Yenidoğanda mekanik ventilasyon kursu

YENİDOĞANDA MEKANİK VENTİLASYON KURSU

OLGU SUNUMU-1

BAŞVURU ÖZELLİKLERİ • 28 yaşındaki astımlı anneye 38. gebelik haftasındaki

kontrolünde bebeğin iyi olduğu ve sezaryenle alınabileceği söyleniyor,

• Acil koşullarda ve kendi hekimi olmadan doğum yapmak istemeyen anne öneriyi kabul ediyor,

• Doğum ağırlığı 3100 g olan bir erkek bebek doğurtuluyor, • Apgar skorları 8 ve 10,• Doğumhane izlemi sırasında inleme ve takipne fark

ediliyor,• Isıtılarak 10-15 dk açık yatakta izlenen bebek

bulgularında gerileme olmaması ve oksijen gereksiniminin doğması üzerine YYBÜ’ne alınıyor.

FİZİKSEL İNCELEME BULGULARI

•Vücut sıcaklığı 36.4 oC, kalp tepe atımı 136/dk

•Solunum sayısı 80/dk, belirgin çekilmesi yok,

•Hafif siyanozu ve aralıklı inlemesi var, •Dinlemekle her iki akciğer eşit havalanıyor, •Kalp ve akciğer sesleri olağan,•Yenidoğan refleksleri canlı, •Diğer sistem muayeneleri olağan

ÖN TANILARINIZ NELERDİR?

•Yenidoğanın geçici takipnesi

•Solunum sıkıntına neden olan diğer sorunlar▫Pnömoni▫Pnömotoraks▫RDS▫Doğumsal bozukluklar (lober amfizem, kistik

adenomatoid bozukluk, akciğer hipoplazisi, diyafram fıtığı, kalp anomalileri vb)

HANGİ TESTLERİ İSTERSİNİZ?

ÖN TANILAR

İSTENECEK TESTLER

•Tam kan sayımı•Kan gazı•PA akciğer grafisi•CRP•Kan kültürü

LABORATUVAR SONUÇLARI

•Tam kan sayımı normal, •PY: % 62 PNL, % 38 lenfosit, İ/T: 0.06•CRP: 1 mg/dl •İlk kan gazları:

▫ pH: 7.28▫ PCO2: 50 mmHg▫ PO2: 55 mmHg ▫ HCO3: 27 mmol/L ▫ BE: -2▫ SpO2: %85

PA AKCİĞER GRAFİSİ

TANINIZ NEDİR?

Havalanma fazlalığı, fissürlerde sıvı, belirgin perihiler vasküler çizgilenme

TANI

YENİDOĞANIN GEÇİCİ TAKİPNESİ

TEDAVİDE NE YAPILMALIDIR?

TEDAVİ

•Açık yatak ya da küvöz içinde izlenir,•Maske ya da başlık ile oksijen desteği

verilir,•Nabız oksimetre izlemine alınır,•Damar yolu açılır ve 60 ml/kg/gün %10

dekstroz infüzyonu sağlanır,•Antibiyotik başlanır.

KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…

KAN GAZLARI

ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?

Yeni kan gazları (2):

pH: 7.26

PaCO2: 56 mmHg

PaO2: 50 mmHg

HCO3: 28 mmol/L

BE: -4

SpO2: 88

İlk kan gazları:

pH: 7.28

PaCO2: 50 mmHg

PaO2: 55 mmHg

HCO3: 27 mmol/L

BE: -2

SpO2: 85

Yeni klinik durum: FiO2 gereksinimi artıyor (%60)Solunum sayısı ve çekilmeleri artıyor (86-90/dk)

YENİ YAKLAŞIM


İlk ayarlar:

Maske ile oksijen veriliyor

FiO2 :% 40

Yeni ayarlar (2):

nCPAP başlandı (6 cmH2O)

FiO2 :% 60 (nabız oksimetre izlemine göre)

KAN GAZLARI


3. kan gazı:

pH: 7.30

PCO2: 60 mmHg

PO2: 55 mmHg

HCO3: 25 mmol/L

BE: -1

SpO2: %90

2. kan gazları

pH: 7.26

PaCO2: 56 mmHg

PaO2: 50 mmHg

HCO3: 28 mmol/L

BE: -4

SpO2: 88

Yeni klinik durum: FiO2: % 70SS: 76-80/dk, bebek çok huzursuz, ventilatörle savaşıyor


YENİ YAKLAŞIMYeni ayarlar (3):

nCPAP basıncı: 8 cm H2O yapıldı

Sedasyon sağlandı

Önceki ayarlar (2):

nCPAP başlandı (6 cmH2O)

FiO2 :% 60 (nabız oksimetre izlemine göre)

KAN GAZLARI


Yeni kan gazı (4):

pH: 7.32

PCO2: 48 mmHg

PO2: 80 mmHg

HCO3: 20 mmol/L

BE: 1

SpO2: %95

Önceki kan gazı (3):

pH: 7.30

PCO2: 60 mmHg

PO2: 55 mmHg

HCO3: 25 mmol/L

BE: -1

SpO2: %90Yeni klinik durum: FiO2: % 25Solunum sayısı 58-62/dk

YENİ YAKLAŞIMÖnceki ayarlar (3):


Sedasyon sağlandı

Yeni ayarlar (4):


Sedasyon azaltılarak kesildi


KAN GAZLARI



pH: 7.32

PCO2: 48 mmHg

PO2: 80 mmHg

HCO3: 20 mmol/L

BE: 1

SpO2: %95

Yeni klinik durum: FiO2: % 21Solunum sayısı 50-54/dk, çekilmesi yok

Yeni kan gazı (5):

pH: 7.35

pCO2 : 45 mmHg

pO2 : 80 mmHg

HCO3 : 25 mmol/L

BE: 2

SpO2: %98

•Bebek nCPAP’dan ayrıldı, •Küvöz içi oksijen desteği nabız oksimetre

izlemine göre kesildi,•Beslenme başlandı (solunum sayısı <60

iken oral yolla)•Kültürlerinde üreme olmaması üzerine

antibiyotik tedavisi sonlandırıldı,•Taburculuğu planlandı.

YENİ YAKLAŞIM

2

BAŞVURU ÖZELLİKLERİ • 35 yaşındaki gebe doğum sancıları nedeniyle acil

servise başvurdu. • İkinci gebelik, gebelik takipleri düzenli,• Gebelik yaşı 26 hafta ve 1 gün, • Tam vaginal açıklık nedeniyle acil sezaryene alındı

(önceki sezaryen),• 850 gram erkek bebek doğurtuldu,• Solunum yetmezliği nedeniyle doğum salonunda

entübasyon uygulandı,• Yenidoğan yoğun bakım ünitesi (YYBÜ)’ne alındı.


•Genel durumu orta, •Vücut sıcaklığı 35.5 oC, •Kalp tepe atımı 146/dk, •Solunum sayısı 74/dk, •Kan basıncı 44/26 mmHg, •Oda havasında solurken oksijen

saturasyonu %80, •Femoral nabızlar iki taraflı alınıyor.


•Merkezi siyanozu ve takipnesi var, •Yardımcı solunum kasları solunuma

katılıyor, •Dinlemekle her iki akciğer eşit

havalanıyor, •Kalp ve akciğer sesleri olağan•Yenidoğan refleksleri zayıf, •Diğer sistem muayeneleri gebelik yaşına

uygun.ÖN TANILARINIZ NELERDİR?

•Prematürite•RDS

•Solunum sıkıntına neden olan diğer sorunlar▫Pnömoni▫Pnömotoraks▫Yenidoğanın geçici takipnesi▫Doğumsal bozukluklar (lober amfizem, kistik



ÖN TANILAR

İSTENECEK TESTLER

•Tam kan sayımı•Kan gazı•PA akciğer grafisi•CRP•Kan kültürü•Kan şekeri ve kalsiyum


•Tam kan sayımı normal, •PY: % 60 PNL, % 40 lenfosit, İ/T: 0.12•CRP: 3 mg/dl •İlk kan gazları:

▫ pH: 7.18▫ PCO2: 70 mmHg▫ PO2: 40 mmHg ▫ HCO3: 13.7 mmol/L ▫ BE: -10▫ SpO2: %80


TANINIZ NEDİR?

TANI

PREMATÜRİTE (Aşırı düşük doğum ağırlıklı bebek)

RESPIRATUAR DISTRES SENDROMU


TEDAVİ• Vücut sıcaklığı korunur, nemli ortam sağlanır,• Damar yolu açılır (çevresel veya merkezi) ve 80

ml/kg/gün %5-10 dekstroz infüzyonu (4-6 mg/kg/saat glukoz gidecek şekilde),

• Merkezi/çevresel arteriyel yol açılır, • Kan basıncı takibi yapılır ve gerekiyorsa

desteklenir (dopamin, dobutamin),• Antibiyotik başlanır,• Surfaktan verilir,• Mekanik ventilasyon yapılır.

VENTİLATÖRÜN İLK AYARLARI NASIL OLMALIDIR?

VENTİLATÖRÜN İLK AYARLARI


İlk kan gazları:(surfaktan öncesi)pH: 7.18 PCO2: 70 mmHg

PO2: 40 mmHg

HCO3: 13.7 mmol/L BE: -10SpO2: %80

İlk ventilatör ayarları:Mod: SIPPV +VG

Vt: 4 mL/kg

PIP (üst sınır): 16 cm H2O (ventilatörün 4 ml/kg TV sağlamak için uyguladığı basıncın %20 fazlası)

PEEP: 5 cm H2O

İT: 0.30 sn

FiO2: 0.6

Hız (kontrol): 60/dk

Akım hızı: 6 L/dk

KAN GAZLARI


İlk kan gazları:

(surfaktan öncesi)

pH: 7.18

PCO2: 70 mmHg

PO2: 40 mmHg

HCO3: 13.7 mmol/L

BE: -10

SpO2: %80

2. kan gazları:

(surfaktan sonrası)

pH: 7.25

PCO2: 60 mmHg

PO2: 50 mmHg

HCO3: 17 mmol/L

BE: -6

SpO2: %86

YENİ YAKLAŞIM


İlk ventilatör ayarları:Mod: SIPPV+VGVt: 4 mL/kgPIP (üst sınır): 16 cm H2O (ventilatörün 4 ml/kg TV sağlamak için uyguladığı basıncın %20 fazlası)

PEEP: 5 cm H2O İT: 0.30 sn

FiO2: 0.6Hız (kontrol): 60/dk Akım hızı: 6 L/dk

Yeni ventilatör ayarları (2)Sıklıkla PIP üst sınır uygulanılıyorAralıklı “düşük Vt” alarmı duyuluyor Kan gazı sonucu beklenmeden akım hızı 7 L/dk yapıldıVt: 0,5 mL/kg arttırıldıPIP(üst sınır): 18 cmH2O olarak arttırıldı

FiO2: 0.4 olarak kademeli azaltıldı

KAN GAZLARI


Önceki kan gazları (2):

pH: 7.25

PCO2: 60 mmHg

PO2: 50 mmHg

HCO3: 17 mmol/L

BE: -6

SpO2: %86


pH: 7.29

PCO2: 48 mmHg

PO2: 55 mmHg

HCO3: 20 mmol/L

BE: -1

SpO2: %90


YENİ YAKLAŞIMÖnceki ventilatör ayarları (2)Sıklıkla PIP üst sınır uygulanılıyorAralıklı “düşük Vt” alarmı duyuluyor Kan gazı sonucu beklenmeden akım hızı 7 L/dk yapıldıVt: 0.5 mL/kg arttırıldı (4.5)PIP(üst sınır): 18 cmH2O olarak arttırıldı

FiO2: 0.4 olarak kademeli azaltıldı

Yeni ventilatör ayarları (3)PIP uygulanan: 13-15 cm H2O

PIP üst sınır: 16 cm H2O’ya düşüldü

FiO2: 0.25’ye düşüldü

Vt: 4.5 ml/kgİT: 0.30 snHız (kontrol): 60/dkHız (uygulanan): 72/dkMod: SIPPV+VG

KAN GAZLARI


HASTADA NELER DÜŞÜNÜLMELİ?

Önceki kan gazı: (3)

pH: 7.29

PCO2: 48 mmHg

PO2: 55 mmHg

HCO3: 20 mmol/L

BE: -1

SpO2: %90

Sonraki kan gazı (4):

(postnatal 6 saat)

pH: 7.26

PCO2: 55 mmHg

PO2: 45 mmHg

HCO3: 28 mmol/L

BE: -4

SpO2: %84

YENİ YAKLAŞIMÖnceki ventilatör ayarları (3)

PIP uygulanan: 13-15 cm H2O

PIP üst sınır: 16 cm H2O’ya düşüldü

FiO2: 0.25’ye düşüldü

Vt: 4.5 ml/kgİT: 0.30 snHız (kontrol): 60/dkHız (uygulanan): 72/dkMod: SIPPV+VG

Yeni ventilatör ayarları (4)

FiO2 gereksinimi artıyor (%70)

“Düşük Vt” alarmı aralıklı işitiliyor

Hız (uygulanan): 80/dk

PIP(uygulanan)= 16 cm H2O

PIP(üst sınır) = 16 cm H2O

BEBEKTE DÜŞÜNÜLMESİ GEREKEN DURUMLAR

•PIP üst limit kullanılmasına karşın düşük Vt alarmı kompliyansın azaldığını gösteriyor

•Kan gazları oksijenizasyon ve ventilasyonun yetersizliği gösteriyor. Klinik ve laboratuar bulgularla bu bebekte;

•Surfaktan eksikliği

•Pnömotoraks

•Atelektazi düşünülebilir

BU AŞAMADA NELER YAPILMALIDIR?

BU AŞAMADA YAPILMASI GEREKENLER•Fizik inceleme tekrarlandı: Akciğer sesleri

bilateral eşit, göğüs havalanması yetersiz

•PA akciğer grafisi çekildi


• Buzlu cam görünümü mevcut, ETT yerleşimi uygun


ŞİMDİKİ YAKLAŞIM

•Sürfaktan dozu tekrarlandı

•PIP üst sınırı arttırıldı (18 cm H2O)



KAN GAZLARIÖnceki kan gazı (4):(postnatal 6 saat)

pH: 7.26

PCO2: 55 mmHg

PO2: 45 mmHg

HCO3: 28 mmol/L

BE: -4

SpO2: %84

Yeni kan gazı (5):(2. surfaktan sonrası)

pH: 7.35

PCO2: 45 mmHg

PO2: 60 mmHg

HCO3: 18 mmol/L

BE: 1

SpO2: %94



(2.surfaktan öncesi)

PIP uygulanan: 16 cm H2O

PIP üst sınır: 18 cm H2O

FiO2: 0.70

Vt: 4.5 ml/kg

İT: 0.30 sn



Mod: SIPPV+VG

Yeni ventilatör ayarları (5)(2.surfaktan sonrası)


Hız (uygulanan): 60-64/dk

PIP üst limit: 16 cm H2O’ya düşüldü

Hız (kontrol): uygulanan hızın 20/dk kadar altı

FiO2: 0.21’ e kademeli azaltıldı

İT: 0.30 sn

Mod: SIPPV+VG


KAN GAZLARIÖnceki kan gazı (5):

pH: 7.35

PCO2: 45 mmHg

PO2: 60 mmHg

HCO3: 18 mmol/L

BE: -2

SpO2: %94

Yeni kan gazı (6):pH: 7.35 PCO2: 42 mmHg

PO2: 65 mmHg

HCO3: 20 mmol/L

BE: 2SpO2: %95

FiO2: 0.21PIP uygulanan: 12-13 cm H2O Hız (uygulanan): 56-60/dk


YENİ YAKLAŞIMYeni ventilatör ayarları (6)

Hedef TV alt-normal değerde sabitlendikten sonra ventilatörden ayırma aşamasında:

1. SIMV+VG’ye geçilerek hız azaltılabilir2 SIPPV+VG’de iken otomatik ayırma (PIP uygulanan

düşmesi) beklenebilir İlk seçenekte hız 20 dolaylarına inildiğinde,İkinci seçenekte bebeğin gestasyon yaşı da dikkate alınarak,

Hedef Vt < 10-12 PIP değerleri ile sağlanabildiğinde FiO2 < % 35 ise ve yeterli solunum çabası varsa

nCPAP’a geçilirBu hastada otomatik ventilatörden ayırma beklendi ve yalnızca hız (kontrol) ve PIP (üst sınır) ayarlaması yapıldı

(Hız uygulananın 20/dk altı, PIP uygulananın % 20 üstü olacak şekilde)


KAN GAZLARI

Kontrol kan gazı (24. saat)

pH: 7.25

PCO2: 60 mmHg

PO2: 45 mmHg

HCO3: 15 mmol/L

BE: -4

SpO2: %86


pH: 7.35

PCO2: 42 mmHg

PO2: 65 mmHg

HCO3: 20 mmol/L

BE: 2

SpO2: %95



Hız (uygulanan): 50-54/dk

PIP üst limit: 13 cm H2O

Hız (kontrol): 40

FiO2: 0.21

PEEP: 5 cm H2O

İT: 0.30 sn

Mod: SIPPV+VG


FiO2: Nabız oksimetre izlemine göre 0.70’e dek aşamalı olarak arttırılıyor

Hız (uygulanan): 68-72/dk’ya çıkıyor

PIP uygulanan: 13 cm H2O

“düşük Vt” alarmı işitiliyor

BU DURUMDA HASTADA NELER DÜŞÜNÜLMELİDİR?

• Oksijenizasyon ve kompliyansta azalma,

• RDS’li, 24. saatini doldurmuş aşırı düşük doğum ağırlıklı bir bebek,

• Öncelikle patent duktus arteriyozus (PDA) düşünülmeli,

• Ancak tüm TOPAÇ nedenleri gözden geçirilmeli.

TOPAÇ: • Tüp yerinden çıkmış olabilir,

• Obstrüksiyon gelişmiş olabilir,

• Pnömotoraks gelişmiş olabilir,

• Aletlerle ilgili sorunlar ortaya çıkmış olabilir,

• Çeşitli diğer nedenler (Atelektazi, kalple ilgili sorunlar vb.)



BU DURUMDA NELER YAPILMALI?

Fizik inceleme ile akciğer ve kalp dinlenir,

PA akciğer grafisi çekilir,

Ekokardiyografi yapılır.

(Akciğer sesleri iki taraflı eşit olan bebeğin, kalpte en iyi sağ ikinci kot aralığında duyulan 2/6 dereceden pansistolik üfürüm işitiliyor, akciğer grafisinde perihiler dansite artımı izleniyor ve ekokardiyografide orta-geniş PDA saptanıyor)

BU AŞAMADA YAPILMASI GEREKENLER


• PIP üst limiti 18 cm H2O’ya çıkıldı

• Düşük Vt alarmının sürmesi üzerine IT: 0.35 saniyeye uzatıldı

• Kan basıncı izlemine göre inotropik destek planlandı

• İndometazin/ibuprufen tedavisi başlandı


KAN GAZLARI


Kontrol kan gazı (72. saat)

pH: 7.32

PCO2: 50 mmHg

PO2: 68 mmHg

HCO3: 20mmol/L

BE: 2

SpO2: %96

Ventilatör ayarları

FiO2: Nabız oksimetre izlemine göre 0.21’e azaltıldı

Hız uygulanan: 45-55/ dk


• Bebek ekstübasyona hazırdır,

• Ekstübasyondan önce aminofilin/kafein başlandı,

• Ekstübe edilip, 6 cm H2O basıncı ile nCPAP başlandı,

• Kontrol kan gazı alındı,

• Akciğer grafisi çekildi,

• A vitamini tedavisine başlandı,

• Kültürlerinde üreme olmaması üzerine antibiyotik tedavisi sonlandırıldı,

• Genel bakım ilkelerine göre izlemi sürdürüldü.

YENİ YAKLAŞIM

3

BAŞVURU ÖZELLİKLERİ

• 29 yaşındaki gebe doğum sancıları nedeniyle acil servise başvurdu.

• İnvitro fertilizasyon sonrası ilk gebelik, takipleri düzenli,

• Gebelik yaşı 26 hafta, ikiz• Sezaryen ile 850 ve 890 g erkek ikiz bebekler

doğurtuldu,• Antenatal steroid uygulanamayan bebeklere doğum

salonunda entübasyon ve surfaktan uygulandı,• Yenidoğan yoğun bakım ünitesi (YYBÜ)’ne alındı.


•Genel durumu orta, •Vücut sıcaklığı 35.5 oC, •Kalp tepe atımı 156/dk, •Solunum sayısı 66/dk, •Kan basıncı 48/25 mmHg, •Oksijen saturasyonu %88, FiO2 %40 •Femoral nabızlar iki taraflı alınıyor.


•Takipnesi var, •Yardımcı solunum kasları solunuma

katılıyor, •Dinlemekle her iki akciğer eşit

havalanıyor, •Kalp ve akciğer sesleri olağan•Yenidoğan refleksleri zayıf, •Diğer sistem muayeneleri gebelik yaşına

uygun.ÖN TANILARINIZ NELERDİR?

•Prematürite•RDS

•Solunum sıkıntına neden olan diğer sorunlar▫Pnömoni▫Pnömotoraks▫Yenidoğanın geçici takipnesi▫Doğumsal bozukluklar (lober amfizem, kistik



ÖN TANILAR

İSTENECEK TESTLER

•Tam kan sayımı•Kan gazı•PA akciğer grafisi•CRP•Kan kültürü•Kan şekeri ve kalsiyum


•Tam kan sayımı normal, •PY: % 60 PNL, % 40 lenfosit, İ/T: 0.10•CRP:10.3 mg/dl • İlk kan gazları:

pH: 7.34 PaCO2: 45 mmHg PaO2: 60 mmHg HCO3: 20 mmol/L BE: -2 SpO2:%88


TANINIZ NEDİR?

PA AC grafisi (surfaktan sonrası): hafif retikülogranüler görünüm

TANI

PREMATÜRİTE (Aşırı düşük doğum ağırlıklı bebek)

RESPIRATUAR DISTRES SENDROMU


TEDAVİ• Vücut sıcaklığı korunur, nemli ortam sağlanır,

• Damar yolu açılır (çevresel veya merkezi) ve 80 ml/kg/gün %5-10 dekstroz infüzyonu (4-6 mg/kg/saat glukoz gidecek şekilde),

• Merkezi/çevresel arteriyel yol açılır,

• Kan basıncı takibi yapılır ve gerekiyorsa desteklenir (dopamin, dobutamin),

• Antibiyotik başlanır,

• Mekanik ventilasyon yapılır.

VENTİLATÖRÜN İLK AYARLARI NASIL OLMALIDIR?

VENTİLATÖRÜN İLK AYARLARI


İlk kan gazları:(surfaktan sonrası)

pH: 7.34

PCO2: 45 mmHg

PO2: 60 mmHg

HCO3: 20 mmol/L

BE: -2

SpO2: %88

İlk ventilatör ayarları:Mod: PSV+VG

Vt: 4.5 mL/kg

PIP (üst sınır): 16 cm H2O (ventilatörün 4,5 ml/kg TV sağlamak için uyguladığı basıncın %20 fazlası)

PEEP: 5 cm H2O

İT (kontrol): 0.35 sn

FiO2: 0.4



KAN GAZLARI


İlk kan gazları:

pH: 7.34

PCO2: 45 mmHg

PO2: 60 mmHg

HCO3: 20 mmol/L

BE: -2

SpO2: %88

2. kan gazları:

pH: 7.40

PCO2: 35 mmHg

PO2: 80 mmHg

HCO3: 15 mmol/L

BE: -2

SpO2: %96

YENİ YAKLAŞIM


İlk ventilatör ayarları:

Mod: PSV+VG

Vt: 4.5 mL/kg

PIP (üst sınır): 16 cm H2O

PEEP: 5 cm H2O


FiO2: 0.4





Hız uygulanan: 60/dk

Vt: 0,5 mL/kg azaltıldı

PIP (üst sınır): 15 cm H2O olarak azaltıldı

Hız (kontrol): 40/dk olarak azaltıldı

FiO2: 0.21’e kademeli azaltıldı

KAN GAZLARI



pH: 7.30

PCO2: 48 mmHg

PO2: 60 mmHg

HCO3: 20 mmol/L

BE: 1

SpO2: %90


pH: 7.40

PCO2: 35 mmHg

PO2: 80 mmHg

HCO3: 15 mmol/L

BE: -2

SpO2: %96


YENİ YAKLAŞIM

Önceki ventilatör ayarları (2)


Hız uygulanan: 60/dk

Vt: 0,5 mL/kg azaltıldı

PIP (üst sınır): 15 cm H2O olarak azaltıldı

Hız (kontrol): 40/dk olarak azaltıldı

FiO2: 0.21’e kademeli azaltıldı



PIP üst sınır: 13 cmH2O’ya düşüldü


FiO2: 0.25

Vt: 4. ml/kg



KAN GAZLARI



pH: 7.28

PCO2: 50 mmHg

PO2: 65 mmHg

HCO3: 28 mmol/L

BE: -2

SpO2: %92




FiO2: 0.21

• Bebek ekstübasyona hazırdır,

• Ekstübasyondan önce aminofilin/kafein başlandı,

• Ekstübe edilip, 6 cm H2O basıncı ile nCPAP başlandı,

• Kontrol kan gazı alındı, akciğer grafisi çekildi,

• A vitamini tedavisine başlandı,

• Genel bakım ilkelerine göre izlemi sürdürüldü.

• Yaklaşık 20 saat entübe kalan ve kültür sonucuna göre 3. gün antibiyotik tedavisi kesilen bebekte nCPAP izleminin 4. gününde iken takipne, dispne ve FiO2 ihtiyacında artış izlendi.

YENİ YAKLAŞIM

BU DURUMDA HASTADA NELER DÜŞÜNÜLMELİDİR?


• Öncelikle TOPAÇ nedenleri gözden geçirilmeli (TOPAÇ: Tüp yerinden çıkmış olabilir, Obstrüksiyon gelişmiş olabilir, Pnömotoraks gelişmiş olabilir, Aletlerle ilgili sorunlar ortaya çıkmış olabilir, Çeşitli diğer nedenler (Atelektazi, kalple ilgili sorunlar vb.) olabilir.

• 4 günlük aşırı düşük doğum ağırlıklı bu bebekte enfeksiyon (hastane kaynaklı) mutlaka dışlanmalı ve bronkopulmoner displaziye gidiş akılda tutulmalıdır

BU AŞAMADA NELER YAPILMALIDIR?

BU AŞAMADA YAPILMASI GEREKENLER•Fizik inceleme tekrarlandı•Tam kan sayımı: normal, İ/T: 0.10•CRP: 5 mg/dl•Ekokardiyografi: normal


Akciğer periferine uzanan ince/kaba dansiteler, havalanma artışı ve homojen olmayan görünüm



• Bebek entübe edildi

• PSV modunda ventilasyona başlandı

PIP: 18 cm H2O PEEP: 5 cm H2OIT (kontrol): 0.35 snHız (kontrol): 40/dkHız (uygulanan): 60/dkAkım hızı: 6 L/dk



KAN GAZLARIÖnceki kan gazı (1):(nCPAP’ta iken)

pH: 7.26

PCO2: 72 mmHg

PO2: 55 mmHg

HCO3: 32mmol/L

BE: 3

SpO2: %88

Yeni kan gazı (2):

pH: 7.45

PCO2: 35 mmHg

PO2: 65 mmHg

HCO3: 20 mmol/L

BE: 2

SpO2: %90



PIP: 18 cm H2O

PEEP: 5 cm H2O

IT (kontrol): 0.35 sn



FiO2: % 60


Mod: PSV


PIP: 16 cm H2O

PEEP: 5 cm H2O




FiO2: %30


Mod: PSV


KAN GAZLARIYeni kan gazı (3):

pH: 7.30

PCO2: 45 mmHg

PO2: 55 mmHg

HCO3: 28 mmol/L

BE: 3

SpO2: %88


pH: 7.45

PCO2: 35 mmHg

PO2: 65 mmHg

HCO3: 20 mmol/L

BE: 2

SpO2: %90


YENİ YAKLAŞIMYeni ventilatör ayarları (3)

PIP: 16 cm H2O


FiO2: %40

PEEP: 6 cm H2O’ya arttırıldı


PIP: 16 cm H2O

PEEP: 5 cm H2O




FiO2: %30


Mod: PSV

HASTANIN İZLEMİNDE YAŞANANLAR

KAN GAZLARI


pH: 7.30

PCO2: 45 mmHg

PO2: 55 mmHg

HCO3: 28 mmol/L

BE: 3

SpO2: %88


pH: 7.28

PCO2: 50 mmHg

PO2: 65 mmHg

HCO3: 25 mmol/L

BE: 2

SpO2: %92

İZLEM

•Bebek PIP basıncı 14-18, FiO2 gereksinimi %25-50 arasında değişecek şekilde ventilasyon ve oksijenizasyonun iyileştiği ve kötüleştiği dönemler geçirerek ikinci mekanik ventilasyonun 10. gününe ve postnatal 14. güne ulaştı. 2 kez nCPAP denemesi başarısız oldu.

BU DURUMDA NELER YAPILMALI?

• Enfeksiyon ekarte edildi,

• Akciğer grafi bulguları BPD ile uyumlu idi

YENİ YAKLAŞIM

• Permisif hiperkapni uygulandı,

• FiO2 gereksinimi nabız oksimetre satürasyonu % 88-93 arasında tutulacak şekilde belirlendi,

• Kliniğin protokolüne göre steroid tedavisi uygulandı,

• Tedavinin 3. günü nCPAP’a geçildi (basınç 7 cmH2O)

• 1 hafta nCPAP tedavisi ardından postgestasyonel 36. haftaya kadar %30 küvöz içi oksijen ile izlenen hasta postnatal 81. gününde O2 gereksinimi olmaksızın taburcu edildi.

YENİ YAKLAŞIM

4

BAŞVURU ÖZELLİKLERİ • 32 yaşındaki gebe doğum sancıları nedeniyle ilçe devlet

hastanesi acil servise başvurmuş

• İkinci gebelik, gebelik takipleri düzenli,

• Gebelik yaşı 38 hafta,

• Önceki sezaryen nedeniyle sezaryan doğuma alınıyor

• 3300 gram erkek bebek doğurtuluyor.

• Doğumhane izlemi sırasında inlemeli solunumu nedeniyle küvöz bakımına alınarak maske ile oksijen desteği veriliyor.

• Postnatal 10. saatinde solunum sıkıntısının artması nedeniyle hastanemiz YYBU’ ne sevk ediliyor.


•Genel durumu orta,

•Vücut sıcaklığı 36.8 oC,

•Kalp tepe atımı 148/dk,

•Solunum sayısı 80/dk,

•Kan basıncı 80/45 mmHg,

•5 L/dk oksijen alırken O2 saturasyonu %90

•Femoral nabızlar iki taraflı alınıyor.


•Takipnesi, aralıklı inlemesi mevcut

• İnterkostal ve subkostal çekilmeleri belirgin

•Dinlemekle her iki akciğer eşit havalanıyor,

•Yer yer kaba ralleri mevcut, kalp sesleri olağan

•Yenidoğan refleksleri canlı,

•Diğer sistem muayeneleri olağandı.

ÖN TANILARINIZ NELERDİR?

•Yenidoğanın geçici takipnesi

•Solunum sıkıntına neden olan diğer sorunlar▫Pnömoni▫Pnömotoraks▫RDS▫Doğumsal bozukluklar (lober amfizem, kistik



ÖN TANILAR

İSTENECEK TESTLER

•Tam kan sayımı•Kan gazı•PA akciğer grafisi•CRP•Kan kültürü


•Tam kan sayımı normal•PY: % 60 PNL, % 40 lenfosit, İ/T: 0.12•CRP: 4 mg/dl • İlk kan gazları:

▫ pH: 7.26 mmHg▫ PCO2: 60 mmHg▫ PO2: 60mmHg ▫ HCO3: 27 mmol/L ▫ BE:-1▫ SpO2: %90


TANINIZ NEDİR?

PA AC grafisi: hafif puslu görünüm dışında özellik yok

TANI

YENİDOĞANIN GEÇİCİ TAKİPNESİ


TEDAVİ•Nabız oksimetre izlemine alındı,•Vücut sıcaklığı korundu,•Damar yolu açıldı (çevresel veya merkezi) ve 60

ml/kg/gün %10 dekstroz infüzyonu (4-6 mg/kg/saat glukoz gidecek şekilde) ,

•Antibiyotik başlandı.•nCPAP başlandı (6 cmH2O basınç ile)


İlk kan gazları:

pH: 7.26 mmHg

PCO2: 60 mmHg

PO2: 60 mmHg

HCO3: 27 mmol/L

BE: +1

SpO2: %90

2. kan gazları

pH: 7.25

PaCO2: 65 mmHg

PaO2: 65 mmHg

HCO3: 28 mmol/L

BE: -4

SpO2: 92

Yeni klinik durum: FiO2 gereksinimi artıyor (%100)Solunum sayısı ve çekilmeleri artıyor (86-90/dk)


YENİ YAKLAŞIM

•Endotrakeal entübasyon uygulandı

•SIMV modunda solutulmaya başlandı

•PEEP: 6 cmH2O, PIP: 24 cmH2O, IT: 0.4 sn,

hız: 40/dk, FiO2: %60 (nabız oksimetre izlemine

göre)

•Akciğer grafisi tekrar edildi


KAN GAZLARIÖnceki kan gazı (2):

pH: 7.25 mmHg

PCO2: 65 mmHg

PO2: 65 mmHg

HCO3: 28 mmol/L

BE: -4

SpO2: %92

Yeni kan gazı (3):

pH: 7.28 mmHg

PCO2: 60 mmHg

PO2: 70 mmHg

HCO3: 25 mmol/L

BE: 1

SpO2: %94

PA akciğer grafisi: İki taraflı parakardiyak dansite artışları izleniyor


YENİ YAKLAŞIM


İlk ventilatör ayarları:

Mod: SIMV

PIP: 24cm H2O

PEEP: 6 cm H2O

IT: 0.4 sn

Hız: 40/dk

FiO2: %60


Mod: SIMV

PIP: 24cm H2O

PEEP: 6 cm H2O

IT: 0.4 sn

Hız: 50/dk

FiO2: %40

KAN GAZLARI


pH: 7.28 mmHg

PCO2: 60 mmHg

PO2: 70 mmHg

HCO3: 25 mmol/L

BE: 1

SpO2: %94

Yeni kan gazları (4):pH: 7.28 mmHgPCO2: 55 mmHgPO2: 65 mmHg HCO3: 26 mmol/L BE: 1 SpO2: %88 FiO2: % 80

HASTADA NELER DÜŞÜNÜLMELİ?

• Hastada oksijenizasyon ve ventilasyon yetersiz• Yenidoğanın geçici takipnesinin tek başına bu

mekanik ventilasyon gereksinimini açıklaması beklenmez

• Tüp obstruksiyonu, hava kaçağı, ventilatör devreleri hızla gözden geçirilmeli

• Olgu 38 haftalık elektif sezaryen ile doğduğu için persistan pulmoner hipertansiyon mutlaka dışlanmalı

• PDA ve ona bağlı pulmoner ödem dışlanmalı• Pnömoni açısından hasta yeniden gözden

geçirilmeli


•TOPAÇ gözden geçirildi•Pre-postduktal nabız oksimetre

izlemine alındı•Enfeksiyon belirteçleri tekrarlandı•Akciğer grafisi tekrar edildi•Ekokardiyografi istendi

Sağ orta/alt ve sol üstte belirgin dansite artışı

Laboratuar ve Klinik bulgular

• TKS: lökosit sayısı 23.000/mm3, I/T: 0.2• CRP: 25 mg/dl• Endotrakeal tüpten sık aspirasyon gerektiren sekresyon

mevcut ve bu sekresyondan kültür gönderildi.• Ekokardiyografi: ince PDA dışında özellik saptanmadı

İZLEMİNDE NELER YAPILMALI?

TANINIZ NEDİR ?

TANI: Neonatal Pnömoni

Bu aşamada yapılması gerekenler:

• Yetersiz oksijenizasyon ve ventilasyon göz önüne

alınarak sekonder surfaktan eksikliği düşünüldü.

• Surfaktan tedavisi uygulandı

• PIP basıncı arttırılmadı, ventilatör hızı 60/dk’ya çıkıldı.

KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM

KAN GAZLARIÖnceki kan gazları (4):

pH: 7.28

PCO2: 55 mmHg

PO2: 65 mmHg

HCO3: 26 mmol/L

BE: 1

SpO2: %88

FiO2: % 80


pH: 7.32

pCO2 : 45 mmHg

pO2 : 80 mmHg

HCO3 : 25 mmol/L

BE: 2

SpO2: %96

YENİ YAKLAŞIM


YENİ YAKLAŞIM


Mod: SIMV

PIP: 24cm H2O

PEEP: 6 cm H2O

IT: 0.4 sn

Hız: 60/dk

FiO2: %40


Mod: SIMV

PIP: 24cm H2O

PEEP: 6 cm H2O

IT: 0.4 sn

Hız: 50/dk

FiO2: %30

KAN GAZLARI


Önceki kan gazı: (5)

pH: 7.32

PCO2: 45 mmHg

PO2: 80 mmHg

HCO3: 25 mmol/L

BE: 2

SpO2: %96

Sonraki kan gazı (6):

pH: 7.35

PCO2: 45 mmHg

PO2: 45 mmHg

HCO3: 20 mmol/L

BE: 1

SpO2: %94


Mod: SIMV

PIP: 24cm H2O

PEEP: 6 cm H2O

IT: 0.4 sn

Hız: 50/dk

FiO2: %40

Yeni ventilatör ayarları (4)Mod: SIMV

PIP: 22 cm H2O

PEEP: 6 cm H2O

IT: 0.4 sn

Hız: 50/dk

FiO2: %25



pH: 7.35

PCO2: 45 mmHg

PO2: 45 mmHg

HCO3: 20 mmol/L

BE: 1

SpO2: %94


pH: 7.32

pCO2 : 40 mmHg

pO2 : 80 mmHg

HCO3 : 23 mmol/L

BE: 0

SpO2: %96

YENİ YAKLAŞIM


Mod: SIMV

PIP: 22cm H2O

PEEP: 6 cm H2O

IT: 0.4 sn

Hız: 50/dk

FiO2: %25


Mod: SIMV

PIP: 22 cm H2O

PEEP: 6 cm H2O

IT: 0.4 sn

Hız: 40/dk

FiO2: %21



pH: 7.32

PCO2: 40 mmHg

PO2: 80 mmHg

HCO3: 23 mmol/L

BE: 0

SpO2: %96


pH: 7.29

pCO2 : 43 mmHg

pO2 : 82 mmHg

HCO3 : 25 mmol/L

BE: 1

SpO2: %96

YENİ YAKLAŞIM


Mod: SIMV

PIP: 22cm H2O

PEEP: 6 cm H2O

IT: 0.4 sn

Hız: 40/dk

FiO2: %21


Mod: SIMV

PIP: 22 cm H2O

PEEP: 6 cm H2O

IT: 0.4 sn

Hız: 30/dk

FiO2: %21



pH: 7.29

PCO2: 43 mmHg

PO2: 82 mmHg

HCO3: 25 mmol/L

BE: 1

SpO2: %96


pH: 7.33

pCO2 : 45 mmHg

pO2 : 85 mmHg

HCO3 : 20 mmol/L

BE: 1

SpO2: %98

BUNDAN SONRAKİ İZLEMİ NASIL OLMALIDIR

•Belirgin takipne ve solunum sıkıntısı bulguları yoksa NCPAP uygulanabilir ya da hız azaltması sürdürülebilir

•Kan ve trakeal aspirat kültür sonuçları ve CRP kontrolü ile ampirik antibiyotiklerin uygunluğu ve tedavi süresine karar verilir.

İYİLEŞEN BEBEKLER ADINA

TEŞEKKÜR EDERİZ

Yenidoğanda mekanik ventilasyon kursu

Documents