YOĞUN BAKIMDA AKUT KALP YETMEZLİĞİNE YAKLAŞIM Doç. Dr. Ali Serdar Fak Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Şubat 2009
YOĞUN BAKIMDA AKUT KALP YETMEZLİĞİNE
YAKLAŞIMDoç. Dr. Ali Serdar Fak
Marmara Üniversitesi Tıp FakültesiKardiyoloji Anabilim Dalı
Şubat 2009
Tanım:
• Kalp yetmezliği semptom ve bulgularının hızlıortaya çıkması ve çok hızlı ve etkin tedavi gerektirmesi
• Önceden kalp yetmezliği öyküsü olabilir / olmayabilir.
• Acil : Akut pulmoner ödem
EUROHEART Survey II
• AKY de hastanede ortalama yatış : 9 gün
• Yaklaşık % 50 hasta 12 ayda en az bir kez daha hastaneye yatıyor.
• 60 günlük mortalite veya hastaneye yeniden yatış; % 30 – 50.
Kalp yetmezliği / Mortalite
† Survival for 75-yr-olds. Roger et al JAMA 2004‡ Brenner H Lancet 2002
Erkek KadınSağkalım%
100
80
60
40
20
0
Yıl0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Yıl0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1996-2000
Prostat kanseri† Meme kanseri‡
1991-19951985-19901979-1984
Sağkalım%
100
80
60
40
20
0
Akut kalp yetmezliği; etiyoloji• İskemik kalp hastalığı
– Akut koroner sendrom– AMI komplikasyonları– Sağ ventrikül infarktüsü
• Kapak hastalıkları, endokardit• Miyopatiler
– Postpartum KMP– Akut miyokarditler
• Hipertansiyon / aritmi• Dolaşım bozukluğu
– Sepsis– Tirotoksikoz– Anemi, Şantlar– Tamponad– Pulmoner ödem
• Kronik KY’ nindekompansasyonu– Hasta uyumsuzluğu– Volüm yüklenmesi– İnfeksiyonlar, pnömoni– SVO– Cerrahi girişimler– Renal yetmezlik– Astım, KOAH– İlaç / alkol
Akut kalp yetmezliği; YBÜ• Kapak hastalıkları,
endokardit
• Miyopatiler– Postpartum KMP– Akut miyokarditler
• Dolaşım bozukluğu– Sepsis– Tirotoksikoz– Anemi, Şantlar– Tamponad– Pulmoner ödem
• Kronik KY’ nindekompansasyonu– Hasta uyumsuzluğu
– Volüm yüklenmesi– İnfeksiyonlar, pnömoni– SVO– Cerrahi girişimler
– Renal yetmezlik– Astım, KOAH– İlaç / alkol
Akut kalp yetmezliği; YBÜGenelde en sık gözlenen YBÜ etiyolojileri:
• Pnömoni / KOAH / Astım
• Sepsis
• Pulmoner ödem
• Renal yetmezlik
AKY; sınıflama• AKS ve KY.
• Kronik kalp yetmezliğinin akut dekompansasyonu; eski öykü + klinik bulgu mevcuttur. Düşük kan basıncı; dikkat !
• Pulmoner ödem: Ağır solunum sıkıntısı, takipne, ortopne, oda havasında PaO2 < % 90
• Hipertansif KY: Yüksek kan basıncı semptom ve bulguları, korunmuş LV sistolik fonksiyon. Sempatik tonus artışı, pulmoner konjesyon (4), sistemik konjesyon (-).
• Kardiyojenik şok: Volüm eksikliği ve aritmi düzeltildikten sonra, kalp yetmezliği ve doku perfüzyon bozukluğunun devam etmesi. Sistolik KB < 90 mmHg, oligüri
• İzole sağ kalp yetmezliği: PUlmoner konjesyon olmaksızın düşük kardiyak debi ve artmış juguler venöz basınç. HM olmayabilir.
AKY; tanıSEMPTOM ve BULGULAR
EKG Kan gazlarıAC röntgeniBilinen kalp hastalığı / yetmezliği
EKOKARDİYOGRAFİ
Tanı doğrulandı TEDAVİEtiyolojik / prognostik tetkik
PULMONER HASTALIK ?
NORMAL
NORMALANORMAL
BNP , NT-proBNP,
• Pulmoner / kardiyak solunum sıkıntısı ayırmada çok yararlı,
• Kardiyak açıdan negatif prediktif değeri çok yüksek.
• Acil gelen hastalarda çok erken dönemde normal olabilir.
• Geliş / taburcu değerlerinin prognostik önemi var.
AKY; monitorizasyonNon-invazif• Vücut ısısı, solunum sayısı, kalp hızı, kan basıncı, idrar
çıkışı, kalp ritmi (EKG), oksimetrik takip. ZORUNLU• Arteriyal yol: Kan gazı takibi için ve hemodinamik olarak
kararsız hastada.
İnvazif:• Santral venöz kateter, Klas IIa, C
• Pulmoner arter kateteri, Klas IIa, CMitral stenozu, aort yetmezliği, pulmoner venöz oklüzifhastalık, ventriküler “asenkroni”, yüksek havayolu basıncı, ağır triküspid yetmezliği varlığında: GÜVENİLMEZ
AKY, YBÜ’ nde amaç
• Semptomları düzeltmek• Oksijenasyonu artırmak• Hemodinamik durumu ve
organ perfüzyonunuiyileştirmek
• Kardiyak renal hasarısınırlamak
• YBÜ kalışı kısaltmak
AKY; ilk yaklaşım
ACİL SEMPTOMATİK TEDAVİ
• SOLUNUM SIKINTISI – STRES ANALJEZİ + SEDASYON
• PULMONER KONJESYON DİÜRETİK + VAZODİLATÖR
• PaO2 < 95 O2 artırın, CPAP, NIPPV,MEKANİK VENT.
• ANORMAL KALP HIZI ve RİTMİ “PACING”, ANTİARİTMİK, KV
AKY; tedavi
• O2 tedavisi: Hipoksemik hastalarda % 95 ≦ Pao2
(KOAH hastaları; % 90 ≦ Pao2)
• Non-invazif ventilasyonKlas IIa, B3 meta analizde LV fonksiyonda ve klinik durumda erken düzelme, + erken mortaliteazalma,Kontrollü çalışmda mortalite yararı (-)
Peter JV, Lancet 2006;367:1155–1163.Cleland JG, Eur J Heart Fail 2007;9:1070–1073.
AKY, yaklaşımOKSİJEN / NIV, klinik değerlendirme
SKB > 100 SKB 90-100 SKB < 90 mmHg
vazodilatör vazodilatör IV sıvı !NTG, ve/veya inotrop inotropik ajanlevosimendan dobutamin, dopamin
levosimendan
YANIT İYİ YANIT KÖTÜACE / ARB Mekanik destekDiüretik, B bloker
Diüretik tedavi“Loop” diüretikleri• Furosemid; 20-40 mg IV,• Bumetanid; 0.5- 1 mg
Furosemid maks doz:ilk 6 saatte 100 mg,İlk 24 saatte 240 mg
Hipokalemi, aritmi !
Diğer diüretiklerlekombinasyon:• Hidroklorotiazid 25• Spironolakton 25 – 50 mg
Alkaloz: asetozolamid
Diüretiğe refrakter:Renal doz dopamin !Ultrafiltrasyon / diyaliz
Vazodilatör tedavi• Nitrogliserin: Pulmoner konjesyon,
KB > 90-110 mmHghipotansiyon, başağrısıKısa sürede tolerans
• Nitropurissid: Hipertansif kriz, KYKB > 90-110 mmHg.hipotansiyon, siyanidzehirlenmesi, ışığa hassas
Klas 1, B
Vazodilatör tedavi, pratik noktalar
• Vazodilatörler, pulmoner konjesyonuazaltır, kardiyak performansı olumsuz etkilemez
• Kalsiyum antagonistlerinin AKY de yeri yok.
• Sistolik KB < 90 mmHg; kontrendike.• Hipotansiyona dikkat; renal perfüzyon !• Aort darlığı hastalarına dikkat !
AKY; İnotropik tedavi
İndikasyon:
• Düşük sistolik KB, • Düşük kardiyak indeks,• Hipoperfüzyon ve • Konjesyon bulguları
“Dilate, hipokinetik kalpler”
AKY; İnotropik tedavi
• Dobutaminklas IIa, B
• Dopaminklas IIb, C
• Levosimendanklas IIa, B
• Volüm eksikliğine dikkat,
• Kalp hızına dikkat,
• Aritmi tetiklenebilir,
• Akut koroner sendrom !
AKY; glikozidler
• Digoksin;
Atriyal fibrilasyon + sol ventrikül sistolikdisfonksiyonuklas IIb, C
Anlamlı inotropik etki beklentisi yoktur.
AKY, tablolar
• AKS:kateter / revaskülarizasyon
• Akut sağ kalp yetmezliği:sıvı yüklemesi yararı ?mekanik ventilasyondankaçınmak gerekinotropik ajanlarözgün tedavi
• Kardiyojenik şok:Sıvı yüklemesi(250 ml / 10 dk) ardından, inotropik ajanlar,norepinefrin !!Intraaortik balon desteği
• Tamponad:boşaltın !
AKY; özet• Etiyoloji kardiyak / non-kardiyak çok farklı
olabilir.
• Akut kalp yetmezliğinin mortalitesi çoğu zaman yüksektir.
• Amaç, kalp performansını artırmak, organ perfüzyonunu düzeltmektir.
• Çoğu zaman multidisipliner yaklaşım gerekir.
Teşekkür ederim,Dr. Ali Serdar Fak