Yaşam Desteğinin Sonlandırılması Kararı

Yaşam Desteğinin Sonlandırılması Kararı

Nevin Uysal, MDMedical College of WisconsinDivision of Pulmonary and Critical Care Medicine

YOĞUN BAKIM SEMPOZYUMU, 6-8 EKİM 2011, İSTANBUL

Tanımlar

• Yaşam desteğinin kısıtlanması – artırılmaması (“witholding”)– İleri derecede KOAH’ı olan hastanın entübe

edilmemesi

• Yaşam desteğinin sonlandırılması (“withdrawing”)– Beyin ölümü gerçekleşmiş bir hastayı mekanik

ventilasyondan ayırma

• Yoğun bakımda meydana gelen ölümlerin çoğu yaşam desteğinin kısıtlanması ya da sonlandırılması sonrası meydana gelmektedir

Am J Respir Crit Care Med 1997;155:15-20Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1163-7Crit Care Med 1997;25:1324-31

• En sıklıkla uygulandığı ülke ABD

• 1987-1988 %51(114/224)

• 1992-1993 %90 (179/200)

• Hasta ya da hasta yakınlarının % 90’ı verilen karara 5 günden kısa bir süre içerisinde uymuş, %4’ü karara itiraz etmiştir

Am J Respir Crit Care Med 1997;155:15-20

ABD• 5910 yoğun bakım hastası (ABD, çok merkezli)

– Kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) dahil tam yaşam desteği sonucu ölüm %23

– CPR hariç tam yaşam desteği sonucu ölüm %22– Yoğun bakım desteğinin kısıtlanması sonucu ölüm %10– Yoğun Bakım desteğinin sonlandırılması sonucu ölüm %38– Yoğun bakımlar arasında önemli farklılıklar gözlenmiştir

• Yoğun bakım tipi• Hastane tipi• Hasta yoğunluğu• Yoğun bakım mortalitesi ile alakalı değil

Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1163-7

Avrupa• Londra ve Cape Town

– Tersiyer YBÜ’ler– % 81.5 tedavi

kısıtlanmasına bağlı ölüm– % 86.7 tedavi

sonlandırılmasına bağlı ölüm

• Fransa– 1175 ölüm– % 53 tedavi

kısıtlanmasına ya da sonlandırılmasına bağlı ölüm

• İtalya– 84 yetişkin ünitesi– 3793 ölüm– %62 tedavilerin

kısıtlamasına bağlı• Karar çoğunukla hekim

tarafından alınmış

Int Care Med 1996;22:1020-5Lancet 2001;357:9-14JAMA 2003;290:790-7Int Care Med 2010;36:1495

Avrupa• Tedavilerin kısıtlanması ya da sonlandırılmasının

sebepleri– Çoklu organ yetmezliği– Tedavilerin faydasızlığı– Hayat kalitesinin düşmesi

• Verilen kararları etkileyen diğer faktörler– İleri yaş– Akut ya da kronik hastalıklar– Yoğun bakımda kalış süresi– Hastanın bulunduğu coğrafi bölge– Hastanın dini

Int Care Med 1996;22:1020-5Lancet 2001;357:9-14JAMA 2003;290:790-7

• Avrupa ve Kuzey Amerika arasındaki farklar– Avrupa Kararlar % 44 oranında hasta ya da

hasta yakınlarına sorulmadan verilmektedir

– Avrupa % 2 ötonazi (Hollanda)

– Avrupa YBÜ tedavilerinin kısıtlanmasının en büyük sebebi yeterli YBÜ yatağı olmaması

Crit Care Med 1999;27:1626-33

• Güney ve Kuzey Avrupa arasındaki farklar– Güney Avrupa daha konservatif

Crit Care Med 1999;27:1626-33

Temel Prensipler• Faydalı tedavilerin verilmesi• Faydasız tedavilerin başlanmaması ya da

sonlandırılması• “Faydasız” (futile)

• Fizyolojik etki yaratma olasılığı düşük (physiological futility)• Sağkalım olasılığı < %1 (quantitative futility)• Hastanın anlamlı bir şekilde varlığını devam ettirmesine

katkısı yok (qualitative futility)• Girişim hastanın yakın zamanda öleceği gerçeğini

değiştirmez (imminent demise futility)• Haftalar ya da aylar içinde ölüme yol açacak bir hastalığa

sahip olma (lethal condition futility)

Current Opinion in Anesthesiology 2011;24:160

Hasta Seçimi

• Objektif kriterler pek çok ünite için belirlenmemiş– Yatış ve taburcu– Tedavilerin kısıtlanması ve sonlandırılması– Semptomatik tedaviler

J Med Ethics 2000;26:435-440Crit Care Med 2001;29(suppl):N2-9

• Pek çok ünite prospektif, objektif veri toplamıyor– Yatışlar

• Sayı, ölüm oranı, yatışı reddetme oranı

– Yaşam desteğinin sonlandırılması• Kriterler, kararın nasıl alındığı

– Sonlandırma süreci• Metod, dokümentasyon, hemşirenin rolü

– Hasta ve hasta yakınlarını bilgilendirme

Skorlama Sistemleri• Skorlama sistemleri (APACHE, SAPS, MPM, vb)

yardımcı olamaz– Sistemlerin geliştirildiği üniteler dışında ölçme gücü zayıf– Hiçbir model sağkalım olasılığını dışlayamaz– Hastanın orijinal çalışmada temsili yetersiz olabilir– Skorlamada yatış verileri esas alınır– Bazı hastaların klinik seyri beklenmedik şekilde gelişebilir– Skorlama sistemleri hastane içi mortaliteyi tahmin eder

(hastane sonrası sağkalım, fonksiyonel kapasite ve hayat kalitesini değil)

Am J Respir Crit Care Med 1991;144:726-31Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1715-8

Hangi tedavileri kapsar?

• Kan ürünleri transfüzyonu• Hemodiyaliz• TPN• Enteral nütrisyon• Antibiyotikler• İntravenöz sıvılar• Vazopresörler• Mekanik ventilasyon

– Daha geç dönemde

JAMA 2002;288:2732-40

Yöntem

• Terminal ayırma (“terminal weaning”)– MV desteğinin giderek azaltılması

• Solunum frekansı• PEEP• Tidal volüm• FiO2

• Terminal ekstübasyon– MV desteğinin birden kesilmesi ve ekstübasyon

• Terminal ayırma– Süreci uzatır– Solunum sıkıntısı daha

kolay tedavi edilir– Aşırı sekresyon ya da üst

hava yolu obstrüksiyonu problemlerini ortadan kaldırır

– Hasta terminal ayırma dönemini tolere edip yaşayabilir (%11)

• Terminal ekstübasyon– Süreci kısaltır– Solunum sıkıntısı ani

geliştiğinden tedavisi zor olabilir

– Sekresyona bağlı solunum sıkıntısı yaşanabilir

JAMA 2002;288:2732-40

Semptomatik Tedaviler

• Çok önemli• Sedasyon ve analjezi

– Opioid ve benzodiazepinler ideal– Morfin, fentanil, hidromorfin– Midazolam, lorazepam

• Nöroleptikler tercih edilmemeli

Crit Care Med 2001;29:2332-48

Ne kadar ve ne sıklıkta verelim?• Yeteri kadar• Bir çalışmada

– Diazepam saatte 2.2 mg’dan 9.8 mg’a titre edilmiştir– Morfin saatte 3.3 mg’dan 11.2 mg’a titre edilmiştir

• Bu dozlarda kullanıldıklarında, MV sonlandırıldıktan ölüme kadar olan süreyi kısaltmadıkları gösterilmiştir– Tedavilerin etkinliği yakından takip edilmeli, gerekiyorsa

doz artırımına gidilmelidir• Nöromusküler ajanlar

– Etki süresinin geçmesi beklenmelidir

Crit Care Med 2001;29:2332-48Chest 2004;126:286-93N Eng J Med 2000;342:1921-2N Eng J Med 2000;342:508-11

Ülkemizde Durum

• Ülkemizdeki uygulamaları yansıtan veri yoktur– Yetersiz YBÜ yatağının olduğu bir gerçek– “No CPR”, “DNR” kararı en azından akademik

hastanelerde doktorlar arasında tartışılmakta ve uygulanmakta

– Desteğin sınırlanması ya da geri çekilmesi ile ilgili süreç daha belirsiz: etik kurul

Tartışılması Gereken Noktalar

• ‘Faydasız’ tedavilerin uygulanması etik değildir• Hasta ve hasta yakınlarının karara dahil

edilmesi– Dini inanış ve kültürel değerler– Eğitim düzeyi, karar verme kapasitesi

• Sürecin tıbbi kayıtlara geçirilmesi– Uygulama ile yazılı dokümentasyon arasında

uyuşmazlık olmamalı