YUMUŞAK DOKU SARKOMLARINDA TEDAVİ PLANLAMASI

RABDOMYOSARKOM DIŞI

YUMUŞAK DOKU

SARKOMLARINA CERRAHİ

YAKLAŞIM

Prof Dr Dündar Sabah

Ege Üniversitesi

YDS görülme sıklığı:

• Milyonda 15-35 NCI 1997

• İyi / kötü : 100 / 1

Pediatrik rabdo dışı yds

• Çocuk tümörlerinin %7 si

• Yarısı rabdomyosarkom

• Rabdomyosarkom dışı %3

Köken aldığı dokular

• Bağ dokusu ( desmoid-type fibromatosis).

• Periferik sinir dokusu (malign periferik sinir

kılıfı tümörleri)

• Düz kas (leiomyosarcoma).

• Damar dokusu

Sık görülen pediatrik yds

• Rabdomyosarkom 39 %

• Fibröz kökenli 10

• Ewing’s , Askin, PNET 9,2

• Sinovyal sarkom 9

• Liposarkom 2,3

• Leimyosarkom 2

Çocukluk YDS Risk faktörleri :

• Genetik

– Li-Fraumeni (rabdo dışı yds,kemik

sarkomu,meme,beyin,akut lösemi)

– Tip 1 nörofibromatozis

– Familyel adenomatoz polip (dezmoid)

– Werner sendromu (yds)

– Retinablastoma (RB1 gen) (yds, leimyosarkom)

• Çevresel

– Radyasyon (MFH)

– Epstein-Barr virüs (yds, leimyosarkom)

Klinik Bulgular :

• Şişlik

– Süre

– Büyüme hızı

• Ağrı

• Hemanjioperisitoma hipoglisemi,

hipofosfatemik raşitizm

• Fibrosarkom , hiperglisemi

Malignite kriterleri :

• Lokalizasyon (derin - yüzeyel) ?

• Büyüme hızı ?

• Öykü ?

Öykü ve büyüme hızı :

• Subcutaneous epitheloid sarcoma yavaş

büyür

• Synovial sarcoma

• Düşük dereceli sarkomlar

Olası kötü

• > 5 cm

• Büyüyen

• Derin yerleşimli

Olası iyi :

• < 3 cm

• Yüzeyel

Tanı yöntemleri

• USG

• Baker kisti, ganglioma

• Hemangioma

• Lipom

• Lympheodema

• Aggressive fibromatozis

Tanı yöntemleri

• MRG

• Akc BT

• Sintigrafi

• PET-BT

• PET-MRG

Biyopsi teknikleri :

• İnce iğne aspirasyon biyopsisi

• Kalın iğne biyopsisi

Tru-cut iğne biyopsisi

Jam-Shidi iğne biyopsisi

• Açık biyopsi

• Eksizyonel biyopsi

İğne biyopsisinin avantajları :

• Hospitalizasyon gerekmez

• Lokal anestezi ile olabilir

• Kontaminasyon riski düşüktür

• Cerrahi komplikasyon yok

• Radyoterapiyi geciktirmez

İğne biyopsisinin dezavantajları :

• Doku sınırlı

• Non-diagnostik doku

• Deneyimli ekip

Açık biyopsi endikasyonları:

• Başarısız iğne

biyopsisi

• Çocuklarda

• Ender tümörlerde

• Küçük tümörlerde

Thick Needle Biopsy in the

Diagnosis of Musculoskeletal

System Lesions

Ege University experience

Sabah D , Yuceturk G, Oztop F, Basdemir G, Kandiloğlu G, Akalın T, Doganavsargil

B, Sugun TS, Reisoglu A

Materials and method

Period: 1989-2002

Pathology Dept. : 1692 thick needle biopsy

Orthopedics: 1429 biopsy to 1345 patients

RESULTS

• Single biopsy 1223 pts (%90.9)

• Multiple 2 times 73 patients (% 5.4)

3 5 (%0.37)

4 1 (%0.07)

• Diagnosis with thick needle 1302 cases (%96.8)

Tümör Chromosomal Aberrations Genes Involved

Alveolar soft part sarcoma t(x;17)(p11.2;q25) ASPL/TFE3 [38-40]

Angiomatoid fibrous histiocytoma t(12;16)(q13;p11),

t(2;22)(q33;q12),

t(12;22)(q13;q12)

FUS/ATF1, EWSR1/CREB1,[41]EWS/ATF1

Clear cell sarcoma t(12;22)(q13;q12),

t(2;22)(q33;q12)

ATF1/EWS, EWSR1/CREB1

Congenital (infantile)

fibrosarcoma/mesoblastic

nephroma

t(12;15)(p13;q25) ETV-NTRK3

Dermatofibrosarcoma

protuberans

t(17;22)(q22;q13) COL1A1/PDGFB

Desmoid fibromatosis Trisomy 8 or 20, loss of 5q21 CTNNB1 or APC mutations

Desmoplastic small round cell

tumors

t(11;22)(p13;q12) EWS/WT1 [42]

Epithelioid

hemangioendothelioma

t(1;3)(p36;q25) [43] WWTR1/CAMTA1

Epithelioid sarcoma Inactivation SMARCB1 SMARCB1

Extraskeletal myxoid

chondrosarcoma

t(9;22)(q22;q12),

t(9;17)(q22;q11),

t(9;15)(q22;q21), t(3;9)(q11;q22)

EWSR1/NR4A3, TAF2N/NR4A3,TCF

12/NR4A3, TGF/NR4A3

Genetik anomaliler

Hemangiopericytoma t(12;19)(q13;q13.3) and

t(13;22)(q22;q13.3)

Infantile fibrosarcoma t(12;15)(p13;q25) ETV6/NTRK3

Inflammatory myofibroblastic

tumor

t(1;2)(q23;q23), t(2;19)(q23;q13),

t(2;17)(q23;q23), t(2;2)(p23;q13),

t(2;11)(p23;p15) [44]

TPM3/ALK, TPM4/ALK, CLTC/ALK,RA

NBP2/ALK, CARS/ALK, RAS

Low-grade fibromyxoid sarcoma t(7;16)(q33;p11), t(11;16)(p11;p11) FUS/CREB3L2, FUS/CREB3L1

Malignant peripheral nerve sheath

tumor

17q11.2, loss or rearrangement

10p, 11q, 17q, 22q

NF1

Mesenchymal chondrosarcoma Del(8)(q13.3q21.1) HEY1/NCOA2

Myoepithelioma t(19;22)(q13;q12), t(1;22)(q23;q12),

t(6;22)(p21;q12)

EWSR/ZNF44, EWSR/PBX1,EWSR/P

OU5F1

Myxoid/round cell liposarcoma t(12;16)(q13;p11),

t(12;22)(q13;q12)

FUS/DD1T3, EWSR/DD1T3

Rhabdoid tumor Inactivation SMARCB1 SMARCB1

Solitary fibrous tumor Inv(12)(q13q13) NAB2/STAT6

Synovial sarcoma t(x;18)(p11.2;q11.2) SYT/SSX

Tenosynovial giant cell tumor t(1;2)(p13;q35) COL6A3/CSF1

Yumuşak doku sarkomlarının

evrelenmesi

Kompartman İçi I A II A

Kompartman Dışı I B II B

Metastaz (+) III

Cerrahi girişim tipleri :

• İntralezyonel

• Marjinal

• Geniş

• Radikal

Yumuşak doku sarkomları

• Düşük dereceli sarkomlar

• İntermediyer

• Yüksek dereceli

Prognostik faktörler

• Derece

• Büyüklük

• Lokalizasyon

• RT şansı

• İnfantil fibrosarkom

• Geniş rezeksiyon şansı

Kemoterapi :

• Etkinliği kesin değil

• Metastaz varlığında

• 5 cm den büyük

tümörler

Radyoterapi :

• Etkili bir yöntem,

– çocuklarda kısıtlamalar var

• Ameliyat öncesi

• Ameliyat sırasında

– Brakiterapi

– Per-op RT

• Ameliyat sonrası

Primer başvuru :

• Cerrahi

• Radyoterapi ve cerrahi

• RT + kemoterapi + cerrahi

• RT + KT

İLK BAŞVURAN HASTA

MALİGN TM

Küçük Lezyon Büyük Lezyon

Geniş Eksizyon Neoadj. RT-KT

İzleme G. Eksz, Amp.

İLK BAŞVURAN HASTA (3)

GENİŞ EKSİZYON

Cerrahi sınır iyi Cerrahi sınır şüpheli

İzleme Adj. RT- KT

Nüks

Sekonder Başvuran Hasta Protokolü

Daha önce ameliyat olmuş:

• Makroskobik kalıntı

• Mikroskobik kalıntı

• Rekürensle başvuru

İ.Y. Low grade fibrosarcoma,

4 th recurrence, NED 118

months

H.Y. Spindle cell sarcoma

3rd recurrence, Lung met

post-op 12th month, DOD

23 rd month

Uygun olmayan eksizyon sonrası

tümörün sarkom çıkmasına:

‘WHOOPS’ Procedure

(Tüh be cerrahisi)

Grimer RJ et al

Ortopedik onkolog

• Mikroskopik kalıntıda birşey göremez

• Birşey hissedemez

Ve cerrahi :

I HOPE I am NOT in the tumor

(İnşallah tümör içinde değilimdir)

HOPE NOT SURGERY

(İnşallah cerrahisi)

WHOOPS OPERATİON will be

treated by HOPE NOT

OPERATION

‘Tüh be cerrahisi’

‘inşallah ameliyatı’

ile tedavi edilirler

M.B. 54 yo M Liposarcoma

Sarkom cerrahisinin temel prensipleri

• Önce yaşamını kurtarmak

• Ekstremiteyi kurtarmak

• Ekstremiteyi iyi durumda kurtarmak

Sarkom cerrahisinin temel prensipleri

• Geniş cerrahi sınır elde etmek

• Amputasyon protezinden daha fonksiyonel

ekstremite elde etmek

Recurrence :

• 16 patients out of 227 (7.04 %)

• Mean time 28.18 m. (3-105 m)

-Osteosarkom 9

-Ewing sarkom 3

-Liposarkom 2

-MFH 1

-Rabdomyosarkom 1

Local recurrence and survival

p=0,0004

Survival Functions

IZLEM

160140120100806040200

Cu

m S

urv

iva

l1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

LOKAL_NU

1,00

1,00-censored

,00

,00-censored

SURVIVAL

8 of 16 were DOD

Mets occurred, 6.4 m

Life 25.6 m

Local recurrence :

• 5 out of 8 patients having (+) margin

(62,5 %) had recurrence

• Statistically significant P=0,0001

U.K.

15 Yaş erkek

Epiteloid sarkom

PO 1 yıl rekürens

Amputation vs limb salvage

26

38

19

87

6

102

0

20

40

60

80

100

120

1990-1995 1995-2000 2000-2005

limb salvage

amputation

Margins (+)

4 40

38

87

102

0102030405060708090

100110

1990-1995 1995-2000 2000-2005

margin (+) whole patients

05

101520253035404550556065707580859095

100

1990-1995 1995-2000 2000-2005

recurrence total patients

Recurrence in years

S.Ç. 29 yo M PNET

U.D.

19 y.

Sinovyal sarkom

A.O.A. 17 yaş erkek

• Nörofibromatozis

• Rabdomyosarkom opere

• Skolyoz opere

• Nörofibrosarkom

KT ve RT sonrası

progresyon

Yumuşak Doku Sarkomu

12

174

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

çocuk hasta tüm YDS

çocuk hasta

tüm YDS%6,8

Pediatrik yaş gurubu

rabdomyosarkom dışı yumuşak doku

sarkomları)

• 12 olgu

• 10 ekstremite koruyucu, 2 amp

• Yaş Ortalaması 14,8 (Min 9; Max 17)

• Cinsiyet erkek (9); kız (3)

• Takip süresi 33,6 (Min 11; Max 80)

Çocuk YDS Histolojik Tanı

1111

8

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Sin.Sark.

fibrosarkom

mfhİğ Hüc. S.

M.Mezen.Tm

Sin.Sark.

fibrosarkom

mfh

İğ Hüc. S.

M.Mezen.Tm

Lokalizasyon

2

6

1

3uyluk

ayak

kruris

dirsek

Son Durum

9

1

2

00

1

2

3

4

5

6

7

8

9

NED AWD DOD Başka

sebep

NED

AWD

DOD

Başka sebep

Yumuşak doku sarkomları: Ege

Üniversitesi Deneyimi

• 1991-2008 yılları arasında 174 YDS

• 140 olgu doğrudan başvuru

• 34 olgu başka yerde ameliyat olduktan

sonra

Rekürens :

• Tedavisi bizde 140 olguda 5 (1 marginal)

• İlk ameliyat başka merkez 34 olgu 5 (tümü

geniş)

Number of patients previously operated

9

4

26

0

5

10

15

20

25

30

1988-1998 1998-2004 2004-2008

1988-1998

1998-2004

2004-2008