Page 1
WSTĘP DO TERAPII ODDECHOWEJ MAŁYCH DZIECI
WYBRANE ASPEKTY FIZJOTERAPII ODDECHOWEJ METODĄ
ZWIĘKSZANIA PRZEPŁYWU WYDECHOWEGO (AFE/AFI)
Paweł Zawitkowski
Klinika Neonatologiii Intensywnej Terapii Noworodka
Instytut Matki i Dziecka, Warszawa
Kierownik Kliniki: Prof. Ewa Helwich
Page 2
PŁUCA – trzy funkcje
• Utlenowanie krwi, wymiana gazowa
• Metabolizm, hemodynamika, regulacja pH
• Oczyszczanie
Page 3
MECHANIKA ODDECHOWA JEST WYNIKIEM
• Regulacji ośrodkowej i obwodowej układu nerwowegooraz systemu chemo- i mechanoreceptorów
• Dojrzałości układowej / wpływ innych układów(pokarm. /obturacja + regulacja mechaniki oddechowej; neur./błędny, inne)
• Pracy przepony i „dodatkowych” mięśni oddechowychoraz modelu stabilizacji dynamicznej całego ciała
• Podatności klatki piersiowej i płuc (parametry biomechaniczne)
• Dynamiki i oporów w przepływie gazów i płynu w drogachoddechowych
Page 4
REGULACJA ODDYCHANIA
• Ośrodki oddechowe w tworze siatkowatym mózgu, inne
• Chemoreceptory wrażliwe na zmiany stężenia / prężności
O2 i CO2
• Receptory mechaniczne (płuca, kl.piersiowa, górne drogi
oddechowe)
Page 5
ODRĘBNOŚCI FIZJOLOGICZNEmałe dziecko vs. większe… / dorosły
• Różnice w regulacji mechaniki oddychania przez ośrodek oddechowy
• Podatność / Sprężystość klatki piersiowej i płuc…
• Specyficzna budowa
– Podział oskrzeli pod kątem ostrym
– Otwarty kąt żebrowo-przeponowy, poziomo ustawione żebra
– Przepona spłaszczona, prawie brak powierzchni „przylegania”
– „Obła” (kolista) klatka piersiowa małą amplituda ruchów(jej uniesienie powoduje niewielki wzrost Vt)
• opory w przepływie gazów i płynów są 10-krotnie wyższeu niemowlęcia w porównaniu z człowiekiem dorosłym( u wcześniaków zjawisko to jest szczególnie wyraźne )
Ogromny wysiłek w celu zapewnienia prawidłowej wentylacji
Page 6
PODATNOŚĆ (klatka piersiowa i płuca)
• Mierzy właściwości elastyczne (sprężystość / odkształcenia)
Podatność płuc – „sprężystość ujemna”
Podatność klatki piersiowej – „sprężystość dodatnia”
• Dzięki wysokiej podatności klatki piersiowej możemy:– urodzić się drogami natury (to jest nasz pierwszy seans kinezyterapii
oddechowej)
– dostosowywać się do wysiłku i warunków zewnętrznych
ale są też ujemne strony…
Page 7
KONSEKWENCJE WYSOKIEJ
PODATNOŚCI KLATKI PIERSIOWEJ
• Utrudnienia w oddychaniu do wieku 16 - 18 m.ż. !!!
– Zagrożenie życia (fizjologia snu / czynniki biomechaniczne / zmęczenie / infekcje)
– Utrudniona adaptacja po stanach chorobowych (permanentna hipowentylacja)
– Utrudnienia dla terapii neurorozwojowej…! Konieczność kompensacyjnej
stabilizacji nieprawidłowej mechaniki oddychania przez obręcz barkową!
• Niemożność wykonania dużych ruchów klatką piersiową
w „obawie przed odkształceniem” (wysoka podatność) lub jako mechanizm
obronny przed utratą FRC (obniżenie amplitudy, wzrost częstotliwości), ale…
• Klatka piersiowa, która może łatwo ulec odkształceniu umożliwia
wykonywanie skutecznej kinezyterapii oddechowej AFE !!!
Równocześnie - to główny powód małej efektywności innych technik…!
Page 8
PODATNOŚĆ KLATKI PIERSIOWEJutrudnienia c.d.
• Trudności w utrzymaniu wysokiej / dynamicznej objętości klatki piersiowej w stanach chorobowych
• Skomplikowane mechanizmy kompensacyjne
• Szybka męczliwość
• We śnie / w stanach chorobowych oddychanie odbywa sięw warunkach niskiego poziomu FRC, bliskiego zamknięcia pęcherzyków (przy wydechu) *
* Jedna z przyczyn powstawania niedodmy (sklejanie się pęcherzyków / surfaktant)
Page 9
CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA PODATNOŚĆ KLATKI
PIERSIOWEJ W TRAKCIE DOJRZEWANIA
• Wzrost napięcia mięśni międzyżebrowych
• Zmiana warunków dynamicznej stabilizacji ze strony mm.
brzucha
• Zmiana właściwości mechanicznych żeber (mineralizacja, inne)
• Sztywnienie ściany przedniej klatki piersiowej
• Zmiana stosunków anatomicznych / pionizacja /
dojrzewanie
• Zmiana mechanizmów stabilizacji postawy
Page 10
PRZEPONA / MIĘŚNIE BRZUCHAUKŁAD ANTAGONISTYCZNO-SYNERGISTYCZNY
• Wdech:
• Mięśnie brzucha – stabilizacja dynamiczna przepony
• Wydech:
• Aktywacja mięśni brzucha – obniżenie dolnych żeber
• Zmniejszenie pionowego (poprzecznego i przednio-
tylnego wymiaru kl. piersiowej
Page 11
PIERWSZY ODDECH
• Penetracja powietrzem płuc wysokie dodatnie ciśnienie
wdechowe (20-70 cm H2O)
• Pierwsze kilkanaście oddechów 20-30 cm H2O
• Po ustaleniu oddychania 4 cm H2O
• Rozprężenie
• Przeciwstawianie się siłom sprężystości ujemnej płuc
• Sprężystość dodatnia – przepona, płyn płucny / napięcie
powierzchniowe pęcherzyków, dodatkowe mięśnie
oddechowe, klatka piersiowa, inne…
• Pierwszy oddech to około 50ml powietrza, z czego 20-30
ml pozostaje w płucach tworząc czynnościową pojemność
zalegająca (FRC=CRF)
Page 12
Mechanika oddychania (FRC dynamiczne)
Utrzymanie FRC w sposób dynamiczny (u noworodków) przez:
• Skurcz mięśni międzyżebrowych: skurcz stabilizuje klatkę piersiową (sprężystość dodatnia). Ich aktywność ograniczonaw okresie snu depresja oddechowa „mechaniczna” !!!
• Zwężenie krtani (skurcz przywodzicieli krtani – stridor / świst)
• Skurcz przepony w momencie wydechu – zatrzymanie FRC
• Kaszel, postękiwanie / „szczekanie” (zamykanie nagłośni)
• Mięśnie brzucha: wspierają skurcz przepony przez modyfikację swojej pozycji i skurcz włókien: brak tego mechanizmu we śnie
• Sytuacja patologiczna, np.: BPD, zapalenie oskrzeli wzrost oporów, zmęczenie, stałe oddychanie „paradoksalne”
Duże straty energetyczne, stąd zmęczenie przepony
i niewydolność oddechowa
Page 13
• Ciśnienie szczytowe wdechowe - PIP
• Ciśnienie końcowe wydechowe – PEEP
• Czynnościowa pojemność zalegająca FRC
Parametry krytyczne mechaniki oddychania
Page 14
TLC całkowita pojemność płuc; TV objętość oddechowa + zapasowa poj. wdech. i
wydech. = VC pojemność życiowa; RV pojemność zalegająca; FRC = zapasowa
objętość wydechowa + objętość zalegająca
Page 16
Płuca noworodka vs płuca osoby dorosłej
Rev.Ped.1988n°10
Noworodek Dorosły
Powierzchnia płuc m2 0.21 1.90
Waga płuc gr 50 800
Średnica tchawicy mm 8 18
Średnica oskrzeli mm 0,1 0,2
Średnica pęcherzyków micron 50-100 200-300
Powierzchnia pęcherzyków m2 4 80
Liczba pęcherzyków x10 24 2966
Page 17
PORÓWNANIE OPORÓW WDECHOWYCH
NIEMOWLĘCIA I CZŁOWIEKA DOROSŁEGO
Niemowlę Dorosły
Przejście powietrza(przy założeniu, że całość wartości oporów przepływu gazów w układzie
oddechowym to 100%)
• Przez nos 62 % (PIP!) 28 %
• Oskrzela 34 % 46 %
• Oskrzeliki 4 % 26 % (!)
Page 18
EWAKUACJA WYDZIELINY –
OPÓR W DROGACH ODDECHOWYCHDlaczego „AFE”, a inne techniki ... ?
• Odrębności fizjologiczne dzieci i dorosłych (światło dróg, inne)
• Dynamiczna zależność podatności klatki piersioweji tkanki płucnej
• Współczynnik lepkości wydzieliny (efektywność „pudła rezonansowego”!!!???)
• Opór w drogach oddechowych:
– Noworodek: 30-50 cm H2O / l / sek.
– Niemowlę: 20-30 cm H2O / l / sek.
– Starsze dziecko: 20 cm H2O / l / sek.
– Dorosły: 2-4 cm H2O / l / sek.
Page 19
• Opór przepływu gazu jest odwrotnie proporcjonalny do czwartej potęgi
promienia (r) przewodu spadek średnicy dróg oddechowych o połowę
powoduje 16-krotny wzrost oporu
( równanie Hagena-Pouseuill`a) …
• Opór wdechowy u pacjentów zaintubowanych bez patologii płucnej wynosi
4-6 cm H2O/l/sek.
• U pacjentów bez obturacyjnej choroby płuc opór rurki intubacyjnej oraz
pozostałych elementów układu oddechowego to ponad połowa całkowitego
oporu przepływu gazów oddechowych
OPÓR W DROGACH ODDECHOWYCH c.d.
Page 20
PRZYCZYNY ZMNIEJSZENIA ŚWIATŁA
OSKRZELI i DRÓG ODDECHOWYCH
• Obrzęk śluzówki oskrzeli (kortykoterapia wziewnie)
• Skurcz mięśni oskrzeli (beta-mimetyki wziewnie)
• Zatkanie dróg oddechowych przez wydzielinę (kinezyterapia dróg oddechowych, ale…)
• Zwiotczenie mięśni (nagłośnia, krtań, językl, podniebienie) w trakcie snu (ew. niskie napięcie mięśniowe REM) ograniczenie światła dróg odd. bezdechy obturacyjne mechaniczne
• Depresja ośrodków oddechowych wywołana wariacjami PO2 / PCO2 / pH tkankowego i płynu mózgowo-rdzeniowego / stymulacja receptorów dróg. odd. / przełyk, krtań, itd. bezdechyz mechanizmów ośrodkowy + obwodowy (zwiotczenie)
Page 21
STANY CZUWANIA /Brazelton; Prechtl,inni: 1981, 1990/
• Sen spokojny
• Sen niespokojny
• Rozbudzanie
• Czuwanie spokojne… czas terapii
• Czuwanie niespokojne bez płaczu
• Czuwanie niespokojne z płaczem
Page 22
SEN SPOKOJNY / NREM
• Ekwiwalent snu spokojnego głębokiego u dorosłych
• Twarz bez wyrazu, ruchy ssania (możliwe ssanie nienutrytywne)
• Toniczne napięcie mięśni, zaciśnięte dłonie, przywiedzione
ramiona, wzorzec zgięciowy
• Oddychanie regularne 30-40/min.
• Brak ruchów gałek ocznych
• Bezdechy senne. Większość (80%) związana z ograniczeniem
przepływu nosowego
• Zaburzenia tej fazy Agresja, niepokój, deregulacja, trudności
w przetwarzaniu informacji
Page 23
SEN NIESPOKOJNY / REM
• Ekwiwalent snu paradoksalnego u dorosłych
• Mimika: uśmiech, szczęście, strach, niepokój, zaskoczenie,
zniesmaczenie, wrogość
• Oddychanie nieregularne, bezdechy < 10-15sek.
• Niskie / b.niskie napięcie mięśniowe
• Ruchy gałek ocznych
• Bezdechy senne. Większość związana z zakłóceniami regulacji
mechanicznej i ośrodkowej oddychania
• Zaburzenia tej fazy zakłócenia analizy bodźców i procesów
zapamiętywania, trudności w szkole, rozdrażnienie, problemy
w koncentracji i relacjach z otoczeniem, zmęczenie, niski
stopień „rekuperacji” wysiłkowej
Page 24
ORGANIZACJA SNU
• Cykle snu:
– Płód – sen niezależny od aktywności mamy, rytm
aktywność/odpoczynek
– Wcześniak – jw., cykl ok. 50 minut
– Noworodek cykl ok. 60 min. (10-45 SA / 20 min. SL); 17-20h
– Niemowlę >3m. 70 min. (SSL/SSP – pierwsze 4h snu /SP); 14-16h
• Ilość cykli w nocy 8-6-4
• Rozbudzanie:
– Nieregularne oddychanie, ruchy gałek ocznych, „pływające” nap.mm.
Page 25
Podstawowe zasady kinezyterapii oddechowej metodą
zwiększania przepływu wydechowego (AFE)
u noworodka i niemowlęcia.
AFE – zwiększanie przepływu wydechowego,
czy drenaż wibracyjny? (stara, nieadekwatna nazwa)
Page 26
KINEZYTERAPIA ODDECHOWA( AFE / dynamiczna stabilizacja zewnętrzna / autostabilizacja / pozycje
ułożeniowe )
CELE :
• Oczyszczenie drzewa oskrzelowego z wydzieliny i CO2
• Poprawa warunków wentylacji i wymiany gazowej w trakcie wentylacji mechanicznej i spontanicznej…
• Poprawa efektywności / toru mechaniki oddechowej / pracy przepony
• Poprawa warunków rozwoju dodatkowych mięśni oddechowych
• Zapobieganie powikłaniom oddechowym, spadku FRC
i wydolności odd. w trakcie terapii (infekcje, mowa… atetoza)
• Zapobieganie kompensacjom („objawy walki”, auto-stabilizacje, kompensacyjne tory…)
Page 27
AFE – warunki c.d. :
• znajomość fizjologii układu oddechowego / neurobiomechanika
• znajomość podstaw klinicznych patologii płuc okresu noworodkowego,
niemowlęcego oraz u starszych dzieci
• Znajomość mechanizmów regulacji funkcjonowania organizmu
• opanowanie do perfekcji technik kinezyterapii oddechowej
• znajomość warunków panujących w układzie dynamicznym
pacjent – respirator – terapeuta
• umiejętność podstawowej interpretecji zdjęć Rtg, gazometrii krwi
• przeszkolenie z podstawowym sprzętem ( respirator, pulsoksymetr, Ambu )
Page 28
AFE – STOSOWANA
U NOWORODKÓW I MAŁYCH DZIECIORAZ TAM GDZIE, GDZIE KASZEL JEST NIEEFEKTYWNY
WE WSZYSTKICH PRZYPADKACH :
• Niedojrzałości układowej
• Zmęczenia mięśni oddechowych
• Sytuacji wyjątkowych (intubacja, tracheostomia)
• Specyficznych chorób (mukowiscydoza, BPD [CLD], RSV,choroby nerwowo-mięśniowe)
Page 29
TERAPIA:
• Pasywna: do ok. 3. roku życia
oraz oddziały patologii i intensywnej terapii
• Wspomagana: do ok. 6. roku życia
• Aktywna > 6 roku życia
– Nauka dzieci i rodziców
– Szpital terapia „na mieście”
Page 30
WSKAZANIA DO AFE
U NOWORODKÓW I MAŁYCH DZIECI
• Zespół zaburzeń oddychania (RDS, ARDS)
• Zapalenie płuc (wrodzone, nabyte, zachłystowe)
• Zespół zachłyśnięcia smółką (MAS)
• Przewlekła choroba płuc (BPD/CLD)
• Niedodma płuc
• Mucowiscydoza
• RSV
• Choroby nerwowo-mięśniowe
Page 31
PRZECIWSKAZANIA DO
WYKONYWANIA AFE
• Trombopenia ( poziom płytek < 50tys. )
• Odma opłucnowa
• Potwierdzony, hemodynamicznie znamienny przewód tętniczy Botalla ( PDA )
• Martwicze zapalenie jelit ( NEC, skrajnie rozdęte pętle jelitowe)
• „Choroba refluksowa” (przeciwskazanie względne)
• Napadowe skurcze oskrzeli (przeciwskazanie względne)
• Nadciśnienie płucne, niektóre stany pooperacyjne
Page 32
AKT / MANEWR TERAPII
Zsynchronizowane ruchy o kierunku piersiowo-brzusznym
wykonywane rękami terapeuty,
zapoczątkowane na szczycie wdechu,
prowadzone przez okres wydechu lub jego część,
modelowane pod względem szybkości, kierunku i siły
oraz połączone z wibracją dłoni terapeuty ( + / - )
Page 36
„OBJĘTOŚĆ KINEZYTERAPEUTY” (AFE)
(Claude Vincon)
Terapeuta korzysta z podatności klatki piersiowej aby:
Zmobilizować część CRF (FRC)
(czynnościowej pojemności zalegającej)
w stopniu większym niż dzieje się to w przypadku
spontanicznego, aktywnego kaszlu i oddechu
– część objętości czynnej: objętość zapasowa wydechowa (VRE)
– część objętości biernej: dynamiczna pojemność zalegająca (CR
dynamiczna)
Page 37
FIZJOTERAPIA KLATKI PIERSIOWEJ
U NOWORODKÓWIIF (AFI) zwiększanie przepływu wdechowego wentylacja nieinwazyjna,
oddech spontaniczny
• Ciągły i głęboki manewr podczas
wydechu do fizjologicznych granic
noworodka
• W rezultacie nastepny wdech jest
rownież maksymalny. Dłoń fizjoterapeuty
zamyka usta dziecka podczas całego wdechu!!
Otrzymujemy IIF wzrost PIP
Zwiększanie zaangażowania
pecherzykow plucnych…
Bruno Demont
Page 39
odsysanie, ekstubacja
uwaga !!!
Page 40
UKŁAD DYNAMICZNY:
PACJENT – (RESPIRATOR) – TERAPEUTA
• Synchronizacja aktu drenażu z respiratorem
• Możliwość dostosowania się do mechaniki oddychania pacjenta
• Konieczność wykonywania zabiegu na niehomogenicznych płucach (niebezpieczeństwo urazu) – BPD / zmiany rozedmowo-zapalne, inne
• Tor oddychania (stabilizacja dolnych kątów żebrowo-przeponowych – mobilizacja głębszych przewodów oddechowych … ?)
• Zmęczenie !!! (wysiłek oddechowy noworodka, zmęczenieaktem „drenażu”, odbudowa CRF …)
Page 41
TERAPIA ODDECHOWA
TO RÓWNIEŻ DOSTOSOWANIE
DO MOŻLIWOŚCI I POTRZEB DZIECKA
działań leczniczych i terapeutycznych w zakresie :
- podstawowej opieki i pielęgnacji noworodka i niemowlęcia( np. problem wyziębienia, dłuższego odłączenia od respiratora spadek CRF )
- stymulacji umiejętności jedzenia i karmienia piersią lub karmieniaalternatywnego ( zmęczenie, zachłyśnięcie )
- wczesnej stymulacji rozwoju prawidłowych wzorców postawy i ruchu(np. „rozwojowe pozycje ułożeniowe”)
- innych rodzajów terapii
(czy istnieje „kinezyterapia klatki piersiowej”?)
Page 42
Stabilizacja dolnych kątów
żebrowo-przeponowych oraz
miednicy w pozycji pośredniej w
celu wspomagania pracy przepony
Stabilizacja klatki piersiowej w
pozycji umożliwiającej optymalną
jej pracę we wszystkich
kierunkach
Stabilizacja ułożenia ciała i głowy
w celu osiągnięcia optymalnych
warunków wentylacji
ROZWOJOWE POZYCJE UŁOŻENIOWEpozwalają na wspomaganie efektów wentylacji mechanicznej, rozwój mechaniki
oddechowej, profilaktykę powikłań ( CLD, bezdechy, … )
Page 43
KRYTERIA SKUTECZNOŚCi AFE
• Słyszalny dźwięk podczas AFE ( noworodek na oddechu własnym )
• Pojawienie się lub wyrzut wydzieliny
• Poprawa w zakresie zmian osłuchowych
• Poprawa saturacji tlenem krwi (do 2-3 min):
– u chorego do poziomu wyższego
– u „zdrowego” do tego samego poziomu
Page 44
KRYTERIA SKUTECZNOŚCI AFE cd.
• Widoczna poprawa mechaniki klatki piersiowej,
ziewanie
• Poprawa łaknienia, zanik kaszlu
• Poprawa w obrazie Rtg klatki piersiowej( natychmiastowa lub później )
Page 45
Ocena Kinezyterapeuty
Punktacja: wheezing: 0 – brak
1 – słyszalne przy AFE
2 – słyszalne przy osłuchiwaniu
3 – słyszalne z daleka
Punktacja 0 - brak 1 – średniego
stopnia
2 - silny
Wysiłek wdechowy
Wysiłek wydechowy
Furczenia
Mokry kaszel
Żywienie: normalne = 0 > 50% = 1 < 50% = 2
Ocena ilości wydzieliny (Vinçon / Fausser / Huault)
Page 46
Siatka oceny stopnia zaburzeń oddychania
Imię / nazwisko
Data / godzina
Oddech piersiowo-brzuszny /paradoksalny/
Wciąganie międzyżebrzy
Wciąganie mostka
Poruszanie skrzydełkami nosa
Postękiwanie wydechowe
Pocenie się
Częstotliwość oddechów
Kaszel
Saturacja
Tlenoterapia (podaż w l)
Podaż leków w areozolu
Page 47
WYPADKI I POWIKŁANIA
• Ogromne zmęczenie i mechanizmy kompensacyjne
• Przypadkowa ekstubacja
• Znaczny spadek saturacji i bradykardia wskazanie
do wentylacji Ambu
• Skurcz oskrzeli (odsysanie, agresywny drenaż, inne .. )
• Odma opłucnowa (przy braku kontroli wentylacji mechanicznej)
• Zakażenie dróg oddechowych (odsysanie)
Page 48
WYPADKI I POWIKŁANIA cd.
• Zbliznowacenia na wysokości rozdwojenia tchawicy (mikrourazy w trakcie odsysania)
• Wymioty (zbyt blisko posiłku)
• Lekkie krwotoki z nosa(u większych dzieci infekcje wirusowe)
Page 49
Chest physiotherapy using the expiratory flow
increase procedure in ventilated newborns
Bruno Demont i inn. Physiotherapy 93, 12-16, Elsevier 2007
• 362 dzieci ur. 24-41 hbd, b. retrospektywne, 3 ośrodki centralne, 17m.
• Cel: ocena wpływu AFE na ilość i skalę PEA (niedodmy pointubacyjne)
i incydenty mózgowe (IVH, CPL)...
• Dzieci: ostra niewydolność oddechowa, RDS, MAS, infekcje wrodzone,
nabyte, respiratorowe zapalenie płuc, tachypnoe nowor., inne…
• Technika: AFE (EFI) + AFI (IIF), początek 24-72h (surfaktant) od
urodzenia, 3x24h, 10-15min., do 24h po ekstubacji, przyjazne
odsysanie
Page 50
Chest physiotherapy using the expiratory flow increase
procedure in ventilated newbornsBruno Demont i inn. Physiotherapy 93, 12-16, Elsevier 2007
• 362 dzieci 9 PEA (2%) w tym 6 na 9 reintubowanych
• 33 na pozostałe 353 wymagało reintubacji z innych przyczyn
• 59 na 362 dzieci – IVH i CPL w tym 54 przed zabiegami AFE (92%)
• 5 na 362 dzieci – IVH po zabiegach AFE
– IVH I 14 2
– IVH II 15 1
– IVH III 10 2
– IVH IV 10 0
– CPL 5 0
RAZEM 54 5
Page 51
WPŁYW AFE NA SKÓRĘ
Może wystąpić:
• Pojawienie się drobnych wybroczyn na twarzyi szyi (u noworodków donoszonych)
• Zaczerwienienie w miejscu wykonania AFE (przejściowe)
Page 52
WPŁYW AFE NA JAMĘ BRZUSZNĄ
• Wzrost ciśnienia śródbrzusznego, oddanie stolca
• Wzrost ciśnienia w pęcherzu moczowym, oddanie
moczu
• Nie wykonujemy AFE u noworodków
z rozpoznanym NEC !
Page 53
WPŁYW AFE NA UKŁAD
SERCOWO-NACZYNIOWY
• Wzrost centralnego ciśnienia żylnego, ale nie większy niż
podczas spontanicznego kaszlu lub krzyku
• Nie wykazano wzrostu częstości IVH wykonując
systematycznie kontrolne badania USG
przezciemiączkowe !
Page 54
WPŁYW AFE NA ŻOŁĄDEK
I PRZEŁYK, UKŁ.ODDECH.
• Sprzyja wystąpieniu ? Zwiększeniu objawów refluksu
żołądkowo- przełykowego
• AFE wykonujemy między karmieniami i nigdy (!) zaraz
po śnie !!!
• Przy potwierdzonym refluksie żołądkowo-przełykowym
należy rozważyć indywidualnie konieczność terapii
Page 55
PODSTAWOWE ZASADY POSTĘPOWANIA
W PRZYPADKU
NIEKTÓRYCH ZESPOŁÓW CHOROBOWYCH
Page 56
ZESPÓŁ MAS
• Konieczna prewencja (odessanie wydzieliny z jamy ustnej
i nosa gdy pojawi się główka dziecka podczas porodu)
• Kinezyterapia możliwa już na sali porodowej
• Przy obecności gęstej wydzieliny rozrzedzamy ją solą
fizjologiczną
Page 57
ZESPÓŁ MAS c.d.
• Kinezyterapia może być wykonywana co 2-3 h
• Przy odsysaniu wywołujemy odruch kaszlu
• Ekstubacja dopiero gdy nie stwierdza się wydzieliny
w drogach oddechowych
• Przy stwierdzeniu powikłania w postaci nadciśnienia
płucnego – nie wykonujemy AFE
Page 58
ZESPÓŁ ZABURZEŃ ODDYCHANIA (RDS)
• W pierwszych 2 dobach odsysanie rzadkie
( co 3-6 h ) bez AFE i kinezyterapii oddechowej (surfaktant!)
• Od 2-3 doby (przełom diuretyczny) kinezyterapia oddechowa 3 razy na dobę, odsysanie w zależności od potrzeb( max. do 8 x 24 h )
• Jeżeli jest to możliwe, nie wentylować workiem Ambu( barotrauma! ), w szczególności noworodkówz masą ciała < 1500g
Page 59
ZESPÓŁ ZABURZEŃ ODDYCHANIA (RDS) c.d.
• W przypadku stwierdzenia jednocześnie RDS i zapalenia
płuc – czasami istnieje konieczność rozrzedzania wydzieliny
solą fizjologiczną do rurki intubacyjnej i/lub włączenia leków
mukolitycznych iv
• Jeżeli noworodek pozostaje na nCPAP kinezyterapię
i odsysanie ograniczamy do niezbędnego minimum
( infant-flow !! )
Page 60
PRZEWLEKŁA CHOROBA PŁUC (CLD / BPD)
• AFE wykonujemy gdy noworodek jest zaintubowany,
rzadziej gdy pozostaje na nCPAP lub oddechu własnym
• W przypadku napadowych skurczów oskrzeli włączamy
leczenie beta-mimetykami wziewnie,
a wskazania do AFE rozpatruje się indywidualnie
• W przypadku zapalenia płuc często istnieje konieczność
włączenia leków mukolitycznych
Page 61
NIEDODMA
• Czasem – rzadko przy AFE – konieczność włączenia leków mukolitycznych(1-2 mg/kg w 2-3 dawkach) iv i miejscowo
Page 62
ZAPALENIE PŁUC
• Podczas AFE pobieramy wydzielinę na posiew w celu
uzyskania informacji o patogenie wywołującym zapalenie
płuc włączenie celowanej antybiotykoterapii
• Włączenie leków mukolitycznych rozpatrujemy
indywidualnie
Page 63
MUKOWISCYDOZA (CF)
• W przypadku podejrzenia CF w okresie noworodkowym ( nawracające niedodmy, trudno leczące
się zapalenie płuc ), włączamy leki mukolityczne iv(2 mg / kg / 24h) oraz antybiotyki o szerokim spektrum działania
• Konieczność częstego wykonywania posiewówz dróg oddechowych w celu identyfikacji patogenu i leczenia celowanego
Page 64
MUKOWISCYDOZA (CF) c.d.
• W okresie niemowlęcym i wczesno-dziecięcym AFE
wydaje się być najskuteczniejszą formą kinezyterapii
dróg oddechowych
• W późniejszym okresie sposób wykonywania AFE
rozpatrywane są indywidualnie w zależności od
nasilenia choroby
Page 65
HGIENA ODDECHOWA!!!
Page 67
UNIKANIE POWIKŁAŃ
• Prawidłowy montaż aparatu
• Prawidłowa pielęgnacja
• Prawidłowe pozycje
• Plaster - żel
• Skrócenie czasu wentylacji
do minimum (AFE + pozycje)
• inne …
Page 68
KARMIENIE
SEN
ODDYCHANIE
UCZENIE SIĘ
ZMĘCZENIE
REGULACJA NAP.MM
Page 69
PROBLEMY W KARMIENIU NATURALNYM
• Zakłócenia w dojrzewaniu i dystrybucji napięcia mięśniowego
• Niedojrzałość zakłócenia w rozwoju odruchów oralnych
• Choroby (np. infekcje górnych dróg oddechowych, alergie, refluks żołądkowo
przełykowy, ... )
• Niewystarczająca ilość lub jakość pokarmu
• Dokarmianie nieprawidłowym smoczkiem
• Problemy techniczne (kształt brodawki, układ ust, żuchwy, języka), złe pozycje
• Ból, stres, przejściowe zakłócenia natury emocjonalnej (dziecko, mama)
• Okresowe zakłócenia rytmu: sen, odpoczynek, czuwanie
• Otoczenie ( ruch, hałas, światło, ... )
Zakłócenie dojrzewania mechanizmów ssania, połykania, oddychania i .......... mowy
Page 70
TECHNIKI KARMIENIA c.d.
- „bierne ssanie piersi” (pierś i sonda) ( tak, ale ... ! )
- strzykawka, pipetka, po palcu ( fizjologia ?! ….. )
BRAK ZALEŻNOŚCI
MIĘDZY JAKOŚCIĄ I KOORDYNACJĄ WYWOŁYWANYCH
MECHANIZMÓW SSANIA, POŁYKANIA I ODDYCHANIA,
A EFEKTYWNOŚCIĄ JEDZENIA !
- kubeczek ( ekstremalnie trudna technika, fizjologia ?! , kiedy ?! )
- łyżeczka ( ekstremalnie trudna technika, fizjologia ?! , kiedy ?! )
Page 71
„BALONIK”
Prawidłowe ustawienie warg
Wygaszanie odruchu kąsania
Idealne warunki dla prawidłowej
pracy żuchwy
Optymalne warunki do pracy języka
Ułatwienie – utrudnienie
Regulacja oddychania
Zabezpieczenie przed „penetracją”
nadmiernej ilości pokarmu (zachłyśnięcie)
Page 72
ZASADY I TECHNIKI
Pozycja („alignement”, kontrola głowy,
redystrybucja napięcia mięśniowego)
Kontrola warunków pracy oddechowej
(miednica, kl.piersiowa, brzuch )
Techniki stabilizacji żuchwy, podstawy
języka, policzków
Kontrola ewolucji odruchów
pierwotnych (np. kąsania)
Wspomaganie koordynacji ssania,
połykania i oddychania
Page 76
Karta sesji karmienia
Page 77
KARTA SESJI KARMIENIA nazwisko: imię: data ur.:
data/h: data/h: data/h:
stan dziecka:
reaktywność na bodźce:
dominujący model postawy:
Model / wzorzec ruchu:
nap.mm. w okolicy orofacjalnej:
nap.mm. inne obszary:
mechanika , wydolność oddech:
tętno/saturacja:
przygotowanie:
technika karmienia / sprzęt:
zassanie:
aktywność ust:
aktywność języka:
aktywność żuchwy, policzków:
koordynacja s-p-o:
rytm / tempo:
stymulacje i kontrole oralne, inne:
reakcja na stymulację:
objawy zmęczenia:
efekty karmienia / przebieg:
uwagi / incydenty:
osoba karmiąca:
Page 78
mechanika oddychania:
przed i w trakcie sesji,
skrzydełka nosa,
wciąganie międzyżebrzy,
wciąganie mostka,
stękanie wydechowe,
oddech piersiowo-brzuszny.
świst / weezing
pozycja kl.piersiowej,
wysiłek wdech./wydech.
odd. szybki/płytki, głęboki
podaż leków,
furczenie, kaszel, inne
tętno/saturacja:
wyjściowe, w trakcie,
bezdechy, "powrót", podaż
tlenu
przygotowanie:
pielęgnacja / inne,
redystrybucja nap. mm.,
pozycje, stymulacja do
połykania bez płynu
Page 79
ROZWOJOWE POZYCJE UŁOŻENIOWE
„Gniazdka”
Podstawowa technika stymulacjiprawidłowego rozwoju i profilaktykizaburzeń
- Bezpieczeństwo kliniczne
- Absolutny komfort i poczuciebezpieczeństwa dziecka
- Poczucie bezpieczeństwarodziców
Page 80
Nieograniczone możliwości
stabilizacji dziecka
w prawidłowej pozycji bez
konieczności unieruchamiania go
Prawidłowe dojrzewanie
poziomu napięcia mięśniowego
oraz jego prawidłowy rozkład
(dystrybucję)
umożliwiający rozwój
prawidłowych wzorców
postawy i ruchu
POZYCJE UŁOŻENIOWEpozwalają na :
Page 82
głowa, szyja, barki, klatka piersiowa, przepona, miednica, stawy biodrowe …..
Page 88
Dziękuję Państwu
za uwagę
Paweł Zawitkowski
Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka
Instytut Matki i Dziecka w Warszawie
01-211 Warszawa, ul.Kasprzaka 17a
e-mail: [email protected]
www.zawitkowski.pl
Page 89
REALIZACJA ZASAD OPIEKI NEUROROZWOJOWEJ
W OITN W ZAKRESIE FIZJOTERAPII I NEUROLOGOPEDIIPROMOCJA ZDROWIA W PERINATOLOGII WARSZAWA CMKP
Paweł Zawitkowski
Anna Szozda-Bugajska
Magdalena Bednarczyk
Małgorzata Lewandowska
Z wykorzystaniem materiałów:Dr Iwona Terczyńska
Dr Grażyna Kmita
Dr Maria Borkowska
Zespół Kliniki Neonatologiii Intensywnej Terapii Noworodka
Instytut Matki i Dziecka, Warszawa
Kierownik Kliniki: Prof. Ewa Helwich
Page 90
• Identyfikacja Ocena Diagnostyka zaburzeń rozwojowych
• Asystowanie w dojrzewaniu kompetencji funkcjonalnych!
• Wspieranie dojrzewania kompetencji funkcjonalnych
Esencja pojęcia „wczesna stymulacja rozwoju”?
• Terapia (nie istnieje rehabilitacja na wszelki wypadek lub rehabilitacja „obrazowa”)
• „Socjalizacja” dzieci i rodziny (konsekwencje traumy narodzin, traumy leczenia)
System opieki rozwojowej, wspierania dojrzewania
kompetencji funkcjonalnych / wczesna stymulacja rozwoju?
Page 91
TRÓJSTOPNIOWY SYSTEM OPIEKI ROZWOJOWEJ
I WSPIERANIA DOJRZEWANIA KOMPETENCJI
FUNKCJONALNYCH W OITN
1. Asystowanie w dojrzewaniu kompetencji funkcjonalnych
- Optymalne warunki otoczenia dla dojrzewania kompetencji funkcjonalnych (?)
- Optymalna jakość realizacji procedur medycznych, relacji z personelem,
zabiegów pielęgnacyjnych (w tym handling, rozwojowe pozycje ułożeniowe, …)
- Optymalne warunki dla dojrzewania i realizacji kompetencji „relacyjnych”
dziecka i rodziców (aktywne monitorowanie i wspieranie dojrzewania i
doskonalenia kompetencji rodziców, ochrona emocjonalna)
Jeśli mechanizmy adaptacyjne i ewolucja przebiega w szerokiej normie…,
NIE WOLNO! nam rozszerzać zakresu interwencjiNawet jeśli w diagnostyce (obrazowej, …) stwierdzono zaistnienie nieprawidłowości
Page 92
TRÓJSTOPNIOWY SYSTEM OPIEKI ROZWOJOWEJ
I WSPIERANIA DOJRZEWANIA KOMPETENCJI
FUNKCJONALNYCH W OITN
2. Wspieranie i modyfikacje mechanizmów dojrzewania kompetencji
funkcjonalnych…- aktywna identyfikacja czynników, przyczyn i obszaru przejściowych deficytów,
nieprawidłowości w realizacji funkcji (np. jedzenia), czy aktywności
spontanicznej i strategii zachowania
- korekta niefunkcjonalnych mechanizmów adaptacyjnych
- aktywne wspieranie realizacji prawidłowych mechanizmów adaptacyjnych
Jeśli obserwujemy nieprawidłowe mechanizmy adaptacyjne, które moderują
w niepożądany sposób tor i jakość rozwoju, ale nie są efektem procesu
patologicznego lub jego powikłań, tylko niefizjologicznych warunków rozwoju
oraz nieadekwatnej na nie odpowiedzi organizmu / emocji, strategii zachowania
dziecka przesunięcia w czasie parametrów ilościowych rozwoju.
Page 93
3. Terapia- terapia i korekta ewidentnych zaburzeń funkcjonalnych, ortopedycznych,
oddechowych, relacyjnych, innych…
- przygotowanie do terapii po opuszczeniu szpitala
- adaptacja funkcjonalna do zaistniałych warunków, wspieranie funkcjonalnych
możliwości mimo zaburzenia ich jakości
- przygotowanie rodziców do aktywnego wspierania procesu terapeutycznego;
wpieranie rodziców w procesie adaptacji, neutralizacja traumy dziecka i
rodziców (korelacja możliwości, ograniczeń i oczekiwań jakość życia)
Jeśli obserwujemy nieprawidłowe/patologiczne mechanizmy adaptacyjne,
będące efektem procesu patologicznego lub jego powikłań, które moderują
w niepożądany sposób tor i jakość rozwoju.Nie istnieje rehabilitacja „na wszelki wypadek” lub „rehabilitacja obrazowa”
TRÓJSTOPNIOWY SYSTEM OPIEKI ROZWOJOWEJ
I WSPIERANIA DOJRZEWANIA KOMPETENCJI
FUNKCJONALNYCH W OITN
Page 94
Opóźnienia i nieprawidłowości w rozwoju
psychomotorycznymmogą wynikać z:
• Niedojrzałości układowej, dysfunkcji, uszkodzeń,
procesu patologicznego…, ewolucji i powikłań…
• Braku naturalnych warunków rozwoju utrudnienia w nabywaniu
umiejętności adekwatnych dla wieku i poziomu dojrzewania
• Zakłóceń emocjonalnych i poznawczych…!
• Niedokładnej i nieadekwatnej do potrzeb dziecka pielęgnacji i opieki
• Nieprawidłowej stymulacji i ignorowania poziomu kompetencji dziecka !
Page 95
PUNKT ODNIESIENIA
każdy czynnik może stać się traumatyczny, jeśli będzie
nieadekwatny do poziomu i możliwości percepcji,
analizy i przetwarzania go przez noworodka…
środowisko i wszelkie czynniki oddziałują stale na
pozbawiony mechanizmów obronnych organizm
w trakcie najbardziej delikatnego i najważniejszego
okresu dojrzewania strukturalnego i funkcjonalnego
układu nerwowego i narządów zmysłu!!! modyfikacja!!!
Problem weryfikacji efektów naszych działań!
Ocena w dłuższej perspektywie czasu, w każdej sferze rozwoju,
nie „w minutach”, czy ilości zjedzonego pokarmu…
Page 96
Pozytywne doświadczenia sensomotoryczne
i oczekiwanie dobrego doświadczenia
=
Wzrost wydzielania hormonów „szczęścia”
dojrzewanie pozytywnych strategii zachowania
Regulacja homeostazy i gospodarki neurohormonalnej
Negatywne doświadczenia sensomotoryczne
i oczekiwanie złego doświadczenia
=
Wzrost wydzielania hormonów stresu
Generowanie negatywnych, obronnych strategii zachowania
Deregulacja mechanizmów regulacyjnych i gosp.hormonalnej
Page 97
• Utrudnienia emocjonalne ogromny wysiłek energetyczny, ból, stres,
dyskomfort, specyfika relacji z ludźmi
• Niepewność / poczucie zagrożenia Niski poziom napięcia mięśniowego i
aktywności spontanicznej / stałe działanie siły grawitacji, …j.w.
• Chaos informacyjny bodźce sensomotoryczne przypadkowe i nieadekwatne do
potrzeb, stanu oraz możliwości przetwarzania ich przez dziecko
Dezorganizacja mechanizmów autoregulacyjnych!
Modyfikacje toru rozwojowego!
Konsekwencje
Page 98
Objawy patologii, dysfunkcji…
Objawy reorganizacji funkcjonalnej i strukturalnej oun
Zmiany adaptacyjne środowisko / rytuały / rodzice
Zaburzenia regulacyjne
wzorce nietypowego zachowania powiązane ze specyficznymi
trudnościami w zakresie przetwarzania i organizacji informacji
sensomotorycznych (Greenspan 1992, Greenspan, Weider 1993)
?
Page 99
Trudności dziecka mogą dotyczyć następujących obszarów:
• Stany fizjologiczne konsekwencje kliniczne !!!
• Wzorce: rytm snu-czuwania, oddychania, jedzenia itp.
• Motoryka duża i mała, planowanie motoryczne
• Mechanizmy analizy i przetwarzania bodźców zmysłowych
• Funkcje poznawcze
• Jedzenie i mowa
• Organizacja uwagi
• Organizacja afektu / emocje
• Organizacja zachowania / społeczne
Zaburzenia regulacyjne
Page 100
Najczęstsze początkowe deficyty u wcześniaków
w pierwszym okresie po hospitalizacji
• Modyfikacja dojrzewania mechanizmów przetwarzania bodźców
zmysłowych, w tym czucia – to podstawa funkcji ruchowej !
• Modyfikacja / opóźnienie dojrzewania reakcji prostowania
i równoważnych…!
• Zakłócenia w zakresie przetwarzania informacji, relacji z otoczeniem
i procesów poznawczych
• Zakłócenia w zdobywaniu i jakości umiejętności ruchowych…!
Page 101
Wczesne doświadczenia zmieniają
zarówno cechy funkcjonalne, jak i…
strukturę mózgu!
Wyniki badań nad NIDCAP
Als H., Duffy F.H.,McAnulty G.B. i in.(2004).
Early experience Alters brain function and structure. Pediatrics, 113,4: 846-857.
Page 102
Trudności / Szanse:
organizacja, a przez to objawy trudności / dysfunkcji
wymagają czasu,a to oznacza, że
- początkowe objawy nie są oczywiste ..., ale
- możemy wpływać na ewolucję nieprawidłowych mechanizmów
- możemy interweniować zanim nastąpią nieodwracalne
lub trudne do skompensowania zmiany…, ale też !!!!
- możemy popełnić pomyłkę w rozpoznaniu lub dostosowaniu
jakości interwencji do potrzeb i możliwości dziecka !!!!!
Page 103
• Minimalne natężenie działań przy ich optymalnej skuteczności
• Modyfikacja wpływu negatywnych bodźców i doświadczeń sensomotorycznych aby zapobiec rozwojowi nieprawidłowych lub patologicznych wzorców postawy, ruchu i strategii zachowania
• Umożliwienie doznawania prawidłowych bodźców i doświadczeń sensomotorycznych, aby pomóc w ich akceptacji i adaptacji do rozwoju coraz bardziej dojrzałych, prawidłowych wzorców i reakcji postawy, ruchu i zachowania
PODSTAWOWE ZASADY POSTĘPOWANIA
w Klinikach Neonatologicznych i nie tylko
Page 104
METODY NEUROROZWOJOWE?
• Kryterium zadaniowe – postępowanie zgodnie z:
- koleją rozwoju / kamienie milowe?
- etykietą / definicją / stygmatem / wynikiem badania obrazowego,
„normą” rozwojową (specyfika wcześniactwa…)
• Kryterium gotowości – kategoria biologiczna / jakość życia…
postępowanie zgodnie z indywidualnym kalendarzem
i charakterystyką procesów dojrzewania oraz specjalizacji oun,
uwarunkowaniami osobniczymi
strukturalna i funkcjonalna (neurobiologiczna) gotowość
układu nerwowego / dziecka do adaptacji określonej gamy
informacji, przetwarzania ich i „konsumpcji”
gotowość realizacji umiejętności na bazie kompetencji
Page 105
• Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program, NIDCAP ( H. ALS, Boston, USA)
• Neonatal Behavioral Assessement Scale NBAS, MBAS ( T.B.Brazelton)
• Jakościowa Ocena Globalnych Wzorców Ruchu ( H.Prehtl )
• Psychologia rozwojowa - podejście interpersonalne
• Szkoła Terapii Neurorozwojowej NDT-Bobath / inna…
• Podstawowe przygotowanie z zakresu:- psycho-pedagogiki
- neurologopedii i wspierania rozwoju funkcji jedzenia,- rozwoju kompetencji oddechowych i terapii oddechowej- fizjologii i psychologii traumy; relacji interpersonalnych
Wczesne trudności rozwojowe:
patologia, czy zakłócenie mechanizmów
adaptacyjnych / strategie obronne?
Page 106
Wczesna stymulacja ... Czy to już rehabilitacja c.d.
(przedsionkowa / czuciowa / zmysłowa psycho-ruchowa ) :
- nauka akceptacji ułożenia ciała i przemieszczania ciała w przestrzeni
- modyfikacja rozkładu napięcia mięśniowego (poczucie bezpieczeństwa)
- stymulacja zmysłów w tym czucia powierzchni, ciała, ruchu i pozycji,
- specjalistyczna terapia wynikająca z charakterystyki, ewolucji
i konsekwencji konkretnej jednostki chorobowej lub zaburzeń w rozwoju
określonych funkcji dziecka
modyfikacja ewolucji wzorców postawy, ruchu i zachowania!!
Page 107
Na rozwój mózgu i umysłu dziecka wpływa pozytywnie wszystko, co
poprawia jakość i zwiększa różnorodność stymulacji dotykowej…
Każda pozytywna zmiana, doświadczenie i bodziec!
Ważna jest:
przede wszystkim jakość bodźców !!!
KULTURA DOTYKU
KULTURA OPIEKI
HIGIENA ŚRODOWISKA
Podstawowa forma dotyku, stymulacji innych zmysłów
oraz budowania poczucia bezpieczeństwa
Za Dr Iwona Terczyńska, Dr Grażyna Kmita
Page 108
Handling
elementy opieki i pielęgnacji
Page 111
• Pierwsze, prawidłowe doświadczenia
przemieszczania ciężaru ciała
z odpowiednim ułożeniem wszystkich
części ciała względem siebie
• Prawidłowa aktywność wokół linii
środkowej
• Kontrola nad rozkładem napięcia
mięśniowego i kierunkami aktywności
spontanicznej
• Umożliwienie stałego doświadczania
prawidłowych wzorców postawy i ruchu
• Spójna, uzasadniona funkcjonalnie
stymulacja przedsionkowa, czucia
głębokiego i powierzchownego
Page 114
Wzrokowa percepcja
przestrzeni
Położenie głowy
w widzianej przestrzeni
układ
przedsionkowyBłędnik i ośrodkowe połączenia
Czucie wewnętrzne
położenia głowy i ciała
Móżdżek, jądra przedsionkowePodstawowa modyfikacja napięcia mięśniowego
Położenie głowy w przestrzeni
Głębokie receptory
Wzajemne ułożenie ciała i głowy
Położenie ciała w przestrzeni- mechanizmy autoregulacji
Self-regulatory skills
- emocje, intencje
- dotyk, czucie podłoża (stabilizacja)
- słuch, wzrok Modyfikacja postawy
R.H.S.Carpenter 1993, Z.Kułakowska 2003
Page 115
Jesteśmy potrzebni
Page 116
NEUROLOGOPEDA
„…jest członkiem zespołu neonatologicznego, którego zadaniem jest
doprowadzenie do odżywczego karmienia piersią, a jeśli jest to niemożliwe,
to… doprowadzenie do karmienia mlekiem matki oraz
przygotowanie dziecka i jego opiekunów do życia
w warunkach poza szpitalem.”
Standardy Medyczne Nr1,
tom 11, styczeń-luty 2014
Page 117
Ocena gotowości do ssania
Odruchowa reakcja ssania nie oznacza,że będzie ono prawidłowo
Koordynowane z połykaniem i oddychaniem
Ocena gotowości do funkcji jedzenia !!!
Page 118
Ocena gotowości do karmienia doustnego
• Wiek konceptualny 33-34 Hbd (dojrzałość biologiczna)
• Dojrzałość reakcji odruchowych
• Dojrzałość koordynacji ssania-połykania-oddychania
• Odpowiednia masa ciała, siła i wydolność wysiłkowa
• Wydolność krążeniowo-oddechowa
• Możliwość utrzymania aktywności dziecka w trakcie jedzenia /
pobierania pokarmu
• Akceptacja doświadczeń związanych z karmieniem
Decyzja lekarza prowadzącego / konsultacja i współpraca z rodzicami i personelem
Page 119
Dojrzewanie umiejętności jedzenia !!!!!
Wiek nabywania kompletnych umiejętności jedzenia doustnego
(pełna dojrzałość funkcjonalna)
• 38,4-39,6 t.c. - dla noworodków urodzonych < 28 t.c.
• 37,4 t.c. - dla urodzonych między 28 a 32,6 t.c.
• 36,2 t.c. - dla urodzonych pomiędzy 32,6-33 t.c.
Didl at. al., 2007
OKRES KRYTYCZNY W DOJRZEWANIU KOMPETENCJI JEDZENIA !!!
ZAGROŻENIE DLA SUKCESU KARMIEIA NATURALNEGO
OKRES ORGANIZACJI ZABURZEŃ JEDZENIA (regulacyjnych)
Page 120
Istota ssania – podciśnienie!
• Karmienie np. strzykawką nie rozwija funkcji pobierania pokarmu
tylko zagraża bezpieczeństwu nie uczy ssania
• „Wlewać” można tylko przez zgłębnik!!!
Page 121
Czynniki i uwarunkowania
DOJRZEWANIA KOMPETENCJI JEDZENIA
oraz sukcesu KARMIENIA PIERSIĄ
• Odrębności fizjologiczne
• Czas i dynamika dojrzewania biologicznego vs funkcjonalnego
• Uwarunkowania kliniczne / inne…
• Czynniki epigenetyczne
• Kompetencje personelu
• Praktyka / Ideologia
Niedostatek randomizowanych badań!
Kontrowersje / brak standaryzowanych metod oceny gotowości do jedzenia doustnego
Page 122
Krótko i długoterminowe konsekwencje braku
opieki „rozwojowej” (terapeutów
neonatologicznych) w oddziałach ITN
Magdalena Bednarczyk
neurologopeda
Page 123
• 1% - 3% niemowląt i małych dzieci (ryzyko wzrasta u dzieci
odseparowanych od rodziców oraz dzieci żyjących w
warunkach dużego stresu)
• 40 % - 70 % stanowią dzieci urodzone przedwcześnie
Encyklopedia of Mental Disorders: Feeding disorder of infancy
or early childhood, 2007
Epidemiologia
Page 124
• Zaburzenia zachowania (zaburzenia regulacyjne) 85%
• Zaburzenia neurologiczne 73%
• Nieprawidłowości anatomiczno-strukturalne 57%
• Choroby układu krążenia i oddechowego 7 %
• Zaburzenia metaboliczne 5%
• Burklow KA i wsp., JPGN 1998
Przyczyny zaburzeń karmienia
Page 125
• Zaburzenia karmienia związane z regulacją stanów
• Zaburzenia karmienia związane z wzajemnością w relacji opiekun-
dziecko
• Anoreksja niemowlęca
• Sensoryczna awersja do pokarmu
• Zaburzenia karmienia związane z towarzyszącym mu problemem
zdrowotnym
• Zaburzenia karmienia związane z obrażeniami przewodu
pokarmowego
Zaburzenia zachowania związane z karmieniem DC: 0-3R (klasyfikacja diagnostyczna zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie
niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa)
Page 126
Złe nawyki karmienia mogą spowodować
1. Nieprawidłowe oddychanie → zaburzenia oddychania
2. Większe ryzyko zachłyśnięcia / inne
3. Częste infekcje górnych dróg oddechowych i incydenty
zachłystowego zapalenia płuc
4. Nieprawidłowy rozwój twarzoczaszki, szczególnie w zakresie
ortodoncji
5. Słabą efektywność karmienia
Page 127
6. Kolki / zarzucania treści pokarmowej z żołądka do przełyku oraz inne
problemy z obszaru przewodu pokarmowego
7. Brak przyrostu wagi ciała lub spadek wagi
8. Nieprawidłowości w rozwoju i pojawianiu się kolejnych etapów funkcji
pobierania pokarmu (jedzenia łyżeczką, picia z kubka, gryzienia i żucia)
9. Problemy emocjonalne, wtórne następstwa w postaci „jadłowstrętu”
dziecięcego, zakłócenia w relacji dziecko-opiekunowie
10. Wady artykulacyjne
Złe nawyki karmienia mogą spowodować cd.