Metropolia Ammattikorkeakoulu 23.2.2014 YAMK, Kliininen asiantuntija YAMK-opiskelija Heli Hyrsylä Helsingin kaupunki, sosiaali- ja ter/eysvirasto Kaupunginsairaalanjohtajalääkäri Kristina Backlund TUTKIMUSSUUNNITELMA: RAKENTEISEN KIRJAAMISEN KEHITTÄMINEN Opinnäytetyön tausta Hoitotyön kirjaamisen tavoitteena on hoidon jatkuvuuden turvaaminen tarkoilla, riittävillä, virheettömillä ja kuvaavilla dokumenteilla. Kirjaamisen periaatteita ovat potilaslähtöisyys, yksilöllisyys, hoidon jatkuvuus, turvallisuus, virheettömyys, ajantasaisuus, todistettavuus ja luotettavuus. Kirjaamisessa näkyvät myös moniammatillinen toimintatapa ja kirjaamista ohjaava lainsäädäntö. Kirjaamisella osoitetaan näyttöön perustuva hoitotyö ja sen vaikuttavuus. (Rantalainen 2009.) Hoitokertomuksen rakenne koostuu potilaan hoidon tarpeen arvioinnista, hoidon suunnittelusta ja toteutuksesta sekä hoidon vaikuttavuuden arvioinnista (Rantalainen 2009). Potilaan hoitoisuuden arvioiminen edellyttää, että hoidon tarve ja interventiot dokumentoidaan huolellisesti. Hoitoisuuden perusteella voidaan esimerkiksi kohdentaa resursseja oikeudenmukaisemmin ja taloudellisemmin. (Kiviniemi -Junttila 2007: 71-87.) Hoitoprosessin kirjaaminen tekee myös hoitajan työstä näkyvää (Kantalainen 2009). Hoitotyön kirjaaminen on osa potilaan virallista hoitokertomusta. Se on myös juridinen todiste ja näyttö tehdyistä hoitotyön päätöksistä, toiminnoista ja niihin käytetyistä voimavaroista, ja jatkossa kirjaaminen vaikuttaa yhä enemmän terveyspoliittisiin päätöksiin. (Rantalainen 2009; Kiviniemi - Junttila 2007: 71-87.) Yhtenäisen kirjaamistavan puuttuminen johtaa asioiden turhaan toistamiseen, kirjaamisen päällekkäisyyteen ja tiedon hajoamiseen (Rantalainen 2009). Hoitotyön kirjaaminen edellyttää tietojärjestelmien teknistä osaamista sekä kirjaamiseen liittyvän lainsäädännön tuntemista (Rantalainen 2009). Terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. (Terveydenhuoltolaki 1326/2010 § 8.) Potilaalla on oikeus laadultaan hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon. Terveyden- ja sairaanhoitoa toteutettaessa on tarvittaessa laadittava tutkimusta, hoitoa, lääkinnällistä kuntoutusta koskeva tai muu vastaava suunnitelma. Suunnitelmasta tulee ilmetä potilaan hoidon järjestäminen ja toteuttamisaikataulu. Suunnitelma on laadittava yhteisymmärryksessä potilaan, hänen omaisensa tai läheisensä taikka hänen laillisen edustajansa kanssa. (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 857/2004 § 4a.)
13
Embed
YAMK-opiskelija Heli Hyrsylä Opinnäytetyön taustadev.hel.fi/paatokset/media/att/38/387a23925a77e7893f5a96d518cb… · Suunnitelma on laadittava yhteisymmärryksessä potilaan,
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Hoitotyön kirjaamisen tavoitteena on hoidon jatkuvuuden turvaaminen tarkoilla, riittävillä,virheettömillä ja kuvaavilla dokumenteilla. Kirjaamisen periaatteita ovat potilaslähtöisyys,yksilöllisyys, hoidon jatkuvuus, turvallisuus, virheettömyys, ajantasaisuus, todistettavuus jaluotettavuus. Kirjaamisessa näkyvät myös moniammatillinen toimintatapa ja kirjaamista ohjaavalainsäädäntö. Kirjaamisella osoitetaan näyttöön perustuva hoitotyö ja sen vaikuttavuus.(Rantalainen 2009.)
Hoitokertomuksen rakenne koostuu potilaan hoidon tarpeen arvioinnista, hoidon suunnittelusta jatoteutuksesta sekä hoidon vaikuttavuuden arvioinnista (Rantalainen 2009). Potilaan hoitoisuudenarvioiminen edellyttää, että hoidon tarve ja interventiot dokumentoidaan huolellisesti. Hoitoisuudenperusteella voidaan esimerkiksi kohdentaa resursseja oikeudenmukaisemmin ja taloudellisemmin.(Kiviniemi -Junttila 2007: 71-87.) Hoitoprosessin kirjaaminen tekee myös hoitajan työstä näkyvää(Kantalainen 2009). Hoitotyön kirjaaminen on osa potilaan virallista hoitokertomusta. Se on myösjuridinen todiste ja näyttö tehdyistä hoitotyön päätöksistä, toiminnoista ja niihin käytetyistävoimavaroista, ja jatkossa kirjaaminen vaikuttaa yhä enemmän terveyspoliittisiin päätöksiin.(Rantalainen 2009; Kiviniemi - Junttila 2007: 71-87.) Yhtenäisen kirjaamistavan puuttuminen johtaaasioiden turhaan toistamiseen, kirjaamisen päällekkäisyyteen ja tiedon hajoamiseen (Rantalainen2009).
Hoitotyön kirjaaminen edellyttää tietojärjestelmien teknistä osaamista sekä kirjaamiseen liittyvänlainsäädännön tuntemista (Rantalainen 2009). Terveydenhuollon toiminnan on perustuttavanäyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta,turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. (Terveydenhuoltolaki 1326/2010 § 8.) Potilaalla on oikeuslaadultaan hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon. Terveyden- ja sairaanhoitoa toteutettaessa ontarvittaessa laadittava tutkimusta, hoitoa, lääkinnällistä kuntoutusta koskeva tai muu vastaavasuunnitelma. Suunnitelmasta tulee ilmetä potilaan hoidon järjestäminen ja toteuttamisaikataulu.Suunnitelma on laadittava yhteisymmärryksessä potilaan, hänen omaisensa tai läheisensä taikkahänen laillisen edustajansa kanssa. (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 857/2004 § 4a.)
Terveydenhuollon ammattihenkilön tulee merkitä potilasasiakirjoihin potilaan hoidon järjestämisen,suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot. (Laki potilaan asemastaja oikeuksista 653/2000 § 12.) Terveydenhuoltolain täydennyskoulutuspykälä velvoittaa kuntaa taisairaanhoitopiiriä huolehtimaan henkilöstön riittävästä kouluttautumisesta. Tämä koskee myösrakenteisen kirjaamisen koulutuksia ja sen kehittämistä. (Terveydenhuoltolaki 1326/2010 § 5.)
Rakenteisuus hoitotyön kirjaamisessa tarkoittaa sitä, että on sovittu mitä kirjataan (sisältö) Ja mitenkirjataan (rakenne). Näiden yhteisten sopimuksien tavoitteena on kirjaamiskäytäntöjen vakiointi.Ennalta sovittujen kirjaamisrakenteiden käyttö yhtenäistää hoitotyön kirjaamista, vähentäähoitajien välisiä kirjaamiseroja ja helpottaa tiedon löytymistä (Saranto - Ensio 2007: 12;Rantalainen 2009.) Rakenteisen kirjaamisen merkitys korostuu, kun käytetään sähköisiäpotilasasiakirjoja. Sähköistä potitasasiakirjaa eli potilaan hoitoa kuvaavaa asiakokonaisuuttakäyttävät useat ammattiryhmät, jolloin tärkeää on olennaisen tiedon löytyminen runsaastatietomäärästä. Hoitotyön johtamisessa päätöksenteon apuna ovat käyttökelpoisia hierarkkisetluokitukset, joiden avulta voidaan koota yksittäisiä tietoja ylemmän hierakian tasolle. Mikäliluokituksia käytetään samalla tavalla laajasti ja systemaattisesti esimerkiksi valtakunnallisestikaikissa terveydenhuollon yksiköissä, voidaan johtamisessa vertailla toimintaa eri yksikköjenvälillä. Yhteisellä sopimuksella siitä, mitä tietoja kerätään, saadaan tietoa hoitotyön käytännöistäjoustavasti (Saranto - Ensio 2007: 14-15.) Selkeästi ja loogisesti kirjattu hoitotyö mahdollistaatoiminnan arvioinnin ja laadun parantamisen (Rantalainen 2009).
Suomessa on kehitetty kansallinen hoitotyön kirjaamismalli sekä erikoissairaanhoidon ettäperusterveydenhuollon käyttöön, tavoitteena mahdollistaa potilaan hoidon kirjausten yhtenäinenkäyttö hoidon suunnittelussa, toteutuksessa ja arvioinnissa hoitohenkilökunnan osalta sekä kirjatuntiedon moniammatillinen käyttö ja jakaminen hoitoon osallistuvien ammattiryhmien kesken.Kirjaamismallissa on kyse rakenteisesta, kansallisia ydintietorakenteita hyödyntävästäkirjaamisesta ja se sisältää hoitotyön ydintiedot: hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset,hoitotyön yhteenveto ja hoitoisuus. Kirjaamismallissa hoitotyötä kirjataan sähköisesti hoidollisenpäätöksenteon prosessimallin mukaisesti ja FinCC (Finnish Care Classification)-luokituskokonaisuutta käyttäen. Kirjaamismalli on kehitetty STM:n ja sairaanhoitopiirienrahoittamissa kansallisissa kehittämisprojekteissa vuosina 2005-2009 (HoiDok-hanke, 2008;HoiData-hanke, 2009) ja se perustuu useiden tutkimus- ja kehittämishankkeiden, pilotointien jakäyttäjäpalautteiden sekä asiantuntijatyön tuloksiin. Kirjaamismallin sisältämän hoidollisenpäätöksenteon vaiheet ovat hoidon tarpeen määrittäminen, hoidon suunnittelu, hoidon toteutus jahoidon arviointi. (Nykänen - Junttila 2012: 15-16.)
Hoitotyön rakenteista ja sähköistä kirjaamista on tutkittu laajasti. On tutkittu hoitotyön prosessintoteutumista, selvitetty kirjaamisen tasoa ja arvioitu sähköisen potilaskertomusjärjestelmän tuomiamuutoksia hoitotyöhön. Lähes kaikissa tutkimustuloksissa tulee esille, että hoitotyön kirjaamisessaon puutteita. Rakenteinen kirjaamistapa on yhdenmukaistanut kirjaamista, mutta hoitohenkilöstötoivoo lisää koulutusta sähköisten potilastietojärjestelmien käyttöön. Koulutusinterventioilla ontodettu olevan positiivinen vaikutus kirjaamisen kehittymiseen. (Danielsson-Ojala 2011; Kinnunen2013; Kivelä -Anttila - Kukkola 2011; Volotinen 2008; Kuusio 2008; Laine 2008; Hartikainen 2008;Tuomikoski 2008; Asamani -Amenorpe - Babanawo -Ansah Ofei 2014; Wang- Hailey - Yu 2011;Blair-Smith 2012;Annersten Gershater- Pilhammer-Alm Roijer2011.)
Helsingin kaupungin ten/eyskeskuksessa siirryttiin rakenteiseen kirjaamismalliin 2008.Kansallisesti yhtenäisen hoitotyön kirjaamismallin kehittämistyössä on korostettu yhteisiäsopimuksia keskeisistä rakenteista, jotka ovat yhteneväisiä kaikissa potilastietojärjestelmissä.Silloin potilastietoja voidaan hyödyntää alueellisesti tai kansallisesti eri organisaatioissajärjestelmästä riippuen. Malli sisältää kansallisesti sovitut hoitotyön ydintiedot, jotka ovat hoidontarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset, yhteenveto ja hoitoisuus. Helsingin kaupungin
terveyskeskuksen johtoryhmän päätöksen (22.1.2008) mukaan hoitotyön kirjaamismallinkäyttöönotto ja koulutus rajattiin koskemaan vain hoitotyön luokituksia, ei hoitoisuusluokituksia(Jokinen 2009: 6). Lisäksi Helsingin kaupunginsairaalan kirjaamistyöryhmä on laatinut yhteisetsopimukset, joiden mukaan kirjaaminen tulisi toteutua. Helsingin kaupungin rakenteisenkirjaamisen Kansallisesti yhtenäiset hoitotyön tiedot-osahankkeen (Jokinen 2009) loppuraportistanousee esille, että hoitajat toivovat konkreettisempaa hoitosuunnitelmien laadintaharjoittelua jarakenteisen kirjaamisen käyttöopetusta Pegasos-potilastietojärjestelmässä. Siksi opinnäytetyöniaiheena on "Rakenteisen kirjaamisen kehittäminen Helsingin kaupunginsairaalan akuuttiosastolla".
Opinnäytetyön tarkoitus ja tavoite
Opinnäytetyön tarkoituksena on kartoittaa, kuinka tärkeänä hoitajat pitävät rakenteista kirjaamista.Toisena tarkoituksena on selvittää hoitajien rakenteisen kirjaamisen osaamista. Tavoitteena onyhtenäistää osastolla toteutettavaa rakenteista kirjaamista vastaamaan kaupunginsairaalankirjaamisohjeita ja parantaa kirjaamisen tasoa osastolla.
Tutkimuskysymykset
1. Miten tärkeänä hoitajat pitävät rakenteista kirjaamista?2. Miten rakenteisen kirjaamisen kriteerit toteutuvat?
Toimintaympäristön kuvaus ja opinnäytetyön toteutus
Opinnäytetyö toteutetaan Helsingin kaupunginsairaalan Laakson sairaalan akuuttiosastolla 5.Osastolla hoidetaan perustason akuuttihoitoa ja kuntoutusta vaativia potilaita. Potilaat tulevatjatkohoitoon päivystyksestä, erikoissairaanhoidosta tai suoraan kotoa kotisairaalan lähettäminä.Kysely kohdistetaan osaston vakituisille hoitajille ja yli puoli vuotta kyseisellä osastolla työssäolleille sijaisille (n=19).
Kyselyllä kartoitetaan, miten tärkeänä hoitajat pitävät rakenteista kirjaamista ja sitä, mitenrakenteisen kirjaamisen kriteerit toteutuvat. Sen jälkeen järjestetään koulutustilanne rakenteisestakirjaamisesta osaston hoitajille. Koulutus perustuu kyselyn tuloksiin rakenteisen kirjaamisentärkeydestä ja kriteerien toteutumisesta. Koulutuksen jälkeen arvioidaan uudelleen, mitentärkeänä hoitajat pitävät rakenteisen kirjaamisen kriteerejä sekä sitä, miten ne toteutuvat. Aineistokerätään tätä opinnäytetyötä varten kehitetyllä kyselylomakkeella (liite), joka perustuukaupunginsairaalan yhteisiin sopimuksiin FinCC-luokitusten sisällöstä.
Aiemmat tutkimukset rakenteisesta kirjaamisesta on kerätty syksyllä 2013. Molemmat kyselyt jakoulutustilanne on tarkoitus järjestää keväällä 2014. Tulokset analysoidaan ja raportoidaan syksyllä2014. Opinnäytetyö valmistuu viinestään joulukuussa 2014.
Tutkimuksen luotettavuutta voidaan tarkastella toisaalta mittaamisen ja aineistojen keruun suhteen,toisaalta tulosten luotettavuutena. Mittarin luotettavuus on kvantitatiivisen tutkimuksen tärkeimpiäasioita. Tutkimuksen tulokset ovat juuri niin luotettavia kuin siinä käytetyt mittarit. Mittarin tulee ollaniin tarkka, että se rajaa tutkittavan käsitteen, ja sen tulee olla herkkä eli erotella käsitteistä eritasoja. Sen tulee olla myös täsmällinen eli sen pitäisi kuvata tutkittavaa käsitettä oikein. On tärkeääsaada tietoa juuri tutkittavasta asiasta. (Vehviläinen-Julkunen - Paunonen 1997: 206-214.) Nämätutkimuksen luotettavuuteen liittyvät asiat huomioidaan myös tässä opinnäytetyössä.
Lähteet
Annersten Gershater, Magdalena - Pilhammer, Eva - Alm Roijer, Karin 2011. Documentation of
diabetes care in home nursing service in a Swedish municipality: a cross-sectional study on nurses'documentation. Scandinavian Journal ofCaring Sciences. Jun; 25 (2): 220-6.
Asamani, James Avoka - Amenorpe, Frank Delasi - Babanawo, Felicia - Ansah Ofei, AdelaideMaria 2014. Nursing documentation of inpatient care in eastem Ghana. British Journal ofNursing.
Jan 9; 23 (l): 48-54.
Blau-, Wendy - Smith, Barbara 2012. Nursing documentation: Frameworks and barriers.Contemporary Nurse: A Journal for the Australian Nursing Profession. 41 (2): 160-8.
Danielsson-Ojala, Riitta 2011. Hoitotyön haavakirjaukset tehohoitopotilaalla. Pro gradu-työ. Turun
Kiviniemi, Kirsi - Junttila, Kristiina 2007. Perioperatiivisen hoitotyön kirjaaminen haasteidenedessä. Teoksessa Hopia, Hanna - Koponen Leena (toim.): Hoitotyön kirjaaminen. Hoitotyön
vuosikirja. Gummerrus kirjapaino Oy. Jyväskylä. 71-87.
Kuusia, Kristiina 2008. Hoitotyön elektroninen kirjaaminen ja päätöksenteko: retrospektiivinenasiakirja-analyysi perusterveydenhuollon näkökulmasta. Pro gradu-työ. Tumn yliopisto, hoitotiede.
Volotinen, Lea 2008. Hoitotyön sähköisen kirjaamisen kehittäminen vertaisarvioinnin avulla. Pro
gradu-työ. Kuopion yliopisto, hoitotieteen laitos.
Wang, Ning - Hailey, David - Yu, Ping 2011. Quality ofnursing documentation and approaches toits evaluation: a mixed-method systematic review. Journal of Advanced Nursing. Sep; 67 (9): 1858-
75.
Metropolia Ammattikorkeakoulu 23.2.2014YAMK, Kliininen asiantuntijaYAMK-opiskelija Heli Hyrsylä
SAATEKIRJE
Hyvä vastaaja,
Opiskelen ylempää ammattikorkeakoulututkintoa kliinisen asiantuntijankoulutusohjelmassa Metropolia Ammattikorkeakoulussa. Opinnäytetyön tarkoituksena onkartoittaa, kuinka tärkeänä hoitajat pitävät rakenteisesta kirjaamista. Toisena tarkoituksenaon selvittää, miten rakenteisen kirjaamisen kriteerit toteutuvat.
Pyydän Sinua vastaamaan oheisen kyselyn kysymyksiin huolella. Vastaaminen onvapaaehtoista ja voit keskeyttää vastaamisen millein haluat. Kysymyksiin vastataannimettömästi. Kaikki vastaukset käsitellään luottamuksellisesti, eikä yksittäistä vastaajaavoida tunnistaa tulosten perusteella.
On tärkeää, että vastaisit kyselyyn, sillä tulosten perusteella pyritään yhtenäistämäänosastolla toteutettavaa rakenteista kirjaamista vastaamaan kaupunginsairaatankirjaamisohjeita ja parantamaan kirjaamisen tasoa osastolla.
Opinnäytetyöni ohjaavana opettajana toimii lehtori, TtT lira Lankinen ja työelämäohjaajanaosastonhoitaja Tina Isotalo.
Aikaa kyselylomakkeen vastaamiseen on varattu kaksi viikkoa. Voit palauttaa täytetynkyselylomakkeen kirjekuoressa sille varattuu sisäpostikuoreen. Kyselyn tuloksetraportoidaan opinnäytetyössä, joka valmistuu vuoden 2014 loppuun mennessä.