WRAP UP SKENARIO 1BLOK INFEKSI DAN PENYAKIT TEROPIK
DEMAM DI SORE HARI
KELOMPOK :B-6KETUA :SENDRI SEGADI1102014242SEKRETARIS:RAUDATUL
JANNAH 1102014222RIZKY AULIA 1102013256LYDIA ANNISA PUTRI AYU
1102014150MAULANA IBRAHIM1102014152NABILA1102014178NABILA SARI
ANNISA1102014183RIVAN TRISATRIO1102014230YUNI IRIANI
SARBINI1102011300PUPUT AURELIA HERJANTO 1102014210
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS YARSI2014 2015DEMAM SORE HARI
Seorang laki laki 45 tahun, mengalami demam sejak 1 minggu yang
lalu. Demam dirasakan lebih tinggi pada sore dan malam hari
dibandingkan pagi hari. Pada pemeriksaan fisik kesadaran somnolen,
nadi bradikardia, suhu tubuh hiperpireksia (pengukuran jam 20.00
WIB), lidah terlihat typhoid tongue. Pemeriksaan Tes Widal
didapatkan titer anti-salmonella typhi O meningkat. Ibu tersebut
bertanya kepada dokter bagaimana cara pencegahan penyakitnya.
KATA SULIT1. HiperpireksiaKeadaan ketika suhu tubuh meningkat
luar biasa dan melebihi 40 C.2. BradikardiaKelambatan denyut
jantung dengan frekuensi < 60 kali/menit.3. SomnolenPenurunan
kesadaran, respon psikomotorik lambat.4. DemamKetika suhu tubuh
melebihi 37,5 C5. Coated tongueLidah berselaput, kotor ditengah
serta tepi dan ujung berwarna merah.6. DiagnosisIdentifikasi atau
penentuan terhadap gejala penyakit.
PERTANYAAN
1. Apakah demam menjadi salah satu penyebab dari nadi
bradikardia ? jelaskan 2. Apa saja jenis-jenis demam ?3. Mengapa
pada pasien demam dirasakan tinggi pada sore dan malam hari
dibandingkan pada pagi hari ?4. Jelaskan bagaimana terjadinya demam
5. Pemeriksaan darah apa yg dapat menegakkan diagnosis pada
skenario6. Apa penyebab demam pada skenario7. Termasuk demam apakah
dalam skenario tersebut ?8. Apa yg menyebabkan lidah terlihat kotor
pada pasien tersebut ?9. Bagaimana penanganan demam ?10. Apa yang
menyebabkan pasien mengalami somnolen ?11. Jelaskan patogenesis
dari skenario tersebut
JAWABAN1. Seharusnya pasien mengalami takikardia untuk melakukan
kompensasi, tapi karena tubuh sudah terlalu lemah yang ditandai
dengan kesadaran somnolen maka terjadilah bradikardia.2.
Jenis-jenis demam :a. Septik : suhu tubuh berangsur naik, disertai
menggigil dan adanya keringat.b. Remitten : suhu tubuh dapat turun
namun tidak pernah mencapai suhu normal.c. Intermitten : suhu badan
menurun ketingkat normal dan dalam 1 hari dengan tempo beberapa
jam.d. Kontinyu : suhu sepanjang hari tidak lebih berada 1 C.e.
Siklik : kenaikan suhu tubuh selama beberapa hari diikuti periode
bebas demam untuk beberapa hari kemudian diikuti kenaikan seperti
semula.3. Karena salmonella lebih aktif ketika sore dan malam hari
dibandingkan pada pagi hari, dan juga pengaruh dari aktifitas
metabolisme yang meningkat pada sore dan malam hari.Terbentuk
prostaglandinInfeksi Demam Inflamasi Mengeluarkan leukositZat
pirogenRespon Fosolipid as.arakidonat
Terbentuk prostaglandinipotalamusInflamasi Fosolipid --->
as.arakidonatTerbentuk prostaglandin1. D22. E2 (demam)3. F2
4.
5. Pemeriksaan darah lengkap, tes widal, tes kultur.6. Infeksi
bakteri Salmonella typhi.7. Demam typhoid.8. Karena adanya bakteri
Salmonella typhi disaluran pencernaan.9. Menggunakan obat
antipieuretik dan diberi kompres air hangat.10. Hipoksia,
dehidrasi, dan karena adanya bakteri salmonella yang masuk ke
otak.11. Ketika imunitas tubuh menurun, dan jumlah salmonella yang
masuk ke tubuh banyak lalu masuk ke sistem pencernaan lalu masuk ke
usus halus dan menembus pembuluh darah selanjutnya menyebar ke
seluruh tubuh, diantaranya otak bagian hipothalamus dan menyebabkan
demam.
HIPOTESISDemam adalah keadaan dimana suhu tubuh melebihi suhu
normal, beberapa jenis demam yaitu Septik, Remitten, Intermitten,
Kontinyu dan Siklik demam juga bisa disebabkan oleh inflamasi
maupun infeksi dalam skenario demam disebabkan oleh infeksi yang
disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi, bakteri masuk ke tubuh
melalui makanan maupun minuman yang terkontaminasi salmonella,
dapat juga dikarenakan imunitas tubuh yang menurun ataupun jumlah
salmonella meningkat, akhirnya salmonella masuk ke sistem
pencernaan selanjutnya masuk ke usus halus dan selanjutnya menembus
pembuluh darah yang menyebabkan leukosit mengeluarkan zat pirogen
dan merangsang respon fosfolipid dan menyebabkan inflamasi,
selanjutnya fosfolipid berubah menjadi asam arakidonat dan
menghasilkan prostaglandin dengan bantuan fosfolipase A2,
prostaglandin menghasilkan D2, E2 (yang menyebabkan demam), F2.
Untuk menegakkan diagnosis bahwa pasien positif terkena demam
typhoid dapat dilakukan dengan diagnosis diantaranya : anamnesis
yang benar, pemeriksaan fisik seperti, tingkat kesadaran pasien,
vital sign serta status generalis dan bila diperlukan dapat
dilakukan dengan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan darah.
Penanganan terhadap demam itu sendiri dapat dilakukan dengan
pemberian obat antipiretik dan kompres dengan air hangat.
SASARAN BELAJARLI. 1. Mampu Memahami dan Menjelaskan Demam1.1
Definisi Demam1.2 Jenis Demam1.3 Etiologi Demam1.4 Penanganan
Demam1.5 Patogenesis dari DemamLI. 2 Mampu Memahami dan Menjelaskan
bakteri Salmonella typhi 2.1 Morfologi Salmonella typhi2.2 Daur
Hidup Salmonella typhi2.4 Hospes Salmonella typhi2.5 Sifat
Salmonella typhi2.6 Cara transmisi Salmonella typhiLI. 3 Mampu
Memahami dan Menjelaskan Demam typhoid3.1 Definisi Demam typhoid
3.2 Epidemiologi Demam typhoid3.3 Etiologi Demam typhoid3.5
Patogenesis Demam typhoid3.6 Manifestasi klinis Demam typhoid 3.7
Diagnosis (Anamnesis, Pemeriksaan fisik dan penunjang)3.8
Tatalaksana 3.9 Prognosis
LI. 1. Mampu Memahami dan Menjelaskan Demam1.1 Definisi
DemamTemperatur tubuh bervariasi setiap saat pada suatu rentang
normal yang dikontrol oleh pusat termogulasi yang berlokasi di
hipotalamus. Tubuh secara normal mampu mempertahankan temperatur
karena pusat termoregulasi hipotalamus menyeimbangkan produksi
panas berlebih yang dihasilkan dari aktivitas metabolism di otot
dan dihepar dengan kehilangan panas dari kulit dan paru. (Juliana
2008).Suhu tubuh normal berkisar antara 36,5-37,2C. Derajat suhu
yang dapat dikatakan demam adalah rectal temperature 38,0C atau
oral temperature 37,5C atau axillary temperature 37,2C(Kaneshiro
& Zieve, 2010).
Istilah lain yang berhubungan dengan demam adalah hiperpireksia.
Hiperpireksia adalah suatu keadaan demam dengan suhu >41,5C yang
dapat terjadi pada pasien dengan infeksi yang parah tetapi paling
sering terjadi pada pasien dengan perdarahan sistem saraf
pusat.(Dinarello & Gelfand, 2005)Terdapat perbedaan antara
pengukuran suhu di aksila dan oral maupun rektal. Dalam keadaan
biasa perbedaan ini berkisar sekitar 0.5C; suhu rektal lebih tinggi
daripada suhu oral. Suhu tubuh mengikuti irama sirkadian: suhu pada
dini hari rendah, dan suhu tertinggi terjadi pada pukul 16.00-18.00
.
Tempat pengukuranJenis termometerRentang; rerata suhu normal
(oC)Demam (oC)
AksilaAir raksa, elektronik34,7 37,3; 36,437,4
SublingualAir raksa, elektronik35,5 37,5; 36,637,6
RektalAir raksa, elektronik36,6 37,9; 3738
TelingaEmisi infra merah35,7 37,5; 36,637,6
1.2 Jenis Demam
1.3 Etiologi DemamDemam dapat disebabkan oleh adanya :1. Infeksi
bakteri dan virus, seperti influenza1. Radang1. Efek samping obat
dan imunisasi1. Faktor lain seperti siklus menstruasi atau olahraga
beratPenyebabContohPetunjuk diagnosis
InfeksiBakteremia/sepsisSebagian besar virus (HH-6)Infeksi
saluran kemihMalariaTampak sakit, CRP tinggi, leukositosisTampak
baik, CRP normal, leukosit normalDipstik urineDi daerah malaria
PUO (persistent pyrexia of unknown origin) atau FUOJuvenile
idiopathic arthritisPre-articular, ruam, splenomegali, antinuclear
factor tinggi, CRP tinggi
Pasca vaksinasiVaksinasi triple, campakWaktu demam terjadi
berhubungan dengan waktu vaksinasi
Drug feverSebagian besar obatRiwayat minum obat, diagnosis
eksklusi
Sumber: http://prodia.co.id/penyakit-dan-diagnosa/demam1.4
Penanganan DemamObat Penurun Panas (Antipiretik)Penggunaan obat
penurun panas bertujuan untuk menurunkan suhu tubuh dan membuat
anak merasa lebih nyaman, namun tidak efektif untuk mencegah kejang
demam. Parasetamol merupakan pilihan lini pertama untuk menurunkan
demam dan menghilangkan nyeri. Kombinasi dua antipiretik
parasetamol dan ibuprofen secara selang seling setiap 4 jam tidak
terbukti secara ilmiah memiliki efek antipiretik/analgetik yang
lebih kuat dibanding pengguaan satu macam antipiretik.
Indikasi pemberian obat penurun panas:Indikasi utama pemberian
obat penurun panas adalah membuat anak merasa nyaman dan mengurangi
kecemasan orangtua, bukan menurunkan suhu tubuh.4 Pemberian obat
penurun panas diindikasikan untuk anak demam dengan suhu 38oC
(pengukuran dari lipat ketiak). Dengan menurunkan suhu tubuh maka
aktivitas dan kesiagaan anak membaik, dan perbaikan suasana hati
(mood) dan nafsu makan juga semakin membaik.5Kombinasi
antipiretikBeberapa tahun terakhir, penggunaan dua antipiretik
parasetamol dan ibuprofen sering digunakan untuk mengobati demam
pada anak di Rumah Sakit dan di rumah. Praktik seperti ini tidak
dianjurkan karena sering terjadi kesalahan dosis obat, interval
pemberian salah, dan intoksikasi obat karena
berlebihan.6,7Pengobatan Secara FisikTirah baring:Aktifitas fisik
yang tinggi dapat meningkatkan suhu tubuh anak dengan demam dan
tanpa demam. Walaupun demikian, pergerakan anak yang demam selama
aktivitas normal tidak cukup menyebabkan demam. Memaksakan anak
demam untuk tirah baring tidak efektif, tidak disenangi dan
mengganggu secara psikologis. Suatu penelitian kontrol-kasus dari
1082 anak dengan demam, ditemukan bahwa tirah baring tidak
menurunkan suhu secara signifikan.Kompres air hangat (tepid
sponging):Tepid merupakan suatu kompres/sponging dengan air hangat.
Penggunaan kompres air hangat di lipat ketiak dan lipat
selangkangan (inguinal) selama 10-15 menit akan membantu menurunkan
panas dengan cara panas keluar lewat pori-pori kulit melalui proses
penguapan. Jika dokter dan orang tua merasa kompres diperlukan
(misalnya suhu tubuh meningkat lebih dari 40 derajat Celsius, yang
tidak respon obat penurun panas, maka penting untuk memberikan obat
penurun panas terlebih dahulu untuk menurunkan pusat pengatur suhu
di susunan saraf otak bagian hipotalamus, kemudian dilanjutkan
kompres air hangat.KesimpulanTujuan utama pemberian obat penurun
panas antipiretik adalah untuk membuat anak menjadi nyaman, dan
juga berfungsi sebagai anti nyeri sehingga dapat mengurangi rasa
nyeri. Penggunaan kombinasi antipiretik parasetamol dan ibuprofen
secara bergantian tidak dianjurkan. Obat penurun panas tidak
mempengaruhi perjalanan penyakit dan tidak mengurangi rerata hari
demam.1.5 Patogenesis dari DemamPengontrolan suhu tubuh manusia
dilakukan oleh pusat termoregulasi di hipotalamus yang menerima
input dari 2 termoreseptor yaitu reseptor di hipotalamus sebagai
monitor suhu darah yang melewati otak dan reseptor pada kulit
sebagai monitor suhu eksternal. Demam dapat terjadi karena adanya
pirogen eksogen dan endogen. Pirogen eksogen dapat berasal dari
mikroorganisme atau hasil reaksi imunologik yang tidak berdasarkan
infeksi. Pirogen endogen adalah polipeptida yang dihasilkan oleh
bermacam sel, terutama sel keturunan monosit/makrofag. Sitokin
mengaktifkan fosfolipase A2 dan membebaskan asam arakidonat dan
dapat meningkatkan sintesis prostaglandin E2. Pengaruh pengaturan
autonomy mengakibatkan terjadinya vasokontriksi perifer sehingga
pengeluaran panas menurun sehingga terjadi demam. Demam juga dapat
meningkat dikarenakan metabolism tubuh. Sumber: buku ajar divisi
infeksi dan penyakit tropis. Prof. H. Herry Garna.
LI. 2 Mampu Memahami dan Menjelaskan bakteri Salmonella typhi
2.1 Morfologi Salmonella typhi1. Berbentuk batang, tidak berspora,
bersifat negatif pada pewarnaan Gram.1. Ukuran Salmonella
bervariasi 13,5 m x 0,50,8 m.1. Besar koloni rata-rata 24 mm.1.
Optimal 37,5oC) dan pH pertumbuhan 68.1. Mudah tumbuh pada medium
sederhana, misalnya garam empedu.1. Tidak dapat tumbuh dalam
larutan KCN. 1. Membentuk asam dan kadang-kadang gas dari glukosa
dan manosa.1. Menghasikan H2S.1. Antigen O: bagian terluar dari
lipopolisakarida dinding sel dan terdiri dari unit polisakarida
yang berulang. Beberapa polisakarida O-spesifik mengandung gula
yang unik. Antigan O resisten terhadap panas dan alkohol dan
biasanya terdeteksi oleh aglutinasi bakteri. Antibodi terhadap
antigen O terutama adalah IgM.1. Antigen Vi atau K: terletak di
luar antigen O, merupakan polisakarida dan yang lainnya merupakan
protein. Antigen K dapat mengganggu aglutinasi dengan antiserum O,
dan dapat berhubungan dengan virulensi. Dapat diidentifikasi dengan
uji pembengkakan kapsul dengan antiserum spesifik.1. Antigen H:
terdapat di flagel dan didenaturasi atau dirusak oleh panas dan
alkohol. Antigen dipertahankan dengan memberikan formalin pada
beberapa bakteri yang motil. Antigen H beraglutinasi dengan anti-H
dan IgG. Penentu dalam antigen H adalah fungsi sekuens asam amino
pada protein flagel (flagelin). Antigen H pada permukaan bakteri
dapat mengganggu aglutinasi dengan antibodi antigen O.1. Organisme
dapat kehilangan antigen H dan menjadi tidak motil.1. Kehilangan
antigen O dapat menimbulkan perubahan bentuk koloni yang halus
menjadi kasar.1. Antigen Vi atau Sebagian besar isolat motil dengan
flagel peritrik.1. Tumbuh pada suasana aerob dan fakultatif anaerob
pada suhu 1541oC (suhu pertumbuhan 1. K dapat hilang sebagian atau
seluruhnya dalam proses transduksi.
http://www.kesehatanmasyarakat.info/(Jawezt et al, 2004) Phylum
: EubacteriaClass : PrateobacteriaOrdo : Eubacteriales Family :
Enterobacteriaceae Genus : SalmonellaSpecies : Salmonella enterica
Subspesies : enteric (I)Serotipe : typhi Karena itu, penamaan yang
benar adalah S. enterica subgrup enteric serotip typhi, ataupun
sering dipersingkat dengan S. enteric I ser. typhi. Namun penamaan
Salmonella typhi telah umum digunakan karena lebih sederhana .
2.2 Daur Hidup Salmonella typhiPenyebaran dan Siklus hidup:
Infeksi terjadi dari memakan makanan yang tercontaminasi dengan
feses yang terdapat bakteri Sal. typhimurium dari organisme pembawa
(hosts). Setelah masuk dalam saluran pencernaan maka Sal.
typhimurium menyerang dinding usus yang menyebabkan kerusakan dan
peradangan. Infeksi dapat menyebar ke seluruh tubuh melalui aliran
darah karena dapat menembus dinding usus tadi ke organ-organ lain
seperti hati, paru-paru, limpa, tulang-tulang sendi, plasenta dan
dapat menembusnya sehingga menyerang fetus pada wanita atau hewan
betina yang hamil, dan ke membran yang menyelubungi otak. Subtansi
racun diproduksi oleh bakteri ini dan dapat dilepaskan dan
mempengaruhi keseimbangan tubuh. Di dalam hewan atau manusia yang
terinfeksi Sal. typhimurium, pada fesesnya terdapat kumpulan Sal.
typhimurium yang bisa bertahan sampai berminggu-minggu atau
berbulan-bulan. Bakteri ini tahan terhadap range yang lebar dari
temperature sehingga dapat bertahan hidup berbulan-bulan dalam
tanah atau air.
SpesiesPenyakit
S. parathypiParatifoid pada manusia
S. abortivoequinaAbortus pada kuda
S. schottmuelleriParatifoid pada manusia
S. typhimuriumGastroenteritis pada manusia dan berbagai infeksi
pada hewan
S. cholerasiusBakteri sekunder pada pes babi dan enteritis
nekrotika pada babi
S. NewportInfeksi pada ternak dan manusia
S. enteritidisInfeksi pada hewan dan gastroenteritis pada
hewan
S. gallinarumTifoid unggas
S. pullorumInfeksi unggas
S. typhiDemam tifoid pada manusia
S. DublinInfeksi pada ternak
S. anatumInfeksi pada bebek
2.3 Hospes Salmonella typhi
2.4 Sifat Salmonella typhi Host reservoar: unggas, babi, hewan
pengerat, hewan ternak, binatang piaraan, dsb. Menghasilkan hasil
positif terhadap reaksi fermentasi manitol dan sorbitol. Memberikan
hasil negatif pada reaksi indol, DNase, fenilalanin deaminase,
urease, Voges Proskauer, reaksi fermentasi terhadap sukrosa,
laktosa, dan adonitol. Pada agar SS, Endo, EMB, dan McConkey,
koloni kuman berbentuk bulat, kecil, dan tidak berwarna.Pada agar
Wilson-Blair, koloni kuman berwarna hitam. Dapat masuk ke dalam
tubuh secara oral, melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi.
Dosis infektif rata-rata untuk menimbulkan infeksi klinis atau
subklinis pada manusia pada manusia adalah 105108 organisme. Faktor
pejamu yang menimbulkan resistensi terhadap infeksi Salmonella
adalah keasaman lambung, flora mikroba normal usus, dan kekebalan
usus setempat. Dapat bertahan dalam air yang membeku untuk waktu
yang lama (+ 4 minggu). Mati pada suhu 56oC, juga pada keadaan
kering. Hidup subur dalam medium yang mengandung garam empedu.
Resisten terhadap zat warna hijau brilian, natrium tetrationat, dan
natrium deoksikolat yang menghambat pertumbuhan kuman koliform
sehingga senyawa-sennyawa tersebut dapat digunakan untuk inklusi
isolat Salmonella dari feses pada medium.2.5 Cara transmisi
Salmonella typhi1. Manusia terinfeksi oleh makanan yang
terkontaminasi Salmonella typhi.1. Setelah masuk dalam saluran
pencernaan, usus halus rusak dan terjadi peradangan oleh S.typhi.1.
S.typhi masuk ke kapiler darah dengan cara menembus dinding usus
halus (dan ke organ lain, sehingga terjadi komplikasi).1. Substansi
racun dikeluarkan oleh S.typhi dan mengganggu keseimbangan tubuh1.
S.typhi berkembang biak di usus halus.1. Feces manusia mengandung
Salmonella typhi yang dapat hidup berminggu-minggu ayau
berbulan-bulan di media air atau tanah.Masuknya kuman Salmonella
typhi ( S. typhi ) dan Salmonella paratyphi ( S. paratyphi ) ke
dalam tubuh manusia terjadi melalui makanan yang terkontaminasi
kuman. Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung, sebagian lolos
masuk ke dalam usus dan selanjutnya berkembang biak. Bila respon
imunitas hormonal mukosa ( Ig A ) usus kurang baik maka kuman akan
menembus sel- sel epitel ( terutama sel-M ) dan selanjutnya ke
lamina propia. Di lamina propia kuman berkembang biak dan difagosit
oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup dan
berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plak
Peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening
mesenterika. Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang
terdapat di dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah (
mengakibatkan bakteremia pertama yang asimtomatik ) dan menyebar ke
seluruh organ retikuloendotelia tubuh terutama hati dan limfa. Di
organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian
berkembang biak diluar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya
masuk ke dalam sirkulasi darah lagi mengakibatkan bakteremia yang
kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan gejala-gejala
penyakit infeksi sistemik.Di dalam hati, kuman masuk ke dalam
kandung empedu, berkembang biak, dan bersama cairan empedu
dieksresikan secara intermiten kedalam lumen usus. Sebagian kuman
dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi kedalam sirkulasi
setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung
makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis
kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang
selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik
seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut,
instabilitas vascular, gangguan mental, dan koagulasi.Di dalam plak
Peyeri makrofag huperaktif menimbulkan reaksi hyperplasia jaringan
( S. typhi intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe
lambat, hyperplasia jaringan dan nekrosis organ ). Perdarahan
saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar
Plague Peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan hyperplasia akibat
akumulasi sel-sel mononuclear di dinding usus. Proses petologis
jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot,
serosa usus dan dapat mengakibatkan perporasi.Endotoksin dapat
menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan akibat timbulnya
komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskular,
pernapasan dan gangguan organ lainnya.
LI. 3 Mampu Memahami dan Menjelaskan Demam typhoid3.1 Definisi
Demam typhoid Demam tifoid adalah infeksi salmonella typhi yang
terutama mengenai folikel limfoid ileum, ditandai dengan mengigil,
demam, sakit kepala, batuk, lemah, ditensi abdomen, splenomegali,
dan makulopapular ( Dorland, 2008)Demam tifoid adalah penyakit
infeksi akut disebabkan oleh kuman gram negatif Salmonella typhi.
Selama terjadi infeksi, kuman tersebut bermultiplikasi dalam sel
fagositik mononuklear dan secara berkelanjutan dilepaskan ke aliran
darah. (Darmowandowo, 2006). Demam tifoid ialah demam yang
disebabkan oleh bakteri Salmonella enterica khususnya turunan
Salmonella typhi, penyakit ini dapat ditemukan diseluruh dunia dan
disebarkan melalui makanan dan minuman yang tercemar oleh tinja3.2
Epidemiologi Demam typhoidSejak awal abad ke 20, insiden demam
tifid menurun di USA dan Eropa. Hal ini disebabkan ketersediaan air
bersih dan sistem pembuangan yang baik, dan ini belum dimiliki oleh
sebagian besar negara berkembang. Insiden demam tifoid yang
tergolong tinggi terjadi di wilayah asia tenggara, tengah, selatan
dan kemungkinan afrika selatan (insiden < 10 kasus per 100.000
populasi per tahun). Insidents demam tifoid yang tergolong sedang
(10-100 kasus per 100.000 populasi per tahun) berada di wilayah
afrika, amerika latin, dan oceania (kecuali australia dan selandia
baru) serta yang termasuk rendah (< 10 kasus per 100.000
populasi per tahun) di bagian dunia lainnya.Di indonesia, insiden
demam tifoid banyak dijumpai pada populasi yang berusia 3-19 tahun.
Kejadian demam tifoid di Indonesia juga berkaitan dengan rumah
tangga, yaitu adanya anggota keluarga dengan riwayat terkena demam
tifoid, tidak adanya sabun untuk mencuci tangan, menggunakan piring
yang sama untuk makan, dan tidak tersedianya tempat buang air besar
di dalam rumah.Ditjen Bina Upaya Kesehatan Masyarakat Departemen
Kesehatan RI tahun 2010, melaporkan demam tifoid menempati urutan
ke 3 dari 10 pola penyakit terbanyak pada pasien rawat inap di
rumah sakit di Indonesia (41.081 kasus).(IPD Jilid I edisi
IV).Demam tifoid adalah infeksi sistemik yang disebabkan oleh
serotipe Salmonella Typhi enterica (S. typhi). Penyakit ini masih
merupakan masalah kesehatan masyarakat di negara-negara berkembang.
Pada tahun 2000, diperkirakan bahwa lebih dari 2.16 juta jiwa di
seluruh dunia terjadi tipus, mengakibatkan 216.000 kematian, dan
bahwa lebih dari 90% dari morbiditas dan kematian ini terjadi di
Asia. Walaupun peningkatan kualitas air dan sanitasi merupakan
solusi akhir untuk masalah ini , vaksinasi di daerah berisiko
tinggi adalah strategi pengendalian yang potensial yang
direkomendasikan oleh WHO. Faktor distribusi demam tifoid
dipengaruhi oleh :1. Penyebaran Geografis dan MusimKasus-kasus
demam tifoid terdapat hampir di seluruh bagian dunia. Penyebarannya
tidak bergantung pada iklim maupun musim. Penyakit itu sering
merebak di daerah yang kebersihan lingkungan dan pribadi kurang
diperhatikan.1. Penyebaran Usia dan Jenis KelaminSiapa saja bisa
terkena penyakit itu tidak ada perbedaan antara jenis kelamin
lelaki atau perempuan. Umumnya penyakit itu lebih sering diderita
anak-anak. Orang dewasa sering mengalami dengan gejala yang tidak
khas, kemudian menghilang atau sembuh sendiri. Persentase penderita
dengan usia di atas 12 tahun seperti bisa dilihat pada tabel di
bawah ini.Usia%
12- 29 tahun70-80
30- 39 tahun10-20
> 40 tahun5-10
3.3 Etiologi Demam typhoid1. Salmonella typhi, Salmonella
paratyphi A, Salmonella paratyphi B, dan Salmonella paratyphi
C.Demam tifoid disebabkan oleh Salmonella typhi yang merupakan
basil Gram-negatif, mempunyai flagel, tidak berkapsul, tidak
membentuk spora, fakulatif anaerob, Kebanyakkan strain meragikan
glukosa, manosa dan manitol untuk menghasilkan asam dan gas, tetapi
tidak meragikan laktosa dan sukrosa. Organisme Salmonella typhi
tumbuh secara aerob dan mampu tumbuh secara anaerob fakultatif.
Kebanyakan spesies resistent terhadap agen fisik namun dapat
dibunuh dengan pemanasan sampai 54,4 C (130 F) selama 1 jam atau 60
C (140 F) selama 15 menit. Salmonella tetap dapat hidup pada suhu
ruang dan suhu yang rendah selama beberapa hari dan dapat bertahan
hidup selama berminggu-minggu dalam sampah, bahan makanan kering
dan bahan tinja. (Karnasih et al, 1994)Kuman ini mempunyai 3 macam
antigen, yaitu:1. Antigen O (somatik), terletak pada lapisan luar,
yang mempunyai komponen protein, lipopolisakarida dan lipid. Sering
disebut endotoksin.1. Antigen H (flagela), terdapat pada flagela,
fimbriae danpili dari kuman, berstruktur kimia protein.1. Antigen
Vi (antigen permukaan), pada selaput dinding kuman untuk melindungi
fagositosis dan berstruktur kimia protein.Salmonella typhi juga
dapat memperoleh plasmid faktor-R yang berkaitan dengan resistensi
terhadap multipel antibiotik.3.5 Patogenesis Demam typhoidKuman
S.typhi masuk tubuh manusia melalui makanan yang masuk ke mulut
atau pun air yang tercemar. Sebagian kuman dihancurkan didalam
lambung, sebagian lagi masuk ke usus halus dan mencapai jaringan
limfoid plaque peyeri di ileum terminalis yang mengalami
hipertrofi. Di tempat ini komplikasi perdarahan dan perforasi
intestinal dapat terjadi. Kuman S.typhi menembus lamina propia,
masuk aliran limfe dan sampai ke kelenjar limfe mesentrial yang
mengalami hiprtrofi juga. Setelah lewat kelenjar-kelenjar limfe ,
S.typhi masuk ke aliran darah melalui ductus thoracicus.
Kuman-kuman lain mencapai hati melalui sirkulasi portal dari usus.
S.typhi bersarang di plaque peyeri, limpa dan hati dan bagian lain
sistem retikuloendotelial.semula disangka demam dan gejala-gejala
toksemia pada demam tifoid disebabkan oleh endotoksemia. Tapi
kemudian berdasarkan penelitian eksperimental disimpulkan bahwa
endotoksemia bukan merupakan penyebab utama demam dan gejala-gejala
toksema pada demam tifoid. Endotoksin S.typhi berperan pada
patogenesis demam tifoid, karena membantu terjadinya proses
inflamasi lokal pada jaringan tempat S.typhi berkembang biak. Demam
pada tifoid disebabkan karena S.typhi dan endotoksinnya merangsang
sintesis pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang
meradang.3.6 Manifestasi klinis Demam typhoid Keluhan dan gejala
Demam Tifoid tidak khas, dan bervariasi dari gejala seperti flu
ringan sampai tampilan sakit berat dan fatal yang mengenai banyak
sistem organ. Secara klinis gambaran penyakit Demam Tifoid berupa
demam berkepanjangan, gangguan fungsi usus, dan keluhan susunan
saraf pusat.Panas lebih dari 7 hari, biasanya mulai dengan sumer
yang makin hari makin meninggi, sehingga pada minggu ke 2 panas
tinggi terus menerus terutama pada malam hari.Gejala
gstrointestinal dapat berupa obstipasi, diare, mual, muntah, dan
kembung, hepatomegali, splenomegali dan lidah kotor tepi
hiperemi.Gejalah saraf sentral berupa delirium, apatis, somnolen,
sopor, bahkan sampai koma.Berbagai tanda dan gejala yang bisa
timbul :-demam tinggi dari 39 sampai 40 C (103 sampai 104 F) yang
meningkat secara perlahan-tubuh menggigil-denyut jantung lemah
(bradycardia) badan lemah (weakness) sakit kepala-nyeri otot
myalgia-kehilangan nafsu makan-konstipasi sakit perut pada kasus
tertentu muncul penyebaran vlek merah muda (rose spots)3.7
Diagnosis (Anamnesis, Pemeriksaan fisik dan penunjang)A.
AnamnesisMinggu Pertama : demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot,
anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak
diperut, batuk, dan epistaksis. B. Pemeriksaan FisikMinggu Pertama
: suhu badan meningkat. Sifat demam, meningkat perlahan-lahan
terutama pada sore dan malam hari.Minggu Kedua : demam, bradikardia
relative (peningkatan suhu 1oC tidak diikuti peningkatan denyut
nadi 8x/ menit, lidah berselaput, hepatomegaly, splenomegaly,
meteroismus, somnolen, stupor, koma, delirium atau psikosis. C.
Pemeriksaan Penunjang1. Uji WidalUji widal dilakukan untuk
mendeteksi antibody terhadap kuman Salmonella typhi. Terjadi reaksi
aglutinasi antara antigen kuman Salmonella typhi dengan antibody
yang disebut aglutinin. Antigen yang digunakan adalah suspense
Salmonella yang sudah dimatikan. Maksud uji widal adalah untuk
menentukan adanya agglutinin dalam serum penderita. Ada agglutinin
O ( dari tubuh kuman), agglutinin H (flagella kuman), dan
agglutinin Vi (simpai kuman). Tetapi yang digunakan untuk
mendiagnosis hanyalah agglutinin O dan H. semakin tinggi titernya,
semakin besar kemungkinan terinfeksi.
Pembentukan agglutinin mulai terjadi di akhir minggu pertama,
kemudian memuncak pada minggu ke empat. Pada fase akut, timbul
agglutinin O diikuti dengan agglutinin H. pada orang yang sudah
sembuh, agglutinin O masih tetapi ada sampai 4-6 bulan, sedangkan
agglutinin H menetap hingga 9 12 bulan. Beberapa factor yang
mempengaruhi uji widal yaitu:1. Pengobatan dini dengan antibiotic1.
Gangguan pembentukan antibody1. Waktu pengambilan darah1. Daerah
endemic dan non endemic1. Riwayat vaksinasi1. Reaksi anamnestic1.
Factor teknik pemeriksaan antar laboratorium
1. Uji tubexUji TUBEX merupakan uji semi-kuantitatif kolometrik
yang cepat (beberapa menit) dan mudah untuk dikerjakan. Uji ini
mendeteksi antibodi anti-S. typhi O9 pada serum pasien, dengan cara
menghambat ikatan antara IgM anti O9 yang terkonjugasi pada
partikel latex yang berwarna dengan lipopolisakarida S. typhi yang
terkonjugasi pada partikel magnetik latex. Hasil positif uji Tubex
ini menunjukkan terdapat infeksi Salmonellae serogroup D walau
tidak secara spesifik menunjuk pada S. typhi. Infeksi oleh S.
paratyphi akan memberikan hasil negatif.
1. Uji typhidotUji typhidot dapat mendeteksi antibody IgM dan
IgG yang terdapat pada protein membran luar Salmonella typhi. Hasil
positif pada uji typhidot didapatkan 2-3 hari setelah infeksi dan
dapat mengidentifikasi secara spesifik antobodi IgM dan IgG
terhadap antigen S. typhi seberat 50 kD yang terdapat pada strip
nitroselulosa.
1. Uji igM dipstickUji ini secara khusus mendeteksi antibodi IgM
spesifik terhadap S. typhi pada spesimen serum atau whole blood.
Uji ini menggunakan strip yang mengandung antigen lipopolisakarida
(LPS) S. typhoid dan anti IgM (sebagai kontrol), reagen deteksi
yang mengandung antibodi anti IgM yang dilekati dengan lateks
pewarna, cairan membasahi strip sebelum diinkubasi dengan reagen
dan serum pasien, tabung uji. Komponen perlengkapan ini stabil
untuk disimpan selama 2 tahun pada suhu 4-25oC di tempat kering
tanpa paparan sinar matahari. Pemeriksaan dimulai dengan inkubasi
strip pada larutan campuran reagen deteksi dan serum, selama 3 jam
pada suhu kamar. Setelah inkubasi, strip dibilas dengan air
mengalir dan dikeringkan. Secara semi-kuantitatif, diberikan
penilaian terhadap garis uji dengan membandingkannya dengan
reference strip. Garis kontrol harus terwarna dengan baik.
1. Kultur DarahHasil biakan darah yang positif memastikan demam
tifoid, akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid,
karena mungkin disebabkan beberapa hal:- Telah mendapat terapi
antibiotik. Bila pasien sebelum dilakukan kultur darah telah
mendapat antibiotik, pertumbuhan kuman dalam media biakan terhambat
dan hasil mungkin negatif.- Volume darah yang kurang (diperlukan
kurang lebih 5 cc darah). Bila darah yang dibiak terlalu sedikit
hasil biakan bisa negatif. Darah yang diambil sebaiknya secara
bedside langsung dimasukkan ke dalam media cair empedu (oxgall)
untuk pertumbuhan kuman.- Riwayat vaksinasi. Vaksinasi di masa
lampau menimbulkan antibodi dalam darah pasien. Antibodi
(aglutinin) ini dapat menekan bakteremia hingga biakan darah dapat
negatif.- Saat pengambilan darah setelah minggu pertama, pada saat
aglutinin semakin meningkat.
Sumber: Ilmu Penyakit Dalam3.8 Tatalaksana 1. Farmako :
Antibiotik (Golongan, Farmakodinamik & kinetik, Indokasi &
kontradiksi, Efek samping)1. KloramfenikolGolongan
KloramfenikolEfek Antimikroba: menghambat sintesis protein kuman
(Enzim peptidil transferase yang berperan sebagai katalisator untuk
membentuk ikatan-ikatan prptida pada proses sintesis protein
kuman)Farmakodinamik: Farmakokinetik : Oraldiserap cepatkadar max
2jamIndikasiKontradiksiEfek samping: 0. Reaksi hematologik 0.
Reaksi toksik dengan manifestasidepresi sumsum tulang.0. Anemia
irreversibel.0. Reaksi Alergi kemerahan kulit, angioudem,
urtikaria, dan anafilaksis0. Reaksi saluran cerna mual, muntah,
glositis, diare, dan enterokolitis0. Sindrom gray0. Reaksi
neurologik depresi, bingung, delirium, dan sakit kepala
Obat-obat antimikroba yang sering digunakan untuk mengobati
demam tifoid adalah sebagai berikut:ObatDosisRute
First-line AntibioticsKloramfenikol500 mg 4x /hariOral, IV
Trimetofrim -Sulfametakzol160/800 mg 2x/hari, 4-20 mg/kg bagi 2
dosisOral, IV
Ampicillin/ Amoxycillin1000-2000 mg 4x/hari ; 50-100 mg/kg ,
bagi 4 dosisOral, IV, IM
Second-line Antibiotics( Fluoroquinolon)Norfloxacin2 x 400
mg/hari selama 14 hariOral
Ciprofloxacin2 x 500 mg/hari selama 6 hariOral , IV
Ofloxacin2 x 400 mg/hari selama 7 hariOral
Pefloxacin400 mg/hari selama 7 hariOral, IV
Fleroxacin400 mg/hari selama 7 hariOral
CephalosporinCeftriaxon1-2 gr/hari ; 50-75 mg/kg : dibagi 1-2
dosis selama 7-10 hariIM, IV
Cefotaxim1-2 gr/hari, 40-80 mg/hari: dibagi 2-3 dosis selama 14
hariIM, IV
Cefoperazon1-2 gr 2x/hari 50-100 mg/kg dibagi 2 dosis selama 14
hariOral
Antibiotik lainnyaAztreonam1 gr/ 2-4x/hari ; 50-70 mg/kgIM
Azithromycin1 gr 1x/hari ; 5-10 mg/kgOral
AntibiotikDosisKelebihan dan Keuntungan
KloramfenikolDewasa: 4 x 500 mgSelama 14 hariAnak: 50-100
mg/kgbb/hrMax 2 gr selama 10-14 hrDibagi 4 dosisMerupakan obat yang
sering digunakan dan telah lama dikenal efektif untuk tifoidMurah
dan dapat diberi peroral dan sensitivitas masih tinggiPemberian
PO/IV Tidak diberikan bila lekosit