Yuzi Tania

LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

HYGIENE DAN NYERI

Tugas Mandiri

Stase Praktek Keperawatan Profesi (KDP)

Disusun oleh :

Yuzi Tania,S.Kep

NIM. 1907149010184

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES YARSI SUMATERA BARAT

BUKITTINGGI

TA 2019/2020

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

HYGIENE DAN NYERI

Stase Praktek Keperawatan Profesi (KDP)

Disusun oleh :

Yuzi Tania,S.Kep

NIM. 1907149010184

Mengetahui,

Preseptor Akademik

( )

Preseptor Klinik

( )

A. KONSEP KEBUTUHAN HYGIENE

1. PENGERTIAN

Personal hygiene berasal dari bahasa Yunani yaitu personal yang

artinya perorangan dan hygiene berarti sehat.Dalam sejarah Yunani, Hygiene

berasal dari nama seorang Dewi yaitu Hygea (Dewi pencegah penyakit). Arti

lain dari Hygiene ada beberapa yang intinya sama yaitu:

1. Ilmu yang mengajarkan cara-cara untuk mempertahankan kesehatan

jasmani, rohani dan social untuk mencapai tingkat kesejahteraan yang

lebih tinggi.

2. Suatu pencegahan penyakit yang menitikberatkan pada usaha

kesehatan perseorangan atau manusia beserta lingkungan tempat orang

tersebut berada.

3. Keadaan dimana seseorang, makanan, tempat kerja atau peralatan aman

(sehat) dan bebas pencemaran yang diakibatkan oleh bakteri,

serangga, atau binatang lainnya.

4. Menurut Brownell, hygine adalah bagaimana caranya orang

memelihara dan melindungi kesehatan.

5. Menurut Gosh, hygiene adalah suatu ilmu kesehatan yang mencakup

seluruh factor yang membantu/mendorong adanya kehidupan yang sehat

baik perorangan maupun melalui masyarakat.

6. Menurut Prescott, hygiene menyangkut dua aspek yaitu:

a. Yang menyangkut individu (personal hygiene)

b. Yang menyangkut lingkungan (environment)

Personal hygiene adalah perawatan kebersihan diri yang dilakukan

oleh individu untuk mempertahankan kesehatannya sehingga individu merasa

nyaman dan aman. Kebersihan perorangan adalah suatu tindakan untuk

memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik

dan psikis.

Macam – macam Personal Hygiene:

a. Perawatan kulit kepala & rambut

b. Perawatan mata

c. Perawatan hidung

d. Perawatan telinga

e. Perawatan kuku kaki dan tangan

f. Perawatan genetalia

g. Perawatan kulit seluruh tubuh

h. Perawatan tubuh secara keseluruhan

Tujuan perawatan Personal Hygiene:

a. meningkatkan derajat kesehatan seseorang

b. memelihara kebersihan diri seseorang

c. memperbaiki personal hygiene yang kurang

d. pencegahan penyakit

e. meningkatkan percaya diri seseorang

f. menciptakan keindahan

g. Menghilangkan minyak yang menumpuk , keringat , sel-sel kulit yang

mati dan bakteri

h. Menghilangkan bau badan yang berlebihan

i. Memelihara integritas permukaan kulit

j. Menstimulasi sirkulasi / peredaran darah

k. Meningkatkan perasaan sembuh bagi klien

l. Memberikan kesempatan pada perawatan untuk mengkaji kondisi

kulit klien.

m. Meningkatkan percaya diri seseorang

n. Menciptakan keindahan

o. Meningkatkan derajat kesehatan sesorang

2. NILAI-NILAI NORMAL

Tingkat kemampuan klien melakukan self care:

0 = mandiri

1 = membutuhkan bantuan alat

2 = membutuhkan bantuan orang lain

3 = membutuhkan bantuan alat dan orang lain

4 = tergantung total

3. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

a. Body image, gambaran individu terhadap dirinya sangat

mempengaruhi kebersihan diri , misalnya karena adanya perubahan

fisik sehingga individu tidak peduli terhadap kebersihannya.

b. Praktik social, pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan diri,

maka kemungkinan akan terjadi perubahan pola Personal Hygiene

c. Status sosioekonomi, Personal Hygiene memerlukan alat dan bahan

seperti sabun, pasta gigi, sikat gigi, sampo, alat mandi yang

semuanya memerlukan uang untuk menyediakannya.

d. Pengetahuan, pengetahuan Personal Hygiene sangat penting karena

pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya pada

pasien penderita Diabetes Melitus ia harus selalu menjaga kebersihan

kakinya.

e. Budaya, di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu maka tidak

boleh dimandikan

f. Kebiasaan seseorang, ada kebiasaan seseorang yang menggunakan

produk tertentu dalam perawatan diri, seperti penggunaan sabun, sampo

dan lain-lain

g. Kondisi fisik, pada keadaan sakit tentu kemampuan untuk merawat

diri berkurang dan perlu bantuan untuk melakukannya

4. JENIS GANGGUAN

Gangguan yang sering timbul pada masalah Personal Hygiene :

a. Gangguan fisik

Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak

terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan fisik yang

sering terjadi adalah gangguan intregritas kulit, gangguan membran

mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga dan gangguan fisik pada

kuku

b. Gangguan psikososial

Masalah sosial yang berhubungan dengan Personal Hygiene

adalah gangguan kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan

mencintai, kebutuhan harga diri, aktualisasi diri dan gangguan interaksi

social

5. PENGKAJIAN

a. Riwayat keperawatan

1) Kebiasaan personal hygiene (mandi, oral care, perawatan kuku dan

kaki, perawatan rambut, mata, hidung, telinga, dan perineal care)

2) Faktor yang mempengaruhi personal hygiene

3) Riwayat masalah membran mukosa, kulit, mulut, hidung, telinga,

kuku, kaki, rambut dan perineal

4) Pola kebersihan tubuh

5) Perlengkapan personal hygiene yang dipakai

b. Pemeriksaan fisik

1) Catat perubahan-perubahan pada area membran mukosa, kulit,

mulut, hidung, telinga, kuku, kaki, rambut dan perineal akibat terapi

2) Lakukan inspeksi dan palpasi, catat adanya lesi dan kodisi lesi

3) Observasi kondisi membran mukosa, kulit, mulut, hidung, telinga,

kuku,kaki, rambut dan perineal: warna, tekstur, kekebalan, turgor

dan hidrasi

4) Kaji masalah-masalah membran mukosa, kulit, mata, mulut, gigi,

hidung,telinga, kuku kaki dan tangan, rambut dan perineal.

c. Kemampuan melakukan self care

Kaji tingkat kemampuan klien melakukan self care:

0 = mandiri

1 = membutuhkan bantuan alat

2 = membutuhkan bantuan orang lain

3 = membutuhkan bantuan alat dan orang lain

4 = tergantung total

d. Faktor-faktor yang mempengaruhi personal hygiene

1) Gambaran diri

2) Kebiasaan sosial

3) Status sosial ekonomi

4) Pengetahuan

5) Budaya

6) Kondisi fisik/status kesehatan

7) Pilihan individu

8) Praktek spiritual

9) Tingkat perkembangan

6. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( NANDA)

a. Defisit perawatan diri (mandi, makan, berpakaian, toileting)

b. Gangguan integritas kulit

7. RENCANA KEPERAWATAN (NIC NOC)

1. Defisit perawatan diri (mandi, makan, berpakaian, toileting)

NOC : Perawatan diri ADL

kriteria hasil, klien secara mandiri mampu:

Makan.

Berganti pakaian.

Toileting.

Mandi.

Merawat diri.

Menjaga kebersihan diri.

Menjaga kebersihan mulut.

NIC :

Monitor kemampuan klien dalam melakukan ADL secara mandiri.

Monitor kebutuhan klien akan alat bantu dalam melakukan ADL.

Sediakan peralatan-peralatan pribadi yang dibutuhkan klien (seperti

deodoran,pasta gigi, dan sabun mandi).

Bantu klien dalam melakukan ADL sampai klien mampu

melakukannya dengan mandiri.

Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai

dengan tingkat kemampuannya.

Dorong klien untuk mandiri, tetapi bantu klien bila klien tidak

bias melakukannya sendiri.

Ajari keluarga untuk mendorong kemandirian klien, dan hanya

membantu jika klien tidak mampu melakukannya sendiri.

Lakukan perawatan diri secara rutin.

2. Gangguan integritas kulit

NOC : Integritas kulit membran mukosa dan kulit

kriteria hasil :

Memiliki temperatur kulit dalam batas normal

Sensasi kulit dalam batas normal

Elastisitas kulit dalam batas normal

Hidrasi kulit dalam batas normal

Pigmentasi kulit dalam batas normal

Perspirasi kulit dalam batas normal

Warna kulit dalam batas normal

Tekstur kulit dalam batas normal

Kulit terbebas dari lesi

Perfusi kulit yang adekuat

Memiliki kulit yang utuh

NIC: Observasi kulit, Perawatan luka

Observasi keadaan ekstremitas terhadap warna, kehangatan,

tekstur, nadi,edema, ulkus, bengkak.

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap adanya kemerahan,

suhu yangtinggi, atau drainasi.

Monitor area kulit yang kemerahan dan rusak.

Monitor terjadinya infeksi terutama pada area edema.

Monitor kulit dan membran mukosa pada area yang mengalami

kemerahan dan luka.

Monitor kulit terhadap adanya ruam dan abrasi.

Monitor kulit terhadap kondisi kering atau lembab yang berlebihan.

Monitor warna dan suhu kulit.

Catat perubahan terhadap kulit atau membran mukosa.

Minta keluarga untuk melaporkan bila ada kerusakan pada kulit.

8. DAFTAR PUSTAKA

North American Nursing Diagnosis Association. 2012. Nursing Diagnoses :

Definition & Classification 2012-2014. Philadelphia.

Towarto, Wartonal. 2007. Kebutuhan Dasar & Prose Keperawatan. Edisi 3.

Salemba Medika. Jakarta.

Alimul H, A Aziz. 2006. Pengantar KDM Aplikasi Konsep & Proses

Keperawatan. Salemba Medika. Jakarta.

Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4,

United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.

Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States

Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.

B. KONSEP NYERI

1. PENGERTIAN

Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan

bersifat sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang

dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat

menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. (Hidayat, 2009)

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi

seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya

(Tamsuri, 2007).

Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri

adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang

didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau

menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.

Dari ketiga pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa nyeri adalah

suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik

maupun dari serabut saraf dalam tubuh ke otak yang diikuti oleh reaksi fisik,

fisiologis, dan emosional.

2. FISIOLOGI NYERI

Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya

rangsangan. Reseptor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan

ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak

memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada visera,

persendian, dinding arteri, hati, dan kandung empedu. Reseptor nyeri dapat

memberikan respons akibat adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi

tersebut dapat berupa zat kimiawi seperti histamin, bradikinin, prostaglandin,

dan macam-macam asam yang dilepas apabila terdapat kerusakan pada

jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Stimulasi yang lain dapat berupa

termal, listrik atau mekanis.

Selanjutnya, stimulasi yang diterima oleh reseptor tersebut

ditransmisikan berupa impuls-impuls nyeri ke sumsum tulang belakang oleh

dua jenis serabut yang bermyelin rapat atau serabut A (delta) dan serabut

lamban (serabut C). Impuls-impuls yang ditransmisikan oleh serabut delta A

mempunyai sifat inhibitor yang ditransmisikan ke serabut C. Serabut-serabut

aferen masuk ke spinal melalui akar dorsal (dorsal root) serta sinaps pada

dorsa horn. Dorsal horn terdiri atas beberapa lapisan atau laminae yang saling

bertautan. Di antara lapisan dua dan tiga terbentuk substantia gelatinosa yang

merupakan saluran utama impuls. Kemudian, impuls nyeri menyeberangi

sumsum tulang belakang pada interneuron dan bersambung ke jalur spinal

asendens yang paling utama, yaitu jalur spinothalamic tract (STT) atau jalur

spinothalamus dan spinoreticular tract (SRT) yang membawa informasi

tentang sifat dan lokasi nyeri. Dari proses transmisi terdapat dua jalur

mekanisme terjadinya nyeri, yaitu jalur opiate dan jalur nonopiate. Jalur

opiate ditandai oleh pertemuan reseptor pada otak yang terdiri atas jalur

spinal desendens dari thalamus yang melalui otak tengah dan medula ke

tanduk dorsal dari sumsum tulang belakang yang berkonduksi dengan

nociceptor impuls supresif. Serotonin merupakan neurotransmiter dalam

impuls supresif. Sistem supresif lebih mengaktifkan stimulasi nociceptor

yang ditransmisikan oleh oleh serabut A. Jalur nonopiate merupakan jalur

desenden yang tidak memberikan respons terhadap naloxone yang kurang

banyak diketahui mekanismenya (Hidayat, 2009).

W.O.C

3. NILAI-NILAI NORMAL

4. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

Pengalaman nyeri seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa hal, di

antaranya adalah :

a. Arti nyeri.

Arti nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir

sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan,

merusak dan lain-lain. Keadaan ini dipengaruhi oleh beberapa

faktor,seperti usia, jenis kelamin, latar belakang sosial budaya,

lingkungan dan pengalaman.

b. Persepsi nyeri.

Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat sbjektif

tempatnya pada korteks (pada fungsi evaluatif kognitif). Persepsi ini

dipengaruhi oleh beberapa faktor yang dapat memicu stimulasi

nociceptor.

c. Toleransi nyeri.

Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang

dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang

dapat mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain alkohol,

obat-obatan, hipnotis, gesekan atau garukan, pengalihan perhatian,

kepercayaan yang kuat, dan sebagainya. Sedangkan faktor yang

menurunkan toleransi antara lain kelelahan, rasa marah, bosan, cemas,

nyeri yang tidak kunjung hilang, sakit dan lain-lain.

d. Reaksi terhadap nyeri.

Merupakan bentuk respons seseorang terhadap nyeri, seperti

ketakutan, gelisah, cemas, menangis dan menjerit. Semua ini merupakan

bentuk respons nyeri yang dapat dipengaruhi oleh beberapa fator, seperti

arti nyeri, tingkat persepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya,

harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa takut dan cemas, usia dan

lain-lain.

5. JENIS GANGGUAN

Secara umum, nyeri dibagi menjadi dua,yakni nyeri akut dan kronis.

Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat

menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan ditandai dengan adanya

peningkatan tegangan otot. Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara

perlahan-lahan, biasanya berlangsung dalam waktu yang cukup lama, yaitu

lebih dari 6 bulan. Yang termasuk dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri

terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis. Ditinjau dari sifat

terjadinya, nyeri dapat dibagi ke dalam beberapa kategori, di antaranya nyeri

tertusuk dan nyeri terbakar.

Selain klasifikasi nyeri di atas, terdapat jenis nyeri yang spesifik, di

antarnya nyeri somatis, nyeri viseral, nyeri menjalar (referent paint), nyeri

psikogenik, nyeri phantom dari ekstremitas, nyeri neurologis, dan lain-lain.

Nyeri somatis dan nyeri viseral ini umumnya bersumber dari kulit dan

jaringan di bawah kulit (superfisial) pada otot dan tulang. Perbedaan dari

kedua jenis nyeri ini dapat dilihat pada tabel berikut :

Karakteristi

k

Nyeri Somatis Nyeri Viseral

Superfisial Dalam

Kualitas Tajam, menusuk,

membakar.

Tajam, tumpul,

nyeri terus.

Tajam, tumpul,

nyeri terus, kejang.

Menjalar Tidak Tidak Ya

Stimulasi Torehan, abrasi

terlalu panas dan

dingin.

Torehan, panas,

iskemia

pergeseran

tempat.

Distensi, iskemia,

spasmus, iritasi

kimiawi (tidak ada

torehan).

Reaksi

Otonom

Tidak Ya Ya

Refleks

Kontraksi

Otot

Tidak Ya Ya

Nyeri menjalar adalah nyeri yang terasa pada bagian tubuh yang lain,

umumnya terjadi akibat kerusakan pada cedera organ viseral. Nyeri

psikogenik adalah nyeri nyeri yang tidak diketahui secara fisik yang timbul

akibat psikologis. Nyeri phantom adalah nyeri yang disebabkan karena salah

satu ekstremitas diamputasi. Nyeri neurologis adalah bentuk nyeri yang tajam

karena adanya spasme di sepanjang atau di beberapa jalur saraf.

6. PENGKAJIAN

a. Lokasi

Pengkajian lokasi nyeri mencakup 2 dimensi :

1) Tingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial

2) Posisi atau lokasi nyeri

Nyeri superfisial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh

klien, sedangkan nyeri yang timbul dari bagian dalam (visceral) lebih

dirasakan secara umum. Nyeri dapat pula dijelaskan menjadi empat

kategori yang berhubungan dengan lokasi :

Nyeri terlokalisir : nyeri dapat jelas terlihat pada area asalnya.

Nyeri Terproyeksi : nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf spesifik.

Nyeri Radiasi : penyebaran nyeri sepanjang area asal yang tidak

dapat dilokalisir.

Reffered Pain (Nyeri alih) : nyeri dipersepsikan pada area yang jauh

dari area rangsang nyeri.

b. Intensitas

Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan. Perubahan

dari intensitas nyeri dapat menandakan adanya perubahan kondisi

patologis dari klien.

c. Waktu dan Lama (Time & Duration)

Perawat perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul, berapa

lama, bagaimana timbulnya, interval tanpa nyeri dan kapan nyeri terakhir

timbul.

d. Kualitas

Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dari nyeri.

Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui: nyeri kepala

mungkin dikatakan “ada yang membentur kepalanya”, nyeri

abdominal dikatakan “seperti teriris pisau”.

e. Skala nyeri

Beberapa contoh alat pengukur nyeri :

1) Anak-anak

2) Dewasa

f. Perilaku Non Verbal

Beberapa perilaku nonverbal yang dapat kita amati antara lain :

ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah dan lain-lain.

g. Faktor Presipitasi

Beberapa faktor presipitasi yang akan meningkatkan nyeri : lingkungan,

suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba, stressor fisik dan emosi.

7. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( NANDA)

a. Nyeri berhubungan dengan agen injury fisik, biologis, kimia, dan

psikologis.

b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri.

c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.

d. Gangguan nutrisi berhubungan dengan faktor biologis.

8. RENCANA KEPERAWATAN (NIC NOC)

9. DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Vol : 1. Jakarta: EGC

Potter & Perry . 2006. Fundamental Keperawatan. Vol: 2. Jakarta : EGC

Herdman. 2009. Nanda International : Diagnosis Keperawatan 2009-2011.

Jakarta : EGC

McCloskey, Joanne & Gloria M Bulechek, 2000, Nursing Outcome

Classificatian (NOC), Second Ed, New York, Mosby.

_________, 2005, Nursing Intervention Classificatian (NIC), Second Ed, New

York, Mosby.