yatağa bağımlı hasta bakımı

YATAA BAIMLI HASTA BAKIMI

Prof. Dr. Rukiye PINARMarmara niversitesi Hemirelik

Yksekokulu Hastalklar Hemirelii Anabilim Dal

SALIK yalnzca hastalk ya da sakatlnolmay deil, ayn zamanda bedensel,zihinsel ve ruhsal tam bir iyilik halidir(DS).

Yataa bamllk = hareketsizlik Fonksiyonel yetersizlik yileme sreci Morbidite Mortalite

YATAA BAIMLI HASTALARDA SSTEM DEKLKLER

Kas-iskelet sistemi Deri Genito-riner sistem mmn sistem Endokrin sistemNrolojikKardiyovaskler sistem Solunum sistemi Gastro-intestinal sistem

Bilisel ykmDepresyon, anksiyete, delirium

KAS-SKELET

KEMKDokular destekler, vcudun iskeletini olutururOrganlar korurHareketi salarMineral tuzlarn depolarKan hcrelerinin yapmn salar

EKLEMLERHareketi salarEklem iinde bursalar var

KASLARKontrake olarak hareketi salarskelet (izgili)- istemliViseral (Dz)- istemsizKalp (izgili)- istemsiz

KAS-SKELETKullanlmayan kas erir, kemik yklr

KASAtrofi, dayankllk ve kuvvette

KontraktrElektriksel aktivite, uyarlmada deiiklik

Tendon ve ligamentlerde

kuvvette

KEMKOsteoporozis

EKLEMLERKartilaj dejenerasyonuSinovyal atrofiFibro-ya dokusu infiltrasyonu

DER

Bas Yaralar dem

BASI YARALARI nsidans, Prevalans

Global hastane prevalans %3 ile %11

Paralizili hastalar ve kala kr olan yal bireylerde %60

veya daha fazla

Hastanede gelien bas yaralarnn yaklak %10u yataa

baml ve inkontinansl hastalardr

leri ya bas yaras asndan risk oluturur

Bas yaras olanlarn ounluu > 65 ya

BASI YARALARI nsidans, Prevalans

Bakmevlerinde prevalans %0 ile %70 arasndadr.

51 bakmevinde 20 000 yal zerinde yaplan bir almada bakmevlerine kabulde bas yaras prevalans %11,

1 yllk insidans %9.5 ve

2 yllk insidans %20.4 olarak bulunmutur

RSK FAKTRLER

Ekstrensek Faktrler

Bas SrtnmeTahriNem

ntrensek Faktrlerleri yaDiyabet ve dier kronik hastalklarKan basnc ?Yetersiz beslenmeDuyu kayb ve hareketsizlikAr steroid kullanm

BASI

Bas hasar; deri ve dier dokular kemik ve yzeyler arasnda sktnda olur

Deriye olan kan akmn engelleyecek yeterlilikteki d basn deride beyazlamaya neden olur

Salkl kiilerde kapiller kan basnc ortalamas 20 mmHg

12 mmHg altna dtnde kapiller alanda tkanmalar meydana gelir

Bu durumda iskemi oluur

BASI

Bas kalktnda iskemik blgeye kan akm ile deri hzla eski

rengine dner.

Ancak basnn uzun srd ve dolamn dzeltilemedii durumlarda iskemi lokal doku hasarna ilerler, bu dnemdeki hiperemi hasarlanan dokudan kann szmas nedeniyledir.

Basnn sresi mi iddeti mi daha nemlidir?

Basnn sresi mi iddeti mi daha nemlidir?

Srekli olarak 2 saatten uzun sreli uygulanan 70 mmHg iddetinde basnn doku hasarna,

Aralkl olarak uygulanmas durumunda ancak 240 mmHg

iddetindeki basnn dokuda minimal deiikliklere neden

olaca belirtilmektedir.

Srtnme

Aralarnda younluk fark olan ve ters ynde hareket eden iki yzeyin birbirine kar oluturduu kuvvet.

Tahri

Dokular zt ynde ekildiinde meydana gelir.

NEM

Yal nfusun %15 ile %30unda, bakm evlerinde kalan yallarn ise %50sinde riner inkontinans grlmektedir.

Epidermal dokunun gerginliini azaltabilen srtnme ve basya nemlilik eklenince yara geliimi kolaylar.

Hem riner hem de fekal inkontinans bas yaralar ile ilikilidir.

KRONK HASTALIKLAR

Konjestif kalp yetmezlii kapiller hidrostatik basn art ile,

Nefrotik sendrom proteinri sonucu hipoproteinemi ile,

Karacier hastalklar da hepatik protein sentezinin basklanmas sonucu hipoproteinemi nedeniyle dem fizyopatolojisinde rol oynayarak, bas yaralar iin gerekli zemini olutururlar.

DiyabetMikrovaskler ve makrovaskler deiiklikler dokularn oksijenerasyonunda bozulmalara yol aar.

Glisemik kontroln salanamamas mikroorganizmalarn intraselller hasarn arttrr.

Hiperglisemik ortam mikroorganizmalar iin iyi bir besi yeri oluturur.

Tm bu faktrler bas yaras oluma riskini artrr ya da oluan yaralarn iyileme srecini geciktirir.

Kan Basnc

Hipotansiyon?

Hipertansiyon?

Kan Basnc

Hipotansiyon, zellikle 60 mmHg altndaki diyastolik basn bas yaralar asndan risk oluturmaktadr.Dk diyastolik basncn yara insidansnn %85inden sorumlu 4 faktr arasnda yer ald ortaya konulmutur.Hipertansiyon tans ile bas yaral hastalarn dalm arasnda anlaml iliki yok, Yataa baml hastalarda hipertansiyon snrlarnda olmayan reaktif kan basnc art bas yaras geliiminde azalmaya iaret etmekte.

Malnutrsyon

Malnutrsyon tm yaralarn gelime riskini artrr.

zellikle hipoalbminemi bas yaras geliiminde nemli bir prediktrdr.

ANEM

Bas yaras oluumunda aneminin nemli rol vardr.

Hemoglobin deerinin 10 gr/dlden az olduu durumlarda yara iyilemesi zorlar.

Bas Yaralarnn Lokalizasyonu

Sakrum

Femurun byk trokanteri

skial kemikler

Topuklar

BASI YARALARININ DERECELENDRLMES/SINIFLANDIRILMASI

Derece 1: Basya maruz kalan blgede beyazlamayan eritem, mavi, pembe veya siyah olabilen renk deiiklikleri

Derece 2: Deriide ksmi incelme ya da epidermis ve/veya dermisi de ieren

hasar

Derece 3: Subktan dokunun hasar ve nekrozunuda ieren, ancak

fasya,kemik, tendon ya da eklem kapsln iermeyen deri kalnlnn

tamamen kayb

Derece 4: Ar haraplanma ve deri nekrozunuda ieren kemik, tendon ya da

eklem kapsln de uzanan deri kalnlnn tmden kayb

GELEN YARALARIN TEDAV VE BAKIMI

Yarann deerlendirilmesi (ap, derinlik, aknt varl, evre dokularn durumu)

Enfeksiyon kontrolne ynelik giriimlerin uygulanmas

Lokal yara bakm (debridman, yara temizlii, yara bakm)

BASI YARALARININ YLEMESNDE YANLI NANLAR

Kuru yaralar daha hzl iyileir, bu nedenle yaralar ak braklmaldr

yot ve trevleri yara iyilemesini kolaylatrr

Is lambalarnn kullanlmas yara iyilemesine yardm eder

Basya maruz kalan hiperemik blgelere masaj yaparak kan

dolam artrlmaldr

Temiz, pembe yaralar kanama noktas grlene kadar

kanatlmaldr

Bas Yaralarnn nlenmesi

Bas yaralar %95e kadar varan oranlarda nlenebilir

Bas yarasnn nlenmesi, bakm ve tedavisi multidisipliner

yaklam gerektirmekle birlikte ounlukla hemirelerin

sorumluluundadr

NLEME GRMLERRiskli bireylerin saptanmasPozisyon deiimiDestekleyici aralarn kullanm (yatak, sandalye)Deri hijyeninin salanmas ve srdrlmesiYeterli beslenmenin salanmas ve srdrlmesi

RSKL BREYLERN SAPTANMASI

Norton Risk Deerlendirme AracBraden Risk Deerlendirme AracWaterlow Risk Deerlendirme AracGosnell Risk Deerlendirme Arac

POZSYON DEM

Hasta 2 saat aralarla evrilmeli, sk evirmenin daha fazla yarar saladna ilikin kantlar yok,

Hasta evrilemeyecek durumda ise (bakm veren saysnn azl, hastann ar obez olmas vb) bas azaltan aralar kullanlmal,

Bas azaltan aralar kalibre edilmelerse kendileri yara geliimi asndan risk olutururlar.

Bas azaltan yatak, yatak rts ve sandalye kullanrken aadaki noktalara dikkat edilmelidir.

BASI AZALTAN YATAKLARIN SEMNDE LKELER

Bas eit databilmeliSk sk bas noktalarn deitirebilmeliVcut arlna uymalSrtnme ve tahrii en aza indirmeliDerinin iyi havalanmasn salamalVcut hareketlerini engellememeli Vcut ssnda deiime neden olmamalTemizlii, korunmas kolay olmalCPR iin sert zemin kolayca salanabilmeli

Sandalye Seimi

Bireyler sandalyeye oturduunda kalalar, dizleri, ayak bilekleri birbirlerine doru ada olmaldr. Bunun iin sandalye yksekliinin en az 45 cm olmas gerekir Sandalyeler bireyin uyluklarn desteklemeli, kala ve baldrlarn sandalye arkasna demesi salanmaldr. Ykseklii bireyin ban destekleyecek kadar yksek olmal, lumbar kavsi destekleyecek eim iermelidir. Sert sandalyeler, kalkmak daha kolay olduu iin, tercih edilmeli, ancak bas yaras geliiminde daha fazla risk tad iin zel minderlerle desteklenmelidir.

Cilt temizlii+beslenme

Cildin hergn temizlenmesi ve kurulanmas

Derinin ince bir tabaka halinde nemlendirilmesi

Cildin deiiklikler ynnden kontrol edilmesi

Yeterli protein ve kalori alm yannda A, E ve C vitaminleri, inko, kalsiyum, demir ve bakr gibi elementler, yara iyilemesinde gerekli olduklarndan, diyete eklenmelidir

Mevcut yaralarn tedavi plan nleme giriimlerinin srdrlmesi + enfeksiyon kontrol, yara temizlii ve yara pansumann kapsar

GENTO-RNER SSTEM Direzis Mineral atmnda Zorlu idrar yapma drar sonras rezidel volmde riner sistem enfeksiyon olasl Ta oluum olasl GFH Konsantre idrar yapma yetenei

MMN SSTEM

IgG Lokositlerin fogositoz zelliinde Interlkin-1 retimi Interlkin-2 sekresyonu

ENDOKRN Serum inslin dzeyi Glikoz intoleransParatiroid ve tiroid hormon ACTH ADH basklanr (2.-3. Gn)Aldesteron Plazma renin aktivitesinde deiiklikKortizol atmnda (idrar) Androjenlerde (Sperm yapm)

NROLOJK-EMOSYONEL

Denge ve koordinasyonda Grme keskinliinde itsel eikte Uyku bozukluklarDuyusal yoksunluk (dikkat , alg , depresyon , anksiyete )

KARDYOVASKLER SSTEM

KARDYAK Stroke volm Kalp hz Kardiyak output deimez veya Kardiyak volm/boyut Sol ventrikl diyastol sonu volm Sistolik/diyastolik kan basnc

KARDYOVASKLER SSTEM

NROVASKLER Ortostatik intolerans

SIVI DENGESiPlazma volm Total kan volm Eritrosit Mineral ve plazma proteinleri

KOAGLASYONVenz trombozis Kan fibrinojen

KARDYOVASKLER SSTEM

Ortostatik hipotansiyonArtm i gcTrombs oluumu

KARDYOVASKLER SSTEM

Ortostatik hipotansiyon belirtileriSoluklukTerlemeBa dnmesiGzlerde kararmaSistolik kan basncnda artma (20 mgHg)Kalp hznda azalma (20 atm/dk )Nabz basncnda artma

ORTOSTATK HPOTANSYON NEDENLER

Genel Kas tonsnn kaybTam kullanmamaya bal kas

tonsnn azalmas haftada toplam gcn %10-15 inin kaybedilmesi

Vazopressr mekanizmada bozulma: kas kaslmasnn venler zerine uygulad basn

Ortostatik nrovaskler reflekslerin yeterliliinde azalma

Ortostatik nrovaskler refleks damarlarn kendilerini kontrol ettikleri reflekstir; ayaa kalkldnda kan basncnn sabit tutulamad durumlarda sempatik sinir sistemi aktive olur.

Artm gc

Yatar pozisyonda istirahat halinde kardiyovaskler sistem oturur pozisyondaki istirahat haline gre daha fazla yorulur.

Yatar pozisyonda kalp oturur pozisyona gre %30 daha fazla alr.

Yatar durumda vaskler rezistans ve hidrostatik basn deiiklikleri olur, yatar pozisyonda kardiyak output ve atm volm (stroke volm)

Valsalva manevras

Artm i gc

vaskler rezistans ve hidrostatik basn deiiklikleriYer ekiminin yaratt basn

azalnca, alt ekstremitelerde toplanan kann vcudun dier blmlerine dalmas gerekir, bu da kalbin kan ykn artrr

Kardiyak output ve atm volm (stroke volm) Kalp hznda ilerleyici art, hafif zorlanmalarla ortaya kan taikardi

Kardiyovaskler fonksiyonlarda ilerleyici azalmaKalp kas yorgunluu

hastalk zorunlu yatak istirahatinde bireylerde hafif ilerde kalp hz dakikada 40 atm fazladr.Bireylerin yatak istirahati ncesi duruma dnebilmeleri iin ortalama 5-10 haftalk kondsyon almalar gerektii belirlenmitir.

Valsalva manevras

Yatakta hareket etmek amac ile kollarn ve gvdesinin st blmnn kaslarn kullanan birey ou kez toraksn sabitler ve nefesini tutar. Bu hareket srasnda nefes kapal durumda olan glottise doru ittirilir.Bu hareket ayn zamanda defekasyonu balatma srasnda kullanlan manevradr.

Toraksn nefes vermeden sabitlenmesi sonucunda toraks ii basn artarByk damarlar aracl ile toraksa giden kan miktar azalr, nabz hzlanr.Nefesin verilmesi ile toraks ii basnta ani d olur, takiben byk miktarlarda kan bir seferde kalbe dnerBu durum bradikardiye neden olur, eer kalp optimal olarak fonksiyon grmyorsa ani kardiyak arrest ile sonulanabilir.

Trombs Oluumu

Dizin bklmesi, altna yastk yerletirilerek diz arkas damarlarnn bas altnda braklmas Lateral dekubitis pozisyonudolamda staz ve bas altnda kalan damar intimasnda hasar ntima hasar trombosit kmelenmesini artrarak pht oluumunun temelini oluturur.

Genelde hareketsizlie elik eden dehidratasyon phtlamay kolaylatrr, Hiperkalsemi protrombinden trombin oluumunu katalize ederek fibrinojenden fibrin oluumunu kolaylatrr.

Normalde bacaklarda venz dn kolaylatran kas hareketlerinin yetersizlii nedeni ile geliir.

Venlere dardan bas olmas

HiperkoaglasyonVenz Staz

KARDYOVASKLER SSTEM

Venz staz Hiperkoaglasyon Venlere dardan bas olmas

Yatar durumda vaskler diren ve hidrostatik basn deiiklikleri Valsalva manevras

Genel kas tonsnde Ortostatik nrovaskler reflekslerin yeterliliinde

Trombs oluumuArtm i gcOrtostatik hipotansiyon

KARDYOVASKLER DEERLENDRME

Kalp hz...../dk Dzenli Dzensiz

Kalp sesleriNormal Patolojik

Nabz...../dkDzenli Dzensiz/aritmik

Kan basnc ......mmHg

Boyun venz dolgunlukVar Yok

demVar

Blge ............ Derece .............+1=2 mm, +2=4 mm, +3=6 mm, +4=8 mm

YokSiyanoz

Var Periferik SantralYok

KARDYOVASKLER SSTEME YNELK BAKIM

Kontrendike deilse semifowler ya da fowler pozisyonu ver

2 saat aralarla pozisyon deiimi yap

ROM egzersizleri ve izometrik egzersizleri yaptr

Kontrendike deilse sv almn

Hastann defekasyonunu kolaylatracak nlemleri al, defekasyon

srasnda knmadan, nefesini tutmaktan kanmasn syle

Ortostatik hipotansiyonu nlemek iin hastay kademeli olarak

hareket ettir

SOLUNUM SSTEM

Zorlu vital kapasite Total akcier kapasitesi Rezidel volm Fonksiyonel rezidel kapasite Solunum hz Vital kapasite

Ventilasyon-perfzyon orannda bozulmaSY enfeksiyonu ?Hipostatik pnmoni ?Pulmoner emboli ?

Hareketsizlik Metabolizma O2 gereksinimi CO2 retimi Solumun yava ve yzeyel

SOLUNUM SSTEM

Solunum hareketlerinde O2-CO2 dengesizlii Sekresyonlarn staz

SOLUNUM SSTEMi

Solunum hareketlerinin azalmas, sekresyonlarn uzaklatrlamamasna bal ventilasyon zorlar, alveoler kapillerde periferde O2-CO2 deiimi bozulur, Doku hipoksisi geliir Balangta CO2 solunum sistemini uyarr, ar birikim sonucu solunum sistemi deprese olur ve CO2 narkozu oluur Solunum asidozu Kardiyak arrest ile lm

ksrmenin azalmas Yetersiz sv alm, dehidratasyon, antikolinerjk ilalarn sekresyonlarn kvamn kolaylatrp atlmn gletirmesi Atlamayan sekresyonlar mikroorganizmalarn remesi iin besi yeri oluturur, Hastada bronit yada hipostatik pnomoni geliimini kolaylar

Yatan, gs kafesinin ykselmesine kar diren oluturmas Abdominal basn artnn diyafram hareketini Kas gc ve koordinasyonunun Kullanlan anestetik, narkotik, sedatif ya da santral sinir sistemi zerine etkili ilalarn solunumu deprese etmesi (medulladaki solunum merkezi, serebral korteksteki duyusal, motor blgeler ve spinal kordu etkileyerek)

O2-CO2 dengesizliiSekresyonlarn stazSolunum hareketlerinde

SOLUNUM SSTEM DEERLENDRME

Solunum...../dk Dzensiz

( ) Hzl ( ) Zorlu ( ) Yzeyel Solunum sknts

Var Yok

Solunum sesleriTemiz WhezingHrlama-KonjesyonRaller (hrt sesi)- pnomoni, kalp yetz.Plevral srtnme sesiAzalmYok

ksrkVar Yok

BalgamVar

zellik ............ Yok

DispneVar zellii ................Yok

SOLUNUM SSTEMNE YNELK BAKIMSekresyonlarn atlmn kolaylatrmak iin

Sv almn

Dzenli ksrme egzersizleri yaptr

Gerekirse postral drenaj yap

Derin soluk alma-verme egzersizleri yaptr

Kontroll solunum yntemlerini ret ve yaptr

( ) Diyafragmatik solunum, ( ) Bzk dudak solunumu

( ) Yardmc solunum kaslarnn kullanlmas

Pnmoni belirtileri asndan hastay gzle (ate, ksrk, gs ars, yeil balgam, ksrk)

SOLUNUM SSTEMNE YNELK BAKIM

Kontroll solunum yntemlerini ret ve yaptr ( ) Diyafragmatik solunum

( ) Bzk dudak solunumu

( ) Yardmc solunum kaslarnn kullanlmas

SOLUNUM SSTEMNE YNELK BAKIM

Postral Drenaj

Mide bo olmal, yemeklerden en az 45 dk sonra uygulanmal

Her pozisyon iin 5-15 dk yeterlidir

Her pozisyon deiiminde hastay ksrt

Postral drenajdan sonra az bakm yap

Kanser, ar ve kanamas olanlarda, ileri derecede

osteoporozu olanlarda postral drenej srasnda perksyon

ve vibrasyon yaplmaz

GASTRONTESTNAL SSTEM

Sv almnda

tah

Tat alma duyusu

Gastrik motilite ve

sekresyon

Barsak hareketleri

Gastrozofajial refl

Retrosternal yanma

Kilo kayb

Konstipasyon

GASTRONTESTNAL SSTEM

Diyafram kaslarnda gelien atrofi

ntraabdominal basnta

Gastrointestinal motilite

Nazogastrik sonda varl ve yataa baml olmann getirdii stres

Fiziksel aktivitede

Negatif nitrojen dengesi

Eliminasyon srecindeki deiim

tah hipoproteinemi ve malntrusyona neden olabilir.

Fiziksel aktivitede

Supine pozisyonu

Kaslarda gelien atrofiler

Adrenerjik aktivitede

Dier nedenler Hastann srg kullanmaktan rahatsz olmas Allm ortamdan uzaklama Yeme-ime rutininin bozulmas

Gastrozefajiyal refltahszlkKonstipasyon

GASTRONTESTNAL SSTEM DEERLENDRME

Az mukozas Normal lserliDier...........

DilerKendi Protez

( ) Aza uygun ( ) Aza uygun deilineme

Normal Sorunlu

Yutma glVar

( ) Sv gdalar ( ) Kat gdalar ( ) Tm gdalar

Yok

tah Normal AzalmDeimi..........

Uygulanan zel diyetVar......................... Yok

GASTRONTESTNAL SSTEM DEERLENDRME

BulantVarYok

KusmaVar

( ) zellii...... ( ) erii...... ( ) Miktar......Yok

RegrjitasyonVar

( ) Midede yanma ( ) Retrosternal yanmaYok

KanamaVar

( ) Hematemez ( ) Melena ( ) Dkda taze taze kan ( ) HemoroidYok

KonstipasyonVarYok

GASTRONTESTNAL SSTEME YNELK BAKIM

Konstipasyonu nlemek, ortadan kaldrmak iin

Hastann hergn ayn saatte defekasyon yapmasn sala (Besin almndan 15-

20 dk sonra)

Sabah a karna bir bardak lk su ver

Sv almn

Posal gda almn

Aktif-pasif egzersiz yaptr

Gerekirse yzeyel rektal tue yap

Hekim istemine gre dk yumuatclar ver

Konstipasyon zlemedi ise lavman yap

GASTRONTESTNAL SSTEME YNELK BAKIM

tahszl nlemek, ortadan kaldrmak iin

Protein ierii zengin, holand gdalar ver

Kurum politikasna gre, hasta ailesini evden yemek getirmeleri

konusunda tevik et

Beslenme plannn gnde 6-8 n olacak ekilde ayarla

nlerde gda miktarn az tut

Alnan sv ve besinleri kayt et

GASTRONTESTNAL SSTEME YNELK BAKIM

Gastroefajiyal refly nlemek, ortadan kaldrmak iin

Hastay zellikle geceleri dz pozisyonda yatrma, boyun ve srtn

hafife yastklarla destekle

Asit salnmn artrc gda vermekten kan

Yatmadan 2 saat ncesinde gda almn kes

nerilen Kaynaklar1. Ackley BJ, Ladwing GB.: Nursing Diagnosis Handbook. 8ht ed,The Mosby Publication, St. Louis, 2003.2. Aroul S (Ed).: Geriatri ve Gerontoloji. zyurt Matbaaclk, Ankara, 2006.3. Black JM., Jacobs EM.: Medical-Surgical Nursing. W.B Saunders Company, 4th ed, Philadelphia, 2003.4. Coobs EL., Duthie EH., Murhy JB.: Geriatrics Review Syllabus. 2000-2001. Kendall/Hunt PublishingCompany, 2001.5. Hoffmann Wold G.: Basic Geriatric Nursing. 7th ed, Mosby Company, St. Louis, 2004.6. Jaffe MS.: Geriatric Nursing Care Plans. Skidmore-Roth Publishing Inc, Aurora, Colorado, 2001.7. Linton AB., Matteson MA., Maebius NK.: Introductory Nursing Care of Adults. 6th ed, W. B Saunders Company, 2004.8. Noway DW.: Fizik Muayene. ev: T Yalt, Nobel Tp Kitabevleri, stanbul, 1999.9. Pnar R.: Bas Yaralarnn nlenmesi ve Ynetimi, Merve Matbaaclk, stanbul, 1998.10. Scherer JC., Timby BK.: Introductory Medical-Surgical Nursing, 12nd ed, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 2005.11. Tucker SM., Canobbio MM., Paquwette EV, Wells MF: Patient Care Standards. 7th ed., Mosby, St.Louis,2000.12. Urden LD, Stacy KM.: Priorities in Critical Care Nursing. 3rd ed., Mosby Company, USA, 2000.13. Weber J, Kelley J.: Health Assesment in Nursing. Lippincot Company, Philadelphia, 1998.

Teekkr Ederim