Page 1 of 106 LAMPIRAN I PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT NOMOR 31 TAHUN 2018 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT H.L. MANAMBAI ABDUL KADIR PROVINSI NUSA TARIF LAYANAN PELAYANAN KESEHATAN BLUD RSMA NO URAIAN TARIF (1) (2) (3) (4) (5) I. PENDAFTARAN, PEMERIKSAAN, TINDAKAN DAN AKOMODASI A PENDAFTARAN 1 Administrasi sistem informasi 1,000 9,000 10,000 2 Berkas RM Rawat Jalan / Kartu Pasien 2,000 10,000 12,000 3 Berkas RM Rawat Inap 2,000 15,000 17,000 B PEMERIKSAAN POLIKLINIK 1 Pemeriksaan poliklinik oleh dokter umum 15,000 5,000 20,000 2 Pemeriksaan poliklinik oleh dokter spesialis 25,000 10,000 35,000 C AKOMODASI Biaya Kamar 1 VVIP 55,000 375,000 430,000 2 VIP A 42,500 232,500 275,000 3 VIP B 42,500 207,500 250,000 3 Kelas I 35,000 145,000 180,000 4 Kelas II 28,000 72,000 100,000 5 Kelas III 12,000 43,000 55,000 6 ICU/NICU 42,500 200,000 242,500 7 Ruang Isolasi 30,000 120,000 150,000 D VISITE DOKTER SPESIALIS 1 VVIP 60,000 10,000 70,000 2 VIP 50,000 8,000 58,000 3 Kelas I, Kelas II, Kelas III 40,000 10,000 50,000 E VISITE DOKTER UMUM 1 VVIP 35,000 10,000 45,000 2 VIP 30,000 8,000 38,000 3 Kelas I, Kelas II, Kelas III 20,000 5,000 25,000 Jasa Pelayanan Jasa Sarana
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1 of 53
LAMPIRAN IPERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARATNOMOR 31 TAHUN 2018
TARIF LAYANAN PELAYANAN KESEHATAN BLUD RSMA
NO URAIAN TARIF KET
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
I. PENDAFTARAN, PEMERIKSAAN, TINDAKAN DAN AKOMODASI
A PENDAFTARAN 1 Administrasi sistem informasi 1,000 9,000 10,000 2 Berkas RM Rawat Jalan / Kartu Pasien 2,000 10,000 12,000 3 Berkas RM Rawat Inap 2,000 15,000 17,000
B PEMERIKSAAN POLIKLINIK1 Pemeriksaan poliklinik oleh dokter umum 15,000 5,000 20,000 2 Pemeriksaan poliklinik oleh dokter spesialis 25,000 10,000 35,000
C AKOMODASIBiaya Kamar
1 VVIP 55,000 375,000 430,000 2 VIP A 42,500 232,500 275,000 3 VIP B 42,500 207,500 250,000 3 Kelas I 35,000 145,000 180,000 4 Kelas II 28,000 72,000 100,000 5 Kelas III 12,000 43,000 55,000 6 ICU/NICU 42,500 200,000 242,500 7 Ruang Isolasi 30,000 120,000 150,000
D VISITE DOKTER SPESIALIS1 VVIP 60,000 10,000 70,000 2 VIP 50,000 8,000 58,000 3 Kelas I, Kelas II, Kelas III 40,000 10,000 50,000
E VISITE DOKTER UMUM1 VVIP 35,000 10,000 45,000 2 VIP 30,000 8,000 38,000 3 Kelas I, Kelas II, Kelas III 20,000 5,000 25,000
TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT H.L. MANAMBAI ABDUL KADIR PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
Jasa Pelayanan
Jasa Sarana
Page 2 of 53
NO URAIAN TARIF KETJasa Pelayanan
Jasa Sarana
F POLI EKSEKUTIF/KHUSUS1 - Servis Layanan 12,500 7,500 20,000 2 - Pemeriksaan dan Konsultasi dokter 35,000 12,500 47,500 3 - Konsultasi antar SMF 22,500 12,500 35,000
G GENERAL CHECK UP
H SURAT KETERANGAN DOKTER1 Surat Keterangan sehat 10,000 15,000 25,000 2 Surat Keterangan untuk asuransi umum 10,000 15,000 25,000 3 10,000 15,000 25,000
D TES INTELEGENSI (IQ)1 - Tes Intelegensia Anak 15,000 20,000 35,000 2 - Tes Intelegensia Remaja 20,000 20,000 40,000
E TES KEPRIBADIAN1 - Tes Kepribadian Anak 20,000 20,000 40,000 2 - Tes Kepribadian Remaja 25,000 20,000 45,000
F TES MINAT BAKAT- Tes Minat Bakat Dewasa / Anak 25,000 20,000 45,000
Untuk tarif layanan pemeriksaan General check up disesuaikan dengan permintaan klien/ pihak yang mengajukan permintaan Medical Check up dan diperhitungkan tarif layanan berdasarkan jenis, ketegori dan tindakan layanan yang dipilih ;
Surat Keterangan Formalin dengan Masa Pengawetan/Liter
a. Kecil (< 5 cm) 7,000 11,000 18,000 b. Sedang (5-10 cm) 10,000 15,000 25,000 c. Besar (10-20 cm) 17,500 40,000 57,500 d. Khusus (> 20 cm) 35,000 45,000 80,000
2 Jahit luka / Repair Jahitan - Kecil (< 5 Jahitan) 25,000 35,000 60,000 - Sedang (5 s/d 10 Jahitan) 35,000 45,000 80,000 - Besar (10 -20 Jahitan) 40,000 55,000 95,000 - Khusus (>20 Jahitan) 50,000 70,000 120,000
3 Angkat Jahitan - Kecil (< 5Jahitan) 8,000 12,000 20,000 - Sedang (5s/d 10 Jahitan) 10,000 15,000 25,000 - Besar (10 - 20 Jahitan) 20,000 25,000 45,000 - Khusus >20 25,000 35,000 60,000 - Pemasangan Volley Cateter 10,000 25,000 35,000 - GFF NGT / Cateter Urin 30,000 30,000 60,000 Debbridement dan Neorotomy - Rawat Luka Kecil 10,000 15,000 25,000 - Rawat Luka Sedang 24,000 26,000 50,000 Rawat Luka Besar 60,000 40,000 100,000
1 Rawat Luka a. Kecil (< 5 cm) 7,000 11,000 18,000 b. Sedang (5-10 cm) 10,000 15,000 25,000 c. Besar (10-20 cm) 17,500 40,000 57,500 d. Khusus (> 20 cm) 35,000 45,000 80,000
2 Jahit luka / Repair Jahitan - Kecil (< 5 Jahitan) 25,000 35,000 60,000 - Sedang (5 s/d 10 Jahitan) 35,000 45,000 80,000 - Besar (10 - 20 jahitan) 40,000 55,000 95,000 - Khusus (>20 Jahitan) 50,000 70,000 120,000
3 Angkat Jahitan - Kecil (< 5 Jahitan) 8,000 12,000 20,000 - Sedang (5 s/d 10 Jahitan) 10,000 15,000 25,000 - Besar (10 - 20 Jahitan) 20,000 25,000 45,000 - Khusus > 20 25,000 35,000 60,000
4 Gips Kecil Anak * 25,000 15,000 40,000 5 Gips Kecil Dewasa* 30,000 42,000 72,000 6 Gips Sedang Anak* 35,000 52,000 87,000 7 Gips Sedang Dewasa* 42,000 83,000 125,000 8 Gips Besar Anak* 56,000 83,000 139,000 9 Gips Besar Dewasa* 70,000 104,000 174,000 10 Buka Gips 20,000 28,000 48,000 11 Ransel verband Anak 50,000 69,000 119,000 12 Ransel verband Dewasa 70,000 104,000 174,000 13 Injeksi Arthtritis / articuler* 33,000 15,000 48,000
14 Body cast* 140,000 207,000 347,000 15 Hemi Spica* 140,000 207,000 347,000 16 Necrotomy Ex Op 14,000 21,000 35,000 17 Pemeriksaan Vital Sign 2,000 1,000 3,000
5. POLIKLINIK UROLOGI 1 Pasang Fowley Cateter* 10,000 25,000 35,000 2 Pasang Cateter Logam* 20,000 28,000 48,000 3 Tindakan Blast Punctie 60,000 50,000 110,000 4 Tindakan Blast Pistel / Cytostom 50,000 70,000 120,000 5 Ekstraksi batu uretra dengn GA di OK 1,150,000 1,725,000 2,875,000 6 Ekstraksi batu uretra anterior 50,000 70,000 120,000 7 Rawat Luka -
a. Kecil (< 5 cm) 7,000 11,000 18,000
Tidak biaya termasuk Obat
Tidak termasuk biaya Gipsona
Tidak biaya termasuk Obat
Page 5 of 53
NO URAIAN TARIF KETJasa Pelayanan
Jasa Sarana
b. Sedang (5-10 cm) 10,000 15,000 25,000 c. Besar (10-20 cm) 17,500 40,000 57,500 d. Khusus (> 20 cm) 35,000 45,000 80,000
2 Pencabutan Gigi Susu Perforasi Akar 20,000 73,000 93,000 3 Pencabutan Gigi Mesiodens 48,000 98,000 146,000 4 Pencabutan Gigi Eksosterm 3 48,000 98,000 146,000 5 Pencabutan Gigi Permanen Dengan Akar Tunggal 46,000 98,000 144,000 6 Pencabutan Gigi Permanen Dengan Akar Ganda 52,000 105,000 157,000 7 Pencabutan Gigi Dengan Komplikasi 55,000 120,000 175,000 8 Pencabutan Sisa Akar Yang Tertinggal 46,000 98,000 144,000
B TINDAKAN PENAMBALAN GIGI1 Perawatan Pulpa 30,000 98,000 128,000 2 Perawatan Pulpektomy
a. Saluran Akar tunggal 25,000 75,000 100,000 b. Saluran akar ganda 35,000 110,000 145,000 c. One Visit Saluran Akar Tunggal 30,000 87,000 117,000 d. One Visit Saluran akar ganda 41,000 127,000 168,000
3 Pengisian Saluran Akar Tunggal 41,000 127,000 168,000 4 Pengisian Saluran Akar Ganda 46,000 150,000 196,000 5 Tambalan Sinar
a. Kecil 35,000 110,000 145,000 b. Sedang 40,000 120,000 160,000 c. Besar 50,000 133,000 183,000 d. Venneer direct / Besar Sekali 52,000 230,000 282,000
6 Penambalan Amalgam 52,000 92,000 144,000 7 Perawatan saluran akar Endo Intrakanal
a. Saluran akar tunggal 25,000 75,000 100,000 b. Saluran akar ganda 35,000 110,000 145,000 c. One Visit Saluran Akar Tunggal 30,000 87,000 117,000 d. One Visit Saluran akar ganda 50,000 127,000 177,000
8 Penambalan Glass Lonomera. Kecil 35,000 98,000 133,000 b. Sedang 41,000 110,000 151,000 c. Besar 50,000 121,000 171,000
9 Penambalan Eugenol, ChKM, depupila. Devitalisasi, sterilisasi SA, Pulp Capping 25,000 75,000 100,000 b. Open Bur / Eksterpatie dgn lokal anaestesi 20,000 25,000 45,000
C TINDAKAN PENGOBATAN / PERAWATAN JARINGAN PENYANGGA GIGI1 Pembersihan karang gigi per regio 25,000 95,000 120,000 2 Perawatan Pocet Periodental 35,000 111,000 146,000 3 Gingivektomy per regio 50,000 98,000 148,000 4 Eksterpasi Mucocele / epulis 50,000 98,000 148,000
D PEMBUATAN PROTESA / GIGI PALSU1 Gigi Tiruan per rahang
a. Satu gigi pertama 230,000 437,000 667,000 b. Dua gigi 290,000 518,000 808,000 c. Tiga gigi 345,000 633,000 978,000 d. Empat gigi 403,000 690,000 1,093,000 e. Lima gigi 460,000 805,000 1,265,000 f. Full per rahang 575,000 1,150,000 1,725,000
2 Reparasi Plat Pataha. Reparasi plat patah full 58,000 184,000 242,000 b. Reparasi plat patah parsial 50,000 156,000 206,000
3 Reparasi Penambahan gigi per Rahanga. Satu gigi pertama 104,000 299,000 403,000 b. Penambahan gigi berikutna 144,000 386,000 530,000
F PEMBUATAN JEMBATAN ADORO, INLAY & UPLAY dengan LOGAM1 Jembatan Adoro porcelain fusi metal 288,000 748,000 1,036,000 2 Inlay porcelain fusi metal 173,000 518,000 691,000 3 Uplay porcelain fusi metal 173,000 518,000 691,000
G PEMBUATAN JEMBATAN ADORO, INLAY & UPLAY tanpa LOGAM1 Jembatan/bridge full porcelain 368,000 1,300,000 1,668,000 2 Inlay / Uplay full porcelain 322,000 920,000 1,242,000
biaya adalah paket dari pengukuran, pemasangan,dan
kontrol
paket dari cetak sampai
pemasangan
paket dari pencetakan,
pemasangan,dan kontrol
Page 7 of 53
NO URAIAN TARIF KETJasa Pelayanan
Jasa Sarana
7. POLIKLINIK PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN1 Elektro fulgurasi / Elektro Couter :
a. Seboroik Keratosis : - Kecil 26,000 38,000 64,000 - Sedang 38,000 57,000 95,000 - Besar 60,000 90,000 150,000 b. Skin Tag ;- Kecil 25,000 38,000 63,000 - Sedang 26,000 66,000 92,000 - Besar 69,000 104,000 173,000 c. Kondyloma Akuminata :- Kecil 44,000 66,000 110,000 - Sedang 69,000 104,000 173,000 - Besar 115,000 173,000 288,000
a. Kecil (< 5 cm) 7,000 11,000 18,000 b. Sedang (5-10 cm) 10,000 15,000 25,000 c. Besar (10-20 cm) 17,500 40,000 57,500 d. Khusus (> 20 cm) 35,000 45,000 80,000
2 Angkat Jahitan - Kecil (< 5 Jahitan) 8,000 12,000 20,000 - Sedang (5-10 Jahitan) 10,000 15,000 25,000 - Besar (10-20Jahitan) 20,000 25,000 45,000 - Khusus > 20 Jahitan 25,000 35,000 60,000
17 Cysto jejunostomy roux n y pada kista pankreas 2,277,000 3,416,000 5,693,000
18 Discectomy 2,277,000 3,416,000 5,693,000 19 Open and other left hemicolectomy 2,277,000 3,416,000 5,693,000 20 Open and other resection colon transfersum 2,277,000 3,416,000 5,693,000 21 Open and other sigmoidectomy 2,277,000 3,416,000 5,693,000 22 Open Drainage abses hepar 2,277,000 3,416,000 5,693,000
41 Repair Sub total perianal rupture 1,771,000 3,416,000 5,187,000 42 Repair total perianal rupture 1,771,000 3,416,000 5,187,000 43 Suture of laceration of duodenum 1,771,000 3,416,000 5,187,000 44 Suture of laceration of small intestine 1,771,000 3,416,000 5,187,000 45 Appendiktomi pada apendicities akut/kronis 1,771,000 2,126,000 3,897,000
46 1,771,000 2,657,000 4,428,000
47 1,771,000 2,657,000 4,428,000
48 Herniotomi pada anak 1,771,000 2,657,000 4,428,000
57 Funikokelektomy 1,771,000 2,657,000 4,428,000 58 Hydrokelektomy per inguinal 1,771,000 2,657,000 4,428,000 59 Hydrokelektomy per scrotal 1,771,000 2,657,000 4,428,000 60 Anoplasty pada setriktural anus 1,164,000 1,746,000 2,910,000 61 Closed Drainage abses hepar dengan GA 1,164,000 1,746,000 2,910,000 62 Colostomi 1,164,000 1,746,000 2,910,000 63 1,164,000 1,746,000 2,910,000 64 Exici polip recti dengan GA 1,164,000 1,746,000 2,910,000
HIL bilateral (other and open bilateral repair of direct inguinal hernia) dengan atau tanpa graft
HIM bilateral (other and open bilateral repair of indirect inguinal hernia) dengan atau tanpa graft
Other and open bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect
Hernia femoralis unilateral dg atau tanpa graft (unilateral repair of femoral hernia with graft or prosthesis)Herniotomi hernioraphi selain HIM atau HIL dngan graft
Hernitomy hernioraphi HIL unilateral dg atau tanpa graft (other and open repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis)Hernitomy hernioraphi HIM unilateral dg atau tanpa graft (other and open repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis)
Hidrocele testis (hidrocele/excision af hydrocele of tunica vaginalis)
Penutupan stoma pada colostomy (closure of stoma of large intestine)Penutupan stoma pada ileustomy (closure of stoma of small intestine)
Excision of varicocele and hydrocele of spermatic cord
131 Release de Quervain tenosynovitis 253,000 380,000 633,000
132 253,000 380,000 633,000
133 253,000 380,000 633,000
134 253,000 380,000 633,000
135 Triger finger 253,000 380,000 633,000 136 In growing nail (ekstraksi kuku) dg LA 152,000 228,000 380,000 137 Antrostomi dengan CWL 1,771,000 2,657,000 4,428,000 138 Arthroscopy rekonstruksi 3,036,000 4,554,000 7,590,000
Pengambilan nail/plate termasuk implant symphisis pubis
Amputasi phalang manus dengan GA (General Anaesthesia)Amputasi phalang pedis dengan GA (General Anaesthesia)
Amputasi phalang manus dengan LA (local Anaesthesia)Amputasi phalang pedis dengan LA (local anaesthesia)
Pelepasan eksternal fiksasi dengan GA (General Anaesthesia)
Reposisi tertutup fraktur dan imobilisasi plaster cast dengan GA (general anaesthesia)Pelepasan eksternal fiksasi dengan LA (local anaesthesia)
Suture of laceration of lip dengan LA (local anaesthesia)Suture of laceration of other part of mount dengan LA (local anaesthesia)Suture of laceration of palate dengan LA (local anaesthesia)
46 Eviscerasi 911,000 1,367,000 2,278,000 47 Excision of lesion of breast dengan GA 911,000 1,367,000 2,278,000 48 Ganglion Carpi/tarsa 911,000 1,367,000 2,278,000 49 Lipoma nochae (ekstirpasi) 911,000 1,367,000 2,278,000 50 Ateroma ekstirpasi dengan GA 355,000 550,000 905,000 51 Biopsy of skin and subcutaneous tissue dengan GA 355,000 550,000 905,000 52 Chemical peeling 658,000 1,000,000 1,658,000 53 Eksisi fibro adenoma (fam) dengan LA 658,000 1,000,000 1,658,000 54 Eksisi tumor adneksa kecil 658,000 1,000,000 1,658,000 55 Eksisi tumor dengan GA 658,000 1,000,000 1,658,000 56 Ekstirpasi korpal dengan penyulit (LA) 658,000 1,000,000 1,658,000 57 Excision of lesion of breast dengan LA 658,000 1,000,000 1,658,000 58 Lipoma (ekstirpasi) dengan GA 658,000 1,000,000 1,658,000 59 Neurofibroma (eksisi) dengan GA 658,000 1,000,000 1,658,000 60 Open biopsy of breast dengan GA 658,000 1,000,000 1,658,000 61 Tofus (eksisi) dengan GA 658,000 1,000,000 1,658,000 62 Ateroma ekstirpasi dengan LA 658,000 1,000,000 1,658,000 63 Biopsy of skin and subcutaneous tissue dengan LA 658,000 1,000,000 1,658,000 64 Eksisi tumor dengan LA 355,000 550,000 905,000 65 Tofus (eksisi) dengan LA 355,000 550,000 905,000 66 Extirpasi geborn myoma 253,000 400,000 653,000 67 Lipoma (ekstirpasi) dengan LA 253,000 400,000 653,000 68 Extirpasi tumor jinak kulit dan bawah kulit 152,000 250,000 402,000 69 Neurofibroma (eksisi) dengan LA 152,000 250,000 402,000 70 Excisi non wajah 152,000 250,000 402,000
E OPERASI BEDAH SYARAF1 Replantansi/revaskularisasi 2,783,000 4,500,000 7,283,000 2###Trepanasi 2,783,000 4,500,000 7,283,000 3 Laminectomy 2,277,000 3,500,000 5,777,000 4 Laminoplasty 2,277,000 3,500,000 5,777,000 5 Open reduction cervical 2,277,000 3,500,000 5,777,000 6 Spinal fusion (PLIF/ALIF) 2,277,000 3,500,000 5,777,000 7 Stabilisasi posterior 2,277,000 3,500,000 5,777,000 8 Other craniectomy 2,277,000 3,500,000 5,777,000 9 Other craniotomy 1,771,000 3,500,000 5,271,000 10 Evakuasi bekuan darah (clot) 1,417,000 2,500,000 3,917,000 11 Parasentesa 839,000 1,500,000 2,339,000 12 Injeksi tulang belakang dengan C Arm 152,000 300,000 452,000
VI. PELAYANAN KEGAWAT DARURATAN / INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)A RUANG RAWAT DARURAT1 Ruang Observasi Reguler/P3
- Akomodasi / Jam 2,500 2,500 - Visite Dokter Umum 18,000 6,000 24,000 - Visite Dokter / Konsul Spesialis On Site 23,000 6,000 29,000 - Jasa Keperawatan 25,000 25,000
2 Ruang High Care/P2- Akomodasi / Jam - 3,000 3,000 - Visite dokter umum 23,000 6,000 29,000
PELAYANAN TINDAKAN MEDIK OPERATIF TIDAK TERENCANA/ EMERGENCY/ CYTO
* tarif dikalikan 25% dari tindakan medik operatif pada tarif pada masing masing item (JP + JS)
Page 27 of 53
NO URAIAN TARIF KETJasa Pelayanan
Jasa Sarana
- Visite dokter / konsul spesialis on site 46,000 6,000 52,000 - Jasa Keperawatan 35,000 35,000
3 Ruang observasi intensive/P1- Akomodasi / Jam - 4,500 4,500 - Visite dokter umum 46,000 20,000 66,000 - Visite dokter / konsul spesialis on site 92,000 25,000 117,000 - Jasa Keperawatan 45,000
B TINDAKAN UMUM1 Injeksi im (intra muskular) per kali 2,500 7,500 10,000 2 Injeksi iv (intra vena) per kali 2,500 7,500 10,000 3 Injeksi ic (intra cutan)per kali 2,500 7,500 10,000 4 Injeksi sc (sub cutan)per kali 2,500 7,500 10,000 5 Pasang infus dewasa 9,000 6,000 15,000
a. Kecil (< 5 cm) 7,000 11,000 18,000 b. Sedang (5-10 cm) 10,000 15,000 25,000 c. Besar (10-20 cm) 17,500 40,000 57,500 d. Khusus (> 20 cm) 35,000 45,000 80,000
47 Rawat luka bakar < 10 % 12,000 25,000 37,000 48 Rawat luka bakar 10 - 50 % 23,000 50,000 73,000 49 Rawat luka bakar > 50 % 46,000 80,000 126,000 50 Debridemant dan necrotomy
- Luka kecil 12,000 25,000 37,000 - Luka sedang 19,000 35,000 54,000 - Luka Luas 28,000 50,000 78,000
51 Amputasi sendi kecil 92,000 300,000 392,000 52 Cross incisi 19,000 250,000 269,000 53 Nail Ekstrasi 17,000 13,000 30,000 54 Gips 58,000 300,000 358,000 tidak termasuk gips
55 Ransel verband 23,000 35,000 58,000
56 Imobilisasi Fraktur dengan spalkkecil 10,000 35,000 45,000 sedang 15,000 45,000 60,000 besar 20,000 55,000 75,000
57 Immobilisasi fraktur dengan back slab 28,000 42,000 70,000 tidak termasuk gips58 imobilisasi fraktur dengan verban
kecil 7,500 17,500 25,000
sedang 10,000 20,000 30,000 besar 15,000 40,000 55,000
59 Jahit luka / Repair Jahitan - Kecil (< 5 Jahitan) 25,000 35,000 60,000 - Sedang (5 s/d 10 Jahitan) 35,000 45,000 80,000 - Besar (10 - 20 jahitan) 40,000 55,000 95,000 - Khusus (>20 Jahitan) 50,000 70,000 120,000
60 Incisi abses 50,000 47,500 97,500
tidak termasuk ransel verband
sudah termasuk spalk
Page 30 of 53
NO URAIAN TARIF KETJasa Pelayanan
Jasa Sarana
61 Ekstraksi korpus alienum THT/mata/kulit 14,000 21,000 35,000 - Ringan 14,000 21,000 35,000 - Sedang 23,000 35,000 58,000 - Berat 35,000 52,000 87,000
62 Ekstraksi batu urethra antherior 35,000 52,000 87,000 63 Tindakan lavement/spoeling 14,000 21,000 35,000 64 Tindakan reposisi:
- kecil 23,000 35,000 58,000 - sedang 23,000 35,000 58,000 - besar 23,000 35,000 58,000
VII. PELAYANAN RAWAT INAP DAN KEPERAWATANA PELAYANAN TINDAKAN KEPERAWATAN1 Minimal Care per hari 20,000 20,000 2 Moderate Care per hari 25,000 25,000 3 High Care per hari 30,000 30,000 4 Intensif Care per hari 50,000 50,000
Tidak termasuk BMHP
Tidak termasuk BMHP
tidak termasuk biaya
penyeberangan
tidak termasuk biaya
penyeberangan
Sesuai indikasi medis
Sesuai indikasi medis
Page 31 of 53
NO URAIAN TARIF KETJasa Pelayanan
Jasa Sarana
B PELAYANAN TINDAKAN RAWAT INAP1 Pemeriksaan oleh dokter jaga 7,500 12,500 20,000 2 15,000 10,000 25,000 3 Pasang infus dewasa 9,000 6,000 15,000 4 Pasang infus anak / bayi 12,000 8,000 20,000 5 Rawat Lokasi infus per hari / Shift 2,000 5,000 7,000 6 Rawat Luka
a. Kecil (< 5 cm) 7,000 11,000 18,000 b. Sedang (5-10 cm) 10,000 15,000 25,000 c. Besar (10-20 cm) 17,500 40,000 57,500
d. Khusus (> 20 cm) 30,000 50,000 80,000
7 Rawat luka bakar < 10 % 12,000 25,000 37,000 8 Rawat luka bakar 10 - 50 % 23,000 50,000 73,000 9 Rawat luka bakar > 50 % 46,000 80,000 126,000 10 infus tali pusat 69,000 104,000 173,000 11 Necrotomy jaring ( kecil ) 10,000 15,000 25,000 12 Angkat Jahitan
- Kecil (< 5 Jahitan) 8,000 12,000 20,000 - Sedang (5 s/d 10 Jahitan) 10,000 15,000 25,000 - Besar (10 - 20 Jahitan) 20,000 25,000 45,000 - khusus > 20 25,000 35,000 60,000
13 Pasang tampon 10,000 14,000 24,000 14 Aff Tampon 8,000 4,000 12,000 15 Memandikan bayi/kali 12,000 18,000 30,000 16 Memandikan Pasien/kali 12,000 18,000 30,000 sesuai indikasi17 Keramas pasien/kali 10,000 10,000 20,000 sesuai indikasi18 Injeksi im (intra muskular) per kali 2,500 7,500 10,000 19 Injeksi iv (intra vena) per kali 2,500 7,500 10,000 20 Injeksi ic (intra cutan)per kali 2,500 7,500 10,000 21 Injeksi sc (sub cutan)per kali 2,500 7,500 10,000 22 Skin Test 3,000 4,000 7,000 23 Memberi Obat melalui Gastrotomy 3,000 4,000 7,000 24 Memberi Obat Supositoria 4,000 6,000 10,000 25 Penanganan Pre Operasi 10,000 1,000 11,000 26 Pasang Fowley Cateter* 10,000 25,000 35,000 27 Pasang Kondom Cateter* 15,000 5,000 20,000 28 Pasang Bidai* 5,000 7,000 12,000 29 Pasang Neck Collar * 5,000 15,000 20,000 30 Penanganan Keracunan 23,000 18,000 41,000 31 Perawatan Payudara 5,000 7,000 12,000 32 Perawatan WSD 12,000 18,000 30,000 33 Perawatan Kolostomy / Iliestomy 5,000 7,000 12,000 34 Resusitasi Jantung Paru 58,000 58,000 116,000 35 Pasang NGT Dewasa / Anak 30,000 30,000 60,000
36 Pasang ETT 805,000 575,000 1,380,000
37 Pasang Mayo / Oroparingeal 7,500 7,500 15,000
Pemeriksaan pasien rawat inap gawat oleh dokter jaga
tidak termasuk tube oksigen
Page 32 of 53
NO URAIAN TARIF KETJasa Pelayanan
Jasa Sarana
38 Aff infus 2,000 2,000 4,000 39 Aff NGT 2,000 2,000 4,000 40 Aff Cateter Urine 2,000 2,000 4,000 41 Perawatan Tracheostomy 5,000 7,000 12,000 42 Irigasi Mata 12,500 12,500 25,000 43 ECG 25,000 35,000 60,000 44 Ambil sampel darah vena 3,000 4,000 7,000 45 ambil sampel darah arteri 5,000 15,000 20,000 46 SAMPEL URINE 1,000 2,000 3,000 47 Irigasi Lambung 100,000 75,000 175,000 48 Irigasi Telinga 30,000 30,000 60,000 49 Pemasangan WSD ? Sama seperti poli dan IGD 550,000 150,000 700,000 50 RJP dengan Defib 100,000 130,000 230,000 51 Penggunaan Oksigen ( O2)
- Pemakaian O2 1 Ltr/Mnt 130 130 - pemasangan O2 per kali tanpa ventilator 3,000 3,000
Tidak termasuk obat dan BMHP Tidak termasuk obat dan BMHP
tidak termasuk iv cateter,infus set
Page 38 of 53
NO URAIAN TARIF KETJasa Pelayanan
Jasa Sarana
20 Pasang ET 575,000 400,000 975,000
21 Pasang Cateter 20,000 15,000 35,000 22 Aff Cateter 2,000 2,000 4,000 23 Lumbal Punctie 58,000 100,000 158,000 24 pemasangan transfusi / kali 15,000 5,000 20,000 25 Massage bayi 15,000 10,000 25,000 26 Pasang ventilator / NCPAP 92,000 138,000 230,000 27 Observasi Ventilator / NCPAP / hari 100,000 50,000 150,000 28 Perawatan luka 7,000 11,000 18,000 29 Tindakan metode kangguru 12,000 18,000 30,000 30 Perawatan tali pusat 5,000 5,000 10,000 31 Transfusi Tukar 322,000 500,000 822,000 32 Pemberian Surfactan 322,000 550,000 872,000 33 Pemasangan WSD pada Neonatus 550,000 150,000 700,000 34 Pemasangan cateter umbilical 58,000 100,000 158,000 35 Sensor saturasi oksigen (BHP ) 23,000 35,000 58,000 36 Rawat luka bakar < 10 % 12,000 25,000 37,000 37 Rawat luka bakar 10 - 50 % 23,000 50,000 73,000 38 Rawat luka bakar > 50 % 46,000 80,000 126,000 39 Pemasangan cateter Arteri ( artery line ) 115,000 150,000 265,000 40 Bronchial Washing dengan alat 111,000 200,000 311,000 41 Therapi Inhalasi tanpa obat / Nebuizer per shift 12,000 25,000 37,000 42 Debridement dan necrotomy 12,000 30,000 42,000 43 Pemasangan infus bayi per kali 12,000 8,000 20,000 44 Injeksi im per kali 2,500 7,500 10,000 45 Injeksi iv per kali 2,500 7,500 10,000 46 Injeksi ic per kali 2,500 7,500 10,000 47 Injeksi sc per kali 2,500 7,500 10,000 48 Memberi obat Supositoria 4,000 6,000 10,000 49 Penanganan Pre Operasi 6,000 9,000 15,000 50 Mengambil sample darah vena 3,000 4,000 7,000
51 5,000 20,000 25,000
52 Pemasangan dan penggunaan Oksigen ( O2 ) a. Penggunaan Tiap 1 liter / menit / jam 130 130 b. pemasangan O2 per kali tanpa ventilator 3,000 3,000 c. pemasangan O2 per kali dengan ventilator 3,000 5,000 8,000
53 Pengukuran Vital Sign 2,000 1,000 3,000
XI. PELAYANAN HEMODIALISISA PELAYANAN HEMODIALISIS TERENCANA
1 Penggantian transver set ( CAPD ) 33,000 49,000 82,000
2 Pelayanan HD tanpa Reuse 437,000 656,000 1,093,000 3 Pelayanan HD dengan Reuse 345,000 518,000 863,000 4 Pelayanan HD tanpa Reuse di bawa pasien sendiri 184,000 276,000 460,000 5 138,000 207,000 345,000
tidak termasuk tube oksigen
Melakukan klisma / huknah rendah / Drumbuisa (Nacl Hangat)
Pelayanan HD dengan Reuse di bawa pasien sendiri
Page 39 of 53
NO URAIAN TARIF KETJasa Pelayanan
Jasa Sarana
B PELAYANAN HEMODIALISIS CITO1 Penggantian Transfusi set 41,000 61,000 102,000 2 Pelayanan HD tanpa Reuse 547,000 820,000 1,367,000 3 Pelayanan HD dengan Reuse 432,000 647,000 1,079,000 4 Pelayanan HD tanpa Reuse di bawa pasien sendiri 230,000 345,000 575,000 5 173,000 259,000 432,000
XII. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK A APELAYANAN TINDAKAN MEDIK DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK DAN NON ELEKTROMEDIK
B. RADIOLOGI ( Untuk Tarip Penunjang Radio Diagnostik, Tidak Termasuk Bahan Kontras )KECIL (Tidak Menggunakan Kontras)
1 Kepala AP / Lat 46,000 115,000 161,000 2 Kepala 3 Posisi 69,000 161,000 230,000 3 SPN ( Sinus Para Nasal ) 70,000 50,000 120,000 4 Nasal 70,000 50,000 120,000 5 Cervical AP / Lat ( 2 Film ) 46,000 115,000 161,000 6 Cervical AP / Lat / Obl ( 4 Film ) 92,000 230,000 322,000 7 Thoracal / AP / Lat ( 2 Film ) 46,000 115,000 161,000 8 Thoracal / AP / Lat Obl ( 4 Film ) 92,000 230,000 322,000 9 Thoraco Lumbal AP / Lat 46,000 115,000 161,000 10 Thoraco Lumbal AP / Lat / Obl 69,000 173,000 242,000 11 Lumbal AP / Lat ( 2 Film ) 46,000 115,000 161,000 12 Lumbal AP / Lat / Obl ( 4 Film ) 92,000 230,000 322,000 13 Lumbosakral AP / Lat 46,000 115,000 161,000 14 Pelvis ( 1 Film ) 30,000 50,000 80,000 15 Femur AP / Lat Genu AP / Lat 46,000 100,000 146,000 16 Genu AP / Lat 46,000 100,000 146,000 17 Cruris AP / Lat 46,000 100,000 146,000 18 Pedis AP / Lat 46,000 100,000 146,000 19 Ankle Joint AP / Lat 46,000 100,000 146,000 20 Manus AP / Lat 46,000 100,000 146,000 21 Wrist Joint AP / Lat 46,000 100,000 146,000 22 Antebrachi AP / Lat 46,000 100,000 146,000 23 Elbow Joint AP / Lat 46,000 100,000 146,000 24 Humerus AP / Lat 46,000 100,000 146,000 25 Shoulder AP / Lat 46,000 100,000 146,000 26 Clavicula 30,000 50,000 80,000
Page 41 of 53
NO URAIAN TARIF KETJasa Pelayanan
Jasa Sarana
27 Thorax PA Dewasa 30,000 50,000 80,000 28 Thorax Lat Dewasa 30,000 50,000 80,000 29 Thorax AP / Lat Dewasa 30,000 50,000 80,000 30 Thorax AP Anak 30,000 50,000 80,000 31 Thorax AP / Lat Anak 30,000 50,000 80,000 32 Abdomen / BNO Dewasa 30,000 50,000 80,000 33 Abdomen / BNO Anaka 30,000 50,000 80,000 34 Abdomen 3 Posisi Dewasa 69,000 173,000 242,000 35 Abdomen 3 Posisi Anak 69,000 173,000 242,000 36 Panoramic gigi 30,000 60,000 90,000
SEDANG (Menggunakan Kontras)1 Mammografi 111,000 250,000 361,000 2 Pelvis dengan sonde 56,000 92,000 148,000 3 Pelvimeteri 111,000 184,000 295,000 4 Uretrografi 275,000 250,000 525,000 5 Cystografi 275,000 250,000 525,000 6 Uretro Cystografi 221,000 450,000 671,000 7 H S G dengan kontras 221,000 450,000 671,000 8 RPG / APG 276,000 460,000 736,000 9 OMD dengan kontras 221,000 368,000 589,000 10 Oesofagografi 166,000 276,000 442,000 11 Colon In Loop Dewasa 276,000 500,000 776,000 12 Colon In Loop Anak 276,000 500,000 776,000 13 Fluoroscopy 111,000 250,000 361,000 14 Intra Vena Pyelography ( IVP ) 5 Film 276,000 460,000 736,000 15 Intra Vena Pyelography ( IVP ) 6-7 Film 387,000 644,000 1,031,000
CANGGIH1 Myelografi Lumbal 230,000 345,000 575,000 2 Myelografi Thoracal / Cervical 230,000 345,000 575,000 3 Arthrografi 230,000 345,000 575,000 4 Phlebografi extr superior 184,000 276,000 460,000 5 Phlebografi extr inf 161,000 241,500 402,500 6 CT Scan kepala non kontras 276,000 414,000 690,000 7 CT Scan Kepala kontras 414,000 650,000 1,064,000 8 a. Whole Body CT Scan non kontras 506,000 759,000 1,265,000 9 b. Whole Body CT scan dengan kontras 920,000 1,380,000 2,300,000 10 CT Scan thorax nn kontras 300,000 505,000 805,000 11 CT scan thorax kontras 400,000 1,100,000 1,500,000 12 CT scan abdomen atas / bawah non kontras 322,000 1,000,000 1,322,000 13 CT scan abdomen atas / bawah dengan kontras 552,000 1,000,000 1,552,000 14 CT scan ekstrimitas non kontras 276,000 800,000 1,076,000 15 CT scan ekstrimitas kontras 414,000 800,000 1,214,000 16 C- Arm 184,000 500,000 684,000 17 USG Abdomen atas 138,000 300,000 438,000 18 USG Abdomen bawah 138,000 300,000 438,000 19 USG Abdomen atas bawah 104,000 400,000 504,000 20 USG Ginjal 104,000 300,000 404,000
XIV ANALISA CAIRAN TUBUH LAIN1 Angka cell LCS 9,000 13,000 22,000 2 Diff Cell LCS 7,000 10,000 17,000 3 Pandy 5,000 7,000 12,000 4 Rivalta Test 5,000 7,000 12,000 5 Glukosa 7,000 10,000 17,000 6 Protein 7,000 10,000 17,000 7 Patologi Anatomi / Histopatologi Besar 182,000 343,000 525,000 8 Patologi Anatomi/Histopatologi sedang 106,000 269,000 375,000 9 Patologi Anatomi / Histopatologi kecil 81,000 228,000 309,000 10 Sitologi 86,000 128,000 214,000
XV PATOLOGI ANATOMIA Pemeriksaan Histopatologi1 Sedang
Pemeriksaan PA kecil (1-4 blok) 212,500 318,500 531,000 Biopsi endoscopy 1-2 blok 231,000 346,500 577,500 Bone marrow aspirasi atau biopsi 404,000 606,000 1,010,000 Bone marrow aspirasi dan biopsi 404,000 606,000 1,010,000 Kulit (1-4 blok) 350,000 525,000 875,000
2 CanggihBiopsi endoscopy 3 blok 404,000 606,000 1,010,000 Pemeriksaan PA sedang (5-8 blok) 572,500 858,500 1,431,000 Ca. Cervic stadium IB keatas 577,500 866,000 1,443,500 Pemeriksaan PA besar (>8 blok) 717,000 1,075,500 1,792,500 Ca. Cervic stadium IA, insitu 751,000 1,072,500 1,823,500
B Pemeriksaan SitologiKonsultasi dokter (tidak jadi FNAB) 15,000 - 15,000 Pap smear - kiriman slide 147,000 220,500 367,500 Pap smear - diambil di Lab PA 200,000 300,000 500,000
141,000 211,500 352,500
FNAB - kiriman slide 115,000 172,500 287,500 Cell Block 216,000 324,000 540,000 FNAB - diambil do Lab PA & di ruangan (superfisial) 230,000 345,000 575,000 Urine dan sputum seri 3 kali 224,000 336,000 560,000
600,000 900,000 1,500,000
C Frozen Zection
Urine, sputum dan sitologi eksfoliatif lainnya (bronkoskopi, broncial washing
- 1 jenis pemeriksaan 65,000 97,500 162,500 - 2 jenis pemeriksaan 70,000 105,000 175,000 - 3 jenis pemeriksaan 90,000 135,000 225,000
2 SedangBone marrow aspirasi dan biopsi 180,000 162,000 342,000
E imunohistokimiaimunohistokimia 1 jenis pemeriksaan 200,000 300,000 500,000 imunohistokimia 2 jenis pemeriksaan 400,000 600,000 1,000,000 imunohistokimia 3 jenis pemeriksaan 450,000 675,000 1,125,000 imunohistokimia lebih dari 3 jenis pemeriksaan 1,000,000 1,500,000 2,500,000
F OtopsiOtopsi bahan kecil (1 organ) 650,000 975,000 1,625,000 Otopsi bahan sedang (2-3 organ) 1,400,000 2,100,000 3,500,000 Otopsi bahan besar (>3 organ) 2,100,000 3,150,000 5,250,000
II
A HistopatologiPemeriksaan PA kecil (1-4 blok) 145,000 217,500 362,500 Pemeriksaan Pa sedang (5-8 blok) 230,000 345,000 575,000 Pemeriksaan PA besar (>8 blok) 350,000 525,000 875,000 Ca. Cervic stadium IB keatas 300,000 450,000 750,000 Ca. Cervic stadium IA, insitu 350,000 525,000 875,000 kulit 145,000 217,500 362,500 Biopsi endoscopy 1-2 blok 145,000 217,500 362,500 Biopsi endoscopi 3 blok 170,000 255,000 425,000
B SitologiPap smear kiriman - 1 slide 40,000 60,000 100,000 Pap smear kiriman - 2 slide 50,000 75,000 125,000 Urine,sputum dan sitologi eksfoliatif lain 60,000 90,000 150,000 Bronkoskopi, bronchial washing 60,000 90,000 150,000 FNAB kiriman slide 40,000 60,000 100,000
Frozen Zection (FZ) dari Rumah Sakit Swasta pemeriksaan 1-2 blokFrozen Zection (FZ) dari Rumah Sakit Swasta pemeriksaan >2 blok
Tarif Prosesing tanpa pembacaan oleh spesialis patologi anatomi
Page 50 of 53
NO URAIAN TARIF KETJasa Pelayanan
Jasa Sarana
C Histokimia1 jenis pemeriksaan 40,000 60,000 100,000 2 jenis pemeriksaan 45,000 67,500 112,500 3 jenis pemeriksaan 55,000 82,500 137,500
D Imunohistokimiaimunohistokimia 1 jenis pemeriksaan 100,000 250,000 350,000 imunohistokimia 2 jenis pemeriksaan 150,000 400,000 550,000 imunohistokimia 3 jenis pemeriksaan 200,000 600,000 800,000 imunohistokimia lebih dari 3 jenis pemeriksaan 250,000 800,000 1,050,000
III Pemeriksaan yang disetarakan dengan PA kecila 110,000 165,000 275,000 b Papsmear / Vaginal Smear 110,000 165,000 275,000 c 110,000 165,000 275,000 d Sitologi scrapping 110,000 165,000 275,000
IV Pemeriksaan yang di setarakan dengan PA sedang 222,000 333,000 555,000 a FNA dengan tuntunan USG 222,000 333,000 555,000 b 222,000 333,000 555,000
V Pemeriksaan yangn disetarakan dengan PA besara FNA tumor paru dengan tuntunan CT-Scan 240,000 360,000 600,000 b 240,000 360,000 600,000
PELAYANAN FARMASIA BIAYA FARMASI
I
II BIAYA OBAT NON RACIKANHarga obat= (HNA+PPN)+25% keuntungan
III BIAYA OBAT RACIKAN
IV EMBALASE 1500/R
V Tuslah
- Obat Racikan 5000/R - Obat jadi 500/R
Catatan
E. PELAYANAN BANK DARAH
Sitologi tanpa histokimia (FNA tanpa tuntunan USG/CT-Scan)
Semua sitologi lain dengan pengecatan giemsa / papacicoulaon / Diff Quick
Sitologi Sputum dengan pengecatan Ziehl-nielsen(Histokimia)
FNA tumor jaringan lunak dan tulang dengan tuntunan CT-Scan
Untuk tarif layanan pelayanan kesehatan tidak termasuk obat-obatan
Penggunaan bahan pakai habis di perhitungkan berdasaekan jumlaj bahan pakai habis yang dipakai termasuk spuit, maag selang, infus set, dll sesuai daftar bahan alat pakai habis kesehatan terlampi dalam lampiran IV
Page 51 of 53
NO URAIAN TARIF KETJasa Pelayanan
Jasa Sarana
1 Crossmacth ( metode gel ) 12,000 78,000 90,000 2 Golongan darah 5,000 10,000 15,000 3 Phlebotomy 25,000 150,000 175,000
F. PELAYANAN PEMULASARAN JENASAH / FORENSIK DAN MOBIL JENAZAH1 Pemeriksaan Jenasah 12,000 18,000 30,000 2 Konservasi / Pengawetan 350,000 275,000 625,000 3 Rekonstruksi Jenasah 92,000 138,000 230,000 4 Penitipan Jenasah tanpa pendingin / hari 15,000 100,000 115,000 5 Penitipan Jenasah dengan pendingin / hari 20,000 200,000 220,000 6 Perawatan Jenasah
a. Tanpa resiko 25,000 40,000 65,000 b. Dengan resiko 50,000 70,000 120,000
7 Visum Et Repertum - Luar 40,000 55,000 95,000 - Dalam / Otopsi 470,000 680,000 1,150,000
8 Biaya mobil jenazaha. Dalam kota 80,000 120,000 200,000
b. Luar kota/km 2,000 3,000 5,000
1 Gaas Kecil 250 250 500 2 Gaas Besar 250 500 750 3 Buiq Gaas (bungkus) 2,000 8,000 10,000 4 Gaas waten tanpa kapas 1,000 1,000 2,000 5 Gaas waten dengan kapas 1,000 1,000 2,000 6 Gaas mata 1,000 1,000 2,000 7 Tampon Vagina 500 2,000 2,500 8 Papan Spalk ukuran 100 cm 5,000 25,000 30,000 9 Papan Spalk ukuran 50 cm 3,000 15,000 18,000 10 Ransel Verband 10,000 37,000 47,000 11 Deppers HD dan Tonsil 20,000 50,000 70,000 12 Tampon Gigi 23,000 35,000 58,000 13 Donat 2,000 13,000 15,000 14 Tampon tanpa Boorzalft (bungkus) 1,000 3,000 4,000 15 Tampon dengan Boorzalft (bungkus) 2,000 5,000 7,000 16 Lidi Kapas (bungkus) 12,000 18,000 30,000 17 Kapas Savlon (bungkus) 5,000 15,000 20,000 18 Kapas Alkohol (Bungkus) 5,000 10,000 15,000 19 Kapas potong segi empat 5,000 20,000 25,000 20 Benang tali pusat 5,000 20,000 25,000 21 Sterilisasi Handscun 2,000 5,000 7,000 22 Sterilisasi Instrumen dari unit RS 1,000 5,000 6,000 23 Sterilisasi Instrumen dari luar RS / Kilo 5,000 10,000 15,000 24 Loundry / kg 1,000 3,000 4,000
H. PELAYANAN GIZI1 Konsultasi Gizi
a. VVIP 20,000 10,000 30,000
tidak termasuk penyeberangan
G. PELAYANAN STERILISASI DAN LOUNDRY
Page 52 of 53
NO URAIAN TARIF KETJasa Pelayanan
Jasa Sarana
b. VIP 15,000 8,000 23,000 c. Kelas I, Kelas II, Kelas III, ICU 10,000 7,000 17,000 d. PICU/ NICU 10,000 7,000 17,000 Jika ada diit
I. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK LAINNYA
1 Incinerator 20,000 287,000 307,000
2 1,000 3,000 4,000 per kilogram
GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,
ttd.
H. M. ZAINUL MAJDI
Per kali operasional/ 150
KgPenambahan biaya per kg setelah berat 150 Kg per satuan kg sampai dengan berat maksimal 200 kg
Page 53 of 53
LAMPIRAN IIPERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARATNOMOR TAHUN 2018
NO URAIAN TARIF (Rp) KETERANGAN(1) (2) (3) (4) (5) (6)1 sewa ruang/aula 15,000 250,000 265,000 per hari2 Sewa alat/ peralatan presentasi 10,000 20,000 Audio Video
GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,
ttd.
H. M. ZAINUL MAJDI
TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT H.L. MANAMBAI ABDUL KADIR PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
JASA PELAYANAN
(Rp)
JASA SARANA
(Rp)
JASA PELAYANAN
(Rp)
JASA SARANA
(Rp)
Penerbitan Izin Penelitian/Pengambilan data Mahasiswa DIII/D IVPenerbitan Izin Penelitian/Pengambilan data Mahasiswa S1Penggunaan berkas untuk penelitian