Z2-329-12 manejo drenajes ventriculares · contralateral y en el plano coronal hacia el canto interno del ojo ipsilateral. Se introduce el catéter con la guía metálica hasta obtener

SECTOR ZARAGOZA 2

ID. PROTOCOLO Z2-329-12

Pº Isabel la Católica, 1-3 50009 ZARAGOZA Tel.: 976 765500

MANEJO DE LOS DRENAJES VENTRICULARES

UNIDAD EMISORA Grupo de calidad de UCI-TRAUMATOLOGIA.

FECHA

ELABORADO POR

Grupo multidisciplinar

MEDICOS: M. Aránzazu Utande (UCI), Javier

Orduna (NEUROCIRUGIA), Miguel Barrera

(NEUROCIRUGIA), Beatriz Virgos (UCI), Jacobo

Casalduero (UCI), Fernando Barra (UCI), Tania

Ojuel (UCI), Luis Manuel Claraco (UCI), Antonio

Tejada Artigas (UCI-Subdirector médico)

DUE (UCI): Ana Millán, Jorge Ruiz,Belén Vicente

de Vera

MAYO 2012

APROBADO POR Comisión de Tecnología 22/05/2012 REVIS

ION

“A”

FECHA PROXIMA REVISION MAYO 2014

REGISTRO DE REVISIONES

ID

REVISION

FECHA

(mm/aaaa) ACTUALIZADO POR

PROXIMA

REVISION

(mm/aaaa)


MANEJO DE LOS DRENAJES VENTRICULARES 2

ABREVIATURAS

*DVE: drenaje venricular externo.

*fcos: fármacos.

*GCS: Glasgow Coma Scale.

*HTIC: hipertensión intracraneal.

*LCR: líquido cefalorraquideo.

*PIC: presión intracraneal.

*SNC: Sistema Nervioso Central

* TC: tomografía computarizada.

*tca: técnica



INDICE

1. INTRODUCCION………………………………………………………………Págs 4-5

2. POBLACION DIANA………………………………………………………… Págs. 5.

3. OBJETIVOS

a. Generales………………………………………………………………Pág. 5.

b. Específicos…………………………………………………………… Pág. 5.

4. PROFESIONALES A LOS QUE VA DIRIGIDO…………………………Pág. 6.

5. SECUENCIAS DE ACTIVIDADES.

a. Descripción del sistema DVE……………………………………Pág. 7.

b. Cuidados de enfermería………………………………………….Págs 7-11.

c. Complicaciones………………………………………………………Págs 11-15

6. CRITERIOS DE EVALUACION DEL PROTOCOLO……………………Pág. 16.

7. BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………….Págs. 16-18

ANEXOS………………………………………………………………………………………..Págs. 19-20



1. INTRODUCCIÓN

Si algo caracteriza al paciente crítico, aparte de su situación basal de extrema

gravedad con elevado riesgo y compromiso vital, es el elevado número de

instrumentaciones, manipulaciones e implantaciones de cuerpos extraños y

dispositivos tanto externos como internos, por monitorización, fines diagnósticos o

para facilitar el manejo terapeútico. Sin embargo, el empleo de estos cuerpos

extraños y dispositivos artificiales conlleva muchos riesgos y complicaciones, tanto

infecciosas como mecánicas. Habitualmente, las complicaciones infecciosas son las

que producen los efectos adversos más graves y las tasas más elevadas de

morbilidad y a veces, de mortalidad.

Las meningoventriculitis bacterianas nosocomiales generalmente se producen

después de una intervención neuroquirúrgica, tras la implantación de un drenaje

ventricular externo (DVE) o una derivación interna (shunt) o un traumatismo craneo-

encefálico.

El drenaje ventricular externo (DVE), consiste en la colocación de un catéter

en el asta frontal del ventrículo lateral, preferiblemente en el hemisferio no

dominante. El catéter puede estar en línea con un transductor y un equipo de

registro que permite la monitorización continua de la presión intracraneal (PIC), al

mismo tiempo que permite la descompresión del sitema cerebral al facilitar el

drenaje exterior del líquido cefalorraquideo (LCR) y permite la administración de

antibióticos intraventriculares, fibrinolíticos, contrastes…. Su colocación está indicada

para el cuidado de enfermos neurológicos o neruoquirúrgicos complicados como

pacientes con hidrocefalia, hemorragias intraventriculares, tumores craneales que

cursan con edema…

Los valores normales de PIC oscilan entre 10-15mmHg, por lo que se define

hipertensión intracraneal (HTIC) como el aumento mantenido de los valores de PIC

por encima de 20 mmHg.

En el adulto hay aproximadamente 100-150 ml de LCR. Este líquido se

produce y reabsorbe de forma continua a un ritmo de 0,35ml/min (20ml/hora ó 500

ml / día).

La infección de esos dispositivos produce cuadros de ventriculitis, meningitis o

infecciones relacionadas con derivaciones del LCR. La tasa de infeción de los DVE es

de 0-22% (media 8,9%).Su frecuencia debería ser inferior al 10%. En los catéteres

no ventriculares para el control de PIC, la tasa es muy inferior (<0,6%).



Los microorganismos más frecuentemente implicados son múltiples,

conpredominio de los gram-positivos vehiculizados por contaminación cutánea y en

ocasiones, una flora diversa de bacilos gram-negativos; muchos de ellos son

multirresistentes, en parte porque la infección suele ocurrir en unidades de cuidados

intensivos con prevalencia alta de ellos y en pacientes con antibioterapia previa.

Esas infecciones suponen un aumento de la mortalidad entre 10% y el 20%,

así como un importante incremento de la morbilidad, lo que incide en la prolongación

de la estancia hospitalaria e indiscutiblemente en la elevación de los costos

asistenciales.

El personal de enfermería debe estar capacitado para el manejo, vigilancia y

cuidado del paciente portador del DVE, así evitar la incidencia de posibles

complicaciones. La protocolización del manejo DVE está en relación directa con la

disminución de infecciones del SNC en estos pacientes.

2. POBLACIÓN DIANA

Todos los pacientes ingresados, portadores de un DVE, que requieren

asistencia en unidades de cuidados intensivos.

3. OBJETIVOS

Generales

• Aportar una asistencia de calidad.

• Conocimiento de la técnica de colocación de los dispositivos y su manejo.

• Evitar complicaciones asociadas a un manejo inadecuado de los dispositivos.

• Disminuir la morbimortalidad de los pacientes.

Específicos

• Reconocer los riesgos que conlleva la manipulación y mantenimiento del DVE.

• Conocer los factores de riesgo relacionados con la infección del LCR para

intentar prevenirla y disminuir su tasa.

• Mantener el dispositivo DVE aséptico y permeable para evitar alteraciones

locales y sistémicas en el individuo.

• Conocer el sistema de drenaje, así como su idónea ubicación, según criterio

médico.



4. PROFESIONALES A QUIENES VA DIRIGIDO

Diplomados universitarios en enfermería (DUE).

Auxiliares de enfermería.

Personal médico de los Servicios implicados en el manejo de pacientes con

drenajes ventriculares (Cuidados Intensivos, Neurocirugía,…)

5. SECUENCIA DE ACTIVIDADES

• El DVE se inserta preferiblemente en el quirófano bajo técnica estéril y

anestesia local o general.

• Higiene y rasurado de la zona quirúrgica preferiblemente con maquinilla

eléctrica.

• La asepsia del área operatoria se hará con solución antiséptica, de

clorhexidina o betadine, lavando amplia zona con compresas estériles.

• Administración antibiótica previa a cirugía según criterio médico.

• Preparación del paciente para traslado a quirófano con carro de transporte.

• Uso de catéteres preferiblemente impregnados con antibióticos.

• Para la colocación del drenaje se prefiere la región frontal derecha tomando

como referencia, por su menor morbilidad y mayor accesibilidad, el punto de

Kocher, localizado a 3cm de la línea media (que coincide aproximadamente

con la línea medio pupilar) y uno o dos centímetros anterior a la sutura

coronal (para evitar la corteza motora).

El catéter se dirige hacia la línea media, en el plano AP en dirección del trago

contralateral y en el plano coronal hacia el canto interno del ojo ipsilateral.

Se introduce el catéter con la guía metálica hasta obtener lcr, en este punto

se retira la guía y se avanza el catéter 1 o 2 cm más.

Finalmente el catéter se tuneliza y se fija a mínimo 5 cm del punto de

inserción.

• Terminada la cirugía, traslado a UCI, donde se conectara el kit de drenaje

hermético y antirreflujo del DVE (foto en ANEXO 1) si no ha sido conectado

en quirófano. Una vez conectado el sistema deberá purgarse con suero

fisiológico en condiciones de asepsia.



Descripción del sistema DVE:

• Sistema cerrado, hermético, con gotero y receptáculo no colapsable.

• Toma de aire con filtro antibacteriano.

• Válvula antirreflujo en la línea pre receptáculo.

A- Línea intermedia:

• Llave de tres vías para conexión con transductor de presión a efectos de

eventual monitorización de PIC. No realizar esta medición sistemáticamente,

sólo si el neurocirujano o intensivista lo ordenan. Manipular lo menos posible

esta llave, realizando sólo las mediciones pautadas.

• Prolongaciones laterales de la línea con tapón de goma para infusión de

medicamentos y extracción de LCR para muestras, reduciéndose así al

mínimo la presencia y manipulación de llaves de tres vías en el circuito.

• Válvula antirreflujo unidireccional.

• Clips plásticos incorporados en la línea para cierre transitorio de la misma.

B- Bolsa colectora:

• Mini colector proximal de material no colapsable, graduado y con llave de

paso. Suele tener capacidad para unos 125ml LCR.

• Filtros antibacterianos a la entrada y salida de la bolsa colectora.

Cuidados de enfermería:

• Manipular el sistema lo menos posible (importante).

• Extremar las condiciones de asepsia del personal, previo a su manipulación.

Higiene de manos, guantes estériles y mascarilla. Utilizar también técnica

estéril en caso de recogida de muestras o administración de fármacos vía

intratecal y SIEMPRE que vayamos a manipular el sistema.

• Colocar y fijar correctamente la cámara de goteo (importante).



• Nivel del sistema:

o Altura de la cabecera del paciente entre 30º y 35º salvo

contraindicación

o Sistema a cero: tomando como punto de referencia el orificio auditivo

externo (anatómicamente coincide con el Agujero interventricular de

Monro y ventrículos cerebrales), colocamos el transductor del sistema

de medición a este nivel, ayudándonos del sensor láser de la regleta

de posición ó en su defecto de la línea intermedia.

o La altura del sector proximal de la cámara rígida de recolección (suele

estar marcada con “LEVEL”) estará determinada por criterio médico.

De tal manera que si la orden es “abierto a 0”, coincidirán en altura 0º

el transductor y la parte superior de la cámara rígida. Si la orden es

“abierto a +10, +15,…cm H20” 1 (es lo habitual) subiremos el nivel de

la parte superior de la cámara rígida en la medida ordenada.

o NOTA: Tener en cuenta para el nivel la equivalencia entre unidades,

dígase: 1 cm H20=0,73 mm Hg y 1 mm Hg=1,36 cm H20.

o Colocar la bolsa de recogida por debajo del nivel del paciente. Debe

permanecer colgada de algún soporte en vez de apoyada en alguna

superficie. Cambiarla cuando esté llena en sus ¾ partes o presente

rotura de alguna de sus partes, y respetando rigurosamente las

normas de asepsia.

• El nivel del LCR debe oscilar en el punto donde se corta la columna liquida,

para comprobar la permeabilidad del sistema.

• Curar el punto de inserción cada 24h. Y siempre que el apósito este

manchado o despegado.

• No necesariamente capelina protectora, basta con cura plana salvo indicación

del neurocirujano.

• Vigilar la posición del catéter, acodación y que no se mueva.

• Vigilar la integridad y esterilidad del drenaje y sus conexiones.

• El cambio de kit de drenaje se realizará sólo si se aprecia falta de integridad o

hay obstrucción del mismo. Con técnica estéril.

• Vigilancia de la presencia de coágulos o detritus en el LCR.

• Drenar los detritus desde el sistema con técnica aséptica. Previo lavado

higiénico de manos y colocación de guantes estériles instilar con una jeringa a

través del sistema suero fisiológico estéril, despacio y sin aspirar. Siempre



con el drenaje cerrado al paciente, con intención de lavar sólo el

sistema.

• Descartar la existencia de burbujas de aire en el sistema de drenaje o

monitorización.

• Inspección de las características del LCR al comienzo de cada turno y durante

toda la duración del procedimiento.

• Vigilar la cámara de goteo, realizando el vaciado de esta y registrando el

débito, aspecto y color, una vez por turno.

• Prevenir el posible riesgo de colapso ventricular, avisando al intensivista si

drena más de 20 ml. /h.

• El drenaje permanecerá abierto excepto por orden médica.

• Ante la movilización ó cambio de posición del paciente, se volverá a hacer el

cero del sistema con el paciente ya bien colocado y a comprobar la altura de

drenaje que esté en las órdenes médicas. En caso contrario puede ocurrir

sifonaje hacia la cámara recolectora con riesgo de colapso ventricular ó bien

reflujo hacia el paciente con el consiguiente riesgo de infección SNC.

• Pinzar siempre que se vaya a movilizar el paciente incluido el aseo, salvo que

el paciente presente un deterioro rápido del nivel de conciencia. Siempre

vigilando el GCS.

• Si el paciente ha de ir a hacer alguna prueba diagnóstica (TC, resonancia,…)

en general cerrar el sistema, pero dependerá de la duración de la misma y de

la situación clínica del paciente el desconectar el catéter ventricular del

sistema ó no. Siempre ha de consultarse con el intensivista y SIEMPRE

realizar la técnica tanto a la salida del enfermo de la unidad como a su

llegada, de forma estéril.

• Administración de fármacos vía intratecal:

o Introducir el medicamento pautado por el tapón de goma más cercano

al catéter propiamente dicho, previo lavado del tapón con alcohol

70%.

o Respecto a los compuestos intratecales más utilizados (por ej.

aminoglucósidos, la colistina y la vancomicina) se deben administrar

diluidos en solución salina al 0,9% estéril y sin conservantes. El

volumen utilizado suele ser 2-5 cc, eliminando previamente un

volumen similar de LCR, para evitar aumento de la presión

intracraneal.



o Para asegurar la distribución adecuada del antimicrobiano en todo el

LCR se debe interrumpir el circuito mínimo de 1 hora (entre 1 a 3

horas).

o Mientras el sistema permanece cerrado se procederá a la valoración

neurológica (Glasgow) y medición de PIC mientras dure el proceso. Si

deterioro de >2 ptos de GCS o subida de PIC>20 se abrirá el sistema

nuevamente.

o El medicamento a usar puede ser un fibrinolítico, en cuyo caso es

importante vigilar además de la valoración neurológica un posible

sangrado.Si deterioro neurológico, anisocoria o subida de PIC además

de abrir el sistema repetir TC craneal.

Indicaciones Hemorragia intraventricular, sobre todo línea

media, según criterio médico.

Contraindicaciones absolutas Tratamiento anticoagulante, INR>1,4,

coagulopatía, hemorragia cerebral traumática,

aneurisma cerebral no tratado o malformación

vascular, hipertensión arterial incontrolable.

Contraindicaciones relativas Inicio de los síntomas <12 horas o >48 horas

antes del tratamiento, edad avanzada.

Dosis *Extraer 2 cc de LCR.

*Introducir rtPA a dosis de 3 mgr/12h.

*Máxima concentración 4mg/ml.

*Lavar con 1 cc de SF el catéter tras introducir el

fibrinolítico.

*Mantener cerrado 2 horas salvo deterioro.

*Máximo 48 horas de tratamiento fibrinolítico.

Controles Clínico (GCS, pupilas), PIC.

TC a 12-24 horas del comienzo del tratamiento.

• Toma de muestra a través del catéter DVE:

Higiene de manos, mascarilla y guantes estériles. Se realizara limpieza y

desinfección del punto de punción. En caso de querer obtener más de una

determinación analítica (microbiología, bioquímica….), se procurara extraer la

muestra de microbiología en una segunda fase y de una manera aislada,

cambiando la jeringa y la aguja. Después de identificar la muestra se anotara

en la grafica las pruebas solicitadas.



o si puede ser se recogerá antes de instaurar el tratamiento antibiótico,

se mandará al laboratorio de Microbiología 3-5 cc.

o Ante cualquier retraso en su trasporte o procesamiento la muestra

deberá mantenerse en estufa a 36º C y si no fuera posible, a

temperatura ambiente.

o Nunca debe refrigerarse, pues se compromete la viabilidad de ciertos

gérmenes.

Complicaciones.

• Hemorragia sitio de colocación.

• Disfunción del sistema: obstrucción, rotura ó desconexión.

• Infecciosas.

• Ya se ha comentado anteriormente la importancia de estas complicaciones y

el intentar evitarlas el principal objetivo de este protocolo.

• Los factores de riesgo relacionados con la infección del LCR son sobre todo el

tiempo trascurrido desde la inserción del catéter, pero también puede influir

la presencia de hemorragia (intraventricular o subaracnoidea), el traumatismo

craneal con fractura y la existencia de una fístula de LCR alrededor de la

entrada del catéter además de las manipulaciones del sistema.

• El diagnóstico es difícil porque los signos típicos (irritación meningea, la

alteración del nivel de conciencia, focalidad neurológica y la presencia de

crisis comiciales) pueden ser secundarios a la enfermedad neurológica de

base.

• Existe también por el drenaje ventricular externo una meningitis química o

aséptica resultante de la irritación del sistema ventricular por la entrada de

los hematíes o productos de degradación, alterándose los valores de glucosa,

leucocitos y proteínas en el LCR.

• El diagnóstico de seguridad se establece con un cuadro clínico, unos datos

bioquímicos del LCR compatibles y el aislamiento de un microorganismo en el

cultivo del LCR, o en su caso, del catéter ya extraído.



• Un líquido de aspecto turbio implica la existencia de >200 leucocitos/cc, >400

hematíes/cc o más de 105 bacterias /cc. El LCR puede ser

citobioquímicamente normal en las fases iniciales pero, posteriormente suele

mostrar pleocitosis neutrofílica, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia.

• La muestra LCR ha de ser extraída a través del catéter. Una vez centrifugada,

se hace una tinción de Gram del sedimento, positiva en 60-80% de los asos.

Se recomienda la siembra del sedimento en dos medios sólidos (agar sangre

y agar chocolate) para identificar bacterias aerobias y anaerobias (facultativas

o estrictas). Se realizan cuatro siembras del sedimento en la misma placa con

el fin de diferencia contaminación de infección. (esto hay que confirmarlo con

Microbiología).

• Hay 4 tipos de entidades diferentes según la clasificación de Lozier (2002):

o Contaminación de la derivación: una tinción Gram y/o cultivo positivo.

o Colonización de la derivación: múltiples muestras positivas.

o Sospecha de infección relacionada con la derivación: composición LCR

alterada con o sin positivos microbiológicos.

o Infeccion relacionada con la derivación: citobioquímica LCR alterada +

Gram o cultivo positivo y algún síntoma distinto a la fiebre.

o Ventriculitis: alteraciones bioquímicas y microbiológicas del LCR +

fiebre alta + signos clínicos de meningitis (rigidez de nuca, fotofobia,

disminución del nivel de conciencia, crisis comiciales) o aspecto de

enfermedad grave. Además el incremento de la procalcitonina y

proteína C reactiva en el suero y la resonancia magnética (RM) o TC

mostrando realce de contraste en el tejido ependimal ventricular

pueden ayudar al diagnóstico.

• No tiene beneficio la extracción diaria de muestra. Solo extraer cuando hay

algún signo clínico.

• Ante la sospecha de infección, tras obtener las muestras adecuadas, se

iniciará un tratamiento antibiótico intravenoso con cobertura, tanto para la

infección estafilocócica como para los bacilos Gram-negativos.

• De forma empírica sin datos microbiológicos la combinación más

frecuentemente utilizada es la vancomicina y ceftazidima. Cefepime o

meropenem constituyen alternativas.



ENTIDAD ETIOLOGÍA TRATAMIENTO

ANTIMICROBIANO

Meningitis postneurocirugía

Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativo, y bacilos Gram-negativos

Meningitis postraumática

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativo, bacilos Gram-negativos

Infecciones asociadas a drenajes ventriculares externos

Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativo y sobre todo, bacilos Gram-negativos multirresistentes

Infecciones asociadas a shunts

Microorganismos cutáneos (Staphylococcus coagulasa negativo o Propionibacterium acnes) y Staphylococcus aureus.

Vancomicina+cefepime o ceftazidima o meropenem

Amaya R, Diaz A. Infecciones del sistema nervioso central nosocomiales y asociadas a derivaciones y shunts. En: Libro rojo del GTEI. Guía de tratamiento antibiótico empírico en UCI Ed: Adalia Farma,S.L.Madrid, 2010.Pags

• Una vez obtenidos los resultados microbiológicos, el tratamiento se adecuadrá

a los agentes aislados y a su sensibilidad.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DIRIGIDO

Microorganismo Tratamiento de eleccion Tratamiento alternativo Staphylococcus aureus y coagulasa negativo

S a meticilina

Cloxacilina (2gr/4h)± rifampicina (10 mgr/kg /12‐24h)

Vancomicina (500‐750 mgr/6h, máximo 3

gr/día)±rifampicina, o linezolid (600 mgr/12h)

(BIII)

R a meticilina

Vancomicina ±rifampicina (C‐III) Linezolid (BIII)

Streptococcus pneumoniae CMI penicilina

<0,1 mgr/l

penicilina G (4 MU/4h)/ampicilina (2gr/4h)

0,1‐1mgr/l ceftriaxona (2gr/12h)/cefotaxima (2gr/6h)

CMI ceftriaxona/cefotaxima ≥1 mgr/l

Vancomicina +ceftriaxona/cefotaxima±rifampicina

Vancomicina+rifampicina o linezolid o

fluorquinolona

Haemophilus influenzae

Ampicilina Ceftriaxona/cefotaxima

Aztreonam (2gr/6h)



Enterococcus spp

S a ampicilina Ampicilina+tobramicina (5 mgr/kg/24 h)

R a ampicilina Vancomicina+tobramicina

R a ampicilina y vancomicina

Linezolid (BIII)

Meropenem (2gr/8h) +tobramicina (CIII)

Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidima (2gr/8h) o cefepime (2 gr/8h) (AII) +tobramicina iv ±tobramicina

intratecal (5‐10mgr/día), o meropenem ±tobramicina

Aztreonam +tobramicina iv ± intratecal o

ciprofloxacino (400 mgr/8h)

Acinetobacter baumanii S a carbapenem Meropenem

R a carbapenem

Colistina iv (2 millones U/8h)±colistina intratecal

Enterobacteriaceae

Ceftriaxona o cefotaxima (AII) o meropenem

Ciprofloxacino o aztreonam

Candida spp

Anfotericina B (5 mgr/kg/24h)±flucitosina (25 mgr/kg/6h)

Fluconazol (800 mgr/12h) o voriconazol (6 mgr/kg/12h)

Todas las recomendaciones son A‐III salvo las indicadas específicamente Amaya R, Diaz A. Infecciones del sistema nervioso central nosocomiales y asociadas a derivaciones y shunts. En: Libro rojo del GTEI. Guía de tratamiento antibiótico empírico en UCI Ed: Adalia Farma,S.L.Madrid, 2010.Pags

88‐89. Amaya Villar R, Garnacho Montero J. Infecciones del sistema nervioso central En: Libro blanco del GTEI. Actualización en patología infecciosa grave en el paciente crítico. Ed: EDIKAMED, S.L. Barcelona, 2010. Pag 63

• A pesar de terapia apropiada y una aparente respuesta clínica, los cultivos de

LCR pueden permanecer positivos incluso 2 semanas después de comenzar el

tratamiento.

• Para lograr la eficacia terapeútica en las infecciones del SNC la dosis de

antibiótico a administrar debe ser óptima para que la concentración del

antibiótico en el LCR sea superior a la capacidad bactericida mínima del

patógeno, es decir, que el llamado índice bactericida se mayor a 1,

óptimamente en torno a 10.

• Es importante que la dosificación inicial sea mantenida a lo largo del

tratamiento, sin disminuir la dosis cuando el paciente mejora, ya que, a

medida que se normaliza la barrera hematoencefálica, disminuye la

penetración del antibiótico en el LCR.

• Los corticoides pueden disminuir la permeabilidad de la meninge a los

antibióticos hidrosolubles (betalactámicos, glucopéptidos y aminoglucósidos).



• La administración intratecal de antimicrobianos no reemplaza la terapia

sistémica pero puede estar pontencialmente indicada si:

o Presencia de bacilos gram-negativos resistentes a cefalosporinas de

tercera o cuarta generación y a meropenem o cocos gram-positivos

resistentes a betalactámicos.

o Infección asociada a un drenaje o ventriculitis sin alternativa sistémica

disponible y sin mejoría del paciente o esterilización del LCR a pesar

del tratamiento sistémico.

o Tratamiento de la infección asociada a drenaje ventricular externo

cuando no es posible plantear su eliminación o reemplazo.

Dosis recomendadas de antimicrobianos vía intratecal

Antimicrobianos Dosis Aminoglucósidos

Gentamicina 5‐10 mgr/día Amikacina 30 mgr/día

Vancomicina 20 mr/día Colistina 10 mgr/dia

Daptomicina 10 mgr/72h Teicoplanina 5‐40 mgr/día

Cefalosporinas, anfotericina B y otros antimicrobianos

No recomendado

• En las infecciones asociadas a drenaje externo además de los antibióticos se

recomienda retirar todo el sistema de drenaje, ya que los microorganismos

causantes de la infección pueden adherirse y persistir en los catéteres,

haciendo imposible su erradicación sólo con antibióticos.

• A veces se puede recomendar conservar todavía los primeros 2-4 días de

tratamiento antibiótico si el paciente permanece estable, a fin de permitir el

drenaje del LCR infectado sin necesidad de inserción inmediata de un nuevo

catéter externo.



6. CRITERIOS DE EVALUACION DEL PROTOCOLO

CRITERIO INDICADOR ESTANDAR LIMITACIONES

1 Conocimiento del

Protocolo por todos DUE de UCI

Nº de DUE que conoce el protocolo x 100

Nº total de DUE en plantilla

100%

2 Adherencia al protocolo

Nivel 0 del DVE correctamente posicionado x 100 Nº pacientes portadores de DVE

100%

3 Adherencia al protocolo

Dosis y tca de administración correcta de fcos intratecales x 100 Pacientes con tratamiento intratecal por DVE

100% Necesidad de apertura del DVE por deterioro clínico del paciente

4 Incidencia de las

infecciones en pacientes portadores de DVE.

Nº de pacientes con infección LCR X 100

Nº total de pacientes con DVE ingresados en UCI

<10%

5 Nº de ventriculitis x100 Pacientes con colonización del LCR

<10%

Criterios 1-3 evaluables cada mes durante una jornada completa Criterio 4 y 5 evaluado en todo el período de vigencia del actual protocolo



7. BIBLIOGRAFÍA

CUIDADOS DE ENFERMERIA

• Grille P, Costa G, Biestro A, Wajskopf S. Manejo del Drenaje Ventricular

Externo en la Unidad de Cuidados Intensivos. [Consultado en abril 2008].

Disponible en: www.cti.hc.edu.uy

• Lynn Mchale C. Cuidados Intensivos. Procedimientos de la American

Association of Critical – Care Nurse. 4ª ed. Madrid: Panamericana; 2003.

• Parra Moreno ML, Arias Rivera S, Esteban de la Torre A. Procedimientos y

Técnicas en el Paciente Crítico. 1ª ed. Barcelona: Masson; 2003.

• Luis Castillo F, Carlos Romero P, Patricio Mellado T. Cuidados Intensivos

Neurológicos. 1ª ed. Santiago de Chile: Mediterráneo; 2004.

• Quesada Suescun A, Rabanal Llevot JM. Actualización en el Manejo del

Trauma Grave. 1ª ed. Madrid: Ergon; 2006.

• Revista Páginasenferurg.com. Volumen I. Número 02. Junio 2009.

• Guías de práctica clínica para el manejo del drenaje ventricular externo.

Revista Argentina Neurocirugía 2006, 20:143.

• Manejo del drenaje ventricular externo en la unidad de cuidados intensivos.

Guía práctica. Rev. Med. Uruguay 2007; 23:50-55.

• Cuidados de enfermería al paciente portador de drenaje externo de líquido

cefalorraquídeo. Hospital Universitario Vall d’ Hebron, Barcelona.

• Cuidados enfermería en la administración de fármacos vía intratecal. Rv.

Enfermería Integral. Octubre 2008.

TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO

• Alastair JS Webb, Natalie L Ullman, Sarah Mann, John Muschell et al.

Resolution of Intraventricular Hemorrhage Varies by Ventricular Region and



Dose of Intraventricular Thrombolytic. The Clot Lysis: Evaluating Accelerated

Resolution of IVH (CLEAR IVH) Program. Epub April 3,2012. Available from:

http//stroke.ahajournals.org

• Staykov D, Huttner HB, Struffert T, Ganslandt O, Doerfler A et al.

Intraventricular fibrinolysis and lumbar drainage for ventricular hemorrhage.

Stroke 2009, 40:3275-3280.

• Naff N, Williams MA, Keyl, PM, Tuhrim S, Bullock MR et al. Low-Dose

Recombinant Tissue-Type Plasminogen Activator Ehances Clort Resolution in

Brain Hemorrhage. The Intraventricular Hemorrhage Thrombolysis Trial.

Stroke 2011;42:3009-3016.

• Naff NJ, Carhuapoma JR, Williams MA, Bhardwaj A, et al. Treatment of

Intraventricular Hemorrhage with urokinase: effects on 30-day survival.

Stroke2000;31:841-847.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

• Almirante B, Leon C, Peña-Morant y Ruiz-Santana S. Actuación microbiológica

y clínica relacionada con dispositivos y materiales protésicos externos

(catéteres vasculares, dispositivos de drenaje del líquido cefalorraquídeo y

sondas urinarias). En: Zaragoza R, gimeno C, Peman J, Salavert M.

Microbiología Aplicada al Paciente Crítico. Madrid:Editorial Médica

Panamericana; 2008. P. 107-119.

• Villar RA, Garnacho J. Infecciones del sistema nervioso central. En: Borges M,

Zaragoza R. Libro Blanco del GTEI 2009: Actualización en patología infecciosa

grave en el paciente crítico. Barcelona: EdikaMed; 2010.p. 57-68.

• Amaya R, Diaz A. Infecciones del sistema nervioso central nosocomiales y

asociadas a derivaciones y shunts. En: Libro Rojo del GTEI: Guía de

tratamiento antibiótico empírico en UCI. Madrid: Adalia farma; 2010. p. 85-

96.

• Mensa J, Gatell JM, García-Sánchez JE, Letang E, López-Suñé E, Marco F. Guía

de terapeútica antimicrobiana 2012. Barcelona: Ediciones Escofet Zamora SL;

2012.

• Gilbert D, Moellering RC, Eliopoulos GM, Chambers HF, Saag MS. The Sanford

Guide to Antimicrobial Therapy 2010 (40th Edition). USA:



______________________________________



ANEXO 2: LOCALIZACIÓN DEL DVE.

(1) Puerto de inyección

(2) Llave de inyección 3 vías (3) Línea del paciente (4) Lave 3 vías del monitor (5) Válvula esférica (6) Clip de paso (7)Filtro de bacterias 0,2µm (8) Cámara de medición (9) Clip de paso (10)Clip seguridad para cierre de bolsa drenaje (11) Bolsa de drenaje (12) Y-Puerto de inyección Exclusivo VentriGuard



ANEXO 3: PROBLEMAS TECNICOS DEL DVE

Problema Posible Causa Catéter ventricular doblado o atascado

Tubo de derivación o válvula esférica (5) obturada Filtro de bacterias (7) cerrado

Drenaje deficiente del líquido

(antes de nada comprobar apertura de todas las llaves) Líquido en el filtro de bacterias (7)

Tubo de derivación obturado por debajo de la cámara Tubo de derivación bajo la cámara de medición (8) cerrado

Contenido de la cámara de medición no desagua

Filtro de bacterias (7) adherido o cerrado Llave de 3 vías de monitor (4) cerrada

Catéter ventricular o tubo de derivación obturados Catéter ventricular o tubo de derivación doblados

Conexión de cable al monitor interrumpida

Amplitud errónea en el indicador de presión

Defecto del transductor de presión Baja amplitud de PIC Medición PIC con drenaje simultaneo

La llave de 3 vías del monitor (4) a la cámara de medición (8) cerrada La señal de presión se incrementa continuamente Válvula esférica (5) adherida



Este es un documento de consenso sobre el manejo de los

drenajes ventriculares en UCI que ha sido elaborado y aceptado por

los siguientes Servicios/Unidades que participan en su aplicación:

SERVICIO/UNIDAD NOMBRE Y APELLIDOS

UNIDAD DE CUIDADOS

INTENSIVOS

Dr. Jose Miguel Moreno (jefe de

Sercicio)

NEUROCIRUGIA Dr. Juan Alberdi (jefe de Servicio)

Z2-329-12 manejo drenajes ventriculares · contralateral y en el plano coronal hacia el canto interno del ojo ipsilateral. Se introduce el catéter con la guía metálica hasta obtener

Documents