Wstrząs anafilaktyczny u dorosłych

WSTRĄS ANAFILAKTYCZNY

ANAFILAKSJAWSTRZĄS

DEFINICJA

DEFINICJA

Anafilaksja jest to ciężka, potencjalniezagrażająca życiu, systemowa lub uogólniona, natychmiastowa reakcja nadwrażliwości.

Nadwrażliwość to obiektywnie występujące, powtarzalne objawy wywołane przez ekspozycję na bodziec o sile (dawce) dobrze tolerowanej przez zdrowe osoby.Definicja EAACI – Europejska Akademia Alergologii i Immunologii Klinicznej

DEFINICJA

Wstrząs polega na niedostatecznym przepływie krwi przez tkanki (na poziomie kapilarów), co powoduje niedobory zaopatrzenia tkanek w tlen i substancje odżywcze oraz zaburza usuwanie produktów przemiany materii.

Jest to dysproporcja pomiędzy zapotrzebowaniem a podażą tlenu glukozy oraz potrzebą a możliwością usuwania dwutlenku węgla.

DEFINICJA

Wstrząs anafilaktyczny to reakcja nadwrażliwości faktycznie zagrażająca życiu.

W mechanizmach patofizjologicznych anafilaksji opisanych poniżej dochodzi do zaburzeń perfuzji tkankowej powodujących hypoksję (PaO2 ), hyperkapnię (PaCO2 ), i kwasicę (pH ) w tkankach.

DEFINICJA

• Anafilaksja to reakcja bez wstrząsu (pokrzywka, rumień, obrzęk Quincke’go, skurcz oskrzeli, biegunka)

• Wstrząs anafilaktyczny – anafilaksja ze wstrząsem (spadkiem przepływu tkankowego)

DEFINICJA

Nie ma jednostki chorobowej ani zespołu o nazwie anafilaksja ani wstrząs anafilaktyczny.

ROZWAŻANIA OGÓLNE

ROZWAŻANIA OGÓLNE

Termin anafilaksja został po raz pierwszy użyty w artykule Paula Portiera i Charlesa Richeta, który ukazał się 15 lutego 1902 roku na określenie ciężkiej reakcji w wyniku powtórnego podania do organizmu substancji, która uprzednio była dobrze tolerowana.

ROZWAŻANIA OGÓLNE

• Około 7-9 anafilaksji w Anglii/100 000/rok i do 70 anafilaksji w USA/100 000/rok

• Około 10% reakcji ciężkich (wstrząs) = 7-9/1 000 000/rok

• Około 1% zgonów = 1/10 000 000/rok

PATOGENEZA

PATOGENEZAPODZIAŁ PATOGENETYCZNY

PATOGENEZA PODZIAŁ PATOGENETYCZNY

• Anafilaksja – reakcja natychmiastowej nadwrażliwości immunologicznej IgE zależna

• Anafilaksja – reakcja natychmiastowej nadwrażliwości immunologicznej IgE niezależna

• Reakcja anafilaktoidalna – reakcja natychmiastowej nadwrażliwosci nie immunologiczna

PATOGENEZA

Reakcje IgE zależne: na powierzchni komórek tucznych i bazofilów znajdują się IgE, które łącząc się z alergenem powodują uwalnianie mediatorów.

PATOGENEZA

Reakcja IgE niezależna:• Reakcja cytotoksyczna – bezpośredniego

uszkodzenia komórki przez przeciwciała• Reakcja kompleksów immunologicznych –

uszkodzenia komórki przez kompleksy przeciwciał

PATOGENEZA

Reakcja anafilaktoidalna:• Aktywacja układu dopełniacza• Bezpośrednia aktywacja komórek

efektorowych przez czynniki fizyczne (zmiana temperatury, ciśnienia osmotycznego) lub chemiczne (toksyny)

PATOGENEZA

PATOGENEZA

PATOGENEZA

Ostateczny efekt kliniczny jest podobny – związany z uwalnianiem mediatorów z mastocytów i bazofilów.

PATOGENEZA MEDIATORY

PATOGENEZA MEDIATORY

PATOGENEZA MEDIATORY

OBJAWY

OBJAWY

• Skóra, śluzówki• Układ oddechowy• Przewód pokarmowy• Układ krążenia• Ogólne: wstrząs• Zatrzymanie krążenia

OBJAWY SKÓRNE

• Świąd (dłonie, stopy, twarz) – 5%• Rumień – 45-50%• Pokrzywka – 85-90%• Obrzęk naczynioruchowy – 85-90%

Te objawy występują w 85-90% anafilaksji, ale nie muszą koniecznie wystąpić w każdym przypadku.

OBJAWY ŚLUZÓWKOWE

• Wyciek z nosa – 15-20%• Świąd spojówek, łzawienie• Ślinotok

OBJAWY ODDECHOWE

• Chrypka 50-60%• Afonia 50-60%• Duszność 45-50%• Kaszel (suchy) 50%• Świsty oddechowe wydechowe i/lub

stridor – 45-50%Te objawy mogą sygnalizować zagrożenie życia (uduszenie) 40-60%

OBJAWY Z PRZEWODU POKARMOWEGO

• Ból brzucha• Nudności, wymioty• Biegunka

Mogą zwiastować ciężki przebieg reakcji anafilaktycznej, chociaż nie są same w sobie groźne 25-30%

OBJAWY Z UKŁADU KRĄŻENIA

• Tachykardia • Spadek ciśnienia 30-35%• Zaburzenia rytmu serca• Zaburzenia przewodnictwa• Ostre niedokrwienie mięśnia serca

(OZW) 4-6%

OBJAWY – KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCIklasyfikacja Ring Mesmer

OBJAWY – KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI Niemieckie Towarzystwo Alergologii i Immunologii Klinicznej

RÓŻNICOWANIE

RÓŻNICOWANIE

• Nadprodukcja endogennej histaminy (mastocytozy, białaczki)

• Zatrucia aminami biogennymi (ryby zwłaszcza nadpsuta makrela)

• Zespoły neuroendokrynne (VIPoma, rakowiak, rak rdzeniasty tarczycy, phaeochromocytoma)

• Omdlenie wazowagalne• Niedobór C1 dopełniacza• Zaburzenia psychosomatyczne• Inne wstrząsy

RÓŻNICOWANIE laboratoryjne

PROFILAKTYKA

PROFILAKTYKA

• Nie podawać leków bez wskazań• Nie stosować leków i pokarmów

wieloskładnikowych i o nieznanym składzie• Zbierać wywiad o uczuleniu i traktować

go poważnie• Nie podawać leków o zmienionym

wyglądzie lub z lodówki

PROFILAKTYKA

• W gabinecie zabiegowym musi być sprawny sprzęt i nieprzeterminowane leki do leczenia anafilaksji

• Personel musi wiedzieć, gdzie co leży i jak tego użyć

• Nie używać materiałów lateksowych u uczulonych na lateks

• Nie stosować betablokerów i inhibitorów ACE u chorych z anafilaksją (i astmą) w wywiadzie

PROFILAKTYKA

• Podanie profilaktyczne sterydów i leków przeciwhistaminowych 1 godzinę przed przewidywanym kontaktem z alergenem oraz zapewnienie drożnego wkłucia iv

• Chory z dodatnim wywiadem powinien być zaopatrzony w informację (identyfikator) i autostrzykawkę z adrenaliną

PROFILAKTYKA

• Diagnostykę alergii należy prowadzić minimalnie inwazyjnie (in vitro, testy punktowe, nie śródskórne)

• Testy prowokacyjne i immunoterapię alergenową wykonywać w szpitalu z OIOM

• Nie prowadzić testów w czasie ekspozycji na alergen

PROFILAKTYKA

• Unikanie potraw o nieznanym składzie• Unikanie pokarmów wysoko

przetworzonych, konserwowanych, barwionych i z usmaczniaczami (E155, 156, 157….)

• Unikanie wysiłku po jedzeniu i alkoholu do posiłków

PROFILAKTYKA

• Każdy lek może uczulić, szczególnie: antybiotyki, nslpz, miejscowo znieczulające, zwiotczające, krew i jej preparaty, surowice i szczepionki, przeciwciała monoklonalne, kontrasty diagnostyczne

• Bezwzględnie wykonywać przyłóżkową próbę krzyżową przy przetaczaniu krwi

• Wykonywać zalecane próby uczuleniowe

PROFILAKTYKA

• Alergia na zimno – unikanie gwałtownego wyziębienia

• Alergia powysiłkowa – dozować wysiłek stopniowo, unikać wysiłku po posiłku, kontakcie z alergenami i w okresie przedmiesiączkowym

• Alergia na jady owadów – nie ruszać się gwałtownie, nie zabijać owadów, ubierać się ciemno, nie stosować sztucznych zapachów, unikać chodzenia boso, nie jeść nie pić i nie plamić się słodkim na powietrzu

• Posiadać identyfikator i autostrzkawkę z adrenaliną

PROFILAKTYKA

• Dostępne w Polsce autostrzykawki z adrenaliną:• Fastject 0,33 i 0,165 mg• EpiPen 0,3 i 0,15 mg• Anapen 0,3 i 0,15 mg• Inj. Adrenalini 0,1% 0,3mg/0,3ml

LECZENIE

LECZENIE ANAFILAKSJI

• Usunięcie przyczyny, lub jej ograniczenie – przerwanie narażenia

• Ułożenie: leżące przy spadku CTK, siedzące przy duszności

• Kontrola oddychania i CTK• Wkłucie dożylne• Podanie adrenaliny (zwykle domięśniowe)

i leku przeciwhistaminowego (różne drogi)• Decyzja o dalszym postępowaniu

LECZENIE WSTRZĄSU ANAFILAKTYCZNEGO

• ZASADA VIP• Ventilation• Infusion• Pressure

LECZENIE – V

• Drożność dróg oddechowych• ocena• ułożenie• rurki ug, ng, maska krtaniowa, combituba …• intubacja• konikotomia

Zawsze tlenoterapia 15l/min przez maskę Venturiego

LECZENIE – V

• Adrenalina (nebulizacja, domięśniowa, dożylna)

• Beta-mimetyki wziewne (salbutamol 5mg, berodural)

• Parasympatykolityki wziewne (bromek ipratriopium 0,5mg)

LECZENIE – I

• Płyny dożylne • dużo (2-3 litry na początek) • szybko (10ml/kg m.c./5 min na początek =

700-1000ml/5min )• krystaloidy i koloidy, nie glukoza

LECZENIE – P

• Ułożenie przeciwwstrząsowe• Płyny (wypełnienie łożyska naczyniowego)• Adrenalina 0,01 mg/kg m.c. – skurcz

naczyń, szczelność naczyń, rozszerzenie oskrzeli, zmniejszenie wydzielania, zahamowanie degranulacji mastocytów i komórek tucznych

• Glukagon 0,5-10 mg – przy braku reakcji na adrenalinę, u leczonych betablokerami

LECZENIE – P

• Aminy presyjne (po wypełnieniu łożyska naczyniowego)• dopamina 5 – 20 mcg/kg m.c./min. • noradrenalina 2 – 10 mcg/kg m.c./min

• Atropina 0,01-0,03 mg/kg m.c. (w razie bradykardii)

LECZENIE – INNE LEKI

• Blokery receptora histaminowego H1• clemastin 0,2-2 mg• antazolinum 25-100 mg

• Blokery receptora histaminowego H2• ranitydyna 50 – 100 mg• cymetydyna 150 – 300 mg• famotydyna 100-300 mg

LECZENIE – INNE LEKI

• Glikosterydy (działają późno i mają znaczenie głównie w zapobieganiu nawrotom)• prednizolon 0,5 – 1 mg/kg m.c.• metyloprednizolon 1 – 2 mg/kg m.c.• hydrocortison 100 – 1000 mg• dexamethason 4 – 32 kg

LECZENIE – ALGORYTM

BŁĘDY

BŁĘDY

• Niewiedza• Brak sprzętu (sprawnego) i leków

(nieprzeterminowanych)• Opóźnienie leczenia (nie zawsze występują

objawy wczesne)• Strach przed leczeniem (zwłaszcza przed

podaniem adrenaliny)• Ograniczanie leczenia (do podania

adrenaliny)

BŁĘDY

• Stosowanie zbyt intensywnego leczenia • Podawanie leków niedziałających

(wapń, aminofilina) lub wolno działających (sterydy, antyhistaminiki)

• Przedwczesne zwolnienie chorego do domu

• Brak dalszej diagnostyki• Brak edukacji chorego i zaopatrzenia

w strzykawkę z adrenaliną

PRZYPADKI

PRZYPADEK 1(w terenie)

Użądlenie przez owada błonkoskrzydłego• Chora ciepła, czerwona, z dusznością• Oddech 40/min, tt 190/min centralne, CTK

nieoznaczalne, uogólniony obrzęk

Problemy:• Brak dostępu do naczyniowego • Zaburzenia drożności dróg oddechowych• Mechanizm – histamina?

PRZYPADEK 2 (w oddziale szpitalnym)

Chora z wadą zastawkową oczekująca w klinice kardiochirurgii na operację, kolka nerkowa, brak alergii w wywiadzie•W czasie podawania metamizolu dożylnie, wstrząs i prawie natychmiastowe zatrzymanie krążenia

Problem: nzk, resuscytacja, obecna droga donaczyniowa, dużo personelu na miejscu•Mechanizm – Bezpośrednie kardiogenne zatrzymanie krążenia – histamina receptor H3, leukotrieny, prostaglandyny?

PRZYPADEK 3 (w SOR)

acjentka ze znaną alergią pokarmową – zjadła alergen (orzeszki ziemne)

•lada spocona, bradypnoe, bradykardia, objawy brzuszne, CTK nieoznaczalne, bez zmian osłuchowych

roblem: Hypowolemia dominującym mechanizmem wstrząsu

acjentka po podaniu kontrastu do badania CT bez alergii w wywiadzie

•k. 30 minut po podaniu zasłabnięcie – CTK nieoznaczalne, tt w normie

roblem: dominujący mechanizm niejasny

PRZYPADEK 4 (w pracowni RTG)

DZIĘKUJĘ

ANDRZEJ MACHALICA