Yoğun Bakım Ünitesinde Dahili Sorunlar Gastrointestinal Kanama Neşe İmeryüz Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Yoğun Bakım Ünitesinde Dahili Sorunlar
Gastrointestinal Kanama
Neşe İmeryüz
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı
o Yoğun bakım ünitesine özgü kanamalaro Stresle ilişkili mukozal hastalık
o Tanım, klinik görünüm
o Sıklık, Patogenez
o Riskli gruplar
o Profilaksi
o Tedavi
o Yoğun bakım takibi gerektiren kanamalaro Varis kanaması
o Ülser kanaması
Damarlar submukozadadır
İNCE BARSAK
ÖZOFAGUS MİDE
Mukozal bütünlük -Zararlılaro Asid
o Pepsin
o Toksinler
o İlaçlar
o Mukozal kan dolaşımı bozulması
Mukozal Bütünlük -Yararlılar
o Mukus – bikarbonat –fosfolipid bariyeri
o Epitel hücreleri ve sıkı bağlantıları
o Yeni hücre yapılması (EGF, TGFα IGF)
o Alkali salgısı
o Mukozal mikrosirkülasyon (PG, NO, HS)
o Mukozal duysal sinirler (CGRP, SP, NO)
o PGE2, PGI2
o Nörohormonal (Vagal aktivasyon, mukus salgısı, pH, CRF, santral stres cevabı, beyin barsak peptidleri -CCK, ghrelin, gastrin)
Kanamanın kontrolu ya da devamıo Trombosit
agregasyonu için optimal pH 5,5-6
o Pıhtının stabil kalmasıiçin pepsinojen aktif hale gelmemeli, pH>4.5 olmalı
o Mukozal iyileşme pHyüksekse daha iyi
Stresle ilişkili mukozal hastalıkStres ülseri- hemorajik gastrit-erozif gastrit
o Stresle ilişkili mukozal hasar
o Stres ülseri
MUKOZA
SUBMUKOZA
MUSKULARİS MUKOZA
Epidemiyolojio Yoğun bakım ünitesine alınanlarda ilk 24 saat
içinde üst GIS endoskopi yapılırsa mukozal lezyon görme ihtimali %74-100
o Dışkı ya da nazogastrik aspiratta gizli kan bulma ihtimali % 15-50
o Aşikar kanama ihtimali % 5-25
o Klinik olarak önemli kanama ihtimali
o 1999 dan önce profilaksi yoksa % 2-6
o 2000 den sonra profilaksi varsa %0.1, yoksa %4
A. Mukozal Hasar B. Stres ülseri
Septik yoğun bakım hastalarında üst gastrointestinalsistemde kan akımı %60 azalır,
Erken lezyonlar çoklukla hipoksik hasara daha duyarlıolan proksimal mukozada yerleşir
Hasarın en temel nedeni iskemi ve reperfüzyondur
FizyopatalojiKritik hastalık
Katekolamin
Kardiak outputHipovolemi
ProinflamatuvarSitokin artışı
Splankinik hipoperfüzyon
HCO3 Mukozal kan akımı GI motilite
Vazokonstriksiyon
Asit geri difüzyonu
STRESLE İLİŞKİLİ MUKOZAL HASTALIKStollman N, Metz DC. J Critical Care 2005;20:35-45.
İ/R hasarıo Ana patogenetik faktör vasküler permeabilite
artışıdır. Bunun aracıları:
o ROM
Süperoksit: antiadhesiv NO’i inaktive ederek proadhesiv etki gösterir.
H2O2: PAF aracılı nötrofil adezyonuna yol açar.
o Ksantin oksidaz: H2O2 kaynağı
o Nötrofil akümülasyonu (ROM, PAF, LTB4)
o PAF: İ/R sonrası doku düzeyi artar.
o LTB4: İ/R sonrası doku düzeyi artar.
o Adezyon molekülleri
o Mekanik ventilasyon
o Pozitif end ekspiratuvar basınç (PEEP) yüksekse venöz dönüş azalır, kardiyak debi düşer
o Plasma renin angiotensin aktivitesi artar, katekolaminler artar
o Pulmoner yataktan sitokinler salgılanır
o İnsanda ne kadar geçerli?
o İlaçlar;
o vazopressorler, antibiotikler, sedatifler
o Altta yatan hastalık
o H pylori
o 874 hasta yoğun bakım ünitesinde 6 hafta izlenmiş, stres ülseri geliştirenlerde (%8.7) H pylori Ig A bulunması bağımsız risk faktörü
o Yoğun bakım ünitesindeki ilk günlerde mukozalhasar ihtimalini artırır, geç dönemdeki etkisi?
Gastrointestinal Sistem Kanaması– Risk Faktörlerio >16 yaşında, dahili ve cerrahi YBÜ ne alınan,
yatıştan 48 saat önce ve 24 saat sonra kanaması olmayan profilaksi verilmemiş, 2252 kişi prospektif izlenmiş
o Aşikar kanama; hematemez, kanlı/kahve telvesi gibi nazogastrik aspirat, hematokezya, melena
o Önemli kanama; SKB da 20 mm Hg düşme, kalp atımında dakikada 20 vuru artma, ortostatik SKB da 10 mm düşme ya da hemoglobin de 2g/dl düşme
oo SIKLIK SIKLIK ÖÖNEMLNEMLİİ KANAMA KANAMA İİÇÇİİN %1.5, N %1.5, Cook et al. NEJM 1994; 330 (6): 377-381
Önemli Gastrointestinal Kanama İçin Risk Faktörleri
1.1Antikoagülan tedavi1.5Organ nakli1.5Steroid kullanımı1.6Böbrek yetmezliği1.6Karaciğer yetmezliği2.0Sepsis
0.083.7Hipotansiyon<0.0014.3Koagülopati
<0.00115.6Solunum yetmezliği (>48 saat Mekanik Ventilasyon)
pORRisk faktörü
Cook et al. NEJM 1994; 330 (6): 377-381
Önemli Gastrointestinal Kanama İçin Risk Faktörleri o Bağımsız risk faktörlerinden biri varsa
klinik olarak önemli kanama ihtimali % 3.7 (GA 2.5-5.2)
o Hiç risk faktörü yoksa klinik olarak önemli kanama ihtimali %0.1 (GA 0.02-0.5)
o Koagulopati: INR> 1.5 ya da trombosit<50000/mm3, aPTT >2xnormal
Cook et al. NEJM 1994; 330 (6): 377-381
Gastrointestinal Sistem Kanaması-Ölüm Hızı
0
20
40
60
yaş
Önemlikanamalı
Kanamasız
0
20
40
60
80
Erkek %
Önemlikanamalı
Kanamasız
0
10
20
30
APACHE
Önemlikanamalı
Kanamasız
0
20
40
60
ölüm oranı %
Önemlikanamalı
Kanamasız
Cook et al. NEJM 1994; 330 (6): 377-381
***
ÖLÜM ORANI %40
Bildirilmiş Diğer Risk Faktörlerio Şok
o Sepsis
o Karaciğer yetmezliği
o Böbrek yetmezliği
o Multipl travma
o % 35 den daha genişbir yüzeyi kaplayan yanık
o Organ transplantasyonu
o Kafa travması
o Spinal travma
o Geçmişte peptik ülser hikayesi
o Geçmişte gastrointestinalkanama
Riskli Olgularda Profilaksi Yararlımı? o Akut kanama riskleri
o Solunum yetmezliği
o Ektraabdominalsepsis
o Peritonit
o Sarılık
o Renal yetmezlik
o Hipotansiyon
Hastaların yarısı ph 3.5 dan büyük kalacak şekilde 2 saate bir antiasit almış
05
10152025303540
Tek fa
ktör
İki f
aktö
r3-
6 fak
tör
profilaksili
profilaksisiz
Hastings PR, NEJM 1978;298:1041
Kan
ama
insi
dens
i%
Profilaksi Verilmeli mi?o Risk faktörü olmayanların ancak %0.1 inde klinik
olarak önemli kanama vardır
o Profilaksinin mortaliteyi azalttığı gösterilmemiştir
o İntragastrik pH ı yükselten ilaçlar nazokomiyalpnomoni ihtimalini artırabilir
o Yüksek riskli hastalarda tavsiye edilir
o Amaç intragastrik pH’ı genellikle 4’ün üzerinde tutarak pepsini inaktive edip pıhtının sindirilmesini önlemektir
Kimlere Profilaksi Verilmeli?o Koagülopati (trombosit<50000/mm3, INR>1,5
veya PTT> 2xULN
o 48 saatten uzun mekanik ventilasyon
o Geçmiş yıl içinde ülser ya da kanama hikayesi
o Aşağıdakilerden 2 ya da daha fazlasının bulunması
o Sepsis
o 1 haftadan uzun yoğun bakım tedavisi
o Gizli kanamanın 6 günden uzun sürmesi
o 250 mg ve üzerindeki dozlarda hidrokortizon ve eşdeğeri tedavisi
Kanama Profilaksisinde Yararlı Olan İlaçlaro Histamin Reseptör Antagonistleri
o Proton Pompa İnhibitörleri
o Antiasitler
o Karşılaştırmalı çalışmaların sayısı az, tasarımı yetersiz
Profilakside Kullanılan İlaçlaro PPI ve H2 RA karşılaştıran çalışmalar
o 359 hasta, omeprazol oral, simetidin iv, 14 gün Önemli kanama PPI ile %4.5, H2RA ile %6.8, farksız
o Başka bir çalışmada oral omeprol ile %6, iv rantidin ile %31 kanama, randomizasyonda PPI grubu daha az riskli
o PPI ile antiasid ve sukralfatı karşılaştıran iyi kalitede çalışma yok
Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 4:1197
.50-0.04–0.080.02Ölüm
.86-0.04–0.050.00Pnomoni
.190.05– 0.01 -0.02Kanama*
.08 -0.09–0.01-0.04Kanama
p%95 GARisk farkı
GA Güven aralığı * homojen gruplarda
Profilakside Kullanılan İlaçlar H2RA Sukralfat
o Sükralfat
o Bir meta analizde antiasitlere göre daha az pnomoni !!
o mekanik ventilasyonyapılan 1200 hasta
o sukralfat PO 1g 4 defa iv ranitidinlekarşılaştırıldı
o Pnomoni aynı kanama daha çok bulundu
0
10
20
Pnomoni
Ranitidin
Sulralfat
0,00
2,00
4,00
Önemli kanama
Ranitidin
Sükralfat
Cook D,N Engl J Med 1998;338:791- 7.
H2 Reseptör Antagonistleri - Antiasidlero Aşikar ve önemli
kanamalarda ranitidinve simetidin plaseboantiasit ve sükralfattan daha etkili
o Sürekli infüzyonla pH4 den yüksek, aralıklıdoz klinik olarak etkili
o Nazokomiyal pnomoniriskini artırdığıgösterilemedi 96433. gün
93671. gün
PPIranitidinpH>4%
Merki HS Gastroenterology 1994;106:60 - 4.Cook DJ JAMA 1996;275;308.
Sukralfato PO günde 4 defa 1 g verilir
o Koruyucu bir tabaka oluşturur
o Kan akımı ve prostoglandinsentezini artırır
o Bazı ilaçların emilimini bozar
o Duodenal ve jejunaltüplerden verilince etkisiz
o Veno-venöz hemofiltrasyonyapılanlarda kan aliminyumseviyesi artar
o Simetidin
o Digoksin
o Florokinolonlar
o Ketakanazol
o L tiroksin
o Fenitoin
o Kinidin
o Ranitidin
o Tetrasiklin
o Teofillin
H2 Reseptör Antagonistleriio Simetidin
o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens<30 ise 25 mg/saat
o PO ya da NG 300 mg her 6 saatte, Klirens<30 300 mgx2
o Ranitidin
o 50 mg bolus, 0.25 mg/kg/saat
o Her 4 saatte bir 50 mg iv
o Simetidine üstünlüğü gösterilememiş!
o Oral beslenenlerde etki azalır
o Etkiye karşı tolerans gelişir
o Famotidin
o IV 1.7 mg/kg sürekli infüzyon, klirens<30 ise 0.85 mg /kg
o PO, IV 20 her 12 saatte, klirens<30 ise 24 saatte 20 mg
o 20 mg bolusu takiben sürekli infüzyonlaverilirse daha etkili, çift doz verilince zamanın %63 ünde pH 4 ün üzerinde kalır
o MSS yan etkisi yok, trombositopeni nadir
o CYP enzim sistemini etkilemezHeiselman DE, Am J Gastroenterol 1995 Feb;90(2):277-9
H2 Reseptör Antagonistlerii
o H2RA karşı üstünlükleri; dozun bölünebilmesi, tolerans gelişmemesi, toklukta da etkili olması
o Nazogasatrik sondadan uygulamakta zorluk
o CYP enzim sistemi ile yıkılan ilaç metabolizmasıetkilenir
o Omeprazolo 80 mg bolus, sonra 8 saat ara ile 40 mg iv
o PO 6-8 saat ara ile 2 defa 40 mg, daha sonra 20-40 mg7gün
o 40 mg her 12-24 saatte iv
Proton Pompa İnhibitörleri (PPİ)
o Lansaprazol
o PO 15- 30 mg/gün
o Pantaprazol
o PO, IV 40 mg/gün
o IV 40-80 mg 12-24 saat ara ile
o Esomeprazol
o PO IV 40 mg/gün
Proton Pompa İnhibitörleri (PPİ)
Enteral Beslenme Faydalı mı?o Mukoza bütünlüğünü korur, bakteri
translokasyonunu azaltır
o Kanama riskini azalttığını gösteren gözlemsel çalışmalar var; 526 yanık hastasında erken enteral beslenme tek başına H2RA dan daha iyi
o Gözlemsel bir çalışmada aşikar kanama riskini 0.13-0.67 azaltır
o Kontrollu çalışma yok
o Deneysel hayvan modellerinde intragastrik pH ıdaha fazla düşürüp kanama riskini artırdığıgösterilmiş (besinle uyarılmış asit salgısı, splankinik oksijen ihtiyacında artış)
Ne yapmalı?o Splankinik kan akımını artıracak genel tedbirler
alınmalı
o Koagülopatisi olanlara, 2 günden uzun mekanik ventilasyon yapılanlara, iki ve daha fazla minör risk faktörü olanlara profilaksi verilmeli
o Oral beslenebilenlerde PPI daha uygun
o Oral beslenemeyenlerde iv H2RA aynı derecede etkin, maliyeti daha az
o Enteral beslenme yararlı, tek başına yeterli değil
o Yüksek riskli durum ortadan kalkınca profilaktiktedavi sonlandırılmalı
Gastrointestinal kanama o Üst gastrointestinal kanama
o Varis kanaması
o Varis dışı kanamalar
o Alt gastrointestinal kanama
o Kaynağı bilinmeyen kanama (obscure)
100250Toplam0.82Bilinmeyen
11.228Çift lezyon*5.213Diğer**0.41Ösofajit0.82Polipler0.82Vaskülar lezyon25Hemorajik gastrit
10.827Mide tümörü19.248Gastrik/bulber erozyon49.2123Peptik Ulser%sayıBozukluk
Gastrointestinal Sistem Kanamasına Yaklaşım
o Kanama lokalizasyonu
o Hemodinamik stabilitenin değerlendirilmesi
o Resusitasyon ihtiyacının karşılanması
o Olası neden
o Hikaye
o İlaç kullanımı NSAİİ, antiagregan, antikoagulan
o Karaciğer hastalığı, önceki kanamalar, ülser
o Vasküler hastalıklar, anevrizma
Kanamaya Yaklaşım: Lokalizasyono Hematemez (Treitz proksimali)
o Melena (>50 ml, çıkan kolon ve proksimali)
o Hematokezya (üst kanamaların % 10 unda görülebilir)
o Gizli (occult)
o Nazogastrik sondada kan varsa fikir verebilir
o Üst GIS kanamada barsak sesleri artmış olabilir
o Üst GIS kanamada BUN/kreatinin oranı artar
o 22.5 ± 11.5 a karşı 15.9 ± 8.2
Tehlikesiz kanamao BUN 18 mg/dL den az
o Hgb erkekte 13 g/dL, kadında 12 g/dL den çok
o Sistolik kan basıncı 100 mm Hg den yüksek
o Nabız sayısı dakikada 100 vurudan az
o BU KRİTERLERE UYANLARIN ANCAK %32 SİNDE GİRİŞİM GEREKMEZ
o BU NEDENLE ERKEN ENDOSKOPİ SKORLARDAN DAHA YARARLI
Klinik Olarak Önemli Kanamao Aşikar kanama
o Hematemez, ağızdan NG sonrada taze kan ya da kahve telvesi gibi materyel, melena veya hematokezya
o İzleyen 24 saat içinde aşağıdakilerden en az biri
o Kan basıncında 20 mm Hg düşme
o Nabız sayısında dakikada 20 vurudan çok artma
o Ortostatik değişiklik (nabız >20 vuru/dakika, KB >10 mm Hg
o Hgb değerinde 2 g/dl den çok düşme (24- 72 saatte)
o Transfüzyon gerektirme
o Transfüzyondan sonra Hgb değeri transfüzyon sayısı -2 den daha fazla yükselmemesi
Klinik Olarak Önemli Kanamao Kan basıncı, EKG ve pulse oksimetre ile takip
o İki ayrı periferik damar yolu ya da santral damar yolu sağlanmalı
o Hedef Hct değeri; yaşlılar için %30, göreceli sağlıklı gençler için %20-25, varis kanaması için % 27
o Cerrahi konsultasyon
o Koagülopati düzeltilmelio INR>1.5 ise kanama durana kadar TDP, variste dikkat
o Trombosit <50.000 ise trombosit suspansiyonu
Tanı - Endoskopio Terapötikse prognozu iyileştirir
o Hemodinamik stabilite sağlanmalı, Hava yolu korunmalı
o Yoğun bakım ünitesinde yapılmal
o Endoskopiden 20-120 dakika önce iv eritrosinmidedeki kanı temizleyebilir
o İşlemden önce iv PPI başlanması kanamayı kontrol edebilir
o Yüksek riskli hastalar: o AMI, 30 gün içinde
o İşlemden önce hipotansiyon
o APACHE II >16
Tanıo Teknesyumla işaretli eritrositlerle sintigrafi
o Kanama hızı 0.1-0.5 ml/ dakika ve fazla ise hızlı yerini gösterir
o Olguların % 78 inde lokalizasyon doğrudur
o Cerrahi yapılacaksa başka yöntemlerle doğrulanmalı
o Angiografio Kanama hızı 0.5-1ml/ dak ve daha fazla olmalı
o Önce sintigrafi ile kanamanın devam ettiği gösterilirse tanıihtimali artar
o Arteriyel tromboz, kontrast reaksiyonu ve akut böbrek
o Diğer görüntüleme yöntemleri (BT angiografi, MRI)
o Çift balon enteroskopi, push enteroskopi, kapsül endoskopi
Peptik Ülser Kanamasında Tedavio Endoskopik tedavi
o Aktif kanama (%90 nükseder)
o Görünür damar (%50 nükseder)
o Yapışık pıhtı (%25-30 nükseder)
o Medikal tedavi endoskopik tedaviye eklenirse etkinlik artar
o Omeprazol; 80 mg bolus, sonra 8 saat ara ile 40 mg iv
o Pantaprazol: 80 mg bolus, 8 mg/saat iv infüzyon
o Somatostin/oktreotid endoskopi imkanı yoksa denenebilir
Peptik Ülser Kanamasında Tedavio Cerrahi tedavi
o İki defa endoskopik girişim yapıldığı halde devam eden kanama
o Günde üç üniteden daha fazla transfüzyon gereksinimi
o Üç üniteden daha çok transfüzyon yapıldığı halde hemodinamik stabilite sağlanamaması
o Tekrarlayan kanamanın hipovolemik şoka neden olması
o Angiografi ve embolizasyon
o Koagülopati varsa
o Cerrahi risk yüksek ise tercih edilir
Özofagus Varis Kanamasıo Sirozda kanama nedeni % 60 olguda
varistir
o Mortalite: % 10 – 20 arasında değişir
o İlk kanama ihtimali yılda %5-15 arasındadır
Siroz
Portal akımadirenç
Portal basınçartışı
Vazodilatatörler NO
Splankinik vazodilatasyon
Portal akımda artma
Angiojenik faktörler
Yeni damar oluşumu
VarislerMevcut damarlardagenişleme
Varislerde akım artışı
Variste genişleme
Variste rüptür
Varis Kanamasıo Kanamayı belirleyen
faktörler;
o Tıkalı hepatik venözbasınç ve serbest hepatik venöz basınçarasındaki fark
o MELD /CHİLD skoru
o Varis çapı
o Varis üzerindeki kırmızı çizgilerdir
Hastalık Ağırlığının Değerlendirilmesi Child-Turcotte-Pugh Sınıflandırması
> 64-61-3PTZ uzamasısaniye
< 2.82.8 – 3.4> 3.5Albumin
>32 - 3 <2Bilirubin
Orta - AğırHafif /ortaYokEnsefalopati
Orta - AğırHafifYokAsit
321Değişken
C10 - 15
B7 - 9
A5 - 6
SınıfSkor
Hastalık Ağırlığının Değerlendirilmesi MELD skoruMELD skoru=
9.57 X ln(kreatinin) + 3.78 X ln(bilirubin) + 11.20 X ln(INR) + 6.43
www.unos.org/resources/meldpeldcalculator.asp
www.mayoclinic.org/meld/mayomodel6.html
Varis Kanaması Tedavio Genel önlemler
o Hemodiamik destek
o Koagulopatinin tedavisi
o Antibiyotikler Norfloksasin/Seftriakson
o Portal basıncı azaltan tedbirler
o Somatostatin/Oktreotid/Terlipressin/Vapreotid
o TIPS
o Portal basıncı değiştirmeyen lokal tedaviler
o Band ligasyonu / skleroterapi
Antibiyotiklero Norfloksasin
o 400 mg günde 2 defa, 5-7 gün
o Kinolon direnci ihtimali azsa
o Seftriakson
o 1 g iv günde 1 defa, 5-7 gün
o Kinolon direnci ihtimali yüksekse
Vazokonstriktörlero Oktreotid
o 50 mcg bolus, 50 mcg/saat, 2-5 gün
o Somatostatino 250 mcg bolus, 250 mcg /saat 2-5 gün
o Terlipressino 2 mg iv, her 4 saatte, 48 saat, daha sonra her 4 saatte
1 mg iv
o Vapreotido 50 mcg bolus, 50 mcg/saat, 2-5 gün
o Etkisizse TIPS
Lokal Tedavilero Band ligasyonu, Basıncı düşüren tedavilerle
birlikte daha etkili
o Skleroterapi, Medikal tedaviden daha etkili değil
o Zamk uygulaması, Gastrik varisler için daha uygun
o Balon tamponadı mide balonu 250 ml, özofagusbalonu 40 mm Hg, 12 cm su
o TIPS (Transjuguler Intrahepatik PortosistemikŞant), Ensafalopatiyi ağırlaştırabilir, %20-78 tıkanabilir
Cerrahi Tedavilero Kontrol edilemeyen kanama
o CTP skoru 7 den azsa
o Portosistemik şanto Selektif: distal splenorenal
o Selektif olmayan portokaval, tam ya da kısmi
o Şant dışı cerrahio Özofageal tansseksiyon
o Devaskülarizasyon
o CTP skoru 7 ve üstünde ise TIPS – Transplantasyon
Akut varis kanaması
Resusitasyon vazoaktif ajanlar antibiyotik
Band ligasyonu ya da skleroterapi
Kanama kontrolu Var
Sekonder profilaksiYok
Tekrar endoskopi
Başarılı
Sekonder profilaksi
Başarısız
Balon tamponadı
CHİLD A CHİLD B-C
TIPSCerrahi şant
TIPS
TEŞEKKÜR EDERİM
Riskli Olgularda Profilaksi İşe Yarar mı? o Akut kanama riskleri
o Solunum yetmezliği
o Ektraabdominalsepsis
o Peritonit
o Sarılık
o Renal yetmezlik
o Hipotansiyon
Hastaların yarısı ph 3.5 dan büyük kalacak şekilde 2 saate bir antiasit almış
05
10152025303540
Tek fa
ktör
İki f
aktö
r3-
6 fak
tör
profilaksili
profilaksisiz
Hastings PR, NEJM 1978;298:1041
Kan
ama
insi
dens
i%
Önemo Yoğun bakımda ortaya çıkan kanamaların
mortalitesi diğer gastrointestinalkanamalardan daha yüksektir
o Stres ülseri nedeniyle kanaması olan yoğun bakım hastalarında mortalite % 46, kanaması olmayanlarda % 21 bulunmuştur
o Critical Care 2001;5:368-375.
Journal of Gastroenterology andHepatology 24 (2009) 1701–1709
100250Total
1.64Others (diabetes, cirrhosis, ??1 each)
0.82Migraine1.23Acute or chronic renal failure2.87Orthopedic diseases
14.035Peptic ulcer disease16.842Cardiocerebrovascular disease20.451Malignancy of any origin42.4106No comorbidities%numberComorbidities
100250Total0.82Unknown
16.842Dual lesions*4.411Aesophagus4.411Gastrojejunostomy
33.684Duodenum40100Stomach%numberLocation of Lesions
88 (% 94.6)5 (% 5.4)Kanama yeri Alt
Üst
47 (% 39.5)Entübasyon (n)107 (% 89.9)Komorbidite (n)6.6 U (1-21)Transfüzyon (Ünite)7.52 (2.4-14.7)Hemoglobin (gr/dL)18.9 (6-43)Apache II75 ( % 63.0)44 (% 37)Cinsiyet Kadın
Erkek
63 (21-98)Yaş (yıl)Tablo 1
Tedavio Girişimsel
o Endoskopi: 44
o Cerrahi:8
o TİPS:2
o Endoskopi-Cerrahi:5
o Endoskopi-tips-gastrikarter embolizasyon:3
o Endoskopik-gastrikarter embolizasyon-cerrahi:1
o Medikal:56
o Endoskopik girişim:53
o 22 bant
o 15 skleroterapi
o 6 heat prob
o 8 heat probe ve SF ya da adrenalin injeksiyonu
o 2 SF ya da adrenalin injeksiyonu
% 41.156 (% 47.1)Medikal tedavi
% 1001 (% 0.8)Endoskopik- gastrik arter embolizasyonu – cerrahi
% 03 (% 2.5)Endoskopik-tips - gastrikarter embolizasyonu
% 405 (% 4.2)Endoskopik - Cerrahi% 502 (% 1.7)Tips% 12.58 (% 6.7)Cerrahi% 11.444 (% 37.0) Endoskopik MortaliteN (%)Tedavi
Kollateraller gelişkindir
Profilakside Kullanılan İlaçlar PPI
010203040
Kanam
a Pnom
oni H2RA
PPI 0
10
20
Kanama
Ranitidin
Omeprazol
0
5
10
15
Kanama
Ranitidin
Omeprazol
Sukralfat
o *
PO PO
IV
PPI LERİNİN ETKİLİOLDUKLARINI GÖSTERECEK YETERLİSAYIDA PLASEBO KONTROLLUÇALIŞMA YOK
Özofagusu bronşial arterler
Mide, ince ve kalın barsakabdominal aorta ve dalları
Kanlanma
Pantaprazol İntragastrik pHyükseltirKanama Üstündeki Etki?
Crit Care Med 2002;30 (supl):A34
Üst Gastrointestinal Kanama Nedenlerio Mide ülseri
o Duodenal ülser
o Özofagus varisleri
o Mallory Weiss yırtığı
o Mide erozyonları –gastropati
o Özofajit
o Kameron lezyonu (herni poşunda ülser)
o Dieulafoy lezyonu
o Telengiektaziler
o Portal gastropati
o Gastrik varisler
o Neoplazmlar
o Özofagus ülseri
o Erozif duodenit
o Aortaenterik fistül
Alt Gastrointestinal Kanama Nedenlerio Divertiküler hastalık
o AV malformasyon
o Neoplasm
o İnflamatuvar barsak hastalığı
o Kolito İskemik
o Radyasyon
o Nonspesifik
o Hemoroid
o İnce barsak kökenli lezyono Ülser
o AV malformasyon
o Leiomyoma
o Polip
o Hızlı proksimalgastrointestinalkanama
o Kolon ülserleri
o Rektal varisler
Kaynağı Bilinmeyen Kanama Nedenleri o Angiodisplazi
o İnce barsak tümörü
o Hemobili
o Aorta-enterik fistül
o Hemosukkus pankreatikus
o Dielafoy lezyon
o Mekkel divertikülü
o Özofagus dışında yerleşen varisler
o İnce barsak divertikülleri
Nazogastrik sondao Nazogastrik sondadan kan gelmemesi
gasrointestinal kanama varlığını reddettirmez
o Aktif kanamayı tanımaktaki sensitivitesi%75, spesifisitesi %50
o Kullanılması mortalite ve morbiditeyideğiştirmez
o Klinik takip sonda takmaktan daha yararlıolabilir
Kar
aciğ
er
HV
GİS
Dalak
PV
Hepatik Arter
Portal venöz sistem5-10 mm HG
2 mm HG1000-1200 ml/dakika
400 ml/dakika
100 mm HG
1000-1200 ml/dakika
Kandaki oksijenin %95 ini kullanır
Related Documents
