YUMUŞAK DOKU ROMATİZMALARI Dr Ülkü Akarırmak
Jan 19, 2016
Akış
Tanım: Yumuşak doku hastalıkları (eklem dışı romatizmalar) kemik ve eklem dışındaki diğer dokulardan kaynaklanır
Prevalans: Romatizmal ağrıların %60 kadarı yumuşak doku kaynaklıdır
Dokular: Kas Tendon Bursa Kapsül Fasiya Yağ ve bağ dokusu Periferik Sinir Hastalıkları vb
Yumuşak Dokunun Türüne Göre Sınıflandırma
Kas hastalıkları Tendon hastalıkları: Tendinit Tendon yapışma yeri hastalıkları: Entesopati Bursa hastalıkları: Bursit Kapsül hastalıkları: Kapsülit Fasiya hastalıkları: Fasit Sübkütan bağ ve yağ dokusunun hastalıkları:
Selülit, panikülit Periferik sinir hastalıkları: Tuzak nöropatileri ve
Torasik Çıkış Sendromu vb
Yumuşak Doku Hastalığının Etiyolojisine Göre Sınıflandırma
Travma: Yumuşak dokuların yaralanmaları, travma ve mekanik zorlanmaları başta gelmektedir.
Tekrarlayıcı travmalar önemli bir grup Enfeksiyon Enflamatuvar hastalıkların yumuşak doku
tutulumu Metabolik hastalıklar vb
Yumuşak Doku Hastalığının Lokalizasyonuna Göre Sınıflandırma
Omurga: Fibromiyalji ve Miyofasiyal ağrı sendromu Omuz: Tendinit, kapsülit, bursit vbg. Başlıca neden! Dirsek: Tenisçi ve golfçü dirseği, olekranon bursiti El - el bileği: Karpal - Tünel sendromu, De Quervain
tendiniti, Dupuytren kontraktürü Kalça: Bursit, Meraljiya parestetika Diz: Tendinit, bursit Ayak- ayak bileği: Plantar fasit, Tarsal - Tünel sendromu
Kas Ağrısı Sendromları
Fibromiyalji Sendromu
Miyofasial Ağrı Sendromları
Kas Ağrılarının Sınıflandırılması ve diğer Kas Ağrıları
Fibromiyalji Sendromu
Tanım: Yaygın ağrı ve Kronik ağrıya neden olan Spesifik hassas noktalarla özellenen bir
ağrı sendromudur
Prevalans: % 2-4 arasında
Fibromiyalji Sendromunun (FS) Özellikleri
Beyaz ırk
% 90 üzerinde kadın
Sıklıkla orta yaş hastalığıdır
Fibromiyalji Sendromunda Birlikte Bulunan Semptomlar
Yorgunluk Tutukluk: Yaygın, sabahları belirgin Uyku bozuklukları a- Dinlendirmeyen uyku b- Non-REM uyku bozuklukları Migren veya gerilim başağrısı İrritabl kolon sendromu - kabızlık veya kramp
ile diare dönemleri
Fibromiyalji Sendromunda
Semptomları Arttıran Faktörler
Fiziksel yorgunluk Duygusal stres Soğuk Viral enfeksiyonlar Kortikosteroidlerin kesilmesi Aşırı aktivite veya inaktivite İşyeri memnuniyetsizliği
Fibromiyalji Sendromunda
Semptomları Azaltan Faktörler
Sıcak Çevre değişikliği ve tatil Orta dereceli aktivite Sıcak duş veya banyo Germe egzersizleri ve masaj
Fibromiyalji Sendromunun Tanısı
Amerikan Romatoloji Kollejinin (ARC) 1990’de kabul ettiği tanı kriterleri:
Yaygın ağrının, 3 ayı aşan süre devam etmesi
Dijital palpasyon sırasında ağrı;
Palpasyon sırasında 4 kg’lık bir basınç ile
18 hassas noktadan 11’inde ağrı olması
Fibromiyalji Sendromunun Tanısı
Klinik Tanı
Her iki kriterin (+) olması tanı koydurur
Tanı koydurucu bir laboratuvar veya
görüntüleme yöntemi yoktur
1. Oksiput, suboksipital kas yapışma yeri2. Alt servikal, C5-C7 hizası intertransvers alanların ön yüzleri3. Trapezius kasının üst hududunun orta noktası4. Supraspinatus kasının orijininde, skapula çıkıntısının üzerinde medial sınıra yakın 5. İkinci kaburga, ikinci kostokondral birleşim yerinde, ön yüzeydeki birleşim yerlerinin tam laterali6. Lateral epikondil, epikondillerin 2 cm. distali7. Gluteal kasların arka orta kadranı8. Büyük trokanter, trokanterik çıkıntının posterioru
9. Diz, medial yağ yastıkçığında, eklem çizgisinin proksimali
Fibromiyalji Sendromunun
Etyopatogenezi
Kesin olarak aydınlatılamamıştır Uyku bozukluğu: Non-REM uykusunun
iyileştirici işlevinin bozulması nedeniyle ağrı, yorgunluk ve sabah tutukluğu (triadı)
% 60-90 oranında uyku bozukluğu Ağrı modülasyon bozukluğu: Hipotalamik-
hipofizer-adrenal aks fonksiyon bozukluğu ve santral hipereksitabilite şeklinde değişiklikler
Kas Ağrılarının Tanısına
Laboratuvarla Yaklaşım Eritrosit sedimentasyon hızı Serum kreatin kinaz Tam kan sayımı Tiroid fonksiyon testleriEk olarak; EMG RF ANA Kas biyopsisi
Fibromiyalji Sendromunda Tedavi
Prensipleri: Kombine
Antidepresanlar Hasta eğitimi ve davranış tedavisi İşyeri tatmini Uyku düzeninin sağlanması Medikal tedavi Egzersiz tedavisi Fizik tedavi
MİYOFASİAL AĞRI SENDROMLARI
Tanım: Miyofasial Ağrı Sendromları (MAS)
tetik noktalardan kaynaklanan kas ağrısı sendromlarıdır
MAS
İskelet kası vücudun en büyük organıdır
Yaklaşık 500 iskelet kasının her biri Akut veya kronik travmaya uğrayabilir ve
MAS’na neden olabilir
Ağrı nedeniyle polikliniklere başvuran hastaların % 31’inde MAS’dan biri saptanabilmiştir
MAS’in Başlıca Komponentleri
Tetik nokta Her kas için spesifik bir refere ağrı
alanıBu komponentler: Klinik için belirleyicidir Tanı koydurucudur
Tetik Nokta
Kompresyonla aşırı lokal hassasiyeti bulunan +
Belirli bir alana doğru refere (yayılan) ağrıya neden olabilen aşırı duyarlı bir noktadır
Tetik noktayı aktive eden faktörler; gerilme, travma, kasın aşırı kullanılması veya soğuk etkisi
MAS’ların Devam Etmesine Neden
Olan Etkenler
Fiziksel bozukluklar; Skolyoz Postür bozukluğu Disuse; kötü/aşırı kullanım Beslenme bozuklukları Anemi Uyku bozuklukları Stres
MAS’a Sık Neden Olan Kaslar •Baş Bölgesi : SKMK Trapez kası Suboksipital kaslar•Temporal Bölge : Mastikator kaslar•Boyun Bölgesi : Levator skapula Trapez kası•Omuz Bölgesi : İnfraspinatus kası, Skalen kaslar•Dirsek Bölgesi : Supinatör kaslar•Önkol-El Bölgesi : Brakiyoradiyal kas•Göğüs Bölgesi : Pektoral kaslar•Bel Bölgesi : Kuadratus lumborum kası•Bacak Bölgesi : Vastus medialis kası Gastroknemius kası
MAS’ın Tanısı Klinik bir tanıdır Anamnez ve ağrı paterni tanıya yardımcı Tanıda anahtar: Tetik nokta ve refere
ağrı Ek: Diagnostik enjeksiyon yapılabilir
Tetik noktanın inaktivasyonu sağlanarak semptomlar ortadan kaldırılabilir
MAS Tanısında Klinik Kriterler
Major Kriterler Lokal ağrı şikayeti Tetik nokta ve yayılan ağrı Palpabl gergin bant Hareket açıklığı azalması Minör Kriterler Tetik nokta presyonu ile klinik ağrı şikayeti Tetik noktanın palpasyonu veya iğnelenmesi ile
lokal seyirme cevabı (lokal twitch response)
Diagnostik enjeksiyon veya kasın gerilmesiyle ağrının azalması
MAS’da Laboratuvar
Rutin laboratuvar tetkikleri normaldir
Görüntüleme modaliteleri ile saptanabilen bir özellik yoktur
İleri tetkik gerekmez
MAS Patogenezi
ATP enerji mekanizması İyonize Kalsiyum bozulur salınımı Yapısal kas
Travma Sarkoplazmik Retikulum Fonksiyonel rüptürü kas değişiklikleri
değişiklikleri
Hipoksi Kasılma ve vazokonstriksiyon
MAS Tedavisi
Amaç: Tetik noktanın aşırı duyarlılığını ortadan
kaldırmaktır
Tetik noktanın inaktivasyonu için kullanılan değişik yöntemler:
Germe - sprey yöntemi Enjeksiyon - germe yöntemi Diğer tedaviler: Fizik tedavi; Ultrason, analjezik
akımlar, masaj, akupresür, egzersiz
Fibromiyalji Sendromu ile Miyofasiyal
Ağrı Sendromlarının Karşılaştırılması
FİBROMİYALJİ
Kas ağrısı sendromu Palpasyonda kas
hassasiyeti
Yaygın ağrı
MAS
Kas ağrısı sendromu Palpasyonda kas
hassasiyeti
Lokal ağrı
FS ile MAS Farklar
FİBROMİYALJİ
Yaygın ağrı Ağrı kronik Travma etyolojide
etken değil İskelet dışı semptomlar
çok (baş ağrısı, uyku bozukluğu)
Hassas noktalar
MAS
• Lokal + refere ağrı• Ağrı akut veya kronik • Travma etyolojide etken • İskelet dışı semptomlar yok• Tetik noktalar ve gergin bant
FS ile MAS Karşılaştırılması
Laboratuvar sonuçları normal
Kas biyopsisinde nonspesifik bulgular
Patogenezi iyi aydınlatılamamış
Uyku bozukluğu etken
Psikolojik etkenler (+)
• Laboratuvar sonuçları normal• Kas patolojileri tam bilinmiyor, EMG normal• Patogenezde kas stresi etken
• Uyku bozukluğu yok
• Psikolojik etkenler (-)
Kas Ağrılarının Ayrıcı Tanısı
• Eklem bozukluğuna bağlı ikincil (koruyucu) kas ağrıları (Enflamatuvar, Mekanik, Bağ dokusu vb)
• Miyofasial Ağrı SendromlarıFibromiyalji Sendromu
• Enfeksiyöz kas ağrıları Viral, bakteriyel, parazitik vb.• Vaskülit, otoimmün hastalıklar, polimiyaljiya romatika
Kas Ağrılarının Ayrıcı Tanısı
• Nörolojik Hastalıklar
Viral, poliomiyelit, kompleks bölgesel ağrı sendromu
• Travma, egzersizi takip eden ağrılar
• Neoplazma
• Toksik kas ağrıları
Zehirlenme, karaciğer yetersizliği
• Psikojenik kas ağrıları, gerilim, konversiyon
• Reaktif kas ağrıları
Tendinit, bursit ve diğer yumuşak doku romatizmalarına eşlik eder
Karpal Tünel Sendromu
Median sinirin tuzak nöropatisi Üst ekstremitede ağrı ve uyuşmanın en sık nedeni Tuzaklanma sıklıkla elbileğinde transvers ligamanın altında El ayasında ilk 3,5 parmak
Klinik Ağrı, uyuşma, karıncalanma ve elektriklenme Sıklıkla menopozal dönemde kadın hasta Geceleri ellerinde uyuşma ile uyanır Menopoz dışında gebelik ve ödem oluşturan enflamasyon (RA),
hipotiroidi, akromegali ve diabette sık Median sinirin motor dalının ileri derece tuzaklanması sonucunda
tenar kaslarda atrofi ve kas kuvvetsizliği
KTS Fizik Muayene ve Tanı
Tinel testi Falen testi Kesin tanı EMG EMG’de median sinirin motor dalında
denervasyon bulgusu cerrahi endikasyon Görüntüleme yöntemi: El bileği radyografisi, MR
veya USgrafi sinir basısına neden olan lezyonu gösterebilir
KTS Tedavi
El bileğinin istirahati için
geceleri destek splintleri Medikal tedavi: NSAİİ, B vitaminleri, Gabapentin Fizik tedavi yöntemleri Lokal steroit enjeksiyonları semptomlar üzerine
1 yıl kadar etkili olabilir. Cerrahi Tedavi: Kas kuvvetsizliği, atrofi ve EMG
Torasik Çıkış (Outlet) Sendromu
Tanım Arteria subklaviya Vena subklaviya Brakiyal pleksüsün
tuzaklanması Tuzaklanma bölgesi: Klavikula, 1. kosta, skalen
kaslar ve 7. servikal vertebranın transvers çıkıntısı arasında kalan üçgendir
TÇS Etyolojisi ve Klinik
Klavikula kırığına bağlı kalus Servikal kot veya 7. servikal sinirin transvers
çıkıntısının uzun olması Skalen kasların hipertrofisi, fibröz bant Pektoralis minör kası (hiperabdüksiyon
sendromu) vbg. Semptomlar: Periferik sinir (%90) ve vasküler
(arteriyel veya venöz) semptomlar
TÇS Tanısı Klinik değerlendirme: Boyun ve omuz
bölgesinin fizik muayenesi Tanı: Genellikle ayırıcı tanı üzerinden dışlama
tanısı. Ayırıcı Tanı: KTS, SDH ve servikal spondiloz
vbg. EMG: En sık C8 ve TI sinir köklerinin tutulur
(duysal ileti hızı, F yanıtı, SEP) Görüntüleme yöntemleri: Radyografi veya CT
ve MR ile tuzaklama (kot servikal, fibröz bantlar, vbg.)
Nadiren arteriyel veya venöz damar tetkiki
Tedavi
Egzersiz Tedavisi: Omuz kavşağı kaslarının kuvvetlendirme egzersizleri ve postür egzersizleri
Pektoral ve sırt kaslarının kuvvetlendirilmesi Skalen kasların spazmına neden olan bir
servikal patoloji - sinir kökü basısının tedavisi Medikal Tedavi: NSAİİ, analjezik ilaçlar ve kas
gevşetici ilaçlar Fizik Tedavi Yöntemleri: Ağrı kontrolü