YENİDOĞANIN PERİFERİK YAYMA VE KEMİK İLİĞİ DEĞERLENDİRMESİNDE İP UÇLARI Prof. Dr. A. Emin KÜREKÇİ Gülhane Askeri Tıp Fakültesi Çocuk Hematolojisi Bilim Dalı
YENİDOĞANIN PERİFERİK YAYMA VE
KEMİK İLİĞİ DEĞERLENDİRMESİNDE
İP UÇLARI
Prof. Dr. A. Emin KÜREKÇİ Gülhane Askeri Tıp Fakültesi Çocuk Hematolojisi Bilim Dalı
AMAÇ VE HEDEFLER
Amaç Yenidoğanlarda periferik yayma ve kemik iliği
değerlendirmesini yapmak
Hedefler • Normal yenidoğanın hematolojik parametrelerini
sıralayabilmeli • Yenidoğanın normal ve patolojik periferik yayma
bulgularını tanıyabilmeli • Yenidoğanın normal ve patolojik kemik iliği yayma
bulgularını tanıyabilmeli • Yenidoğanın periferik yayma ve kemik iliğindeki patolojik
bulguların ayırıcı tanısını yapabilmeli
2 Dr. AEK
Fetusta Hematolojik Parametreler
• 12 haftalık bir fetusta Hb 12 g/dl, 24 haftalıkta 14 g/dl,
doğuma yakın 16.5 g/dl’dir
• Eritrosit sayısı 12. haftada 1.5 milyon /l, gestasyon
sonunda 4.7 milyon /l’ye ulaşır.
• Eritrosit sayısındaki bu artış MCV’deki azalma ile açıklanır.
12 haftalık fetusun 180 fl’lik MCV’si term bir yenidoğanda
108 fl’ye kadar azalır.
3 Dr. AEK
Yenidoğanlarda Hematolojik Parametreler
(Matür Yenidoğan)
Eritrosit
• Yenidoğanların eritrositlerinin ömrü yaklaşık 60-70
gündür (Cr51 yarı ömrü temel alınan çalışmalara göre).
• Doğumda Hb konsantrasyonu ortalama 17 g/dl’dir.
• Doğumdan sonraki saatler içinde plasentadan gelen 50
ml' lik kan hacmi ile hematokrit değeri % 10 kadar
yükselir.
• Bir hafta içinde tekrar kordon kanı değerlerine ulaşır.
4 Dr. AEK
Yenidoğanlarda Hematolojik Parametreler
(Matür Yenidoğan)
Eritrosit
• Doğumda ortalama retikülosit sayısı % 5’tir ve 7.günde
%0.5’e düşer
• Periferik kanda normoblast oranı % 3’tür (500/l).
Çoğunlukla üçüncü günden sonra saptanmaz (5. günden
sonra görülmesi patolojiktir).
• Erişkin eritrositlerinin %78’i bikonkav disk, %18’i ise
kase şeklinde iken matür yenidoğanlarda bikonkav disk
görünümü %43 ve kase görünümü %40 oranında görülür.
5 Dr. AEK
Yenidoğanlarda Hematolojik Parametreler
(Matür Yenidoğan)
Eritrosit
• Sferosit ve değişik poikilositler erişkinlerde ve
çocuklarda %3’e kadar görülürken matür yenidoğanlarda
bu oran %14’e yaklaşır.
• Sferositlerin görülme oranı iki alanda 1 taneden
başlayarak her alanda 1 veya birden fazla olacak
şekilde dağılım gösterebilir.
• Anizositoz da belirgindir (RDW %18’e kadar
yükselebilir).
6 Dr. AEK
Yenidoğanlarda Hematolojik Parametreler
(Prematür Yenidoğan) Eritrosit
• Eritrositlerin ömrü yaklaşık 35-50 gündür (Cr51 yarı ömrü temel
alınan çalışmalara göre).
• Periferik kanda retikülosit oranı prematür yenidoğanda %10
civarında olup 1-4.haftalar arasında %3’ün altına iner
• Normoblast oranı ise daha yüksektir (%6-9) (1500/l). 7 günden
sonra periferik kanda görülmezler.
• Prematür yenidoğanlarda bikonkav disk görünümü %40, kase
görünümü %30 ve çok değişken morfolojik bozukluklar %27
oranında görülür.
7 Dr. AEK
Yenidoğanlarda Hematolojik Parametreler
Yenidoğanın fizyolojik anemisi
• Doğumdan sonra pO2’nin artması sonucu eritropoetik
aktivite azalır ve kemik iliğindeki eritroid prekürsörlerin sayısında azalma saptanır.
• Periferik kanda bu durum retikülosit sayısının azalması ve normoblastların kaybolması ile anlaşılır.
• Eritrosit üretimindeki azalma doğumdan 6-8.haftaya kadar devam eder. Hemoglobin değerleri en düşük düzeye (ortalama 9 g/dl) iner.
• Prematürelerde azalma daha fazla olur (6 g/dl).
8 Dr. AEK
Yenidoğanlarda Hematolojik Parametreler
Eritrosit
• MCV doğumda 108 fl’dir
• MCH doğumda kord kanında 34 pg olup erişkin değerlerden
yüksektir.
• Kan hacmi matür yenidoğanlarda 85 ml/kg, prematür
yenidoğanlarda ise 90 ml/kg’dır
• İlk birkaç gün içinde 105 ml/kg’a yükselir. Daha sonra
birkaç ay içinde azalır ve ortalama 75-77 ml/kg
değerlerinde kalır.
9 Dr. AEK
10 Dr. AEK
11 Dr. AEK
Yenidoğanlarda Hematolojik Parametreler Lökositler
• Doğumda lökosit sayısı erişkinden yüksektir (9-30 bin/l)
• Doğumda kord kanında lökositlerin yarısını nötrofiller oluşturur.
• 2 hafta içinde erişkin değerlerine yaklaşır.
• Doğumda nötrofiller arasında immatür formlar (metamiyelosit ve
hatta miyelosit) saptanır. İmmatür formların matür formlara
oranı;
İlk 6 saatte 0.16
İlk 3 günde 0.13
1.aya kadar 0.12 dir.
12 Dr. AEK
13 Dr. AEK
14 Dr. AEK
Çocuklarda Hematolojik Parametreler
Trombosit
• Trombositler gestasyonun 11.haftasında saptanırlar.
• 30.haftadan sonra kandaki miktarları 150 bin/l’yi aşar.
• 150 bin/l’den az değerler düşük olarak kabul edilir.
• MPV erişkine göre biraz fazla olup,genç trombosit varlığı
nedeniyledir.
• Kordon kanından hazırlanan yaymalarda megakaryosit
görülebilir.
15 Dr. AEK
Çocuklarda Hematolojik Parametreler (Kemik İliği)
Hücre tipi <24s 1 ay 2ay 4-12ay 2-21yaş Erişkin Myeloid (%) 61 35 33 35 43 57 Eritroid (%) 32 8 15 8 26 26 Lenfosit (%) 7 58 52 57 31 17 M/E oranı (%) 1.5 4.4 2.2 4.4 1.7 2.2
16 Dr. AEK
Uygun Örnekleme (Kemik İliği)
17 Dr. AEK
Uygun Örnek (Kemik İliği)
18 Dr. AEK
Yenidoğanda Normal Hematolojik Parametrelere Özet Bakış
Matür Prematür- 25 hafta ve aşağısı
19 Dr. AEK
Matür sağlıklı bir yenidoğanın periferik yaymasında anizopoikilositoz, polikromazi, nadir normoblastlar ; nötrofil hakimiyeti; trombositler yeterli
20 Dr. AEK
25 haftalık prematür bir yenidoğanın periferik yaymasında anizopoikilositoz, polikromazi, çok sayıda normoblastlar; nötrofil hakimiyeti
21 Dr. AEK
Normal Kemik İliği
x100
22 Dr. AEK
Normal Kemik İliği
23 Dr. AEK
x1000
Normal Kemik İliği
24 Dr. AEK
1.Bazofilik eritroblast
Normal Kemik İliği
25 Dr. AEK
1.Bazofilik eritroblast 2. Polikromatik
eritroblast
Normal Kemik İliği
26 Dr. AEK
1.Bazofilik eritroblast 2. Polikromatik
eritroblast 3. Geç eritroblast
Normal Kemik İliği
27 Dr. AEK
1.Bazofilik eritroblast 2. Polikromatik
eritroblast 3. Geç eritroblast 4. Promyelosit
Normal Kemik İliği
28 Dr. AEK
1.Bazofilik eritroblast 2. Polikromatik
eritroblast 3. Geç eritroblast 4. Promyelosit 5. Nötrofilik myelosit
Normal Kemik İliği
29 Dr. AEK
1.Bazofilik eritroblast 2. Polikromatik
eritroblast 3. Geç eritroblast 4. Promyelosit 5. Nötrofilik myelosit 6. Nötrofilik
metamyelosit
Normal Kemik İliği
30 Dr. AEK
1.Bazofilik eritroblast 2. Polikromatik
eritroblast 3. Geç eritroblast 4. Promyelosit 5. Nötrofilik myelosit 6. Nötrofilik
metamyelosit 7. Band nötrofil
Normal Kemik İliği
31 Dr. AEK
1.Bazofilik eritroblast 2. Polikromatik
eritroblast 3. Geç eritroblast 4. Promyelosit 5. Nötrofilik myelosit 6. Nötrofilik
metamyelosit 7. Band nötrofil 8. Segmente nötrofil
Normal Kemik İliği
32 Dr. AEK
1.Bazofilik eritroblast 2. Polikromatik
eritroblast 3. Geç eritroblast 4. Promyelosit 5. Nötrofilik myelosit 6. Nötrofilik
metamyelosit 7. Band nötrofil 8. Segmente nötrofil 9.Lenfosit
Normal Kemik İliği
33 Dr. AEK
1.Bazofilik eritroblast 2. Polikromatik
eritroblast 3. Geç eritroblast 4. Promyelosit 5. Nötrofilik myelosit 6. Nötrofilik
metamyelosit 7. Band nötrofil 8. Segmente nötrofil 9.Lenfosit 10. Matür eozinofil
Normal Kemik İliği
34 Dr. AEK
Osteoblastlar
Ok: Plazma hücresi
35 Dr. AEK
Poikilositoz: 1. Hedef hücre 2. Ovalosit 3. Akantosit 4. Stomatosit 5. Şizosit 6. Sferosit
36 Dr. AEK
ERİTROSİTLER1
• Yenidoğan
• Megaloblastik anemi
• Diseritropoetik anemi
• Nadiren ağır herediter sferositoz
• Lenforetiküler disgenezis
Howell-Jolly cisimciği: Küçük, sınırları belli, yuvarlak koyu boyanmış, nükleusun parçalanması veya tam olarak eritroblasttan atılamaması nedeni ile oluşan inklüzyondur. Yenidoğanda 2-3 hafta periferik kanda görülebilir. Bir aydan sonra görülmesi hipo- veya asplenik durum ile de ilişkilidir.
Görülme Nedenleri
37 Dr. AEK
ERİTROSİTLER2
• Hemolitik anemiler
• Kurşun zehirlenmesi
• Sideroblastik anemi
• Pirimidin-5’-nükleotidaz eksikliği
Bazofilik noktalanma: Ribozomal RNA agregatlarının oluşturduğu kaba veya ince mavi noktalanmalar şeklindeki inklüzyonlardır. Kaba olanlar bozulmuş eritropoezi gösterir. İnce olanlar ise polikromazi ile ilişkilidir.
Görülme Nedenleri
38 Dr. AEK
Pirimidin 5’-nükleotidaz eksikliği: Bazofilik noktalanma
39 Dr. AEK
ERİTROSİTLER3
• -Talasemi
• - Talasemi
• Hemoglobin E
• Hiposplenizm
• Ağır intrauterin kan kaybı
• Lesitin/kolesterol açiltransferaz eksikliği
• Karaciğer hastalığı
• Piruvat kinaz eksikliği
Hedef hücreler (codocytes): Merkezde yuvarlak pigment alanı bulunan ince, hipokromik hücrelerdir (yüzey/hacim oranı artmıştır). Yenidoğanda MCV 94 fl’nin altında ise -talasemiden şüphelenilmelidir.
Görülme Nedenleri
40 Dr. AEK
ERİTROSİTLER4
• Herediter sferositoz (diğer anormal eritrosit şekilleri bulunmaz ve sferositler çok sayıdadır)
• ABO uyuşmazlığı
• Piruvat kinaz eksikliği
• Herediter piropoikilositoz
• Heinz cismi hemolitik anemiler
• Rh kompleksi yokluğu (“Rh-null disease”)
Sferositler: 6.5 m’den küçük, merkezdeki solukluğu bulunmayan, normal veya düşük MCV’li küre şeklindeki eritrositlerdir (yüzey/hacim oranı azalmıştır).
Görülme Nedenleri
41 Dr. AEK
ABO uyuşmazlığına bağlı hemolitik anemi: Sferositler, anizositoz, polikromazi, Howell-Jolly cisimciği ve çekirdekli eritrosit
42 Dr. AEK
ERİTROSİTLER5
%10 eliptosit – Herediter
eliptositoz (genellikle %50-90 arasındadır)
%10 eliptosit – Siroz – Eritrosit
glutatyonunda azalma
– G6PD eksikliği – Ağır demir eksikliği – Megaloblastik anemi – Renal tubuler asidoz
(ovalositoz)
Eliptositler: Elips şeklinde eritrositler normokromiktir. Normalde eritrositlerin %1’i oranında görülebilir. Herediter eliptositoz dışındaki anemilerde %10’a kadar görülebilir (eliptositik hemolitik anemiler).
Görülme Nedenleri
43 Dr. AEK
Herediter piropoikilositoz: Mikrositoz, anizositoz, poikilositoz (eliptositler, sferositler, şistositler)
44 Dr. AEK
ERİTROSİTLER6
• Sağlıklı yenidoğanlar
• Piruvat kinaz eksikliği
• Yaygın damar içi pıhtılaşma
Şistositler: Miğfer (“helmet” veya “keratosit), üçgen şekilli veya küçük eritrosit parçacıklarıdır. Genellikle fibrin depozitleri nedeni ile oluşur. Yenidoğanın ilk günleri dışında her zaman patolojiktir.
Görülme Nedenleri
45 Dr. AEK
Piruvat kinaz eksikliği: Anizositoz, poikilositoz (şistosit ve ekinosit)
46 Dr. AEK
ERİTROSİTLER7
• Alkaloz
• Heparin uygulaması
• Yenidoğan hepatiti
• Piruvat kinaz eksikliği
• Üremi
• Artefakt (krenasyon)
Ekinositler: Yüzeyinde sayıları 10-30 tane olan büyüklükleri ve dağılımları birbirine eşit kısa ve künt çıkıntılara sahip eritrositlerdir. “Burr” hücrelerde (krenasyonlu hücreler) çıkıntıların dağılımı eşit değildir.
Görülme Nedenleri
47 Dr. AEK
ERİTROSİTLER8
• Abetalipoproteinemi
• McLeod fenotipi (Kell antijen prekürsörü (Kx) yokluğuna bağlı)
• Piruvat kinaz eksikliği
Akantositler: Yüzeyinde, sayıları 5-10 tane olan, büyüklükleri ve dağılımları birbirinden farklı dikensi çıkıntılara sahip eritrositlerdir. Merkezi soluklukları bulunmayan sferositik akantositler (1), sferositler (2) ve ekinositler (3) görülmektedir.
Görülme Nedenleri
3
1
2
48 Dr. AEK
ERİTROSİTLER9
%10 stomatosit – Herediter
stomatositoz
%10 stomatosit – Obstrüktif
karaciğer hastalığı
– Şiddetli enfeksiyon
– Siroz – Rh kompleksi
yokluğu (“Rh-null disease”)
Stomatositler: Merkezinde ağız/yarık şeklinde solukluk bulunan unikonkav eritrositlerdir. Stomatositlerin az sayıda görüldüğü anemilerde diğer eritrosit şekil anormallikleri de tabloya eşlik eder.
Görülme Nedenleri
50 Dr. AEK
ERİTROSİTLER10
• G6PD eksikliği
“Blister” hücreler: Membran altındaki alanda hemoglobin bulunmaması nedeni ile boşluk (vakuol) içeren eritrositlerdir.
Görülme Nedenleri
51 Dr. AEK
ERİTROSİTLER11
• G6PD eksikliği
• Piruvat kinaz eksikliği
“Bite” hücreler (degmacyte): Periferinde bir veya daha fazla yaysı defektler (ısırık) bulunan eritrositlerdir. En az birkaç “blister” hücresi, akantosit ve şizositler ile birlikte bulunurlar. Oksidan strese bağlıdır.
Görülme Nedenleri
52 Dr. AEK
ERİTROSİTLER12
• Akut kanamalar • Ağır hemoliz • Aspleni • Ağır stres
– Enfeksiyon – Plasental yetmezlik – Hipoksi (özellikle
kardiyak arrest sonrası)
• Lökoeritroblastik reaksiyon
• Diseritropoetik anemiler
Normoblastlar: Olgunlaşmamış çekirdekli eritrositlerdir. (a) Plasental yetmezlikli anne yenidoğanının periferik yayması. Normoblastlar ve trombositopeniye dikkat ediniz. (b) Rh uyuşmazlığında periferik yayma. Çok sayıda eritroblast ve mikrosferositler mevcuttur. (c) -Talasemili (homozigot; hidrops fetalis) yenidoğanın periferik yayması. Belirgin hipokromi, polikromazi ve çok sayıda eritroblastlar.
Görülme Nedenleri
(b) (a)
(c)
53 Dr. AEK
Hemolitik anemilerde kemik iliğinin görünümü. Myeloid/eritroid oranının tersine döndüğüne dikkat ediniz.
54 Dr. AEK
Konjenital diseritropoetik anemi (Tip I): Kemik iliğinde eritroid hiperplazi, megaloblastik eritropoez ve çift nükleuslu eritroblastlar.
55 Dr. AEK
LÖKOSİTLER1
• Akut bakteriyel enfeksiyonlar
• Konjenital viral enfeksiyonlar
• Konjenital (Pelger-Huet anomalisi)
Band nötrofiller: (a) Periferdeki en genç nötrofilik seri hücresidir. Segmentasyon yoktur. (b) Pelger-Huet anomalisi: Segmentasyon göstermeyen veya yuvarlak şekilli çekirdeği bulunan olgun sitoplazmalı nötrofiller.
Görülme Nedenleri
(a)
(b)
56 Dr. AEK
LÖKOSİTLER2
• Enfeksiyonlar (başlıca bakteriyel; grup B hemolitik streptokok)
Nötrofilik hipergranülasyon: Küçük koyu mavi ve mor granüllerdir. Toksik granülasyon genellikle sola kayma ve sitoplazmada vakuoller ve bazen de Döhle cisimcikleri ile beraberdir.
Görülme Nedenleri Önce Lökopeni ve sola kayma
Sonra Nötrofili ve toksik granülasyon
57 Dr. AEK
LÖKOSİTLER3
• 28 hafta yenidoğanlar
• 28 hafta
– Maternal sepsis/ koryoamniyonitis
– Ciddi doğum asfiksisi
– Down sendromu
• Ağır hemoliz
• Malign infantil osteopetroz
Lökoeritroblastik değişiklik: Eritroblastlar ve lökosit öncüllerinin periferik kanda bulunmasıdır. (a) Normoblast, myelosit ve band nötrofiller. (b) Hipoksik iskemik ensefalopatili yenidoğanın periferik yayması. Lökositoz, öncül myeloid seri hücreleri ve normoblast.
Görülme Nedenleri
(a)
(b)
58 Dr. AEK
LÖKOSİTLER3
• 28 hafta yenidoğanlar
• 28 hafta
– Maternal sepsis/ koryoamniyonitis
– Ciddi doğum asfiksisi
– Down sendromu
• Ağır hemoliz
• Malign infantil osteopetroz
Lökoeritroblastik değişiklik: Down sendromlu bir yenidoğanda transient anormal myeloproliferatif hastalık. (a) Normoblastlar ve myeloblastlar (b) Diseritropoez (c) Anormal megakaryosit.
Görülme Nedenleri
(b)
(a)
(c)
(b)
59 Dr. AEK
Down Sendromu ve TAM Sonrası Myeloid Lösemi
(Kemik İliği Aspirasyon ve Biyopsisi)
Kemik iliği yayması
HE x20
HE x200 60 Dr. AEK
Down Sendromu ve TAM Sonrası Myeloid Lösemi
(Kemik İliği Biyopsisi)
CD34 x200 CD61 x200
CD117 x200 Retikülin lifler (gümüş boyası) 61 Dr. AEK
LÖKOSİTLER4
• Enfeksiyonlar
– Bakteriyemi (S. epidermidis vs.)
– Fungemi (Candida vs.)
• Nekrotizan enterokolit
• Nadir hastalıklar (ör. depo hastalıkları)
Lökosit vakuolizasyonu: (a) Nötrofillerde (b) Eozinofilde.
Görülme Nedenleri
(a)
(b)
62 Dr. AEK
LÖKOSİTLER5
• Enfeksiyonlar
• May-Hegglin anomalisi
Döhle cisimciği: Nötrofillerde 0.1-0.2 m büyüklüğünde mavi-gri renkli, genellikle hücrenin periferinde yerleşen cisimciklerdir. Kaba endoplazmik retikulumun lamellar aggregatlarıdır. Toksik granüller ve vakuoller enfeksiyonlarda görülürken May-Hegglin anomalisinde görülmez. Periferik yaymada Döhle cisimciği (nükleer loblar arasında) ve dev trombosit görülmektedir (May-Hegglin anomalisi).
Görülme Nedenleri
63 Dr. AEK
LÖKOSİTLER6a
• Chédiak-Steinbrinck-Higashi syndrome
Chediak-Higashi granülleri: Chediak-Higashi’li hastaların granülosit, lenfosit veya monositlerinde görülen çok büyük kırmızı veya mavi granüllerdir (periferik yayma).
Görülme Nedenleri
64 Dr. AEK
LÖKOSİTLER6b
• Chédiak-Steinbrinck-Higashi syndrome
Chediak-Higashi granülleri: Chediak-Higashi’li hastaların granülosit, lenfosit, monosit ve myeloid öncül hücrelerde görülen çok büyük kırmızı veya mavi granüllerdir (kemik iliği).
Görülme Nedenleri
65 Dr. AEK
LÖKOSİTLER6c
• Chédiak-Steinbrinck-Higashi syndrome
Chediak-Higashi granülleri: Peroksidaz boyası ile pozitif reaksiyon ile mukopolisakkaridozdan ayrılabilir (kemik iliği).
Görülme Nedenleri
66 Dr. AEK
LÖKOSİTLER7
• Pearson Sendromu
• İlaçlar (yalnızca vakuolizasyon)
Kemik iliği yaymasında sitoplazmik ve nükleer vakuolizasyon: (a) Eritroid ve myeloid öncüllerde (b) Prusya mavisi ile ring sideroblastın görünümü.
Görülme Nedenleri
(a)
(b)
67 Dr. AEK
LÖKOSİTLER7
• Myelokateksis
Nötrofil hipersegmentasyonu: (a) Periferik yaymada görünüm (b) Kemik iliğinde hipersegmente ve hiperdiploid görünüm (c) Kemik iliğinde çift nükleuslu band nötrofiller (d) Kemik iliğinde çift nükleuslu myelositler (önemli bir özellik).
Görülme Nedenleri
(a) (b)
(c) (d)
68 Dr. AEK
TROMBOSİTLER
Makrotrombositler • Kanama • Stres Dev trombositler • Bernard-Soulier gibi
makrotrombositopeniler
• Trombositlerin >%20’sinin çaplarının >4 µm ve >%3’ünün ise >8 µm olması NİTP’den uzaklaştırır.
Büyük ve dev trombositler: (a) Periferik yaymada makrotrombositlerin (3-7 m) görünümü (b) Periferik yaymada dev trombositlerin (eritrositten büyük) görünümü (Bernard-Soulier sendromu) (c) Kemik iliğinde megakaryosit sayısında artış (x100) (d) Kemik iliğinde trombosit üreten megakaryosit (x400).
Görülme Nedenleri
(a)
(c)
(b)
(d)
69 Dr. AEK