WZÓR WYPEŁNIANIA – KANDYDAT NA KIEROWCĘ (PKK) ORAZ KIEROWCA – WSZYSTKIE ŻÓŁTE POLA MUSZĄ BYĆ WYPEŁNIONE 3. BADANI E OGÓLNE STANU ZDROWIA A. Badanie podmiotowe (wywiad lekarski – wypełnia kandydat) *) Przebyte choroby TAK NIE Uwagi Dolegliwości zgłaszane spontanicznie Urazy czaszki Urazy kończyn, kręgosłupa Incydent nagłej utraty świadomości Choroby układu nerwowego (w tym padaczka) Choroby psychiczne Choroby układu ruchu Choroby układu krążenia Cukrzyca Choroby układu oddechowego w tym zaburzenia oddychania w czasie snu Choroby układu pokarmowego Choroby endokrynologiczne Choroby układu moczowego Przebyte hospitalizacje (zabiegi operacyjne) Leczenie w poradni specjalistycznej (jeżeli tak, to w jakiej? od kiedy?) POUCZONY/A O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ Z ART. 233 KODEKSU KARNEGO – OŚWIADCZAM, ŻE PODANE PRZEZE MNI E DANE SĄ̨ ZGODNE Z PRAWDĄ. WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE, PRZECHOWYWANIE I UDOSTĘPNIANIE MOICH DANYCH ZAWARTYCH W DOKUMENTACJI ZGODNIE Z PRZEPISAMI, NA PODSTAWIE KTÓRYCH PRZEPROWADZANE SĄBADANIA ………………………………………………………. PODPIS BADANEGO Badanie przedmiotowe 3) L.P. Narząd (układ) Brak zmian patologicznych Opis stwierdzonej patologii 1. Budowa ciała 1.1. Głowa 1.2. Blizny skórne i ubytki czaszki 1.3. Ruchomość gałek ocznych, kształt i reakcje źrenic 1.4. Asymetria twarzy, zbaczanie języka 2. Tarczyca 3. Układ oddechowy • odgłos opukowy • szmer oddechowy 4. Układ krążenia 4.1. Miarowość 4.2. Tony serca, szmery 4.3. Tętno na tętnicach obwodowych, 4.4. Tętno ……./min 4.5. ciśnienie krwi ............/............ mm Hg 5. Brzuch 5.1. Opory patologiczne, bolesność 5.2. Przepukliny 5.3. Wątroba 5.4. Nerki 6. Narząd ruchu 6.1 Badanie sprawności kończyn górnych 6.1.1. Siła mięśniowa 6.1.2. Chwytność rąk 6.1.3. Ograniczenie ruchomości stawów • palców i nadgarstków • łokciowych • barkowych 6.2. Badanie sprawności kończyn dolnych 6.2.1. Ograniczenie ruchomości stawów • stopy i skokowego • kolanowego i biodrowego 6.3. Ruchomość kręgosłupa • odcinka szyjnego • odcinka lędźwiowego 6.4. Badanie chodu 6.5. Anomalie wrodzone lub pourazowe 7. Układ nerwowy 7.1 Objawy móżdżkowe, koordynacja ruchowa, 7.2. Niedowłady, porażenia kończyn górnych 7.3. Niedowłady, porażenia kończyn dolnych 7.4. Zaniki mięśniowe 7.5. Objaw Babińskiego 8. Stan psychiczny B. Skierowanie na badania pomocnicze i konsultacje specjalistyczne ……………………………………………………………………………................... ............................................... ................................................ (Data) (Podpis i pieczęć lekarza) 6. KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE Należy dołączyć wyniki wszystkich przeprowadzonych konsultacji specjalistycznych. Badanie …………………………………………... Rozpoznanie ……………………………………… Opinia …………………………………………….. Data ………………………………………………. (Podpis i pieczęć lekarza) Badanie …………………………………………... Rozpoznanie ……………………………………… Opinia …………………………………………….. Data ………………………………………………. (Podpis i pieczęć lekarza) 7. BADANIA POMOCNICZE POZIOM GLUKOZY : PRAWIDŁOWY / NIEPRAWIDŁOWY *) (.............. mg%) BADANIE EKG (tylko dla kat. C, CE, D, DE i in. ciężkich) : PRAWIDŁOWY / NIEPRAWIDŁOWY *) ROZPOZNANIE KOŃCOWE ZDOLNY / NIEZDOLNY *) DO KIEROWANIE POJAZDEM Z NAPĘDEM SILNIKOWYM WNIOSKI WYDANO ORZECZENIE O BRAKU / ISTNIENIU *) PRZECIWWSAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI ............................... ...................................................... (Data) (Podpis i pieczęć lekarza uprawnionego) Objaśnienia: 1) Odpowiednie podkreślić 2) W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dowodu tożsamości 3) W przypadku prawidłowego wyniku badania postawić zna X w rubryce „Brak zmian patologicznych”, a w przypadku stwierdzenia patologii – podać szczegółowy jej opis Nr orzeczenia ............../............/2018 KARTA BADANIA LEKARSKIEGO 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok Płeć 1) M/K Numer PESEL 2) Rok uzyskania uprawnień Adres miejsca zamieszkania Kod pocztowy - Organ właściwy do wydania dokumentu uprawniającego do kierowania pojazdami (nazwa i adres) Kod pocztowy - 2. PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTUŁU 1) Kategoria prawa jazdy lub pozwolenie do kierowania tramwajami ubiegania się̨ o uzyskanie uprawnień́ do kierowania motorowerem, pojazdami silnikowymi lub uprawnienia do kierowania tramwajem przedłużenia ważności prawa jazdy określonej kategorii lub pozwolenia na kierowanie tramwajem ubiegania się̨ o przywrócenie uprawnienia do kierowania pojazdem cofniętego ze względu na stan zdrowia ------------------------------ kierowania motorowerem, pojazdem silnikowym lub tramwajem w stanie nietrzeźwości, w stanie po użyciu alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu ------------------------------ uzasadnionych i poważnych zastrzeżeń́ co do stanu zdrowia osoby posiadającej prawo jazdy lub pozwolenie na kierowanie tramwajem ------------------------------ występowania o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego dokumentu Data badania Dzień Miesiąc Rok 3. BADANI E NARZĄDU WZROKU Pani/Pana......................................................................................................................................................... (imięi nazwisko) na PESEL 2) ……………………………………………………………………, miejsce zamieszkania .................................................................................................................................... Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego – tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza okulistę) ……………………………………………………………………………………………………………… Wywiad chorobowy TAK NIE Jeżeli TAK to podać dane Przebyte choroby, urazy i operacje Korekcja okularowa Od ilu lat? Soczewki kontaktowe Od ilu lat? Badanie przedmiotowe OKO PRAWE OKO LEWE Opis patologii Ostrość wzroku bez korekcji Ostrość wzroku z korekcją Obuoczna ostrość wzroku po korekcji Pole widzenia Rozpoznawanie barw Widzenie obuoczne Widzenie zmierzchowe Wrażliwość na olśnienie Wrażliwość na kontrast Rozpoznanie: ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Wnioski: ZDOLNY / NIEZDOLNY *) DO KIEROWANIE POJAZDEM Z NAPE ̨ DEM SILNIKOWYM WSKAZANA / NIEWSKAZANA *) KOREKCJA OKULAROWA (SZKŁA KONTAKTOWE) ............................................... ................................................ (Data) (podpis i pieczątka lekarza uprawnionego lub lekarza specjalisty w dziedzinie okulistyki) 4. BADANIE NARZĄDU SŁUCHU Pani/Pana......................................................................................................................................................... (imięi nazwisko) na PESEL 2) ……………………………………………………………………, miejsce zamieszkania .................................................................................................................................... Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego – tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza specjalistę w dziedzinie laryngologii) ……………………………………………………………………………………………………………… Wywiad chorobowy Lp. Przebyte choroby lub dolegliwości TAK NIE Jeżeli TAK to podać dane 1. Upośledzenie słuchu Od ilu lat? - ubytek słuchu jednostronny - ubytek słuchu obustronny - posługiwanie się aparatem/implantem słuchowym Badanie akumetryczne słuchu Ucho prawe Ucho lewe Odległość Z zastosowaniem aparatu słuchowego lub implantu słuchowego Odległość Rozpoznanie: ……………………………………………………………………………………………………………… Wnioski: ZDOLNY / NIEZDOLNY *) DO KIEROWANIE POJAZDEM Z NAPE ̨ DEM SILNIKOWYM ............................................... ................................................ (Data) (podpis i pieczątka lekarza uprawnionego lub lekarza specjalisty w dziedzinie laryngologii) ..................................................................................... Katowice, ...................................... ( oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie lekarskie) ( miejscowość́ , data) ORZECZENIE LEKARSKIE NR ........................./......../(rok) 2018 W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art. 75 ust. 1 pkt 1/ pkt 2/ pkt 3/ pkt 4/ pkt 5*) ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2017 r. poz. 978, z późn. zm.) Pani/Pana .................................................................................................................................................. (imięi nazwisko) na PESEL, a przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość ................................................................................................................................................. zamieszkałego (-łej) .................................................................................................................................. (miejscowość́ , ulica, nr domu, nr lokalu) Stwierdzam: I. Brak/istnienie **) przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, , do których jest wymagane: 1) prawo jazdy kategorii **): a) [ ] AM, A1,A2,A, B1,B,B+E,T b) [ ] C1, C1+E, C, C+E, c) [ ] D1, D1+E, D, D+E; 2) [ ] pozwolenie na kierowanie tramwajem**) II. Ograniczenie w zakresie: 1) pojazdów, którymi może kierować́ osoba badana, ich wyposażenia, oznakowania lub przystosowania***); 2) specjalnych wymagań́ wobec osoby kierującej pojazdem***). ................................................................................................................................................................... Termin następnego badania .................................................. .................................................. (pieczęći podpis lekarza uprawnionego) Pouczenie 1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie lekarskie, którzy nie zgadzają̨ się̨ z treścią̨ orzeczenia lekarskiego, mogą̨ –w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego –za pośrednictwem uprawnionego lekarza, który je wydał, wystąpić́ z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego odpowiednio****): 1) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza –do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej; 2) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy –do: a) Centrum Naukowego Medycyny Kolejowej w Warszawie, b) Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera w Łodzi, c) Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu, d) Instytutu Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie, e) Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni albo f) Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie. 2. Orzeczenie lekarskie wydane po przeprowadzeniu ponownego badania lekarskiego jest ostateczne. Objaśnienia: *) Niepotrzebne skreślić **) Zaznaczyć́ właściwe poprzez umieszczenie znaku X w odpowiednim polu przy właściwej grupie kategorii prawa jazdy. Pozostałe grupy kategorii prawa jazdy należy skreślać́ . Nie skreśla się̨ żadnej kategorii w ramach grupy kategorii prawa jazdy, przy której został umieszczony znak X. ***) Wpisać́ właściwe kody i subkody określone w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami. Kody należy oddzielić́ znakiem „/”.**) ****) Skreślić́ w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym. ..................................................................................... Katowice, ...................................... ( oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie lekarskie) ( miejscowość́ , data) ORZECZENIE LEKARSKIE NR ........................./......../(rok) 2018 W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art. 75 ust. 1 pkt 1/ pkt 2/ pkt 3/ pkt 4/ pkt 5*) ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2017 r. poz. 978, z późn. zm.) Pani/Pana .................................................................................................................................................. (imięi nazwisko) na PESEL, a przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość ................................................................................................................................................. zamieszkałego (-łej) .................................................................................................................................. (miejscowość́ , ulica, nr domu, nr lokalu) Stwierdzam: I. Brak/istnienie **) przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, , do których jest wymagane: 1) prawo jazdy kategorii **): a) [ ] AM, A1,A2,A, B1,B,B+E,T b) [ ] C1, C1+E, C, C+E, c) [ ] D1, D1+E, D, D+E; 2) [ ] pozwolenie na kierowanie tramwajem**) II. Ograniczenie w zakresie: 1) pojazdów, którymi może kierować́ osoba badana, ich wyposażenia, oznakowania lub przystosowania***); 2) specjalnych wymagań́ wobec osoby kierującej pojazdem***). ................................................................................................................................................................... Termin następnego badania .................................................. .................................................. (pieczęć i podpis lekarza uprawnionego) Pouczenie 1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie lekarskie, którzy nie zgadzają̨ się̨ z treścią̨ orzeczenia le- karskiego, mogą̨ –w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego –za pośrednictwem uprawnionego lekarza, który je wydał, wystąpić́ z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania le- karskiego odpowiednio****): 1) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza –do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej; 2) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy –do: a) Centrum Naukowego Medycyny Kolejowej w Warszawie, b) Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera w Łodzi, c) Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu, d) Instytutu Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie, e) Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni albo f) Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie. 2. Orzeczenie lekarskie wydane po przeprowadzeniu ponownego badania lekarskiego jest ostateczne. Objaśnienia: *) Niepotrzebne skreślić **) Zaznaczyć́ właściwe poprzez umieszczenie znaku X w odpowiednim polu przy właściwej grupie kategorii prawa jazdy. Pozostałe grupy kategorii prawa jazdy należy skreślać́ . Nie skreśla się̨ żadnej kategorii w ramach grupy kategorii prawa jazdy, przy której został umieszczony znak X. ***) Wpisać́ właściwe kody i subkody określone w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami. Kody należy oddzielić́ znakiem „/”.**) ****) Skreślić́ w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.