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1
Wunddokumentation:
Genial und einfach!
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4
Dokumentationspflicht
„Ebenso wie der Verwalter fremden Vermögens exakte Auskunft über
den sicheren Umgang und Verbleib des Fremdkapitals zu erteilen hat,
ist es die selbstverständliche Aufgabe des vertrauensvoll
zusammenarbeitenden Behandlungsteams, Rechenschaft über den Umgang
mit dem höchsten Gut eines Menschen abzulegen – über den
gewissenhaften Umgang mit Leib und Leben des Patienten.“
(Bundesgerichtshof )
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5
Darf man die Wunddokumentation an die Krankenkasse
weitergeben?
Bundesbeauftragter für den Datenschutz:
„Unterlagen, die
detaillierte Informationen zu Medikamentengaben, pflegerischen
Leistungen und weiteren Gesundheitsdaten, teilweise sogar
Wundprotokolle mit Fotografien der Wunden pflegebedürftiger
Menschen“ enthalten, sind Angaben, die „…bei weitem über die
anzugebenden Diagnose- und Gesundheitsdaten hinaus gehen.
Diese
Unterlagen dürfen deshalb nicht ohne die Zustimmung des Patienten
an die Pflege- bzw. Krankenversicherung weitergegeben werden.“
(Bundesbeauftragter für den Datenschutz: 20. Tätigkeitsbericht
2003-2004, Berlin 2005. S. 168)
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6
Grundsätze der Dokumentation
Das „Schreiben“ muss Beiwerk bleiben!
!es darf nicht mehr
geschrieben als gepflegt werden (! Lagerungsplan!) Nachvollziehbar
(für den Fachmann/ -frau) Vollständig (keine Lücken) Zeitnah! (ohne
zeitliche Verluste!) Übersichtlich! Mit Handzeichen
(Personengebunden!)
-
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7
Grundsätze der Dokumentation
Objektiv (z.B. Angaben in cm) Dokumentenecht (kein Bleistift,
Füllhalter) Beschreiben, nicht bewerten („geht es besser“; „hat gut
gegessen“) Keine Relativwörter benutzen
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8
Vier Kernfragen zu Beginn!!
Was belastet Sie zur Zeit durch die chronische Wunde am
meisten?
Was erwarten Sie?
Was hat Ihnen bisher am besten geholfen?
Warum glauben Sie heilt Ihre Wunde nicht?
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10
Schmerzen
75% der Patienten mit diabetischen Fußsyndrom geben zeitweise
sehr starke Schmerzen an
Rund die Hälfte der Patienten mit Dekubitus oder Ulcus Cruris
geben zeitweise sehr starke Schmerzen an
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11
BESD Skala
BEurteilung von Schmerzen bei Demenz dient dazu, die
Schmerzmittelgabe/ Therapie zu steuern
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13
Wie soll man Wunden dokumentieren?
1. Wunddiagnose: z.B. Ulcus Cruris?
Richtig:
Ulcus Cruris venosum, Grad 3b nach Widmer bei CVI
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14
Wunddiagnose am Beispiel Dekubitus
Wunddiagnose: Dekubitus
Wirklich, oder was soll es sonst sein?
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15
1. Lokalisation
2. Wundumgebung
3. Wundgrund
Unterschiede Dekubitus zur Feuchtigkeitswunde
Kreuzbein
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16
Patient hat sich geschämt,
aufsaugende Materialien zu
kaufen:
Mazeration der Haut durch ungeeignete Inkontinenzversorgung
mit einem Handtuch!
32
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17
Postoperativer Dekubitus durch Verweigerung der Umlagerung und
Urin auf der Haut. Der Defekt in der Analfalte scheint durch Scher-
und Reibungskräfte in der Tiefe entstanden zu sein.
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18
Verschärfte Form!
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19
Hautschäden durch Feuchtigkeit bei Adipositas
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20
Schädigung über lange Zeit: chronisch?
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21
Patientin hat nach OP im Urogenitalbereich eine
Darm-Blasen-Fistel entwickelt und die Haut hatte fast permanent
Kontakt mit Ausscheidungen
37
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25
„Feuchtigkeitswunden“
Feuchtigkeitswunde Inkontinenz
Assoziierte
Dermatitis Intertrigo
(„zwischen den Hautfalten“) Mazeration (Vorgang) „Wolf
gelaufen“
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Wie soll man Wunden dokumentieren?
1. Wunddiagnose: z.B. Dekubitus 2. Lokalisation: z.B. Kreuzbein
3. Größe in cm oder cm2, ggf. Tiefe
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Wunde - Definition
„…gewaltsame Durchtrennung oder umschriebene Schädigung der
Haut oder Schleimhaut. …“
(Knapp 1999)
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28
Eine Wunde befällt mehrere
Gewebsschichten – mindestens aber
die Dermis.
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Länge
Breite
44,3 cm2
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33
Wundgrößenbestimmung
Länge und Breite in cm
Umfangmessung
Tracing (= Abzeichnen auf Folie)
Planimetrie (= Flächenbestimmung) in cm2
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Problem: Wundgröße bestimmen
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35
Tiefenbestimmung
Wundhöhle
Gepolstertes Stäbchen
6,5 Zentimeter
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36
Wundinfektionen
Sicheres Erkennen der lokalen Entzündungsszeichen
Rötung Schwellung Überwärmung Schmerz Funktionseinschränkung
Infekt = zwei klinische Entzündungszeichen
IDSA Infectious Diseases Society of America 2004, AWMF Leitlinie
2004 Guidelines
-
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Diabetischer Fuß und Infektionsproblematik
„Bilder“
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38
Diabetischer Fuß und Infektionsproblematik
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39
Wichtig: Entzündung
Jede Wunde befindet sich am Anfang in der Entzündungsphase!
Leichte Rötung und Schwellung! Wichtig: Der Verlauf, ob die Rötung
und Schwellung stärker wird oder nicht!
Möglichst selbes Personal! (Auf Fotos ist Rötung kaum
erkennbar!)
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Definitionen der bakteriellen Besiedelung
Kontamination Vorhandensein von sich nicht vermehrenden
Bakterien.
Kolonisation Sich vermehrende Bakterien ohne Reaktion des
Wirtes.
Kritische
Kolonisation
Biofilm!
Keime vermehren sich so stark, dass einzelne Erregerarten sich
durchsetzen und die Wundheilung blockieren.
Infektion Ablagerungen und Vermehrungen von Keimen im Gewebe mit
lokalen und systemischen Entzündungszeichen – verzögerte
Wundheilung.
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Wie soll man Wunden dokumentieren?
1. Wunddiagnose: z.B. Dekubitus 2. Lokalisation: z.B. Kreuzbein
3. Größe in cm2, ggf. Tiefe 4. Klassifizierung (Einteilung der
Wunden)
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Klassifizierungen chronische Wunden
Jede Wundart hat eine eigene Klassifizierung!
• Dekubitus = EPUAP/ NPUAP
• Diabetisches Fußsyndrom = Wagner/ Armstrong
• Ulcus Cruris venosum = Widmer
• Ulcus Cruris arteriosum = Fontaine
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Wie soll man Wunden dokumentieren?1. Wunddiagnose: z.B.
Dekubitus 2. Lokalisation: z.B. Kreuzbein 3. Größe in cm, ggf.
Tiefe 4. Klassifizierung 5. Wunde:
a) Exsudat: Menge (viel, wenig, kein) und Aussehen (Farbe, ggf.
Geruch)
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Exsudation
Physiologisch Abnahme der Exsudationsmenge mit fortschreitender
Wundheilung
Bei fortgeschrittener Wundheilung plötzlich wieder eine
verstärkte Exsudation: beginnende Infektion?
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Wie soll man Wunden dokumentieren?1. Wunddiagnose: z.B.
Dekubitus 2. Lokalisation: z.B. Kreuzbein 3. Größe in cm, ggf.
Tiefe 4. Klassifizierung 5. Wunde:
a) Exsudat: Menge (viel, wenig, kein) und Aussehen (Farbe, ggf.
Geruch)
b) Wundgrund (Gewebe: Granulation, Knochen) c) Wundbeläge (sind
fest, nicht wegwischbar)
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Wichtig: Beurteilung Wundgrund
Beurteilung des Wundgrundes ist erst nach aktiver Reinigung der
Wunde möglich!
das Exsudat muss komplett entfernt sein!
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Wundgrund
Wundbeläge
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Kopf
12 Uhr
3 Uhr
6 Uhr
9 Uhr
gelbe Beläge bei2 Uhr
-
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49
Vorsicht!!
Das Farbenschema
„gelb“ = Fibrin
„Schwarz“ = Nekrose
ist
nicht richtig!
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Wundbeläge
Biofilm Fibrin Nekrose ▪ Trockene Nekrose (schwarz) ▪ Feuchte
Nekrose (gelb-grau, schwarz und feucht)
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BiofilmBiofilm ist eine Schleimmatrix Wird von Bakterien
gebildet Sitzt fest auf der Wunde (nicht wegspülbar) Nur durch
mechanische Reinigung entfernbar Verkrustet allmählich Bakterien
werden dadurch isoliert (Schutz vor Antiseptika)
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Fibrinbeläge
Bestandteil des Blutes Hochmolekulares, nicht wasserlösliches
Protein Lässt sich nicht vom Wundgrund abwischen Schutzfunktion vor
Austrocknung, Wärmeverlust, mechanischen Reizen
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Fibrinbelag
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Schwarz ist nicht immer Nekrose
BlutverkrustungTrockene Nekrose
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Feuchte Nekrose
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Wundbeläge
Exsudation
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Wundgrund
Granulationsgewebe Rote Farbe Beurteilt werden: a) Farbe b)
Konsistenz (Festigkeit) c) Exsudatmenge d) Beläge vorhanden?
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Granulationsgewebe
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“Schlechtes” Granulationsgewebe
Gewebe blass-rosa weich-schwammige Konsistenz exsudiert stark
Beläge vorhanden
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Epithelisierung
Beginnt normalerweise am Wundrand Wächst relativ schnell Sieht
rosa-weiß aus Sehr dünn und empfindlich! VORSICHT: Keine
mechanische Wundreinigung und keine klebenden Materialien!
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Epithelisation
Epithelisation abgeschlossenAkademie für Wundversorgung 2017
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Epithel-Inseln
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Wie soll man Wunden dokumentieren?1. Wunddiagnose: z.B.
Dekubitus 2. Lokalisation: z.B. Kreuzbein 3. Größe in cm, ggf.
Tiefe 4. Klassifizierung 5. Wunde:
a) Exsudat: Menge (viel, wenig, kein) und Aussehen (Farbe, ggf.
Geruch)
b) Wundgrund (Gewebe: Granulation, Knochen) c) Wundbeläge (sind
fest, nicht wegwischbar)
6. Wundrand und Wundumgebung
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Wundrand
1 – 2 mm
Wundumgebung3 bis 5 cm um
die Wunde
Wundrand und Wundumgebung
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Wundrandbeschreibungen
Intakt, glatt mazeriert gerötet ödematös eingerollt
Taschenbildung
Wundrand zeigt:
Epithelisierung, Mazeration oder beginnende
Infektion!Akademie für Wundversorgung 2017 copyright Gerhard
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Beschreibung der Wundumgebung
intakt trocken/ schuppig Hyperkeratose (Verhornung) gerötet
ödematös mazeriert
Wundumgebung zeigt:
Ursachen der chronischen Wunde: CVI,
paVK,
Feuchtigkeit, Hautschäden durch Klebematerialien, Allergien.
-
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Wundumgebung
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Wundumgebung
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Allergie: Nicht jede Rötung!
Allergie ist ein Ekzem, atopische Dermatitis: ▪ Kontaktekzem
(durch Berühren) ▪ Hautekzem durch Unverträglichkeit (Erdbeeren)
Symptome: Rötung, Schuppung, Juckreiz, Pusteln (sind aber alle
nicht sicher!)
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701. Verlauf,
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Anforderungen an die Fotografie
Bild muss qualitativ sehr gut sein realistische Farben! Wunde
muss gut erkennbar sein keine Schattenbildung! Könnte als Nekrose
falsch interpretiert werden Bild muss anschließend in der
Patientenakte zur Verfügung stehen Bild muss 30 Jahre aufbewahrt
werden
(§ 199 BGB)
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Ausstattung
Digitalkamera mit Makrofunktion und Blitz Farbdrucker mit
Fotopapier Computer mit Anschluss zur Digitalkamera
Archivierungssoftware und Medien
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Benötigt man das Einverständnis des Patienten?
Ja! Patient muss über die Fotografie informiert werden
Einverständnis wird in der Akte eingetragen und von der Pflegekraft
abgezeichnet kann jederzeit widerrufen! ist er nicht in der Lage
zuzustimmen: Betreuer fragen. Im Notfall dürfen erste Bilder
angefertigt werden.
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Standard WundfotografiePatienten immer in die gleiche Position
bringen (Position erstmalig dokumentieren!) Wunde ausgiebig mit
angewärmter NaCl oder Ringer Lösung spülen jeweils den gleichen
Abstand einhalten Wunde soll mindestens 1/3 des Bildes einnehmen!
Blitz verwenden
-
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Standard Wundfotografie
Schablone zur Größenbestimmung am Rand oder unter die Wunde
halten (Name, Datum, Wundnummer) immer in der gleichen Ebene
fotografieren:
WundeKamera
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Wundbilder beschriften
Name
Datum
Wundnummer
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Probleme Wundfotografie
Unscharfe Bilder (Verschwommen):
fehlende Autofokussierung
(Scharfeinstellung) → Makroeinstellung, Auslöser halb
drücken.
Kamera wurde während der Aufnahme bewegt → Kamera ruhig
halten, evtl. abstützen, Erhöhen der Helligkeit (Blitz).
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Probleme Wundfotografie
Unechte Farben
„Weissabgleichfehler“ durch fehlerhaftes Licht.
Kamera ist auf Tageslicht eingestellt bzw. auf Blitzlicht. Immer
Blitzlicht verwenden! Zu helle Bilder
Blitzhelligkeit passt sich
der Nahaufnahme nicht an. Diffusor einsetzen (Streulicht) oder
Blitz halb verkleben. Blitz mit weißem Butterbrotpapier
abdecken!
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Probleme Wundfotografie
Weiße Reflektionen auf der Wunde
Bei feuchter Wundoberfläche
reflektiert die Wunde weißes Licht. Wunde möglichst „trocken“
fotografieren.
Mangelnde Hygiene
keine Handschuhe, Ringe, Uhren oder
Pullover.
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Beispiele
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Beispiele
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Beispiele
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Beispiele
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Beispiele
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Wundbilder: Mit oder ohne Blitz
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Was wird wie oft dokumentiert?
Wundlänge, Tiefe: alle 14 Tage
Wundfoto: alle 2 bis 4 WochenWundbeschreibung: bei jedem
Verbandwechsel
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Erhebung des Patienten
mit einer chronischen Wunde
Wundanamnese Wundanalyse
Ziel ist es, die
Wundheilungsstörungen zu erkennen!
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93
Datenschutz: Wundfotografie
§ 201a StGB „Wer von einer Person, die sich in einem gegen
Einblick geschützten Raum aufhält, unbefugt Bildaufnahmen herstellt
und dadurch seinen höchstpersönlichen Lebensbereich verletzt, der
wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe
bestraft. Ebenso wird bestraft, wer eine solche Bildaufnahme
gebraucht oder Dritten zugänglich macht.“
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Stadieneinteilung chronische Wunden – allgemein – nach
Knighton
Grad I Epidermales oder dermales Ulcus
Grad II Subcutis einschließendes Ulcus
Grad III Beteiligung der Faszie
Grad IV Beteiligung von Sehnen, Bändern, Knochen
Grad V Beteiligung von großen Körperhöhlen
EPUAP Klassifizierung 2014
Kategorie I Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter
Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Bei dunkel
pigmentierter Haut ist ein Abblassen möglicherweise nicht sichtbar,
die Farbe kann sich aber von der umgebenden Hautunterscheiden. Der
Bereich kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder
kälter sein als das umgebende Gewebe. Diese Symptome können auf
eine (Dekubitus-) Gefährdung hinweisen.
EPUAP Klassifizierung 2014Kategorie II Teilzerstörung der Haut
(bis zur Dermis), die als
flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett
ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder
offene/ rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert
sich als glänzendes oder trockenes, flaches Ulcus ohne nekrotisches
Gewebe oder Bluterguss*. Diese Kategorie sollte nicht benutzt
werden um Blasen, Verbands- oder pflasterbedingte Hautschädigungen,
feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationenoder Abschürfungen zu
beschreiben.*Blutergüsse weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung
hin.
-
EPUAP Klassifizierung 2014
Kategorie III Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett
kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskeln oder Sehnen. Es
kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der
Gewebsschädigung verschleiert. Es können Tunnel oder
Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus der
Kategorie/Stufe/Grad III variiert je nach anatomischer
Lokalisation. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und das
Sprunggelenk haben kein subkutanes Gewebe, daher können Kategorie
III Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu
können an besonders adipösen Körperstellen extrem tiefe Kategorie
III Wunden auftreten. Knochen undSehnen sind nicht sichtbar oder
tastbar.
EPUAP Klassifizierung 2014
Kategorie IV Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen,
Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel oder
Unterminierungen liegen oft vor. Die Tiefe des Kategorie IV
Dekubitus hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der
Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am
Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher können Wunden dort
auch sehr oberflächlich sein. Kategorie IV Wunden können sich in
Muskeln oder unterstützende Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen
oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht Osteomyelitis oder
Ostitis verursachen. Knochen und Sehnen sind sichtbar oder
tastbar.
Uneinstufbar/ nicht klassifizierbar, unbekannte Tiefe:
Ein vollständiger Haut- und Gewebeverlust, bei der die
tatsächliche Tiefe der Wunde von Belag (zum Beispiel Nekrose) oder
Wundschorf (zum Beispiel Fibrin) im Wundbett verdeckt ist. Ohne
Entfernung des Belag oder Schorf kann die wirkliche Tiefe der Wunde
nicht festgestellt werden.
Vermutete tiefe Gewebsschädigung – unbekannte Tiefe:
Violetter oder rötlichbrauner, umschriebener verfärbter Bereich,
intakte Haut oder blutgefüllte Blase aufgrund einer Schädigung des
darunterliegenden Weichgewebes durch Druck und/ oder Scherkräften.
Vorher kann es zu Schmerzhaftigkeit des Gewebes kommen, das von
derber, breiiger oder matschiger Konsistenz sein kann und wärmer
oder kälter als das angrenzende Gewebe ist. Bei Menschen mit dunkel
pigmentierter Haut ist dies schwer zu erkennen.
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Hinweise zu den Gradeinteilungen für Dekubitus
• Nicht rückgradieren! Kein Verlauf! • Nur eine Kategorie
angeben, nicht „3 bis 4“ • Klären: Was ist eine trockene
Nekrose?
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Vielen Dank!