Doç. Dr. Emrah Oğuz Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir Yoğun Bakım Prensipleri
Doç. Dr. Emrah Oğuz
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir
Yoğun Bakım Prensipleri
Yoğun Bakımda Bakımda Takip Edilen Parametreler
•EKG (ritm, ST değişiklikleri)•Arteriyel kan basıncı•Santral venöz basınç•Sol atrium veya pulmoner arter basıncı•Kardiyak output•Kan gazları, elektrolitler•Htc, kan şekeri•Oksijen satürasyonu•İdrar outputu•Vücut ısısı•Mediastinal drenaj
Yoğun Bakım Monitorizasyonu
•Mekanik ventilatörler
-Volüm cycled, en sık kullanılan
-Pressure cycled, çocuklarda
•PaO2 90 mmHg nin üzerinde olacak şekilde
•Pulse oksimetri– Kan oksijen saturasyonunun sürekli ve noninvaziv biçimde
izlenmesi
•Arteriyel basınç monitorizasyonu
-Radiyal arter
-Femoral arter
-Sol atrial
-Pulmoner arter•Swan-ganz monitorizasyonu
-Sağ ve sol ventrikül doluş basınçları
-Mixed venöz O2 saturasyonu
-Kardiyak output
-Atrial, ventriküler pacing
Yoğun Bakım Monitorizasyonu
Hemodinamik Değerlendirme
•Birincil amaç– Hemodinaminin optimizasyonu
•Unutulmaması gereken– İntraoperatif olayların etkisi
Minimum değerler
•Mix venöz oksijen satürasyonu %60•Ortalama arteriyel basınç 65 mmHg•Kardiyak indeks 2 lt/m2/dk
Hemodinamik değerlendirme
Büyük resime bak, ayrıntıda boğulmaSıcak, iyi perfüze olan ekstremitelerNormal mental durumYeterli diürez
Reaktif müdahale yerine erken önlem al
YAKIN VE BİLİNÇLİ TAKİP
Yeterli kardiyak debi için
•Volüm durumu (ön yük)•Periferik vasküler tonüs (ard yük)•Kardiyak kontraktilite
•Kalp hızı ve ritmi•Kanın oksijen taşıma kapasitesi
• Santral venöz basınç (CVP)
çok düşük olmadıkça LVEDV’ün çok güvenilir olmayan göstergesi
•Yükseldiği durumlar:– Volüm fazlası– Sağ kalp yetmezliği– Triküspid ve mitral yetmezliği– Pulmoner hipertansiyon– Tamponad– Tansiyon pnömotoraks– Pulmoner emboli
Hemodinamik parametreler
• Sol kalp dolum basıncı– PCWP (veya LAP) iyi bir gösterge
• Ampirik değer 10 -15 mmHg
Hemodinamik parametreler
Volüm durumu
• Postop erken dönemde genellikle volüm yükü vardır
– Ancak sıklıkla ekstravasküler alanda birikim
– İntravasküler sıvı kaybı• CPB SIRS vazopleji• Fazla idrar çıkışı• Kanama
Postoperatif hipotermi•Gecikmiş ekstübasyon•Titreme•Artmış oksijen tüketimi
•Hemodinamik instabilite•Ventriküler aritmi•Artmış SVR•Koagülopati
Volüm durumu
• Hipotermi vazokonstrüksiyon– Hasta ısındıkça periferik vasküler tonüs
azalır labil hemodinami en iyi tedavi volüm replasmanı
Volüm durumu
• Artmış ard yük– Medikasyonlar– Hipotermi– Sempatik deşarj
• Ağrı• Anksiyete
– Hipovolemi / pompa yetersizliğine sekonder
Volüm idamesi
Sıvı replasman tercihi• Kolloid vs. kristaloid
•Daha az kolloid ile aynı hemodinamik etki•Kanama diyatezi, böbrek yetmezliği kolloid verirken dikkat•Böbrek yetmezliği / volüm yükü ultrafiltrasyon, hemodiyaliz•Hızlı diürez elektrolit dengesizliği
Kardiyovasküler sorunlar (Düşük kardiyak debi)
•Geçici sol ventrikül disfonksiyonu– sistemik inflamatuar yanıt
– serbest oksijen radikal salınımı
•Düşük kardiyak debi– azalmış sol ventrikül preload’u
• hipovolemi (kanama)• vazodilatasyon (ısınma, vazodilatörler)
• kardiyak tamponad
• sağ ventrikül yetmezliği
•Diyastolik disfonksiyon
Kardiyovasküler sorunlar (Düşük kardiyak debi)
•İntraoperatif veya postoperatif iskemi/infarktüs– Yetersiz intraoperatif miyokard korunması
– Koroner arter spazmı
– Koroner embolizm
– Uzamış hipotansiyon
– İleri anemi (düşük svr)
•Aritmi (diyastolik doluş süresi kısalır)•Sepsis•Anafilaktik şok
Kardiyovasküler sorunlar (Düşük kardiyak debi-Tedavi)
•Yeterli kardiyak performans için – Kardiyak indeks > 2.2 L/dak/m2
– Kardiyak ön yük volüm replasmanı ile optimize edilmeli
– Ritm bozukluğu giderilmeli
– İnotropik
– Vazopressör
– Vazodilatör
Kardiyovasküler sorunlar (Düşük kardiyak debi-Tedavi)
•İntraaortik balon – Perioperatif iskemi
– Akut Mİ komplikasyonları
•Femoral arter yoluyla yerleştirilir•Diastolde şişer sistolde iner•Ardyük’ü azaltır, miyokardın oksijen ihtiyacı azalır•Koroner kan akımını arttırır
Kardiyovasküler sorunlar (Hipertansiyon)
•Erken dönemde tehlikeli•Artmış arterioler rezistans(Hipotermi)•Artmış katekolamin düzeyi•Plazma renin veya angiotensin 2 düzeyinde artış
Kardiyovasküler sorunlar (Hipertansiyon-Tedavi)
•Na Nitroprussid- Hızlı etki, arteryel ve venöz dilatatör•Nitrogliserin- venöz dilatatör•Nicardipin- Sistemik ve koroner vazodilatatör•Hidralazin- Arteriyel vazodilatatör•B bloker (Metoprolol, esmolol)•Ca kanal blokeri (Diltiazem, verapamil)
Kardiyovasküler sorunlar (Ritm bozuklukları)
•Bradikardi- pacing•Taşikardi-
– Isınma-Vazodilatasyon– Myokardiyal depresyon– Anksiyete-uyanma– Sempatomimetik ilaçlar– Anemi– Ateş– Hipovolemi
•%10-30 olguda görülür•Yaşlı hastalarda•Hipoksik ,organik beyin sendromluı hastalarda•Tedavi
– Kardiyoversiyon– Amiodoron– B bloker– Diltizem– Atrial pacing
Kardiyovasküler sorunlar (Ritm bozuklukları-supraventriküler)
Pulmoner Komplikasyonlar•Sternotomi ağrısı•Batın distansiyonu, diyafragma elevasyonu•Phrenik sinir hasarı, diyafragma paralizisi•Atelektazi ( %70)
– LİMA preparasyonu– Surfaktan azlığı– Sekresyon birikimi
Pulmoner Komplikasyonlar•Bronkokonstriksiyon
– C5a anaflatoksin
– pulmoner ödem
– sekresyon
– B bloker kullanımı
– protein reaksiyonu
•B agonist-Terbutalin•Inhaled kolinerjik ajanlar-Ipratropium bromid •IV aminofilin•IV steroid
EkstübasyonPreop pulmoner yetmezlikDekompanze kalp yetersizliği, pulmoner ödemAğır pulmoner hipertansiyonKardiyojenik şok, İABPPersistan hipotermi (< 35 0C)Persistan hipoksi Persistan asidoz (pH < 7.30)Persistan mediastinal kanamaSerebrovasküler olayBozuk mental durum
Gastrointestinal Komplikasyonlar
•Splanknik dolaşıma olumsuz etki•Opioid•GIS kanaması•Mezenter iskemi•Pankreatit
Nörolojik Komplikasyonlar
•Yaşlı hastalar•Delirium %30•Stroke %1-3•Karotis darlığı•Metabolik sebepler•CPB süresi•Hipotansiyon
Nörolojik Komplikasyonlar(Spinal kord iskemisi)
•Torakoabdominal aort anevrizmaları•Nadiren abdominal aort anevrizmaları•Sıklıkla parapleji•T7-L1 segmental arter iskemisi
• Torakoabdominal aort cerrahisi sırasında klemp uygulaması sonucu
sol ventrikül yüklenmesi
BOS basıncının artması
• Distal hipotansiyon sonucu
visseral organların iskemisi
spinal kord iskemisi
Spinal kord perfüzyon basıncı Ortalama arteriyel basınç – BOS basıncı
Nörolojik Komplikasyonlar(Spinal kord iskemisi)
Distal Aort Perfüzyonu
• Proksimal aort klempajı sonucu
� proksimal hipertansiyon
� distal hipotansiyon
� sol ventrikül yüklenmesi
� BOS basıncının artması
Nörolojik Komplikasyonlar(Spinal kord iskemisi)
İnfeksiyon Komplikasyonları
•Atelektazi - Erken dönem ateşin önemli sebebi•Yara yeri enfeksiyonu
– Uzamış ventilasyon– Trakeostomi– Acil operasyon– Obesite– DM– Bilateral İMA kullanımı