YAZMÍN PEÑALOZA MARIEMILIA PÉREZ CAROLINA SARMIENTO YELITZA UZCÁTEGUI ELENA VIZCAYA MARIELA ZAÁ NIVELES DE PROTEÍNA C REACTIVA (PCR) DE ALTA SENSIBILIDAD EN PACIENTES PREHIPERTENSOS E HIPERTENSOS CON ALGUNOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR QUE ACUDAN AL AMBULATORIO URBANO TIPO I “EL UJANO”. FEBRERO – MAYO 2005 BARQUISIMETO, MAYO 2005
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YAZMÍN PEÑALOZA MARIEMILIA PÉREZ
CAROLINA SARMIENTO YELITZA UZCÁTEGUI
ELENA VIZCAYA MARIELA ZAÁ
NIVELES DE PROTEÍNA C REACTIVA (PCR) DE ALTA SENSIBILIDAD EN
PACIENTES PREHIPERTENSOS E HIPERTENSOS CON ALGUNOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR QUE ACUDAN AL
AMBULATORIO URBANO TIPO I “EL UJANO”. FEBRERO – MAYO 2005
BARQUISIMETO, MAYO 2005
YAZMÍN PEÑALOZA
MARIEMILIA PÉREZ CAROLINA SARMIENTO
YELITZA UZCÁTEGUI ELENA VIZCAYA
MARIELA ZAÁ
NIVELES DE PROTEÍNA C REACTIVA (PCR) DE ALTA SENSIBILIDAD EN PACIENTES PREHIPERTENSOS E HIPERTENSOS CON ALGUNOS
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR QUE ACUDAN AL AMBULATORIO URBANO TIPO I “EL UJANO”.
FEBRERO – MAYO 2005
BARQUISIMETO, MAYO 2005
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ” DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL
MEDICINA INTEGRAL DEL MEDIO URBANO
NIVELES DE PROTEÍNA C REACTIVA (PCR) DE ALTA SENSIBILIDAD EN
PACIENTES PREHIPERTENSOS E HIPERTENSOS CON ALGUNOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR QUE ACUDAN AL
AMBULATORIO URBANO TIPO I “EL UJANO”. FEBRERO – MAYO 2005
Dedicado a: Primeramente a Dios por ser nuestro guía en todo momento. A nuestros padres siempre presentes en la realización de nuestros sueños. A nuestros hermanos y amigos por su oportuna compañía.
AGRADECIMIENTOS
A Dios Todopoderoso por iluminar nuestros pasos en el largo camino de la vida.
A cada uno de nuestros padres por su cariño sin límites, comprensión, compañía,
solidaridad y darnos a lo largo de nuestras vidas las herramientas para construir un futuro
para nosotras.
Al Dr. Gustavo Salazar por compartir sus conocimientos con paciencia y brindarnos
su amistad durante el desarrollo de este proyecto.
A la Dra. Zenaida Mora por su mano amiga y abrirnos las puertas de su hogar.
A la Dra. María Isabel Najul por su asesoria oportuna.
Al Dr. Douglas García por regalarnos su tiempo y disipar algunas dudas.
A la comunidad de El Ujano por recibirnos con los brazos abiertos y dar cabida a
este proyecto.
Al personal de CLI laboratorio, especialmente a la Lic. Aurora Medina de Souquet
por su valiosa colaboración.
A todo el personal del ambulatorio El Ujano por darnos la sonrisa cada día y
facilitar la realización de este proyecto.
Y todos aquellos cuya presencia física o espiritual hicieron posible la estabilidad
emocional en este momento importante de nuestras vidas.
NIVELES DE PROTEÍNA C REACTIVA (PCR) DE ALTA SENSIBILIDAD EN PACIENTES PREHIPERTENSOS E HIPERTENSOS CON ALGUNOS
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR QUE ACUDAN AL AMBULATORIO URBANO TIPO I “EL UJANO”.
Para determinar los niveles de proteína C reactiva de alta sensibilidad, en pacientes Prehipertensos e Hipertensos con algunos factores de riesgo cardiovascular que acudieron a la consulta de Medicina Interna del ambulatorio Tipo I El Ujano en el periodo Febrero-Mayo2005, se realizó un estudio de tipo descriptivo de corte transversal, cuya muestra no probabilística accidental estuvo conformada por 88 pacientes a los cuales se les aplicó una entrevista estructurada constituida por datos de identificación, hábitos psicobiológicos, antecedentes de dislipidemia, examen físico y registro de los valores de proteína C reactiva de alta sensibilidad obtenidos por el método de quimioluminiscencia cuyos valores fueron clasificados en 3 niveles <1mg/dl, 1-3mg/dl y >3mg/dl. Para el análisis de los datos se utilizaron gráficos y tablas de frecuencia y porcentaje, obteniéndose los siguientes resultados: predominio del sexo femenino con 68%, grupo etario de 48-57 años con 27.3%. La distribución de los valores de proteína C reactiva reveló que 2% tenían niveles por encima de 3mg/dl y 10% entre 1 y 3 mg/dl . Al analizar por grupos etarios 20% de los mayores de 68 años exhibieron valores entre 1 y 3mg/dl y 9% de los pacientes con edades entre 48 y 67 años mostraron valores >3mg/dl. En cuanto al sexo no hubo diferencias importantes en los niveles de proteína C reactiva. En hipertensos estadio 2, 16.6% de los mismos tenían valores por encima de 1 mg/dl. Por otro lado 100% de los pacientes sin factores o con un factor de riesgo tuvieron valores por debajo de 1mg/dl. Aquellos pacientes con dos factores 22.2% presentaron valores mayores de 1 mg/dl. Por los hallazgos obtenidos se espera que el presente estudio sirva para futuras investigaciones que arrojen evidencias del valor predictivo de riesgo cardiovascular de la proteína C reactiva de alta sensibilidad.
INDICE
CAPITULO PÁGINA
AGRADECIMIENTO ………………………………………………. viii
RESUMEN ………………………………………………………………. ix
I. INTRODUCCION ………………………………………………………. 11
II. METODOLOGIA ………………………………………………………. 22
III. RESULTADOS ………………………………………………………. 27
IV. DISCUSION, CONCLUSION, RECOMENDACIONES ……….. 41
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ……………………………….. 45
ANEXOS ………………………………………………………………. 50
I. INTRODUCCION
Prevenir las enfermedades que desde tiempos inmemoriales han diezmado al ser
humano, ha sido siempre uno de los grandes anhelos del hombre ligado de cualquier forma
a la medicina. El hecho de contar con un amplio arsenal terapéutico no ha permitido
erradicar viejos ó nuevos males. Es por eso que el concepto de evaluación del perfil de
riesgo de múltiples enfermedades sea el blanco de muchos estudios de investigación que
pretenden dar con el marcador ideal, de alto valor predictivo, es decir, una prueba
cuantitativa ó cualitativa capaz de detectar aquellos individuos con mayor probabilidad de
sufrir la enfermedad en grandes grupos poblacionales, y que a la vez sea lo suficientemente
específica, como para permitir diagnosticar aquellos individuos que realmente
experimentan el fenómeno medible. Las afecciones cardiovasculares son una de las muchas
enfermedades que afectan al ser humano, y han experimentado múltiples avances en los
aspectos, etiopatogénicos, fisiológicos y fisiopatológicos. Asimismo, la descripción de un
órgano nuevo con independencia de funciones como es el endotelio ha dado lugar al
entendimiento de las mismas, por lo que se considera indispensable ampliar en este
momento aspectos básicos de la función endotelial.1
Este órgano es capaz de autorregularse y controlar la fisiología de órganos a distancia,
valiéndose de funciones autocrinas, endocrinas y paracrinas. La célula endotelial a través
de la secreción de sustancias neurohormonales, regula el tono del músculo liso vascular,
produciendo bien sea vasoconstricción por medio de estímulos negativos (endotelina,
tromboxano A2, angiotensina, entre otros) o vasodilatación por estímulos positivos (oxido
nítrico, prostaciclina y bradicininas).1
Entre estas sustancias, el oxido nítrico (NO), gas descrito por primera vez en 1979
como “factor relajante derivado del endotelio”, y posteriormente Furchgot y Zawadzki,
descubren su importante rol en la relajación vascular 1. Este gas es sintetizado a partir del
aminoácido L-arginina, por medio de una reacción de oxidación catalizada por la enzima
oxido nítrico – sintetasa (NOS)2. El NO permite mantener un tono vascular dilatado en la
proporción exacta, para conservar la presión arterial en valores normales y permitir la
perfusión tisular, además de ser un potente vasodilatador, también ejerce función inhibitoria
sobre la adhesión de los leucocitos al endotelio, de igual manera, actúa sobre las plaquetas
bloqueando la agregación y adhesión sobre la superficie de dicho órgano.
Mientras la indemnidad se conserve, se asegurará un riego continuo y suficiente a su
órgano tributario, pero al recibir injurias persistentes de distinta naturaleza y severidad, los
mecanismos compensatorios se hacen insuficientes, produciéndose daños en las células
endoteliales, generando lo que se conoce como “disfunción endotelial” permitiendo
entonces adherencia y agregación de plaquetas; agravado el hecho por una vasoconstricción
que repercute de manera hemodinamicamente negativa sobre los órganos de circulación
proximal, al determinar una disminución abrupta del aporte de oxigeno y nutrientes
indispensables para el cabal desempeño de cualquier célula del organismo, creándose un
desequilibrio. 3, 4,1
Uno de los factores que influye en el daño a nivel de la célula endotelial es la presión
de roce o “shear stress” que ejerce el flujo sanguíneo a nivel de la pared del vaso,
produciendo liberación de oxido nítrico, y generando una dilatación proporcional a la
cantidad de oxido nítrico liberado, mecanismo que con el daño prolongado fleja,
disminuyendo la síntesis de oxido nítrico y generando la formación de radicales libres del
O2, tales como: peróxido, hidroxilo, anión superóxido y peróxido de hidrógeno que
producen stress oxidativo incrementando la injuria vascular. 5
Al disfuncionar el endotelio por desequilibrio entre estímulos positivos y negativos,
asociados a enfermedades como las dislipidemias, diabetes mellitus (DM), e hipertensión
arterial (HTA) entre otras, se crea un stress oxidativo en el subendotelio. Sí el estímulo
inflamatorio es significativo se generará la respuesta de fase aguda, dado por el acumulo de
mediadores de inflamación como las interleuquinas, proteína C reactiva, factor de necrosis
tumoral y fibrinógeno, en respuesta a la liberación de citoquinas por parte de macrófagos
activados en los sitios de disfunción endotelial, que al final tendrán como expresión clínica
palpable y detectable, un evento vascular de diferentes interpretaciones clínicas en
correspondencia al segmento visceral ó corporal afectado, por ejemplo: enfermedad
cerebral vascular (ECV), angina e infarto del miocardio (IM). 5, 6
Dentro de estos marcadores de inflamación desde hace algún tiempo viene
acaparando la atención la proteína C reactiva, la cual fue descubierta en 1.930 por William
Tillet y Thomas Francis en el Rockefeller Institute for Medical Research y debe su nombre
a que reaccionaba con el polisacárido somático C. del Streptococcus Pneumoniae. Es una
globulina formada por 5 unidades cíclicas idénticas, sintetizada en el hígado a niveles
menores de 1 mg/dL, llegando a aumentar hasta mas de 100 veces su valor basal en
respuesta de los hepatocitos a las citoquininas liberadas por los macrófagos activados, lo
cual ocurre en las primeras 12-48 horas posterior al estímulo, permaneciendo elevadas por
varios días. 7,8,9,10.
Inicialmente la determinación de la proteína C reactiva se realizaba mediante técnicas
de precipitación; posteriormente en la década de los ochenta, se desarrollaron técnicas
como la inmunoturbidimetría e inmunonefelometría, aumentando la sensibilidad y
especificidad de la prueba, sin embargo, se mantenían fuera de alcance las determinaciones
menores de 3mg/dl. Con el fin de lograr una mayor sensibilidad en la cuantificación de
esta globulina se modificaron las técnicas por ensayos de inmunoanálisis y
quimioluminiscencia logrando la medición de de proteína C reactiva de alta sensibilidad,
que permite medir niveles tan bajos como 0,15mg/L. 8, 9,10
El desarrollo de estas nuevas técnicas de determinación ha permitido dirigir la
utilización de los niveles de proteína C reactiva en la evaluación de riesgo cardiovascular.
La concentración elevada de dicha proteína, es un factor pronóstico independiente en
pacientes con síndromes coronarios agudos y angina inestable, así como en pacientes con
enfermedad vascular periférica. Estudios recientes han demostrado la existencia de una
asociación significativa entre la proteína C reactiva y el riesgo cardiovascular. 11, 2,8, 9,10
Existen diversos factores que propician alteraciones de los niveles de proteína C
reactiva; entre los que estimulan su descenso tenemos, el consumo de alcohol, la actividad
física, pérdida de peso, medicamentos como el acido acetilsalicilico, estatinas, fibratos y
niacina; y entre aquellos que favorecen su incremento se encuentran índice de masa
corporal (IMC) elevado, hábito tabáquico, hiperglicemia, niveles altos de colesterol LDL y
bajos de HDL, uso de anticonceptivos orales (ACO), infecciones agudas y crónicas, artritis
reumatoidea (AR) e hipertensión arterial (HTA).12,13
De los últimos factores mencionados, resulta de gran interés el estudio de la HTA por
ser una de las enfermedades documentadas como factor de riesgo cardiovascular 12,6,2,3,
siendo necesario el conocimiento de su morbilidad, encontrándose cifras alarmantes para el
año 2000, representando una prevalencia global de adultos hipertensos de 972 millones,
equivalentes a 26,4% de habitantes en el mundo para ésta fecha; estimándose que para el
2025 se incrementará a 1.56 billones de afectados, equivalente a un aumento del 60% de la
prevalencia de hipertensos14, en cuanto a la prevalencia en Venezuela, para 1999 se ubicó
en 32.4%, siendo una de las cifras más altas para Latinoamérica, por otro lado se evidenció
un repunte del 42.2% para la población femenina entre 45 y 65 años (grupo erario
relacionado a la postmenopausia). Es de hacer notar que en la distribución nacional el
estado Lara cuenta con una prevalencia de HTA del 29%15; además la tasa de morbilidad en
el año 2002 reportada por los organismos gubernamentales fue de 1187,5 por cada 100.000
habitantes. (anexo 1)
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se define como hipertensión
arterial a cifras tensionales en dos o más oportunidades mayores a 140/90 mmHg. En
cuanto a las cifras tensionales se han propuesto varias clasificaciones, entre ellas, la del
Comité sobre la Prevención, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial,
considerándose actualmente las pautas dictadas por el Séptimo Comité quienes la dividen
en cuatro categorías a saber: Normotenso, Prehipertenso, Hipertensión estadio 1 e
Hipertensión estadio 2.16
La HTA es una enfermedad, que se ve influenciada por factores modificables y no
modificables, entre los últimos mencionados se encuentran la edad, siendo esta
directamente proporcional a la misma; la raza negra y el sexo siendo mas frecuente en el
sexo masculino hasta los 55 años, momento en el cual se iguala con el sexo femenino.
Asimismo una dieta rica en sal y grasas saturadas, la obesidad, el exceso de alcohol, y el
habito cafeinico y tabáquico son factores que favorecen la aparición de la enfermedad.17
Cuando por alguna condición ocurre una variación en la presión arterial (PA), se
ponen en marcha los mecanismos compensadores endógenos para equilibrarla. Si el
desequilibrio es por un descenso de la PA actúa el gasto cardiaco (GC) y la resistencia
vascular periférica (RVP) expresado bajo la formula de PA: GC x RVP. El gasto cardiaco
eleva la PA a merced de la noradrenalina generando taquicardia y vasoconstricción, de
igual manera en la RVP actúa principalmente el sistema renina angiotensina aldosterona
(SRAA) provocando vasoconstricción y favoreciendo la liberación de aldosterona para
incrementar la volemia mediante la retención de agua y sodio.18
Asimismo, se conoce que la actividad del sistema nervioso simpático se encuentra
aumentada en algunos sujetos con HTA, por medio de un reajuste del umbral de los
barorreceptores. Igualmente, merece especial atención la ingesta de Na+, que es evidente
en algunos pacientes hipertensos, llamados sodio-sensibles, en quienes existe una alteración
en la excreción renal de sodio incrementándose el volumen circulante que determina un
aumento del gasto cardiaco, con mayor perfusión a los tejidos generándose una
vasoconstricción refleja.17
Es importante señalar la intervención de la intolerancia a la glucosa, mediado por una
resistencia a la insulina con la subsecuente hiperinsulinemia, que pueden aumentar la
presión arterial por medio de la retención renal de agua y sodio, aumento de la actividad
simpática, hipertrofia del músculo liso vascular, aumento del calcio intracelular, incremento
de la secreción y potencialización del efecto de la endotelina. El exceso de síntesis de
insulina produce, a largo plazo, desgaste de la funcionalidad de las células beta, trayendo
como consecuencia el desarrollo de hiperglicemia. Así, el hiperinsulinismo promueve la
aterogénesis por el depósito de lípidos y por la proliferación celular en la pared arterial.19,5
Ahora bien sí el desequilibrio es por un aumento en la PA, se activa otro mecanismo
regulador como es el péptido natriurético atrial (ANP) liberado por las células cardíacas en
respuesta a la distensión auricular, provocando vasodilatación por acción directa y
natriuresis, inhibiendo la secreción de renina, aldosterona y endotelina por lo tanto el ANP
actúa disminuyendo el GC y la RVP.1
En este sentido, por ser ésta patología considerada la “asesina silenciosa”, resulta de
suma importancia su estudio a nivel paraclínico, para establecer pronóstico y
probabilidades de desarrollar eventos cardiovasculares. De aquí, que a la luz del
conocimiento científico sobre HTA sea necesario ampliar la manera de enfocar la
enfermedad y no limitarse a la determinación de cifras tensionales, sino tener presente que
las alteraciones van más allá, sucediéndose cambios a nivel estructural, siendo el endotelio
uno de los más afectados, ya que por su ubicación es blanco primario de fuerzas mecánicas
y de desbalances neurohumorales, producidos generalmente por deterioro en la producción
de factores relajantes3, liberación de proteínas de fase aguda (proteína C reactiva), y
alteración de sus funciones, promoviendo adhesión y proliferación celular, condicionantes
que llevarán a la formación de la placa ateroesclerótica que se expresaría con la aparición
de un primer evento cardiaco. 2
Es así como en los últimos años el estudio de los factores mencionados se ha
incrementado, específicamente en referencia a la proteína C reactiva, apoyado por un
estudio prospectivo el Physicians Health Study (PHS) realizado en varones aparentemente
sanos en donde se concluyó que la concentración basal de proteína C reactiva predice
riesgo de futuro IM y ECV, y que la asociación entre la aspirina y el riesgo de un primer IM
están directamente relacionadas con las concentraciones de proteína C reactiva 6,20
Muchos estudios experimentales y clínicos sugieren que la disfunción endotelial es
una consecuencia más que una causa de la HTA 3; sin embargo, otros datos indican que la
disfunción endotelial sea tal vez un fenómeno primario, y la HTA su consecuencia, tal
como indican los autores del Women’s Health Study (WHS), un estudio prospectivo
iniciado en 1.992, realizado en 20.525 mujeres con cifras tensionales normales, a las cuales
se siguieron durante 7,8 años con mediciones de proteína C reactiva; de las cuales, 5.365
participantes desarrollaron HTA, observando los investigadores una asociación positiva
entre el aumento de niveles de proteína C reactiva y el riesgo de desarrollar HTA 21,11,12.
Bien sea la causa o consecuencia, es un hecho que en los pacientes hipertensos existe una
disfunción endotelial, que tiende a perpetuar la alteración del tono vascular y que emerge
como responsable de los cambios estructurales.
El primer estudio que refirió una relación entre la proteína C reactiva y la mortalidad
por cardiopatía isquémica fue el “Multiple Risk Factor Intervention Trial” (MRFIT), un
estudio prospectivo que seleccionó 12.866 varones con un seguimiento de 17 años, al
término del cual se tomaron los primeros 100 fumadores y 50 no fumadores que fallecieron
por causa cardíaca apareados cada uno con dos controles, observando una asociación
significativa entre proteína C reactiva y mortalidad por cardiopatía isquémica 6
También se han desarrollado investigaciones en cuanto al papel predictor de la
proteína C reactiva en pacientes con síndrome coronario agudo. Liuzzo et al, citado por
García – Moll, formó tres grupos de pacientes: con angina inestable (n=31), angina estable
(n=32) y con IM (n=29); evidenciando que la proteína C reactiva era similar en los
diferentes grupos, pero los pacientes con angina inestable que tenían concentraciones más
elevadas tuvieron más eventos cardíacos. 6
Asimismo, el estudio European Concerted Action on Trombosis and Disabilities
Angina Pectoris Study Group (ECAT) establece relación entre las concentraciones más
elevadas de proteína C reactiva de los pacientes con eventos (RR: 2.15), al compararlos
con las de los pacientes sin eventos cardiovasculares (RR: 1.61).22
Ridker et al, relacionan concentraciones de proteína C reactiva con riesgo futuro de
primer evento cardiovascular, hallando niveles significativamente mayores en las mujeres
con evento que en mujeres sin eventos cardiovasculares previos23, estos mismos
investigadores realizaron este estudio en hombres sanos obteniéndose resultados
similares.24
De igual manera, Ridker con otro grupo de trabajo, asociando la proteína C reactiva,
el colesterol total y HDL en varones aparentemente sanos, encontraron que los valores de
proteína C reactiva añaden significación estadística al valor predictivo de los parámetros
lipídicos; aumentando el riesgo relativo de RR: 2.1, IC: 1.3-3.4 a RR: 5.2, IC: 2.5-10.5. 25
Asimismo, Koenig et al., en su estudio Monitoring Trends and Determinantes in
Cardiovascular Desease (MONICA), demostraron la relevancia pronóstica de la proteína
C reactiva para riesgo de enfermedad cardiovascular.26
Debido a la gran evidencia demostrada en múltiples estudios y a las recomendaciones
del American Heart Association, apoyan a la proteína C reactiva como un marcador de
elección entre los diferentes marcadores de inflamación y específicamente el método ideal
que debe ser utilizado es el de alta sensibilidad. La medicion de otros marcadores
proinflamatorios no esta recomendada actualmente como predictor de riesgo
cardiovascular. Para la proteína C reactiva, la American Heart Association señala los
niveles por debajo de 1mg/dl como el equivalente a bajo riesgo cardiovascular; niveles
entre 1-3mg/dl como moderado riesgo cardiovascular y niveles superiores a 3mg/dl como
alto riesgo cardiovascular.12
Bazzano et al reportaron, de un estudio comparativo transversal en el cual
participaron más de 19000 personas fumadores y no fumadores, de ambos sexos, tomados
del NHANES III; niveles de PCR detectables (2,2-9,9mg/dl) y clínicamente elevados
(>10mg/dl) mayores en fumadores que en no fumadores, incluso en relación con edad,
sexo, y raza. Utilizaron el método de determinación de PCR con látex, sin embargo, los
resultados arrojaron 74% de participantes con niveles menores a 2,2mg/dl clasificados
como indetectables, siendo ésta una de las limitaciones que reportaron para determinar
concentraciones séricas menores PCR como nuevo marcador inflamatorio y predictor de
riesgo cardiovascular.27
Las investigaciones de Kavinen et al., sugieren que niveles de proteína C reactiva
elevados aumentan significativamente la vulnerabilidad de otros factores de riesgo. Se
estudiaron 215 pacientes dislipidémicos que habían experimentado IM o fallecido por causa
cardíaca; comparando los resultados con 150 individuos que no habían sufrido éstos
eventos, y hallaron que la proteína C reactiva del primer grupo duplicaba el valor del grupo
control. Al asociar éstos niveles con otros factores de riesgo, entre ellos HTA, concluyeron
que los elevados niveles de proteína C reactiva aumentaban significativamente las
probabilidades de presentar un evento coronario.28
Un estudio prospectivo caso-control realizado con una muestra de 28.203 mujeres
sanas, seguidas durante 3 años, donde relacionaron proteína C reactiva y otros marcadores
de inflamación para la predicción de eventos cardiovasculares, encontraron que la variable
con mayor potencia para predecir eventos fue la proteína C reactiva con un RR de 4.4, IC:
2.2-8.9 y una confiabilidad del 95%. Así como, niveles de proteína C reactiva y amiloide A
elevados incrementaron el riesgo predictor en todos los niveles de colesterol y con mayor
magnitud en niveles de colesterol LDL normales. Los únicos marcadores que resultaron ser
independientes fueron proteína C reactiva y amiloide A.29
Un estudio descriptivo donde investigaron los niveles de proteína C reactiva en 90
pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sin elevación del ST, hallaron 67% con
proteína C reactiva elevada y de éstos, 61% presentaba colesterol LDL >100mg/dL.30
Visser et al publicaron un estudio que incluyo 16616 hombres y mujeres con
normopeso, sobrepeso y obesidad y se comparon los niveles de proteína C reactiva en cada
grupo, observándose un incremento en los valores de la misma en 27.6% en el grupo con
sobrepeso y 6.7% en la población obesa, siendo mas propensos por tanto a niveles elevados
de proteína C reactiva en comparación con los individuos con normopeso. Siendo el odds
ratio para la proteína C reactiva elevada en hombres obesos de 2.13 (IC: 95%, 1.56-2.91) y
de 6.21 (IC: 95%, 4.94-7.81) en mujeres obesas. Posteriormente se limito el estudio en
pacientes entre 17 y 39 anos y se excluyeron fumadores, personas con enfermedades
inflamatorias, cardiovasculares, DM y terapia hormonal, los hallazgos no se modificaron de
manera importante. Por lo que concluyen que estos resultados sugieren que a mayor índice
de masa corporal, mayor es la concentración de la proteína.31
En los estudios descritos con anterioridad se reporta la asociación entre los valores
elevados de proteína C reactiva y factores de riesgo cardiovascular, de los cuales uno de los
menos estudiados hasta ahora es la hipertensión arterial, lo que es extraño pues esta
patología esta íntimamente ligada a la enfermedad coronaria, razón por la cual se convierte
en el principal objetivo de este estudio el determinar los niveles de proteína C reactiva en
pacientes prehipertensos e hipertensos con o sin otros factores de riesgos cardiovasculares
que acudieron al ambulatorio urbano tipo I “El Ujano” en el período Febrero – Mayo 2005.
Para la cual se realizó un estudio de tipo descriptivo de corte transversal, cuya
población de referencia estuvo conformada por todos los pacientes prehipertensos e
hipertensos que acudieron al Ambulatorio durante el mismo periodo, la muestra fue de tipo
no probabilística accidental conformada por 88 pacientes diagnosticados en las jornadas de
despistaje y los que acudieron a la consulta de Medicina Interna que cumplieron con los
criterios de inclusión. Se diseñó y se aplicó una entrevista estructurada de la siguiente
manera, la primera parte constituida por los datos de identificación del paciente, la segunda
parte incluyó hábito psicobiológico y antecedente de dislipidemia, una tercera parte
referente a los datos del examen físico y la cuarta parte donde se registraron los valores de
proteína C reactiva, clasificándose en tres niveles: menores de 1 mg/dl, de 1 a 3 mg/dl y
mayores de 3 mg/dl12.
Cada nuevo estudio que se realiza referente a la proteína C reactiva aumenta las
posibilidades de obtener beneficio individual y colectivo a nivel primario con la simple
medición de esta proteína, por ende este estudio servirá de base para estudios de grupo
control con el fin de validar estos hallazgos y buscar significancia a los mismos.
II. MARCO METODOLÓGICO
Para determinar los niveles de proteína C reactiva de alta sensibilidad, en pacientes
en condición de prehipertensos e hipertensos se realizó un estudio de tipo descriptivo de
corte transversal en el lapso de Febrero-Mayo 2005.
La población de referencia estuvo constituida por todos los pacientes prehipertensos
e hipertensos, que acudieron a la consulta de Medicina Interna, del Ambulatorio Urbano
tipo I “El Ujano” ubicado en la parroquia Santa Rosa, Municipio Iribarren de Barquisimeto
Edo. Lara, en el lapso comprendido entre Febrero – Mayo 2005. La muestra de tipo no
probabilística accidental, estuvo conformada por 88 pacientes que cumplieron con los
siguientes criterios de inclusión a saber:
• Aceptación por escrito para ser incluido en el presente estudio. (anexo 2)
• Mayores de 18 años de edad, de ambos sexos, con diagnóstico previo de la
patología, con o sin tratamiento, cuyas cifras de tensión arterial se encontraron ≥ a
120/80 mm Hg. y pacientes a los cuales durante la consulta se les diagnosticó
prehipertensión o hipertensión.
No se incluyeron los pacientes prehipertensos e hipertensos que tuviesen las
siguientes condiciones:
• Que se encontraran recibiendo tratamiento y tuvieran buen control de sus cifras
tensionales.
• Diabetes Mellitus (DM).
• Uso de los siguientes fármacos: estatinas, fibratos, niacinas, aspirina y/o ACO.
• Procesos inflamatorios o infecciosos agudos y crónicos: artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistémico y patología infecciosa aguda para el momento del examen
físico.
Posteriormente se solicitó la autorización por escrito de la coordinación del
ambulatorio urbano tipo 1 “EL UJANO” para la realización de la investigación (anexo 3),
donde se expuso los objetivos e importancia; de igual forma, se envió correspondencia al
laboratorio del ambulatorio solicitando su colaboración para la centrifugación de las
muestras que se obtuvo de los pacientes y se solicitó el patrocinio del laboratorio privado
“Cli Laboratorio C.A” para el procesado de las muestras. (anexo 4)
Luego se procedió a realizar jornadas de despistaje de hipertensión arterial,
mediante la convocatoria de los habitantes del área de influencia del ambulatorio, a todos
los individuos que respondieron a la convocatoria y a los que acudieron a la consulta de
Medicina Interna, se les determinaron las cifras de PA sistólica y diastólica, mediante el
método auscultatorio, el cual se realizó luego de un reposo por diez minutos, con el
paciente en posición sentado y de pie, con el brazo derecho extendido sobre una superficie
horizontal, cubriendo el tercio superior del mismo con el brazalete del tensiómetro marca
Riester®, sin extenderse del pliegue del codo, se colocó la membrana del estetoscopio sobre
la arteria braquial en la fosa cubital anterior. La presión en el esfigmomanómetro se elevó
de 20 en 20 mmHg, hasta la obliteración del pulso radial, para luego descender la presión a
2 mmHg por segundo de manera gradual; el nivel en el que se auscultó el primer ruido de
korotkoff, correspondió a la presión arterial sistólica; y el momento de la brusca
disminución de la intensidad de los ruidos, hasta su desaparición (fase V korotkoff) se
consideró como indicador de la presión arterial diastólica.32
Una vez realizada la primera toma de la PA, se citaron nuevamente a aquellos
pacientes con cifras de PA superiores a los valores normales que no tenían diagnostico
previo de hipertensión arterial, para realizar una segunda toma en iguales condiciones; y en
aquellos cuyas cifras de PA persistieron elevadas y a los que ya estaban diagnosticados
se clasificó según el Informe del Séptimo Comité de Hipertensión Arterial, en pacientes
prehipertensos, hipertensos estadio 1 y 2.16
Como técnica de recolección de datos se utilizó el interrogatorio a través de una
entrevista estructurada, a la que previamente se le realizó una prueba a un grupo de
dieciocho pacientes que acudieron a la consulta de Medicina Interna, durante dos días
consecutivos, para determinar si era fácilmente comprendida, además fue revisado por un
grupo de tres expertos, conformado por dos médicos internistas y un medico de familia,
cuyas opiniones fueron útiles para reestructurar el instrumento anteriormente elaborado de
la siguiente manera:
I Parte: Datos de identificación, como sexo, edad, numero de la encuesta y de la
historia clínica.
II Parte: Hábitos psicobiológicos y antecedentes personales: se interrogó consumo
de tabaco, clasificando al paciente como:
• Fumador activo: aquel que refirió al momento de la entrevista consumir uno o más
cigarrillos, en forma ocasional o habitual.
• Fumador pasivo: Paciente que sin tomar en cuenta si alguna vez consumió o no
cigarrillo, actualmente no es fumador, pero refiere que convive con una o mas
personas fumadoras.
• Ex Fumador: Paciente que refirió haber dejado de fumar por más de seis meses, y
que no conviva con personas fumadoras.
• No fumador: Es aquel que niega haber consumido cigarrillos, y que no convive con
personas fumadoras.
Posteriormente se establecieron dos grupos donde se considero fumador a todo
paciente con hábito tabáquico activo o pasivo y no fumador a aquellos que nunca han
consumido cigarrillos o cesaron el consumo hace mas de seis meses; así como también se
interrogó al paciente si tenía el conocimiento de haber presentado valores de colesterol y
triglicéridos sobre los niveles normales.
III Parte: Constituida por el examen físico que incluyó la toma de PA, e índice de
masa corporal.
IV Parte: Donde se registraron los valores de proteína C reactiva obtenidos
posterior al procesamiento de las muestras; los cuales se clasificaron en tres categorías
según el resultado en <1mg/dl, 1–3mg/dl y >3mg/dl.12
A todas aquellas personas que no poseían algún criterio de exclusión se les aplicó
la entrevista y se determinó la relación del peso/talla2 (índice de masa corporal) en la
balanza de marca Detecto®, con el paciente de pie, en posición erguida, en ropa interior y
sin zapatos, para su clasificación en peso insuficiente, normo – peso, sobrepeso grado I y II,
obesidad tipo I, II, III y IV, según SEEDO 200033. (anexo 5)
Para la determinación de niveles de proteína C reactiva se tomó la muestra de sangre
venosa, proveniente del miembro superior derecho o izquierdo del paciente, para lo cual se
utilizó jeringas de 3cc, que luego se colocaron en tubos de ensayos sin heparina, rotulados
con un código para su identificación; luego de la formación del coágulo se llevó a la
centrífuga del laboratorio del ambulatorio durante 2 a 3 minutos. Posteriormente los tubos
de ensayos con las muestras ya centrifugadas fueron trasladados al “Cli Laboratorio” C.A.,
donde se determinó los niveles de proteína C reactiva de alta sensibilidad con el analizador
Inmulite® por medio de un análisis inmunométrico.34
La muestra fue procesada por el método de lectura quimioluminiscencia, el cual se
basa en el principio de emisión luminosa a través de una reacción enzima-sustrato. Los
diferentes laboratorios de investigación que han desarrollado este ensayo, han demostrado
mayor precisión, baja reactividad cruzada y gran sensibilidad, diez veces más sensible que
la mayoría de los ensayos actuales. 17
Este sistema posee gran sensibilidad y susceptibilidad ya que con este método
radiométrico, se puede determinar una reacción antígeno- anticuerpo, aunque su
concentración sea tan pequeña como 0,01mg/dl y con un mínimo grado de
desnaturalización (anexo 6). 34
Para la tabulación y análisis de los resultados se registró la información en una base
de datos con las variables incluidas en el estudio; utilizando el programa SPSS versión
10.0 en español, luego fueron presentados a través de cuadros y gráficos siguiendo los
objetivos; cuyo análisis se basó en la determinación de frecuencias y porcentajes.
III. RESULTADOS
GRAFICO 1
PACIENTES PREHIPERTENSOS E HIPERTENSOS SEGUN EL SEXO.
AMBULATORIO URBANO TIPO I " EL UJANO".
BARQUISIMETO. EDO. LARA.
FEBRERO – MAYO 2005
68%
32%
Femenino
masculino
En la muestra estudiada predominó el sexo femenino con un 68% (60) en
contraposición con el sexo masculino representado por un 32% (28).
GRAFICO 2
PACIENTES PREHIPERTENSOS E HIPERTENSOS SEGUN EL EDAD.
AMBULATORIO URBANO TIPO I " EL UJANO".
BARQUISIMETO. EDO. LARA.
FEBRERO – MAYO 2005
15.9
21.6
27.3
23.9
11.4
0
5
10
15
20
25
30
FR
EC
UE
NC
IA %
28 – 37 38 – 47 48 – 57 58 – 67 > 68
C1
GRUPOS ETARIOS
En la muestra estudiada se evidenció una distribución a predominio del grupo etario
entre los 48 y 57 años con 27,3% (24), como también en el de 58 – 67 años con 23.9% (21)
y los ubicados entre 38 – 47años con 21.6% (19).
GRAFICO 3
PACIENTES PREHIPERTENSOS E HIPERTENSOS SEGUN CONSUMO DE
TABACO. AMBULATORIO URBANO TIPO I " EL UJANO".
BARQUISIMETO. EDO. LARA.
FEBRERO – MAYO 2005
42%
58%
No fumador
Fumador
En la población estudiada 58% (51), estuvo conformada por pacientes fumadores y
42% (37) por no fumadores.
GRAFICO 4
PACIENTES PREHIPERTENSOS E HIPERTENSOS SEGUN ANTECEDENTE
DE DISLIPIDEMIA. AMBULATORIO URBANO TIPO I " EL UJANO".
BARQUISIMETO. EDO. LARA.
FEBRERO – MAYO 2005
60%
31%
9%
Si
No
Desconoce
Del total de los pacientes estudiados la mayoría 60% (53), referían haber
presentado antecedente de dislipidemia alguna vez en su vida, 31% (27) lo negaron y 9%
(8) afirmaban no haberse realizado este estudio por tanto desconocían su perfil lipídico.
GRAFICO 5
PACIENTES PREHIPERTENSOS E HIPERTENSOS SEGUN INDICE DE
MASA CORPORAL. AMBULATORIO URBANO TIPO I " EL UJANO".
BARQUISIMETO. EDO. LARA.
FEBRERO – MAYO 2005
25%
40%
35%
Normopeso
Sobrepeso
Obesidad
Con relación al índice de masa corporal (IMC), el 75% (66) de la población
estudiada presentó alteraciones de peso ya sea sobrepeso u obesidad, y solo el 25% (22) se
encontró en normopeso.
GRAFICO 6
DISTRIBUCION DE PACIENTES PREHIPERTENSOS E HIPERTENSOS
SEGUN ESTADIO DE SU ENFERMEDAD. AMBULATORIO URBANO
TIPO I " EL UJANO". BARQUISIMETO. EDO. LARA.
FEBRERO – MAYO 2005
36%
30%
34%
Prehipertenso
Hipertenso 1
Hipertenso 2
La distribución de pacientes sobre la base de su estadio de la enfermedad se observa
que 64% (56) fueron clasificados como hipertensos y 36% (32) como prehipertensión.
GRAFICO 7
NIVELES DE PROTEINA C REACTIVA EN PACIENTES PREHIPERTENSOS
E HIPERTENSOS. AMBULATORIO URBANO TIPO I
"EL UJANO". BARQUISIMETO. EDO. LARA.
FEBRERO – MAYO 2005
10% 2%
88%
< 1
1 a 3
> 3
Del 100% (88) de la muestra el 88% (77) presentó niveles de proteína C reactiva
menores de 1 mg/dl, un 10 % (9) valores entre 1 y 3 mg/dl y el 2% (2) con niveles
mayores de 3 mg/dl.
GRÁFICO 8
NIVELES DE PROTEÍNA C REACTIVA EN PACIENTES PREHIPERTENSOS
E HIPERTENSOS SEGÚN LA EDAD AMBULATORIO URBANO
TIPO I "EL UJANO".BARQUISIMETO. EDO. LARA.
FEBRERO – MAYO 2005
92,9
84,2
87,590,5
80
7,1
15,8
8,3
4,8
20
0 0
4,2 4,8
00
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
28-37 38-47 48-57 58-67 >68
Grupos etarios
Pacie
nte
s % 1
1 a 3
3
Se observó que el nivel de proteína C reactiva menor a 1 mg/dl predominó
en todos los grupos etarios con valores entre 80% (8) y 92.9% (13), valores entre 1 y 3
mg/dl representado por el 20% (2) de los mayores de 68 años, como también se observaron
valores mayores de 3 mg/dl en los de edad comprendida entre los 48 – 57 y 58 – 67 años
con 4.2 (2) y 4.8% (2) respectivamente para cada categoría.
CUADRO 1
NIVELES DE PROTEÍNA C REACTIVA EN PACIENTES PREHIPERTENSOS E
HIPERTENSOS SEGÚN EL SEXO. AMBULATORIO URBANO
TIPO I " EL UJANO". BARQUISIMETO. EDO. LARA.
FEBRERO – MAYO 2005
Proteína C reactiva (mg/dl)
< 1 1 – 3 > 3 Total Sexo
N % N % N % N % Femenino 53 88.3 6 10.0 1 1.7 60 100
Masculino 24 85.7 3 10.7 1 3.6 28 100
En referencia a la distribución de los niveles de proteína C reactiva de alta
sensibilidad según el sexo, se observó que los valores por encima de 1mg/dl predominó
en el sexo masculino con 14.3% (4) mientras que en el sexo femenino fue de 11.7% (7). En
ambos sexos los valores por debajo de 1mg/dl se encontraron por encima del 85% (24) en
cada categoría.
CUADRO 2
NIVELES DE PROTEÍNA C REACTIVA EN PACIENTES PREHIPERTENSOS E
HIPERTENSOS SEGÚN CONSUMO DE TABACO. AMBULATORIO
URBANO TIPO I "EL UJANO". BARQUISIMETO.
EDO. LARA. FEBRERO – MAYO 2005
Proteína C reactiva (mg/dl)
< 1 1 – 3 > 3 Total Consumo de Tabaco
N % N % N % N % No fumador 35 94.6 2 5.4 0 0 37 100
Fumador 42 82.4 7 13.7 2 3.9 51 100
El análisis de los niveles de proteína C reactiva según el consumo de tabaco,
muestra que 94.6% (35) de los no fumadores presentan niveles menores a 1mg/dl,
evidenciandose que ninguno de los mismos presentó valores mayores a 3 mg/dl, mientras
que en el grupo de los fumadores se detectaron 13.7% (7) con valores entre 1 y 3 mg/dl y
3.9% (2) con niveles mayores a 3mg/dl .
CUADRO 3
NIVELES DE PROTEÍNA C REACTIVA EN PACIENTES PREHIPERTENSOS E
HIPERTENSOS SEGÚN PRESENCIA O NO DEL ANTECEDENTE DE
DISLIPIDEMIA. AMBULATORIO URBANO TIPO I "EL UJANO".
BARQUISIMETO. EDO. LARA. FEBRERO – MAYO 2005
Proteína C reactiva (mg/dl)
< 1 1 – 3 > 3 Total Antecedente de
Dislipidemia N % N % N % N %
Si 47 88.7 5 9.4 1 1.9 53 100
No 22 81.5 4 14.8 1 3.7 27 100
Desconoce 8 100 0 0 0 0 8 100
En la muestra estudiada se evidenció que el 88.7% (47) de los que afirmaron el
antecedente de dislipidemia, presentaron valores menores a 1 mg/dl, mientras que 11.3%
(6) de los que refirieron el antecedente y 18.4% (5) de los que negaron, obtuvieron valores
mayores a 1 mg/dl.
CUADRO 4
NIVELES DE PROTEÍNA C REACTIVA EN PACIENTES PREHIPERTENSOS E
HIPERTENSOS SEGÚN ELGRADO DE OBESIDAD. AMBULATORIO
URBANO TIPO I "EL UJANO". BARQUISIMETO, EDO. LARA.
FEBRERO – MAYO 2005
Proteína C reactiva (mg/dl)
< 1 1 – 3 > 3 Total IMC
N % N % N % N % Normopeso 22 100 0 0 0 0 22 100
Sobrepeso 32 91.4 1 2.9 2 5.7 35 100
Obesidad 23 74.2 8 25.8 0 0 31 100
Al analizar los niveles de proteína C reactiva según el IMC, se evidencia que 100%
(22) de los pacientes con normopeso presentan valores menores de 1mg/dl, a diferencia de
los pacientes con alteraciones de peso, encontrándose 8.6% (3) de los pacientes con
sobrepeso con valores mayores a 1mg/dl mientras que 25.8% (8) de la población obesa
presentó niveles entre 1 – 3mg/dl.
CUADRO 5
NIVELES DE PROTEÍNA C REACTIVA EN PACIENTES PREHIPERTENSOS E
HIPERTENSOS SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD.
AMBULATORIO URBANO TIPO I "EL UJANO". BARQUISIMETO
EDO. LARA. FEBRERO – MAYO 2005.
Proteína C reactiva (mg/dl)
< 1 1 – 3 > 3 Total HTA
N % N % N % N % Prehipertensión 29 90.6 2 6.3 1 3.1 32 100
HTA estadio1 23 88.5 3 11.5 0 0 26 100
HTA estadio 2 25 83.3 4 13.3 1 3.3 30 100
En el estudio realizado se observó que en todas las categorías con nivel de proteína
C reactiva menor a 1mg/dl el porcentaje se encuentran entre 80 - 90%, los prehipertensos
representó 90.6% (29), mientras que 11.5% (3) de los hipertensos clasificados en estadio 1
presentaron valores entre 1-3mg/dl; y en los hipertensos en estadio 2 se encontró 16.6% (5)
del total de los mismos, con valores mayores a 1mg/dl, de los cuales 3.3% fueron mayores
a 3mg/dl.
CUADRO 6
NIVELES DE PROTEÍNA C REACTIVA EN PACIENTES PREHIPERTENSOS E