Yukarı Üriner Sistem Yaralanmaları - hmurattunc.com · i-İleus görülebilir.(Geçirdiği travmaya bağlı olarak ağrı refleks paralitik ileus nedeni olabilir.Böbrek taralanmalarında

Yukarı Üriner Sistem Yaralanmaları Prof.Dr.H.Murat Tunç İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji Anabilım Dalı

Travma ABD de 14 ölüm nedeninden biridir.Üriner sistem yaralanmaları travmaların % 10

unu oluşturur.Travma nedeni ile ABD de her yıl 59 milyon kişi yaralanmaktadır.Bunların

145.000 ölmektedir.Yılda 260 milyon dolar harcanmakta ve bunun %30 acil işlemler için

tüketilmektedir. Üriner sistem yaralanmaları,iatrojenik yaralanmaların dışında çoğunlukla hastanelerin acil

servislerinde görülür.Bu hastaların en büyük sorunu multitravma geçirmiş olmalarıdır.Trafik

kazası, yüksekten düşme biciminde künt yaralanma olabileceği gibi ,ateşli silahla yaralanma

veya delici kesici bir aletle oluşturulmuş açık yaralanma olabilir.Hastalar çoğunlukla bilinç

kaybı ve/veya somnolans ,filiform nabız düşük tansiyon soğuk terleme gibi bulgularla acil

olarak görülür.Bu şok tablosudur.Çoklu yaralanma olasılığı nedeniyle hasta süratli bir şekilde

muayene edilir.Solunumun devamlılığı sağlanır.Gerekirse,hasta entübe dahi edilebilir.Süratle

bir veya daha fazla damar yolu acılarak vasküler boşluk doldurulmaya çalışılır.Dolaşımın

devamı sağlanır.Dışarıdan bakınca görülen açık yaralanmalara bağlı kanamalar süratle ve

zaman geçirmeksizin kontrol edilir.Lokomotor sistem kemik kırıkları ve çıkıkları için

değerlendirilir.Hasta ısıtılmaya çalışılır.Kısacası resütasyon yapılır.Hastayı yaşatmak ilk

yaklaşımın başarısına bağlıdır.

Travma sonrası şok 1-hemorajik 2-Nörojenik nedenlere bağlı olarak gelişir.

Resüsitasyon sonucu şok un dengelenemediği hastalarda halen bir yerlerden kayıp var

demektir.Bu hastalar için bazen ileri tetkik şansı olamaya bilir.Kanayan başka bir alan yoksa

acil olarak,periton lavajı yapılan hasta da lavaj pozitif ise süratle ameliyata alınmalı ve

eksplore edilmelidir.

Hastaların bir kısmı resüsitasyon sonucu dengeli hale gelebilir.Toparlanır.Kan basıncı

düzelir.Nabız dolun ve düzenli hale döner.Bu hastalar,ikinci kez değerlendirmeye

alınır.Kemik kırıkları,CCS,vs baştan tırnağa hasta tamamen soyularak muayene edilir.Deride

görülen lezyonların lokalizasyonlarına göre (cilt de erezyon,ekimoz ,hematom gibi.. veya

kurşun giriş ve varsa çıkış deliği gözlenir.Bu lezyonların olduğu bölgelere yakın organlar

gözeden geçirilmelidir.Örneğin, lomber bölgede cilt altı hematomu böbrek yaralanmasını

çağıştırmalıdır.Sağlı sollu iliak kemiklere kompresyon yapıldığında krepitasyon alınıyorsa bu

pelvik kemik kırığı olduğunu , mesane ve/veya üretranın yaralanmış olabileceğini

düşündürür.Stabil hale halen hastalarda buna benzer bulgulara göre ileri tetkikler

yapılır.Lomber bölgesinde kurşun giriş deliği saptanan ve resüsitasyona olumlu cevap veren

hasta böbrek travması için acil ileri tetkiklerle değerlendirilir.

BÖBREK YARALANMALARI

Böbrek yaralanmaları tüm yaralanmaların %1-5 ini oluşturur.Böbrek yaralanmalarının %80 -

90 ı künt yaralanmadır.%10-20 kadarı ise açık (kurşunlanma,bıçaklanma v.s )yaralanma

biçimindedir.Açık yaralanmaların %80 inde diğer organ yaralanma olasılığı oldukça

yüksektir.Yaralanmaların % 80 minor yaralanmadır.%20 major yaralanmadır.%1 ise böbrek

pedikul yaralanmaları şeklindedir.Deselerasyon biçiminde yaralanmalar pedikül yaralanması

olasılığı en yüksek görüldüğü yaralanmalardır.Yüksekten düşme ,araçiçi karşı dan

çarpmalarda deselerasyon Yaralanmaları görülür.Hikayesinde böyle yaralanmalardan söz

eden hastalar özellikle pedikül yaralanması için değerlendirilmelidir.

Nedenleri:

Böbrek yaralanmaları

1-Trafik kazaları ( araç içi, araç dışı kaza) RESİM 1

2-Yüksekden düşme

3-Ağır bir cismin altında kalma

4-Kuşunlanma

5-Kesici –delici bir aletle yaralanma

6-Darp edilme(silahlı veya tekme veya bir cisimle vurularak yaralanma) RESİM 2

7-Spor karşılaşmaları sırasında darbeye bağlı olarak görülebilir.

Ayrıca böbrek de önceden var olan bir patoloji de basit bir darbe sonunda böbreğin

yaralanmasına neden olabilir.Hastanın hikayesi alınırken önceden bir böbrek hastalığının

varlığı sorgulanmalıdır.böbrekte bulunan taş,kist tümör veya UPJ darlığı böbreğin basit bir

travmayla yaralanmasına neden olur.Bu tip yaralanmalar böbrek yaralanmalarını % 3,5 ila

%21,8 oluşturur.

RESİM 1 RESİM 2

Semptomlar:

a-Hastalar hipovolemik ( hemorajik ) veya nöröjenik şoktadır.

b-Travmanın şiddetine göre,bilinç kaybı vardır.

c-Genel travmaya bağlı yaygın ağrılar vardır.

d-Makroskobik hematüri görülür.( hematürinin şiddeti ile travmanın şiddeti

belirlenemez.bazen düşük evreli bir yaralanmada küçük bir arter yaralanmış ve profüz

hematüri nedeni olabilir.Hatta kanamaya bağlı koagulumlar oluşabilir.Diğer yandan şiddetli

travmaya bağlı pedikül yaralanmış olabilir.Ancak ,böbrek idrar oluşturamadığı için hematüri

görülmez.Ayrıca ,ciddi böbrek hasarı yapan kesici aletle oluşturulmuş böbrek

yaralanmalarının %9 unda hematüri görülmediği bildirilmiştir.)

e-Lomber bölgede veya duvarında travmanın oluşturduğu lezyonlar dikkati

çeker.Ekimoz.,deride erezyon ve berelenme ,cilt altı ödem veya hematom görüleçektir.

f-Açık yaralanmalarda,kurşun giriş ve çıkış deliklerinde veya kesici-delici alet giriş deliği

cevresinde kanama olur.

g-Abdominal distansiyon

h-Karın ağrısı ( akut batın )

Bulgular: a-mikroskopik hematüri (hastadan alaınan idrar örneğinin sedimentinde mikroskobun büyük

büyütme sahasında>5 eritrosit bulunması anlamlı kabul edilmelidir.)

b-Düşük damar basıncı,

c-Hızlı ve güçsüz nabız

d-Soğuk terleme

e-Soluk cilt önemli bulgulardır.Şok un tanımlayıcılarıdır.

f-11. veya 12. kot kırıkları saptanırsa böbrek yaralanması riski yüksektir.

g-Eski geçirilmiş operasyona ait izler görülürse ,hastanın yakın cevresinden derhal bunların

hangi nedenlerle olduğuna dair bilgi edinilmelidir.Örneğin, hasta taş nedeni ile bir tarafından

nefrektomi geçirmiş olabilir.

h-Akut batın bulguları olabilir.

i-İleus görülebilir.(Geçirdiği travmaya bağlı olarak ağrı refleks paralitik ileus nedeni

olabilir.Böbrek taralanmalarında retroperitoneal alana veya periton içine kanama ve/veya

idrar sızmasına bağlı şimik iritasyon sonocu olarak da paralitik ileus görülebilir.)

j-kan üre,kreatinin ve şeker düzeyine bakılmalıdır.

k-Tam kan sayımı(hematokrit(hct),hemoglobin (hb) değerleri önemlidir.)İzlem kararı verilen

stabil hastalarda aralıklı olarak bakılmalıdır.İzlem sırasında Hb ve Hct de düşüşler acil girişim

nedeni olabilir.

Tanı Yöntemleri:

Künt travma sonrası mikroskobik hematürisi olan ve sok bulunmayan hastalarda önemli bir

hasar bulunma olasılığı çok düşüktür.Bu hastalara radyolojik tetkik gerekmeyebilir.

Böbrek yaralanmalarında radyolojik inceleme gerektiren şartlar:

1-Makroskobik hematürisi olan hastalar

2-Mikroskobik hematürisi olup ,şok ta olanlar

3-Deselerasyon travması geçirmiş hastalar:Bu hastalarda böbrek pedikül yaralanması veya

UPJ den üreter kopması olasılığı çok yüksektir.Radyolojik tetkik gerekir.

4-Böbrek çevresi organ veya dokuların yaralandığı bilinen veya kuvvetle kuşku duyulan

hastalardır.

5-Açık böbrek yaralanması olan hastalar

6-Tanı koduktan sonra izlem kararı verilen hastalar da aralıklı olarak radyolojik tetkik

gereklidir.

:

Ultrason:

Noninvaziv bir yöntemdir.Kolay uygulanır.Evresi düşük yaralanmaları tanımlaya bilir.Evre

yükseldikçe etkinliği azalır.Kuşkulu durumlarda kolayca uygulanarak daha ileri tetkik

gereksinimi konusunda yardımcı olur.

İntravenöz Ürografi (İVP):

BT kullanılmaya başlamadan önce böbrek yaralanmasının vaz geçilmez tanı yöntemiydi.BT

şartlarının olmadığı ?? merkezlerde kullanılmaya devam etmektedir.Travma geçirmiş hastada

gaz distansiyonu, ağrı ,preşok gibi nedenlerle istenilen ölçüde değerli sonuçlar almak

mümkün olamayabilir.Böbrek yaralanması olan hastada barsak gazlarının müsaade ettiği

kadar görülebilirse

1-Yaralanmış böbrek görüntülenemeyebilir.(Non fonksiyone böbrek.)Şok veya preşok bunun

nedeni olabilir.Böbrek parçalanmış veya pedikülü hasar görmüştür.Bu nedenle fonksiyon

görülmeyebilir.

2-Böbrek fonksiyonu vardır.Geç filmlerde radyoopakt madde estravazasyonu görülür.Bu

böbrek çevresinde yaygın veya lokalize bir buzlucam görünümü oluşturur.

3-Psoas gölgesi tek taraflı olarak kaybolmuştur.Son iki kot ucunda kırıklar İVP sırasında

ucudur.görülebilir.Böyle bir bulgu böbrek yaralanması açısında önemli bir ip

4-Lomber vertebraların ilk ikisine ait transvers procesusların kırığı da varsa eğer değerli bir

ipucudur.

Tek çekimlik İVP :

Acil de görülerek resüsitasyon a cevap vermediği için periton lavajı yaılıp acil olarak

ameliyata alınmış hastalarda operasyon sonlandırılmadan önce masada ,tek çekimlik IVP

yapılmalıdır. Üreter yaralanmaları için önerilir.Hastanın kilosuna göre 2ml/kg radyoopak

madde İ.V olarak bolus tarzında verilir.ve 10 dakika sonra tek bir film çekilir.

Dalak rüptürü,K.C yaralanması olan hasta bu yaralanmalar onarıldıktan sonra stabil hale

gelir.Bu hastayı kapatmadan önce retroperiton açılarak böbrekler gözle kontrol edilir.Böbrek

yaralanması varsa görüleçektir.Üreter yaralanması varsa anlaşılmaz.Bu amaçla Tek çeimlik

İVP önemli yer tutar.Her iki üreteri eksplore etmek başta sona imkansızdır.Bunun yerine

masada stabil hale gelen hastaya İ.V olarak metilen maviaide verilip retroperitonyum

gözlenebilir.Üreter yaralanması olan alanda maviye boyanma görüleçektir.

Bilgisayarlı Tomografi(BT):

BT böbrek yaralanmalarında güvenilirliğ en yüksek tanı yöntemlerindendir.BT nin tanı daki

doğruluk oranı % 95,6 dır.Bu oran İVP de %90,9,Ultrasonda ise %78,8 dir.Standart BT nin

yanı sıra pedikül yaralanmaları için BT anjiyografi önemli bir tanı yöntemidir.RESİM 3 - 4

RESİM 3 sol böbrek yaralanması RESİM 4:sağ böbrek yaralanması(subkapsüler

Hematom)

BT:

1-Yaralanmayı doğru olarak evreler:Laserasyon varlığını ve derinliğini gösterir.Böbrek

kontrast madde verildikten sonra boyanmıyorsa pedikül yaralanmasını belirler v.s RESİM 5

2-Beslenmeyen nekrotik dokuyu net olarak ortaya koyar.

3-İdrar ekstravazasyonu varsa gösterir.:Bunun için opak madde verilip ilk çekimler

yapıldıktan 10 dk.sonra tekrar bir çekim daha yapılması gerekir.

4-Böbrekteki hasarın yerini tam olarak belirler

5-Hastanın kaybettiği kan miktarını belirlemede yararlıdır.

6-Yaralanan böbrekte varsa ek hastalıkları belirler.

RESİM 5:Sağ böbrek pedikül yaralanbması (renal arter tronbüsü)

MR: MR böbrek yaralanlaraında rutın kullanılmamaktadır.Doğru evreleme yapması olumlu

özelliğidir.Ancak İdrar kaçağını göstermede başarısı düşüktür.Multitravma geçirmiş şok

atlatmış ve preşok da olan bir hasta için tetkik süresi fazla uzundur ve bu tip hastaların magnet

içinde kalması uygun değildir.

Anjiyografi:

BT tetkiki yapılabiliyorsa çok özel vasküler yaralanmalar dışında tanısal amaçlı kullanımı

kıstlıdır.Günümüzde İzleme alınmış hastalarda durmaya makroskobik hematürilerde Kanayan

damarı bularak lokalize etmek ve perkütan embolize etmek amacı ile yardımcı tedavi metodu

olarak kullanılmaktadır.

Böbrek yaralanmasının evrelenmesi:

Tanı yöntemleri özelliklede BT evrelemede birincil araçtır.Böbrek yaralanmasını

evrelemesinde Amerikan Travma Cerrahisi Topluluğu (AAST)organ hasarı skalası komitesi

yaygın olarak kullanılan evrelemeyi gerçekleştirmiştir.Buna göre

EVRE I Kontüzyon ya da genişlemeyen subkapsüler hematom vardır.

Laserasyon yoktur.RESİM 6

RESİM 6:Evre I yaralanma:Subkapsüler hematom

EVRE II Böbrekte genişlemeyen perirenal hematom vardır.

<1cm kortikal bir laserasyon vardır.Ekstravazasyon yoktur.RESİM 7

RESİM 7: Evre II yaralanma

EVRE III >1cm kortikal laserasyon vardır.Üriner ekstravazasyon yoktur.RESİM 8

RESİM 8:evre III yaralanma

EVRE IV Laserasyon: kortikomeduller bileşkeden toplayıcı sisteme

Ya da

Vasküler:içinde hematom ile birlikte segmetal arter yada ven hasarı ya da

parsiyel damar hasarı RESİM 9:

RESİM 9: Evre IV yaralanma

EVRE V Laserasyon: parçalanmış böbrek

Ya da

Vasküler : Böbrek pedikül hasarı veya kopması RESİM 10

RESİM 10:Evre V yaralanma

Tedavi:

Böbreğin açık yaralanmalarının %38 ila 57 sinde cerrahi girişim gerekir.Açık yaralanmaların

%77 -100 diğer organ yaralanması ile birliktedir.%52 si evre 3-4-5 düzeyindedir.Sıklıkla

cerrahi girişim gerekliliği duyulur. Künt yaralanmaların %4 ü kadarına cerrahi girişim

zorunluluğu doğmaktadır.

Künt yaralanmalarda mümkün olduğunca palyatif kalmak önerilmektedir.Evre 5 laserasyon

olup vasküler büyük yaralanması olmayan hastalarda bile izlem önerilebilmektedir.

Böbrek yaralamalarında tedavinin amacı mortaliteyi,morbiditeyi azaltmak.Böbrek

fonksiyonunu ayakta tutmaktır.

Genel olarak evrelere ve hasara uğrayan böbrek ünitelerine (parankim laserasyonu ve vasküler

yaralanma varlığına) göre kabaca:

TEDAVİ PRENSİPLERİ

EVRE I ve II ve III yaralanmada tedavi seçeneği tektir. Yatak istirahati semptomlara yönelik

tedavi ve paranteral sıvı verilir.Açık yaralanmalarda da tedavi aynıdır.Eski yaklaşımlarda açık

böbrek yaralanmaları mutlaka eksplore edilirdi.Günümüzde aerob ve anaerob bakterilere karşı

geli,ştirilen güçlü antibiyotikler sayesinde açık yaralanmalarda künt böbrek yaralanmaları gibi

değerlendirilmektedir.

EVRE IV Vasküler ve EVRE V vasküler :Hayatı tehdit edicidir acil girişim gerektirir.Bazı

durumlarda radyolojik tetkike dahi olanak tanımaz.

EVRE II VE IV arası Renal laserasyon:Nekrotik doku varlığı eğer % 20 nin üzerine ise

girişim düşünülebilir.Hala tartışmalıdır.İdrar ekstravazasyonu üreter kateteri ile önlenemez ise

cerrahi girişim yapılabilir.Hastanın izlenmesi esnasında hemodinamisi düzelmiyor veya

bozuluyorsa cerrahi girişim yapılmalıdır.Diğer organ yaralanmalarında da cerrahi girişim

kaçınılmazdır.Yapılaçak işlem yaralanmanın onarılması( renorafi veya parsiyel

nefrektomi)dır.

Zorunlu cerrahi girişim nedenleri:

1-Girişim gerektiren diğer oran yaralanmalarının varlığı

2-EVRE V vasküler böbrek yaralanması

3-İzlem kararı verilmiş hastada izlem sırasında pulsatil hematom varlığı

4-Hastanın hemodinamisinde bozulma

5- Tüm diversiyon uygulamalarına rağmen idrar ekstravazasyonun devam etmesi

Zorunlu cerrahi girişimlerde böbrek korunmasına özen gösterilmelidir.Böbrek onarımı

(RENORAFİ) veya Parsiyel nefrektomi tercih edilmelidir.Her olguda yaralanan böbrek ile

uğraşmaya başlamadan önce diğer böbreğin değerlendirilmesi unutulmamalıdır.Özellikle tek

böbrekli hastaya nefrektomiden kaçınılmalıdır.

ÜRETER YARALANMALARI

Üreter retroperitoneal bir organdır ve böbrekte oluşan idrarı mesaneye taşır.Cevresi

retroperitonel yağlı doku ile cevrilidir.Bu nedenle kolayca yaralanmaz diye düşünülebilir

ancak başta üroloji uzmanları olak üzere özellikle doktorlar tarafında kolayca travmatize

edilir.Üriner sistem yaralanmalarının % 1 ini oluşturur.

Nedenleri:

Yukarıdada bahsettiğimiz gibi en sık görülen neden

1- iyatrojenik yaralanmadır.Görülme oranı % 75 dir TURP yaparken üreter alt ucu aşırı

kesilip kaçabilir.Mesane taşı kırılırken veya URS yapılırken üreter hasara uğraya

bilmektedir.Jinekolglarda arteria uterinayı bağlarken üreteri kolayca kesebilmekte

veya bağlaya bilmektedir.

2- künt yaralanma %18oranında neden oluşturur.Örnek olarak bir motosikletin

tekerlekleri ile hastanın üzerinden geçmesi üreter yaralanmasına neden olur.

3- penetran yaralanma %7 olarak bildirilmiştir.Bunların dışında ayrıca

4- radyoterapiye bağlı geç dönem böbrek yaralanması etiyolojiye ilave edilmelidir.

5- Çok ender olarak kurşunlanma veya delici – kesici altle yapılan saldırılarda da üreter

yaranmaktadır.

Görülen üreter yaralanmalarının yaklaşık %75 i alt üreter yaralanması biçimindedir.

Semptomları:

Etyolojik faktöre bağlı olarak değişir.

Lomber ağrı vardır,Bazen kolik biçiminde dahi görülebilir.Makroskobik veya mikroskobik

hematüri olur. Bulantı, kusma,ateş olabilir.Künt travma sonrası oluşmuş ise diğer organ

yaralanmasının varlığna göre yakınmalar değişir.Akut batın tablosu ,paralitik ileus

görülebilir.Paralitik ileus ağrıya bağlı refleks gelişebileceği gibi retroperiton veya periton

içine idrar ekstravazasyonu nedeniyle görülebilir. Erken dönemde görülen bu semptomlara 5

ila 7 gün içinde geç semptomlar ilave olur.Önce ekstravaze olan idrar batın içinde kitle

oluşturur.Fark edilmez ise sepsis nedenidir.Daha sonra ekstravaze olan idrar ankiste hale

gelir.Bunun adı ürinomdur.Dah geç dönemde üretero-vajinal,üreterokutanöz idrar fistülleri

görülür.

Bulgular: Erken dönemde lomber ağrı ve hassasiyet kolik karekterine ulaşaçak kadar şiddetli olabilir.İki

taraflı yaralanma varsa hastada anuri görülebilir.Lomber hassasiyet vardır.Barsak hareketleri

olunsuz etkilenir ileus görülür.Lökositoz vardır.Açık yaralanmalarda yaradan idrar geldiği

görülebilir.İki tarafli üreter bağlanmış hastalarda üre ve kreatinin değeri yükselir.

Tanı Yöntenleri:

1- İVÜ:Üreter yaralanmalarında tanıda önemli bir yeri vardır.İdrar ekstravazasyonunu

göstererek üreter yaralanmasında tanı koydurucudur. RESİM 11-12.Bazen üreter

bağlanmış veya sıkıştırılmış olabilir İVÜ da üreter geniş ve dilatedir.Hidronefroz

görülür.Komplet bağlanmış ise nonfonksiyone böbrek karşımıza çıkar.

RESİM 11 -12

2- BT :multitravma geçirmiş hastalarda tercih edilmelidir.RESİM 13 Bazen küçük

yaralanmalarda k idrar kaçağıda küçük ve minimal olaçaktır.Opak maddeli rutin BT

çekildikten sonra 30 dk beklenip DÜSG çekmek tanı koydurucu olabilir.Eğer hala

devam eden bir kuşku varsa o zaman

RESİM 13:Üreter pelvis renalis e yakın yaralanmış.Böbrek salim.

3-Assandan piyelografi yapılabilir.

Üreter yaralanmasının sınıflaması:

Üreter yaralanmalarını evrelemesiniAmerikan travma cerrahisi topluluğu yapmıştır ve bu

evreleme yaygın olarak kullanılmaktadır.

EVRE I Yalnızca hematom vardır.

EVRE II Çevresini % 50 den azında laserasyon vardır.

EVRE III Çevresinin % 50 fazlasında laserasyon vardır.

EVRE IV Komplet kesi vardır.<2cm devaskülarizasyon

EVRE V Tam üreter kopması vardır..>2cm devaskülarizasyon bulunur.

Tedavi:

Üreter yaralanması olan hastalarda tedavi olarak ilk basamak uygulama üreteral

kateterizasyon olmalıdır.Yaralanan üreterin üst ,alt veya orta üreter olup olmadığına

bakılmaksızın hastaya önce üreter katateri veya pig tail kateter konur.Başarılı olunamaz ise

diğer yöntemlere geçilir.

EVRE IV ve V yaralanmalarda kateter geçirmek mümkün olmayabilir.Bu hastalarda

nefrostomi yapılmalı ileri bir tarihde onarım gerçekleştirilmelidir.

Tartışmalı olan bir konu üreter kateteri takılamayan hastalarda cerrahi girişimin

zamanlamasıdır.İlk 3 gün içinde yakalanmış yaralanmalarda primer onarımın sorunsuz

olaçağı görüşü hakimdir.3 günden sonra yakalanmış yaralanmalar için nefrostomi ve geç

onarın diğen otörler olduğu gibi, nezaman olursa olsun onarım yapılabilir diyenlerde vardır.3

gün den sonra yapılaçak girişimlerden sonra nefrektomi olasılığı artmaktadır.

Cerahi onarım yapılırken bağlanmış veya kesilmiş üreter distal ve proksimalden

serbestleştirilir.anaekroze veya fibrotik hale gelmiş üreter kesilerek çıkarılır.Kalan her iki uc

karşılıklı olarak spatüle edilir.Gergin olamayaçak şekilde tek tek sütürler ile dikilir.Dikiş

materyeli olarak 3/0 veya 4/0 absorbabl sütür kullanılır.RESİM 14

RESİM 14 :Üreteroüreterostomi

Yaralanmanın lokalizasyonuna göre tedavi seçenekleri:

Üreter yaralanması üst 1/3 de lokalize : 1- üretero-üreterostomi,2-Transüretro-üreterostomi

3-Üretero-kalikostomi önerilir

Yaralanma 1/3 orta da lokalize : 1-Üretero-üreterostomi,2-transüretero-üreterostomi,3-

BOARİ flep ve reimplantasyon RESİM 15

Üreter yaralanması 1/3 alt ucda ise ::1-Üreterovezikostomi,2-Psoas hitch,

Üreter yaralanma sonucu tamamen kullanılmaz hale gelmiş ise :İleal interpozisyon

önerilir..Ütopik olmakla birlikte ototransplantasyon da düşünülebilir.

RESİM 15:Üretere alt ucu yaralanmalarında BOARİ flep ile onarım

Okunması önerilen kaynaklar

1-EAU guidelines 2008

2-Santuccı RA,Wessells H. Ve ark. :Evaluation and managment of renal

injuries:Consensus statment of the renal trauma.BJU ,Vol 84, 937-954. 2004.

3-Mc Aninch J.,Santuccı R.A:Renal and ureteral trauma.in eds

Wein,Kavoussi,Novick,Partin,Peters. Vol 2 chap 39 , pp1274 international edition 2007.

Sorular:

1-Künt böbrek yaralanması olduğunu düşündüğünüz bir hastada BT yaptırdınız.BT de

yaralanmanın olduğunu gördünüz ançak idrar ekstravazasyonu için kuşkunuz devam ediyorsa

ne yapmalısınız.

a-İVÜ çekerim

b-USG yaparım

d-Anjiyografi çekerim

e-aynı gün BT yi tekrarlarım