляет стоматолог Дискомфорт в полости рта, отек языка, ощущение увеличения языка, прикусы-вание слизистой оболочки щек, языка

Незначительные изменения в полости рта при легком течении заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз и др.) Нарушение гемодинамики в капиллярной сети, расстройство периферического кровообращения, повышение сосудисто-тканевой проницаемости

158 6.1. Изменения слизистой оболочки полости рта при сердечно-сосудистых заболеваниях

Жжение, боль при приеме раздражающей пищи. Гиперемия слизистой оболочки полости рта (щек, языка)

Гиперемия слизистой оболочки, цианоз обусловлены нарушением микроцирку-ляции, повышением уровня гистамина и других биологически активных веществ (кинины, ацетилхолин и др.), которые способствуют появлению боли. При крупноочаговом инфаркте в первые дни заболевания определяется нарушение це-лостности языка (трещины, небольшие эрозии). В основе сосудистых нарушений при инфаркте миокарда лежат взаимо-связанные факторы: гемодинамический, гуморальный и нервно-рефлекторный

Анамнез перенесенные и сопутствующие заболевания

Детские инфекции, частые ангины, ОР-ВИ, ревматический порок сердца, гипер-тоническая болезнь, стресс, нарушения режима труда и отдыха, вредные привычки (курение, прием алкоголя, наркотиков). Болеют преимущественно лица среднего и пожилого возраста Увеличение отека слизистой оболочки, нарушение окраски связаны с прогресси-рованием заболеваний сердечно-сосуди-стой системы, развитием недостаточно-сти, состоянием декомпенсации

Детские инфекции снижают общую рези-стентность организма, неблагоприятно влияют на состояние кровеносных сосу-дов. Стрессовые ситуации, физическое и нервное перенапряжение создают условия для развития патологии сердечно-сосуди-стой системы. Вредные привычки способ-ствуют прогрессированию сердечно-сосу-дистых заболеваний. Важное значение имеют наследственная предрасположен-ность, сопутствующие заболевания (са-харный диабет, тиреотоксикоз и др.) Нерегулярное лечение, нервное перена-пряжение, вредные привычки способст-вуют обострению и прогрессированию гипертонической болезни и других забо-леваний сердечно-сосудистой системы. Нарастают явления расстройства пери-ферического кровообращения, повыша-ется уровень гистамина, снижается ак-тивность гистаминазы, происходят другие биохимические изменения

Осмотр внешний осмотр осмотр полости рта — зубных рядов, пародонта осмотр слизистой оболочки полости рта

При сердечно-сосудистой недостаточности цианоз губ и прилегающих участков кожи Дефекты зубных рядов, кариозные зубы, хронический пародонтит Отек слизистой оболочки щек, боковых поверхностей языка, отпечатки зубов Гиперемия слизистой оболочки полости рта, языка с явлениями отека у лиц, стра-дающих сердечно-сосудистой недоста-точностью При атеросклерозе слизистая оболочка бледная, четко выражен сосудистый ри-сунок небных дужек и мягкого неба

Следствие недостаточности кровообра-щения и гипоксии Способствуют инфицированию полости рта, предрасполагают к некоторым забо-леваниям сердечно-сосудистой системы (эндокардит и др.). Острые края зубов яв-ляются причиной механической травмы отечной слизистой оболочки полости рта Выраженные гемодинамические рас-стройства, нарушения кровообращения Следствие микроциркуляторных рас-стройств с явлениями застоя в капилляр-ном русле, повышение уровня гистамина и других биологически активных веществ (брадикинин и др.) Выраженность атеросклеротических из-менений сосудов, ишемии, венозного за-стоя зависит от длительности и тяжести заболевания

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 159

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТЕЧНОГО СОСТОЯНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ ЦВЕТА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ


Отечное состояние Отек слизистой оболочки полости Нет явлений сердечно-сосудистой недостаточно-

слизистой оболочки рта, языка, явления дискомфорта. сти, нарушения кровообращения, общих сим- полости рта при Ощущение увеличения языка, птомов (одышка, слабость и др.). Выявляется па- патологии желудочно- прикусывание слизистой оболоч- тология пищеварительной системы кишечного тракта ки щек, языка Катаральный стоматит Жжение, боль и гиперемия слизи- Катаральный стоматит (инфекционный) — след-

(инфекционный) стой оболочки полости рта ствие травмы разрушенными зубами, зубными от-ложениями и др. Наблюдается также при острых респираторных инфекциях (ОРВИ, гриппе и др.). Не определяется патология сердечно-сосудистой системы. Возможны явления интоксикации (по-вышение температуры, общая слабость и др.)

Аллергический медика- Жжение слизистой оболочки по- Катаральное воспаление развивается после прие-

ментозный катаральный лости рта, боль при приеме раз- ма лекарственных препаратов вследствие аллер- стоматит дражающей пищи гической реакции замедленного типа. Отмена

лекарственного препарата или замена другим приводит к исчезновению катаральных явлений как наиболее легкой формы медикаментозного стоматита. Слизистая оболочка рта насыщенно-красного цвета, слегка отечна, нет явлений циа-ноза. Не имеет специфических черт, картина клинически сходна с изменениями при заболева-ниях желудочно-кишечного тракта

ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, ТРОФИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ


Жалобы Сильная боль при приеме пищи, за-труднена речь Эрозии, язвы в полости рта (язык, слизистая оболочка щек и др.). Одышка, отек ног Неприятный запах изо рта

Наблюдается при сердечно-сосудистой недос-таточности. Боль — результат раздражения нервных волокон, нарушения целостности слизистой оболочки полости рта Эрозии, трофические язвы — вследствие нару-шения периферического кровообращения, трофических расстройств, снижения барьерной функции слизистой оболочки полости рта Следствие распада некротических масс, раз-множения анаэробной флоры. Выраженность изменений зависит от тяжести и длительности заболевания (сердечно-сосудистая недоста-точность в стадии декомпенсации)

Анамнез Недостаточности сердечно-сосуди-стой системы обычно предшествуют гипертензия, атеросклероз, пороки сердца и др. Неадекватное лечение, нарушение режима питания (острая, жирная, высококалорийная диета), злоупотребление алкоголем, психо-эмоциональный стресс и др.

Создает условия для нарушения общего и пе-риферического кровоснабжения, прогресси-рования гемодинамических, метаболических нарушений, что приводит к трофическим из-менениям слизистой оболочки рта


Трофические нарушения (эрозии, Снижение общей иммунологической рези- язвы) определяются преимущест- стентности, выраженный атеросклероз, психоэ- венно у лиц среднего и пожилого моциональное напряжение и другие факторы возраста при сердечно-сосудистой способствуют прогрессированию сердечно-со- недостаточности. Развитию трофи- судистой патологии и развитию трофических ческих нарушении в полости рта

могут способствовать нарушение режима питания (употребление острой пищи), злоупотребление спиртными напитками, местные травмирующие факторы

поражений слизистой оболочки полости рта

Осмотр

внешний осмотр Бледность кожных покровов лица, Нарушение микроциркуляции, венозный за- цианоз губ и прилежащих участков

кожи стой

осмотр слизистой оболочки полости рта

Слабо увлажнена, бледно окрашена. Одна или несколько язв с сероватым

некротическим налетом,

Трофические эрозии, язвы развиваются вслед-ствие выраженных нарушений общего и пери-ферического кровоснабжения, метаболических

преимущественно в местах возмож- изменении с выделением медиаторов воспале- ной травмы (острые края зубов и

др.). Язвы могут определяться и в участках слизистой оболочки, не подвергающихся травме.

Трофическая язва имеет нечеткие контуры, резко болезненна (рис. 6-1).

ния при некротическом распаде тканей. Сте-пень выраженности изменений, их глубины и протяженности зависит от давности и тяжести основного заболевания. Имеет значение неудо-влетворительная гигиена полости рта в связи с затрудненным самоочищением зубов (прием шаляшей пиши из-за боли1

Окружающая слизистая оболочка без признаков гиперемии и инфильтрации (ареактивное воспаление). Возможно распространение изменений на подлежащие ткани (прободение щеки, кровотечение, остеомиелит и др.)

Рис. 6-1. Трофическая язва слизистой оболочки щеки

Дополнительные исследования цитологическое исследование

Лаборатория. Соскоб со дна эрозии или язвы

Определяются одиночные клетки эпителия по-верхностного и промежуточного слоев с призна-ками дегенерации (изменение размеров клетки, отсутствие четких контуров, пикноз и изменение формы ядра). Клетки гистиоцитарного ряда пред-ставлены в небольшом количестве или отсутству-ют, что характерно для ареактивного воспаления

Микроскопическое исследование (при дли-тельном лечении трофи-ческой язвы и отсутствии эффекта от лечения)

Материалы биопсии. Патоморфо-логическая лаборатория

Хроническое воспаление с некрозом, разраста-ние межуточной ткани, изменения кровеносных сосудов, нервов

Консультация кардиолога

Поликлиника Установление диагноза и составление плана лечения


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕКИХ ИЗМЕНЕНИЙ

И ТРОФИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА


Травматическая эрозия, Боль при приеме пищи, разговоре. Травмирующий фактор (острый край кариоз-

язва Нарушение целостности слизи- ного зуба, протезы и др.). Соответствие локали- стой оболочки полости рта (эро- зации язвы (эрозии) травмирующему фактору. зия, язва) Одиночный элемент поражения. Язва с подры- тыми краями, гиперемия окружающей слизи- стой оболочки. Сравнительно быстрая эпите-

лизация после устранения травмирующего фактора и местного применения антисептиче-ских и эпителизирующих средств

Туберкулезная язва Выраженная болезненность, за- Язва с неровными краями, резко болезненная,

трудняющая прием пищи. Язва, дно зернистое, нередко на дне и вокруг язвы увеличение регионарных лимфати- желтые точки — зерна Треля. В анамнезе тубер- ческих узлов кулез легких. При цитологическом исследова-

нии возможно обнаружение клеток Лангханса, микобактерий туберкулеза

Язвенно-некротический Резкая боль в полости рта, затруд- Болеют преимущественно лица молодого воз-

стоматит Венсана ненный прием пищи. Язвенно-не- раста. Предшествуют ОРВИ, ангина или другие кротические изменения слизистой инфекционные заболевания, стресс. Темпера- оболочки полости рта, нарушение тура тела до 37—38°С, слабость, землистый цвет общего состояния лица, выражены явления интоксикации. Лока-

лизация язв, эрозий в ретромолярной области и краевой десне. Слизистая оболочка в окружно-сти язв гиперемирована, сердечно-сосудистая патология не выявляется. При бактериоскопи-

ческом исследовании материала со дна эрозии, язвы преобладание фузобактерий и спирохет. Цитологическая картина соответствует неспе-цифическому воспалению: преобладают ней-трофилы в стадии распада, фагоцитирующие нейтрофилы, лимфоциты единичные, эритро-циты без изменений

Раковая язва Язва на слизистой оболочке полос- Развитие язвы чаще связано с предшествующей

ти рта. Болеют преимущественно травмой. Болевые ощущения отсутствуют или лица среднего и пожилого возрас- выражены слабо (в связи со вторичным инфи- та. Язва длительно не заживает цированием). В основании язвы уплотнение,

края также плотные при пальпации, на поверх-ности язвы возможны вегетации; лимфатиче-ские узлы спаяны, болезненны при пальпации. При цитологическом исследовании определя-ются атипичные эпителиальные клетки

Хронический Эрозия на слизистой оболочке по- Афты округлой или овальной формы с четкими

рецидивирующий лости рта, резко болезненная краями и гиперемированным ободком на участ- афтозный стоматит ках слизистой оболочки, не подвергающихся в

норме ороговению. Общее состояние не нару-шено. Патология сердечно-сосудистой системы не выявляется


ДИАГНОСТИКА ПУЗЫРНО-СОСУДИСТОГО СИНДРОМА


Жалобы Появление пузырей с геморрагиче- Следствие повышенной проницаемости и

ским содержимым на слизистой обо- ломкости кровеносных сосудов у лиц, стра- лочке мягкого неба, языка и в других дающих гипертонической болезнью. Истон- отделах слизистой оболочки полости чение эпителия, дистрофические изменения рта. Ощущение колющей боли во вре- собственно слизистой оболочки возрастного мя появления пузыря. Эрозия, образу- характера, нарушение связи базальной мем- ющаяся после вскрытия пузыря, эпи-

телизируется в течение 3—7 дней браны с эпителием

Анамнез Гипертоническая болезнь в течение Психоэмоциональное, нервное напряже-

многих лет, нерегулярное лечение. В ние, стрессовые ситуации создают условия прошлом психоэмоциональный для развития и прогрессирования гиперто- стресс. Болеют лица среднего и пожи-

лого возраста нической болезни

С прогрессированием гипертониче- Отсутствие контроля артериального давления, ской болезни, отсутствием адекватно- систематического лечения наряду с возрас- го лечения увеличивается частота об- тными изменениями создают условия для раз- разования геморрагических пузырей рыва кровеносного сосуда или образования (от 1 раза в 5 лет до 4—5 в год, иногда экстравазата, приподнимающего эпителий, с 2—3 раза в месяц) возникновением геморрагического пузыря

Осмотр

внешний осмотр Без видимых изменений. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются

Нет инфицирования полости рта

осмотр слизистой Слизистая оболочка умеренно увлажне- Пузыри чаще образуются при повышении оболочки полости рта на. На мягком небе, боковой поверхно- артериального давления во время еды, каш-

сти языка, и дне полости рта (рис. 6-2) левых движениях преимущественно на мяг- обычно определяется единичный пу- ком небе. Это объясняется функциональны- зырь с геморрагическим содержимым; ми особенностями мягкого неба, хорошим после вскрытия пузыря образуется эро- кровоснабжением и подвижностью мягкого зия округлой формы на слегка гипере- неба. Повышенная проницаемость сосудов. мированном фоне. Эрозия покрыта фи- Ослаблена связь эпителия с подлежащей со- бринозным налетом, эпителизируется в

течение 3—7 дней в зависимости от ве-личины пузыря, без образования рубца. При легком прикосновении (трении) слизистой оболочки по периферии пу-зыря или эрозии может образоваться ге-

единительной тканью

моррагиче-ский пузырь

Рис. 6-2. Пузырно-сосудистый синдром. Геморраги-ческий пузырь на слизистой оболочке дна полости рта


Дополнительные методы исследования Симптом Потягивание за остатки покрышки Нет явлений акантолиза. Пузырь располагает- Никольского пузыря — отслоения видимо неиз- ся подэпителиально

мененной слизистой оболочки не наблюдается

Цитологическое Материал соскоба со дна эрозии Акантолитических клеток нет. Элементы кро- исследование ви и эпителия без особенностей Стойкость Проба Кулаженко Проба положительная. Образование петехий, капилляров гематомы происходит через 10 с. (в норме че- к вакууму рез 40-60 с.) Клинический анализ Клиническая лаборатория Без отклонений от нормы крови

Консультация терапевта, Установление диагноза, тяжести за-

кардиолога болевания и плана лечения

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПУЗЫРНО-СОСУДИСТОГО СИНДРОМА


Гемангиома Синюшное единичное образова- Гемангиому (капиллярную, кавернозную) отно-

ние на слизистой оболочке полос- сят к опухолевым процессам. Нередко образуется ти рта в детском возрасте, медленно увеличивается в

размере. Узел синюшного цвета мягкой конси-стенции: отмечается симптом наполнения (уве-личение размеров при наклоне головы) и сжатия (побеление образования при надавливании). В основе лежит разрастание новообразованных капилляров и артериол, переплетающихся между собой и соединительной тканью. Механизм об-разования гемангиомы различен. При пузырно-сосудистом синдроме возникает внезапно, вскрывается с образованием эрозии, которая бы-стро эпителизируется

Акантолитическая Появление пузырей на слизистой При пузырчатке возможно появление пузырей

пузырчатка оболочке полости рта, поражают- на коже. Пузыри с тонкой покрышкой, содержи- ся преимущественно лица средне- мое прозрачное, в последующем мутнеет. Пузы- го и пожилого возраста ри не единичные, образуются внутриэпителиаль-

но вследствие акантолиза. Пузыри в полости рта быстро вскрываются. Симптом Никольского по-ложительный. Нарушается общее состояние (ка-хексия, истощение, интоксикация). При цитоло-гическом исследовании — акантолитические клетки. Течение длительное

Буллезный пемфигоид Безболезненное образование пу- При буллезном пемфигоиде появляются не-

зырей на слизистой оболочке по- сколько пузырей с прозрачным содержимым. лости рта. Болеют лица старше Эпителизация эрозий после вскрытия пузырей 50 лет. Отсутствие симптома занимает несколько недель. При пемфигоиде Никольского и акантолитиче- возможно поражение кожи. В отличие от акан- ских клеток в соскобе со дна эро- толитической пузырчатки, прогноз благопри- зии при цитологическом иссле-

довании ятный


Буллезная форма Появление пузырей на слизистой При плоском лишае пузыри не единичные, со- плоского лишая оболочке полости рта. Поражают- держимое прозрачное, образуются под эпители- ся лица среднего и пожилого воз- ем. Вследствие воспалительной реакции пузыри раста и эрозии располагаются на гиперемированной

слизистой оболочке на фоне папул, образующих нежный сетчатый рисунок. Эрозии резко болез-ненны, с нечеткими контурами. В этиологии и патогенезе плоского лишая важное значение имеют нарушение функции нервной системы, психоэмоциональный стресс, личностные осо-бенности больного

Медикаментозный Образование пузырей на слизи- Пузыри с прозрачным содержимым располагают-

стоматит стой оболочке полости рта ся на равномерно гиперемированной слизистой оболочке; возникают после приема лекарств. Эрозии после вскрытия пузырей резко болезнен-ны, имеют нечеткие контуры. Буллезная форма медикаментозного стоматита сопровождается из-менениями общего состояния больного. В основе лежит аллергическая реакция замедленного типа. Возможны кожные проявления

ЛЕЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Основные принципы лечения поражений слизи-стой оболочки полости рта и языка:

• консультация и лечение у кардиолога (терапевта);

• местные воздействия, зависящие от кли-нико-морфологических проявлений (отек, эрозия, язва и т.д.) после консуль-тации с кардиологом;

—санация полости рта: —профессиональная гигиена и коррек-ция индивидуальной гигиены рта;

—лечение кариеса и его осложнений; —изготовление протезов; — пародонтологическое

лечение. Рекомендации по отдельным симптомам 1. При отечном состоянии слизистой оболоч-

ки полости рта и языка местное лечение не прово-дится, необходимо наблюдение и лечение у тера-певта (кардиолога).

2. Катаральный стоматит не требует местной медикаментозной терапии (лечение основного за-болевания).

3. Нарушение целостности эпителия (трещи-ны на языке, микротрещины, эрозии и трофиче-ские язвы) требуют тщательной обработки анти-септическими средствами, использования проте-олитических ферментов при язвенно-некротиче-ских процессах; средств, стимулирующих эпите-

лизацию (гель солкосерила, мазь актовегина 5%, мазь радевит, облепиховое масло, масло шипов-ника и др.).

Все местные вмешательства в полости рта про-водят после консультации с терапевтом парал-лельно с лечением основного заболевания.

Следует помнить о том, что местное симпто-матическое лечение изменений слизистой обо-лочки полости рта без лечения основного заболе-вания неэффективно.


Больная Н. 62 лет обратилась с жалобами на резкую боль во рту, затрудненные прием пищи, чистку зубов, язвы в полости рта. Больна около 2 мес, когда появилась язва на языке. Через неко-торое время подобные изменения появились на дне полости рта (под языком), слизистой оболоч-ке щеки. Лечилась в стоматологической поликли-нике — полоскания раствором перманганата ка-лия, аппликации облепихового масла, масляного раствора витамина А. Улучшения не отметила, боль сохранялась. Заживления язв не наступало.

В анамнезе ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь II—III стадии, наблюдается у терапевта. В течение последнего года состояние резко ухудшилось, появились одышка, слабость, отеки ног, артериальное давле-ние в пределах 180/90—200/100 мм рт.ст.

При осмотре отмечается цианоз губ. В полос-ти рта обильные отложения мягкого зубного налета и камня, кариозные полости, дефекты зуб-


ных рядов, гиперемия с цианотическим оттенком свободной и прикрепленной десны, глубина кар-манов 3—6 мм.

На дорсальной поверхности языка в центре неглубокая язва размером 1x1,5 см, покрытая серовато-белым налетом. Язва резко болезненна, цвет окружающей слизистой оболочки не изменен.

Установите предварительный диагноз. Опре-делите порядок обследования и лечения.


1. Поражение слизистой оболочки полости рта специфично для отдельных нозологических форм патологии сердечно-сосудистой системы:

Ода; 2) нет.

2. Трофическую язву дифференцируют с: 1) хроническим герпесом; 2) травматической язвой; 3) многоформной экссудативной эритемой; 4) туберкулезной язвой.

3. При пузырно-сосудистом синдроме пузырь располагается:

1) внутриэпителиально; 2) подэпителиально.

4. Отечное состояние слизистой оболочки по лости рта определяют:

1) при пальпации; 2) по отпечаткам зубов на слизистой оболоч-ке щек и боковых поверхностях языка;

3) волдырной пробой Мак-Клюра—Олдрича. 5. Геморрагические пузыри на слизистой обо

лочке полости рта образуются при: 1) сердечно-сосудистой недостаточности; 2) ревматическом пороке сердца; 3) гипертонической болезни.

6. При цианозе слизистой оболочки полости рта на фоне сердечно-сосудистой недостаточно сти местное лечение:


7. Лечение больного с трофическими язвами при декомпенсации сердечно-сосудистой недос-таточности проводят совместно с:

1) кардиологом; 2) эндокринологом; 3) невропатологом; 4) терапевтом; 5) психотерапевтом.


1-2. 2-2,4- 3-2. 4-2. 5-3. 6-2. 7-1,4.

6.2. ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Заболевания желудочно-кишечного тракта весьма разнообразны и распространены у людей любого возраста.

Рецепторы слизистой оболочки полости рта являются источником рефлексов, влияющих на секреторную и моторную деятельность пищевари-тельной системы. Вместе с тем полость рта — это эффекторное звено обратного влияния патологи-ческих рефлексов желудка, кишечника и т.д. (га-стро-лингвальный рефлекс).

Изменения в полости рта при патологии же-лудочно-кишечного тракта не специфичны для отдельных нозологических форм и нередко встречаются при других внутренних болезнях, что представляет определенные трудности для диагностики, требует тщательного обследования больного и консультации гастроэнтеролога, те-рапевта.

ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА


Налет на языке

Жалобы Налет на языке, притупление вку-совой чувствительности, ощущение дискомфорта

Плотный налет на дорсальной поверхности языка наблюдается при язвенной болезни же-лудка и двенадцатиперстной кишки, гастрите с повышенной секрецией, остром и хроническом

166 6.2. Изменения слизистой оболочки полости рта при желудочно-кишечных заболеваниях

энтероколите, раке желудка, панкреатите. Яв-ляется следствием нервно-трофических нару-шений вследствие притупления вкусовой чув-ствительности, возможно, в связи с наличием плотного налета, покрывающего вкусовые лу-ковицы

Анамнез

перенесенные Детские инфекции, вегетососуди- Заболевание желудка, стрессовые ситуации, и сопутствующие стая дистония, стрессовые ситуа- злоупотребление острой пищей, вредные при- заболевания ции, нерегулярное питание, острая, вычки и нарушение режима питания способ-

пряная пища, гастрит; курение, ствуют появлению патологии слизистой обо- употребление алкоголя лочки полости рта, языка, дисбалансу

слущивания и ороговения эпителия языка Увеличение плотности налета на Частые обострения гастрита с повышенной се- языке, притупление вкусовой чув- крецией, язвенной болезни желудка без регу- ствительности связаны с давностью лярного лечения и наблюдения у терапевта и заболевания, периодическими обо- гастроэнтеролога способствуют прогрессиро- стрениями, недостаточным лечени- ванию заболевания, рефлекторным, трофиче- ем, нарушением диеты, неудовле-

творительной гигиеной полости рта ским нарушениям

Осмотр Без изменений Нет воспалительных изменений в полости рта

внешний осмотр Поднижнечелюстные лимфатиче-ские узлы не пальпируются

осмотр полости рта Полость рта не санирована, назуб- Назубные отложения, кариозные полости ные отложения, дефекты зубных приводят к инфицированию полости рта. Де- рядов, кариозные полости, паро- фекты зубных рядов, нарушение жевания соз- донтит дают условия для прогрессирования заболева-

ния, снижения слущивания клеток эпителия, образованию налета на языке

осмотр слизистой На дорсальной поверхности языка При хроническом гастрите с повышенной сек- оболочки полости рта преимущественно в средней и зад- рецией, язвенной болезни желудка, хрониче- и языка ней трети беловато-серый плотный ском колите нарушен баланс слущивания и

налет. Налет не снимается при

образования эпителия (замедление десквама-ции)

поскаблива-нии. Гипертро-фия нитевид-ных сосочков (рис. 6-3)

Рис. 6-3. Обложенный язык. Гипертрофия ните-видных сосочков

Рис. 6-4. Желтовато-коричневый налет на языке. Незначи-тельный отек языка

Желтовато-коричневый налет Окрашивание пищевыми веществами и ле-

(рис. 6-4) карственными препаратами. Налет на всей поверхности языка устраняется после пре-кращения воздействия красящих средств

Бурый налет При раке желудка, желудочном кровотече-нии

Серовато-желтый, желтовато-ко- При энтероколите наряду с поражением дру-

ричневый налет на дистальных от- гих отделов желудочно-кишечного тракта делах языка. Незначительный отек (желчные пути, печень)

Отек слизистой оболочки полости рта

Жалобы Жалоб нет Скрытый отек, выявляемый воддырной про-бой Мак-Клюра—Олдрича

Анамнез Неловкость в языке, прикусывание Отек слизистой оболочки полости рта, язы- слизистой оболочки щек при еде, ка при хроническом колите, язвенной разговоре болезни желудка, хроническом гастрите,

энтероколите. Отек особенно выражен в период обострения заболевания. Является следствием нарушения водно-электро-лит-ного баланса, обмена витаминов, снижения барьерной функции и нарушения всасыва-тельной функции кишечника и обмена ви-таминов

Отечное состояние слизистой обо- Отечное состояние слизистой оболочки спо-

лочки рта при длительном и тяжелом собствует прикусыванию, травме слизистой колите, гастрите и др.; нарушении оболочки щек во время еды, речи, особенно режима питания. Без специального при воздействии травмирующих факторов регулярного лечения приводит к

обострению заболевания (острые края зубов и т.д.)

Психоэмоциональное напряжение, Создают условия для нарушения деятельно-

погрешность в диете, курение, упо- сти пищеварительной системы, развития га- требление алкоголя, преобладание стрита, язвенной болезни желудка, колита и острой, пряной пищи, недостаток др., способствующих появлению отека языка витаминов, микроэлементов и слизистой оболочки полости рта



Осмотр внешний осмотр Регионарные лимфатические узлы Выраженных воспалительных изменений в по-

не пальпируются лости рта нет осмотр слизистой Отек слизистой оболочки щеки Отек слизистой оболочки полости рта — наи- оболочки полости рта и языка (рис. 6-5) более частый признак колита, хронического

гастрита, язвенной болезни желудка и двенад-цатиперстной кишки и других заболеваний.

Отек развивается вследствие повышения гидрофильное™ тканей, повышенного содержания гистамина, гиалуронидазы и снижения уровня гистаминазы, повышения сосудисто-тканевой проницаемости

Рис. 6-5. Отек языка. О

тпечатки зубов на боковых поверхностях языка

Петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке щеки

Следствие прикусывания слизистой оболочки

Волдырная проба Мак-Клюра—Ол- Выявляются скрытый отек и увеличение гид-

Дополнительные методы дрича рофильное™ тканей по времени рассасывания исследования волдыря. При отечном состоянии слизистой

оболочки рассасывание волдыря укорочено до 10—15 мин. (норма 40—60 мин.)

Кожная гистаминовая проба Определение чувствительности к гистамину: гистаминовая папула равна 5 мм (норма 2 мм)

Определение активности гиалуро- Повышение сосудисто-тканевой проницаемо- нидазы сти слизистой оболочки полости рта способст-

вует развитию отечного состояния

Изменение цвета слизистой оболе >чки полости рта

Жалобы Покраснение слизистой оболочки Катаральный стоматит не связан с инфициро-

полости рта, языка. Боль, другие ванием, является следствием расширения сосу- неприятные ощущения отсутствуют дов, замедления кровотока, изменения эндоте-

лия сосудов, повышенной сосудисто-тканевой проницаемости, биохимических изменений

(гистамин и другие биологически активные ве-щества)


Жжение, боль в языке, слизистой Жжение, боль появляются при гиперемии сли- оболочке полости рта от горячей, зистой оболочки, недостатке витаминов груп- острой пищи. Изменение цвета

слизистой оболочки пыВ(Вь В2, РРидр.)

Анамнез Изменения определяются при мно- Изменение гидрофильности тканей, влияние

гих заболеваниях желудка, кишеч- гистамина, нарушение метаболизма витами- ника нов, особенно при пищевых погрешностях, нерегулярном лечении, стрессовых ситуациях,

дисфункции вегетативной нервной системы

Осмотр

внешний осмотр Без изменений Регионарные лимфатические узлы не пальпи-руются

осмотр полости рта Кариозные полости, дефекты зуб- Условия для инфицирования полости рта, ных рядов, неудовлетворительная травмы слизистой оболочки, нарушения пита- гигиена полости рта ния. Период обострения панкреатита, язвен-

ной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрита и других заболеваний желу-дочно-кишечного тракта

осмотр слизистой Ярко гиперемирована, истончена, Морфологические изменения слизистой обо- оболочки рта легко ранима, болезненна при при- лочки рта идентичны изменениям слизистой

косновении оболочки желудка: ангиоматоз, расширение сосудов, замедление кровотока, дефицит вита-минов группы В

Цианоз слизистой оболочки полос- Чаще при сочетанном поражении желудка и ти рта печени, желчных путей. Причины изменения

цвета слизистой оболочки окончательно не выяснены

Гиперемия с иктеричным оттенком небных дужек, небной занавески мягкого неба

Поражение желчных путей

Десквамация эпителия языка

Жалобы Жжение, пощипывание языка, боль Очаговая десквамация является следствием

при приеме грубой, раздражающей нервно-трофических нарушений с преобла- пищи. Появление красных пятен на данием слущивания эпителия или атрофии языке. В процессе лечения основ- нитевидных сосочков языка. Жжение, реже ного заболевания изменения боль развиваются при раздражении нервных уменьшаются или исчезают окончаний. Очаговая десквамация наблюда-

ется при хроническом колите, гастрите, яз-венной болезни желудка и двенадцатиперст-ной кишки.

Анамнез Длительные заболевания желудочно- Изменения языка зависят от тяжести и дли-

кишечного тракта (язвенная болезнь тельности заболевания желудочно-кишечного желудка, хронический гастрит, ко- тракта, частоты обострений. В основе измене- лит и др.) без регулярного и система- ний лежат трофические, функциональные, гу- тического лечения. Обострения в моральные нарушения, возможны явления ди- связи с нарушением диеты и врачеб- сбактериоза. Прогрессированию заболевания ных рекомендаций. При частых обо- способствуют курение, употребление алкоголя стрениях наряду с налетом на языке

появляются очаги десквамации и воздействие сильных раздражителей

Осмотр

внешний осмотр Поднижнечелюстные лимфатиче-ские узлы не пальпируются

Нет инфицирования полости рта


осмотр полости рта, Вторичная адентия, неудовлетвори- Несанированная полость рта, отсутствие зубов зубных рядов тельная гигиена полости рта, кари- не способствуют нормальному жеванию, са- и пародонта озные полости, протезов нет или моочищению языка, зубов. Создаются условия они не отвечают функциональным для хронических процессов, трофических на- требованиям рушений в языке осмотр слизистой На дорсальной поверхности обло- Нарушение кислотообразующей функции при оболочки полости рта женного языка ярко-красные очаги язвенной болезни, снижение реактивности

десквамации эпителия, окружен- слизистой оболочки полости рта, языка, изме- ные белесоватым ободком (рис. 6-6) нение трофической функции (дисбаланс деск- (дегенерированный эпителий). При

язвенной болезни желудка и двена-дцатиперстной кишки на обложен-ном языке (рис. 6-7) выявляется участок десквамации в задней трети языка, напоминающий ромб, исче-зающий после лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта

вамации и образования нового эпителия)

Рис. 6-6. Десквамация эпителия языка. Обложен-ный язык

Рис. 6-7. Обложенный язык при язвенной болезни желудка

Эрозивно-язвенные поражения

Жалобы Боль при еде, разговоре, жжение Наблюдаются при хроническом колите, энте-

языка; язвы, афты в полости рта роколите, язвенной болезни желудка. Эрозии, афты, язвы на слизистой оболочке полости рта являются следствием нервно-трофических расстройств и рефлекторных воздействий на слизистую оболочку рта с органов пищевари-тельной системы. Имеют значения иммунные изменения в полости рта (снижение уровня се-креторного IgA, IgG, IgM и неспецифических факторов защиты), нарушение микробиоце-ноза кишечника и дефицит витаминов


Анамнез Жжение и боль в языке возникают Появление боли, особенно при приеме раздра- одновременно с образованием на жающей пищи, объясняется нарушением цело- слизистой оболочке рта эрозий, язв. стности слизистой оболочки рта, языка, раз- Изменения в полости рта определя- дражением периферических нервных волокон. ются в периоды обострения хрони- Эрозии, язвы — следствие нарушений трофики ческого колита, других заболеваний

желудочно-кишечного тракта; при несвоевременном обращении к врачу, отсутствии лечения, наруше-нии режима питания, курении

при патологии желудочно-кишечного тракта

Анамнез жизни

перенесенные Детские инфекции. В настоящее Нарушение нервной системы, психоэмоцио- и сопутствующие время гипертоническая болезнь нальный стресс способствуют появлению забо- заболевания I—II стадии, ИБС, эмоциональный леваний сердечно-сосудистой системы, желу-

стресс, хронический колит в тече- дочно-кишечного тракта; снижается иммунная ние 10 лет. Изменения в полости рта резистентность слизистой оболочки рта, нерв- развиваются с прогрессированием но-трофические, рефлекторные, функцио- колита, его частыми обострениями нальные расстройства лежат в основе эрозив-

но-язвенных поражений слизистой оболочки полости рта

Осмотр

внешний осмотр Поднижнечелюстные лимфатиче- Возможно, вследствие вторичного инфициро- ские узлы слегка увеличены вания эрозивно-язвенных поражений осмотр полости рта Полость рта не санирована: зубные Способствуют инфицированию полости рта,

отложения, острые края кариозных зубов, патология пародонта

травме, замедляют заживление

осмотр слизистой Язык обложен, слизистая оболочка Нарушение целостности эпителия зависит от оболочки полости рта отечна, мелкие эрозии, афты на нервно-трофических изменений, выделения

слизистой оболочке рта, дорсаль- медиаторов воспаления. Нарушение синтеза ной поверхности языка. Эрозии по- витаминов группы В в кишечнике, дефицит крыты фибринозным налетом, бо-

лезненны витаминов

Рецидивирующие, резко болезнен- В патогенезе хронического афтозного стома- ные афты на слизистой оболочке тита наряду с инфекционно-аллергической рта, боковой поверхности языка с природой важное значение имеет патология фибринозным налетом и гипереми-

рованным ободком кишечника (хронический колит, энтерит и др.)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ПОР; ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ


Налет на языке

Кандидоз Белый налет на языке, неприят- Налет сравнительно легко снимается при по-

псевдомембранозный ные ощущения, шероховатость скабливании с обнажением гиперемированной слизистой оболочки, сосочки языка сглажены. Определяется у лиц, принимавших антибиотики, цитостатики, при сахарном диабете и др. При ба-ктериоскопическом исследовании определяют почкующиеся формы бластоспор и мицелия гри-

ба Candida


Лейкоплакия плоская Белый налет на спинке языка, Очаг гиперкератоза не снимается при по- шероховатость, необычный вид скабливании. Одновременно возможно по- языка ражение других отделов слизистой оболочки рта (слизистая оболочка щек, дна полости рта

и др.). Чувство стянутости слизистой оболочки полости рта. В этиологии ведущая

роль принадлежит местным раздражающим факторам: курению (тепло, смолы, феноль-ные соединения и др.), горячей пище, жева-нию бетеля и др.

Грипп, ОРВИ, ангина Налет на языке различной степе- Следствие недостаточности самоочищения

и др. ни плотности, ощущение диском- языка, дисбаланса слущивания и образова- форта ния эпителия языка (замедление десквама-

ции)

Черный («волосатый») Желтовато-коричневый, черный Гиперплазия нитевидных сосочков в задней

язык налет трети языка размером до 2—3 см. Утолщение сосочков, цвет сосочков от темно-коричне-вого до черного вследствие жизнедеятельно-сти пигментообразующих бактерий; обнару-живают лептотрихии. Налет длительно сохраняется

Отек слизистой оболочки полости рта и языка

Отек слизистой Отек, отпечатки зубов на боковых Патологии сердечно-сосудистой системы нет.

оболочки полости рта поверхностях языка, слизистой Часто наблюдается при хроническом колите, и языка при сердечно- оболочки щек по линии смыка- язвенной болезни желудка и двенадцатипер- сосудистой ния зубов, чувство дискомфорта стной кишки, хроническом энтероколите и недостаточности других заболеваниях желудочно-кишечного

тракта

Ангио-невротический Отек языка и слизистой оболочки Отек является следствием аллергической ре-

отек Аллергический (медикаментозный) стоматит Грипп Витамин В^-дефицитная анемия

полости рта Изменение цвета слизистой обе

Боль, жжение и гиперемия слизи-стой оболочки полости рта Боль, жжение при еде; гиперемия слизистой оболочки полости рта Боль в языке и слизистой оболочке полости рта. Очаги гиперемии на слизистой оболочке языка

акции немедленного типа. Часто отмечается также отек губ и других участков тела. Отек исчезает в течение нескольких часов или дней лочки полости рта Катаральный или катарально-геморрагиче-ский стоматит развивается через 24—48 ч после приема лекарственного препарата. Аллергическая реакция замедленного типа. Патологические изменения исчезают после отмены препарата Катаральный стоматит развивается во время или после гриппа. Характерно поражение зева и мягкого неба; мелкие геморрагии Атрофия нитевидных сосочков языка, очаги гиперемии в виде полос различной длины на дорсальной поверхности языка, слизистой оболочке щек. В дальнейшем наблюдается резкая атрофия нитевидных и грибовидных сосочков (полированный язык ярко-красного цвета) — глоссит Мёллера—Гунтера


Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки полости рта

Хронический Болезненные эрозии на различ- Единичные эрозивные высыпания после вскры-

герпетический ных участках слизистой оболочки тия мелких пузырьков. Наиболее частая локали- стоматит полости рта зация элементов поражения — слизистая оболочка

твердого неба, граница слизистой оболочки и кожи. Провоцирующими факторами являются переохлаждение, стрессовые ситуации

Хронический Боль, жжение в полости рта; эро- Резко болезненные афты округлой или овальной

рецидивирующий зии, афты на слизистой оболочке формы, покрытые фибринозным налетом с обод- афтозный стоматит полости рта ком гиперемии. Локализуются на участках сли-

зистой оболочки, в норме не подвергающихся ороговению. Цикл развития афты — 5—10 дней с последующей эпителизацией без рубца. В этио-логии хронического рецидивирующего афтозно-го стоматита наряду с инфекционно-аллергиче-скими факторами важное значение придают патологии толстой кишки

Десквамативный Жжение, реже боль при приеме «Географический язык» наблюдается у детей;

глоссит острой и горячей пищи. Очаги де- возможна наследственная природа заболевания. («географический сквамации эпителия языка У взрослых преобладает мигрирующая форма де- язык») сквамативного глоссита. Часто сочетается со

складчатым языком. Течение десквамативного глоссита длительное, иногда всю жизнь

Ромбовидный глоссит Очаг атрофии нитевидных сосоч- Хроническое воспалительное заболевание с об-

ков языка, десквамация; иногда разованием очага десквамации в форме ромба в незначительная боль при дейст- заднем отделе дорсальной поверхности языка вии раздражителей (курение, при- (впереди желобоватых сосочков). Длится годами, ем острой пищи) протекает бессимптомно, иногда появляется

жжение. Часто выявляют гриб Candida. Выделяют плоскую, папилломатозную и бугристую формы. В период ремиссии язвенной болезни наблюдается уменьшение или исчезновение очага

ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Лечение всех описанных выше изменений предполагает два основных направления: лечение выявленного и диагностированного общего забо-левания у гастроэнтеролога, терапевта; лечение поражений слизистой оболочки полости рта у сто-матолога.

Стоматолог обязан провести строго индивиду-альную, тщательную санацию полости рта, снизить инфицированность полости рта, восстановить нормальную жевательную функцию с ис-пользованием, в частности, протезирования.

Тщательная санация полости рта предусмат-ривает:

коррекцию индивидуальной гигиены и контроль за качеством чистки зубов; проведение профессиональной гигиены с использованием ультразвуковых приборов; выбор средств гигиены (зубные щетки, пасты, ершики, ирригаторы и т.д.); лечение кариеса, его осложнений; реставрацию зубов; удаление разрушенных зубов, корней, не подлежащих использованию в ортопеди-ческих конструкциях; изготовление лечебных, функциональных протезов; устранение травмирующих факторов; использование местной симптоматической терапии включает в себя: — обезболивание (раствор лидокаина, взвесь анестезина в персиковом масле

и др.);


- антисептическую обработку слизистой оболочки полости рта (хлоргексидин, стоматофит и др.);

— стимуляцию эпителизации эрозий и язв (гель, мазь солкосерила, мундизал гель, мазь радевит, облепиховое масло и т.д.). Назначают имудон в качестве иммуностимулятора внутрь витамины группы В (Вь В2, РР, В12, В5) и микро элементы.

Препараты, нормализующие кишечную флору, ферменты (бифидумбактерин, мексаза, або-мин и др.) должен назначать гастроэнтеролог после обследования больного.

Больные с патологией желудочно-кишечного тракта должны находиться на диспансерном учете у гастроэнтеролога и стоматолога.


Больной 52 лет обратился к стоматологу с жалобами на появление болезненных «язвочек» во рту.

В анамнезе детские инфекции. В течение 10 лет страдает язвенной болезнью желудка. Периодически наблюдается у терапевта, лечение проводит нерегулярно. Курит много лет, употребляет алкогольные напитки умеренно. Около 2 лет назад, в период обострения язвенной болезни желудка, почувствовал боль в языке при курении, приеме горячей и острой пищи, обнаружил «язвы» на языке. Лечился полосканиями раствором перманганата калия.

При осмотре внешне без видимых изменений. Поднижнечелюстные лимфатические узлы не пальпируются. Слизистая оболочка увлажнена слабо. На дорсальной поверхности языка в средней трети на фоне плотного налета отмечается очаг десквамации в виде красного пятна размером 5,5x0,7 см с неровными контурами. Полость рта не санирована, зубные отложения, кариозные полости в зубах 16, 37, 25, 26 зубах.

Протезов нет. Свободная и прикрепленная десна гиперемирована, отечна, карманы 4—5 мм.

Установите предварительный диагноз, наметьте план дальнейшего обследования и лечения больного.


1. Обострению язвенной болезни желудка способствуют:

1) курение табака; 2) стрессовые ситуации; 3) нарушение режима питания; 4) занятия спортом.

2. Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки дифференцируют с:

1) острым герпетическим стоматитом; 2) хроническим рецидивирующим афтоз-ным стоматитом;

3) механической травмой; 4) декубитальной язвой; 5) многоформной экссудативной эритемой.

3. Обложенный язык бывает при:' 1) хроническом колите; 2) язвенной болезни желудка; 3) атрофии нитевидных сосочков.

4. При налете на языке проводят дифференци альную диагностику с:

1) кандидозом; 2) лейкоплакией; 3) катаральным глосситом; 4) красным плоским лишаем.

5. Налет на языке при хроническом гастрите удаляется:

1) легко; 2) трудно.

6. При жалобах на металлический привкус во рту следует провести:

1) исследование желудочной секреции; 2) клинический анализ крови; 3) определение величины микротоков.


1-1,2,3. 4-1,2. 3-1,2. 6-3.

2-6. 5-2.


6.3. ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЭНДОКРИННОЙ ПАТОЛОГИИ

6.3.1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (рис. 6-8, 6-9)

Рис. 6-8. Сахарный диабет. Трофическая язва дорсальной поверхности языка на фоне сахарного диабета

Рис. 6-9. Сахарный диабет. Хронический пародонтит тя-желой степени на фоне сахарного диабета

ДИАГНОСТИКА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ


Жалобы Сухость в полости рта, повышенная Нарушение углеводного обмена с последую- жажда щим нарушением белкового и жирового обмена,

дегидратация тканей Боль при еде, особенно при упот- Слизистая оболочка полости рта истончена, реблении горячей твердой пищи повышенно ранима, воспалена вследствие

снижения барьерной функции Парестезии слизистой оболочки, Расстройства нервной системы как результат чувство жжения, снижение вкусовой

чувствительности на сладкое, соленое. Жжение и зуд гениталий и других участков тела

нарушенного углеводного обмена

Невралгические и невритные боли Катаральный гингивит вследствие снижения по ходу ветвей тройничного нерва барьерной функции слизистой оболочки и не- Кровоточивость десны при чистке

зубов удовлетворительной гигиены полости рта

Анамнез Сахарный диабет различной тяже-сти и продолжительности

Осмотр

осмотр слизистой Слизистая оболочка полости рта Следствие дегидратации тканей при сахарном оболочки полости рта слабо увлажнена или сухая, блестя-

щая, слегка гиперемирована. Воз-можны эрозии, кровоизлияния, трофические язвы

диабете, сухости и истончения эпителия

осмотр слюнных Органических изменений нет. Сухость в полости рта связана не с поражени- желез Пальпация слюнных желез безбо- ем паренхимы слюнных желез, а с дегидрата-

лезненна. Выводные протоки без патологических изменений, секрет чистый, но в недостаточном коли-честве

цией тканей

176 6.3 Изменения слизистой оболочки полости рта при эндокринной патологии

осмотр зубных рядов Гигиеническое состояние неудовле- Пациенты щадят десну, плохо чистят зубы. Об- творительное, зубные отложения, разование зубной бляшки и усиленное разру- высокий индекс КПУ шение зубов в результате нарушения углевод-

ного обмена и гипосаливации (ксеростомии) осмотр тканей Катаральное воспаление тканей па- Следствие неудовлетворительной гигиены, на- пародонта родонта различной тяжести рушенного углеводного обмена и лизиса кост-

ной ткани


исследования исследование крови Лабораторные исследования крови Повышение уровня глюкозы в крови (норма и мочи и мочи на содержание глюкозы 3,9—8,6 моль/л) и появление глюкозы в моче бактериоскопическое В большинстве случаев выявляется Дисбактериоз полости рта и закисление (сни- исследование налета гриб Candida жение рН) тканей при нарушении углеводного на языке обмена рентгенологическое Патология костной ткани пародон- Следствие процессов остеолизиса обследование та различной степени альвеолярных отростков и зубов

Дифференциальная диагностика патологии слизистой оболочки полости рта при сахарном ди-абете проводится с болезнью Микулича, сиалоа-денитом, сиалодохитом, синдромом Шегрена, на-рушением носового дыхания, расстройствами нервной системы.

6.3.2. БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА

Заболевание развивается вследствие избыточ-ного синтеза гормонов коры надпочечников. От-мечаются нарушения основных видов обмена, функций внутренних органов и нервной системы.

ДИАГНОСТИКА ПРИ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА


Жалобы Боль при еде, особенно при приеме раздражающей пищи, часто жжение в полости рта. Кровоточивость десны, неприятный запах изо рта

Длительно сохраняющиеся эрозии и язвы. Нередко кандидоз. Изменения пародонта

Осмотр внешний осмотр осмотр слизистой оболочки полости рта

Без видимых патологических изме-нений. Регионарные лимфатические узлы пальпируются, на ощупь мягкие, умеренно болезненные, не спаянные между собой и с окружа-ющими тканями Слизистая оболочка рта всегда отечна, видны отпечатки зубов на языке и слизистой оболочке. Дли-тельно существующие эрозии и яз-вы. Могут появляться пузыри с ге-моррагическим содержимым. Нередко развиваются кандидоз, воспалительные изменения тканей пародонта

Эрозии и язвы в полости рта. Реакция лимфа-тических узлов на воспаление Нарушение основных видов обмена, функций внутренних органов и нервной системы

Лечение проводят совместно с эндокринологом. Стоматолог осуществляет санацию полости рта и симптоматическую терапию.


6.3.3. БОЛЕЗНЬ АДДИСОНА

Заболевание обусловлено прекращением или уменьшением продукции гормонов коры надпочечников.

ДИАГНОСТИКА ПРИ БОЛЕЗНИ АДДИСОНА


Жалобы Жалоб на боль нет. Небольшие си-неватые пятна на коже и слизистой оболочке рта. Жалобы на похуда-ние, диспепсические явления, сни-жение аппетита

Нарушения целостности слизистой оболочки нет. Изменение цвета кожи и слизистой обо-лочки рта связано с избыточным отложением пигмента


На коже лица, кистей синеватые или серовато-черные пятна. При длительном заболевании кожа при-обретает светло-коричневый, брон-зовый цвет На губах, по краю языка, десны, на слизистой оболочке щек небольшие пятна или полосы синеватого или серовато-черного цвета

Отложение большого количества меланина из-за хронической недостаточности коры надпо-чечников Отложение большого количества меланина



Врожденная пигментация Отложение солей тяжелых металлов

Пигментные пятна на коже и сли-зистой оболочке полости рта Появление темных пятен на сли-зистой оболочке и темной каймы по десневому краю

Наблюдается у отдельных народностей, появля-ется в детстве и сохраняется всю жизнь Работа на вредных производствах, контакт с со-лями тяжелых металлов (ртуть, свинец, висмут). Лечение препаратами этих солей

Лечение основного заболевания проводят спе-циалисты. В местном лечении пациенты не нужда-ются.

6.3.4. ГИНГИВИТ БЕРЕМЕННЫХ (рис. 6-10)

У 45—50% беременных наблюдается гингивит, развитие которого связывают с гормональной пе-рестройкой.

Рис. 6-10. Гингивит беременных

178 6.4. Изменения слизистой оболочки при гипо- и авитаминозах

ДИАГНОСТИКА ГИНГИВИТА БЕРЕМЕННЫХ


Жалобы Кровоточивость десны, изменение формы десны, дискомфорт, непри-ятный запах изо рта

Избыточное выделение эстрогенов в период беременности, действие прогестерона

Осмотр осмотр полости рта

На 4—5-м месяце беременности в области резцов, клыков и премоля-ров нижней челюсти появляются кровоточивость десны, разрастание и деформация десневых сосочков. Позже эти изменения появляются и на верхней челюсти. Десневой край набухший и приобретает вид крас-ного валика. В более поздние сроки беременности десневые сосочки еще больше увеличиваются, становятся синюшными, отечными, резко кровоточат. В предродовом периоде часто появляются ложные карманы глубиной до 4—5 мм

Вакуольная дистрофия эпителиального пласта, расширение сосудов и разволокнение стромы с лейкоцитарной инфильтрацией. При гипертрофическом гингивите преобладают яв-ления пролиферации с новообразованием со-судов. В эпителии выражены акантоз и проли-ферация клеток базального слоя



Другие формы гипертрофического гингивита

Кровоточивость и разрастание десневых сосочков

Беременность

Лечение целесообразно начинать при появле-нии первых признаков заболевания: удаление зуб-ных отложений и устранение всех раздражающих факторов, строгое соблюдение гигиены полости рта.

Профилактика: борьба с токсикозом, санация полости рта в ранние сроки, контрольные осмот-

ры на протяжении беременности, массаж (ауто-и гидромассаж) десны.

Прогноз: через 1,5—6 мес после родов гинги-вит обычно исчезает. Без своевременной санации полости рта долго сохраняются остаточные явления.


6.4. ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПРИ ГИПО- И АВИТАМИНОЗАХ

6.4.1. ГИПОВИТАМИНОЗ В2 (рис. 6-11)

ДИАГНОСТИКА ГИПОВИТАМИНОЗА В2


Жалобы Сухость, шелушение губ; болезненные трещины в углах рта; жжение и боль в языке, светобоязнь, слезотечение, жжение глаз; похудание, слабость, потеря аппетита

Функциональные нарушения нервной си-стемы. Снижение защитных функций кожных покровов и слизистой оболочки


Страдают лица любого возраста с нару-шением углеводного, жирового и белко-вого обмена Гастриты с пониженной кислотообразу-ющей функцией (особенно ахилия); язвенная болезнь желудка и двенадцати-перстной кишки; гельминтозы; нерацио-нальное питание. Беременность

Усиленное разрушение витаминов группы В, нарушение всасывания и синтеза вита-минов группы В в кишечнике. Недостаточ-ное содержание белка в пищевом рационе. Повышенная потребность в витаминах


Сухость, шелушение, покраснение красной каймы губ; вертикальные и комиссуралъ-ные трещины. Шелушение кожи, себорей-ные корки на крыльях носа, в носогубных складках. Слезотечение, васкулярный кера-тит, ирит; иногда помутнение роговицы Атрофия сосочков языка; гиперемия, афты

Нарушение регуляции функционального состояния нервной системы и обмена ве-ществ. Нарушение эндогенного синтеза провитаминов и витаминов группы В Нейродистрофические нарушения

Дополнительные методы исследования

Исследование мочи и крови на рибофла-вин

6.4.2. ГИПОВИТАМИНОЗ В,2 (рис. 6-12)

Рис. 6-11. Гиповитаминоз В Рис. 6-12. Гиповитаминоз В12

180 6.5. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях крови и кроветворных органов

ДИАГНОСТИКА ГИПОВИТАМИНОЗА В


Жалобы Сухость в полости рта, жжение, по-калывание в языке, усиливающиеся при приеме раздражающей пищи

Нарушение нервной системы, проявляющееся фуникулярным миелозом — дегенерацией и склерозом задних и боковых столбов спинного мозга. Нарушение всасывания витамина В12 в кишечнике из-за отсутствия внутреннего фак-тора Касла (гастромукопротеина)


Хронические кровопотери у жен-щин; анемия Аддисона—Бирмера (витамин В12-дефицитная анемия), анацидный гастрит


Бледность кожных покровов Ярко-красный гладкий («полиро-ванный») сухой язык — глоссит Меллера—Гунтера. Слизистая обо-лочка полости рта сухая, ярко-крас-ные пятна и полосы в других участ-ках полости рта

Результат анемии Нарушение функции желудочно-кишечного тракта, нервной системы и кроветворения

Дополнительные методы исследования клинический и биохимический анализ крови

Уменьшение количества эритроци-тов и снижение уровня гемоглобина. Цветовой показатель превышает 1, гиперхромная анемия. Появляются мегалоциты, уменьшается ко-личество лейкоцитов

Результат мегалобластического типа кроветво-рения

6.5. ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КРОВИ И КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ

6.5.1. ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ (рис. 6-13)

Рис. 6-13. Острый лейкоз


ДИАГНОСТИКА ПРИ ОСТРОМ ЛЕЙКОЗЕ


Жалобы Боль при глотании, слабость; повы-шение температуры тела, профуз-ные кровотечения из десны, лунки удаленного зуба, болезненные вы-сыпания в полости рта, затрудняю-щие прием пищи

Пролиферация неконтролируемого клона лей-козных бластных клеток костного мозга, утра-тивших способность к дифференцировке и со-зреванию

Анамнез Болеют преимущественно люди мо-лодого возраста (до 30 лет). Начало заболевания напоминает грипп, ан-гину, ОРВИ, стоматит Венсана. На-чинается внезапно и развивается быстро

Угнетение общей реактивности организма, снижение местных защитных механизмов


Бледность кожных покровов. Без-болезненное увеличение лимфати-ческих узлов, печени, селезенки, миндалин Язвенно-некротический гингиво-стоматит; гиперплазия и резкая кровоточивость десны; мелкото-чечные кровоизлияния на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов

Проявление гиперпластического синдрома Лейкозная инфильтрация под слизистого слоя, нарушения питания, распад тканей, образова-ние язв и некротических участков. Резкая тромбоцитопения

Дополнительные методы исследования развернутый клинический анализ крови

Увеличение количества лейкоцитов, обилие юных форм

6.5.2. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕЙКОЗ (рис. 6-14)

Рис. 6-14. Хронический лейкоз. Лейкемид на верхней губе

182 6.5. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях крови и кроветворных органов

ДИАГНОСТИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЛЕЙКОЗЕ


Жалобы Повышенная утомляемость, слабость, недомогание, боль в костях, суставах, невралгическая боль. Кровоизлияния на коже и слизистых оболочках. Длительная кровоточивость после удаления зуба

Угнетение общей реактивности организма, снижение защитных механизмов. Тромбоцитопения

Анамнез Болеют люди старше 40 лет, мужчины в 2 раза чаще. Длительный латентный период, заболевание развивается мед-ленно


Бледность кожных покровов, папулез-ные высыпания на коже, увеличение лимфатических узлов, печени Бледность, геморрагические высыпа-ния на слизистой оболочке рта, крово-точивость десны, эрозивно-язвенные поражения у 1/3 больных, редко яз-венно-некротические изменения сли-зистой оболочки полости рта

Проявление гиперпластического синдрома и анемии Выраженная лейкозная инфильтрация подслизистого слоя, нарушение питания, распад тканей. Образование патологиче-ских очагов кроветворения в слизистой оболочке полости рта


На начальных стадиях заболевания незначительный лейкоцитоз, увеличе-ние количества базофилов. Затем ко-личество лейкоцитов резко нарастает, прогрессирует анемия

6.5.3. БОЛЕЗНЬ ВЕРЛЬГОФА

ДИАГНОСТИКА ПРИ БОЛЕЗНИ ВЕРЛЬГОФА


Жалобы Кровоточивость десны, участков сли-зистой оболочки полости рта, носа, сильные кровотечения после травм, стоматологических вмешательств, кровоизлияния в кожу и слизистую оболочку

Значительное снижение количества тром-боцитов

Анамнез Болеют чаще женщины молодого возраста


Множественные геморрагии на коже Резкая кровоточивость десны, гемор-рагические высыпания в различных участках слизистой оболочки полости рта. Отсутствие ретракции кровяного сгустка после стоматологического вмешательства

Значительное снижение количества тром-боцитов крови



исследование времени кровотечения

Нарушение созревания мегакариоцитов, их сла-бая способность продуцировать тромбоциты. Резкое снижение количества тромбоцитов, поя-вление патологических форм тромбоцитов (ги-гантские тромбоциты). Количество эритроци-тов, лейкоцитов, уровень гемоглобина в норме Положительный симптом «жгута», увеличение времени кровотечения

6.5.4. АГРАНУЛОЦИТОЗ (рис. 6-15)

Агранулоцитоз — своеобразная реакция кроветворного аппарата токсико-аллергического типа в сенсибилизированном организме. Выделяют инфекционный, токсический (в результате приема препаратов ртути, амидопирина и др.), лучевой агранулоцитоз и агранулоцитоз, обусловленный системными поражениями кроветворных органов.

Р

ис. 6-15. Агранулоцитоз

ДИАГНОСТИКА ПРИ АГРАНУЛОЦИТОЗЕ


Жалобы Боль при глотании, кровоточивость десны, неприятный запах изо рта, по-вышение температуры тела

Нарушение целостности мягких тканей по-лости рта, некротические процессы, инфи-цированность. Общая интоксикация


Бледный или сероватый цвет кожных покровов. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, мягкие на ощупь, не спаянные между собой и с окружающими тканями Геморрагии, очаги некроза слизистой оболочки рта десны, языка, щек. Осо-бенно часто на миндалинах, губах. Яз-венно-некротический процесс может распространяться на пищевод. Нередко некротический процесс на слизистой оболочке осложняется кандидозом. От-сутствие воспалительной реакции ткани, окружающей очаги некроза. Язвенно-некротический процесс в полости рта может распространяться до костей

Патогенез различных видов агранулоцитоза различен. Лекарственный агранулоцитоз вызывается повышенной чувствительно-стью организма и представляет собой про-явление анафилактического шока костного мозга (иммунный агранулоцитоз) Гибель гранулоцитов крови под влиянием лейкоцитарных антител. Сульфаниламид-ные препараты подавляют синтез фолиевой кислоты, которая стимулирует деятель-ность костного мозга

Дополнительные методы исследования клинический анализ крови, пункция костного мозга

Снижение количества или отсутствие гра-нулоцитов. Зрелые нейтрофилы, много лимфоцитов

184 6.6. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях нервной системы

Дифференциальную диагностику следует про-водить с язвенно-некротическим стоматитом Венсана и другими болезнями крови.

Лечение больных с заболеваниями крови вхо-дит в компетенцию гематолога. Стоматологиче-ские вмешательства проводят с письменного раз-решения гематолога в условиях стационара после соответствующей подготовки. Местное лечение включает антисептическую обработку полости рта, обезболивание, применение препаратов, сти-мулирующих эпителизацию.


Пациент 35 лет обратился с жалобами на боль в полости рта при приеме раздражающей пищи. Считает себя больным около 2 лет, когда впервые появились эти симптомы. В анамнезе ахиличе-ский гастрит в течение 5 лет. Год назад присоеди-нился хронический панкреатит. По профессии компьютерщик-программист. По этой специаль-ности работает 12 лет, за компьютером проводит ежедневно 8—10 ч.

Бледность кожных покровов. Красная кайма губ сухая, заеды. Язык ярко гиперемирован. Гипе-ремия неоднородная (пятнами). Сосочки языка значительно атрофированы. Красные пятна и по-лосы на слизистой оболочке щек.

Гигиеническое состояние полости рта неудов-летворительное, обильные отложения мягкого зубного налета и зубного камня (больной щадит слизистую оболочку, плохо чистит зубы). Явления катарального гингивита. В зубах 36, 46 кариозные полости.

Установите диагноз, проведите дифференци-альную диагностику, наметьте план лечения.


1. Ярко-красный болезненный язык с атрофи ей сосочков называется глосситом:

1) десквамативным; 2) «географическим»; 3) Меллера-Гунтера.

2. Причина глоссита Меллера-Гунтера: 1) вирус гриппа; 2) дефицит витамина В12; 3) снижение высоты нижнего отдела лица.

3. Фактор Касла не вырабатывается при: 1) сахарном диабете; 2) анемии Аддисона—Бирмера; 3) авитаминозе С.

4. При анемии Аддисона—Бирмера цветовой показатель:

1) выше 1; 2) ниже 1; 3) в норме.

5. При витамин В12-дефицитной анемии гемо грамма выявляет:

1) уменьшение количества эритроцитов; 2) уменьшение количества лейкоцитов; 3) снижение гемоглобина.

6. При анемии Аддисона—Бирмера назначают витамин В12:

1) внутрь; 2) парентерально.

7. Синергистом витамина В12 является: 1) фолиевая кислота; 2) витамин С; 3) витамин PP.

Правильные ответы 1-3. 2-2. 3-2. 4-1. 5-1,3. 6-2. 7-1.

6.6. ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

ГЛОССАЛГИЯ. СТОМАЛГИЯ

Глоссалгия — парестезии языка (жжение, сад-нение, покалывание, пощипывание, онемение, ошпаренность, чувство перца на языке), реже боль без видимых местных изменений. Болевые и неприятные ощущения чаще сосредоточены на кончике языка (передняя треть) и боковой по-верхности, реже — на спинке и корне (задняя треть) языка. Иногда парестезии распространяют-ся на губы, небо, область зева, корень языка, глотку. В этом случае заболевание называют стомалгией.

Как правило, все неприятные ощущения ис-чезают во время еды.

Парестезии в языке усиливаются после дли-тельного разговора, стресса, к вечеру. Ощущение сухости во рту — частый симптом глоссалгии. Объективные изменения языка при глоссалгии отсутствуют или незначительны (отечность, не-значительная атрофия сосочков языка).

Этиология и патогенез глоссалгии оконча-тельно не выяснены, предполагают роль хрониче-ских заболеваний желудочно-кишечного тракта, дефицита витамина В12, эндокринных нарушений


(проявление парестезии в климактерическом пе-риоде). У страдающих глоссалгией отмечаются выраженные нервно-психические нарушения: не-уравновешенное психоэмоциональное состояние со склонностью к депрессивным реакциям, тревожная мнительность, плохой сон. Определенное значение имеют местные раздражители: острые края разрушенных зубов, неполноценные протезы, дефекты зубного ряда, явления гальваноза, снижение высоты нижнего отдела лица.

Глоссалгия встречается в 3—3,5 раза чаще у женщин после 40 лет, чем у мужчин. Большинство больных страдают канцерофобией и подолгу рас-сматривают язык в зеркале.

Дифференциальную диагностику глоссалгии и стомалгии проводят с органическими заболева-ними языка, хронической травмой языка, невралгией второй ветви тройничного нерва, невритом язычного нерва, десквамативным глосситом, кан-дидозом, аллергией на акриловую пластмассу.

ДИАГНОСТИКА ГЛОССАЛГИИ, СТОМАЛГИИ


Жалобы Жжение, саднение, покалывание, оне- Нарушения вегетативной нервной системы мение, неловкость, набухание, тяжесть с преобладанием тонуса симпатического в языке, усиливающиеся после разгово- отдела (сухость), стойкое возбуждение чув- ра и к концу дня, чувство перца на язы- ствительных проводников, участвующих в ке, ошпаренности. На поздних стадиях иннервации языка и слизистой оболочки заболевания присоединяется боль в

языке. Нередко заболевание сопровож-дается расстройством вкуса и сухостью в полости рта. Жжение и другие непри-ятные ощущения часто распространя-ются на слизистую оболочку губ, десну, твердое небо, зев, пищевод, кожу лица

полости рта (сенсорные расстройства)

Во время еды, как правило, все непри- Подавление болевой доминанты в языке ятные ощущения исчезают более сильной пищевой доминантой (по

И.П. Павлову), а также воздействие поло-жительного эмоционального фона, кото-рый снижает выраженность парестезии

Канцерофобия, сифилофобия Навязчивое состояние, страх, тревожность как следствие невроза

Анамнез Страдают мужчины и женщины после Ведущую роль играют вегетативно-эндок-

45 лет с выраженными нервно-психиче- ринные и эмоциональные дисфункции, де- скими изменениями: повышенной воз-

будимостью, плохим сном, тревожной мнительностью, склонностью фикси-роваться на незначительных ощущени-ях, чрезмерно углубляться в болезнь, плаксивостью. Чаще заболевают жен-щины в климактерический период

прессия

перенесенные Неврозы, заболевания желудочно- Возникновение гастролингвального реф- и сопутствующие кишечного тракта, эндокринная пато- лекса между ядрами блуждающего и языч- заболевания логия, заболевания сердечно-сосуди-

стой системы ного нервов

развитие заболевания Заболевание обычно начинается после Местная травма становится пусковым ме- травмы языка острым краем зуба, про- ханизмом заболевания на фоне вегетопа- теза, приема горячей пищи, удаления

зуба, вмешательства на ЛОР-органах, острого инфекционного заболевания, длительного или интенсивного приема лекарств, на фоне нервного утомления или стресса

тии


Часто больные связывают начало за- Введение в полость рта разнородных метал- болевания с протезированием лов (гальваноз), снижение прикуса, трудная

адаптация к протезу Заболевание длится годами, возмож- Формирование стойкой патологической реф- ны обострения. Чем длительнее забо- лекторной цепи: жжение—патологическая левание, тем тяжелее клиника и труд-

нее лечение фиксация—усиление жжения

Иногда симптомы самопроизвольно Как правило, на отдыхе вследствие влияния на время исчезают

Лечение дает обычно кратковремен-

положительных психоэмоциональных факто-ров Лечение направлено на отдельные звенья па-

ный эффект или полностью неэффек-тивно

тогенеза

Осмотр

внешний осмотр Напряженно-тревожное выражение лица

Невроз, депрессивное состояние

Высота нижнего отдела лица зачастую Патологическая стертость, частичная или снижена полная потеря зубов Регионарные лимфатические узлы не

пальпируются Воспаления языка нет

осмотр слизистой Как правило, нет корреляции между Вегетативные нарушения в форме нейротро- оболочки полости рта обилием жалоб и объективной карти-

ной. Изменений на слизистой обо-лочке может не быть. Возможны уме-ренная атрофия, реже гипертрофия сосочков языка

фических расстройств

Часто выявляется сухость слизистой Преобладает возбуждение симпатического оболочки рта отдела вегетативной нервной системы осмотр зубных рядов Гигиеническое состояние неудовле- Пациенты щадят слизистую оболочку и пло-

творительное, зубные отложения, хо чистят зубы. Травма языка, ущемление острые края зубов, патологическая chorda tympani. Гальваноз и хроническая фи- стертость зубов и снижение прикуса.

Часто ортопедические конструкции из разнородных металлов

зическая травма слизистой оболочки

осмотр слюнных Органических изменений паренхимы Сухость в полости рта связана не с поражени- желез нет. Пальпация слюнных желез безбо- ем паренхимы слюнных желез, а с преоблада-

лезненна. Выводные протоки без пато- нием стойкого возбуждения симпатического логических изменений, секрет выделя-

ется чистый, но часто в недостаточном количестве

отдела вегетативной нервной системы


исследования исследование В большинстве случаев понижение бо- Нарушение чувствительности по перифери- чувствительности левой и температурной чувствительно- ческому типу языка сти, особенно на стороне поражения исследование скоро- У 60% больных секреция существенно Проявление вегетативной дисфункции с преоб- сти секреции слюны замедлена ладанием возбуждения симпатической нервной

системы, тормозящей секрецию слюнных же-лез, желез желудочно-кишечного тракта

капилляроскопия Замедление капиллярного кровотока Спазм капилляров, усиливающийся во время вплоть до полной остановки приступов парестезии, боли в слизистой обо-

лочке рта и ухудшающий трофику этих участков исследование функци- У 70% больных вкусовая чувствитель- Нарушение чувствительности по перифери- ональной мобильности ность снижена, у 14% извращена, у ческому типу вкусовых рецепторов 16% полностью отсутствует


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЛОССАЛГИИ И СТОМАЛГИИ


Острая или хрониче- Боль и жжение Боль постоянная, локализованная, усиливается при

ская травма языка еде, разговоре. При осмотре выявляются травмирую- и других отделов щий фактор (острый край зуба, протеза), гиперемия, слизистой оболочки рта эрозия или язва на слизистой оболочке соответственно

повреждению. С устранением травмирующего фактора боль исчезает

Невралгия язычного Боль в языке Сильная приступообразная боль в одной половине

нерва языка возникает внезапно во время еды, разговора, иррадиирует по ходу нерва. Часто сочетается с неврал-гией третьей ветви тройничного нерва, есть курковая зона. Нередко в анамнезе сильное переохлаждение

Неврит язычного Боль в языке Поражаются преимущественно передние 2/3 языка

нерва как следствие травмы при проведении мандибуляр-ной анестезии, травматичном удалении нижнего зуба мудрости, как осложнение острого инфекционного

заболевания, переохлаждения. Боль постоянная, ин-тенсивная, усиливающаяся при еде, разговоре. Как правило, боль сопровождается парестезиями, выпаде-нием болевой, тактильной и температурной чувстви-тельности на соответствующей половине языка, по-нижением и извращением вкуса

Аллергия Жжение в языке, десне, Жжение возникает вскоре после начала использова-

на пластмассу слизистой оболочке губ ния съемных протезов из акриловой пластмассы. Отек и гиперемия слизистой оболочки рта соответствуют границам протеза. Жалобы и гиперемия исчезают через несколько дней после прекращения пользования протезами. Положительные аллергические пробы на пластмассу

Десквамативный Жжение и боль в языке Боль в языке появляется и усиливается при приеме

глоссит раздражающей пищи. Характерные очаги десквама-ции нитевидных сосочков языка в виде пятен красно-ватого цвета, имеющих тенденцию к постоянной ми-грации. Иногда десквамативный глоссит остается бессимптомным

Кандидоз Жжение в языке и других Не зависит от возраста и пола. В анамнезе прием ан-

отделах слизистой оболоч- тибиотиков, глюкокортикостероидов, сахарный диа- ки полости рта, сухость во бет. Слизистая оболочка полости рта гиперемирована, рту белый налет на спинке языка и в складках. Бактерио-

скопия выявляет обилие гриба Candida, мицелий, бла-стоспоры

Глоссит на фоне Жжение и боль в языке Возникает на фоне ахилического гастрита. Жалобы на

витамин В,2-фолиево- сильную боль при приеме раздражающей пищи. «По- дефицитной анемии лированный» язык малинового цвета, яркие малино-

вые полосы и пятна на слизистой оболочке щек. Бы-стрый эффект при парентеральном введении витамина В12

Объемный процесс Боль в языке Нечеткая речь (больной щадит язык). Из-за малой

в мышцах языка подвижности язык обложен толстым налетом. При (опухоль, абсцесс) пальпации определяются утолщение, плотность и бо-

лезненность


ЛЕЧЕНИЕ ГЛОССАЛГИИ И СТОМАЛГИИ


Обучение рациональной гигиене полости рта

Индикаторы зубного налета, зубная щетка, зубная паста

Окрашивание зубов для определения ги-гиенического состоя-ния. Обучение паци-ента правильным движениям при чистке зубов, контроль за временем чистки

Устранение инфи-цированного зуб-ного налета как раздражителя языка и снижение общей инфициро-ванное™ полости рта

Хорошая гигиена соз-дает комфортное со-стояние в полости рта, уменьшает жалобы и повышает эффектив-ность лечения

Удаление назубных отложений

Ультразвуковой ап-парат, крючки, экскаваторы, дере-вянные головки, ре-зиновые чашечки, щетки, полировоч-ные пасты

Последовательное удаление над- и под-десневых назубных отложений, тща-тельное полирова-ние язычной по-верхности зубов

Устранение трав-мирующего фак-тора для языка

Гладкая поверхность зубов успокаивает язык, так как при глоссалгии он чрез-мерно чувствителен к шероховатостям

Лечение кариозных зубов

Пломбировочные материалы

Формирование по-лостей и восстанов-ление анатомиче-ской формы зубов

Устранение раз-дражающих фак-торов и очагов ин-фекции

Ликвидация местных пусковых механизмов

Сошлифовывание острых краев, бугров, коррекция протезов, удаление разрушенных зубов

Карборундовые кам-ни, головки, рези-новые диски, шли-фовальные пасты, реминерализующие растворы, фтористые лаки, хирургические щипцы

После сошлифовы-вания суперконтактов необходима флю-оризация

Исключить раз-дражители для языка

Устранение местных пусковых механизмов, нормализация поло-жения суставной го-ловки височно-ниж-нечелюстного сустава

Ортопедическое лечение

Изготовление раци-ональных конструк-ций протезов, замена протезов из разно-родных металлов

Ортопедическое ле-чение после кон-сультации стома-тоневролога и сто-матолога-терапевта

Устранение дефе-ктов зубных ря-дов, гальваноза, нормализация вы-соты прикуса

Исключаются факто-ры механической и физической травмы языка и других отделов слизистой оболочки полости рта, нор-мализуется высота нижнего отдела лица

Анестетики, антисептики

10% взвесь анесте-зина в глицерине или растительном масле; смазывание языка дентальными обезболивающими гелями «Pansoral», «Холисал»

Аппликации в тече-ние 10 мин. на язык или другие участки слизистой оболочки полости рта; ротовые ванночки. После еды с помощью пальца втереть тонким слоем небольшое количество геля в болезненные участки языка. Не полоскать и не есть 2 ч.

Временное устра-нение сенсорных жалоб

Блокада чувствитель-ных нервных оконча-ний в слизистой обо-лочке полости рта, разрыв патологической рефлекторной цепи: жжение—патологиче-ская фиксация—усиле-ние жжения


2—5% раствор лидо-каина, 1% раствор цитраля в персико-вом масле

Ротовые ванночки, полоскания. Про-должительность ле-чения зависит от сохранения субъек-тивных жалоб

Блокада язычного нерва

6% раствор витамина В! вместе с 1% раствором лидокаи-на

Инъекции по типу лингвальной ане-стезии, при двусто-роннем поражении поочередно в обе стороны; на курс от 6 до 10 инъекций в каждую сторону

Временное устра-нение неприятных ощущений в языке, снятие патоло-гической импуль-сации, устранение нейродистрофии

Витамин В, влияет на синтез ацетилхолина, недостаток которого приводит к паресте-зиям

Физиотерапия 1% раствор витамина РР, 2—5% раствор хлорида натрия

Электрофорез; курс 12—16 процедур. Введение ионов на-трия в язык. Актив-ный электрод на-кладывают на язык

Улучшение тро-фики языка

Стимулирует микро-циркуляцию в языке путем расширения ка-пиллярной сети

Стимуляция слюноотделения

3% раствор йодида калия 1 % раствор пило-карпина Масляный раствор витамина А

По 1 столовой ложке 3 раза в день после еды; курс 3—4 нед. По 5—6 капель 3 раза в день перед едой; курс 3—4 нед. 5—6 капель 3 раза в день; курс 3—4 нед.

Устранение сухо-сти в полости рта

Йод частично выделя-ется слюнными желе-зами, оказывая на же-лезистый эпителий раздражающее дейст-вие Возбуждает М-холи-норецепторы в слюн-ных железах, повышает парасимпатический тонус Нормализует желези-стый эпителий

Поливитамины Комгашвит Центрум, витрум и др.

1 драже 1 раз в день после еды 1 капсула 1 раз в день после еды

Устранение дефи-цита витаминов и нормализация ми-кроэлементного баланса

Улучшение обменных процессов, нормализа-ция скорости передачи нервного возбуждения в нервных клетках

Психотерапевти-ческая беседа

Успокоить боль-ного, разъяснить характер его забо-левания

Снять тревожное со-стояние, страх, фик-сирован ность и уход в болезнь

Лечение психотропными препаратами

Эглонил 0,002 г Начать с 0,0005 г 2 раза в день после еды и довести до 0,004-0,006 г в день (в зависимости от тяжести со-стояния); курс ле-чения 3—4 мес.

Устраняет астено-невротическое со-стояние, депрес-сию, психоз

Выравнивает патоло-гически угнетенное настроение


Амитриптилин 0,025 г

Начать с 0,012 г 2 раза в день после еды и довести до 0,05-0,075 г в день до полного антиде-прессивного эффекта

Апофлуоксетин Назначает стомато- Снижает негатив- 20 мг невролог по 1 кап-

суле в день утром; курс 3—4 мес.

ный психоэмоци-ональный фон, оказывает обезбо-ливающее действие

Успокаивающее Элениум 0,005 г, се- По 1 таблетке 2—3 Снять напряжен- Седативный эффект в

лечение дуксен 0,005 г, эуно- раза в день; курс 3— ность, страх, тре- результате воздейст- ктин 0,005 г, тазепам 4 нед. вогу, нормализо- вия на лимбическую 0,01 г, триоксазин

0,3 г вать сон, улучшить

настроение систему в подкорке

Гирудотерапия Медицинские пи- Накладывают на Устранение жже- Улучшение трофики

явки язык ния и парестезии в результате повыше-ния микроциркуляции крови, антикоагулянт-ное действие гирудина, рефлексотерапия, уст-ранение застойных яв-лений в языке, дейст-вие пиявки как отсоса

Суггестивная Психотерапевт Сеансы психотера- Снять напряже- Устранение психоэмо-

терапия и психо- пии ние, страх, фикси- циональных рас- терапия рованность на за-

болевании стройств

Иглорефлексо- Рефлексотерапевт Курс иглорефлек- Устранение паре- Рефлекторное воздей-

терапия сотерапии стетических и бо-левых ощущений, коррекция психо-эмоционального и общего состояния

ствие из перифериче-ских точек на центры вегетативной нервной системы

Массаж Массажист Курс 8—12 проце- Устранение паре- Устранение остеохон-

воротниковой дур стезии, улучшение дроза шейного отдела зоны психоэмоциональ-

ного и общего со-стояния

позвоночника

Лечение Врач-специалист Устранить основ- Воздействие на от-

выявленных ные симптомы со- дельные звенья пато- сопутствующих путствующих за- генеза заболеваний болеваний

Прогноз для жизни благоприятный, для забо-левания — хроническое течение. Выздоровление без комплексного и квалифицированного лечения наблюдается редко. Изредка бывает временное са-мопроизвольное исчезновение парестезии и боли в языке на отдыхе.


Пациентка 58 лет предъявляет жалобы на жже-ние, неловкость, тяжесть в языке, усиливающиеся после длительного разговора и к концу дня. Впер-вые жжение в языке появилось после стресса более 3 лет назад. Со временем неприятные ощущения в


языке нарастали, появилось жжение на небе. Во время еды все упомянутые явления исчезают.

В анамнезе желудочно-кишечная патология, астенический синдром.

В общении с врачом пациентка тревожна, мнительна, фиксирована на своих ощущениях; высказывания свидетельствуют о канцерофобии.

Напряженное выражение лица. Высота ниж-него отдела лица снижена. Выражены носогуб-ные складки. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Красная кайма губ суховата. Слизистая оболочка полости рта бледная, ув-лажнена недостаточно. Сосочки языка умеренно атрофированы, на кончике и на боковой поверх-ности справа гиперемированы. Кариозные по-лости в зубах 12, 24, 27, 47. Зубы 16, 26, 36, 46 от-сутствуют. Патологическая стертость твердых тканей зубов, острые края. Гигиеническое состо-яние полости рта неудовлетворительное. Зубной камень на зубах 31, 32, 33, 41, 42, 43. Явления хронического генерализованного катарального гингивита.

В поликлинике по месту жительства проводи-лось лечение: настойка валерианы внутрь по 30 капель 3 раза в день, ротовые ванночки с новока-ином, смазывание языка облепиховым маслом. Эффекта не отмечено.

Установите диагноз, наметьте план лечения.


Пациент 52 лет обратился в клинику с жало-бами на жжение, покалывание и чувство ошпа-ренности в языке и губах. Временами появляется сухость в полости рта. Ощущения усиливаются к концу дня, во время еды исчезают. Впервые жжение в языке и губах появилось около года назад после возвращения с курорта, где пациент целовался с малознакомой женщиной. В послед-нее время ухудшились сон, аппетит, пациент по-худел, постоянно рассматривает язык в зеркале,

которое носит в кармане. В беседе с врачом тре-вожен, мнителен, фиксирован на своих ощуще-ниях; высказывания свидетельствуют о сифило-фобии.

В анамнезе гипертоническая болезнь, желу-дочно-кишечная патология.

Выражение лица тревожно-напряженное. Вы-сота нижнего отдела лица снижена. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются, красная кайма губ без патологии. Слизистая оболочка преддверия полости рта бледная, увлажнена недо-статочно, сосочки языка умеренно атрофированы. Имеются отпечатки зубов на боковых поверхно-стях языка. Кариозные полости в зубах 25, 27, 46. Мостовидные конструкции из разнородных ме-таллов. Патологическая стертость твердых тканей зубов. Множественные острые края зубов, гигие-ническое состояние полости рта неудовлетвори-тельное. Явления генерализованного катарально-го гингивита.

Обследован в кожно-венерологическом дис-пансере. Все реакции на заболевания, передаю-щиеся половым путем, отрицательные. В поли-клинике по месту жительства проводилось лече-ние: настойка валерианы внутрь, ротовые ванноч-ки с новокаином. Эффекта не было.



1. Воспаление языка называется: 1) глоссит; 2)глоссалгия.

2. Сосочки языка: 1) нитевидные, грибовидные; 2) нитевидные, грибовидные, листовидные; 3) нитевидные, грибовидные, листовидные, желобоватые;

4) нитевидные, грибовидные, листовидные, желобоватые, грушевидные.

3. Установите соответствие:

Заболевания языка 1) десквамативный глоссит; 2) черный «волосатый» язык; 3) ромбовидный глоссит; 4) складчатый язык; 5) Мёллер- Гунтера глоссит; 6) глоссалгия.

Клиническая картина: а) изменений нет; б) «полированный» язык; в) очаги десквамации; г) глубокие борозды; д) гипертрофия сосочков; е) ближе к корню языка втянутый участок.


4. Синонимы десквамативного глоссита: 1) ромбовидный глоссит; 2) «географический» язык; 3) ворсинчатый язык.

5. При десквамативном глоссите очаги десква- мации:

1) располагаются фиксированно; 2) мигрируют.

6. Форма очагов десквамации: 1) изменяется; 2) не изменяется.

7. Боль в языке при десквамативном глоссите прием раздражающей пищи:

1) устраняет; 2) снижает; 3) усиливает.

8. В норме ороговевают сосочки языка: 1) ромбовидные; 2) листовидные; 3) нитевидные; 4) грибовидные.

9. При подозрении на железодефицитную ане мию необходимо исследовать кровь на:

1) количество лейкоцитов; 2) количество эритроцитов; 3) уровень гемоглобина; 4) время кровотечения; 5) СОЭ; 6) цветовой показатель.

10. Ярко-красный болезненный «полирован ный» язык — характерный симптом:

1) хронического рецидивирующего афтоз-ного стоматита;

2) многоформной экссудативной эритемы; 3) витамин В12-дефицитной анемии; 4) лейкоза; 5) герпеса.

11. Показатели гемоглобина крови изменяют ся при:

1)лейкоплакии; 2) лейкозе; 3) железодефицитной анемии; 4) хроническом рецидивирующем афтоз-ном стоматите;

5) кандидозе. 12. При гипохромной анемии цветовой пока

затель: 1)0,8-1,1; 2) 0,5-0,6; 3) 1,2-1,5.

13. Боль в языке, проходящая во время приема пищи, характерна для:

1) глоссалгии; 2) невралгии тройничного нерва; 3) катарального глоссита; 4) десквамативного глоссита; 5) ромбовидного глоссита.

14. Жжение, покалывание, чувство ошпарен- ности в языке, исчезающие при еде, вызывает:

1)глоссалгия; 2) ВИЧ-инфекция; 3) стомалгия; 4) сифилис.

15. Пальпация языка при глоссалгии: 1) болезненна; 2) безболезненна.

16. Глоссалгия — заболевание: 1) инфекционное; 2)аллергическое; 3) психогенное; 4) наследственное.

17. Жалобы больного глоссалгией: 1) жжение в языке; 2) извращение вкуса; 3) боль при приеме раздражающей пищи; 4) сухость в полости рта; 5) боль в языке при движениях; 6) жгучая боль в одной половине языка, усиливающаяся при приеме пищи;

7) внезапно возникающие стреляющие бо-ли в языке;

8) чувство ошпаренности в языке, исчезаю-щее при приеме пищи.

18. При объективном обследовании больного глоссалгией выявляют:

1) регионарный лимфаденит; 2) никаких изменений; 3) сухость слизистой оболочки полости рта; 4) нарушение чувствительности в одной по-ловине языка;

5) одиночные афты на языке; 6) участки повышенной десквамации; 7) незначительную атрофию сосочков языка.

19. Диагноз при одновременном жжении в языке, нижней губе и твердом небе:

1) глоссалгия; 2) невралгия тройничного нерва; 3) неврит; 4) стомалгия.


20. При стомалгии страдает нервная система: 1) соматическая; 2) вегетативная.

21. Сухость в полости рта при стомалгии появ ляется вследствие:

1) органического поражения слюнных желез; 2) патологии вегетативной нервной сис-темы.

22. Во время еды жжение исчезает вследствие: 1) влияния теплой пищи; 2) положительных эмоций; 3) подавления болевой доминанты более сильной пищевой доминантой.

23. Развитию стомалгии способствует: 1) курение; 2) иммунодефицит; 3) психическая травма; 4) прием антибиотиков.

24. Местные факторы, способствующие раз витию стомалгии:

1) скученность зубов; 2) неудовлетворительное гигиеническое со-стояние полости рта;

3) снижение высоты нижнего отдела лица; 4) травматичное удаление зубов; 5) травма языка острыми краями зубов.

25. Жжение в языке и снижение высоты ниж него отдела лица между собой:

1) связаны; 2) не связаны.

26. Снижение высоты нижнего отдела лица приводит к:

1) прикусыванию языка; 2) ущемлению chorda tympani; 3) ущемлению языкоглоточного нерва.

27. Клинические признаки стомалгии: 1) сухость в полости рта; 2) жжение в полости рта, усиливающееся при приеме пищи;

3) жжение в полости рта, исчезающее при приеме пищи;

4) постоянная боль в языке, усиливающая-ся при приеме пищи;

5) обильный белый налет на слизистой обо-лочке полости рта;

6) онемение половины языка; 7) сильная иррадиирующая боль, возника-ющая внезапно.

28. Клинические признаки невралгии трой ничного нерва:

1) сухость в полости рта; 2) жжение в полости рта, усиливающееся при приеме пищи;


4) постоянная боль в языке, усиливающая-ся при приеме пищи;


6) онемение одной половины языка; 7) сильная иррадиирующая боль, возника-ющая внезапно.

29. Клинические признаки неврита тройнич ного нерва:

1) сухость в полости рта; 2) жжение в полости рта, усиливающееся при приеме пищи;


4) постоянная боль в языке, усиливающаяся при приеме пищи;


6) онемение половины языка; 7) сильная иррадиирующая боль, возника-ющая внезапно.

30. Стомалгия чаще встречается у: 1) подростков; 2) мужчин 50—60 лет; 3) женщин 50—60 лет; 4) во всех возрастных группах.

31. Стомалгию дифференцируют с: 1) невралгией; 2) кандидозом; 3) плоским лишаем; 4) невритом язычного нерва; 5) десквамативным глосситом; 6) многоформной экссудативной эритемой.

32. Пациенту со стомалгией показана консуль тация:

1) оториноларинголога; 2) хирурга; 3) стоматоневролога; 4) офтальмолога; 5) стоматолога-ортопеда.

33. Препараты для лечения стомалгии: 1) тазепам; 2) интерферон; 3) витамин В:; 4) пилокарпин;


5) амитриптилин; 6) тиосульфат натрия.

34. Для лечения стомалгии применяют: 1) УВЧ-терапию; 2) гирудотерапию; 3) иглорефлексотерапию; 4) суггестивную терапию; 5) антимикробную терапию; 6) массаж воротниковой зоны; 7) алкоголизацию язычного нерва; 8) ротовые ванночки с анестетиками.


1-1. 2-3. 3 — 1-в; 2-д; 3-е; 4-г; 5-6; 6-а. 4 — 2. 5-2. 6-1. 7-3. 8-3. 9-2,3,6. 10-3. 11-3. 12-2. 13-1. 14 - 1. 15 - 2. 16 - 3. 17-1,2,4,8. 18-2,3,7. 19-4. 20 - 2. 21 - 2. 22 - 3. 23-3. 24-3,4,5. 25-1. 26-2. 27-1,3. 28-7. 29-6. 30-3. 31-1,2,4,5. 32-3,5. 33-1,3,4,5. 34-2,3,4,6,8.

Глава 7

ИЗМЕНЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

ПРИ ДЕРМАТОЗАХ

7.1. ПЛОСКИЙ ЛИШАИ

Плоский лишай — хроническое полиэтиоло-гическое заболевание с высыпаниями папул на слизистых оболочках и коже (рис. 7-1—7-3), встречается во всех возрастных группах, но чаще болеют женщины от 40 до 60 лет.

Плоский лишай слизистой оболочки рта и губ имеет 6 клинических форм: типичную, экс-судативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную, буллезную, гиперкератотическую и атипичную.

Типичная форма (рис. 7-4) проявляется мел-кими папулами сероватого цвета на неизменен-ной слизистой оболочке, которые сливаются ме-

жду собой в рисунок, линию, сетку. Больные предъявляют жалобы на шероховатость, стяну-тость слизистой оболочки полости рта. Зачастую жалоб нет.

Экссудативно-гжеремическая форма (рис. 7-5) — единичные и сливающиеся в рисунок папулы на отечной, гиперемированной слизистой оболочке с выраженными болевыми ощущениями.

Эрозивно-язвенная форма (рис. 7-6; 7-7) — на гиперемированной отечной слизистой оболочке рта, губах, языке наряду с элементами плоского лишая появляются резко болезненные эрозии или язвы, имеющие неправильные очертания и по-крытые фибринозным налетом.

Рис. 7-1. Плоский лишай. Поражение красной каймы нижней губы

Рис. 7-3. Плоский лишай. Поражение слизистой оболочки щеки

Рис. 7-2. Плоский лишай. Поражение десны

Рис. 7-4. Плоский лишай (типичная форма). Папулы на слизистой оболочке нижней губы

196 7.1. Плоский лишай

Рис. 7-5. Плоский лишай. Экссудативно ■ форма Рис. 7-6. Плоский лишай. Эрозивно-язвенная форма на слизистой оболочке щеки

Сочетание эрозивно-язвенной формы плоского лишая с сахарным диабетом и гипертонической болезнью называется синдромом Гриншпана.

Буллезная форма (рис. 7-8) проявляется субэ-пителиальными пузырями различного размера с плотной покрышкой. На месте лопнувшего пузыря остается эрозия, которая быстро эпителизиру-ется, что отличает буллезную форму от эрозивно-язвенной.

Гиперкератотическая форма (рис. 7-9) — очаги ороговения с резкими границами наряду с типичными папулезными высыпаниями.

Атипичная форма наблюдается на десне в области передних зубов верхней челюсти с переходом на слизистую оболочку верхней губы и проявляется застойной гиперемией с четкими границами. Элементы плоского лишая едва заметны, при попытке их удалить появляется кровоточивость.

Клинические формы плоского лишая могут трансформироваться одна в другую.

■гиперемическая

Рис. 7-8. Плоский лишай. Буллезная форма

Рис. 7-7. Плоский лишай. Эрозивно-язвенная форма на боковой поверхности языка

Рис. 7-9. Плоский лишай. Гиперкера-тотическая форма

Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах 197

ДИАГНОСТИКА ПЛОСКОГО ЛИШАЯ


Типичная форма

Опрос

жалобы Жалоб нет.

Чувство стянутости слизистой обо-лочки рта, белесоватые образования на слизистой оболочке полости рта Больной не знает о своем заболева-нии

Анамнез

перенесенные Неврозы, гастриты, колиты, забо- Предрасполагают к развитию плоского лишая. и сопутствующие левания печени, поджелудочной Снижается резистентность как всего организ- заболевания железы, заболевания сердечно-со- ма, так и слизистой оболочки рта к различным

судистой и эндокринной систем, сенсибилизация к лекарственным и

раздражителям

химическим веществам

Осмотр

внешний осмотр поднижнечелюстные Не изменены Нет антигенной стимуляции лимфоидных и подподбородочные клеток лимфатические узлы красная кайма губ Без изменений, но могут быть еди-

ничные или слившиеся папулы

кожные покровы Не изменены или на сгибательной Утолщение всех слоев эпидермиса, акантоз, поверхности предплечий, лучезапя- умеренный гиперкератоз и паракератоз. стных суставах, внутренней поверх- Неравномерное утолщение зернистого слоя ности бедер, разгибательной по- (гипергранулез). В верхней части дермы па- верхности голеней имеются папулы пилломатоз, воспалительный инфильтрат, со- диаметром 2—3 мм, полигональной стоящий преимущественно из лимфоцитов. формы, розовато-фиолетового цве- Иногда между эпидермисом и инфильтратом та, с блестящей поверхностью и за- дермы расположены щелевидные пространст- падением в центре. На поверхности ва с серозным содержимым из-за неравномер- папул может быть сетчатый рисунок

— сетка Уикхема ного утолщения зернистого слоя эпидермиса

осмотр слизистой Серовато-белые папулы размером до В эпителиальном слое явления акантоза, пара- оболочки рта 2 мм сливаются в причудливый рису- кератоза, гиперкератоза. В сосочковом слое

нок в виде кружева, сетки, листьев воспалительный диффузный инфильтрат, пре- папоротника и располагаются на

бледно-розовой слизистой оболочке щек, губ, ретромолярной области, на боковых поверхностях языка

обладают лимфоциты

Экссудативно-гиперемичес кая форма

Опрос Саднение, зуд, жжение слизистой Хроническое заболевание снижает защитные

жалобы оболочки рта, боль при воздействии свойства организма и резистентность слизи- различных внешних раздражителей стой оболочки рта. Функционально неполно- (острая, раздражающая пища, при- ценная слизистая оболочка рта адсорбирует ем лекарств, протезирование и др.) антиген (химический, лекарственный, мик-

робный) и сенсибилизируется. Снижается ее устойчивость к травмам


Шероховатость слизистой оболочки рта

Ороговевающие папулы

Анамнез Возможно обострение некоторых сопутствующих заболеваний, спо-собствующих переходу типичной формы в экссудативно-гипереми-ческую. Осутствие лечения типич-ной формы

давность заболевания Несколько недель, месяцев Больной руководствуется субъективными ощущениями

Осмотр

внешний осмотр: Так же, как и при типичной форме. кожные покровы, Может поражаться красная кайма регионарные губ лимфатические узлы, красная кайма губ осмотр слизистой На гиперемированной слизистой Соединительнотканный слой слизистой обо- оболочки рта оболочке щек, губ, дна полости рта, лочки рта отечен, воспалительный инфильтрат

боковых поверхностях языка мно- более выражен, чем при типичной форме. Зна- жественные серо-белые папулы чительное удлинение межсосочковых отрост- размером до 2 мм. Папулы могут

быть единичными или сливаются в причудливые рисунки, напоминаю-щие кружево, сетку, листья папо-ротника

ков эпителия

Эрозивно-язвенная форма

Опрос

жалобы Резко болезненные высыпания на Нарушена целостность эпителия. Воспали- слизистой оболочке рта (эрозии). тельный экссудат в собственно слизистом Постоянная боль и жжение слизи- слое; медиаторы воспаления, токсины, хими- стой оболочки рта затрудняют речь, ческие факторы раздражают нервные оконча- прием пищи ния слизистой оболочки рта

Анамнез

давность заболевания От нескольких дней до нескольких Протекает длительно, прогрессирует как ос-

лет с момента возникновения боли ложнение типичной, экссудативно-гипереми- в полости рта ческой и других форм, иногда малигнизирует-

ся (1%)

предрасполагающие Стрессовые ситуации, обострение Ослабляются защитные свойства организма, факторы фоновых заболеваний, прием ле- снижаются резистентность слизистой оболоч-

карств, травмы слизистой оболочки ки рта к травмам и ее регенеративные способ- рта, протезирование ности периодичность Неопределенная, от нескольких не- Зависит от общего состояния организма, ле-

рецидивов эрозий дель до нескольких лет чения сопутствующих заболеваний, воздейст-вия провоцирующих факторов, проводимого лечения

эффективность Трудно поддается лечению. Эф- Лечение эффективно при правильном выборе

проводимого лечения фект достигается постепенно, через методов и средств патогенетической терапии, несколько недель комплексного

лечения: исчезает гиперемия сли-зистой оболочки рта, эпителизиру-ются эрозии (переход в типичную форму)

лечения сопутствующих заболеваний


Осмотр внешний осмотр поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы кожные покровы осмотр слизистой оболочки рта

Мягкие, подвижные, могут быть несколько увеличены Кожные изменения описаны выше На слизистой оболочке рта на гипе-ремированном фоне неправильной формы резко болезненные эрозии различных размеров, от точечных до обширных, покрытые плотным фибринозным налетом, на фоне ха-рактерного папулезного рисунка (кружева, сетки и др.) плоского ли-шая

Существенно увеличивается паракортикаль-ная или кортикальная зона лимфатического узла В воспалительном экссудате преобладают фи-брин, лимфоциты, плазмоциты. Вакуольная дистрофия базального слоя эпителия. В эпите-лиальном слое акантолиз, гиперкератоз, гра-нулез. Нарушение целостности эпителиального покрова. Соединительнотканный слой слизистой оболочки отечен, капилляры рас-ширены, воспалительный инфильтрат резко выражен, межсосочковые отростки эпителия удлинены

Буллезная форма

Опрос жалобы Анамнез осмотр осмотр слизистой оболочки рта

Образование пузырей. Болезнен-ность слизистой оболочки, усили-вающаяся при приеме пищи Аналогично другим формам заболе-вания Могут быть кожные проявления, описанные выше Цвет не изменен или слизистая оболочка гиперемирована. Пузыри диаметром от 5 до 20 мм с мутным или геморрагическим содержимым. Множественные папулы образуют характерный рисунок (кружева, ли-ста папоротника и др.)

Нарушение целостности эпителия вследствие разрыва покрышки пузыря. Воспалительный экссудат, механические и химические факторы раздражают нервные окончания слизистой оболочки рта Экссудат (содержимое пузыря) располагается субэпителиально. Выражена круглоклеточная инфильтрация в собственно слизистой обо-лочке. Капилляры расширены. Диапедез эрит-роцитов делает содержимое пузыря кровяни-стым. В эпителии неравномерный акантоз, паракератоз, вакуольная дистрофия базального слоя эпителия. Базальная мембрана может быть разрушена инфильтратом

Гиперкератотическая форма

Опрос

жалобы Шероховатость, необычный вид Элементы поражения — бляшки возвышаются слизистой оболочки рта над уровнем слизистой оболочки. Резко выра-

жен гиперкератоз. В строме определяется диф-фузное хроническое воспаление с инфильтра-цией лимфоцитами и гистиоцитами, в зернистом слое возникает акантоз

Анамнез Выявляются вредные привычки и хроническая травма слизистой обо-лочки рта

давность заболевания Несколько месяцев, лет Развивается как осложнение типичной и экс-судативно-гиперемической форм плоского лишая


предрасполагающие Хроническая механическая травма, Хроническая травма способствует прогресси- факторы протезирование, вредные привычки,

курение, алкоголь рованию гиперкератоза

Осмотр

внешний осмотр Могут быть типичные кожные про- Воспалительный инфильтрат в собственном и состояние кожных явления слизистом слое, межэпителиальные сосочки покровов удлинены. В эпителиальном слое акантоз, па- осмотр слизистой Одиночные участки гиперкератоза ракератоз, выраженный гиперкератоз, грану- оболочки рта различной формы и очертаний с

четкими границами на фоне харак-терных папулезных элементов (в виде кружев, листа папоротника)

лез

Атипичная форма

Опрос

жалобы Жжение, болезненность, кровото- Воспалительный экссудат в собственно слизи- чивость десны в области передней стом слое и медиаторы воспаления сдавливают группы зубов верхней челюсти, осо-

бенно при чистке зубов и раздражают нервные окончания

Анамнез

давность заболевания От нескольких недель до несколь-ких лет

предрасполагающие Аналогично другим формам факторы

Эффективность Лечение, как правило, проводится

проводимого лечения по поводу гингивита или пародон-тита (ошибочная диагностика) и поэтому неэффективно

Осмотр

внешний осмотр Без изменений осмотр слизистой Слизистая оболочка альвеолярной Аналогично экссудативно-гиперемическои и оболочки полости рта части десны в области передней

группы зубов верхней челюсти и верхней губы гиперемирована, отечна, эпителий истончен. Редко бывают эрозии. Папулы серовато-белого цвета, едва различимы. Устья мелких слюнных желез на сли-зистой оболочке верхней губы расширены

эрозивно-язвенной формам плоского лишая


исследования для всех форм плоского лишая цитологическое Соскоб с длительно не заживающих Выявление атипичных клеток исследование эрозий и гиперкератотических бля-

шек (при подозрении на озлокаче-

ствление) бактериоскопическое Соскоб с элементов поражения Выявление патогенной бактериальной и гриб- исследование слизистой оболочки рта ковой флоры люминесцентная Папулы плоского лишая дают голу- С целью дифференциальной диагностики с диагностика боватое свечение на красной кайме лейкоплакией и красной волчанкой, при кото-

губ и беловато-голубое на слизи- рых очаги гиперкератоза имеют другие оттен- стой оболочке полости рта ки свечения


определение микротоков

Гальваноз Ингибируют действие ферментов слюны, на-рушают фагоцитоз, способствуют сенсибили-зации слизистой оболочки, провоцируя тем самым возникновение плоского лишая

биохимическое Количественное содержание саха- Имеются данные о патогенетической зависи- исследование крови ра, печеночные пробы, протромби-

новый индекс и др. мости плоского лишая от сахарного диабета и гипертонической болезни (синдром Гриншпа-на), от заболеваний печени

аллергологическое исследование

Кожные пробы, лабораторные тесты (ИФА, РТМЛ, РБТ, ТДТК, БТ и др.)

Для выявления сенсибилизации к лекарствен-ным, химическим веществам, зубопротезным материалам, пищевым продуктам, бактериаль-ным антигенам

Консультация Терапевт, невропатолог, эндокрино- Выявление и лечение сопутствующих заболева-

специалистов лог, аллерголог нии желудочно-кишечного тракта, эндокрин-ной и нервной систем, сенсибилизации к лекар-ственным, химическим веществам, продуктам

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЛОСКОГО ЛИШАЯ



Плоская лейкоплакия Жалоб нет. Слизистая оболочка рта Встречается чаще у мужчин старше 40 лет. Элемент

не изменена, с элементами орого- поражения — гиперкератотическое пятно, как вения, серовато-белого цвета. При правило, единичное. Располагается соответствен- гистологическом исследовании но травме (острые края протеза, коронки). Гисто- выявляют паракератоз, гиперкера- логически преобладает гиперкератоз, акантоза нет. тоз, хронический воспалительный Чаще поражается слизистая оболочка передних процесс в собственном слое отделов щеки и углов рта. Не поражается кожа

Экссудативно-гиперемич еская форма

Кандидоз слизистой Жалобы на болезненность слизи- В анамнезе длительный прием антибиотиков, оболочки рта стой оболочки рта, усиливающу- глюкокортикостероидов, цитостатиков. Развива- юся при приеме пищи. На гипере- ется также у фармацевтов, имеющих постоянный мированной слизистой оболочке контакт с антибиотиками. Белесоватые образо- рта множественные беловатые об- вания представляют собой колонии дрожжевого разования мицелия, которые при длительном существова-

нии процесса сливаются, пропитываются фиб-рином и образуют грубые беловато-серые плен-ки. При поскабливании налет снимается, обнажая гиперемированную или эрозивную по-верхность. Ажурного рисунка из папул на слизи-стой оболочке нет. При микроскопическом ис-следовании соскоба со слизистой оболочки обнаруживают в большом количестве спорообра-

зующие клетки гриба Candida и нити мицелия

Эрозивно-язвешш [ форма

Аллергический Боль во рту. Гиперемия и отеч- Начало острое. Недомогание, повышение темпе- стоматит ность слизистой оболочки. Эро- ратуры тела связаны с приемом лекарства. Отеч- зии или язвы, покрытые налетом, ность слизистой оболочки резко выражена. Эро- легко кровоточат при снятии на- зии быстро эпителизируются (4—10 дней). Папул лета нет. Не рецидивирует, если исключен контакт с

аллергеном. Положительные кожные пробы с ал-лергеном и тесты аллергодиагностики. Гистоло-гически в очаге — лимфоциты, плазмоциты, эо-зинофилы, нейтрофилы, тучные клетки


Доброкачественная Жалобы на болезненность сли- Наиболее частая локализация — альвеолярная пузырчатка зистой оболочки, затрудняющую десна, переходная складка. Трение слизистой

прием пищи. На гиперемиро- оболочки вызывает образование геморрагиче- ванной слизистой оболочке эро- ского или серозного пузыря в соответствующем зии неправильной формы, по-

крытые налетом, болезненные, легко кровоточат при поскабли-вании

участке. Папулезных элементов нет

Красная волчанка Жалобы на постоянную боль во Поражению слизистой оболочки рта, как прави-

рту, усиливающуюся при воздей- ло, предшествуют характерные эритемные пятна ствии раздражителей. На гипере- на коже (чаще лица, красной каймы губ). Прово- мированной слизистой оболочке цирующим фактором служит солнечный свет, участки ороговения эпителия, так как у больных резко повышена чувствитель- эрозии или язвы различной вели- ность кожи к солнечному свету. Вокруг эрозии на чины и формы, покрытые плот- фоне эритемы имеется радиально расходящаяся ным фибринозным налетом. При от центра очага белая полосовидная тонкая ис- удалении налета появляется кро- черченность (особенности ороговения). По пе- воточивость. Эрозии или язвы со- риферии явления ороговения усиливаются, об- храняются длительное время. Воз- разуя слегка возвышающийся бордюр. После можны поражения кожи заживления эрозий остаются атрофические руб-

цы. Очаги ороговения при красной волчанке на слизистой оболочке рта в лучах Вуда светятся снежно-голубоватым или снежно-белым цветом. Методом РИФ выявляют отложения ДНК в ба-зальной мембране. При гистологическом иссле-довании выявляют паракератоз, гиперкератоз, вакуольную дегенерацию клеток базального слоя, дегенерацию коллагеновых волокон, пери-васкулярный инфильтрат из лимфоцитов, про-лиферацию сосудов

Буллезная фо[ |ма

Сосудисто-пузырный Жалобы на легкую болезненность Пузыри образуются вследствие травмирования

синдром слизистой оболочки рта. Подэпи- (трения) слизистой оболочки протезом, пище- телиальные пузыри возникают на вым комком и др. Содержимое пузырей геморра- неизмененной или слегка гипере- гическое. В анамнезе сердечно-сосудистые забо-

' мированной слизистой оболочке левания, гипертоническая болезнь. Встречается, рта, существуют от нескольких ча- как правило, у людей старше 40 лет. Цитологиче- сов до нескольких дней ски определяется скопление нормальных клеток

различных слоев эпителия и нейтрофилов. Гис-тологически — повышенная проницаемость (ломкость) стенок мелких сосудов, деструкция базальной мембраны, что ослабляет связь между эпителием и соединительнотканным слоем сли-зистой оболочки рта

1иперкератотическ2 1я форма

Веррукозная форма Жалобы на шероховатость, не- Очаг гиперкератоза (бляшка) чаще единичный,

лейкоплакии обычный вид слизистой оболочки его расположение соответствует воздействию рта. Бляшки различной формы и травмирующего фактора (острого края зуба, про- очертаний с четкими границами теза, дыма сигареты). Наиболее частая локализа- возвышаются над окружающей ция бляшек — слизистая оболочка углов рта, не- слизистой оболочкой, цвет кото- ба, спинки языка, красная кайма губ. Папулезных рой не изменен элементов нет. При гистологическом исследова-

нии преобладание гиперкератоза, акантоз отсут-ствует


ЛЕЧЕНИЕ ПЛОСКОГО ЛИШАЯ



Местное лечение Коррекция гигиены полости рта, санация полости рта, уст-ранение гальваноза, механических трав-мирующих факто-ров; протезирование

Предупреждение осложнений, про-грессирования за-болевания

Ретинола ацетат Аппликации вита- Нормализация Стимулирует регене-

масляный раствор мина 2—3 раза в функции эпите- рацию эпителиальных 3,4% день по 15—20 мин.

на участки пораже-ния

лиальных клеток, предотвращение прогрессирова-ния явлений ги-перкератоза

клеток


Транквилизаторы Феназепам 0,0005 г, Внутрь с мини- Устранение чув- Угнетают возбуди-

сибазон 2 мг, рела- мальной дозы по У2 ства напряжения, мость подкорковых об- ниум 2 мг, седуксен таблетки на ночь волнения, страха ластей (лимбической 2 мг и др. при невротических

расстройствах, стрессовых ситуа-циях

системы, таламуса, ги-поталамуса), которые ответственны за эмо-циональные реакции. Тормозят взаимодейст-вие с корой головного мозга. Взаимодействуя с бензодиазолиновыми рецепторами, которые структурно связаны с рецепторами амино-масляной кислоты (ГАМК), транквилиза-торы усиливают про-цессы торможения в тех системах мозга, где нейромедиатором яв-

ляется ГАМК Седативные Бромиды, ново-пас- 5—10 мл 3 раза в Лечение невроти- Усиливают и концент-

средства сит, настойка пус- день, курс лечения ческих состояний рируют процессы тырника, валериа- 1 мес, всего 2—3 торможения в коре го- курса ловного мозга, вырав-

нивают баланс между процессами возбужде-

ны, корень пиона и др. Нервохель

по 1 табл. 3 раза в ния и торможения. Эф- день фект зависит от типа

нервной деятельности, от тяжести невроза. Действуют успокаива-юще, уменьшают раз-дражительность, но в отличие от транквили-заторов не устраняют чувства страха


Витаминотерапия Пангексавит 1 драже 3 раза в день Улучшить обмен- При комбинирован- в течение 2—3 мес ные процессы, ном применении вита- Витрум, ундевит и

др. По 1 таблетке в день 2—3 мес

повысить сопро-тивляемость орга-низма

мины оказывают более сильное и разносто-роннее биологическое действие, участвуя в различных биохимиче-ских процессах

Иммунокорриги- Ликопид 1 мг 2 раза в день за Повышение рези- Обладает иммуномо-

рующая терапия 30 мин. до еды в те- стентности слизи- дулирующими свойст- чение 14 дней стой оболочки по- вами, увеличивая ак- Имудон 6—8 таблеток в день

сублингвально, курс 20 дней

лости рта тивность фагоцитов, Т- и В-лейкоцитов, при этом возрастает бактерицидная и ци-тотоксическая актив-ность фагоцитов, сти-мулируется синтез специфических анти-тел и цитокинов

Консультации Невропатолог, гаст- Выявление сопут- Профилактика и лече-

других роэнтеролог, кар- ствующих заболе- ние заболеваний, же- специалистов диолог ваний лудочно-кишечного

тракта, сердечно-сосу-дистой системы, нев-розов

Экссудативно-гиперемическая форма


обезболивание 3—5% раствор три- Ротовые ванночки, Устранение боле- Понижают или полно- мекаина, 2% рас- аппликации 3—5 вых ощущений стью подавляют воз- твор лидокаина, 2%

р-р пиромекаина, 5% взвесь анестезина в масле (оливковом, персиковом), глицерине

мин. будимость чувстви-тельных нервных окончаний и тормозят проведение возбужде-ния по нервным во-локнам

Санация полости Коррекция гигиены Предупреждение Нормализуют состав рта полости рта. Лече- осложнений и микрофлоры полости ние кариеса, заболе- прогрессирования рта, ферментативную ваний тканей паро-

донта, устранение гальваноза, механи-ческих травмирую-щих факторов, про-тезирование

заболевания активность слюны

Местная противовоспали- тельная терапия антисептики Гексорал 0,2% рас-

твор, корсадил 0,2% раствор, хлоргекси-дин 0,06% раствор

Ротовые ванночки Устранить или ос-лабить влияние вторичной микро-флоры на повреж-денную слизистую оболочку рта

Оказывают бактерио-статическое, бактери-оцидное противовос-палительное действие, стимулируют фагоци-тоз


Мильгамма По 1 драже 3 раза в Анальгезирующее, Обезболивающий и ан- день. Курс лечения антиаллергическое тиаллергический эффе- 6 недель действие, усиление

кровоснабжения, ускорение регене-рации нервной ткани

кты обусловлены вита-минами В] и В,2. Тиамин препятствует гликози-рованию белка, обладает антиоксидантной ак-тивностью, регулирует проведение нервного импульса, влияя на пе-редачу возбуждения. В,2

способствует кровоснаб-жению органов. Регули-рует белковый, углевод-ный и жировой обмен

Компламин (ксан- По 2 таблетки 3 Участвует в окислитель-

тинола никотинат) раза в день после еды, по мере улуч-шения дозу снижают до 1 таблетки 3 раза в день. Курс лечения 2 мес. Можно вводить в/м по 2 мл

но-восстановительных процессах, влияет на угле-водный, белковый, жиро-вой обмен и водно-соле-вой баланс,активизирует гликогенобразующую и дезинтоксикационную функцию печени, эри-тропоэз, фибринолиз, расширяет сосуды

Никотиновая кис- Инъекции под эле- Усиливает крово- Тот же

лота 1 % раствор менты поражения (0,5-1,0 мл, на курс 10 инъекций)

ток в капиллярах, улучшает клеточ-ный метаболизм в тканях, способст-вует коллатераль-ному кровообра-щению

Никотинамид 0,5 г По 1 таблетке 3 раза вдень. Курс 1,5мес.

Та же

Коррекция микро- Трентал 400 мг По 1 таблетке 3 Обладают спазмо- Угнетает фосфодиэсте-

циркуляции раза в день. Курс литической актив- разу, способствует нако- 1 мес. ностью, вызывают

расширение сосу-дов, улучшают ми-кроциркуляцию

плению цАМФ в фор-менных элементах крови, клетках гладкой мускулатуры сосудов

Аскорутин По 2 таблетке 3 Уменьшает экссу- Регулирует проницае-

раза в день. Курс дацию, повышает мость стенок сосудов, 1 мес, всего 2—3 сопротивляемость участвует в синтезе курса организма гормонов коры надпо-

чечников, окислитель-но-восстановительных процессах, повышает общую сопротивляе-мость организма, ста-билизирует содержание катехоламинов, оказы-вает противосклероти-ческое действие


Антигистаминная Димедрол 0,05 г; суп- По 1 таблетке 3 раза Гипосенсибилизи- Блокируют Н-рецепто- терапия растин 0,025 г; диазо- в день, курс 14 дней рующее и проти- ры тканей, чем препят- лин 0,1 г; фенкарол вовоспалительное ствуют взаимодейст- 0,5 г; тавегил 0,001 г действие вию с ними гистамина.

Снижается проницае- Кларитин 10 мг По 1 таблетке 1 раз в

день, курс 14 дней мость капилляров,

сужаются расширен-ные гистамином ка-пилляры и вены, уменьшается отеч-ность тканей

Иммунокорриги- Ликопид По 1 мг 3 раза в день Повышение рези- Обладают иммуномо-

рующая терапия в течение 14 дней стентности полос- дулирующими свойст- Имудон 6—8 таблеток в

день, курс 20 дней сублингвально

ти рта вами, увеличивая ак-тивность фагоцитов, Т- и В-лейкоци-тов, при этом возрастает бактерицидная и ци-тотоксическая актив-ность фагоцитов, сти-мулируется синтез специфических анти-тел и цитокинов

Лечение общих Предупреждение Воздействие на пато-

заболеваний у спе- рецидивов заболе- генез заболевания циалистов вания

Эрозивно-язвенная и буллезная формы


санация Коррекция гигиены Предупреждение Санация очагов одон-

полости рта полости рта, лече- осложнений и тогенной инфекции ние кариеса, заболе- прогрессирования снижает микробную вании пародонта,

устранение гальва-ноза, механических травмирующих фак-торов. Протезирова-ние

заболевания сенсибилизацию, нор-мализует микрофлору рта. Устранение галь-ванизма нормализует ферментативную ак-тивность слюны. Про-тезирование восстана-вливает жевательную функцию

обезболивание 3—5% раствор три- Ротовые ванночки, Устранение боле- Понижают или полно-

слизистой мекаина, лидокаи- аппликации по 3—5 вых ощущений стью подавляют воз- оболочки рта на, 2% раствор пи-

ромекаина, 5% взвесь анестезина в глицерине, масле (оливковом, перси-ковом)

мин. будимость чувстви-тельных нервных окончаний и тормозят проведение возбужде-ния по нервным во-локнам


антисептиче- Перекись водорода Ротовые ванночки Устранить или ос- При соприкоснове- ская обработка 0,5—1% раствор, ге- лабить влияние нии с тканями разла-

ксорал 0,2% рас- вторичной микро- гается пероксидаза с твор, корсадил 0,2% флоры на повреж- образованием атомар- раствор, хлоргекси- денную слизистую ного кислорода, кото- дин 0,06% раствор оболочку рта рый является сильным

окислителем и оказы-вает антисептическое, противовоспалитель-ное действие

Ферменты Лизоцим 0,05% г Аппликации по Устранить или ос- Оказывает бактерио-

15—20 мин. лабить влияние вторичной микро-флоры на повреж-денную слизистую оболочку рта

литическое и проти-вовоспалительное действие, стимулирует фагоцитоз

Кортикостероид- 0,5%-ная преднизо- Аппликации на Уменьшить воспа- Снижает проницае-

ная терапия лоновая мазь, локоид 15—20 мин. ление и отечность слизистой обо-лочки рта

мость капилляров, уменьшает отек. Тор-мозит синтез про-стагландинов, облег-чает и укорачивает фазу альтерации

Эпителизирующая Масляный раствор Аппликации по Ускорить эпите- Принимает активное

терапия витамина А (ретинол ацетат 3,4%)

15—20 мин. лизацию эрозий участие в окислитель-но-восстановительных процессах из-за боль-шого количества нена-сыщенных связей в его молекуле, стимулирует регенерацию эпите-лия, предотвращает явления гиперкератоза, повышает устойчивость слизистых оболочек к инфекциям

Каротолин Аппликации по Ускорить эпите- Каротолин — масля-

15—20 мин. лизацию эрозий и язв

ный экстракт из мякоти плодов шиповника — содержит токоферолы, ненасыщенные жирные кислоты, ка-ротин, фловониды, пектин и др., способ-ствует заживлению эрозий и язв

Масло шиповника Аппликации по Ускорить эпите- Содержит ненасыщен-

Облепиховое масло 15—20 мин. лизацию эрозий и язв

ные и насыщенные жирные кислоты, ка-ротиноиды и токофе-ролы, стимулирует за-живление эрозий и язв

Аппликации по Ускорить эпите- Содержащиеся в обле- 15—20 мин. лизацию эрозий и

язв пиховом масле каро-тиноиды, токоферолы, витамины В2, К и др., стерины ускоряют за-живление эрозий и язв


Солкосерил-желе, Аппликации по Ускорить эпите- Улучшает обменные солкосерил-мазь, 15—20 мин лизацию эрозий и процессы, ускоряет ре- дентальный солко- язв генерацию тканей при серил эрозиях, язвах, ранах

Аэрозольные препа-раты: олазоль, про-посол, левовини-золь

Аппликации по 15—20 мин.

Та же Обезболивание

Ируксол-мазь Аппликации по Ускорить эпители- Содержит протеолити-

15—20 мин. зацию, очистить рану от налета. Нормализовать обменные процес-сы, в частности в слизистой оболочке рта

ческий фермент клост-ридилпентидазу, очищает раны, способствует эпи-телизации. Участвует в окислительно-восста-новительных процессах, влияет на углеводный, белковый, жировой обмен и водно-солевой баланс, активирует гли-когенобразующую и де-зинтоксикационную функции печени, усили-вает кровоток в капил-

Общее лечение лярах

Седативная Феназепам 0,0005 г, Внутрь начинать с Устранение чувст- Угнетает возбудимость терапия сибазон 2 мг, рела- минимальной до- ва напряжения, подкорковых областей ниум 2 мг, седуксен зы по 1/2 таблетки волнения, страха (лимбической системы, 2 мг, рудотель 5 мг на ночь при невротиче- таламуса, гипоталамуса), и др. ских расстрой- которые ответственны за Ново-пассит Внутрь по 5 мл 3

раза в день ствах, стрессовых ситуациях

эмоциональные реак-ции. Взаимодействуя с бензодиазолиновыми

Нервохель По 1 таблетке 3 раза в день

рецепторами, которые структурно связаны с ре-цепторами аминомасля-ной кислоты (ГАМК), транквилизаторы усили-вают процессы торможе-ния в тех системах мозга, где нейромедиатором является ГАМК

Витаминотерапия Аскорбиновая кис- 1 г в сутки Уменьшить экссу- Регулирует проницае-

лота дацию, повысить мость стенок сосудов, сопротивляемость

организма участвует в синтезе гормонов коры надпо-чечников, окислитель-но-восстановительных процессах, стимулирует содержание катехо-ламинов, оказывает противосклеротиче-

ское действие, повы-шает общую сопротив-ляемость организма


Противовоспали- Глюкокортикосте- Внутрь. Курс ле- Оказывать проти- Оказывают выраженное тельная терапия роиды (преднизо- чения 1—2 мес. по вовоспалительное противовоспалительное

лон,гидрокортизон, схеме и противоаллер- действие. Действуют на дексаметазон, три-

амцинолон и др.) гическое действие все фазы воспаления:

снижают проницае-

Дипроспан 1 мл

Берликорт 4 мг

Инъекции 1 раз в 2—4 недели Внутрь. Курс ле-чения 2—4 мес, по схеме

Оказывать проти-вовоспалительное и противоаллер-гическое дейст-вие, тормозить высвобождение интерлейкинов 1 и 2, гамма интер-ферона из лимфо-цитов и макрофа-гов, медиаторов воспаления

мость капилляров и кле-ток, уменьшают отек, всасывание токсических веществ из очага воспа-ления, оказывают выра-женное антигистамин-ное действие, угнетают активность гиалурони-дазы, тормозят синтез простагландинов, ста-билизируют мембрану лизосом, уменьшают фазу альтерации, подав-ляют лимфопоэз. В ма-лых дозах стимулируют эритропоэз, увеличивают образование нейтро-филов и тромбоцитов

Делагил (хингамин) Таблетки по 0,25 г Оказать противо- Кроме противомаля-

0,25 г на 10 дней, затем воспалительное рийного действия, дела- переходят на инъ-

екции делагила под элементы по-ражения (эрозии) по 1,5 мл с 0,5 мл 1% раствора три-мекаина

действие гил оказывает тормозя-щее действие на синтез нуклеиновых кислот, активность некоторых ферментов, иммунные процессы

Антигистаминная Таблетки: димедрол По 1 таблетке 2 Оказать неспеци- Блокируют Н-рецепто-

терапия 0,05 г; супрастин раза в день, курс фическое десен- ры тканей, чем препят- 0,025 г; диазолин 0,1 лечения 10—14 сибилизирующее ствуют взаимодействию г; фенкарол 0,5 г; та- дней и противовоспа- с ними гистамина. Сни- вегил 0,001 г лительное дейст- жается проницаемость Кларитин 10 мг По 1 таблетке 1

раз в день вие капилляров, сужаются

расширенные гистами-ном капилляры и вены, уменьшается отечность тканей

Гипоеенсибилизи- Гистаглобулин (со- Вводится подкож- Оказать неспеци- При введении препарата

рующая терапия держит гистамин и но по 2—3 мл че- фическое десен- вырабатываются анти- глобулин человече- рез 3 дня. Курс 8— сибилизирующее гистаминные антитела ский) 10 инъекций действие. Назна-

чается при повы-шенном содержа-нии гистамина в крови

и повышается способ-ность сыворотки инак-тивировать свободный гистамин

Стимуляция Солкосерил 85 мг, По 2 мл внутри- Улучшить ткане- Экстракт крови круп- тканевого обмена 2,0 мл мышечно еже- вый обмен, уско- ного рогатого скота;

дневно, курс 10— рить эпителиза- стимулирует физиоло- 15 инъекций цию эрозий и язв

слизистой обо-лочки рта

гический транспорт ки-слорода и питательных веществ, повышает ак-тивность основных эн-зимов внутриклеточных


дыхательных процессов, стимулирует внутрикле-точный энергетический метаболизм и клеточную регенерацию и ускоряет восстановление тканей

Антигомотокси- Мукоза композитум Под элементы по- Для стимуляции

ческая терапия 2,2 мл ражения, курс 10—15 инъекций

иммунитета, улуч-шения эпителиза-ции слизистой оболочки

Коэнзим композитум Под элементы по- Дезинтоксикаци- Участвует в обмене ве-

2,2 мл ражения, курс 5 онное, метаболи- ществ в качестве коэн- инъекций ческое, антиокси-

дантное действие зима

Иммунокорреги- Ликопид 1 мг По 10 мг 2 раза в Повышение рези- Обладает иммуномоду-

рующая терапия день в течение 14 стентности полос- лирующими свойствами, дней ти рта увеличивая активность Имудон 6—8 таблеток в

день сублингваль-но в течение 20 дней

фагоцитов, Т- и В-лейко-цитов, при этом возрастает бактерицидная и цито-токсическая активность фагоцитов, стимулируется синтез специфических антител и цитокинов

Лечение общих Консультации: нев- Уменьшить тя- Воздействие на патоге- заболеваний ропатолога, гастроэн-

теролога, кардиолога, эндокринолога

жесть заболева-ния, предупредить рецидивы

нез заболевания

Физиолечение Воздействие на эле-менты гелий-неоно-вым лазером

Ускорить эпители-зацию, ослабить влияние вторич-ной микрофлоры на поврежденную слизистую оболочку. Стимуляция за-живления эрозии

Криодеструкция Жидким азотом воз-действуют на дли-тельно незаживаю-щую эрозию

Удаление очага поражения

Гиперкератотическая ф

орма

Хирургическое Проводится в том Показано хирургиче-

лечение случае, если форма сочетается с другими формами плоского лишая

ское иссечение, удале-ние с использованием лазерного скальпеля

Криодеструкция Жидким азотом воз- Удаление очага ги- Под воздействием жид-

Общее лечение действуют на бляшки Проводится тех форм, с которыми со-

перкератоза с це-лью профилактики малигнизации

четается гиперкера-

кого азота происходят криодеструкция и пос-ледующее отторжение бляшки

тотическая форма


ПРОФИЛАКТИКА ПЛОСКОГО ЛИШАЯ

Важным фактором в комплексе профилакти-ческих мероприятий являются диета с исключени-ем кислой, горячей, острой пищи, а также отказ от курения и алкоголя. Для профилактики рецидивов и повышения защитных свойств организма в пе-риод ремиссии рекомендуется проводить курс ле-чения компламином, который усиливает кровоток в капиллярах, улучшает клеточный метаболизм в тканях, способствует развитию коллатерального кровообращения. Курсы инъекций компламина повторяют 2 раза в год в сочетании с приемом по-ливитаминов. Погрешности в питании, стрессы, как правило, обостряют течение заболевания. От-мена лечения врачом или прекращение лечения пациентом сразу после эпителизации эрозии (при эрозивно-язвенной форме) часто приводит к обо-стрению заболевания. Хорошие результаты дает антигомотоксическая терапия: препараты мукоза композитум и коэнзим композитум в инъекциях курсами. Препарат мукоза композитум можно ис-пользовать для поддерживающей терапии.


Больная 52 лет предъявляет жалобы на жже-ние слизистой оболочки рта. Начало заболевания связывает со стрессом. В поликлинике была на-значена обработка полости рта раствором буры в глицерине; эффекта нет. Заболевание периодиче-ски обостряется.

В анамнезе гиперацидный гастрит, холеци-стит, артериальная гипертензия.

Регионарные лимфатические узлы подвижны, несколько увеличены, безболезненны. Красная кайма губ имеет перламутровый оттенок. Имеют-ся назубные отложения, пародонтальные карма-ны в области всех зубов глубиной 3—4 мм, острые края жевательных зубов. На спинке языка множе-ственные ороговевшие точки. На слизистой обо-лочке щек в средних и задних отделах участки из-мененного эпителия белого цвета в виде сетки, кружев, не снимающиеся при поскабливании. По переходной складке в области зуба 45 имеется бо-лезненная эрозия, покрытая фибринозным нале-том. Больная курит в течение 15 лет.



Больная 38 лет предъявляет жалобы на болез-ненность слизистой оболочки щеки справа и язы-ка при приеме раздражающей и жесткой пищи.

Боль чаще возникает при нервном напряжении, переутомлении. Неприятные ощущения в области щеки справа возникли 2 года назад на фоне стрес-са, проходили при полоскании антисептиками и лечении кератопластическими средствами. На слизистой оболочке щеки слева в ретромолярной области участок повышенного ороговения в виде папул, образующих ажурный рисунок. На слизи-стой оболочке правой щеки в заднем отделе опре-деляется участок ярко-красного цвета, болезнен-ный при пальпации, по периферии которого име-ются одиночные и сгруппированные в рисунок папулы. Папулы при поскабливании не снимают-ся, на боковых поверхностях языка на гипереми-рованном фоне имеются эрозии, покрытые фиб-ринозным налетом, диаметром до 2 см. Справа и слева на боковой поверхности языка наблюдаются папулы, соединенные между собой в линию. Установите диагноз, составьте план лечения.


1. Первичный морфологический элемент при плоском лишае:

1) папула; 2) пятно; 3) пузырек.

2. Плоский лишай чаще встречается у: 1) женщин; 2) мужчин.

3. При цитологическом исследовании соскоба с эрозии при плоском лишае выявляют клетки:

1) специфические; 2) неспецифические.

4. Формы плоского лишая: 1) типичная; 2) атипичная; 3) плоская; 4) эрозивно-язвенная; 5) буллезная; 6) гиперкератотическая; 7) экссудативно-гиперемическая.

5. Плоский лишай провоцирует: 1) переохлаждение; 2) стресс; 3) аллергическая реакция на пищевые про-дукты;

4) раздражающая пища. 6. Плоский лишай контагиозным заболева

нием: 1) является; 2) не является.

212 7.2. Пузырчатка (пемфигус)

7. К факультативным предракам относят фор мы плоского лишая:

1) типичную; 2) атипичную; 3) эрозивно-язвенную; 4) буллезную; 5) гиперкератотическую; 6) экссудативно-гиперемическую.

8. Элементы плоского лишая встречаются: 1) на слизистой оболочке рта; 2) на кожных покровах и слизистых оболочках; 3) на кожных покровах.

9. Атипичная форма плоского лишая встреча ется на слизистой оболочке:

1) щек; 2) губ; 3) альвеолярного отростка и десне; 4) языка.

10. Плоский лишай ороговением: 1) сопровождается; 2) не сопровождается.


1—1. 2 — 1. 3-2. 4-1 ,2 ,3 ,4 ,5 ,7 - 5-2,4. 6-2. 7-3,5. 8-3. 9-2,3. 10-1.

7.2. ПУЗЫРЧАТКА (пемфигус)

Пузырчатка (рис. 7-10; 11,12) — злокачествен-ное заболевание с образованием на невоспален-ных коже и слизистых оболочках пузырей в ре-зультате акантолиза, распространяющихся без адекватного лечения на весь кожный покров, что приводит к смерти больного.

Пузырчатка встречается у лиц обоего пола, преимущественно старше 40 лет; дети болеют очень редко. Этиология пузырчатки неизвестна.

Различают 4 клинические формы истинной пузырчатки: вульгарную, вегетирующую, листо-видную и себорейную. Слизистая оболочка полости рта поражается при всех формах пузырчатки, кроме листовидной. Особый интерес для стомато-логов представляет вульгарная пузырчатка, кото-рая поражает полость рта наиболее часто (75% больных истинной пузырчаткой), причем эти про-явления долго могут быть единственными симпто-мами заболевания. Пузыри в полости рта имеют тончайшую покрышку, образованную верхней ча-стью шиповатого слоя эпителия, моментально вскрываются с образованием круглых или оваль-ных эрозий ярко-красного цвета («голые» эрозии) на неизмененной слизистой оболочке с обрывками эпителия, при потягивании за которые легко вызы-вается симптом Никольского. Больные предъяв-ляют жалобы на неприятный запах изо рта, боль, затрудненную речь и прием пищи, обильную сали-вацию. Процесс часто распространяется на губы и кожу подбородка. Вульгарная пузырчатка часто начинается с поражения гортани, которое долго остается нераспознанным. Эрозии инфицируются микрофлорой полости рта, поэтому процесс про-текает тяжелее в несанированной полости рта. Присоединение кокковой флоры, особенно фу-зоспирохетоза, отягощает состояние больного.

При вегетирующей пузырчатке пузыри часто располагаются на слизистой оболочке полости рта, быстро вскрываются с образованием эрозий, покрывающихся папилломатозно-веррукозными разрастаниями, нередко инфильтрирующими.

Себорейная пузырчатка в клинике встречается крайне редко.

Рис. 7-10. Акантолитическая пузырчатка. Поражение десны

Рис.7-11. Акантолитическая пузырчатка. Эрозии на сли-зистой оболочке мягкого неба

Рис.7-12. Акантолитическая пузырчатка. Положитель-ный симптом Никольского

ДИАГНОСТИКА ПУЗЫРЧАТКИ


Вульгарная форма


Болезненность слизистой оболочки, усиливающаяся при приеме пищи. Обильная саливация. Неприятный запах изо рта. Образование эрозий

Нарушение целостности эпителия вследствие разрыва покрышки пузыря (пузырь располага-ется внутриэпителиально). Механические и химические факторы раздражают нервные окончания слизистой оболочки рта

Анамнез перенесенные и сопутствующие заболевания частота рецидивов эффективность проведенного лечения начало, течение заболевания

Хронические заболевания ЛОР-ор-ганов, желудка, кишечника, печени, легких. Аллергические заболевания. Грипп Могут провоцироваться сопутству-ющим или перенесенным гриппом, тонзиллитом, удалением или проте-зированием зубов, лекарственной терапией какого-либо соматиче-ского заболевания Может быть малоэффективным Начало заболевания подострое, те-чение хроническое. Без адекватного лечения может заканчиваться ле-тально

Хроническая инфекция способствует сенси-билизации и снижению резистентности орга-низма Рецидивы заболевания обусловлены накопле-нием аутоантигенов и развитием иммунопато-логических реакций при снижении защитных сил организма Неэффективность неправильного этиотроп-ного и патогенетического лечения В основе заболевания лежат аутоиммунные процессы и нередко наличие антигена HLA-DR4 с формированием аутоантител класса IgG к цементирующей межклеточной субстанции и мембранам клеток шиповатого слоя; количество антител зависит от тяжести болезни

Осмотр внешний осмотр

На красной кайме губ, коже лица и тела пузыри, эрозии, корки

Важная роль в патогенезе пузырчатки принад-лежит изменениям Т- и В-лимфоцитов. Коли-чество и функциональное состояние Т-лим-фоцитов определяют возникновение и течение заболевания, а В-лимфоциты ответственны за активность патологического процесса



регионарные лимфатические узлы осмотр полости рта

Увеличены, болезненны, не спаяны между собой и с окружающими тканями На неизмененной слизистой обо-лочке полости рта определяются пу-зыри, которые быстро вскрываются, оставляя круглые или овальные эро-зии. Эрозии поверхностные, «го-лые», по периферии с обрывками покрышки пузыря; симптом Ни-кольского положительный

Воздействие токсинов вторичной инфекции Тончайшая покрышка пузыря, образованная верхней частью шиповатого слоя, быстро вскрывается. Внутриэпителиальное образование пузыря в результате акантолиза приводит к положительному симптому Никольского

Дополнительные методы исследования общий клинический анализ крови цитологическое исследование мазок-отпечаток или соскоб со дна эрозии, иммунофлюоресцент-ные исследования (прямые и непрямые)

Лейкоцитоз, анемия, повышенная

соэ Акантолитические клетки (клетки Тцанка) Прямая РИФ позволяет определить отложение иммунных комплексов, содержащих IgG, в области оболочек шиповатых клеток и це-ментирующего вещества между ними. При непрямой иммунофлю-оресценции определяют циркули-рующие IgG, имеющие сродство к этим же компонентам эпителия

Защитная реакция организма Округленные клетки шиповатого слоя, которые потеряли связь друг с другом в результате акан-толиза При пузырчатке в ядрах акантолитическах кле-ток увеличено содержание ДНК, причем имеется прямая связь между повышением уровня ядерной ДНК и тяжестью заболевания, что, по-видимому, ведет к изменению антигенной стру-ктуры этих клеток и выработке к ним аутоанти-тел класса IgG

Консультации других специалистов

Терапевт, аллерголог Возможна патогенетическая связь с заболева-ниями внутренних органов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПУЗЫРЧАТКИ


Буллезный дерматит Пузырчатка глаз Герпетиформный дерматит Дюринга

Пузыри, корки на коже, резко бо-лезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта Высыпания на конъюнктиве Пузыри, эрозии на слизистой оболочке полости рта

Подэпителиальные пузыри на слизистой оболочке расположены на отечном и гиперемированном основании с напряженной покрышкой и сероз-ным, реже геморрагическим содержимым. Пузы-ри могут сохраняться несколько часов и дней, за-тем вскрываются, на их месте образуются эрозии, которые в дальнейшем покрываются фибриноз-ным налетом. Эрозии склонны к эпителизации. В мазках-отпечатках акантолитических клеток нет. Симптом Никольского отрицательный Рубцовые изменения на конъюнктиве. РИФ ука-зывает на отсутствие отложения иммунных ком-плексов, содержащих IgG, в области оболочек шиповатых клеток Элементы поражения располагаются группами. Симптом Никольского отрицательный. Аканто-литических клеток нет. Повышенная чувстви-тельность к препаратам йода. Эозинофилия в со-держимом пузырей, отложение IgA в области базальной мембраны в оболочке, выявляемое прямой РИФ


Многоформная Пузыри, корки на коже. Болез- Острое начало, сезонность рецидивов, относитель- экссудативная эритема ненность, жжение слизистой ная кратковременность (4—5 нед). Появлению пузы- оболочки полости рта, усилива- рей предшествует выраженное воспаление слизистой ющиеся при приеме пищи. Рез- оболочки. В мазках-отпечатках акантолитических ко болезненные эрозии слизи-

стой оболочки полости рта клеток нет

Острый герпетический Резко болезненные эрозии сли- Острое начало. Слизистая оболочка рта гипереми-

стоматит зистой оболочки полости рта. рована, отечна, мелкие или сливающиеся эрозии с Возможно поражение кожных неровными фестончатыми краями. Эрозии покры- покровов ты серым налетом. Симптом Никольского отрица-

тельный. При непрямой РИФ специфическое све-чение ядер всей клетки при обработке препарата противогерпетической сывороткой

Эрозивно-язвенная Резко болезненные эрозии сли- На отечном гиперемированном фоне одна или не- форма красной волчанки зистой оболочки полости рта сколько болезненных эрозий, покрытых плотным слизистой оболочки фибринозным налетом. Вокруг эрозии на фоне полости рта эритемы видна радиально расходящаяся от центра

очага полосовидная тонкая исчерченность Болезненность слизистой оболоч- Заболеванию всегда предшествует прием лекарст-

Медикаментозный ки рта, усиливающаяся при прие- венного препарата. Реакции бласттрансформации стоматит ме пищи. Болезненные эрозии

слизистой оболочки полости рта лейкоцитов и лейкоцитолиза положительные

Доброкачественная Болезненнные эрозии слизи- Выраженное воспаление, акантолиза нет. Симптом

неакантолитическая стой оболочки полости рта Никольского отрицательный. Субэпителиальное об- пузырчатка слизистой разование пузырей. При цитологическом исследова- оболочки полости рта нии материала эрозии акантолитичеких клеток нет

ЛЕЧЕНИЕ ПУЗЫРЧАТКИ



(проводится дерматологом, эндокринологом) противовоспа- Глюкокортикосте- Преднизалон в ударных Противовоспа- Выраженное противо- лительные роиды (преднизо- дозах в зависимости от лительное и про- воспалительное дейст- средства лон, триамцино- состояния больного от тивоаллергиче- вие, снижение прони-

лон, дексаметазон) 50—80 мг/сут, триамци-нолон по 40—80 мг/сут, дексаметазон по 8—10 мг/сут до прекращения высыпаний и почти полной эпителизации эрозий. Уменьшение су-точной дозы гормона медленное, сначала на 5 мг через каждые 5 дней. Суточную дозу умень-шают до тех пор, пока не будет определена мини-мальная доза, при кото-рой не будут появляться свежие высыпания (поддерживающая до-за). Эта доза глюкокор-тикостероида обычно составляет 10—15 мг

ское действие цаемости капилляров и клеток, уменьшение отека, всасывания ток-сичных веществ из очага воспаления, вы-раженное антигиста-минное действие. Уг-нетают активность гиалуронидазы, тормо-зят синтез простаглан-динов, стабилизируют мембрану лизосом, со-кращают и ослабляют фазу альтерации, пода-вляют лимфопоэз


Цитостатики Метотрексат 35—50 мг 1 раз в неделю одновременно с приемом глюко-кортикостероидов в начале лечения

Угнетают индуциро-ванные антигеном ко-оперативные реакции иммунных клеток, пролиферацию лим-фоцитов, синтез анти-тел

профилактиче- Препараты калия, Хлорид калия (аце- Профилактика ос- Дополнительное вве-

ские средства аскорбиновая кис- тат калия, лактат ложнений при дение калия во избе- лота калия, оротат калия)

по 2—3 г в день. Аскорбиновая кислота в больших дозах (1—3 г/сут)

приеме больших доз преднизолона

жание гипокалиемии

Анаболические гор- По схеме Профилактика ос- Ионы кальция необ- моны и препараты

кальция, с 3—4-го месяца тирокальци-тонин

теопороза ходимы для формиро-вания костной ткани


обезболивание 5% мазь пиромекаи- Аппликации на 3—5 Уменьшить боле- Блокируют чувстви-

на, тримекаин 2% мин., ротовые ван- вые ощущения тельные окончания раствор ночки нервных волокон сли-

зистой оболочки по-лости рта

протеолитиче- Трипсин, химопсин Аппликации на Лизис некротиче- При местном воздей-

ские ферменты и др. очаг поражения на ских масс и их ствии расщепляют не- 5—10 мин. удаление кротизированные тка-

ни и фибринозные образования

антисептики Перекись водорода Ротовые ванночки Устранить или ос- Атомарный кислород

0,5—1% раствор, лабить влияние является сильным хлоргексидин 0,06% вторичной мик- окислителем и оказы- раствор рофлоры на по-

врежденную сли-зистую оболочку рта, уменьшить или прекратить кровоточивость эрозий, устранить неприятный запах изо рта

вает антисептическое, противовоспалитель-ное действие

глюкокорт ико- 0,5% преднизолоно- Аппликации Уменьшить воспа- Снижает проницае-

стероиды вая мазь ление и отечность слизистой обо-лочки рта

мость капилляров, уменьшает отек, ока-зывает антигистамин-ное действие

Санация полости Лечение кариозных По общепринятым Устранить очаги Устраняет патогенное

рта зубов, лечение за- методикам хронической ин- влияние вторичной болеваний паро-

донта, осложнений кариеса

фекции микрофлоры, мест-ных раздражающих факторов


Диета с ограничением поваренной соли и ко-личества жидкости, прием витаминов, особенно витамина С. Питание должно быть преимущест-венно белковым с ограничением жиров и углево-дов.

Прогноз даже при правильном и своевремен-ном лечении остается неблагоприятным.


Пациентка 45 лет обратилась к стоматологу с жалобами на боль под языком и в углах рта. Не-приятные ощущения появились 2 нед назад. Боль усиливается при разговоре и приеме пищи. Увели-чилось слюноотделение. В последние 3 дня поя-вились болезненные трещины в углах рта. Лечи-лась самостоятельно — обрабатывала пораженные участки облепиховым маслом. Улучшения не на-ступало. Общее состояние не изменено.

В анамнезе вегетососудистая дистония, хро-нический гастрит.

Регионарные лимфатические узлы не пальпи-руются. На слизистой оболочке дна полости рта на неизмененном фоне болезненная эрозия не-правильной формы, размером 1,5x2 см, застойно-красного цвета. Симптом Никольского положи-тельный.



1. Пузырчатку к предракам: 1) относят; 2) не относят.

2. Для диагностики пузырчатки используют метод:

1) гистологический; 2) иммунологический; 3) цитологический; 4) биохимический.

3. Положительный симптом Никольского оп ределяется при:

1) пемфигоиде; 2) пузырчатке; 3) лекарственной аллергии; 4) многоформной экссудативной эритеме; 5) плоском лишае (буллезная, эрозивная формы);

6) хроническом рецидивирующем афтоз-ном стоматите.

4. Морфологические элементы при пузырчатке: 1) волдырь; 2) пузырек;

3) эрозия; 4) пузырь; 5) папула; 6) пустула.

5. Первичный морфологический элемент рас положен:

1)субэпителиально; 2) внутриэпителиально.

6. Вульгарная пузырчатка поражает: 1) кожу; 2) слизистую оболочку; 3) кожу и слизистую оболочку.

7. Пузырчатку к дерматозам: 1) относят; 2) не относят.

8. В соскобе с поверхности эрозии при пузыр чатке обнаруживают:

1) гигантские многоядерные клетки; 2) акантолитические клетки; 3) атипичные клетки, голые ядра.

9. Для вульгарной пузырчатки характерен по ложительный симптом:

1) Никольского; 2) субэпителиальной перифокальной от-слойки.

10. Этиология пузырчатки 1) известна; 2) неизвестна.

11. Дифференциальную диагностику вульгар ной пузырчатки проводят с:

1) кандидозом; 2) глоссалгией; 3) пемфигоидом; 4) лекарственной аллергией; 5) многоформной экссудативной эритемой; 6) герпетиформным дерматитом Дюринга; 7) плоским лишаем (буллезная, эрозивная формы).

12. Для общего лечения вульгарной пузырчат ки назначают:

1) антибиотики; 2) поливитамины; 3) глюкокортикостероиды; 4) седативные средства; 5) антигистаминные препараты.

13. Для местного лечения пузырчатки исполь зуют мази:

1) эпителизирующие; 2) противогрибковые; 3) кортикостероидные; 4) противовоспалительные.

218 7.3. Красная волчанка

14. Общее состояние больного вульгарной пу зырчаткой без лечения:

1) ухудшается; 2) не ухудшается.

15. Ремиссия при вульгарной пузырчатке на ступает:

1) спонтанно; 2) под влиянием лечения.

16. Терапия вульгарной пузырчатки антибио тиками:

1) эффективна; 2) неэффективна.


1-2. 2-3. 3-2. 4-3,4. 5-2. 6-3. 7-1. 8-2. 9-1. 10-2. 11-3,4,5,6,7. 12 - 3. 13 - 3. 14- 1. 15 - 2. 16 -2.

7.3. КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Красная волчанка (рис. 7-13) относится к кол-лагенозам — аутоиммунным заболеваниям с сен-сибилизацией к инфекционным и другим аген-там. К красной волчанке предрасполагают аллер-гия к солнечному свету, инфекции, травмы, холод и т.д.

Различают хроническую (дискоидную) и ост-рую (системную) красную волчанку.

Хроническая красная волчанка. Поражаются обычно кожа лица (чаще лоб, нос, щеки в виде ба-бочки), ушные раковины, волосистая часть голо-вы, красная кайма губ. Слизистая оболочка поло-сти рта вовлекается в процесс очень редко. Основ-

ные клинические признаки: эритема, гиперкера-тоз и атрофия. Все формы хронической красной волчанки на красной кайме губ и слизистой обо-лочке полости рта сопровождаются жжением и болью, особенно во время еды.

Различают 4 клинические формы красной волчанки на красной кайме губ: типичную, без клинически выраженной атрофии, эрозивно-яз-венную, глубокую.

При типичной форме красная кайма губы темно-красная, инфильтрирована диффузно или очагово. Овальные или лентовидные очаги по-крыты гиперкератотическими плотно сидящими чешуйками. При попытке их удаления возника-ют кровоточивость и боль. В центре поражения атрофия.

Форма поражения красной каймы без клини-чески выраженной атрофии отличается от типич-ной отсутствием атрофии.

Эрозивно-язвенная форма проявляется выра-женным воспалением, эрозиями, язвами, трещи-нами, вокруг которых виден гиперкератоз.

При глубокой форме красной волчанки очаг поражения выглядит как узловатое образование, выступающее над красной каймой, на его поверх-ности отмечаются эритема и гиперкератоз.

Острая красная волчанка — тяжелое острое си-стемное заболевание сопровождается повышени-ем температуры и поражением внутренних орга-нов. Кожные проявления могут иметь вид нерез-кой гиперемии в форме пятен или напоминать рожистое воспаление. В полости рта наблюдают-ся сходные изменения — гиперемированные пят-на, кровоизлияния, пузырьки и пузыри, которые быстро переходят в эрозии, покрытые фибриноз-ным налетом. Диагноз устанавливают на основа-нии клинической картины, а также при обнару-жении феномена розеток и красноволчаночных клеток в периферической крови и пунктатах ко-стного мозга.

Лечение проводится специалистами (дермато-логом, ревматологом, эндокринологом и др.).

Рис.7-13. Красная волчанка


ДИАГНОСТИКА КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ



Жжение и боль, особенно во время приема пищи

Раздражение нервных окончаний слизистой оболочки полости рта медиаторами воспале-ния, токсинами; сдавливание нервных окон-чаний экссудатом

Анамнез пол, возраст перенесенные и сопутствующие заболевания

течение заболевания

частота рецидивов

Преимущественно женщины 20-40 лет Хронические воспалительные забо-левания желудочно-кишечного тра-кта, почек, суставов Длительное Могут провоцироваться переохлаж-дением, травмами, солнечным све-том, инфекциями

Хроническая инфекция способствует сенси-билизации организма к аллергенам и сниже-нию резистентности Присутствие иммунных комплексов, аутоан-тигенов, постоянная сенсибилизация Снижение резистентности организма. Аллергия к солнечному свету


На коже лица (чаще на лбу, носу и щеках в виде бабочки), ушных ра-ковинах, волосистой части головы эритема, гиперкератоз, атрофия На слизистой оболочке рта слегка выступающие очаги застойной ги-перемии с гиперкератозом в виде помутнения эпителия

В эпителии паракератоз и гиперкератоз, акан-тоз, чередующийся с атрофией. В строме име-ется массивный лимфоидно-плазматический инфильтрат Выделение биологически активных веществ оказывает повреждающее воздействие на клет-ки. Повышение проницаемости капилляров способствует воспалению, тканевому отеку, миграции лейкоцитов, болевому синдрому

Дополнительные методы исследования люминесцентная диагностика гистологическое исследование РИФ

В лучах Вуда при красной волчанке участки гиперкератоза на красной кайме губ дают снежно-голубое или снежно-белое свечение, на слизи-стой оболочке белое или мутно-бе-лое свечение в виде точек и полос Паракератоз, гиперкератоз, акан-тоз, чередующийся с атрофией. Ва-куольная дегенерация коллагено-вьгх волокон Выявляются отложения ДНК в ба-зальной мембране


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ


Плоский лишай

Лейкоплакия

Актинический хейлит

Абразивный прекан-крозный хейлит Манга-нотти

Постоянная боль во рту, усилива-ющаяся при воздействии раздра-жителей. На гиперемированной слизистой оболочке участки оро-говения эпителия, эрозии или язвы различной величины и формы, покрытые фибринозным нале-том. При удалении налета появ-ляется кровоточивость. Белесова-тые очаги поражения на слизистой оболочке рта Гистологически определяются па-ракератоз, гиперкератоз Эрозия на красной кайме губы. Повышенная чувствительность красной каймы губ к солнечному свету Эрозия на красной кайме губы

Плоский лишай нередко встречается изолиро-ванно на слизистой оболочке полости рта и крас-ной кайме губ, создает картину кружевной сетки. В лучах Вуда при плоском лишае очаги гиперке-ратоза дают беловато-голубое свечение. При пло-ском лишае в центре очага поражения атрофия отсутствует Поражается исключительно полость рта. Атрофии и яркой эритемы с типичными очертаниями нет Гиперкератоза и рубцовой атрофии нет Отсутствие застойной гиперемии и рубцовой ат-рофии. Чаще страдают мужчины в возрасте 60 лет

ЛЕЧЕНИЕ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ


Обезболивание Лидокаин 1—2% раствор

Ротовые ванночки, аппликации на 3—5 мин.

Устранить боле-вые ощущения при антисепти-ческой обработке, приеме пищи

Снижает чувствитель-ность нервных окон-чаний

Антисептическая обработка

Перекись водо-рода 1% раствор, перманганат калия 1:5000 раствор, хлоргекси-дин 0,06% раствор

Ротовые ванночки Устранить или ослабить влия-ние вторичной микрофлоры на поврежденную слизистую обо-лочку рта

Оказывают слабое ан-тисептическое и дезо-дорирующее действие в результате выделе-ния молекулярного и атомарного кислорода

Глюкокортикосте-роиды

0,5% преднизоло-новая мазь

Аппликации Уменьшить вос-паление и отеч-ность слизистой оболочки рта

Снижает проницае-мость капилляров, оказывает антигиста-минное действие

Витаминотерапия Пиридоксаль-фо-сфат Никотиновой кис-лоты 1% раствор

0,02 г 3 раза в день по-сле еды Инъекции под эле-менты поражения 0,5—1 мл

Удовлетворение потребности в ви-тамине В6 Усилить крово-ток в капиллярах, улучшить кле-точный метабо-лизм

Стимуляция метабо-лизма в слизистой оболочке Участвует в окисли-тельно-восстанови-тельных процессах


Глюкокортикосте- Преднизолон таб- По 10—15 мл/сут Уменьшить вос- Противовоспалитель- роилы летки по 5 мг паление и экссу-

дацию, антиаллер- ное, антиаллергиче-ское и десенсибилизи-

Триамцинолон Дексаметазон

По 8—12 мг/сут По 1,5—2 мг/сут

гическое действие рующее действие, снижают проницае-мость сосудов

Противомалярий- Делагил (хинга- Внутрь по 1 таблетке 2 Противовоспа- Тормозят синтез нук-

ные средства мин) 0,25 г раза в день в течение 10 дней, затем переходят на инъекции дела-гила под элементы по-ражения (эрозии) по 1,5 мл с 0,5 мл 1% раствора тримекаина

лительное дейст-вие

леиновых кислот


Больная 37 лет обратилась в клинику с жало-бами на жжение и боль слизистой оболочки щеки справа, особенно во время еды, а также на покрас-нение кожи лица. Появление жалоб связывает с длительным пребыванием на солнце.

На коже лба, носа и щек эритема в виде бабоч-ки, гиперкератоз. На слизистой оболочке щеки справа по линии смыкания зубов слегка выступа-ющие очаги застойной гиперемии с гиперкерато-зом в виде помутнения эпителия, в области зуба 16 небольшая болезненная эрозия. Полость рта не са-нирована.



1. Элемент поражения при красной вол чанке:

1) пузырь; 2) пятно; 3) папула; 4) атрофия.

2. Красная волчанка относится к: 1) доброкачественным новообразованиям; 2) специфическим инфекциям; 3) коллагенозам; 4) вирусным заболеваниям; 5) травматическим поражениям.

3. К красной волчанке предрасполагает: 1) бактериальная инфекция; 2) переохлаждение; 3) инсоляция;

4) травма; 5) сахарный диабет.

4. Красную волчанку дифференцируют с: 1) лейкоплакией; 2) плоским лишаем; 3) пузырчаткой; 4) актиническим хейлитом; 5) хейлитом Манганотти; 6) многоформной экссудативной эритемой; 7) кандидозом.

5. Для установления окончательного диаг ноза красной волчанки показано исследова ние:

1) рентгенологическое; 2) гистологическое; 3) люминесцентное; 4) бактериоскопическое.

6. Красная волчанка контагиозным заболева нием:

1) является; 2) не является.

7. В очаге поражения красной волчанкой гис тологически выявляют:

1) папилломатоз; 2) паракератоз; 3) гиперкератоз; 4) спонгиоз.

8. Местное лечение красной волчанки вклю чает:

1) обезболивание; 2) эпителизирующие средства; 3) антисептическую обработку; 4) шинирование;


5) прижигающие средства; 6) глюкокортикостероидные средства.

9. Лекарственные средства общего воздейст-вия при красной волчанке:

1) преднизолон в таблетках; 2) тетрациклин в таблетках; 3) витамины группы В; 4) тиосульфат натрия; 5) тазепам.

10. Диспансерное наблюдение при красной волчанке:



3-2,3,4. 4-1,2,4,5. 7-2,3. 8-1,3,6.

1 - 2,4. 2-3. 5-2,3. 6-2. 9-1,3. 10-1.

Глава 8 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯЗЫКА

Большую группу заболеваний слизистой оболочки рта составляют поражения, которые развиваются только на языке. К ним относятся десквамативный глоссит, черный «волосатый» язык, ромбовидный глоссит, складчатый язык, ограниченные острые и хронические воспаления языка, нейрогенные заболевания языка, аномалии развития. Одни заболевания языка протекают остро, другие — хронически, третьим свойственна смена ремиссий и обострений. Раз-нообразное течение и развитие патологического процесса языка обусловлены соматическими за-болеваниями, силой и характером воздействия

местных факторов. Мультифакториальный ге-нез заболеваний языка накладывает отпечаток на клинические проявления, а также определяет особенности их профилактики и лечения. Вос-палительные процессы языка — острый ката-ральный глоссит, абсцесс, флегмона изложены в курсе хирургической стоматологии.

8.1. ДЕСКВАМАТИВНЫЙ ГЛОССИТ (рис. 8-1-8-4)

Рис. 8-3. Десквамативный глоссит на боковой поверхности языка

Рис. 8-1. Десквамативный глоссит.

Рис. 8-2. Десквамативный глоссит на фоне гипацидного гастрита

Рис.8-4. Десквамативный глоссит в сочетании со складчатым языком

224 8.1. Десквамативный глоссит

ДИАГНОСТИКА ДЕСКВАМАТИВНОГО ГЛОССИТА


Опрос

жалобы Отсутствуют Легкое жжение и болезненность Обильная микрофлора при несанированной языка при приеме раздражающей полости рта, понижение саливации, травмы пищи, покалывание способствуют усилению воспаления и появле-

нию субъективных ощущений Необычный вид языка Розово-красные резко отграниченные очаги

на языке вызваны повышенной десквамацией (слущиванием) ороговевшего эпителия и ат-рофией нитевидных сосочков

Канцерофобия Мнительные больные подолгу рассматривают свой язык.

Анамнез

пол Чаще у женщин

возраст Преимущественно в детском воз-расте, но нередко выявляется и у взрослых

перенесенные Заболевания желудочно-кишечно- Нарушается усвоение витаминов, обеспечи- и сопутствующие го тракта вающих нормальную регенерацию и метабо- заболевания лизм клеток эпителия. Повышается чувстви-

тельность слизистой оболочки рта к раздражителям

Экссудативный диатез Возможно, аллергический фактор при экссу- у детей дативном диатезе Эндокринные нарушения, острые Снижают резистентность слизистой обо- инфекционные заболевания, кол- лочки рта. Прием лекарственных препара- лагенозы, заболевания кроветвор- тов для лечения этих заболеваний ведет к ной и нервной систем сенсибилизации организма, что может вы-

зывать патологические изменения слизи- стой оболочки языка. Нейротрофические

нарушения в подслизистом слое могут про-воцировать повышенную десквамацию эпи-телия языка

Гиповитаминозы Вь В3, В5 Нарушение обменных и окислительно-вос-становительных процессов

Складчатый язык Десквамативный глоссит примерно в 40% случаев сочетается со складчатым языком


длительность В большинстве случаев врожденное заболевания состояние. Длится, как правило, всю

жизнь. Иногда исчезает на незначи-тельный срок и вновь появляется

возможная причина Этиология и патогенез окончатель- заболевания но не выяснены

Нейродистрофическая гипотеза Нейротрофические нарушения в подслизи- (Е.Е. Платонов) стом слое могут провоцировать патологиче-

ские процессы в эпителии Генетическая гипотеза Заболевание врожденное, обусловленное ге-

нетическим фактором

Глава 8. Заболевания языка 225

Теория иммунопатологических ре-акций

Десквамативный глоссит относят к так назы-ваемым HLA-ассоциированным заболевани-ям. Утрата способности распознавать чуже-родный антиген, вырабатывать против него антитела и удалять их из организма. Клиниче-ски может проявляться повышенной десква-мацией эпителия


Лечение не проводилось Лечение проводилось, но было малоэффективно

Лечение проводилось не в полном объеме


Без особенностей Не изменены

Отсутствие воспаления в полости рта

Осмотр полости рта осмотр слизистой оболочки рта

На спинке и боковых поверхностях языка пятна красноватого цвета разной формы и величины, отграниченные друг от друга и от окружающей слизистой оболочки беловатыми валиками. Участки поражения постепенно изменяют форму, размеры и локализацию, перемещаясь по языку. Сливаясь друг с другом, они создают на языке рисунок неправильных очертаний, напоминающий географическую карту. Десквамированные до этого зоны вновь покрываются нитевидными сосочками. Очаги поражения никогда не изъязвляются

Происходят очаговое нарушение процессов ороговения эпителия в виде десквамации и дистрофические изменения нитевидных со-сочков. Вокруг десквамированных зон появ-ляется незначительный кератоз в форме узких извитых нитей и полос беловатого цвета. Гис-тологически определяют истончение эпителия на участках десквамации, уплощение ни-тевидных сосочков, паракератоз и умеренный гиперкератоз в зонах, окружающих участки истонченного эпителия

Осмотр зубных рядов Полость рта санирована Гигиеническое состояние зубов не-удовлетворительное, зубные отло-жения. Кариозные зубы, дефекты пломб, острые края зубов, некаче-ственные протезы

Соблюдение гигиены полости рта, регулярное обращение к стоматологу Недостаточный уход за полостью рта, хрони-ческая травма предрасполагают к появлению субъективных ощущений

Дополнительные методы исследования бактериоскопическое исследование

Соскоб со спинки языка Для исключения мицелия и почкующихся форм бластоспор гриба Candida, бледной тре-панемы. Обнаружение в препарате единичных клеток гриба Candida не имеет диагности-ческого значения

Консультации специалистов

Терапевта, дерматолога, эндокри-нолога, невропатолога, аллерголога

Выявление и лечение сопутствующих заболе-ваний (имеются сведения о роли патологии желудочно-кишечного тракта, эндокринной, иммунной и нервной систем, сенсибилизации к лекарственным препаратам и др.)

226 8.1. Десквамативный глоссит

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДЕСКВАМАТИВНОГО ГЛОССИТА


Плоский лишай, Белесоватые участки на дор- Полигональные папулы серовато-белого цвета, раз-

типичная и экссудатив- сальной и боковых поверхно- мером до 2 мм сливаются в причудливые рисунки но-гиперемическая стях языка, обусловленные ке- кружева, сетки, листьев папоротника. На языке па- формы ратозом пулы чаще имеют вид бляшек. Преимущественная

локализация — слизистая оболочка дистальных отде-лов щек, ретромолярная область. Изолированно на языке папулы встречаются нечасто, расположения на языке с течением времени не меняют. Папулезные высыпания на слизистой оболочке рта в лучах Вуда имеют белое свечение. Возможны типичные высы-пания на коже

Плоская лейкоплакия Белесоватые участки на дор- Элемент поражения — пятно белесовато-серого цве-

сальной и боковых поверхно- та напоминает наклеенную пленку. Преимуществен- стях языка ная локализация — слизистая оболочка нижней гу-

бы, передних отделов щек, углы рта. Чаще страдают мужчины-курильщики старше 40 лет. На языке лей-коплакия локализуется чаще на боковой поверхно-сти, нередко соответственно дефекту зубного ряда или металлическому зубному протезу (травмирую-щий фактор), расположения на языке с течением времени не меняет. Участок гиперкератоза плоской лейкоплакии в лучах Вуда дает мутно-белое свече-ние, а в местах резко выраженного гиперкератоза — желтоватое или грязно-желтое свечение

Вторичный сифилис Безболезненные гладкие бле- Элемент поражения — папула. На спинке языка па-

стящие участки округлых очер- пулы лоснящиеся (бляшки «скошенного луга»). таний на спинке и боковых по- Преимущественная локализация — миндалины, верхностях языка дужки, мягкое небо, язык, слизистая оболочка щек

по линии смыкания зубов. В основании сифилити-ческих папул инфильтрат. Могут образовывать мясо-красную эрозию. При бактериоскопическом ис-следовании отделяемого с поверхности эрозии обнаруживаются бледные трепонемы в большом ко-личестве. Серологические реакции крови на сифи-лис резко положительные (реакция Вассермана, РИФ, РИБТ). С течением времени очаги поражения не меняют расположения на языке и не имеют тенденции к периферическому росту. Возможны полиаденит, розеолезная сыпь на коже

Острый псевдомембра- Белесоватые участки на спинке В анамнезе длительный прием антибиотиков, глю-

нозный кандидоз языка, нити, полосы белого кокортикоидов, цитостатиков, сахарный диабет. цвета, чувство жжения в языке Налет на языке при поскабливании снимается. В

соскобе при бактериоскопическом исследовании обнаруживаются бластоспоры, нити мицелия гриба Candida в большом количестве. Противогрибковое лечение дает положительный эффект

Аллергический глоссит Жжение в языке, гиперемиро- Жжение в языке возникает вскоре после изготовле-

ванные пятна на спинке языка ния съемных протезов из акриловой пластмассы. Отек и гиперемия слизистой оболочки рта соответ-

ственно границам протеза. Жалобы исчезают через несколько дней после прекращения пользования протезами. Положительные аллергические пробы на пластмассу


ЛЕЧЕНИЕ ДЕСКВАМАТИВНОГО ГЛОССИТА


Санация полости Зубные щетка, па- Общепринятые спо- Удаление мик- Ликвидация инфек-

рта. Коррекция ста, нить. Экска- собы робного зубного ционного фактора, гигиены полости ваторы, ручные налета. Устране- способствующего вос- рта, удаление скал еры, кюреты, ние механиче- палению. Устранение зубных отложе- ультразвуковой ской травмы сли- травмирующих факто- ний, лечение скалер. Пломби- зистой оболочки ров, способствующих кариеса и его ровочные матери- рта и очагов ин- появлению субъектив- осложнений алы фекции ных ощущений


при отсутствии жалоб не прово- дится

при боли 0,06% раствор Ротовые ванночки 2 Устранить или Бактерицидное дейст-

и жжении: хлоргексидина, раза в день в течение ослабить дейст- вие на микрофлору, антисептиче- корсадил 7—10 дней вие вторичной денатурация белка ба- ские препараты микрофлоры ктериальной клетки,

дезодорирующее дей-ствие

1% раствор перекиси водорода, раствор перманганата калия 1:5000, отвары ромашки, шалфея, календулы

Полоскание Тоже Тоже

Леденцы «Стреп- Для рассасывания по 1 Тоже Легкий противовоспа-

силс», таблетки «Себидин»

шт. 4—5 раз в день лительный и антисеп-тический эффекты

Кератопластиче- Масляный раствор Аппликации 2—3 раза Нормализация Насыщение поражен-

ские средства витамина А, обле- в день в течение 1—1,5 процессов орого- ных участков слизи- пиховое масло, мес. вения эпителия стой оболочки языка масло шиповника, языка; обезболи- витаминами А, Е. Ви- аевит, тыквеол с вание тамин А нормализует добавлением по-

рошка анестезина кератинизацию эпи-

телия. Витамин Е по-вышает эффектив-ность витамина А, так как тормозит его окисление


витамино- Витамин В5 (пан- По 0,1—0,2 г 3 раза в Создание усло- Витамин В5 снижает терапия тотенат кальция) день в течение 3—4 вий для активи- воспалительную реак-

нед. зации обменных процессов в тка-нях

цию кожи и слизистых оболочек. Стимулиру-ет окислительно-вос-становительные про-цессы, нормализует тонус симпатической нервной системы

228 8.2. Ромбовидный (ромбический) глоссит

Витамины Bi, B3

(РР) Витамин В[ по 0,01 г/сут в течение 1 мес. Витамин РР по 0,05 г/сут в течение 1 мес.

Витамины Вь РР регу-лируют окислительно-восстановительные процессы в тканях, ак-тивируют основной обмен, оказывают со-судорасширяющее действие

Гипосенсибилизи-рующая терапия

Тавегил 0,001 г, пи-польфен 0, 025 г, задитен 0, 001 г Супрастин 0, 025 г, димедрол 0, 05 г Кларитин 0, 01 г

По 1 таблетке 2 раза в день в течение 10—12 дней По 1 таблетке 3 раза в день в течение 10—12 дней По 1 таблетке 1 раз в день

Антигистамин-ное действие

Устраняют или угнета-ют действие гистами-на, уменьшают прони-цаемость капилляров, отек. Задитен тормо-зит высвобождение гистамина и других медиаторов из тучных клеток. Кларитин бло-кирует гистаминовые HI-рецепторы, инги-бирует высвобождение гистамина и лей-котриена С4 из тучных клеток

Суггестивная терапия и психотерапия при канцерофобии

Стоматолог, пси-хотерапевт

Беседы, сеансы психо-терапии

Снять чувство напряженности, страх, фиксиро-ванность на за-болевании

Устранение психоэ-моциональных рас-стройств

Лечение выявленных сопутствующих заболеваний

Врач-специалист Курс лечения со-путствующего заболевания

Воздействие на от-дельные звенья пато-генетической цепи

Прогноз для жизни благоприятный, для забо-левания — чаще хроническое течение.

Профилактика: санация полости рта, соблюде-ние гигиены полости рта, лечение соматической патологии.

8.2. РОМБОВИДНЫЙ (РОМБИЧЕСКИЙ) ГЛОССИТ (рис. 8-5, 8-6)

Рис. 8-5. Ромбовидный глоссит

Рис. 8-6. Ромбовидный глоссит, осложненный канди-дозом

ДИАГНОСТИКА РОМБОВИДНОГО ГЛОССИТА



Отсутствуют Сухость во рту, шероховатость спинки языка, жжение, ощущение инородного тела, иногда боль

Субъективные ощущения связаны с выражен-ным воспалением, характерным для несаниро-ванной полости рта, а также с возможным присоединением гриба Candida

Анамнез пол возраст вредные привычки перенесенные и сопутствующие заболевания

В большинстве случаев у мужчин Чаще 30—50 лет Курение, злоупотребление алкого-лем Ювенильный сахарный диабет Кандидоз слизистой оболочки рта Рецидивирующий герпес

Изменение рН ротовой жидкости при диабете (кислая среда), возможно, вызывает очаговую атрофию нитевидных сосочков Герпетическая инфекция, по-видимому, явля-ется инициирующим фактором, нарушающим микробное равновесие

Развитие заболевания длительность заболевания возможная причина заболевания

В большинстве случаев врожденное состояние, длится годами, чаще всю жизнь Аномалия развития Патология, вызванная грибом Candida Патология, инициированная герпе-тической инфекцией

Нарушение процессов эмбриогенеза, при-водящее к сохранению непарного бугорка языка В большинстве случаев в соскобах с пораженной поверхности языка обнаруживается мицелий и почкующиеся бластоспоры гриба Candida Хронический рецидивирующий герпес, воз-можно, играет важную роль в возникновении и развитии ромбовидного глоссита


230 8.2. Ромбовидный (ромбический) глоссит


Лечение не проводилось Лечение проводилось, но было ма-лоэффективным Лечение включало противогрибковые препараты и было эффективным

Отсутствие субъективных ощущений Лечение

проводилось не в полном объеме При обнаружении в сосокбе с пораженной по-верхности языка гриба Candida, мицелия, бла-стоспор


Без особенностей или несколько увеличенный и синюшный нос, мешки под глазами, застойно-гипе-ремированная кожа щек с телеанги-эктазиями Не изменены Увеличенные, безболезненные, плотные, спаянные между собой и с окружающими тканями

Внешний вид человека, злоупотребляющего алкоголем, и злостного курильщика Отсутствие выраженного воспаления в полости рта Единичные случаи озлокачествления ромбовидного глоссита


По средней линии языка впереди желобоватых сосочков располагается уплотненный участок слизистой оболочки ромбовидной, овальной или круглой формы размером от 0,5 до 2,5 см, поверхность которого лишена сосочков

Исчезновение сосочков, умеренное утолщение эпителия за счет шиповатых клеток

Плоская форма Очаг поражения гладкий, полиро-ванный, красного цвета, иногда с цианотичным оттенком, не выступает над поверхностью. При пальпации плотный, безболезненный

Утолщение эпителия, в подэпителиальной ткани определяется незначительный инфильтрат. Акантоз и фиброз выражены слабо

Бугорковая форма Участок поражения состоит из хорошо выраженных возвышающихся бугорков красного цвета. Нередко наблюдается ороговение покровного эпителия, и тогда этот участок опалесцирует. На протяжении всей жизни участок не увеличивается, сохраняя форму

В эпителии выраженный акантоз и гиперкератоз. Определяется инфильтрат собственно слизистого слоя. В соединительной ткани выражены процессы пролиферации

Папилломатозная форма Папилломатозные разрастания, значительно выступающие над спинкой языка. Они имеют широкое основание, уплощенные вершины, беловато-розовый цвет

Тоже

Осмотр зубных рядов Гигиеническое состояние зубов чаще неудовлетворительное. Зубные отложения, кариозные полости. Де-фекты пломб, острые края зубов

Недостаточный уход за полостью рта, хроническая травма предрасполагают к появлению субъективных ощущений


Соскоб с очага поражения на спинке языка: обнаружение мицелия и почкующихся форм бластоспор гриба Candida. Или обычная микрофлора полости рта

При ромбовидном глоссите в большинстве случаев обнаруживается гриб Candida


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РОМБОВИДНОГО ГЛОССИТА


Десквамативный Очаг поражения округлой или Участок поражения редко бывает единичным.

глоссит овальной формы красного цвета, Эти участки постоянно меняют форму, размеры и лишенный сосочков локализацию. Сливаясь друг с другом, они созда-

ют на языке рисунок неправильных очертаний, напоминающий географическую карту. Десква-мированные до этого зоны вновь покрываются нитевидными сосочками. Пятна никогда не эро-зируются

Вторичный сифилис Безболезненные красные блестя- Участок поражения редко бывает единичным.

. щие участки округлых очертаний Элемент поражения '— папула на спинке языка, на спинке языка, плотные при лоснящиеся папулы (бляшки «скошенного лу- пальпации га»). Преимущественная локализация — минда-

лины, дужки, мягкое небо, язык, слизистая обо-лочка щек по линии смыкания зубов. При бактериоскопическом исследовании отделяемого с поверхности очага поражения обнаруживаются бледные трепонемы в большом количестве. Серологические реакции крови на сифилис резко положительны (реакция Вассермана, РИФ, РИБТ). Возможны полиаденит, розеолезная

сыпь на коже Опухолевидные Бугорковые образования и папил- Цитологическое и гистологическое исследова-

образования языка ломатозные разрастания на спинке языка, плотные и безболезненные при пальпации

ния определяют вид опухоли

ЛЕЧЕНИЕ РОМБОВИДНОГО ГЛОССИТА

При отсутствии жалоб специального лечения не требуется (необходимо наблюдение).


Санация полости рта. Коррекция гигиены полости рта, удаление зубных отложе-ний, лечение кариеса и его осложнений

Зубные щетка, паста, нить. Экскаваторы, ручные скалеры, кюреты, ультразву-ковой скалер. Пломбировочные материалы

Общепринятые способы

Удаление микроб-ного зубного налета. Устранение ме-ханической травмы слизистой оболочки и очагов инфекции

Устранение инфекци-онного фактора, спо-собствующего воспа-лению. Устранение травмирующих факто-ров, способствующих появлению субъектив-ных ощущений

Общее лечение Противогрибко-вые препараты (в случае обнару-жения обилия гриба Candida в соскобе со спинки языка)

Нистатин 500 000 ЕД, леворин 500 000 ЕД Низорал, ламизил

Суточная доза 6—8 млн. ЕД в течение 14—18 дней внутрь По 1 таблетке 1 раз в день в течение 2— Знед.

Воздействие на гриб Candida Воздействие на гриб Candida при длительно теку-щих патологиче-ских процессах, неэффективности нистатина

Фунгицидное дейст-вие Тормозят биосинтез эргостерола триглице-ридов и фосфолипи-дов, необходимых для синтеза клеточной стенки гриба Candida, в результате чего гри-бы не способны обра-зовывать колонии

232 8.3. Складчатый (скротальный, бороздчатый) язык

Дифлюкан 50 мг По 1 капсуле 1—2 раза в день в течение 14—30 дней

Тоже Тоже

Хирургическое лечение

Скальпель Иссечение ткани в пределах участка поражения с после-дующей биопсией при бугорковой и папилломатозной формах

Удалить разрос-шуюся ткань в це-лях профилактики ее перерождения

Криодеструкдия Жидкий азот Воздействие струей жидкого азота на очаги поражения

Тоже Промерзание и оттор-жение папилломатоз-ных разрастаний

Прекращение курения

Устранение субъе-ктивных ощущений в полости рта

Табачный дым раздра-жает слизистую обо-лочку полости рта

Прогноз для жизни благоприятный. Описаны единичные случаи озлокачествления ромбовид-ного глоссита, поэтому больные нуждаются в на-блюдении и периодических осмотрах не реже 1 раза в полгода.

8.3. СКЛАДЧАТЫЙ (СКРОТАЛЬНЫЙ, БОРОЗДЧАТЫЙ) ЯЗЫК

(рис. 8-7, 8-8) Складчатый язык — врожденная аномалия

развития, которая обнаруживается в раннем дет-стве.

Рис. 8-7. Складчатый язык Рис. 8-8. Складчатый язык


ДИАГНОСТИКА СКЛАДЧАТОГО ЯЗЫКА


Опрос жалобы Отсутствуют Целостность слизистой оболочки языка не на-

рушена, гигиена полости рта удовлетворитель-ная, субъективных ощущений нет

Жжение, болезненность языка при При неудовлетворительной гигиене полости приеме пищи, сухость в полости рта рта в складках языка скапливаются остатки

пищи, которые создают благоприятные усло- вия для размножения микрофлоры, в том чис- ле гриба Candida. Это может приводить как к

воспалительным процессам, так и к развитию кандидоза с субъективными ощущениями

Анамнез

пол Встречается как у мужчин, так и у женщин

возраст Встречается одинаково часто как у У детей глубина складок меньше. У взрослых в детей, так и у взрослых связи с увеличением языка складки становятся

более рельефными и глубокими перенесенные Складчатый язык — один из компо- Синдром Мелькерссона—Розенталя включает и сопутствующие нентов синдрома Мелькерссона— складчатый язык, паралич лицевого нерва, ма- заболевания Розенталя крохейлит; складчатый язык может быть как

врожденным, так и приобретенным Складчатый язык и его увеличение Акромегалия развивается при избыточном по- с одновременной складчатостью ступлении в организм гормона роста в резуль- щек являются неизбежными спут- тате гиперфункции передней доли гипофиза. никами акромегалии

Увеличенный и складчатый язык, как правило, сопутствует болезни Дауна

Клинически проявляется половыми расстрой-ствами, головными болями. Позднее присое-диняются отеки, мышечная слабость, рас-стройства зрения, разрастания скелета и мягких тканей, изменяющие внешний вид па-циента. В частности, увеличивается нижняя челюсть, укрупняются черты лица, утолщаются губы, увеличивается язык. Нередко на языке появляются складки и борозды

Десквамативный глоссит Складчатый язык в 40% случаев сочетается с десквамативным глосситом

Развитие настоящего Складчатый язык — врожденная

заболевания аномалия формы и размеров языка, которая не исчезает в течение всей жизни

Осмотр

внешний осмотр Без особенностей регионарные Не изменены Отсутствие воспаления в полости рта лимфатические узлы


осмотр слизистой На спинке и боковых поверхностях оболочки рта языка многочисленные складки,

расположенные симметрично

234 8.4. Черный «волосатый» (ворсинчатый) язык

в продольном и поперечном напра-влениях. Срединная продольная складка обычно глубже и распола-гается строго по средней линии языка. Дно и боковые поверхности складок покрыты нитевидными со-сочками. Целостность эпителия в складках языка не нарушена. Язык мягкий, увеличенный

Осмотр зубных рядов Полость рта санирована Гигиеническое состояние зубов не-удовлетворительное, зубные отло-жения, кариозные зубы, дефекты пломб, острые края зубов, некаче-ственные протезы

Соблюдение гигиены полости рта, регулярное обращение к стоматологу Недостаточный уход за полостью рта, хрони-ческая травма предрасполагают к развитию воспаления и размножению микрофлоры в складках языка и приводят к появлению субъ-ективных ощущений


Соскоб со спинки языка Для исключения мицелия и почкующихся форм бластоспор гриба Candida. Обнаружение в препарате единичных клеток гриба Candida не имеет диагностического значения

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СКЛАДЧАТОГО ЯЗЫКА


Склерозирующий глоссит при третичном сифилисе

Дольчатость языка Обусловлена разрастанием соединительной ткани, сопровождается значительным уплотнением языка и уменьшением его подвижности. Сероло-гические реакции крови на сифилис (РИФ, РИБТ) положительные

Лечение и профилактика складчатого языка Специального лечения не требуется. Рекомен-дуются санация полости рта и коррекция гигиены для профилактики осложнений, каждое утро сле-дует механически очищать язык. При присоеди-нении гриба Candida проводится противогрибко-вое лечение.

Прогноз для жизни благоприятный.

8.4. ЧЕРНЫЙ «ВОЛОСАТЫЙ» (ВОРСИНЧАТЫЙ) ЯЗЫК (рис. 8-9, 8-10)

Рис. 8-9. Черный «волосатый» язык на фоне длительного приема антибиотика


Рис. 8-10. Черный «волосатый» язык, осложненный

кандидозом

ДИАГНОСТИКА ЧЕРНОГО «ВОЛОСАТОГО» ЯЗЫКА


Опрос

жалобы Жжение и сухость языка, снижение При несанированной полости рта обильная ми- вкусовой чувствительности крофлора способствует воспалению. Возможно

присоединение гриба Candida с появлением субъективных ощущений в результате раздраже-ния чувствительных нервных окончаний проду-ктами жизнедеятельности гриба и поражения поверхностного слоя эпителия с расположен-ными в нем малыми слюнными железами

Чувство инородного тела Увеличенные нитевидные сосочки при глота-нии и разговоре могут восприниматься как инородное тело и даже вызывать рвотный реф-лекс

Необычный вид языка Ороговение разросшихся нитевидных сосоч-ков, изменяющих цвет языка на черный или коричневый

Анамнез

пол Чаще у мужчин Мужчины чаще злоупотребляют алкоголем и курением, что становится благоприятным фо-ном для развития черного «волосатого» языка

возраст Встречается как у детей, так и у взрослых, но чаще в старшем воз-расте

перенесенные Инфекционные заболевания Снижение общего иммунитета приводит к раз- и сопутствующие множению патогенной микрофлоры полости заболевания рта, которая, накапливаясь, вместе с клетками

ороговевшего эпителия на нитевидных сосоч-ках может постоянно раздражать и, вероятно, вызывать их гиперплазию

Колит и гиперацидный гастрит Нарушается кислотно-основное равновесие, снижается сопротивляемость слизистой обо-лочки рта различным патогенным факторам, что может стать благоприятным фоном для развития заболевания


вредные привычки Гипо- и арибофлавиноз Кандидозный глоссит Злоупотребление алкоголем и куре-нием

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта нарушается усвоение витаминов, обеспе-чивающих нормальный обмен веществ и тро-фику тканей, в том числе и эпителия языка, что может благоприятствовать гиперплазии нитевидных сосочков На фоне снижения иммунитета при инфекци-онных заболеваниях и приеме антибиотиков возникает дисбактериоз, способствующий обильному размножению гриба Candida. Ги-перплазия сосочков создает хорошие условия для инвазии и размножения гриба Candida У злоупотребляющих алкоголем и курением чаще бывает несанированный рот с обильной микрофлорой. Длительное воздействие алко-голя и никотина на слизистую оболочку рта резко снижает ее сопротивляемость различным факторам, которые могут привести к па-тологическим изменениям слизистой оболочки рта, в том числе к гиперплазии нитевидных сосочков языка

Развитие настоящего заболевания длительность заболевания

Продолжительность заболевания различна: иногда оно существует годами, иногда прекращается спон-танно через несколько дней. Про-цесс склонен к рецидивам

Возможная причина заболевания

Этиология до конца не выяснена, предполагается мультифакториаль-ный генез заболевания. Выделяют 3 основные группы факторов: трофический физико-химический (алкоголь, та-бак, лекарственные вещества, изме-нение кислотности ротовой жидко-сти) микробный

Конституциональные дефекты, влияя на тро-фику, вызывают нарушение обменных процес-сов в эпителии языка Предположительно эти вещества в определен-ной среде приводят к развитию органной сен-сибилизации, которая проявляется специфи-ческим тканевым отеком с гиперплазией нитевидных сосочков и последующим их оро-говением Хроническая механическая и химическая травмы (несанированная полость рта, курение, злоупотребление алкоголем) приводят к снижению местного иммунитета полости рта и способствуют размножению патогенной мик-рофлоры, которая, накапливаясь на нитевид-ных сосочках вместе с ороговевшими клетка-ми, препятствует их отторжению и создает благоприятные условия для гиперплазии ните-видных сосочков


Лечение не проводилось

Проводилось полноценное лечение

Заболевание регрессировало спонтанно в тече-ние нескольких дней—нескольких недель, иногда длилось месяцами Лечение давало положительный эффект, но возможны рецидивы



Без особенностей или несколько увеличенный и синюшный нос, мешки под глазами, застойно-гипе-ремированная кожа щек с телеанги-эктазиями Не изменены Увеличенные, болезненные, мягкие, подвижные

Внешний вид человека, злоупотребляющего алкоголем и курением В случае возможного инфекционного заболе-вания


Очаг поражения располагается пре-имущественно на задней и средней третях спинки языка и имеет оваль-ную или треугольную форму. Сосочки удлиняются, утолщаются из-за отсутствия слущивания оро-говевших клеток, достигая длины 3 см и диаметра 2 мм. Цвет сосочков от желтого до темно-коричневого и черного, они напоминают волоски. Основание сосочков более плотное и менее пигментированное, чем их кончики. Сосочки располагаются в направлении спереди кзади, при поглаживании в противоположную сторону они приподнимаются

Происходит гиперплазия нитевидных сосочков задней и средней третей спинки языка. Боковые поверхности и передняя часть спинки языка обычно имеют нормальный вид. Увеличенные нитевидные сосочки покрываются плотным роговым слоем, содержащим элеи-дин. От плотно ороговевшего стержня симметрично отходят в верхних двух третях плотные роговые выступы наподобие строения птичьего пера. Процесс слущивания ороговевших клеток нарушается. Окраска сосочков обусловлена влиянием различных пигментов бакте-риального происхождения, хромогенных грибов и алиментарных пигментов

Осмотр зубных рядов Гигиеническое состояние зубов не-удовлетворительное, зубные отло-жения. Кариозные полости, дефекты пломб, острые края зубов, некачественные протезы или их от-сутствие

Недостаточный уход за полостью рта, хрони-ческая травма предрасполагают к появлению черного «волосатого» языка


Соскоб со спинки языка: обнаруже-ние мицелия и почкующихся форм бластоспор гриба Candida, скопле-ние лептотрихий, обычная микро-флора полости рта

Гиперплазия нитевидных сосочков создает хо-рошие условия для инвазии и размножения гриба Candida и лептотрихий

Консультации других специалистов

Терапевта, аллерголога С целью выявления и лечения сопутствующих заболеваний, чаще патологии желудочно-ки-шечного тракта, так как считается, что на фоне этих заболеваний может развиваться черный «волосатый» язык

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЧЕРНОГО «ВОЛОСАТОГО» ЯЗЫКА


Ложный черный язык Изменение цвета слизистой оболочки языка от желтого до темно-коричневого и черного

Выраженной гиперплазии нитевидных сосочков нет. Все поверхности языка окрашиваются некото-рыми пищевыми продуктами или лекарственными веществами (полоскание растворами перманганата калия, хлоргексидина, отваром ромашки и т.д.)


Волосистая лейкоплакия Изменение цвета языка при болезни Аддисона

Изменение цвета слизистой оболочки языка Тоже

Чаще локализуется на боковых поверхностях язы-ка, поражается весь эпителий слизистой оболочки языка. Волосистая лейкоплакия имеет плотные, неправильной формы диффузные элементы. Гис-тологически при лейкоплакии определяется утол-щение зернистого, шиповатого и рогового слоев, очаги пара- и гиперкератоза. Волосистая лейкоп-лакия сопутствует ВИЧ-инфекции. Анализ крови на ВИЧ положительный На боковых поверхностях языка коричневые поло-сы, кольца, овалы без воспаления. Поражаются также губы, щеки, десна. Кожа гиперпигментиро-вана вследствие хронической недостаточности коры надпочечников

ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРНОГО «ВОЛОСАТОГО» ЯЗЫКА

Специального лечения заболевания обычно не проводят. При стойком заболевании и чрезмерном увеличении нитевидных сосочков проводят лечение, представленное ниже.


Санация полости рта. Коррекция гигиены полости рта, удаление зубных отложений, лечение кариеса и его осложнений, рациональное протезирование

Зубные щетка, паста, нить. Экскаваторы, ручные скалеры, кюреты, ультразву-ковой сканер. Плом-бировочные мате-риалы. Съемные и несъемные протезы

Общепринятые способы чистки зубов и ухода за полостью рта. Общепринятые способы удаления зубных отложений и пломби-рования зубов

Удаление мик-робного зубного налета и камня. Устранение ме-ханической трав-мы

Неудовлетворительная гигиена полости рта, хроническая травма способствуют раз-витию черного «воло-сатого» языка

Местное лечение антисептические препараты кератолитиче-ские средства

0,06% раствор хлоргексидина, корсадил 1% раствор пере-киси водорода, раствор перманга-ната калия 1:5000 и др. Отвар ромашки, шалфея, календулы 5—10% раствор са-лицилового спирта, 5% раствор ре-зорцина

Ротовые ванночки 2 раза в день в течение 7—10 дней Полоскания Тоже Смазывание спинки языка 2—3 раза в день

Воздействие на патогенную мик-рофлору полости рта Тоже Удаление рого-вых масс с по-верхности ните-видных сосочков, устранение ги-перплазии ните-видных сосочков

Бактерицидное дейст-вие на микрофлору, денатурация белка ба-ктериальной клетки, дезодорирующее дей-ствие Легкий противовоспа-лительный и антисеп-тический эффекты Растворяют ороговев-шие клетки эпителия нитевидных сосочков, уменьшают гиперпла-зию


средства, влияющие на тканевой обмен

0,25% раствор хло-рида кальция в комбинации с но-вокаином

Инъекции под очаги поражения

Уменьшить ги-перплазию ните-видных сосочков

Уменьшает проницае-мость сосудов, оказы-вает противоаллерги-ческое действие. При местном введении пре-парат раздражает окру-жающие ткани и может вызвать некроз этих тканей

Противоопухоле-вое лечение

Трети ноин Аппликации на участки поражения

Тоже При наружном нане-сении абсорбция со-ставляет от 1 до 31%. Индуцирует диффе-ренцировку и тормозит пролиферацию промиелоцитов

Криодеструкция Жидкий азот (дей-ствие низких тем-ператур)

Воздействие струей жидкого азота на очаги поражения

Удаление гипер-плазированных нитевидных со-сочков

Струя жидкого азота в течение 15—30 с вы-зывает промерзание и отторжение сосочков

Механическое удаление нитевидных сосочков

Лезвие безопасной бритвы

Сбривание Тоже Сбривание увеличен-ных нитевидных со-сочков; после этого часто происходят ре-цидивы

Общее лечение гипосенсибили- зирующие препараты

Тавегил 0,001 г, пи-польфен 0,025 г, задитен 0,001 г Супрастин 0,025 г, димедрол 0,05 г Кларитин 0, 01 г

По 1 таблетке 2 раза в день в течение 10—12 дней По 1 таблетке 3 раза в день в течение 10—12 дней По 1 таблетке 1 раз в день

Антигистамин-ное действие

Угнетают действие ги-стамина, уменьшают проницаемость ка-пилляров, отек. Зади-тен тормозит высво-бождение гистамина и других медиаторов из тучных клеток. Клари-тин блокирует гистами-новые HI-рецепторы, ингибирует высвобож-дение гистамина и лей-котриена С4 из тучных клеток

Витаминотерапия Масляный раствор витаминов А, Е Витамин С 0,1 г

Внутрь по 8—10 ка-пель 3 раза в день в те-чение 1 — 1,5 мес. По 1 таблетке 3 раза в день в течение 1—1,5 мес.

Нормализовать процессы орого-вения в эпителии Повышение ре-зистентности ор-ганизма, активи-зация обменных процессов

Витамин А нормализу-ет процессы орогове-ния эпителия, являясь стабилизатором кле-точных мембран. Вита-мин Е усиливает дейст-вие витамина А, так как тормозит окисление витамина А и каротина Участвует в регенера-ции эпителия, окис-лительно-восстанови-тельных процессах, нормализует проница-емость капилляров, участвует в синтезе коллагена


Витамин В20,01 г По 1 таблетке 2 раза в день в течение 1—1,5 мес.

Насыщение орга-низма витамином В2, так как имеются сведения, что гипорибофлави-ноз является фо-новым заболева-нием при развитии черного «волоса-того» языка

Участвует в процессах углеводного, белкового и жирового обмена, в регулировании окис-лительно-восстанови-тельных процессов

Противогрибко -вые препараты (при обилии гриба Candida в соскобе со спинки языка)

Нистатин 500 000 ЕД, леворин 500 000 ЕД

Низорал, ламизил

Суточная доза 6—8 млн. ЕД в течение 14— 18 дней По 1 таблетке 1 раз в день в течение 2—3 нед. По 1 капсуле 1—2 раза в день в течение 14—30 дней

Воздействие на гриб Candida Воздействие на гриб Candida при длительно текущих патологических процессах, при неэффективности нистатина Тоже

Обладают фунгицид-ной активностью Тормозят биосинтез эргостерола триглице-ридов и фосфолипи-дов, необходимых для синтеза клеточной стенки гриба Candida, в результате чего гри-бы не способны обра-зовывать колонии Тоже

Лечение выявлен-ных сопутствую-щих заболеваний

Врач-специалист Курс лечения сопутст-вующих заболеваний

Воздействие на от-дельные звенья пато-генеза

Прогноз для жизни благоприятный, для забо-левания — возможны рецидивы.

Профилактика: санация полости рта, соблюде-ние гигиены полости рта, лечение соматической патологии, отказ от курения, умеренное употреб-ление алкоголя.


Пациентка 34 лет обратилась в клинику с жа-лобами на жжение в языке при приеме острой пи-щи. В анамнезе хронический колит.

Внешний вид без особенностей. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Слизистая оболочка рта бледно-розового цве-та, умеренно увлажнена. На спинке языка в перед-нем и среднем отделах красные пятна, окружен-ные беловатым ободком. На повторном приеме через 5 дней красные пятна переместились на бо-ковые поверхности языка, а спинка языка приоб-рела нормальный вид.

Установите диагноз, проведите дифференци-альную диагностику.


Пациент 47 лет обратился в клинику с жалоба-ми на необычный вид языка. Курит в течение 25 лет. Злоупотребляет алкоголем. В анамнезе хрони-ческий гипацидный гастрит.

Внешний вид без особенностей. Слизистая оболочка рта слегка гиперемирована, с цианотич-ным оттенком. Десна в области всех групп зубов отечна, цианотична, кровоточит при зондирова-нии. Гигиена полости рта неудовлетворительная. На спинке языка по средней линии в средней и задней его частях имеется ворсинчатый очаг овальной формы темно-коричневого цвета.

Установите диагноз, дайте рекомендации по лечению.


1. Характерный вид языка при «мигрирую-щем» глоссите вызван:

1) изъязвлением эпителия языка; 2) повышенной десквамацией эпителия со-сочков языка;


3) гиперплазией сосочков языка; 4) атрофией нитевидных сосочкой языка; 5) папилломатозными разрастаниями.

2. Цвет очага поражения при ворсинчатом языке:

1) цианотичный; 2) опалесцирующий; 3) красный; 4) от желтого до черного.

3. Десквамативный глоссит может сопутст вовать:

1) сахарному диабету; 2) хроническому гастриту; 3) коллагенозам; 4) гипертонической болезни; 5) экссудативному диатезу у детей; 6) гепатиту В.

4. Название «десквамативный глоссит» имеет синонимы:

1) ворсинчатый язык; 2) «географический» язык; 3) малиновый язык; 4) лаковый язык.

5. Возникновение черного «волосатого» языка с курением:

1) связано; 2) не связано.

6. Цвет очагов поражения при дескваматив- ном глоссите:

1) цианотичный; 2) опалесцирующий; 3) красный; 4) от желтого до черного.

7. Десквамативный глоссит часто сочетается с: 1) кандидозом; 2) складчатым языком; 3) ромбовидным глосситом; 4) лептотрихозом.

8. Характерный вид черного «волосатого» язы ка вызван:

1) изъязвлением эпителия языка; 2) повышенной десквамацией эпителия со-сочков языка;

3) гиперплазией сосочков языка; 4) атрофией нитевидных сосочков языка; 5) папилломатозными разрастаниями.

9. У пациентов с десквамативным глосситом часто развивается:

1) канцерофобия; 2) тревожно-депрессивное состояние; 3) психопатия.

10. Озлокачествление десквамативного глоссита:

1) возможно; 2) невозможно. 11. Десквамативный глоссит дифференци

руют с: 1) вторичным сифилисом; 2) хроническим рецидивирующим афтоз-ным стоматитом;

3) многоформной экссудативной эритемой; 4) плоским лишаем; 5) хроническим рецидивирующим герпесом; 6) кандидозом.

12. Лечение десквамативного глоссита вклю чает:

1) санацию полости рта; 2) аппликацию кератолитиков; 3) аппликации кератопластиков; 4) криодеструкцию; 5) аппликации глюкокортикостероидных мазей;

6) гипосенсибилизирующую терапию; 7) прием глюкокортикостероидов.

13. Лечение черного «волосатого» языка вклю чает:

1) санацию полости рта; 2) аппликацию кератолитиков; 3) аппликации кератопластиков; 4) криодеструкцию; 5) аппликации глюкокортикостероидных мазей;

6) гипосенсибилизирующую терапию; 7) прием глюкокортикостероидов.

14. Складчатый язык является одной из соста вляющих синдрома:

1) Стивенса—Джонсона; 2) Шегрена; 3) Иценко—Кушинга; 4) Гриншпана; 5) Мелькерссона—Розенталя.

15. Для складчатого языка эрозии в складках: 1) характерны; 2) нехарактерны.

16. Форма ромбовидного глоссита: 1) типичная; 2) эрозивно-язвенная;


3) плоская; 4) бугорковая; 5) гиперкератотическая; 6) папилломатозная.

17. Ромбовидный глоссит часто сочетается с: 1) арибофлавинозом; 2) кандидозом; 3) колитом; 4) сахарным диабетом.

18. Озлокачествление ромбовидного глоссита: 1) возможно; 2) невозможно.


1-2,4. 2-4. 3-2,3,5. 4-2. 5-1. 6-3. 7-2. 8-3. 9-1. 10-2. 11-1,4,6. 12-1,3,6. 13-1,2,4,6. 14-5. 15-2.16-3,4,6. 17-2.18-1.

Глава 9 ЗАБОЛЕВАНИЯ ГУБ

Хейлиты — доброкачественные воспалитель-ные заболевания красной каймы, слизистой обо-лочки губ и периоральной кожи. Все хейлиты раз-деляются на собственно хейлиты (эксфолиатив-ный, гландулярный, контактный, метеорологиче-ский и актинический) и симптоматические хей-литы (атопический, экзематозный, плазмоклеточ-ный хейлиты и макрохейлит как симптом синдро-ма Мелькерссона—Розенталя).

Абразивный преканцерозный хейлит Манга-нотти, ошибочно включаемый многими авторами в классификацию хейлитов, относится к группе предраковых заболеваний.

Заболевания губ характеризуются упорным те-чением, трудно поддаются лечению.

Отдельные заболевания губ (хронические ре-цидивирующие трещины, метеорологический, гнойный гландулярный хейлит) представляют риск озлокачествления.

Заболевания губ довольно часто сопровожда-ют патологию желудочно-кишечного тракта, ней-роэндокринной системы, иммунодефицитные со-стояния и др. Эти заболевания влияют на губы че-рез общие нейроэндокринные механизмы. Нема-лая роль в развитии патологии губ принадлежит неблагоприятным условиям в полости рта, таким, как высокая обсемененность микроорганизмами, мацерация слюной, вредным привычкам (облизы-вание, кусание губ, держание во рту карандашей, мундштуков, загубников), травме зубами, а также действию чрезмерно сухого, жаркого, морозного воздуха.

Причина заболеваний губ, скорее всего, мест-ная, но включает особенности нейроэндокринной регуляции и иммунной защиты этих тканей. Па-тология внутренних органов способствует реали-зации местных причин. Случаи семейной пред-расположенности к заболеваниям губ связаны с особенностями анатомического строения губы, сосудистого, нейротрофического обеспечения тканей губ и периоральноый области, типом нер-вной деятельности.

Заболевания губ представляют собой не толь-ко медицинскую, но и социальную проблему. По-ражения органов лица, безусловно, неблагоприят-

но сказываются на отношениях с коллегами, чле-нами семьи. У подростков и юношей часто разви-ваются невротические нарушения, и в период обострения заболевания пациенты отказываются посещать школу, вуз, избегают появляться в обще-ственных местах.

9.1. ХРОНИЧЕСКИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ ТРЕЩИНЫ ГУБ

Это заболевание губ (рис. 9-1) встречается ча-сто, имеет упорное течение с рецидивами, более чем в 3% случаев озлокачествляется. Причина хронических рецидивирующих трещин губ до конца не ясна, но считают, что в основе патологии лежат сосудисто-тканевые и нейрогенные меха-низмы, а зачастую и нарушение психоэмоциаль-ной сферы. Хронические рецидивирующие тре-щины губ иногда сопровождают заболевания же-лудочно-кишечного тракта, нейроэндокринной системы, системы кроветворения. Возникнове-нию трещин способствуют местные причины: ар-хитектоника губ, хроническая травма зубами, вредные привычки, снижение высоты нижнего отдела лица. Неблагоприятные метеорологиче-ские факторы могут вызвать сухость красной кай-мы, потерю эластичности и развитие трещины (рис. 9-2).

Случаи семейной предрасположенности к этому заболеванию губ, вероятно, связаны с осо-бенностями анатомического строения губы, сосу-дистого и нейротрофического обеспечения тка-ней губ.

Рис. 9-1. Хроническая трещина нижней губы

Рис. 9-2. Хроническая трещина нижней губы на фоне эксфолиативного хейлита

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ТРЕЩИН ГУБ



Сухость, болезненность губ, затруд-няющие разговор, улыбку, прием пищи, широкое открывание рта. Эстетический недостаток. Канце-рофобия

Патология вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса симпатического отдела (сухость). Нарушение целостности красной каймы губы. Устойчивая невротизация

Анамнез пол возраст вредные привычки (облизывание губ, курение) перенесенные и сопутствующие заболевания

Страдают мужчины и женщины разного возраста, чаще мужчины от 16 до 46 лет Неврозы, сахарный диабет, заболе-вания желудочно-кишечного тракта, анемии, снижение высоты нижнего отдела лица, сенсибилизация организма

Ведущую роль играют психоэмоциональные расстройства, а также патология вегетативной нервной системы Женщины используют губ-ную помаду, защищающую красную кайму губ; кроме того, мужчины меньше озабочены внешним видом губ Ведущая роль нарушения нервно-трофического обеспечения тканей губ. Частое облизывание и кусание губ приводят к потере эластичности, сухости красной каймы

Развитие заболевания Заболевание обычно начинается в детском или юношеском возрасте. Трещины летом заживают, а в хо-лодное время года рецидивируют в течение многих лет. В 3% случаев отмечается озлокачествление. Трещины губ могут возникать на фоне острого инфекционного забо-левания Иногда больные связывают появле-ние трещины губ с протезированием Самоизлечение наступает крайне редко и бывает временным. Тради-ционное лечение обычно дает крат-ковременный эффект, рецидивы возникают на одном и том же месте

Дети и юноши часто подвержены вредным привычкам Холодное время года, работа на открытом воз-духе, мацерация слюной приводят к пересыха-нию красной каймы губ Губы становятся сухими при повышении тем-пературы тела Снижение высоты нижнего отдела лица, изме-нение архитектоники губ — глубокие складки в углах рта. Отсутствие зубов или нерацио-нальное протезирование Традиционное лечение (смазывание) не устра-няет основную причину заболевания — нейро-дистрофию. Вследствие местной нейродистро-фии воспаление в губе отсутствует

244 9.1. Хронические рецидивирующие трещины губ

Глава 9. Заболевания губ 245

Осмотр Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Высота нижнего отдела лица зачастую снижена. Нижняя губа может иметь цент-ральную перетяжку. На красной кайме губы одна или несколько тре-щин, покрытых кровянистой ко-рочкой; при пальпации трещины мягкие, умеренно болезненные. Иногда заметны старые рубцы или гиперкератоз вокруг трещины. Ост-рые края передних зубов травмируют красную кайму

Центральная перетяжка нижней губы — это соединительнотканный шов, где трофика сни-жена. Нарушение целостности приводит к кровоточивости трещин при движениях губой. При небольшой длительности заболевания края трещины не изменены. При существова-нии трещины 5 лет и более в связи с частыми заживлениями и рецидивами возникают рубцы и гиперкератоз

Дополнительные методы исследования бактериоскопическое исследование лазерная допплеров-ская флуометрия исследование высоты нижнего отдела лица.

Обычно выявляет банальную кок-ковую микрофлору. При комиссу-ральных трещинах зачастую выяв-ляется гриб Candida Указывает на существенные нару-шения микроциркуляции в губах, причем наиболее выраженные из-менения наблюдаются в центре губы и в углах рта Рентгенограмма височно-нижнече-люстных суставов

При сахарном диабете, а также при пользова-нии пластмассовыми пластиночными проте-зами происходит снижение рН тканей, что со-здает условия для развития гриба Candida Места наиболее частой локализации хрониче-ских трещин губ Снижение высоты нижнего отдела лица ведет к перестройке в височно-нижнечелюстном суставе. Появление мокнущих трещин в углах рта

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ТРЕЩИН ГУБ


Простой герпес Витамин В12-дефицитная анемия Острая или хроническая травма губы

Рецидивирующее поражение красной каймы губ Трещины преимущественно в уг-лах рта, болезненные, кровоточа-щие Боль в губе, затрудняющая речь, улыбку, прием пищи

Высыпания в виде пузырьков и эрозий распро-страняются на периоральную кожу. Вирусная этиология. Длительность герпеса на губах в сред-нем 7 дней. Хронические рецидивирующие тре-щины губы сохраняются и рецидивируют зачас-тую годы и десятилетия Цветовой показатель крови ниже 1. Подтвержде-ние диагноза витамин В12-дефицитной анемии терапевтом. Трещины губ не рецидивируют. Гун-теровский глоссит при витамин В12-дефицитной, железодефицитной, фолиеводефицитной ане-мии, красные пятна на слизистой оболочке щек и губ. Быстрый положительный эффект при парен-теральном введении витамина В12 Гиперемия, эрозия, язва, рана на красной кайме губы соответственно травмирующему фактору. С устранением этого фактора боль и клинические проявления исчезают. При острой травме учиты-вают данные анамнеза


Озлокачествление хронической рецидиви-рующей трещины губы

Хроническая трещина губы Длительность течения, исчезновение боли, не-эффективность консервативного лечения. Плот-ность краев и основания трещины. Увеличенные, плотные, спаянные, умеренно болезненные ре-гионарные лимфатические узлы

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ТРЕЩИН ГУБ



Индикаторы зубного налета, зубные щетка, паста

Окрашивание зубов для определения гигиенического со-стояния. Обучение пациента правиль-ным движениям при чистке зубов, контроль за време-нем чистки

Устранение инфи-цированного зуб-ного налета как раздражителя губ и снижение общей инфицированное™ полости рта


Удаление зубных отложений

Ультразвуковой ап-парат, крючки, экска-ваторы, деревянные головки, резиновые чашечки, щетки, по-лировочные пасты

Последовательное удаление над- и поддесневых зуб-ных отложений, тщательное поли-рование зубов

Устранение трав-мирующего фак-тора для слизи-стой оболочки губ

Гладкая поверхность зубов исключает фак-торы механической травмы





Ликвидация местных пусковых механизмов


Карборундовые кам-ни, головки, резино-вые диски, шлифо-вальные пасты, реминерализующие растворы, фтори-стые лаки, хирурги-ческие щипцы

После сошлифовы-вания суперконтак-тов необходима флюоризация

Исключить раз-дражители для слизистой обо-лочки и красной каймы губ

Устранение местных пусковых механизмов, нормализация поло-жения суставной го-ловки височно-ниж-нечелюстного сустава


Изготовление раци-ональных конструк-ций протезов, замена протезов из разнородных метал-лов

Ортопедическое лечение после кон-сультации стомато-лога-терапевта

Устранение трав-мирующих губы дефектов зубных рядов, гальваноза, нормализация вы-соты прикуса

Исключаются факто-ры механической и физической травмы губ и других отделов слизистой оболочки полости рта

Местное лечение протеолитиче-ские ферменты

0,1% раствор трип-сина, химотрипси-на, химопсина

Аппликации в тече-ние 10 мин. на тре-щину и всю красную кайму губ

Атравматичное удаление чешуек и корок

Размягчение нежизне-способных тканей, их легкое удаление. Пре-параты разрыхляют клеточные мембраны


здоровых тканей и способствуют более глубокому проникно-вению лекарственных средств, используемых впоследствии

антисептики Теплый 1% раствор Тампоном, смочен- Устранение коро- При распаде молеку-

перекиси водорода ным раствором пе- чек и чешуек, за- лы перекиси водорода рекиси водорода, держивающих освобождается ато- очищают поверх- проникновение марный кислород, ко- ность трещины и лекарственных ве- торый способствует красной каймы ществ в глубь ткани очищению поверхно-

сти и действует анти-септически

сложная мазь Rp.: Sol. Retinoli Аппликации на Стимуляция ре- Нормализация окис-

acetatis oleosae — 1,0 трещину и красную генерации тканей лительно-восстанови- Sol. Tokopheroli кайму на 20 мин. и нормализация тельных процессов в oleosae — 1,0 эпителиальных тканях. Местное улуч- Thiamini bromidi — покровов. Устра- шение состояния нер- 0,2 няет зуд и жже- вных волокон в эпите- ние, уменьшает

воспаление лии и строме губы. Витамин В1 влияет на

Insulini acro-pidi — 3,0

синтез ацетилхолина, Ung. Celestodermi —

30,0 Ung. Solcoseryli — 20,0 M.f. unguentum

недостаток которого приводит к наруше-нию трофики. Снижает проницаемость ка-пилляров, уменьшает отек, тормозит синтез простагландинов, ока-зывает антигистамин-ное действие

Аппликационное 10% раствор лидока- Обработка в тече- Местное обезбо- Блокада чувствитель-

обезболивание ина ние 5 мин. места инъекции

ливание ных нервных оконча-ний в слизистой обо-лочке губы

Премедикация Аподиазепам Сублингвально Устранение внут- Селективный ингиби-

5 мг/50 кг массы тела реннего напряже-ния, страха перед блокадой

тор обратного захвата серотонина

Блокада трещины Теплый 1% раствор Инфильтрация дна Заживление тре- Лидокаин дает выра-

лидокаина, двухграм- трещины и окружа- щины и предупре- женный сосудорасши- мовый шприц с тон-

кой иглой (инсули-новой)

ющих тканей ждение рецидивов ряющий эффект в ме-сте введения путем прямого воздействия на гладкомышечные элементы артериол, блокирования вазо-констрикторных нер-вных импульсов, ко-торые поступают по симпатическим во-локнам, относящимся к группе С. В без-миелиновые нервные


волокна группы С анестетик проникает быстро и дает лечеб-ный эффект в месте введения. В результате снижения концентра-ции токсичность ли-докаина сводится до минимума

Поливитамины Компливит Центрум, витрум, мультитабс-классик и др.

1 драже 3 раза в день 1 капсула 1 раз в день после еды

Насыщение орга-низма витаминами и микроэле-ментами

Улучшение обменных процессов, нормали-зация скорости пере-дачи нервного возбуж-дения в нервных клетках. Улучшение состояния покровных тканей

Психотропное лечение

Эглонил 0,002 г/сут

Флуоксетин 20 мг

По 0,001 г 2 раза в день (по схеме) По 1 капсуле 1 раз в день в течение 3—4 мес.

Устраняют асте-но-невротичес-кое состояние, де-прессию

Облегчают избавление от вредных привычек (облизывание, кусание губ). Выравнивают патологически уг-нетенное настроение

Лечение выявленных сопутствующих заболеваний

Устранить основ-ные симптомы со-путствующего за-болевания и повысить эффек-тивность местного лечения

Воздействие на от-дельные звенья пато-генеза

Прогноз для жизни благоприятный при отсут-ствии озлокачествления, для заболевания — хро-ническое течение с рецидивами. Выздоровление без комплексного и квалифицированного лечения наблюдается крайне редко.


Пациент 36 лет обратился с жалобами на боль в верхней губе, затрудняющую прием пищи, ши-рокое открывание рта. Заболевание возникло 10 лет назад. Лечился самостоятельно, применяя раз-личные мази. Летом губа заживала, но с наступле-нием холодного периода ежегодно возникали ре-цидивы.

Регионарные лимфатические узлы не пальпи-руются, красная кайма губ сухая, шероховатая. На красной кайме верхней губы справа от средней линии поперечный линейный дефект ткани дли-ной 15 мм, покрытый кровянистой корочкой. Во-круг дефекта помутнение красной каймы и орого-

вение. В основании дефекта определяется воспа-лительный инфильтрат.

При пальпации образование мягкоэластиче-ской консистенции, умеренно болезненное.

Гигиена полости рта неудовлетворительная, имеются зубные отложения и налет курильщика. Кариозные полости в зубах 12 и 24.

Вредные привычки: курит, облизывает и куса-ет губы.



Пациентка 24 лет обратилась с жалобами на сухость губ, боль в нижней губе, затрудняющую широкое открывание рта. Изменения на губе по-явились давно, по ее словам, «сколько себя пом-нит». Подобные изменения на губах были у ее ма-тери и бабушки. Заболевание рецидивирует в хо-лодное время года, летом все явления исчезают.


Отмечает повышенную нервную возбудимость. Вредные привычки: курит, облизывает и кусает губы.

Регионарные лимфатические узлы не пальпи-руются. Красная кайма губ сухая, множественные чешуйки, не переходящие на кожу.

По средней линии нижней губы линейный де-фект ткани, покрытый кровянистой корочкой. При пальпации незначительная отечность и бо-лезненность.

Полость рта не санирована, гигиеническое со-стояние неудовлетворительное.



1. Возникновению трещин губ способствуют: 1) вирус; 2) вредные привычки; 3) сухость губ; 4) пониженная саливация; 5) врожденные особенности архитектоники губ;

6) авитаминозы; 7) микробная аллергия.

2. Хроническими трещинами чаще страдают: 1) женщины; 2) дети; 3) мужчины.

3. Морфологические элементы заболевания: 1) язва; 2) афта; 3) трещина; 4) чешуйка; 5) кровянистая корка.

4. Наиболее часто поражается трещинами: 1) комиссура; 2) верхняя губа; 3) нижняя губа.

5. Рецидивы заболевания возникают: 1) летом; 2) зимой.

6. Причины рецидивов заболевания: 1) тканевое вирусоносительство; 2) неблагоприятные климатические усло-вия;

3) хронический сиалоаденит; 4) устойчивые вредные привычки; 5) местные нервно-трофические наруше-ния.

7. Хроническая трещина губы является пред- раком:

1) облигатным; 2) факультативным.

8. Ремиссия обычно наступает: 1) зимой; 2) летом; 3) весной; 4) осенью.

9. Патологические процессы в зоне трещины: 1) акантоз; 2) паракератоз; 3) воспалительная инфильтрация; 4) баллонирующая дегенерация; 5) нарушение местной трофики.

10. Методы лечения: 1) хирургические; 2) консервативные; 3) использование прижигающих средств.

11. Консервативные методы лечения: 1) блокады; 2) лазерная терапия; 3) дарсонвализация; 4) аппликации протеолитических ферментов; 5) мазевые аппликации.

12. Протеолитические ферменты: 1) размягчают нежизнеспособные ткани; 2) способствуют очищению раны; 3) прижигают; 4) разрыхляют клеточные мембраны.

13. Кератопластическое действие оказывает: 1) витамин А; 2) витамин Bj; 3) витамин Е; 4) резорцин; 5) солкосерил.

14. Препараты, используемые при местном ле чении:

1) стероидные мази; 2) трипсин, химопсин; 3) кристаллический резорцин; 4) 30% раствор нитрата серебра; 5) 1% раствор лидокаина; 6) масляные растворы витаминов А и Е; 7) гель холисал.

15. Показания к хирургическому иссечению трещин:

1) старые рубцы; 2) кровянистые корочки; 3) воспалительный инфильтрат; 4) резко выраженный гиперкератоз;

250 9.2. Атопический хейлит

5) неэффективность консервативного лече-ния.

16. Признаки озлокачествления: 1) образование рубца; 2) исчезновение болезненности; 3) уплотнение краев и основания; 4) отсутствие заживления в течение 3 нед. при лечении.

17. Последовательность лечения хронической трещины:

1) удаление корочек; 2) лидокаиновая блокада; 3) аппликация мази; 4) обучение гигиене полости рта; 5) аппликационное обезболивание; 6) аппликация протеолитических ферме-тов.

18. Раствор лидокаина гидрохлорида 1%: 1) расширяет сосуды и слаботоксичен; 2) расширяет сосуды, но токсичен; 3) сужает сосуды, но слаботоксичен; 4) сужает сосуды и токсичен.

19. При подозрении на озлокачествление хро нической трещины губы предпочтительно про вести:

1) биопсию с гистологическим исследова-нием;

2) полное иссечение с гистологическим ис-следованием;

3) криодеструкцию. 20. Профилактика хронических трещин губ

включает: 1) отказ от вредных привычек; 2) вакцинацию;

3) устранение хронической травмы; 4) прием антигистаминных препаратов; 5) использование защитных гелей; 6) прием поливитаминов; 7) предупреждение сухости губ.


2-3. 5-2. 8-2. 11-1,2,4,5.

14- 1,2,5,6,7. 17-4,6, 1,3,5,2. 20- 1,3,5,6,7.

9.2. АТОПИЧЕСКИЙ ХЕЙЛИТ (рис. 9-3)

Атопический хейлит (экзематозный, микроб-ный, себорейный хейлит) — один из симптомов атопического нейродермита и зачастую служит единственным проявлением атопии. Атопический хейлит чаще встречается у детей и подростков обоего пола в возрасте от 7 до 19 лет.

В развитии заболевания несомненная роль принадлежит генетическим факторам, создаю-щим предрасположенность к атопической аллер-гии. Аллергенами могут быть пищевые продук-ты, медикаменты, цветочная пыльца, микроорга-низмы.

Клинической реализации атопической ал-лергии способствуют нарушения деятельности центральной и вегетативной нервной системы.

Рис. 9-3. Атопический хейлит

1-2,3,5,6. 4-3. 7-2. 10-1,2. 13-1,3,5. 16 - 2, 3, 4. 19-2.

3-3,5. 6-2,4,5. 9-2,3,5. 12- 1,2,4. 15- 1,4,5. 18- 1.


ДИАГНОСТИКА АТОПИЧЕСКОГО ХЕЙЛИТА


Жалобы Зуд, болезненность, стянутость красной каймы губ, углов рта, окру-жающей кожи, эстетический недос-таток. У подростков отказ от посе-щения школы, вуза, невротизация

Нарушается деятельность центральной и веге-тативной нервной систем. Тканевая сенсиби-лизация, что подтверждается гистологически: в красной кайме и поверхностных слоях кожи выявляются инфильтраты из лимфоцитов, эо-зинофилов и гистиоцитов. Болезненность и стянутость в результате появления мелких тре-щин. Обострение заболевания с бурными ме-стными проявлениями на губах, углах рта, коже в период полового созревания

Анамнез Атонический дерматит, аллергия на многие пищевые продукты, веще-ства, микроорганизмы. Как правило, атопия выявляется у ближайших родственников

Несомненная роль принадлежит генетическим факторам

Развитие заболевания Начало в возрасте 6—7 лет, периоды обострений и ремиссий до 17—18 лет. К окончанию полового созре-вания (к 19—20 годам) у части боль-ных наблюдается значительное улучшение. Без лечения заболевание окончательно не исчезает, а со-храняется в виде незначительной гиперемии углов рта. Обострения в осенне-зимний период, летом на-ступает ремиссия

Раннее проявление генетически унаследован-ной атопии, особенно полиаллергии. Дети расчесывают места поражения. Серьезная гор-мональная перестройка в организме приводит к облегчению многих заболеваний


Если атопический хейлит сочетается с дерматитом, то кожа лица сухая, высыпания на коже щек, локтевых сгибов и подколенных впадин Незначительная отечность и су-хость губ, розовая эритема, окружа-ющая красную кайму губ, красная кайма инфильтририрована, шелу-шится мелкими чешуйками, вся ее поверхность как бы прорезана тон-кими радиальными бороздками В углах рта кожа подвержена лихе-низации, гиперемии, иногда пиг-ментации, есть мелкие трещины Слизистая оболочка губ бледно-ро-зового цвета, достаточно увлажнена, патологических элементов нет

Красная кайма губ, углы рта и кожа перио-ральной области нередко являются местом ма-нифестации общесоматических заболеваний, проявления системной атопии Ухудшение трофики красной каймы и кожи, развитие нейродистрофии в красной кайме и коже периоральной области Результат длительного местного воспалитель-ного процесса Атопия проявляется только на коже и красной кайме губ

Дополнительные методы исследования аллергологические пробы лазерная допплеровская флоуметрия

Проводят в специализированных лабораториях с применением мно-жественных аллергенов Определение микроциркуляции в местах поражения

Выявление моно- или полиаллергии для более успешного лечения Характерные изменения микроциркуляции свидетельствуют о неирогенных нарушениях регуляции тканевого кровотока


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АТОПИЧЕСКОГО ХЕИЛИТА


Эксфолиативный хейлит Актинический хейлит Аллергический контактный хейлит

Поражение губ, сухость, зуд, жже-ние стянутость Аллергическая реакция, зуд и жжение в губах Поражение губ, переход воспале-ния с красной каймы губ на кожу. Аллергическая реакция замедлен-ного типа

При эксфолиативном хейлите всегда поражена только часть красной каймы губ. Процесс никогда не переходит на окружающую кожу и углы рта. Заболевание протекает монотонно, без ремиссий У больных актиническим хейлитом в анамнезе четко прослеживается зависимость обострений от инсоляции; углы рта не поражаются. Болеют чаще мужчины от 20 до 60 лет. Поражается нижняя губа. После пребывания на солнце вся красная кайма нижней губы становится ярко-красной, покрывается мелкими чешуйками. Актинический хейлит ряд авторов считают факультативным предраком Четкая связь воспаления губ с аллергеном: губной помадой, местом держания во рту карандаша, резинового шланга противогаза, мундштука духовых инструментов, с применением конкрет-ных видов зубных паст, новых зубных протезов из пластмассы

ЛЕЧЕНИЕ АТОПИЧЕСКОГО ХЕИЛИТА


Исключение выяв-ленных аллергенов (чаще пищевых)

Диета, другие методы исключения сен-сибилизирующих факторов

Самоконтроль, контроль со сторо-ны родителей

Устранить дейст-вие аллергена

Вывести из организма специфические анти-тела, снизить выброс биологически актив-ных веществ, запуска-ющих механизм ато-пии

Диета Исключить острую, соленую, пряную пищу, алкоголь, ог-раничить углеводы

Исключить про-воцирующие фак-торы

Неспецифическая десенсибилизиру-ющая терапия

Супрастин 25 мг в таблетках Димедрол 5 мг в таблетках

По 1 таблетке 3 раза в день во время еды 1 таблетка 3 раза в день

Предупреждение развития и облег-чение аллергиче-ской реакции, устранение зуда, седативное дей-ствие

Блокаторы HI-рецеп-торов


Гистаглобулин 2 мл Внутрикожные Стимуляция об- Вырабатывает антите- иньекции; на курс менных процес- ла и повышает спо- 6—8 инъекций сов, повышение собность сыворотки (2 раза в неделю) резистентности

организма крови инактивировать свободный гистамин

Витаминные Компливит 1 драже 3 раза в Насыщение орга- Улучшение обменных

комплексы день низма витаминами процессов, нормали- Центрум, витрум и

др. 1 капсула 1 раз в день после еды

и регуляция мик-роэлементного ба-ланса в организме

зация скорости пере-дачи нервного возбуж-дения в нервных клетках. Улучшение состояния покровных тканей

Обучение Индикаторы зубно- Окрашивание зубов Устранение инфи- Хорошая гигиена соз-

рациональной го налета, зубные для определения цированного зуб- дает комфортное со- гигиене полости щетка, паста гигиенического со- ного налета как стояние в полости рта, рта стояния. Обучение раздражителя сли- уменьшает жалобы и пациента правиль- зистой оболочки повышает эффектив- ным движениям

при чистке зубов, контроль за време-нем чистки

губ и снижение общей инфициро-ванное™ полости рта

ность лечения

Удаление зубных Ультразвуковой ап- Последовательное Устранение трав- Гладкая поверхность

отложений парат, крючки, экс- удаление над- и мирующего фак- зубов способствует каваторы, деревян- поддесневых зуб- тора для губ нормализации состоя- ные головки, ных отложений, ния слизистой обо- резиновые чашечки,

щетки, полировоч-ные пасты

тщательное поли-рование поверхно-стей зубов

лочки губ

Лечение кариоз- Пломбировочные Формирование по- Устранение раз- Нормализация жева-

ных зубов материалы лостей и восстанов-ление анатомиче-ской формы зубов

дражающих фак-торов и очагов ин-фекции

тельной функции

Сошлифовывание Карборундовые кам- После сошлифо- Исключить раз- Нормализация высоты

острых краев, ни, головки, резино- вывания суперкон- дражители для губ нижнего отдела лица бугров, коррекция вые диски, шлифо- тактов необходима протезов, удаление вальные пасты, флюоризация разрушенных реминерализующие зубов растворы, фтори-

стые лаки, хирурги-ческие щипцы

Ортопедическое Изготовление раци- Ортопедическое ле- Устранение трав- Исключаются факто- лечение ональных конструк- чение после кон- мирующих фак- ры механической и ций протезов, замена сультации стомато- торов: дефектов физической травмы протезов из разно- лога-терапевта зубных рядов, слизистой оболочки и родных металлов гальваноза, нор-

мализация высоты прикуса

красной каймы губ

Глюкокортикосте- Лоринден-С Тонким слоем вти- Местное противо-

роидные мази рать в пораженные участки красной каймы губ и окру-жающей кожи 3—4 раза в день

воспалительное, антиаллергическое и противозуд-ное действие


Гомеопатические Мазь «Траумель-С» Тонким слоем вти- Устранить сим- Выраженное противо- средства (исполь- рать в пораженные птомы заболева- воспалительное дейст- зуются в детском участки красной ния вие и подростковом каймы губ и окру- возрасте вместо жающей кожи 3 стероидных мазей) раза в день

Протеолитические 0,1% раствор трип- Аппликации в тече- Атравматичное Протеолитические фер-

ферменты сина, химотрипси- ние 20 мин. на всю очищение участ- менты размягчают не- на, химопсина красную кайму губ ков поражения жизнеспособные тка- и кожи периораль-

ной области губ и кожи ни и способствуют их

легкому удалению, а также более глубокому проникновению ле-карственных средств, используемых впос-ледствии

Антисептики Теплый 1% раствор Тампоном, смочен- Удаление корочек Атомарный кислород

перекиси водорода ным раствором пе- и чешуек, задер- способствует очище- рекиси водорода, живающих про- нию поверхности и очищают участки никновение лекар- оказывает антисепти- поражения красной

каймы, углов рта и кожи

ственных веществ в глубь ткани

ческое действие

Сложная мазь Rp.: Sol. Retinoli Аппликации на Стимуляция реге- Нормализация окис-

acetatis oleosae — 1,0 красную кайму губ, нерации тканей и лительно-восстанови- Sol. Tokopheroli кожу углов рта и пе- нормализация эпи- тельных процессов в oleosae — 1,0 риоральной облас- телиальных покро- тканях. Местное улуч- Thiamini bromidi — ти на 20 мин. вов. Устраняет зуд шение состояния нер- 0,2 и жжение, умень- вных волокон в эпите- шает воспаление лии и строме губы.

Витамин Bj влияет на синтез ацетилхолина,

недостаток которого

Insulini acro-pidi — 3,0 Ung. Celestodermi — 30,0 приводит к наруше-

Ung. Solcoseryli — 20.0 M.f. unguentum

нию трофики; снижает проницаемость ка-пилляров; уменьшает отек; тормозит синтез простагландинов; ока-зывает антигистамин-ное действие

Аппликационное 10% раствор лидока- Аппликация в тече- Местное обезбо- Блокада чувствитель-

обезболивание ина ние 5 мин. на место ливание ных нервных оконча- перед блокадой вкола иглы ний в слизистой обо-

лочке губы

Премедикация Аподиазепам Сублингвально Устранение внут- Селективный ингиби-

перед блокадой 5 мг/50 кг массы тела реннего напряже-ния, страха перед блокадой

тор обратного захвата серотонина

Блокада комиссур Теплый 1% раствор Введение 2 мл 1% Устранение сим- Выраженный сосудо-

и других участков лидокаина, двух- раствора лидокаина птомов заболева- расширяющий эффект поражения граммовый шприц с в комиссуры и дру- ния в месте введения за тонкой иглой (инсу- гие участки пораже- счет прямого воздей- линовой) ния губ и кожи пе-

риоральной области ствия на гладкомы-

шечные элементы

Глава 9. 3 аболевания губ 255

• артериол, блокирова-ния вазоконстриктор-ных нервных импуль-сов, которые поступают по симпатическим во-локнам, относящимся к группе С. В безмиели-

новые нервные волокна группы С анестетик проникает быстро и дает лечебный эффект в месте введения. Сни-жение концентрации лидокаина сводит к ми-нимуму его токсич-ность

Лечение Лекарственные пре- Устранить основ- Воздействие на от-

выявленных параты и методики ные симптомы дельные звенья пато- сопутствующих назначает врач-спе- сопутствующего генеза заболеваний циалист заболевания и по-

высить эффек-тивность местного лечения

Прогноз для жизни благоприятный, для забо-левания — хроническое течение с рецидивами. Без комплексного и квалифицированного лече-ния выздоровления не наступает. Облегчение за-болевания возможно в возрасте 19—20 лет.


Пациент 17 лет обратился с жалобами на эсте-тический недостаток, зуд в губах и окружающей коже, сухость. Широкое открывание рта затрудне-но из-за болезненности. Со слов матери, заеды появились в 7-летнем возрасте. Пользовались раз-личными мазями, добиваясь временного улучше-ния. В 14 лет состояние углов рта и губ значитель-но ухудшилось. Лечился у дерматолога, выражен-ного эффекта не было.

Регионарные лимфатические узлы не пальпи-руются, обширная эритема кожи вокруг красной каймы губ, красная кайма сухая, мелкие чешуй-ки. Кожа в радиусе 3 см вокруг комиссур подвер-жена лихенизации и пигментирована. Трещины в углах рта. Гигиена полости рта неудовлетвори-тельная, имеются наддесневые зубные отложе-ния.

В анамнезе аллергия на цитрусовые и отдель-ные виды белковой пищи.



Пациентка 14 лет обратилась с жалобами на ог-раниченное из-за болезненности открывание рта, болезненность в губах при разговоре, приеме пищи.

Беспокоят зуд, чувство стянутости в углах рта, эстетический недостаток.

Заболевание возникло в 10-летнем возрасте. Лечилась у дерматолога, выраженного эффекта не было. С возрастом заболевание прогрессировало.

В анамнезе аллергия на шоколад и цитрусовые. У матери в течение многих лет имеются заеды. Регионарные лимфатические узлы не пальпи-

руются. На красной кайме верхней, нижней губ и в углах рта мелкие трещины, переходящие на ко-жу. Эритема, сухость и чешуйки отмечаются на коже всей периоральной области.

Гигиена полости рта неудовлетворительная, имеются зубные отложения, налет, кариозные по-лости в зубах 36, 46.

Вредные привычки: облизывает и кусает губы, расчесывает углы рта.



1. Атопический хейлит — это: 1) самостоятельное заболевание; 2) симптом системной атопии; 3) осложнение герпетической инфекции.

256 9.3. Гландулярный хейлит

2. В этиологии атопического хейлита выделяют: 1) генетический фактор; 2) вредные привычки; 3) сенсибилизацию; 4) стрептококковую инфекцию; 5) вирусную инфекцию.

3. При атопическом хейлите поражаются: 1) красная кайма губ; 2) слизистая оболочка губ; 3) углы рта; 4) кожа периоральной области.

4. Течение атопического хейлита: 1) короткое; 2) длительное; 3) с обострениями и ремиссиями.

5. Начало заболевания относится к возрасту: 1) старческому; 2) зрелому; 3) детскому; 4) юношескому.

6. Атопический хейлит предраком: 1) является; 2) не является.

7. Лечебные мероприятия при атопическом хейлите:

1) противовирусная терапия; 2) прием поливитаминов; 3) десенсибилизирующая терапия; 4) противогрибковая терапия; 5) устранение местной нейродистрофии; 6) устранение хронического воспаления.

8. Установите правильную последовательность местного лечения атопического хейлита:

1) премедикация; 2) аппликация протеолитических ферментов; 3) очищение губ и периоральной кожи; 4) нанесение стероидной мази;

5) лидокаиновая блокада; 6) аппликационное обезболивание.

9. Рекомендуемые физиотерапевтические про-цедуры:

1) УВЧ-терапия; 2) воздействие гелий-неоновым лазером; 3) магнитотерапия.


1-2. 2-1,2,3. 3-1,3,4. 4-2,3. 5-3,4. 6-2. 7-2 ,3 ,5 ,6 . 8-2 ,3 ,4 ,1 ,6 ,5 . 9-2.

9.3. ГЛАНДУЛЯРНЫЙ ХЕЙЛИТ (рис. 9-4)

Гландулярный хейлит — воспаление мелких слюнных желез, развивается вследствие аномалии нижней губы. Отмечаются гипертрофия мелких слюнных желез слизистой оболочки нижней губы, увеличение их количества, а также появление же-лез в зоне Клейна и на красной кайме, где в норме они отсутствуют.

Различают простой и гнойный гландулярный хейлит.

Простой гландулярный хейлит может быть пер-вичным и вторичным. Простой первичный глан-дулярный хейлит обычно не вызывает жалоб. Вто-ричный простой гландулярный хейлит развивается вторично на фоне различных заболеваний губ (плоский лишай, лейкоплакия) при отсутствии врожденной гиперплазии слюнных желез.

Гнойный гландулярный хейлит встречается ред-ко и развивается вследствие проникновения ин-фекции в расширенные протоки слюнных желез с возможным абсцедированием.

Рис. 9-4. Гландулярный хейлит


ДИАГНОСТИКА ГЛАНДУЛЯРНОГО ХЕЙЛИТА


Жалобы

простой гландулярный Простой первичный гландулярный Гиперплазия мелких слюнных желез не сопро- хейлит хейлит не вызывает жалоб. При вождается субъективными ощущениями. Хро-

простом вторичном гландулярном ническое воспаление при плоском лишае, лей- хейлите жалобы зависят от местной коплакии. Появление эрозий, трещин на фоне фоновой патологии. Появляются

боль, усиливающаяся при раздра-жении, ощущение бугристости сли-зистой оболочки губы, шерохова-тость

основного заболевания

гнойный гландулярный Жалобы на боль, увеличение губы Проникновение в расширенные протоки хейлит слюнных желез инфекции, абсцедирование

желез

Развитие заболевания Врожденная аномалия нижней губы. Мужчины заболевают в 2 раза чаще, чем женщины, преимущественно в возрасте старше 40—50 лет

Нарушение эмбриогенеза

Больные связывают ухудшение со- Появление воспалительных изменений, нару- стояния губы с травмой, инфици-

рованием шение целостности эпителия нижней губы

Осмотр При простом гландулярном хейлите Отсутствие объемных процессов в толще губы.

видимых изменений губы нет Отсутствие воспаления внешний осмотр Регионарные лимфатические узлы Задержка инфекции лимфоидной тканью ре-

не пальпируются. При гнойном гионарных лимфатических узлов. Абсцедиро- гландулярном хейлите подподборо-

дочные лимфатические узлы увели-чены, болезненные при пальпации, мягкие на ощупь. Нижняя губа уве-личена, умеренно болезненная при пальпации

вание слюнных желез

осмотр слизистой При простом первичном гланду- Врожденная аномалия оболочки полости рта лярном хейлите видны расширенные

выводные протоки слюнных желез в зоне Клейна и (редко) на прилежащей к ней красной кайме

При пальпации определяются ги- В связи с отсутствием воспаления секрет мел- пертрофированные мелкие слюнные

железы в виде плотных горошин с выделением капель слюны — «симптом росы»

ких слюнных желез светлый

При вторичном простом гландуляр- Картина соответствует клиническим проявле- ном хейлите определяются элемен- ниям первичной патологии слизистой оболоч- ты плоского лишая или лейкопла- ки нижней губы. На фоне этой патологии про- кии. Устья мелких слюнных желез исходит расширение ранее здоровых расширены в результате процессов

гиперкератоза эпителия губы. Яв-ления воспаления эпителия

выводных протоков

При гнойном гландулярном хейли- Проникновение в расширенные протоки те из протоков желез выделяется слюнных желез инфекции, абсцедирование слюна с примесью гноя желез


осмотр зубных рядов Гигиена полости рта неудовлетво-рительная, воспалительный процесс в пародонте, острые края зубов, нерациональные протезы

Эти факторы усугубляют и отягощают течение гландулярного хейлита

Дополнительные методы исследования

При исследовании биоптата обнару-живаются резко гипертрофирован-ные железы с кистозно расширен-ными протоками и воспалительный инфильтрат в строме

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЛАНДУЛЯРНОГО ХЕЙЛИТА

Диагностика гландулярного хейлита, как правило, не представляет затруднений в связи с типично-стью клинической картины. Дифференциальную диагностику следует проводить для определения кли-нической формы гландулярного хейлита.

Клиническая форма Общие клинические признаки Отличительные признаки

Простой первичный гландулярный хейлит Простой вторичный гландулярный хейлит Гнойный гландулярный хейлит

Гиперплазия и воспаление мелких слюнных желез нижней губы вследствие ее аномалии. Появле-ние слюнных желез в зоне Клейна

Клинические признаки выражены слабо. Жалоб нет Первичное заболевание слизистой оболочки нижней губы, усугубляющее течение гландуляр-ного хейлита, без врожденной гиперплазии слюнных желез Общее состояние нарушено, болезненность и отечность нижней губы, выделение гнойного экссудата из протоков

ЛЕЧЕНИЕ ГЛАНДУЛЯРНОГО ХЕЙЛИТА



Индикаторы зубного налета, зубные щетка, паста

Окрашивание зубов для определения гигиенического со-стояния. Обучение пациента правиль-ным движениям при чистке зубов, контроль за време-нем чистки

Устранение инфи-цированного зуб-ного налета как раздражителя сли-зистой оболочки губ и снижение общей инфициро-ванное™ полости рта


Удаление зубных отложений

Ультразвуковой ап-парат, крючки, экс-каваторы, деревян-ные головки, резиновые чашечки, щетки, полировоч-ные пасты

Последовательное удаление над- и поддесневых зуб-ных отложений, тщательное поли-рование поверхности зубов

Устранение трав-мирующего фак-тора для слизи-стой оболочки нижней губы

Гладкая поверхность зубов способствует нормализации состоя-ния слизистой обо-лочки губ

Глава 9. Заболевания губ 259 I





Нормализация жева-тельной функции


Карборундовые кам-ни, головки, резино-вые диски, шлифо-вальные пасты, реминерализующие растворы, фтористые лаки, хирургические щипцы

После сошлифовы-вания суперконтак-тов необходима флюоризация

Исключить раз-дражители для слизистой обо-лочки губ

Устранение местных раздражающих факто-ров, нормализация высоты нижнего отде-ла лица


Изготовление раци-ональных конструк-ций протезов, замена протезов из разно-родных металлов

Работа врача-орто-педа после конси-лиума со стомато-лом-терапевтом

Устранение дефе-ктов зубных рядов как травмы губы, гальваноза, нор-мализация высоты прикуса

Исключаются факто-ры механической и физической травмы губы и других отделов слизистой оболочки полости рта

Первичный простой гландулярный хейлит чении не нуждается. Лечение вторичного гланду-при отсутствии жалоб и воспалительных измене- лярного хейлита сводится к лечению основного ний слизистой оболочки губы в специальном ле- заболевания губы.

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНОГО ГЛАНДУЛЯРНОГО ХЕЙЛИТА

Лечение гнойного гландулярного хейлита представляет значительные трудности и проводится в два этапа.


Первый этап: противовоспали-тельная терапия

Мази, содержащие глюкокортикостеро-иды и антибиотики (локакортен, три-дерм и др.)

Аппликации на участки поражения нижней губы

Устранение воспа-ления слизистой оболочки и слюн-ных желез. Проти-воаллергическое действие

Оказывают выражен-ное противовоспали-тельное действие. Действуют на все фазы воспаления

Второй этап: устранение гипер-плазированных слюнных желез

Диатермокоагуля-тор с тонким (волос-ковым) электродом

Электрокоагуляция тела каждой гипер-плазированной же-лезы

Устранение мел-ких гиперплази-рованных слюн-ных желез

Рубцевание

Хирургическое иссечение

Хирургический опе-рационный инстру-ментарий

Разрез по линии Клейна и вылущи-вание гипертрофи-рованных слюнных желез

Устранение забо-левания

Радикальное лечение заболевания

Прогноз для жизни благоприятный, для забо-левания — хроническое течение.

Наблюдаются случаи злокачественного пере-рождения простого и гнойного гландулярного хейлита. Многолетние наблюдения показывают, что гландулярный хейлит не является предраком, а лишь создает благоприятные условия для разви-тия предраковых заболеваний.


Пациент 27 лет направлен на консультацию из поликлиники по месту работы. Врач при осмотре обратил внимание на необычный вид слизистой оболочки нижней губы.

Жалоб нет. Некоторую неровность слизистой оболочки нижней губы ощущал всегда. Практиче-ски здоров.


Регионарные лимфатические узлы не пальпи-руются, красная кайма губ без патологии. На сли-зистой оболочке нижней губы имеются множест-венные мелкие фолликулы. Цвет слизистой обо-лочки не изменен, пальпация безболезненная, оп-ределяются мелкие образования округлой формы в толще губы. Слизистая оболочка верхней губы без патологии. Гигиена полости рта неудовлетво-рительная, имеются наддесневые зубные отложе-ния.



1. Анатомически в губе выделяют: 1) кожу; 2) красную кайму; 3) линию Клейна; 4) слизистую оболочку; 5) комиссуру.

2. Линия Клейна разделяет: 1) красную кайму и кожу периоральной об-ласти;

2) слизистую оболочку губы и десну; 3) красную кайму и слизистую оболочку гу-бы.

3. В норме слизистая оболочка губы содержит: 1) мелкие сальные железы; 2) мелкие слюнные железы; 3) мелкие потовые железы.

4. Заращение первичной ротовой щели в эмб риональном периоде происходит на:

1) I—II месяце; 2) II—III месяце; 3) IV—VI месяце.

5. Чувствительная иннервация губ и перио ральной области:

1) выражена слабо; 2) обычная; 3) представлена мощной рефлексогенной зоной.

6. Установите соответствие:

1-2,3,4,5. 2-3. 4-2. 5-3. 7-3. 8-1,3.

3-2. 6 — 1а, 26, д, Зг, 4в, 5е. 9-1,4. 10-1,3.

Заболевания губ: Морфологические элементы:

1) эксфолиативный хейлит (сухая форма); а) чешуйки; 2) хроническая трещина; б) трещины; 3) гландулярный хейлит; в) эритема; 4) атопический хейлит; г) мелкие слюнные кисты; 5) эксфолиативный хейлит (экссудативная форма). д) кровянистые корки;

е) толстые желтоватые корки.

7. Гландулярный хейлит мелких желез:

1) сальных; 2) потовых; 3) слюнных.

8. Различают гландулярный хейлит: 1) первичный; 2) третичный; 3) вторичный.

9. Лечение гландулярного хейлита сводится к: 1) аппликации стероидных мазей; 2) антисептической обработке; 3) криодеструкции; 4) электрокоагуляции.

10. Клинические формы гландулярного хей лита:

1) простой; 2) сложный; 3) гнойный.

это гиперплазия



9.4. ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ ХЕЙЛИТ

Эксфолиативный хейлит — хроническое забо-левание только красной каймы губы, сопровожда-ющееся шелушением.

Большинство исследователей считают, что в основе заболевания лежат нейрогенные механиз-мы, нарушения психоэмоциональной сферы, се-мейная предрасположенность. Устойчивые вред-ные привычки осложняют течение заболевания. При патогистологическом исследовании выявля-ется фиброз стромы вследствие воспалительных, иммунологических, аллергических или трофиче-ских нарушений. Изменения в эпителии красной каймы губ являются вторичными и сводятся к

акантозу и паракератозу, приводящим к отшелу-шиванию пластов эпителия. Клинически выделя-ют сухую и экссудативную формы заболевания.

Сухая форма (рис. 9-5, 9-6) встречается значи-тельно чаще. Экссудативная форма (рис. 9-7) встречается редко и может быть следствием транс-формации сухой формы. В последние десятилетия проявления экссудативной формы крайне редки, что может быть связано с положительными соци-альными изменениями, а также с широким при-менением пациентами лекарственных средств са-мостоятельно. В дальнейшем мы будем говорить о сухой форме эксфолиативного хейлита. Экссуда-тивная форма будет представлена в порядке диф-ференциальной диагностики.

Рис. 9-6. Эксфолиативный хейлит (сухая форма)

Рис. 9-5. Эксфолиативный хейлит (сухая форма) Рис. 9-7. Эксфолиативный хейлит (экссудативная форма)

262 9.4. Эксфолиативный хейлит

ДИАГНОСТИКА ЭКСФОЛИАТИВНОГО ХЕЙЛИТА


Жалобы Сухость губ, постоянное шелуше-ние, иногда жжение, зуд. Образую-щиеся на губах чешуйки пациенты нередко скусывают, но через не-сколько дней чешуйки появляются вновь

В основе заболевания лежат нейрогенные ме-ханизмы, в частности врожденная или приоб-ретенная недостаточность нейротрофического обеспечения ткани, патологическая импульса-ция в зону губы. Нарушается регенерация и снижается устойчивость ткани к действию не-благоприятных факторов

Анамнез перенесенные и сопутствующие заболевания развитие заболевания

Чаще болеют женщины в возрасте от 3 до 70 лет, в основном 20—40 лет. Проявления герпетической инфек-ции на губах у 25% больных стано-вятся разрешающим фактором для эксфолиативного хейлита. У паци-ентов подросткового возраста часто развивается невротизация У большей части пациентов отмеча-ются тревожно-депрессивные син-дромы, у всех — вредные привычки (курение, облизывание, кусание губ) Начинается в раннем школьном и подростковом возрасте, без лечения продолжается всю жизнь. Летом на-ступает ремиссия, осенью — обост-рение

У 90% больных эксфолиативным хейлитом выявляется различная психопатология, преи-мущественно депрессивная реакция, тревож-но-депрессивный синдром. Имеются предпо-ложения о роли щитовидной железы Раннее начало и длительность течения эксфо-лиативного хейлита связаны с генетическим фактором. Кроме того, имеют значение вред-ные привычки — облизывание и кусание губ, скусывание чешуек, держание во рту каранда-шей, ручек

Осмотр внешний осмотр осмотр слизистой оболочки

Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Чаще на нижней губе (реже на верхней) множество чешуек серого или серовато-корич-невого цвета, плотно прикреплен-ных к красной кайме и несколько отстающих по краям. Чешуйки тру-дно снимаются, при этом обнажается ярко-красная поверхность, эрозий на месте чешуек нет. Процесс никогда не переходит с красной каймы на кожу периоральной области и углы рта Слизистая оболочка губ в зоне ли-нии Клейна иногда немного гипе-ремирована

Воспаления губ нет. В основе образования че-шуек лежат нейродистрофические процессы в эпителии и подлежащих тканях губ. Возника-ющие процессы паракератоза в эпителии красной каймы приводят к образованию че-шуек и эксфолиации. Неполному ороговению подвергаются периферические отделы эпите-лиальной клетки, а в центре сохраняется нор-мальный эпителий, а иногда даже ядра. Это является важным дифференциально-диагно-стическим признаком. В эпителии большое количество светлых или пустых клеток, кото-рым придают важное диагностическое значе-ние. Соединительнотканный слой подвергается коллагенизации, особенно в подэпителиальных отделах. В результате фиброза соединитель-нотканного слоя нарушается питание эпите-лия Результат хронического воспалительного про-цесса в красной кайме и вредных привычек


осмотр зубных рядов Гигиеническое состояние, как пра- Пациенты щадят красную кайму губ, старают- вило, неудовлетворительное, зуб- ся не открывать рот широко, плохо чистят ные отложения, острые края фрон-

тальных зубов зубы


исследования лазерная Исследование микроциркуляции Изменения микроциркуляции свидетельству- допплеровская крови в единице объема ткани на ют о дискоординации миогенного, нейроген- флуометрия нижней, верхней губах и в области ного и дыхательного компонентов регуляции

комиссур тканевого кровотока специальное У всех пациентов отмечаются выра- Генетическая предрасположенность к патоло- психологическое женные астенические нарушения, гии нервной деятельности. Частые стрессовые тестирование повышенная раздражительность,

склонность к расстройствам тре-вожного ряда, фобиям, нарушение сна

ситуации на работе и в семье

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭКСФОЛИАТИВНОГО ХЕЙЛИТА


Экссудативная форма Поражение красной каймы губ, Экссудативная форма встречается у пациентов

эксфолиативного возможность перехода одной среднего и пожилого возраста. Выраженный хейлита формы заболевания в другую. косметический недостаток, постоянная, доста- При обеих формах выявляются точно сильная болезненность губ. Заболевание различные психопатии не склонно к самоизлечению или спонтанным

ремиссиям. Воспалительная реакция с посто-янным образованием корок на красной кайме губ. Почти всегда присутствует экссудат по ли-нии смыкания губ, что затрудняет прием пищи и речь, поэтому рот у больных всегда приот-крыт

Атопический хейлит Поражение красной каймы губ, Атопический хейлит чаще встречается у детей и

сухость, появление трещин. подростков обоего пола в возрасте от 7 до 17 лет, Важная роль генетического фак- является симптомом атопического дерматита тора — патология вегетативной или диффузного нейродермита. Всегда выявля- нервной системы ется аллергия на пищевые продукты, медика-

менты, микроорганизмы, косметические сред-ства и др. Атопический хейлит поражает красную кайму губ и непременно кожу перио-ральной области (эритема), причем наиболее интенсивно в области углов рта. Лихенизация кожи и губ

Метеорологический Поражение красной каймы губ, Воспалительное заболевание губ под влиянием

хейлит беспокоят сухость губ и чувство разнообразных метеорологических факторов стягивания, что приводит к об- (повышенная или пониженная влажность, за- лизыванию губы, увеличению пыленность воздуха, ветер, холод, инсоляция). сухости и шелушения. Кожа и Чаще встречается у мужчин, особенно у военно- слизистая оболочка губы не по- служащих. Обычно поражается нижняя губа на ражены всем ее протяжении. Диагностируется трудно.

На фоне метеорологического хейлита часто раз-виваются предраковые заболевания


ЛЕЧЕНИЕ ЭКСФОЛИАТИВНОГО ХЕЙЛИТА


Обучение Индикаторы зубно- Окрашивание зубов Устранение инфи- Хорошая гигиена соз-

рациональной го налета, зубные для определения цированного зуб- дает комфортное со- гигиене полости щетка, паста гигиенического со- ного налета и сни- стояние в полости рта, рта стояния. Обучение жение общей уменьшает жалобы и

пациента правиль- инфицированно- повышает эффектив- ным движениям

при чистке зубов, контроль за време-нем чистки

сти полости рта ность лечения

Удаление зубных Ультразвуковой ап- Последовательное Устранение трав- Гладкая поверхность

отложений - парат, крючки, экс- удаление над- и мирующего фак- зубов способствует каваторы, деревян- поддесневых зуб- тора для губ нормализации состоя- ные головки, ных отложений, ния слизистой обо- резиновые чашечки,

щетки, полировоч-ные пасты

тщательное поли-рование язычной поверхности зубов

лочки губ

Лечение Пломбировочные Формирование по- Устранение раз- Нормализация жева-

кариозных зубов материалы лостей и восстанов-ление анатомиче-ской формы зубов

дражающих фак-торов и очагов ин-фекции

тельной функции

Сошлифовывание Карборундовые кам- После сошлифовы- Исключить раз- Нормализация высоты

острых краев, ни, головки, резино- вания суперконтак- дражители для нижнего отдела лица бугров, коррекция вые диски, шлифо- тов необходима слизистой обо- протезов, удаление вальные пасты, флюоризация лочки губ разрушенных реминерализующие зубов растворы, фтори-

стые лаки, хирурги-ческие щипцы

Ортопедическое Изготовление раци- Ортопедическое Устранение дефе- Исключаются факто-

лечение ональных конструк- лечение после кон- ктов зубных рядов ры механической и ций протезов, заме- сультации стомато- как травмы языка, физической травмы на протезов из лога-невролога и гальваноза, нор- слизистой оболочки и разнородных мате- стоматолога-тера- мализация высо- красной каймы губ риалов певта ты прикуса


Повышение Поливитамины ком- 1 драже 3 раза в Насыщение вита- Улучшение обменных

иммунной пливит, центрум, ви- день по 1 капсуле 1 минами и норма- процессов, нормали- резистентно- трум, супрадин с раз в день после лизация микроэле- зация скорости пере- сти организма обязательным содер- еды ментного баланса. дачи нервного возбуж-

жанием витаминов Нормализация со- дения в нервных А, Е, всей группы В стояния эпители-

альных покровов и нейрогенных про-цессов

клетках

Устранение Седативные средст- По 20 капель 3 раза Оказывают мяг- Снятие тревожного

депрессивных ва (бромиды, препа- вдень кое седативное состояния, страха, фи- реакций, невро- раты из корня вале- действие, дают ксированное™ и ухода тических состо- рианы, травы анксиолитиче- в болезнь яний, коррекция пустырника) ский эффект психоэмоцио- нальной сферы


Малые транквили-заторы (реланиум, седуксен, элениум) Нейролептики (со-напакс, терален, эг-лонил) Антидепрессанты (амитриптилин, флуоксетин)

Схема приема со-ответственно воз-расту 100 мг 2 раза в день в течение 4 нед. 1 капсула 20 мг ут-ром после еды в те-чение 3—4 мес.

Более выражен-ный анксиолити-ческий эффект, чем у транквили-заторов Купирует депрес-сию, улучшает на-строение

Выравнивание пато-логически угнетенного настроения. Седа-тивный эффект в результате воздействия на лимбическую систему

Местное лечение Глюкокортико- стероидные мази

Лоринден-С, целе-стодерм

Втирание в крас-ную кайму тонким слоем 2 раза в день после еды; курс 7— 10 дней

Уменьшают вос-паление, отеч-ность красной каймы губ, устра-няют зуд и жжение

Снижают проницае-мость капилляров, уменьшают отек, тор-мозят синтез простаг-ландинов, уменьшают фазу альтерации, ока-зывают антигиста-минное действие

Протеолитические ферменты

0,1% раствор проте-олитического фер-мента (трипсин, хи-мотрипсин)

Аппликация сал-фетки, смоченной раствором фермента, на 20 мин.

Размягчение че-шуек, облегчение их удаления

Очищение эпителия красной каймы для более глубокого про-никновения лекарст-венных препаратов в последующем

Сложная мазь Rp.: Sol. Retinoli acetatis oleosae — 1,0 Sol. Tokopheroli oleosae — 1,0 Thiamini bromidi — 0,2 Insulini acropidi -3,0 Ung. Celestodermi — 30,0 Ung. Solcoseryli — 20,0 M.f. unguentum

Аппликации на красную кайму на 20 мин.

Стимуляция реге-нерации тканей и нормализация эпителиальных покровов. Устра-няет зуд и жжение, уменьшает воспаление

Нормализация окис-лительно-восстанови-тельных процессов в тканях. Местное улуч-шение состояния нер-вных волокон в эпите-лии и строме губы. Витамин В, влияет на синтез ацетилхолина, недостаток которого приводит к наруше-нию трофики. Снижает проницаемость ка-пилляров, уменьшает отек; тормозит синтез простагландинов, ока-зывает антигистамин-ное действие

Аппликационное обезболивание перед блокадой

10% раствор лидока-ина

Аппликация в тече-ние 5 мин. на место вкола иглы

Местное обезбо-ливание

Воздействие на чувст-вительные нервные окончания в слизистой оболочке губы

Премедикация перед блокадой

Аподиазепам 5 мг/50 кг массы тела

Сублингвально Устранение внут-реннего напряже-ния, страха перед блокадой

Селективный ингиби-тор обратного захвата серотонина


Блокада губы 1% теплый раствор Введение 1% раство- Устранение явле- Лидокаин дает выра- лидокаина, двух- ра лидокаина в субэ- ний эксфолиации, женный сосудорасши- граммовый шприц с пителиальное про- нормализация эпи- ряющий эффект в мес- тонкой иглой странство и строму телия красной кай- те введения. Снижение пораженной губы мы, предупрежде-

ние рецидивов концентрации лидока-ина сводит к миниму-му его токсичность

Лечение Лекарственные пре- Устранить основ- Воздействие на от-

выявленных параты и методики ные симптомы дельные звенья пато- сопутствующих назначает врач-спе- сопутствующего генеза заболеваний циалист заболевания и по-

высить эффек-тивность местного лечения

Прогноз для жизни благоприятный, для забо-левания — хроническое течение с рецидивами, ре-миссии в теплое время года. Без комплексного и квалифицированного лечения выздоровление на-блюдается крайне редко.


Пациент 14 лет обратился с жалобами на су-хость губ, стянутость, иногда жжение, эстетиче-ский недостаток. Изменения на губах, со слов ма-тери, появились в 7-летнем возрасте. Такая же па-тология губ у старшей сестры. Летом все явления исчезают, а в холодное время года наступает реци-див. Мать отмечает повышенную нервную возбу-димость у обоих детей и у себя.

Пациент часто облизывает и кусает губы, об-рывает и скусывает чешуйки.

Регионарные лимфатические узлы не пальпи-руются. Красная кайма губ, особенно нижней, су-хая, множественные трудно отделяемые чешуйки. Эти изменения не переходят на кожу периораль-ной области и углы рта.

Полость рта не санирована, гигиена ее неудо-влетворител ьная.



1. Причины возникновения эксфолиативного хейлита:

1) острая пища; 2) вредные привычки (облизывание, куса-ние губ);

3) иммунодефицит; 4) психоэмоциональное напряжение;

5) генетический фактор; 6) антибиотикотерапия.

2. Морфологические элементы поражения при эксфолиативном хейлите:

1) эрозия; 2) корочка; 3) язва; 4) чешуйка.

3. Эксфолиативный хейлит чаще встречается в возрасте:

1) детском; 2) 20-40 лет; 3) 60-70 лет.

4. Формы экссудативного хейлита: 1) сухая; 2) эрозивная; 3) экссудативная.

5. При эксфолиативном хейлите процесс на кожу: 1) переходит; 2) не переходит.

6. При эксфолиативном хейлите углы рта: 1) поражаются; 2) не поражаются.

7. Пациенты с эксфолиативным хейлитом предъявляют жалобы на:

1) боль; 2) жжение; 3) сухость; 4) эстетический недостаток; 5) повышение температуры тела; 6) стянутость.

8. После удаления чешуйки выявляется: 1)эрозия; 2) налет; 3) язва; 4) истонченный эпителий.


9. В основе образования чешуек лежат патоло гические процессы в эпителии:

1) акантолиз; 2)гиперкератоз; 3) паракератоз; 4) баллонирующая дегенерация.

10. Осмотр красной каймы при эксфолиатив- ном хейлите выявляет:

1) сухость; 2) пузыри; 3)эрозии;

4) чешуйки; 5) корочки.

11. Эксфолиативный хейлит дифференцируют с: 1) метеорологическим хейлитом; 2) многоформной экссудативной эритемой; 3) аллергическим хейлитом; 4) плоским лишаем; 5)герпесом.

12. Лечение эксфолиативного хейлита направ лено на:

1) эпителизацию эрозий; 2) устранение вредных привычек; 3) размягчение и удаление чешуек; 4) воздействие на вирус; 5) устранение хронического воспаления; 6) устранение местной нейродистрофии; 7) защиту от солнца; 8) коррекцию психоэмоциональной сферы.

13. Определите правильную последователь ность при лечении эксфолиативного хейлита:

1)лидокаиновая блокада; 2) аппликация протеолитических ферментов; 3) нанесение сложной мази; 4) премедикация; 5) аппликационная анестезия; 6) удаление чешуек.


1- 2,4,5. 2- -4. 4 —

1,3. 5- -2. 7 —

2,3,4,6. 8- -4. 10- -1,4. 11 -1,3,5. 13- -2,6,3,4, 5,1.

9.5

. МАКРОХЕЙЛИТ

(рис. 9-8)

Макрохейлит — заболевание губ с увеличени-ем их размеров в результате отека либо пролифе-рации тканевых структур. Сочетание макрохейли-та с парезом лицевого нерва и складчатым языком носит название синдрома Мелькерссона—Россо-лимо—Розенталя.

ДИАГНОСТИКА МАКРОХЕЙЛИТА


Жалобы Увеличение губ, нарушение речи, мимики, затруднение приема пищи

Ангионевроз с развитием лимфостаза в тканях губы


Несколько чаще заболевание на-блюдается у женщин. Инфекцион-ные, аллергические заболевания Наследственная предрасположен-ность. Возможно рецидивирующее течение. Вирусные инфекции, пере-охлаждение, переутомление, стресс

Нарушение нервно-трофического обеспече-ния тканей полости рта и лица

3-2. 6-2. 9-3. 12-2,3,5,6,

Рис. 9-8. Макрохейлит

268 9.5. Макрохейлит

развитие заболевания Болезнь обычно начинается вне- Активизация латентной вирусной инфекции. запно. За несколько часов отекает Ангионевроз с развитием резкого лимфостаза одна или обе губы. Отек держится

3—6 дней, иногда до месяца. Позже заболевание приобретает хрониче-ское течение, что приводит к изме-нению психики по ипохондриче-скому типу

в тканях губы. Эстетические дефекты лица

Осмотр Отек и гиперемия губ (чаще ниж- Остро начинающийся и нарастающий лимфо-

ней) и тканей периоральной области. Цвет губ красноватый, иногда с синюшным оттенком

стаз тканей губ и лица за счет ангионевроза

Красная кайма губ сухая. Отмеча- Нарушение нервно-трофического обеспече-

ются шелушение, образование тре-щин

ния тканей

В тяжелых случаях возникает бес- Потеря тонуса мышц, пораженной половины

форменное вздутие губы, губа вы-ворачивается и отстоит от зубов

лица

Увеличение губ несимметричное, Односторонний парез или паралич лицевого

возможны перекос лица, расшире-ние глазной щели, опущение угла рта пораженной стороны

нерва

При пальпации равномерно мягкая или плотноэластическая конси-стенция тканей

Отсутствие склерозирования тканей

Вдавления после пальпации не ос- Гистологически определяется диффузный ин-

тается. Ткани губы умеренно уп- фильтрат из гистиолимфоцитарных и плазма- лотнены, но не склерозированы. тических клеток; расстройство крово- и лим- Слизистая оболочка полости рта

отечна, пастозна. У 80—85% боль-ных выявляется складчатый язык, часто очаги десквамации эпителия языка

фообращения, расширение сосудов, васкулиты

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МАКРОХЕИЛИТА


Отек Квинке Увеличение губы и тканей лица Быстрое развитие отека, стремительное нараста-ние отека лица, шеи, языка. Возможен отек гор-тани. Аллергия в анамнезе

Лимфангиома Увеличение губы и тканей лица Доброкачественная опухоль из лимфоидной тка-ни. Развивается медленно, годами

Гемангиома Увеличение губы, тканей лица Доброкачественная опухоль из кровеносных со-судов, чаще врожденная. Характерный красно-фиолетовый цвет опухоли, медленное развитие,

при пальпации опухоль «уходит»

Абсцесс губы Увеличение губы Жалобы на боль, резко болезненная пальпация губы. Короткий анамнез. Больной обычно ука-зывает причину заболевания. Возможно повы-шение температуры тела


Лечение макрохейлита представляет трудную за-дачу. Наиболее эффективен следующий комплекс:

— иммунокоррекция Т-активином по 1 г внутримышечно на ночь в течение 10 дней;

— лазеротерапия, курс 10—15 сеансов по 2 мин. на поле площадью до 2 см2;

— использование поливитаминов; — назначение противовирусных средств, особенно ацикловира и полигерпетиче-ской вакцины (по схеме);

— десенсибилизирующая терапия, санация полости рта и ЛОР-органов.

В некоторых случаях показано хирургическое иссечение тканей губ. Имеются данные об эффек-тивности гирудотерапии. Наилучшие результаты отмечаются в ранних стадиях заболевания. Курсы лечения проводят 2—3 раза в год. Больные долж-ны находиться на диспансерном учете.


Пациентка 47 лет, иногородняя, обратилась с жалобами на увеличение нижней губы, затрудня-ющее мимику, речь, прием пищи, на эстетический недостаток.

Заболевание возникло 9 лет назад. Лечилась по месту жительства. Выписки из истории болез-ни на руках нет. Нижняя губа после лечения не-сколько уменьшилась, но небольшое увеличение сохранялось. Месяц назад пациентка перенесла вирусную инфекцию. В процессе заболевания нижняя губа вновь резко увеличилась.

Регионарные лимфатические узлы не пальпи-руются, нижняя губа резко увеличена, вывернута. Красная кайма нижней губы сухая, шелушится. При пальпации нижняя губа безболезненная, плотноэластической консистенции. Полость рта санирована, гигиена неудовлетворительная. Язык складчатый, с очагами десквамации эпителия.



1. Укажите симптомы синдрома Мелькерссо-на—Россолимо—Розенталя:

1) макрохейлит; 2) гингивит; 3) складчатый язык; 4) глубокий прикус; 5) парез лицевого нерва.

2. Пальпация губы болезненна при: 1) абсцессе губы; 2) периостите; 3) синдроме Мелькерссона—Россолимо— Розенталя;

4) лимфангиоме. 3. Рецидиву макрохейлита способствуют:

1) инфекционные заболевания; 2) инсоляция; 3) генетическая предрасположенность; 4) вредные привычки.

4. Течение синдрома Мелькерссона—Россали- мо—Розенталя:

1) острое; 2) хроническое; 3) хроническое с рецидивами.

5. Синдром Мелькерссона—Россолимо—Ро зенталя дифференцируют с:

1) стомалгией; 2) отеком Квинке; 3) гемангиомой; 4) хейлитом Манганотти; 5) абсцессом губы.

6. Патологические процессы в тканях губы при макрохейлите:

1) ангионевроз; 2) склероз; 3) нарушение трофики.

7. Лечение макрохейлита включает: 1) иммунокоррекцию; 2) прижигающие средства; 3) лазеротерапию; 4) десенсибилизирующую терапию; 5) санацию полости рта; 6) аппликацию кератопластиков.


1-1,3,5.2-1,2. 3-1,3. 4-3. 5 -2 ,3 ,5 .6-1 ,3 . 7-1,3,4,5.

Глава 10

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ

И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА

Термин «предрак» предложил в 1896 г. дерма-толог Дюбрейль. Под предраком подразумевают все доброкачественные новообразования, хрони-ческие воспалительные процессы, дисгормо-нальные состояния и пр., на фоне которых при определенных условиях может развиваться рак (рис. 10.1-10.4)

В полости рта и на красной кайме губ возник-новению предрака способствуют: хроническая травма, неблагоприятные метеорологические фа-кторы (холод, солнце, ветер), раздражающая, го-рячая, острая пища, алкоголь, курение, дурные привычки (кусание губ и др.), профессиональные вредности.

Предрак характеризуется нарушением процес-са кератинизации в эпителии слизистой оболочки полости рта по типу гиперкератоза и дискератоза без инвазии в подлежащие ткани. Своевременное выявление и лечение предрака устраняет угрозу перехода в злокачественную опухоль, которая на ранних стадиях обычно бессимптомна, что за-трудняет раннюю диагностику.

Различают предраковые заболевания с высо-кой (облигатные) и малой (факультатавной) час-тотой озлокачествления.

Рис. 10-1. Рак нижней губы

Рис. 10-2. Рак языка

Рис. 10-3. Рак слизистой оболочки щеки в области угла рта Рис. 10-4. Рак дна полости рта на фоне лейкоплакии

Глава 10. Предраковые заболевания красной каймы губ и слизистой оболочки рта 271

Классификация предраковых изменений красной каймы губ и слизистой оболочки рта

(А.Л. Машкиллейсон, 1970 г.) I. Облигатные предраковые заболевания: 1

Болезнь Боуена и эритроплазия Кейра. 2. Бородавчатый или узелковый предрак красной каймы губ.

3. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти.

4. Ограниченный предраковый гиперкера-тоз красной каймы.

И. Факультативные предраковые заболевания с большей потенциальной злокачественностью:

1. Лейкоплакия эрозивная и веррукозная. 2. Папиллома и папилломатоз неба. 3. Кожный рог. 4. Кератоакантома.

III. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциальной злокачественностью: 1 Лейкоплакия плоская.

2. Хронические язвы слизистой оболочки рта.

3. Эрозивные и гиперкератотические фор-мы красной волчанки и красного плос-кого лишая красной каймы губ.

4. Хронические трещины губ. 5. Пострентгеновский хейлит и стоматит. 6. Метеорологический и актинический хейлиты.

10.1. БОЛЕЗНЬ БОУЕНА (рис. 10-5)

Клинические проявления болезни Боуена на слизистой оболочке полости рта довольно разно-образны. Один, реже два и более очагов поражения локализуются на дужках, мягком небе, языке, ще-

ке и красной кайме нижней губы. Возникает огра-ниченное, медленно увеличивающееся по перифе-рии пятнисто-узелковое поражение размером от 1 см в диаметре и больше. Чаще поверхность очага гиперемирована, гладкая или бархатистая — с мел-кими сосочковыми разрастаниями; иногда высы-пания образуют рисунок, напоминающий плоский лишай. Реже поверхность очага неравномерно ороговевает и имеет мелкобугристый характер.

Участки поражения неправильной формы, могут эрозироваться, при длительном течении ат-рофируются и несколько западают, но остаются застойно-красного цвета. Субъективные ощуще-ния отсутствуют. Клинический диагноз обязатель-но должен быть подтвержден гистологическим исследованием. Прогноз болезни Боуена чаще не-благоприятный .

ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ БОУЕНА



Отсутствуют

Анамнез пол возраст

Чаще болеют мужчины

От 40 до 70 лет

Возможна связь с более частым употреблением мужчинами алкоголя и курения В пожилом, старческом возрасте нарастает ве-роятность предраковых изменений в эпителии под действием длительной травмы (химиче-ской, физической, механической)

Рис. 10-5. Болезнь Боуена

272 10.1 Болезнь Боуена

перенесенные и сопутствующие заболевания вредные привычки

Заболевания желудочно-кишечного тракта Курение Злоупотребление алкоголем

Нарушенное полноценное усвоение вита-минов и, в частности, витамина А, обеспе-чивающего нормальную регенерацию эпи-телия Создает условия для длительного контакта слизистой оболочки рта с концерогенны-ми веществами табачного дыма, что ведет к атипичным изменениям в клетках эпителия Частое употребление алкоголя вызывает стойкое расширение сосудов слизистой оболочки рта и повышает чувствительность эпителия к канцерогенному воздействию курения

Развитие настоящего заболевания давность заболевания возможная причина заболевания

От 2 месяцев до 2 лет Без видимой причины Длительная механическая травма слизистой оболочки рта (острым краем зуба, протезом и др.)

Нарушенная целостность эпителия ведет к предраковым изменениям


Не изменены Увеличение лимфатических узлов со стороны поражения возможно только в случае инвазив-ного роста опухоли и метастазирования в лим-фоузлы

Осмотр полости рта осмотр слизистой оболочки рта осмотр зубных рядов

Чаще в задних отделах рта — на дужках, мягком небе, языке, щеке ограниченное пятнисто-узелковое поражение, слегка западающее, размером от 1 см и более, с красной велюровой поверхностью, иногда с вкраплениями гиперкератоза Выявление острых краев зубов, протезов, разнородных металлов

Гистологическая картина соответствует вну-триэпителиальному спиноцеллюлярному раку с сохранением целостности базальной мембраны — cancer in situ Механическая травма и физическая — гальва-ническими токами способствуют постоянно-му раздражению слизистой оболочки рта

Дополнительные методы исследования цитологическое исследование гистологическое исследование биопсия cito

Соскоб с элемента поражения Полное иссечение очага поражения Частичное иссечение очага пораже-ния (в случаях обширного пораже-ния и невозможности полностью иссечь очаг)

Может выявить картину дискариоза, поли-морфизма или резкую атипию эпителиаль-ных клеток, характерную для рака Может выявить инвазивный рост опухоли, что даст основание для лучевой терапии


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ БОУЕНА


Лейкоплакия Очаги гиперкератоза на слизи- Очаг неравномерного помутнения эпителия бе-

стой оболочке рта лесоватого цвета с довольно четкими краями мо-жет слегка возвышаться над слизистой оболоч-кой

Красная волчанка Очаг имеет застойно-красный Очаг не имеет четких контуров, в окружности

цвет, может слегка западать, в ок- слизистая оболочка воспалена. Возможны ти- ружности явления гиперкератоза. пичные изменения на красной кайме губ и коже

лица

Сифилитические папулы Папулы имеют белесоватый цвет, Редко бывают одиночными, имеют правильную

(при локализации на при травмировании образуются округлую форму. В основании — инфильтрат. дужках, мягком небе) мясо-красные эрозии Налет относительно легко снимается

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ БОУЕНА


Хирургический Хирургический инструментарий

Полное удаление уча-стка поражения с максимальным за-хватом окружающих здоровых тканей

Предупредить ин-вазивный рост и метастазирова-ние опухоли

Полное удаление опухоли и последующий гистологиче-ский контроль позволяет диагностировать возмож-ный рост и скорректировать последующее лечение

Лучевая терапия Аппараты для близко-фокусной и дистанционной лучевой терапии

В случае невозмож-ности хирургического иссечения (из-за размеров, локализа-ции очага) после биопсии После гистологиче-ского изучения уда-ленного очага пора-жения при выявлении инвазивного роста опухоли

Предупредить рас-пространение про-цесса и метастази-рование

Подавляет жизнедеятель-ность опухолевых клеток, разрушает ткань опухоли

10.2. БОРОДАВЧАТЫЙ, ИЛИ УЗЕЛКОВЫЙ, ПРЕДРАК

КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ

(рис. 10-6)

Бородавчатый, или узелковый, предрак прояв-ляется только на красной кайме губ в виде элемента полушаровидной формы, диаметром от 4 мм до 1 см. Узелок выступает над окружающей, не измененной в цвете слизистой оболочкой губы на 3-5 мм. Окраска узелка варьирует от нормального до синюшно-красного цвета, часто его поверхность

покрыта плотно сидящими чешуйками. Внешне элемент напоминает бородавку или ороговевшую папиллому, пальпация его безболезненна.

Довольно часто бородавчатый или узелковый предрак сочетается с актиническим, метеорологи-ческим или гландулярным хейлитом. Течение забо-левания быстрое, озлокачествление может произойти через 1—2 месяца после начала заболевания.

При малигнизации узелок внезапно увеличива-ется в размерах, усиливается ороговение, появляется уплотнение в основании или его изъязвление.

Диагностика основывается на данных гисто-логического исследования.

274 10.2. Бородавчатый, или узелковый, предрак красной каймы губ

Рис. 10-6. Бородавчатый предрак

ДИАГНОСТИКА БОРОДАВЧАТОГО, ИЛИ УЗЕЛКОВОГО, ПРЕДРАКА КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ



Бородавка на губе Пролиферативные процессы в эпителии губы

Анамнез

пол возраст вредные привычки профессиональные вредности

Чаще у мужчин Лица среднего возраста (чаще до 50 лет) Курение Работа на открытом воздухе

У лиц среднего и более молодого возраста вы-ше склонность к пролиферативным процессам в эпителии в ответ на действие раздражающих факторов Создает условия для постоянного контакта гу-бы с канцерогенными продуктами сгорания табака Губы находятся под постоянным раздражаю-щим воздействием инсоляции (на нижнюю гу-бу) и метеорологических факторов

Развитие настоящего заболевания давность заболевания возможная причина болезни

От 1—2 месяцев до 3—5 лет Без

видимой причины После

механической травмы

После затяжного герпеса На фоне постоянной сухости, ше-лушения и трещин губ

Процесс развивается быстро с ранней склон-ностью к озлокачествлению Процесс может начаться на нижней или верх-ней губе в месте травмы (например, после по-реза губы во время бритья) Под влиянием вируса герпеса возможны изме-нения в эпителии, провоцирующие пролифе-ративные или дегенеративные изменения Обусловлены метеорологическим хейлитом



На красной кайме нижней губы по-лушаровидное ограниченное обра-зование, возвышающееся над по-верхностью, диаметром от 4 до 10 мм, плотноватой консистенции с основанием шире вершины, нор-мального цвета или застойно-крас-ного, покрытого чешуйками Не изменены

Резко ограниченная пролиферация плоского эпителия с расширением слоя шиповатых кле-ток. Гиперкератоз сочетается с паракератозом, всегда имеется полиморфизм эпителиальных клеток от слабого до резко выраженного, дис-кератоз. Иногда картина соответствует cancer in situ Увеличение лимфоузлов возможно при озло-качествлении и метастазировании в регионар-ные лимфатические узлы

Осмотр полости рта осмотр зубных рядов

Выявляет острые края зубов, трав-мирующих губу

Дополнительная травма губы может ускорить озлокачествление

Дополнительные методы цитологический метод исследования проводят в случае нарушения целостности эпителия гистологический метод

Соскоб со дна эрозии, трещины на поверхности образования Проводят после полного иссечения очага поражения

Позволяет найти атипичные клетки в случае трансформации в рак Позволяет диагностировать озлокачествление

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОРОДАВЧАТОГО, ИЛИ УЗЕЛКОВОГО, ПРЕДРАКА КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ


Обыкновенная бородавка

Папиллома

Кератоакантома

Кожный рог

Пиогенная грану-лема Озлокачествление бородавчатого предрака

Полушаровидное образование на губе Округлое образование, возвышающееся над поверхностью губы, может орогове-вать, приобретая серый цвет. Может оз-локачествляться, относят к факульта-тивным предракам Округлое образование, выступающее над поверхностью губы. Возможно оз-локачествление, относят к факультатив-ным предракам Ограниченный, возвышающийся очаг на красной кайме губы, диаметром до 1 см. Может озлокачествляться. Относят к факультативным предракам Возвышающееся одиночное образование на красной кайме губы

Обычно множественные с характерной сосочко-вой поверхностью, чаще у детей, с расположени-ем на коже вокруг губ Чаще подвижное, на ножке или на широком ос-новании, с гладкой или морщинистой поверхно-стью. На губе занимает пограничное положение между красной каймой и слизистой оболочкой или только на слизистой оболочке В центре образования кратер, заполненный плотными роговыми массами, как «пробка». При ее удалении хорошо заметна кратерообразная по-лость, в окружности ее плотный, красноватый валик. Склонна к самоизлечению Конусообразной формы в виде рога высотой до 1 см, грязно-серого или коричневато-серого цвета, плотной консистенции Насыщенно красного цвета, мягкой консисте-ции, может быть на ножке. Поверхность мацери-руется, покрыта гнойными корочками. При сдав-ливании может показаться гной Образование увеличивается в размере, усиливается ороговение. На поверхности появляются тре-щины, кровоточивость, уплотнение в основании

276 10.3. Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ

ЛЕЧЕНИЕ БОРОДАВЧАТОГО ИЛИ УЗЕЛКОВОГО ПРЕДРАКА КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ


Хирургический Хирургический инструментарий

Иссечение в пределах здоровых тканей

Полное удаление очага поражения

Обязательный гистологиче-ский контроль позволит ис-ключить озлокачествление и инвазивный рост опухоли (при озлокачествлении до-полнительно проводят курс лучевой терапии)

Рис. 10-7. Ограниченный предраковый гиперкератоз

10.3. ОГРАНИЧЕННЫЙ ПРЕДРАКОВЫЙ ГИПЕРКЕРАТОЗ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ (рис. 10-7)

Поражение представляет собой очаг гиперке-ратоза полигональной формы размером 0,2-0,5 мм, серовато-белого цвета, который покрыт плот-но сидящими чешуйками, слегка возвышающи-мися над окружающей красной каймой губ. В большинстве случаев фоновое воспаление вокруг очага поражения выражено незначительно.

Участок гиперкератоза может существовать в первоначальном виде несколько лет, но иногда оз-локачествление наступает в течение первого года болезни.

ДИАГНОСТИКА ОГРАНИЧЕННОГО ПРЕДРАКОВОГО ГИПЕРКЕРАТОЗА КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ



Постоянная корочка на губе Гиперкератоз эпителия красной каймы может про-явиться в виде чешуек на поверхности губы

Анамнез пол возраст вредные привычки профессионал ьные вредности

Чаще у мужчин Лица среднего возраста (чаще до 50 лет) Курение Работа на открытом воздухе Работа на предприятиях, связан-ная с переработкой нефтепроду-ктов, на химических производ-ствах

В среднем и более молодом возрасте при действии хронического раздражителя эпителий чаще реагирует пролиферативными процессами (гиперкератоз) Является постоянным раздражающим фактором для слизистой оболочки рта и красной каймы губ Постоянное раздражающее воздействие на губы (чаще на нижнюю губу) инсоляции и метеороло-гических факторов Постоянный контакт кожи, слизистой оболочки и красной каймы губ с воздухом, насыщенным хи-мическими реагентами, вызывает различные про-лиферативные изменения и, в частности, гиперке-ратоз


Развитие настоящего заболевания давность заболевания возможные причины болезни

От 1 года до 5—7 лет Без видимой причины После механической травмы На фоне постоянной сухости, шелушения и трещин губ

Обусловлены метеорологическим, гландулярным хейлитом


На красной кайме нижней губы в боковых отделах резко ограни-ченный участок полигональной формы серовато-белого цвета за счет плотносидящих чешуек, имеет плоскую или слегка запа-дающую поверхность. Воспале-ние в окружности отсутствует. Размер очага от 0,2 до 1,5 см Не изменены

Ограниченная пролиферация эпителия в глубь тканей с мощным гиперкератозом на поверхности. В эпителии картина дискератоза. Возможен cancer in situ Увеличение лимфоузлов со стороны поражения возможно в случае озлокачествления и метастази-рования


На слизистой оболочке нижней губы видны красные точки вы-водных протоков слюнных желез, иногда с капельками слюны Выявляет острые края зубов, травмирующих губу

Гландулярный хейлит является дополнительным раздражителем, создает условия для постоянной мацерации нижней губы, что ведет к ее сухости и шелушению Хроническая механическая травма может усугу-бить развитие патологического процесса — уско-рить его озлокачествление

Дополнительные методы исследования гистологический метод

Проводят после полного иссече-ния очага поражения

Позволяет выявить озлокачествление

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОГРАНИЧЕННОГО ПРЕДРАКОВОГО ГИПЕРКЕРАТОЗА КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ


Лейкоплакия Очаг гиперкератоза распола-гается на красной кайме губы

Элемент поражения — пятно белого цвета, иногда бугристое, но без чешуек

Эксфолиативный хейлит

На красной кайме губы че-шуйки

Чешуйками покрыта вся красная кайма губы. Че-шуйки легко снимаются или имеют приподнятые края и плотно фиксированы в центре

Красная волчанка Участок атрофии и гиперкера-тоза на красной кайме губы

Очаг атрофии и гиперкератоза более обширен, располагается на гиперемированной и ограниченно инфильтрированной красной кайме губ. Воз-можны типичные поражения на коже лица

Плоский лишай Участок гиперкератоза на красной кайме губы

Гиперкератоз проявляется в виде ороговевших па-пул, сливающихся в кружевной рисунок. Очаг по-ражения располагается на красной кайме губы с захватом зоны Клейна

Озлокачествление огра-ниченного предракового гиперкератоза

Усиливается процесс ороговения, возможно появ-ление эрозии, кровоточивости, уплотнения в ос-новании

278 10.4. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти

ЛЕЧЕНИЕ ОГРАНИЧЕННОГО ПРЕДРАКОВОГО ГИПЕРКЕРАТОЗА КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ


Хирургический Хирургический Полное иссечение Полностью убрать Обязательный гистологиче-

инструментарии очага поражения очаг поражения ский контроль позволит ис-ключить озлокачествление (при озлокачествлении на-значают курс лучевой тера-пии)

Рис. 10-8. Хейлит Манганотти

Рис. 10-9. Хейлит Манганотти

10.4. АБРАЗИВНЫЙ ПРЕКАНЦЕРОЗНЫЙ ХЕЙЛИТ МАНГАНОТТИ (рис. 10-8)

Поражение представляется в виде овальной или неправильной формы эрозии с гладкой по-верхностью, имеющей насыщенный красный цвет. Эрозия может быть покрыта истонченным эпителием, иногда корками, после снятия кото-рых появляется незначительная кровоточивость.

В большинстве случаев бывает одиночная эро-зия, реже одновременно существуют две или три эрозии, которые располагаются в боковой части губы. Вокруг эрозии и ее основания слизистая оболочка не уплотнена.

Отличительной особенностью фонового вос-паления при хейлите Манганотти является его не-стойкость.

Эрозии безболезненны при пальпации, суще-ствуют длительное время, плохо поддаются лече-нию, чаще спонтанно эпителизируются, а затем быстро рецидивируют на том же самом или на другом месте.

В возникновении этого заболевания большую роль играют возрастные изменения тканей слизи-стой оболочки губ, метеорологические факторы, инсоляция, болезни желудочно-кишечного тракта и др.

Озлокачествление хейлита Манганотти в большинстве случаев происходит в течение 1,5 лет после начала заболевания.


ДИАГНОСТИКА АБРАЗИВНОГО ПРЕКАНЦЕРОЗНОГО ХЕЙЛИТА МАНГАНОТТИ



Длительно незаживающая язва на губе Периодически заживающая и появляющаяся вновь язва на губе (чаще на одном месте)

Деструктивные, вяло текущие обменные процессы в строме и эпителии губы создают условия для плохой регенерации эпителия

Анамнез пол возраст перенесенные сопутствующие заболевания вредные привычки профессиональные вредности

Чаще у мужчин Лица пожилого возраста (старше 50 лет) Заболевания желудочно-кишеч-ного тракта Курение Работа на открытом воздухе

У лиц пожилого возраста снижается содержание витаминов в тканях (витамин А,С), что ведет к за-медленной регенерации Затрудняется полноценное усвоение витаминов, в частности витамина А, необходимого для восста-новления эпителия, и витамина С, участвующего в синтезе коллагеновых волокон Обеспечивает комплекс вредных воздействий на губы — хроническая механическая травма (труб-ка, мундштук), хроническая химическая травма (продукты сгорания табака), хроническая физи-ческая травма (воздействие высоких температур, радиация) Ультрафиолетовый спектр солнечного света ока-зывает канцерогенный эффект на открытые участки кожи, губы (особенно нижнюю губу) Метеорологический фактор — ветер, перепады температуры способствуют обветриванию, сухости губ, появлению микротрещин

Развитие настоящего заболевания давность заболевания возможные причины болезни частота рецидивов сезонность заболевания

От 3 месяцев до 10 лет и более Без

видимой причины Механическая

травма

Частые рецидивы хронического герпеса на одном и том же месте губы Возможно волнообразное течение заболевания с временной эпителизацией и эрозией губы Заболевание нередко обостряется весной и осенью

Влияет на успех консервативного лечения и на прогноз заболевания Причина может быть неизвестна больному (часто инсоляция) Механическая травма губы приводит к наруше-нию целостности эпителия. На фоне плохой реге-нерации элемент поражения приобретает хрони-ческое течение Вирус вызывает дегенеративные изменения в клетках эпителия и нарушение его целостности. Плохая регенерация тканей способствует затяж-ному течению процесса Позволяет уточнить факторы, способствующие заживлению или возникновению заболевания Весной увеличивается активность солнечной ра-диции и увеличивается гиповитаминоз С в тканях, осенью усиливается воздействие метеорологиче-ского фактора


эффективность проводимого ранее лечения

Лечение ранее не проводилось Лечение проводилось, но без эф-фекта или с кратковременным эффектом

Осмотр внешний осмотр регионарные лимфа-тические узлы

На неизмененной красной кайме нижней губы овальной или не-правильной формы эрозия с гладкой полированной поверх-ностью красного цвета, иногда покрыта корками. Вокруг эрозии воспаление отсутствует. Пальпа-ция безболезненная Не изменены

Дефект эпителия. В основании диффузный ин-фильтрат лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов. В эпителии чередуются участки акантоза и истончения Могут быть увеличены со стороны поражения только в случае озлокачествления или присоеди-нения вторичной инфекции


На слизистой оболочке нижней губы могут определяться расши-ренные устья слюнных желез (в виде красных точек) с капельками слюны Позволяет выявить острые края зубов с проекцией на элемент поражения на нижней губе

Гландулярный хейлит способствует постоянной влажности нижней губы и ее высыханию, что при-водит к шелушению красной каймы, появлению микротрещин, эрозий Постоянная травма губы поддерживает патологи-ческий процесс

Дополнительные методы исследования цитологическое исследование бактериоскопическое исследование

В соскобе с эрозии эпительные клетки разных слоев, отдельные с чертами дискариоза (полимор-физм, гиперхромия ядер, увели-чение числа и размера ядрышек) Обычная флора полости рта

Затяжные деструктивные изменения в эпителии приводят к появлению отдельных клеток с чертами атипии Наслоение вторичной инфекции наблюдается крайне редко

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АБРАЗИВНОГО ПРЕКАНЦЕРОЗНОГО ХЕИЛИТА МАНГАНОТТИ


Эрозивная форма лейкоплакии на красной кайме губы Эрозивная форма плоского лишая Эрозивная форма красной волчанки

Эрозия на красной кайме губы



Эрозия располагается в центре очага лейкоплакии Вокруг эрозии на губе отдельные ороговевающие папулы или сливающиеся в рисунок. Возможен типичный рисунок плоского лишая на слизистой оболочке щек, языка. Чаще болеют женщины Эрозия на фоне выраженной застойной гипере-мии, гиперкератоза и рубцовой атрофии. Возмож-ны типичные проявления красной волчанки на лице


Истинная пузырчатка Эрозия на красной кайме губы Определяется симптом Никольского. В соскобе с эрозии акантолитические клетки

Герпетическая эрозия Эрозия на красной кайме губы Эрозия имеет полициклические очертания за счет вскрывшейся группы пузырьков. В окружности гиперемия и отек. Заживает в течение 7—10 дней. В соскобе возможно нахождение гигантских кле-ток герпеса

Актинический хейлит Эрозия на красной кайме губы Эрозии, пузырьки на фоне застойной, гипереми-рованной, отечной губы и прилегающей кожи вок-руг в весенне-летний период. Зимой возможно полное выздоровление

Озлокачествление Эрозия на красной кайме губы Уплотнение в основании и вокруг эрозии, крово-

хейлита Манганотти точивость при малейшей травме, сосочковые раз-растания на поверхности эрозии, гипекератоз в ок-ружности поражения. При цитологическом исследовании — конгломераты атипичных клеток

ЛЕЧЕНИЕ АБРАЗИВНОГО ПРЕКАНЦЕРОЗНОГО ХЕЙЛИТА МАНГАНОТТИ



лечение зубов Карборундовые Сошлифовывание Устранить травми- Снимает дополнительное

головки, поли- острых краев зубов, рующие факторы раздражение очага пораже- ры. Пломбиро-

вочные матери-алы

протезов. Пломбиро-вание кариозных по-лостей

ния

прекращение Антиникотино- Устранить раздра- Продукты сгорания табака

курения вые лекарстен- жающее канцеро- могут вызвать озлокачеств- ные средства генное действие

табака ление. Устранение курения способствует выздоровле-нию.

применение Масляный рас- Аппликация Нормализовать Витамин А усиливает эпи-

эпителизиру- твор витамина А. обменные про- телизацию, нормализует ющих и сти- Облепиховое цессы процессы кератинизации в мулирующих масло, масло ши- эпителии. Витамин Е повы- средств повника. Аевит шает эффективность вита-

мина А, т.к. тормозит окис-ление витамина А и каротина

Метилурацило- Тот же Ускорить эпите- Улучшает обменные про-

вая мазь. лизацию цессы, ускоряет процессы Солкосерил —

мазь, желе Тот же клеточной регенерации


Витамино-

терапия


витамин А Концентрат По 10 капель 3 раза в Нормализовать Нормализует кератиниза- витамина А день во время еды в обменные про- цию и пролиферацию эпи- или производные

витамина А — ретиноиды (этретинат, ти-

течение 1—1,5 мес. По схеме, начиная с 30-40 мг в сутки, за-

цессы телия, способствует зажив-лению эрозий, язв

газон в капсу- тем по 20 мг лах по 10 мг)

витамин С Таблетки вита- По 0,5г 2 раза в день Обеспечить опти- Регулирует фибриллогенез,

мина С после еды мальное содержа- участвует в синтезе коллаге- Аскорутин По 2 таб. 3 раза в

день после еды ние витамина С в тканях

новых волокон соедини-тельнотканной оболочки

витамины Комплексные Прием во внутрь в Создать условия Витамины группы В участ-

группы В порошки или течение 1—1,5 меся- для активации об- вуют в процессе кератини- (BhB2,B6,P) в поливитамины ца менных процессов зации тканей. В2 входит в терапевтиче- (например, те- в тканях состав ферментов, регули- ских дозах травит — с под-

бором суточной дозировки)

рующих окислительно-вос-становительные процессы (до 0,05 г в сутки); В! обла-дает способностью снижать воспалительную реакцию, стимулирует окислительные процессы, нормализует то-нус симпатической нервной системы (до 0,05г в сутки); РР принимает участие в ре-гулировании окислительно-восстановительных процес-сов в тканях. Улучшает основной обмен, оказывает фотодесенсибилизирующее действие, сосудорасширяю-щее (до 0,05г в сутки); В6

участвует в окислительно-восстановительных процес-сах, в аминокислотном об-мене (до 0,05г в сутки)

Лечение По показаниям Нормализовать Обеспечить полноценное

у гастроэнте- работу желудочно- усвоение витаминов ролога кишечного тракта

Иссечение очага по- Убрать длительно Предупредить возможное

Хирургическое ражения в пределах незаживающую озлокачествление длитель- лечение здоровых тканей эрозию, не поддаю-

щуюся терапевти-ческому лечению

но незаживающей эрозии. Обязательный гистологиче-ский контроль

Жидкий азот Применяют в случа- Под действием жидкого азо-

Криодеструкция ях невозможности та очаг поражения замора- хирургического ис-

сечения после обяза-тельной биопсии

живается. В дальнейшем участок, подверженный низ-котемпературным воздейст-виям, некротизируется и за-живает путем рубцевания

Глава 10. Предраковые заболевания

Прогноз облигатных форм предрака — небла-гоприяный. Заболевания этой группы отличаются высокой степенью озлокачествления.

ПРОФИЛАКТИКА ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Своевременное обращение к врачу при нали-чии каких-либо изменений на красной кайме гу-бы или слизистой оболочке полости рта. Преду-преждать травмирование губ и слизистой оболоч-ки щек краями разрушенных зубов, пломб, проте-зов. Избегать вредных привычек.


Пациента 65 лет беспокоит слабо болезненная «язвочка» на нижней губе, которая периодически заживает, затем возникает вновь, без видимой причины. Заболевание продолжается 8 лет. Реко-мендованное лечение различными мазями оказа-лось не эффективно.

Сопутствующие заболевания: атеросклероз, курит 35 лет.

При осмотре: регионарные лимфоузлы не пальпируются. Пациент пользуется полными съемными пластиночными протезами. На крас-ной кайме нижней губы справа обнаружена эро-зия овальной формы размером 0,5 х 1 см, которая имеет полированную поверхность красного цвета, без налета. Уплотнения в основании эрозии нет.

Поставьте диагноз, проведите дифференци-альную диагностику.


Пациент 58 лет обратился в стоматологиче-скую клинику с жалобами на эстетический дефект нижней губы. Со слов больного, 3 месяца назад на нижней губе появилась небольшая безболезненная «бородавка», которая постепенно увеличивается.

В анамнезе: хронический гастрит, хрониче-ский рецидивирующий герпес, курит с 18 лет.

При осмотре: на слизистой оболочке красной каймы нижней губы справа от центра имеется ог-раниченный узелок полушаровидной формы раз-мером 0,8 х 0,9 см, выступающий над окружаю-щими тканями на 0,5 см. Его поверхность покры-та плотно сидящими роговыми чешуйками, не снимающимися при поскабливании. Цвет очага слегка синюшный, при пальпации основание не уплотнено, безболезненное.

Поставьте диагноз, наметьте план лечения.

асной каймы губ и слизистой оболочки рта 283


1. Облигатными предраками красной каймы губ являются:

1) лейкоплакия и кератоакантома; 2) кератоакантома и кожный рог; 3) бородавчатый предрак и абразивный преканцерозный хейлит Манганотти.

2. При цитологическом исследовании под тверждают озлокачествление клетки:

1) Лангханса; 2) атипичные; 3) акантолитические.

3. При подозрении на хейлит Манганотти предпочтительнее провести:

1) биопсию с гистологическим исследова-нием;

2) полное иссечение с гистологическим ис-следованием;

3) криодеструкцию. 4. Бородавчатый предрак диагностируют:

1) в полости рта; 2) на красной кайме губ.

5. Хейлит Манганоттти относят к предракам: 1) облигатным; 2) факультативным.

6. Дифференциальную диагностику хейлита Манганотти проводят с:

1) актиническим хейлитом; 2) герпетическими эрозиями; 3) эрозивной формой лейкоплакии; 4) типичной формой плоского лишая.

7. Провоцируют хейлит Манганотти: 1) стресс; 2) инсоляция; 3) вредные привычки; 4) бактериальная инфекция; 5) хроническая механическая травма.

8. Средства общего и местного лечения хейли та Манганотти:

1)антибиотики; 2) масляные растворы витамина А; 3) транквилизаторы; 4) кортикостероидные мази; 5) никотинамид; 6) антигистаминные препараты.

9. Срок консервативного лечения хейлита Манганотти:

1) две недели; 2) один месяц; 3) шесть месяцев.


10. Бородавчатый предрак следует дифферен цировать с:

1) папилломой; 2) многоформной экссудативной эритемой; 3) бородавкой; 4) кератоакантомой.

11. На возможное озлокачествление облигат- ного предрака указывает:

1) воспаление губы; 2) усиление ороговения очага; 3) появление уплотнения в основании и во-круг очага поражения;

4) появление фибринозного налета. 12. Гиперкератоз — это:

1) ороговение клеток шиповатого слоя; 2) скопление жидкости между клетками шиповатого слоя;

3) разрастание сосочкового слоя.

13. При лечении облигатных предраков пред почтение отдают:

1) иглотерапии; 2) лазеротерапии; 3) хирургическому удалению очага пораже-ния;

4) консервативной терапии. 14. При своевременном обращении к врачу

прогноз: 1) благоприятный; 2) неблагоприятный.


1-3. 2-2. 3-2. 4-2. 5-1. 6-1,2,3. 7-2,3,5. 8-2,4,5. 9-2. 10-1,3,4. 11-2,3. 12-1. 13-3. 14-1.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 1. Строение слизистой оболочки рта ............................................................................................ 3

Глава 2. Обследование больного с заболеваниями слизистой оболочки полости рта ...................... 17 2.1. План обследования больного ......................................................................................... 17 2.2. Элементы поражения слизистой оболочки полости рта .............................................. 21

Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта ............................................. 30 3.1. Механическая травма ........................................................................................................ 30 3.2. Химическая травма............................................................................................................ 42 3.3. Физическая травма ............................................................................................................ 48 3.4. Лейкоплакия ...................................................................................................................... 54

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта ............................................. 65 4.1. Герпетическая инфекция .................................................................................................. 65 4.2. Вич-инфекция.................................................................................................................... 76 4.3. Бактериальные инфекции................................................................................................. 90

4.3.1. Детские инфекции у взрослых ............................................................................. 90 4.3.2. Кандидоз слизистой оболочки полости рта ......................................................... 98

4.4. Язвенно-некротический стоматит Венсана .................................................................... 108 4.5. Сифилис .......................................................................................................................... 116

Глава 5. Аллергические заболевания ...................................................................................................... 129 5.1. Анафилактический шок.................................................................................................... 129 5.2. Ангионевротический отек Квинке. Крапивница .......................................................... ^2 5.3. Лекарственная аллергия ................................................................................................... 135 5.4. Многоформная экссудативная эритема .......................................................................... 142 5.5. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит ..................................................... I49

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ ................................................................................................................ 157

6.1. Изменения слизистой оболочки полости рта при сердечно-сосудистых заболеваниях .. 157 6.2. Изменения слизистой оболочки полости рта при желудочно-кишечных заболеваниях . . 165 6.3. Изменения слизистой оболочки полости рта при эндокринной патологии .............. 175

6.3.1. Сахарный диабет ..................................................................................................... 175 6.3.2. Болезнь Иценко-Кушинга ...................................................................................... 176 6.3.3. Болезнь Аддисона.................................................................................................... 177 6.3.4. Гингивит беременных ........................................................................................... 177

6.4. Изменения слизистой оболочки полости рта при гипо- и авитаминозах ................. 179 6.4.1. Гиповитаминоз В2..................................................................................................... 179 6.4.2. Гиповитаминоз В12 .................................................................................................. 179

6.5. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях крови и кроветвор ных органов ............................................................................................................................ 180

6.5.1. Острый лейкоз ......................................................................................................... 180 6.5.2. Хронический лейкоз ................................................................................................ 181 6.5.3. Болезнь Верльгофа .................................................................................................. 182 6.5.4. Агранулоцитоз ......................................................................................................... 183

6.6. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях нервной системы 184

286 Оглавление

Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах............................................... 195 7.1. Плоский лишай .............................................................................................................. 195 7.2. Пузырчатка (пемфигус) .................................................................................................... 212 7.3. Красная волчанка.............................................................................................................. 218

Глава 8. Заболевания языка ................................................................................................................... 223 8.1. Десквамативный глоссит .................................................................................................. 223 8.2. Ромбовидный (ромбический) глоссит............................................................................. 228 8.3. Складчатый (скротальный, бороздчатый) язык ............................................................ 232 8.4. Черный «волосатый» (ворсинчатый) язык ................................................................... 234

Глава 9. Заболевания губ ......................................................................................................................... 243 9.1. Хронические рецидивирующие трещины губ................................................................. 243 9.2. Атопический хейлит ......................................................................................................... 250 9.3. Гландулярный хейлит......................................................................................................... 256 9.4. Эксфолиативный хейлит ................................................................................................... 261 9.5. Макрохейлит ...................................................................................................................... 267

Глава 10. Предраковые заболевания красной каймы губ и слизистой оболочки рта ......................... 270 10.1 Болезнь Боуена ............................................................................................................... 271 10.2. Бородавчатый или узелковый предрак красной каймы губ ......................................... 273 10.3. Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ .................................. 276 10.4. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти ....................................................... 278

Заболевания слизистой оболочки полости рта

Documents