YANKES ERA JKN.doc

8/18/2019 YANKES ERA JKN.doc

1/34

BAB II

ISI

A. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)1. Pengertian

Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) adalah tata cara

penyelenggaraan program Jaminan Sosial oleh Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dan BPJS

Ketenagakerjaan. Kesehatan Nasional (JKN) yang

dikembangkan di Indonesia merpakan bagian dari SJSN.

Sistem Jaminan Sosial Nasional ini diselenggarakan melali

mekanisme !sransi Kesehatan Sosial yang bersi"at #ajib

(mandatory ) berdasarkan $ndang%$ndang No.&' ahn ''&

tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. jannya adalah

agar sema penddk Indonesia terlindngi dalam sistem

asransi* sehingga mereka dapat memenhi kebthan dasar

kesehatan masyarakat yang layak.1

. Prinsip

Jaminan Kesehatan Nasional mengac pada prinsip%

prinsip Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) berikt+1

• Prinsip kegotong-royongan

,otong%royong sesngghnya sdah menjadi salah sat

prinsip dalam hidp bermasyarakat dan jga merpakan

4


2/34

5

salah sat akar dalam kebdayaan kita. -alam SJSN*

prinsip gotong royong berarti peserta yang mamp

membant peserta yang krang mamp* peserta yang

sehat membant yang sakit ata yang berisiko tinggi.

al ini ter#jd karena kepesertaan SJSN bersi"at #ajib

ntk selrh penddk* tanpa pandang bl. -engan

demikian* melali prinsip gotongroyong jaminan sosial

dapat menmbhkan keadilan sosial bagi selrh rakyat

Indonesia.

• Prinsip nirlaba

Pengelolaan dana amanat oleh Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial (BPJS) adalah nirlaba bkan ntk

mencari laba (for prot oriented). Sebaliknya* tjan

tama adalah ntk memenhi sebesar%besarnya

kepentingan peserta. -ana yang dikmplkan dari

masyarakat adalah dana amanat* sehingga hasil

pengembangannya* akan di man"aatkan sebesar%

besarnya ntk kepentingan peserta.

• Prinsip keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas,

esiensi, !an e"ekti#itas.

Prinsip prinsip manajemen ini mendasari selrh

kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari iran

peserta dan hasil pengembangannya.


3/34

6

• Prinsip portabilitas

Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksdkan ntk

memberikan jaminan yang berkelanjtan kepada peserta

sekalipn mereka berpindah pekerjaan ata tempat

tinggal dalam #ilayah Negara Kesatan /epblik

Indonesia.

•

Prinsip kepesertaan bersi"at $a%ib

Kepesertaan #ajib dimaksdkan agar selrh rakyat

menjadi peserta sehingga dapat terlindngi. 0eskipn

kepesertaan bersi"at #ajib bagi selrh rakyat*

penerapannya tetap disesaikan dengan kemampan

ekonomi rakyat dan pemerintah serta kelayakan

penyelenggaraan program. ahapan pertama dimlai

dari pekerja di sektor "ormal* bersamaan dengan it

sektor in"ormal dapat menjadi peserta secara mandiri*

sehingga pada akhirnya Sistem Jaminan Sosial Nasional

(SJSN) dapat mencakp selrh rakyat.

• Prinsip !ana amanat

-ana yang terkmpl dari iran peserta merpakan

dana titipan kepada badan%badan penyelenggara ntk

dikelola sebaik%baiknya dalam rangka mengoptimalkan

dana tersebt ntk kesejahteraan peserta.

• Prinsip hasil pengelolaan &ana Jaminan Sosial


4/34

7

dipergnakan selrhnya ntk pengembangan program

dan ntk sebesar%besar kepentingan peserta.

. Kepesertaan

Beberapa pengertian dalam kepesertaan JKN+1

• Peserta

adalah setiap orang* termask orang asing yang

bekerja paling singkat 2 (enam) blan di Indonesia*

yang telah membayar Iran.

• Peker%a

adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima

gaji* pah* ata imbalan dalam bentk lain.

• Pemberi Ker%aadalah orang perseorangan* pengsaha* badan

hkm* ata badan lainnya yang mempekerjakan

tenaga kerja* ata penyelenggara negara yang

mempekerjakan pega#ai negeri dengan membayar

gaji* pah* ata imbalan dalam bentk lainnya.Peserta tersebt melipti+ Penerima Bantan Iran (PBI)

JKN dan bkan PBI JKN dengan rincian sebagai berikt+1 a. Peserta PBI Jaminan Kesehatan melipti orang yang

tergolong "akir miskin dan orang tidak mamp.b. Peserta bkan PBI adalah Peserta yang tidak tergolong

"akir miskin dan orang tidak mamp yang terdiri atas+1) Pekerja Penerima $pah dan anggota kelarganya* yait+

a. Pega#ai Negeri Sipil3b. !nggota NI3c. !nggota Polri3d. Pejabat Negara3e. Pega#ai Pemerintah Non Pega#ai Negeri3

". Pega#ai S#asta3 dan


5/34

8

g. Pekerja yang tidak termask hr" a sampai

dengan hr" " yang menerima $pah.) Pekerja Bkan Penerima $pah dan anggota

kelarganya* yait+a. Pekerja di lar hbngan kerja ata Pekerja

mandiri danb. Pekerja yang tidak termask hr" a yang bkan

penerima $pah.c. Pekerja sebagaimana dimaksd hr" a dan hr"

b* termask #arga negara asing yang bekerja di

Indonesia paling singkat 2 (enam) blan.) Bkan Pekerja dan anggota kelarganya terdiri atas+

a. In4estor3b. Pemberi Kerja3c. Penerima Pensin3d. 5eteran3e. Perintis Kemerdekaan3 dan

". Bkan Pekerja yang tidak termask hr" a

sampai dengan hr" e yang mamp membayar

Iran.&) Penerima pensin terdiri atas+

a. Pega#ai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak

pensin3b. !nggota NI dan !nggota Polri yang berhenti

dengan hak pensin3c. Pejabat Negara yang berhenti dengan hak

pensin3d. Penerima Pensin selain hr" a* hr" b* dan

hr" c3 dane. Janda* dda* ata anak yatim piat dari penerima

pensin sebagaimana dimaksd pada hr" a


6/34

9

sampai dengan hr" d yang mendapat hak

pensin.!nggota kelarga bagi pekerja penerima pah melipti+

a. Istri ata sami yang sah dari Peserta3 danb. !nak kandng* anak tiri dan6ata anak angkat

yang sah dari Peserta* dengan kriteria+

• tidak ata belm pernah menikah ata tidak

mempnyai penghasilan sendiri3 dan

• belm bersia 1 (da plh sat) tahn ata

belm bersia 7 (daplh lima) tahn yang

masih melanjtkan pendidikan "ormal.Sedangkan Peserta bkan PBI JKN dapat jga

mengiktsertakan anggota kelarga yang lain.7) 8NI di 9ar Negeri

Jaminan kesehatan bagi pekerja 8NI yang bekerja di

lar negeri diatr dengan ketentan peratran

perndang%ndangan tersendiri.2) Syarat penda"taran

Syarat penda"taran akan diatr kemdian dalam

peratran BPJS.:) 9okasi penda"taran

Penda"taran Peserta dilakkan di kantor BPJS

terdekat6setempat.;) Prosedr penda"taran Peserta

a. Pemerintah menda"tarkan PBI JKN sebagai Peserta

kepada BPJS Kesehatan.b. Pemberi Kerja menda"tarkan pekerjanya ata

pekerja dapat menda"tarkan diri sebagai Peserta

kepada BPJS Kesehatan.


7/34

10

c. Bkan pekerja dan peserta lainnya #ajib

menda"tarkan diri dan kelarganya sebagai Peserta

kepada BPJS Kesehatan.


8/34

11

!nggota Polri6PNS di lingkngan Polri dan anggota

kelarganya3 peserta asransi kesehatan P !skes

(Persero) beserta anggota kelarganya* serta peserta

jaminan pemeliharaan kesehatan Jamsostek dan

anggota kelarganya. Selanjtnya tahap keda

melipti selrh penddk yang belm mask

sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat pada

tanggal 1 Janari '1


9/34

12

berkala sesai dengan perkembangan sosial* ekonomi*

dan kebthan dasar hidp yang layak.

Pembayaran Iuran' Setiap Peserta #ajib membayar iran yang besarnya

ditetapkan berdasarkan persentase dari pah (ntk

pekerja penerima pah) ata sat jmlah nominal

tertent (bkan penerima pah dan PBI).Setiap Pemberi Kerja #ajib memngt iran dari

pekerjanya* menambahkan iran peserta yang menjadi

tanggng ja#abnya* dan membayarkan iran tersebt

setiap blan kepada BPJS Kesehatan secara berkala (paling

lambat tanggal 1' setiap blan). !pabila tanggal 1'

(seplh) jath pada hari libr* maka iran dibayarkan

pada hari kerja beriktnya. Keterlambatan pembayaran

iran JKN dikenakan denda administrati" sebesar > (da

persen) perblan dari total iran yang tertnggak dan

dibayar oleh Pemberi Kerja.Peserta Pekerja Bkan Penerima $pah dan Peserta

bkan Pekerja #ajib membayar iran JKN pada setiap blan

yang dibayarkan palinglambat tanggal 1' (seplh) setiap blan kepada BPJS

Kesehatan. Pembayaran iran JKN dapat dilakkan dia#al.BPJS Kesehatan menghitng kelebihan ata

kekrangan iran JKN sesai dengan ,aji ata $pah

Peserta. -alam hal terjadi kelebihan ata kekrangan


10/34

13

pembayaran iran* BPJS Kesehatan memberitahkan

secara tertlis kepada Pemberi Kerja dan6ata Peserta

paling lambat 1& (empat belas) hari kerja sejak diterimanya

iran. Kelebihan ata kekrangan pembayaran iran

diperhitngkan dengan pembayaran Iran blan

beriktnya.Ketentan lebih lanjt mengenai tata cara

pembayaran iran diatr dengan Peratran BPJS

Kesehatan.

ara Pembayaran asilitas Kesehatan' BPJS Kesehatan akan membayar kepada =asilitas

Kesehatan tingkat pertama dengan Kapitasi. $ntk

=asilitas Kesehatan rjkan tingkat lanjtan* BPJS

Kesehatan membayar dengan sistem paket INA B*+s.0engingat kondisi geogra?s Indonesia* tidak sema

=asilitas Kesehatan dapat dijangka dengan mdah. 0aka*

jika di sat daerah tidak memngkinkan pembayaran

berdasarkan Kapitasi* BPJS Kesehatan diberi #e#enang

ntk melakkan pembayaran dengan mekanisme lain

yang lebih berhasil gna.Sema =asilitas Kesehatan meskipn tidak menjalin

kerja sama dengan BPJS Kesehatan #ajib melayani pasien

dalam keadaan ga#at darrat* setelah keadaan ga#at

darratnya teratasi dan pasien dapat dipindahkan* maka


11/34

14

"asilitas kesehatan tersebt #ajib merjk ke "asilitas

kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.BPJS Kesehatan akan membayar kepada "asilitas

kesehatan yang tidak menjalin kerjasama setelah

memberikan pelayanan ga#at darrat setara dengan tari"

yang berlak di #ilayah tersebt.

Pertanggung%a$aban BPJS Kesehatan' BPJS Kesehatan #ajib membayar =asilitas Kesehatan

atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling

lambat 17 (lima belas) hari sejak dokmen klaim diterima

lengkap. Besaran pembayaran kepada =asilitas Kesehatan

ditentkan berdasarkan kesepakatan antara BPJS

Kesehatan dan asosiasi =asilitas Kesehatan di #ilayah

tersebt dengan mengac pada standar tari" yang

ditetapkan oleh 0enteri Kesehatan. -alam hal tidak ada

kesepakatan atas besaran pembayaran* 0enteri Kesehatan

memtskan besaran pembayaran atas program JKN yang

diberikan. !sosiasi =asilitas Kesehatan ditetapkan oleh

0enteri Kesehatan.-alam JKN* peserta dapat meminta man"aat tambahan

berpa man"aat yang bersi"at non medis berpa

akomodasi. 0isalnya+ Peserta yang menginginkan kelas

pera#atan yang lebih tinggi daripada haknya* dapat

meningkatkan haknya dengan mengikti asransi


12/34

15

kesehatan tambahan* ata membayar sendiri selisih antara

biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dan biaya yang

hars dibayar akibat peningkatan kelas pera#atan* yang

disebt dengan iur biaya (additional charge). Ketentan

tersebt tidak berlak bagi peserta PBI. Sebagai bentk

pertanggngja#aban atas pelaksanaan tgasnya* BPJS

Kesehatan #ajib menyampaikan pertanggngja#aban

dalam bentk laporan pengelolaan program dan laporan

keangan tahnan (periode 1 Janari sampai dengan 1

-esember). 9aporan yang telah diadit oleh akntan pblik

dikirimkan kepada Presiden dengan tembsan kepada -JSN

paling lambat tanggal ' Jni tahn beriktnya.

9aporan tersebt dipblikasikan dalam bentk

ringkasan eksekti" melali media massa elektronik dan

melali paling sedikit (da) media massa cetak yang

memiliki peredaran las secara nasional* paling lambat

tanggal 1 Jli tahn beriktnya.

B. Pelayanan Kesehatan

Pelayanan merpakan sat akti4itas ata serangkaian alat

yang bersi"at tidak kasat mata (tidak dapat diraba)* yang

terjadi akibat interaksi antara konsmen dengan pemberi

layanan. Peman"aatan pelayanan kesehatan adalah

pengnaan "asilitas pelayanan yang disediakan baik dalam


13/34

16

bentk ra#at jalan* ra#at inap* knjngan rmah oleh petgas

kesehatan atapn bentk kegiatan lain dari peman"aatan

pelayanan tersebt.1*&

a. =aktor yang 0empengarhi Pelayanan Kesehatan8@ (1


14/34

17

penggnaan jasa pelayanan kesehatan dalam hal ini

pskesmas* yakni+11. Ketersediaan dan Kesinambngan Pelayanan

Pelayanan yang baik adalah pelayanan kesehatan yang

tersedia di masyarakat (acceptable) serta

berkesinambngan (sustainable). !rtinya sema jenis

pelayanan kesehatan yang dibthkan masyarakat

ditemkan serta keberadaannya dalam masyarakat

adalah ada pada tiap saat dibthkan.. Ke#ajaran dan Penerimaan 0asyarakat

Pelayanan kesehatan yang baik adalah bersi"at #ajar

(appropriate) dan dapat diterima (acceptable) oleh

masyarakat. !rtinya pelayanan kesehatan tersebt

dapat mengatasi masalah kesehatan yang dihadapi*

tidak bertentangan dengan adat istiadat* kebdayaan*

keyakinan dan kepercayaan masyarakat* serta bersi"at

tidak #ajar* bkanlah sat keadaan pelayanan

kesehatan yang baik.. 0dah -icapai oleh 0asyarakat

Pengertian dicapai yang dimaksd disini tertama dari

letak sdt lokasi mdah dijangka oleh masyarakat*

sehingga distribsi sarana kesehatan menjadi sangat

penting. Jangkaan "asilitas pembant ntk

menentkan permintaan yang e"ekti". Bila "asilitas

mdah dijangka dengan menggnakan alat

transportasi yang tersedia maka "asilitas ini akan


15/34

18

banyak dipergnakan. ingkat penggna di masa lal

dan kecenderngan merpakan indikator terbaik ntk

perbahan jangka panjang dan pendek dari permintaan

pada masa akan datang.&. erjangka

Pelayanan kesehatan yang baik adalah pelayanan yang

terjangka (aordable) oleh masyarakat* dimana

dipayakan biaya pelayanan tersebt sesai dengan

kemampan ekonomi masyarakat. Pelayanan kesehatan

yang mahal hanya mngkin dinikmati oleh sebagian

masyarakat saja.7. 0t

0t (kalitas) yait mennjkkan tingkat

kesemprnaan pelayanan kesehatan yang

diselenggarakan dan mennjkkan kesembhan

penyakit serta keamanan tindakan yang dapat

memaskan para pemakai jasa pelayanan yang sesai

dengan standar yang telah ditetapkan.

. Pelayanan Kesehatan !i ra JKN

Sejak tanggal 1 Janari '1&* Indonesia menga#ali langkah

besar dalam bidang kesehatan* yait penerapan Jaminan

Kesehatan Nasional yang dikelola oleh Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan). Jaminan kesehatan


16/34

19

nasional ini adalah jaminan kesehatan melali sistem asransi

sosial dan gotong royong* dimana penddk yang kaya dapat

membant penddk yang miskin dan penddk yang sehat

dapat membant penddk yang sakit. Jaminan Kesehatan

Nasional merpakan aset ntk menyelamatkan nancial risk

dari penddk Indonesia akibat sakit sehingga tidak ada lagi

istilah orang miskin karena sakit. Si"at dari Jaminan Kesehatan

Nasional ini adalah #ajib sehingga selrh penddk Indonesia

hars menjadi peserta BPJS Kesehatan dalam rentang #akt

'1& hingga '1


17/34

20

yait $paya Kesehatan Perseorangan ($KP) dan $paya

Kesehatan 0asyarakat ($K0). $paya kesehatan perseorangan ini

lebih di"okskan dalam paya krati" dan rehabilitati"* sedangkan

paya kesehatan masyarakat lebih di"okskan dalam paya

pre4enti" dan promoti". -ilihat dari kategori paya kesehatan*

Jaminan Kesehatan Nasional merpakan paya kesehatan

perseorangan sehingga lebih ber"oks dalam hal pengobatan dan

pemlihan kesehatan* Namn setelah Indonesia memaski era

JKN* pelayanan kesehatan mengalami beberapa perbahan

yait+1*2*:*;

1 Perbahan paradigma

Sejalan dengan implementasi Jaminan Kesehatan Nasional

(JKN) yang bar diberlakkan sejak 1 Janari '1&. Begit jga

dengan arah pengembangan tenaga kesehatan yang mana

sejalan dengan arah pengembangan paya kesehatan* yakni dari

tenaga krati" bergerak ke arah tenaga promoti" dan pre4enti"

sesai kebthan. Jika kebthan tenaga pengelola Promosi

Kesehatan per pskesmas minimal dibthkan 1 orang tenaga

-6-&6S1* maka dibthkan sekitar ;7&; tenaga -6-&6S1

pengelola promosi kesehatan di selrh Indonesia ntk

memenhi pskesmas.


18/34

21

-alam Peratran 0enteri Kesehatan No. :1 ahn '1

pasal 1 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan

Nasional dinyatakan bah#a Setiap peserta berhak memperoleh

pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan promotif,

preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan

bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang

diperlukan.C 0an"aat pelayanan promoti" dan pre4enti"

sebagaimana dalam PD/P/DS No. 1 ahn '1 Pasal 1

tentang Jaminan Kesehatan melipti pemberian pelayanan

penylhan kesehatan perorangan* imnisasi dasar* kelarga

berencana* dan skrining kesehatan.

Pelayanan promoti" dan pre4enti" harsnya menjadi lebih

diperhatikan tertama ntk mendkng diberlakkannya JKN

yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

(BPJS). =ngsi inti dari BPJS adalah pengmplan iran*

pengelompokan risiko* dan pembayaran provider . Sebesar

apapn biaya kesehatan yang dikmplkan melali iran* tent

akan habis jika tidak disertai saha promoti" dan pre4enti".

-alam era JKN terjadi perbahan pada sistem pembiayaan

pskesmas. Sebelm diberlakkannya JKN* smber biaya pada

pelayanan promoti" dan pre4enti"* baik dalam paya kesehatan

masyarakat mapn perorangan adalah Biaya @perasional

Kesehatan (B@K). 0elali JKN* pemerintah hanya akan


19/34

22

bertanggng ja#ab ntk pemenhan paya kesehatan

masyarakat* sementara paya kesehatan perorangan didkng

oleh dana kapitasi dari BPJS. Pskesmas hars siap dan mamp

mengelola dana kapitasi tersebt demi pemenhan JKN.

erjadi pengatan "asilitas kesehatan tingkat pertama$paya kesehatan di Indonesia mempnyai sistem

berjenjang. $paya kesehatan ini dibagi menjadi tiga* yait paya

kesehatan primer* seknder dan tersier* ketika seseorang sakit

ata hendak mendapatkan pelayanan pre4enti"* promoti"* krati"*

mapn rehabilitati"* maka dia hars mele#ati "ase paya

kesehatan primer terlebih dahl* jika paya kesehatan primer

tidak bisa mengatasi bar diba#a ke paya kesehatan seknder*

dan jika paya kesehatan seknder tidak bisa mengatasi bar

diba#a ke paya kesehatan tersier. !rtinya* ketika melakkan

paya kesehatan ntk medapatkan pelayanan kesehatan maka

tidak boleh langsng meloncat (by pass) ke "asilitas pelayanan

kesehatan seknder mapn tersier* tapi hars melali "asilitas

pelayanan primer terlebih dahl* kecali dalam keadaan ga#at

darrat.-i Dra Jaminan Kesehatan Nasional dan BPJS Kesehatan

pelayanan kesehatan di Indonesia mengalami perbahan yang

ckp signi?kan dari belayanan yang berpsat pada rmah sakit

menjadi pelayanan yang berjenjang dari pelayanan di "asilitas

kesehatan tingkat pertama sampai pelayanan di "asilitas


20/34

23

kesehatan tingkat lanjtan sesai dengan kebthan medisnya.

Pelayanan kesehatan di"okskan di Pelayanan Kesehatan ingkat

Pertama (=KP)6=askes Primer seperti di Pskesmas* klinik ata

dokter prakter perseorangan yang akan menjadi gerbang tama

peserta BPJS Kesehatan dalam mengakses pelayanan kesehatan. Pengatan pemberi layanan

jan pelaksanaan JKN adalah pemerataan jmlah tenaga

kesehatan* termask dokter dan biaya kesehatan di selrh

penjr Indonesia. -engan it sema* diharapkan tidak ada sat

pn penddk Indonesia keslitan mendapatkan akses

kesehatan layak dan terjangka nantinya. Namn* jika hal ini

tidak dilakkan secara matang dan terencana akan dapat

menimblkan masalah ke depannya. Salah sat tantangan yang

mngkin timbl adalah perbahan "ngsi dokter di era JKN yang

tidak hanya berperan dalam paya krati" dan rehabilitati"*

namn jga memberikan pelayanan promoti" dan pre4enti"*

sehingga jika seorang -okter 9ayanan Primer (-9P) gagal

menjalankan paya pre4enti" dan promoti" di masyarakat*

sekaligs keslitan mendapatkan jejaring ntk meningkatkan

kapitasi maka akan memperoleh penghasilan yang sangat

sedikit.

& "asilitas kesehatan hars di kredensial


21/34

24

-alam menetapkan pilihan "asilitas kesehatan* BPJS

kesehatan melakkan seleksi dan kredensialing dengan

menggnakan kriteria teknis melipti (1) smber daya mansia*

() kelengkapan sarana dan prasarana* () lingkp pelayanan*

dan (&) komitmen pelayanan. Kriteria tersebt dignakan ntk

penetapan kerjasama dengan BPJS kesehatan* jenis dan lasnya

pelayanan* besaran kapitasi dan jmlah peserta yang bisa

dilayani.

7 0emberlakkan kendali mt dan kendali biaya

0enteri kesehatan mengelarkan peratran yait Peratran

0enteri Kesehatan Nomor :1 tahn '1 tentang pelayanan

kesehatan pada jaminan kesehatan nasional. Peratran tersebt

membahas mengenai (1) kerjasama "asilitas kesehatan dengan

BPJS kesehatan* () persyaratan* seleksi dan kredensialing* ()

pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan. Peratran

tersebt membahas detail mengenai kendali mt dan kendali

biaya.

Kendali mt dan kendali biaya di tingkat "asilitas kesehatan

akan dilakkan oleh "asilitas kesehatan dan BPJS Kesehatan.

$ntk kendali mt dan biaya oleh BPJS Kesehatan dilakkan

melali (1) Pemenhan standar mt "asilitas kesehatan* ()

Pemenhan standar proses pelayanan kesehatan* dan ()

Pemantaan terhadap laran kesehatan peserta. -alam


22/34

25

penyelenggaraannya* BPJS Kesehatan membentk tim kendali

mt dan biaya yang terdiri dari nsr organisasi pro"esi*

akademisi dan pakar klinis.

im kendali mt dan biaya dari BPJS Kesehatan akan

melakkan (1) sosialisasi ke#enangan tenaga kesehatan dalam

menjalankan praktik pro"esi sesai kompetensi* () tiliAation

re4ie# dan adit medis* () pembinaan etika dan disiplin pro"esi

kepada tenaga kesehatan. $ntk kass tertent* tim kendali

mt dan biaya dapat meminta in"ormasi tentang identitas*

diagnosis* ri#ayat penyakit* ri#ayat pemeriksaan dan ri#ayat

pengobatan peserta dalam bentk salinan6"otokopi rekam medis

ke "asilitas kesehatan sesai kebthan.

Sedangkan penyelenggaraan kendali mt dan biaya oleh

"asilitas kesehatan dilakkan melali +

1 Pengatran ke#enangan tenaga kesehatan dalam

menjalankan praktik pro"esi sesai kompetensi

tili!ation revie" dan adit medis

Pembinaan etika dan disiplin pro"esi kepada tenaga

kesehatan

& Pemantaan dan e4alasi penggnaan obat* alat

kesehatan* dan bahan medis habis pakai dalam pelayanan

kesehatan secara berkala yang dilaksanakan melali

peman"aatan sistem in"ormasi kesehatan.


23/34

26

Beberapa daerah di Indonesia mennjkan bah#a kondisi

pelayanan kesehatan di era JKN tidak sepenhnya sesai dengan

tjannya* ntk daerah%daerah slit seperti Nsa enggara

imr (N) penerapan JKN tanpa adanya penambahan "asilitas

dan tenaga kesehatan jstr mergikan dan bisa jadi

menrnkan mt layanan kesehatan yang diterima oleh

masyarakat. -engan keterbatasan "asilitas dan tenaga di N*

iran dari N tidak bisa dipergnakan6diklaim secara maksimal*

dan bisa jadi dignakan oleh daerah lain yang klaimnya banyak.

-itambah lagi peratran%peratran pendkng JKN seperti

kapitasi ntk Pskesmas dirasa tidak berpihak ntk daerah%

daerah yang berkekrangan seperti N. -engan minimnya

"asilitas dan tenaga* pembayaran kapitasi ntk pskesmas%

pskesmas di N tidak bisa maksimal (/p 2''')* belm lagi

peratran administrati" lain yang membebani pencairan dana

kapitasi tersebt* sehingga #alapan dananya ada

penggnaannya masih tersendat%sendat karena sema

Pskesmas di N belm B9$- dan kekrangan tenaga

keangan6akntan (Koamesah* '1&).1*:

9ebih jah lagi ke Papa ada Kabpaten elk Bintni*

kabpaten dengan pendapatan yang lmayan besar dari gas

alam. Sebelm adanya JKN sema penddk di elk Bintni

sdah dijamin tanpa terkecali* setelah adanya JKN jstr hanya


24/34

27

sebagian penddk saja yang terdata sehingga di rasakan bah#a

ada EkemndranE. Penddk yang sebelmnya tidak perl

memba#a kart bisa mendapatkan pelayanan kesehatan tanpa

biaya sekarang hars belajar menggnakan kart* bahkan

sebelmnya tidak hanya penddk elk Bintni saja melainkan

penddk dari lar elk Bintni yang kebetlan mendapatkan

pelayanan di sit jga ditanggng. $ntk pembayaran kapitasi*

dengan kepadatan penddk yang berbeda%beda pskesmas

sat dengan yang lain di elk Bintni* besaran kapitasi yang

dihitng dari peserta penerima pelayanan di Pskesmas

dikha#atirkan bisa menimplkan kecembran sosial antara

pskesmas yang padat penddknya dan pskesmas yang

jarang sehingga lebih lanjt lagi ada perbedaan mt layanan

yang diterima oleh masyarakat pada keda pskesmas ini.2

Selain masalah seris yang dialami oleh daerah%daerah slit

seperti di atas* masih ada masalah%masalah lain di era JKN ini

seperti sosialisasi dan penerapan peratran%peratran

pendkng (Perpres* PP* Perp* Permenkes* dll) yang masih

membingngkan* mengatasi adverse selection ntk peserta

bkan PBI* dan lain sebagainya* yang bisa dikerjakan*

diantaranya+:

1 Perl adanya berbagai perbaikan kebijakan di berbagai titik

konseptal diantaranya kebijakan pengmplan dana


25/34

28

kesehatan* menambah anggaran kesehatan* kebijakan

dalam pooling* kebijakan dalam purchasing and payment *

dan lain sebagainya3

Perl adanya perhatian khss ntk sisi promoti" dan

pre4enti" karena sisi ini jga merpakan "actor

penymbang bagi keberhasilan JKN* diantaranya

pengatan program%program public health* re4italisasi

pskesmas sebagai gate keeper* menegakan early

diagnosis and prompt threatment * menrnkan harga obat*

dan lain sebagainya3

Kebijakan%kebijakan yang akan dikelarkan atapn akan

dire4isi sebaiknya jga memperhatikan keadaan daerah%

daerah tertinggal6kekrangan dalam hal "asilitas kesehatan

dan tenaga sehingga kebijakan yang dikelarkan tidak

general dan hanya mengntngkan daerah yang maj dan

mengabaikan daerah tertinggal3

& Perbaikan mt layanan yang komprehensi" dan

melibatkan sema pihak termask akademisi dengan

berbagai success story yang sdah dilakkan seperi Sister

ospital* Dmas* Performance #anagement and $eadership

(P09).

1. Jenis Pelayanan

1


26/34

29

!da (da) jenis pelayanan yang akan diperoleh oleh

Peserta JKN* yait berpa pelayanan kesehatan

(man"aat medis) serta akomodasi dan amblans

(man"aat non me!is). Ambulans hanya diberikan

ntk pasien rjkan dari =asilitas Kesehatan dengan

kondisi tertent yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.. Prosedr Pelayanan1

Peserta yang memerlkan pelayanan kesehatan

pertama%tama hars memperoleh pelayanan kesehatan

pada asilitas Kesehatan tingkat pertama. Bila

Peserta memerlkan pelayanan kesehatan tingkat

lanjtan* maka hal it hars dilakkan melali ru%ukan

oleh =asilitas Kesehatan tingkat pertama* kecali dalam

keadaan kega$at-!aruratan me!is.. Kompensasi Pelayanan1

Bila di sat daerah belm tersedia =asilitas Kesehatan

yang memenhi syarat gna memenhi kebthan

medis sejmlah Peserta* BPJS Kesehatan #ajib

memberikan kompensasi* yang dapat berpa+

penggantian ang tnai* pengiriman tenaga kesehatan

ata penyediaan =asilitas Kesehatan tertent.

Penggantian ang tnai hanya dignakan ntk biaya

pelayanan kesehatan dan transportasi.&. Penyelenggara Pelayanan Kesehatan1

Penyelenggara pelayanan kesehatan melipti sema

=asilitas Kesehatan yang menjalin kerja sama dengan


27/34

30

BPJS Kesehatan baik "asilitas kesehatan milik

Pemerintah* Pemerintah -aerah* dan s#asta yang

memenhi persyaratan melali proses kredensialing

dan rekredensialing.

&. Sistem u%ukan

Sistem /jkan pelayanan kesehatan adalah

penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatr

pelimpahan tgas dan tanggng ja#ab pelayanan kesehatan

secara timbal balik baik 4ertikal mapn horiAontal yang #ajib

dilaksanakan oleh peserta jaminan kesehatan ata asransi

kesehatan sosial* dan selrh "asilitas kesehatan.7*2

,ambar .1 !lr Pelayanan Kesehatan JKN&

a. Ketentuan mum1 Pelayanan kesehatan perorangan terdiri dari (tiga)

tingkatan yait+1*7 a Pelayanan kesehatan tingkat pertama3b Pelayanan kesehatan tingkat keda3 danc Pelayanan kesehatan tingkat ketiga.


28/34

31

Pelayanan kesehatan tingkat pertama merpakan

pelayanan kesehatan dasar yang diberikan oleh "asilitas

kesehatan tingkat pertama. Pelayanan kesehatan tingkat keda merpakan

pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakkan oleh

dokter spesialis ata dokter gigi spesialis yang

menggnakan pengetahan dan teknologi kesehatan

spesialistik.& Pelayanan kesehatan tingkat ketiga merpakan

pelayanan kesehatan sb spesialistik yang dilakkan

oleh dokter sb spesialis ata dokter gigi sb spesialis

yang menggnakan pengetahan dan teknologi

kesehatan sb spesialistik.

7 -alam menjalankan pelayanan kesehatan* "asilitas

kesehatan tingkat pertama dan tingkat lanjtan #ajib

melakkan sistem rjkan dengan mengac pada

peratran perndang%ndangan yang berlak2 Peserta yang ingin mendapatkan pelayanan yang tidak

sesai dengan sistem rjkan dapat dimaskkan dalam

kategori pelayanan yang tidak sesai dengan prosedr

sehingga tidak dapat dibayarkan oleh BPJS Kesehatan.: =asilitas Kesehatan yang tidak menerapkan sistem

rjkan maka BPJS Kesehatan akan melakkan

recredentialing terhadap kinerja "asilitas kesehatan


29/34

32

tersebt dan dapat berdampak pada kelanjtan

kerjasama; Pelayanan rjkan dapat dilakkan secara horiAontal

mapn 4ertikal./ /jkan horiAontal adalah rjkan yang dilakkan antar

pelayanan kesehatan dalam sat tingkatan apabila

perjk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan

sesai dengan kebthan pasien karena keterbatasan

"asilitas* peralatan dan6ata ketenagaan yang si"atnya

sementara ata menetap.1' /jkan 4ertikal adalah rjkan yang dilakkan antar

pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan* dapat

dilakkan dari tingkat pelayanan yang lebih rendah ke

tingkat pelayanan yang lebih tinggi ata sebaliknya.11 /jkan 4ertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih

rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi

dilakkan apabila+a pasien membthkan pelayanan kesehatan

spesialistik ata sbspesialistik3b perjk tidak dapat memberikan pelayanan

kesehatan sesai dengan kebthan pasien karena

keterbatasan "asilitas* peralatan dan6 ata

ketenagaan.1 /jkan 4ertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih

tinggi ke tingkatan pelayanan yang lebih rendah

dilakkan apabila+


30/34

33

a permasalahan kesehatan pasien dapat ditangani

oleh tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih

rendah sesai dengan kompetensi dan

ke#enangannya3b kompetensi dan ke#enangan pelayanan tingkat

pertama ata keda lebih baik dalam menangani

pasien tersebt3c pasien membthkan pelayanan lanjtan yang

dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan

kesehatan yang lebih rendah dan ntk alasan

kemdahan* e?siensi dan pelayanan jangka

panjang3 dan6atad perjk tidak dapat memberikan pelayanan

kesehatan sesai dengan kebthan pasien karena

keterbatasan sarana* prasarana* peralatan

dan6ata ketenagaan.


31/34

34

,ambar . Sistem rjkan berjenjang&

b. 0ata ara Pelayanan Ber%en%ang1 Sistem rjkan pelayanan kesehatan dilaksanakan

secara berjenjang sesai kebthan medis* yait+&*2*:

a -imlai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama

oleh "asilitas kesehatan tingkat pertamab Jika diperlkan pelayanan lanjtan oleh spesialis*

maka pasien dapat dirjk ke "asilitas kesehatan

tingkat kedac Pelayanan kesehatan tingkat keda di "askes

seknder hanya dapat diberikan atas rjkan dari

"askes primer.d Pelayanan kesehatan tingkat ketiga di "askes

tersier hanya dapat diberikan atas rjkan dari

"askes seknder dan "askes primer.1 Pelayanan kesehatan di "askes primer yang dapat

dirjk langsng ke "askes tersier hanya ntk kass

yang sdah ditegakkan diagnosis dan rencana

terapinya* merpakan pelayanan berlang dan hanya

tersedia di "askes tersier. Ketentan pelayanan rjkan berjenjang dapat

dikecalikan dalam kondisi+a terjadi keadaan ga#at darrat3

Kondisi kega#atdarratan mengikti ketentan

yang berlak

b bencana3


32/34

35

Kriteria bencana ditetapkan oleh Pemerintah Psat

dan ata Pemerintah -aerah

c kekhssan permasalahan kesehatan pasien3

ntk kass yang sdah ditegakkan rencana

terapinya dan terapi tersebt hanya dapat

dilakkan di "asilitas kesehatan lanjtan

d pertimbangan geogra?s3 dane pertimbangan ketersediaan "asilitas

& Pelayanan oleh bidan dan pera#ata -alam keadaan tertent* bidan ata pera#at dapat

memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama

sesai ketentan peratran perndang%ndangan.b Bidan dan pera#at hanya dapat melakkan rjkan

ke dokter dan6ata dokter gigi pemberi pelayanan

kesehatan tingkat pertama kecali dalam kondisi

ga#at darrat dan kekhssan permasalahan

kesehatan pasien* yait kondisi di lar kompetensi

dokter dan6ata dokter gigi pemberipelayanan

kesehatan tingkat pertama1 /jkan Parsial

" /jkan parsial adalah pengiriman pasien ata

spesimen ke pemberi pelayanan kesehatan lain

dalam rangka menegakkan diagnosis ata

pemberian terapi* yang merpakan sat rangkaian

pera#atan pasien di =askes tersebt.g /jkan parsial dapat berpa+


33/34

36

• pengiriman pasien ntk dilakkan

pemeriksaan pennjang ata tindakan• pengiriman spesimen ntk pemeriksaan

pennjangh !pabila pasien tersebt adalah pasien rjkan

parsial* maka penjaminan pasien dilakkan oleh

"asilitas kesehatan perjk.

. 2an"aat JKN

0an"aat Jaminan Kesehatan Nasional terdiri atas (da)

jenis* yait man"aat medis berpa pelayanan kesehatan dan

man"aat non medis melipti akomodasi dan amblans. !mblans

hanya diberikan ntk pasien rjkan dari =asilitas Kesehatan

dengan kondisi tertent yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.1**2

0an"aat Jaminan Kesehatan Nasional mencakp pelayanan

promoti"* pre4enti"* krati"* dan rehabilitati" termask pelayanan

obat dan bahan medis habis pakai sesai dengan kebthan

medis.1

0an"aat pelayanan promoti" dan pre4enti" melipti

pemberian pelayanan+*2

a Penyuluhan kesehatan perorangan* melipti paling

sedikit penylhan mengenai pengelolaan "aktor risiko

penyakit dan perilak hidp bersih dan sehat.


34/34

37

b Imunisasi !asar, melipti Baccile Falmett ,erin (BF,)*

-i"teri Pertsis etans dan epatitisB (-PB)* Polio* dan

Fampak.

c Keluarga beren3ana* melipti konseling* kontrasepsi

dasar* 4asektomi* dan tbektomi bekerja sama dengan

lembaga yang membidangi kelarga berencana. 5aksin

ntk imnisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan

oleh Pemerintah dan6ata Pemerintah -aerah.

d Skrining kesehatan* diberikan secara selekti" yang

ditjkan ntk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah

dampak lanjtan dari risiko penyakit tertent.

0eskipn man"aat yang dijamin dalam JKN bersi"at

komprehensi"* masih ada man"aat yang tidak dijamin melipti+1*<

a idak sesai prosedr3b Pelayanan di lar =asilitas Kesehatan yang bekerja sama

dengan BPJS3c Pelayanan bertjan kosmetik3d %eneral checkup* pengobatan alternati"3e Pengobatan ntk mendapatkan ketrnan* pengobatan

impotensi3

" Pelayanan kesehatan pada saat bencana3g Pasien Bnh -iri 6Penyakit yang timbl akibat kesengajaan

ntk menyiksa diri sendiri6 Bnh -iri6Narkoba.

YANKES ERA JKN.doc

Documents