Wrap Up Malaria.doc

Skenario

Menggigil Disertai Demam

Tn C, laki-laki, 35 tahun datang ke Poliklinik dengan keluhan utama demam sejak satu minggu lalu. Demam dirasakan setiap dua hari sekali. Setiap kali demam didahului menggigil dikakhiri berkeringat. Setelah demam dapat pulih seperti biasa. Pasien baru kembali dari melakukan studi lapangan di Sumatera Selatan selama dua minggu. Setelah melakukan pemeriksaan sediaan hapus darah tepi. Dokter mengatakan pasien terinfeksi Plasmodium vivax.

1

A. Kata Sulit

1. Plasmodium vivax : protozoa parasit dan patogen pada manusia. Adalah 1 dari 4 spesies parasit yang menyerang manusia dibawa oleh nyamuk betina2. Sediaan hapus darah tepi : pemeriksaan yang bertujuan untuk memeriksa kadar eritrosit, leukosit dan trombosit

B. Identifikasi Masalah

1. Kenapa demamnya diawali menggigil dan dikahiri berkeringat?2 Apa penyakit penyebab Plasmodium vivax?3. Bagaimana cara penularan Plasmodium Vivax?4. Kenapa demam terjadi 2 kali sehari?5. Bentuk infektif P.vivax?6. Hospes definitif dan perantara P.vivax?7. Gejala skenario diatas?8. Apa yang terlihat pada sediaan hapus darah tepi?9. Tatalaksana pada skenario diatas?10. Pencegahan penyakit pada sknario diatas?11. Diagnosis Malaria?12. Komplikasi Malaria?13. Siklus hidup Plasmodium?14. Orang yang beresiko terkena Plasmodium?15. Klasifikasi Plasmodium?

2

C. Jawaban Analisa Masalah

1. Pelepasan panas tubuh yang tidak maksimal 2. Malaria Tersiana3. Penularan ini terjadi melalui gigitan nyamuk anopheles. Bila nyamuk anopheles mengigit orang yang sakit malaria, maka parasit akan ikut terhisap bersama darah penderita.4. Siklus plasmodium 48 jam5. Sprorzoit6. Hospes definitif nya manusia, perantara nya manusia7. - Gejala ringan meliputi splenomegali, mual, muntah, menggigil, nyeri punggung, lemas - Gejala berat meliputi anemia, gangguan kesadaran, kejang-kejang, pendarahan hidung8. Eritrosit yang berisi parasit membesar, titik schuffner, Tropozoit tua Amoeboid, Merozoit berbentuk cincin, zona merah9. Klorokuin 3 hari bersamaan dengan premakuin selama 14 hari. Saran WHO, artemisilin10. -pengendalian vektor -memakai obat nyamuk -tidak pergi ke daerah Endemik11. Ditemukan parasit pada sediaan hapus darah Tes Antigen Anamnesis, Fisik12. Malaria Selebral, GGA, Edema Paru13. -Manusia: Sporozoit -> Hati dihati berubah menjadi skizon dan hipnozoit -> skizon menjadi merozoit, merozoit pecah menyerang eritrosit -> tropozoit muda, tropozoit tua berubah menjadi mikro makrogametosit lalu ada yang menjadi skizone kembali -Nyamuk: Mikrogametosit dan Makrogametosit mausk ke lambung nyamuk -> zigot -> ookinet -> ookista -> pecah-> sporozoit -> probosis14. Yang tinggal atau bekerja di daerah Endemik Bayi yang dikandung ibu pengidap Malaria15. P. Vivax, P. Palcifarum, P. Malariae dan P.Ovale

D. Hipotesis

Plasmodium vivax -> Anamnesis -> Fisik -----------------------> Penunjang --------->-Demam -Suhu tubuh 40,5’C -Sediaan

-Menggigil Hapus darah tepi-Berkeringat

Diagnosis----------------> Tatalaksana -> Komplikasi -> Pencegahan-> Prognosis-Terinfeksi P.Vivax

3

F. Sasaran Belajar

LI.1. Memahami dan Menjelaskan Plasmodium1.1. Definisi Plasmodium1.2. Klasifikasi Plasmodium1.3. Morfologi P.Vivax1.4. Siklus Hidup P.Vivax

LI.2. Memahami dan Menjelaskan Vektor Plasmodium2.1. Klasifikasi2.2. Morfologi

LI.3. Memahami dan Menjelaskan Malaria3.1. Definisi Malaria3.2. Epidemiologi Malaria3.3. Patogenesis Malaria3.4. Manifestasi Klinis Malaria3.5. Diagnosis Malaria3.6. Komplikasi Malaria3.7. Tatalaksana Malaria3.8. Pencegahan Malaria3.9. Prognosis Malaria

LI.4. Memahami dan Menjelaskan Gebrak Malaria

4

1. Memahami dan Menjelaskan Plasmodium1.1. Definisi Plasmodium

Plasmodium merupakan genus protozoa parasit. Penyakit yang disebabkan oleh genus ini dikenal sebagai malaria. Parasit ini sentiasa mempunyai dua inang dalam siklus hidupnya: vektor nyamuk dan inang vertebra. Sekurang-kurangnya sepuluh spesies menjangkiti manusia. Spesies lain menjangkiti hewan lain, termasuk burung, reptilia dan hewan pengerat.

1.2. Klasifikasi PlasmodiumFamily: PlasmodiidaeKelas: SporozoaOrdo: Haemosporida Genus: Plasmodium

Plasmodium falciparum

Plasmodium vivax

Plasmodium ovale

Plasmodium malariae

Daur praeritrosit 5,5 hari 8 hari 9 hari 10-15 hari

Hipnozoit - + + -Jumlah

merozoit hati 40.000 10.000 15.000 15.000

Skizon hati 60 mikron 45 mikron 70 mikron 55 mikronDaur eritrosit 48 jam 48 jam 50 jam 72 jamEritrosit yang

dihinggapiMuda dan normosit

Retikulosit dan normosit

Retikulosit dan normosit muda Normosit

Pembesaran eritrosit - ++ + -

Titik-titik eritrosit Maurer Schuffner Schuffner

(james) Zieman

Pigmen Hitam Kuning tengguli Tengguli tua Tengguli

hitamJumlah

merozoit eritrosit

8-24 12-28 8-10 8

daur dalam nyamuk pada

270C10 hari 8-9 hari 12-14 hari 26-28 hari

5

Jenis dan habitat

No. Species Distribusi Habitat

1. Anopheles sundaicus

Jawa, bali, NTT, NTB, Kalimantan

Lagun berlumut kena sinar (pantai)

2. Anopheles subpictus

Jawa, bali, NTT, NTB, Bengkulu, Sulawesi

Sama dengan sundaicus

3. Anopheles saconitus

Jawa, Kalimantan, NTT, NTB, sumatera, Sulawesi

Sawah, saluran irigasi

4. Anopheles barbirostris

Jawa, bali, sumatera, NTT, NTB, Sulawesi

Sawah, saluran irigasi, kolam, rawa-rawa

5. Anopheles maculatus

Sumatera, jawa, bali, NTT, NTB, Kalimantan, Sulawesi

Sungai kecil atau mata air yang kena sinar, ada tanaman selada

6. Anopheles balanacensis

Sumatera, jawa, Kalimantan

Air tawar dalam hutan, pinggiran sungai

7. Anopheles letifer Kalimantan, Sumatera

genangan air dlm hutan yg terlindung sinar matahari, rawa-rawa

8. Anopheles sinensis

Kalimantan, Sumatera

Sawah, kolam terbuka, rawa-rawa

9. Anopheles nigerrimus

Kalimantan, Sumatera, Sulawesi

Sawah, rawa & air mengalir perlahan, kolam yg berumput, juga air payau

10. Anopheles annullaris

Sumatera, Kalimantan, Sulawesi, NTT,

Sawah, kolam ikan air tawar

6

NTB

11. Anopheles vagus Sumatera s/d Papua

air kotor agak berlumpur, Kubangan, kolam, Saluran irigasi

12. Anopheles tessellatus

Sumatera s/d Maluku

sawah, kobakan, air mengalir, kolam, dapat juga air payau

13. Anopheles umbrosus

Sumatera, Kalimantan

rawa di hutan terlindung dari sinar matahari

Plasmodium vivax

Spesies plasmodium ini menyebabkan penyakit “Malaria tertiana benigna” atau disebut malaria tertiana. Nama tertiana adalah berdasarkan fakta bahwa timbulnya gejala demam terjadi setiap 48 jam. Nama tersebut diperoleh dari istilah Roma, yaitu hari kejadian pada hari pertama , sedangkan 48 jam kemudian adalah hari ke 3. Penyakit banyak terjadi di daerah tropik dan sub tropik, kejadian penyakit malaria 43% disebabkan oleh P. vivax.. Proses schizogony exoerytrocytic dapat terus terjadi sampai 8 tahun, disertai dengan periode relaps, disebabkan oleh terjadinya invasi baru terhadap erythrocyt. Kejadian relaps terciri dengan pasien yang terlihat normal (sehat) selama periode laten. Terjadinya relaps juga erat hubungannya dengan reaksi imunitas dari individu.

Plasmodium vivax hanya menyerang erytrocyt muda (reticulocyt), dan tidak dapat menyerang/tidak mampu menyerang erytrocyt yang masak. Segera setelah invasi kedalam erytrocyt langsung membentuk cincin., cytoplasma menjadi aktif seperti ameba membentuk pseudopodia bergerak ke segala arah sehingga disebut “vivax”. Infeksi terhadap erytrocyt lebih dari satu trophozoit dapat terjadi tetapi jarang. Pada saat trophozoit berkembang erytrocyt membesar, pigmennya berkurang dan berkembang menjadi peculiar stipling disebut “Schuffners dot”. Dot (titik) tersebut akan terlihat bila diwarnai dan akan terlihat parasit di dalamnya. Cincin menempati 1/3-1/2 dari erytrocyt dan trophozoit menempati 2/3 dari sel darah merah tersebut selama 24 jam. Granula hemozoin mulai terakumulasi sesuai dengan pembelahan nucleus dan terulang lagi sampai 4 kali, terdapat 16 nuclei pada schizont yang masak. Bila terjadi imunitas atau diobati chemotherapi hanya terjadi sedikit nyclei yang dapat diproduksi. Proses schizogony dimulai dan granula pigmen terakumulasi dalam parasit. Merozoit yang bulat dengan diameter 1,5 um langsung menyerang erytrocyt lainnya. Schizogony dalam erytrocyt memakan waktu 48 jam.

Beberpa merozoit berkembang menjadi gametocyt, dan gametocyt yang masak mengisi sebagian besar erytrocyt yang membesar (10um). Sedangkan mikrogametocyt terlihat lebih kecil dan biasanya hanya terlihat sedikit dalam erytrocyt. Gametocyt memerlukan 4 hari untuk masak.

7

Perbandingan antara macro:microgametocyt adalah 2:1, dan salah satu sel darah kadang diisi keduanya (macro+micro) dan schizont.

Dalam nyamuk terjadi proses pembentukan zygot, ookinete dan oocyt dengan ukuran 50 um dan memproduksi 10.000 sporozoit. Terlalu banyak oocyst dapat membunuh nyamuk itu sendiri sebelum oocyt berkembang menjadi sporozoit.

Plasmodium falciparum

Penyakit malaria yang disebabkan oleh species ini disebut juga “Malaria tertiana maligna”, adalah merupakan penyakit malaria yang paling ganas yang menyerang manusia. Daerah penyebaran malaria ini adalah daerah tropik dan sub-tropic, dan kadang dapat meluas kedaerah yang lebih luas, walaupun sudah mulai dapat diberantas yaitu di Amerika Serikat, Balkan dan sekitar Mediterania. Malaria falciparum adalah pembunuh terbesar manusia di daerah tropis di seluruh dunia yang diperkirakan sekitar 50% penderita malaria tidak tertolong.

Malaria tertiana maligna selalu dituduh sebagai penyebab utama terjadinya penurunan populasi penduduk di jaman Yunani kuno dan menyebabkan terhentinya expansi “Alexander yang agung” menaklukan benua Timur karena kematian serdadunya oleh seranagn malaria ini. Begitu juga pada perang Dunia I dan II terjadinya kematian manusia lebih banyak disebabkan oleh penyakit malaria ini daripada mati karena perang.

Seperti pada malaria lainnya, schizont exoerytrocytic dari P. falciparum timbul dalam sel hati. Schizont robek pada hari ke 5 dan mengeluarkan 30.000 merozoit. Disini tidak terjadi fase exoerytrocytic ke 2 dan tidak terjadi relaps. Tetapi penyakit akan timbul lagi sekitar 1 tahun, biasanya sekitar 2-3 tahun kemudian setelah infeksi pertama. Hal tersebut disebabkan oleh jumlah populasi parasit yang sedikit didalam sel darah merah.

Merozoit menyerang sel darah merah pada senua umur, disamping itu P. falciparum terciri dengan tingkat parasitemia yang tinggi dibanding malaria lainnya. Sel darah yang mengandung parasit ditemukan dalam jaringan yang paling dalam seperti limpa dan sumsum tulang pada waktu schizogony. Pada waktu gametocyt berkembang, sel darah tersebut bergerak menuju sirkulsi darah perifer, biasanya terlihat sebagi bentuk cincin.

Trophozoit bentuk cincin adalah yang paling kecil diantara parasit malaria lainnya yang menyerang manusia, sekitar 1,2um. Begitu trophozoit tumbuh dan mulai bergerak dengan pseudopodi, pergerakannya tidak se aktif infeksi P. vivax. Erytrocyt yang terinfeksi berkembang menjadi ireguler dan lebih besar daripada P. vivax, sehingga menyebabkan degenerasi sel hospes.

Schizont yang masak berkembang menjadi 8-32 merozoit, pada umumnya 16 merozoit. Schizont sering ditemukan pada darah perifer, fase erytrocyt ini memakan waktu sekitar 48 jam. Pada kondisi yang berat, saat terjadi parasitemia ditemukan lebih dari 65% erytrocyt mengandung parasit, tetapi biasanya pada kepadatan 25% saja sudah menyebabkan fatal.

Plasmodium malariae8

Infeksi parasit P. malariae disebut juga “Malaria quartana” dengan terjadinya krisis penyakit setiap 72 jam. Hal tersebut di kenali sejak jaman Yunani, karena waktu demam berbeda dengan parasit malaria tertiana. Pada tahun 1885 Golgi dapat membedakan antara demam karena penyakit malaria tertiana dengan quartana dan memberikan deskripsi yang akurat dimana parasit tersebut diketahui sebagai P. malariae.

Plasmodium malariae adalah parasit cosmopolitan, tetapi distribusinya tidak continyu di setiap lokasi. Parasit sering di temukan di daerah tropik Afrika, Birma, India, SriLanka, Malaysia, Jawa, New Guienia dan Eropa. Juga tersebar di daerah baru seperti Jamaica, Guadalope, Brazil, Panama dan Amerika Serikat. Diduga parasit menyerang orang di jaman dulu, dengan berkembangnya perabapan dan migrasi penduduk, kasus infeksi juga menurun.

Schizogony exoerytrocytic terjadi dalam waktu 13-16 hari, dan relaps terjadi sampai 53 tahun. Bentuk erytrocytic berkembang lambat di dalam darah dan gejala klinis terjadi sebelumnya, dan mungkin ditemukan parasit dalam ulas darah. Bentuk cincin kurang motil daripada P. vivax, sedangkan cytoplasma lebih tebal. Bentuk cincin yang pipih dapat bertahan sampai 48 jam, yang akhirnya berubah bentuk memanjang menjadi bentuk “band” yang mengunpulkan pigmen dipinggirnya. Nukleus membelah menjadi 6-12 merozoit dalam waktu 72 jam. Tingkat parasitemianya relatif rendah sekitar 1 parasit tiap 20.000 sel darah. Rendahnya jumlah parasit tersebut berdasarkan fakta bahwa merozoit hanya menyerang erytrocyt yang tua yang segera hilang dari peredaran darah karena didestruksi secara alamiah.

Gametocyt mungkin berkembang dalam organ internal, bentuk masaknya jarang ditemukan dalam darah perifer. Mereka berkembang sangat lambat untuk menjadi sporozoit infektif.

Plasmodium ovale

Penyakit yang disebabkan infeksi parasit ini disebut “malaria tertiana ringan” dan merupakan parasi malaria yang paling jarang pada manusia. Biasanya penyakit malaria ini tersebar di daerah tropik, tetapi telah dilaporkan di daerah Amerika Serikat dan Eropa. Penyakit banyak dilaporkan di daerah pantai Barat Afrika yang merupakan lokasi asal kejadian, penyakit berkembang ke daerah Afrika Tengah dan sedikit kasus di Afrika Timur. Juga telah dilaporkan kasus di Philipina, NewGuenia dan Vietnam. Plasmodium ovale sulit di diagnosis karena mempunyai kesamaan dengan P. vivax.

Schizont yang masak berbentuk oval dan mengisi separo dari sel darah hospes. Biasanya akan terbentuk 8 merozoit, dengan kisaran antara 4-16. Bentuk titik (dot) terlihat pada awal infeksi kedlam sel darah merah. Bentuknya lebih besar daripada P. vivax dan bila diwarnai terlihat warna merah terang.

Gametocyr dari P. ovale memerlukan lebih lama dalam darah perifer daripada malaria lainnya. Tetapi mereka cepat dapat menginfeksi nyamuk secara teratur dalam waktu 3 minggu setelah infeksi.

1.3. Morfologi P.Vivax

9

Stadium Trofozoit muda : - Bentuk cincin (besarnya 1/3 eritrosit)- Eritrosit membesar- Titik schuffner mulai tampak

Stadium Trofozoit Tua : - Bentuk amoeboid (masih terdapat vakuol)- Eritrosit membesar- Titik schuffner jelas

10

Stadium Skizon Muda :

- Inti membelah, jumlah 4-8- Eritrosit membesar- Titik schuffner jelas

Stadium Akizon Matang : - Jumlah inti 12-24- Pigmen kuning tengguli berkumpul- Eritrosit membesar- Titik schuffner masih tampak dibagian pinggir eritrosit.

Stadium Makrogametosit : - Inti kecil padat, merah- Pigmen disekitar inti- Protoplasma berwarna biru- Eritrosit membesar- Titik schuffner masih tampak dipinggir

11

Stadium Mikrogametosit : - Inti besar, tidak padat, pucat- Pigmen tersebar- Protoplasma biru kemerahan pucat- Eritrosit membesar- Titik schuffner masih tampak dipinggir

1.4. Siklus Hidup P.VivaxSiklus Hidup PlasmodiumMenurut CDC-Malaria  tahun 2011,  terdapat tiga tahapan dalam siklus hidup Plasmodium yaitu pertumbuhan aseksual di dalam sel hati atau di luar eritrosit (exoerythrocytic schizogoni), pertumbuhan aseksual di dalam eritrosit (erythrocytic schizogoni) dan pertumbuhan seksual di dalam tubuh nyamuk (sporogoni).

12

Siklus hidup parasit malaria melibatkan dua host. Ketika menghisap darah manusia, nyamuk Anopheles betina yang terinfeksi malaria menginokulasi sporozoit ke dalam host manusia . Sporozoit menginfeksi sel-sel hati dan tumbuh menjadi skizon . Skizon pecah dan melepaskan merozoit . (Dari catatan, di P. vivax dan P. ovale tahap dorman/tidur (hipnozoit) dapat bertahan dalam hati dan menyebabkan kambuh dengan menyerang aliran darah, beberapa minggu atau bahkan bertahun-tahun kemudian). Setelah replikasi awal di dalam hati (ekso-erythrocytic skizogoni ), Parasit mengalami multiplikasi aseksual dalam eritrosit (skizogoni erythrocytic ). Merozoit menginfeksi sel darah merah . Trofozoit tahap cincin tumbuh menjadi skizon, yang pecah melepaskan merozoit . Beberapa parasit berdiferensiasi menjadi tahap erythrocytic seksual (gametosit) . Parasit tahap darah bertanggung jawab atas manifestasi klinis dari penyakit ini.

Makrogametosit dan mikrogametosit dari tubuh manusia dihisap oleh nyamuk Anopheles ketika menghisap darah manusia . Multiplikasi parasit di dalam tubuh nyamuk dikenal sebagai siklus sporogoni . Sementara di perut/lambung, nyamuk, mikrogamet dan makrogamet bereproduksi secara seksual menghasilkan zigot . Zigot menjadi motil dan memanjang (ookinet) yang menyerang dinding midgut nyamuk di mana mereka berkembang menjadi ookista . Ookista tumbuh, pecah, dan melepaskan sporozoit , lalu sporozoit membuat jalan mereka ke kelenjar ludah nyamuk. Inokulasi sporozoit ke dalam host manusia baru dapat memperpanjang siklus hidup malaria .

13

2. Memahami dan Menjelaskan Vektor Plasmodium2.1. Klasifikasi

Phylum : ArthropodaClassis : Hexapoda / InsectaSub Classis : PterigotaOrdo : DipteraFamilia : Culicidae Sub Famili : Anophellinae Genus : Anopheles

Spesies: Anopheles sundauicus

Spesies ini terdapat di Sumatra, Kalimantan, Jawa, Sulawesi, dan Bali. Jentiknya ditemukan pada air payau yang biasanya terdapat tumbuh–tumbuhan enteromopha, chetomorpha dengan kadar garam adalah 1,2 sampai 1,8 %.

Anopheles aconitus Di Indonesia nyamuk ini terdapat hampir di seluruh kepulauan, kecuali Maluku dan Irian. Biasanya terdapat dijumpai di dataran rendah tetapi lebih banyak di daerah kaki gunung pada ketinggian 400–1000 meter dengan persawahan bertingkat.

Anopheles barbirostris Spesies ini terdapat di seluruh Indonesia, baik di dataran tinggi maupun di dataran rendah. Jentik biasanya terdapat dalam air yang jernih, alirannya tidak begitu cepat, ada tumbuh–tumbuhan air dan pada tempat yang agak teduh seperti pada tempat yang agak teduh seperti pada sawah dan parit.

Anopheles kochi Spesies ini terdapat diseluruh Indonesia, kecuali Irian. Jentik biasanya ditemukan pada tempat perindukan terbuka seperti genangan air, bekas tapak kaki kerbau, kubangan, dan sawah yang siap ditanami.

Anopheles maculatus Penyebaran spesies ini di Indonesia sangat luas, kecuali di Maluku dan Irian. Spesies ini terdapat di daerah pengunungan sampai ketinggian 1600 meter diatas permukaan air laut. Jentik ditemukan pada air yang jernih dan banyak kena sinar matahari.

Anopheles subpictus Sepesies ini terdapat di seluruh wilayah Indonesia. Nyamuk ini dapat dibedakan menjadi dua spesies yaitu :

Anopheles subpictus subpictusJentik ditemukan di datar an rendah, kadang–kadang ditemukan dalam air payau dengan kadar garam tinggi. Anopheles subpictus malayensisSpesies ini ditemukan pada dataran rendah sampai dataran tinggi. Jentik ditemukan pada air tawar, pada kolam yang penuh dengan rumput pada selokan dan parit.

14

Anopheles balabacensisSpesies ini terdapat di Purwakarta, Jawa Barat, Balikpapan, Kalimantan Timur, Kalimantan Selatan. Jentik ditemukan pada genangan air bekas tapak binatang, pada kubangan bekas roda dan pada parit yang aliran airnya terhenti. 2.2 Morfologi Vektor

Nyamuk anopheles berukuran kecil  (4-13 cm) dan rapuh. Nyamuk mempunyai proboscis halus dan panjangnya melebihi kepala. Pada nyamuk betina probosisi dipakai sebagai alat untuk menghisap darah, sedanggkan pada nyamuk jantan untuk menghisap bahan-bahan cair seperti cairan tumbuh-tumbuhan, buah-buahan dan juga keringat. Di kiri dan kanan proboscis terdapat palpus yang terdiri atas 5 ruas dan sepasang antena yang terdiri atas 15 ruas. Antena pada nyamuk jantan berambut lebat ( plumose) dan pada nyamuk betina jarang (pilose). Sebagian toraks yang tampak diliputu bulu halus. Bulu ini berwarna putih/kuning dan membentuk gambaran yang khas. Nyamuk memiliki 3 pasang kakiyang melekat pada toraks dan tiap kaki terdiri dari satu ruas femur, satu ruas tibia dan 5 ruas tarsus.

Telur anophelini yang diletakkan satu per satu di atas permukaan air berbentuk seperti perahu yang bagian bawahnya konveks, bagian atasnya konkaf dan mempunyai sepasang pelampung yang terletak pada sebelah lateral. Larva anophelini tampak mengepung sejajar dengan permukaan air, mempunyai bagian-bagian badan yang bentuknya khas, yaitu spirakel pada bagian posterior abdomen, tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen dan sepasang bulu palma pada bagian lateral abdomen. Pupa mempunyai tabung pernapasan (respiratory trumpet) yang bentuknya lebar dan pendek, digunakan untuk mengambil O₂ dari udara.

Pada nyamuk dewasa palpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir samadengan panjang probosisnya. Perbedaannya adalah pada nyamuk jantan ruas palpus bagian

15

apikal berbentuk gada (club forming), sedangkan pada nyamuk betina ruas tersebut mengecil. Sayap pada bagian pinggir (kosta dan vena I) ditumbuhi sisik-sisik sayap yang berkelompok membentuk gambaran belang-belang hitam dan putih.Selain itu, bagian ujung sisik sayap membentuk lengkung (tumpul). Bagian posterior abdomen tidak seruncing nyamuk Aedes dan tidak setumpul nyamuk Mansonia, tetapi sedikit melancip.

3. Memahami dan Menjelaskan Malaria3.1. Definisi Malaria

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasite Plasmodium yang hidup dan berkembang biak dalam sel darah merah manusia. Penyakit ini secara alami ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang pada air liurnya mengandung sporozoit.

Malaria adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh protozoa obligat intraseluler dari genus Plasmodium. Malaria pada manusia dapat disebabkan P. malariae, P. vivax, P. falciparum dan P. ovale. Penularan malaria dilakukan oleh nyamuk betina dari tribus Anopheles. Dari sekitar 400 spesies nyamuk anopheles telah ditemukan 67 spesies yang dapat menularkan malaria dan 24 diantaranya ditemukan di Indonesia. Selain itu gigitan nyamuk malaria dapat ditularkan secara langsung melalui transfuse darah atau jarum suntik yang tercemar dari ibu hamil kepada bayinya

3.2. Epidemiologi Malaria

Epidemiologi malaria ialah ilmu yang mempelajari factor-faktor yang menentukan distribusi malaria pada masyarakat dan memanfaatkan pengetahuan tersebut untuk menanggulangi penyakit tersebut

pada pidato Menteri Kesehatan Republik Indonesia pada Peringatan Hari Malaria Sedunia Ke-2 Pada tanggal 25 April 2009 : ”Sampai tahun 2007, 80% Kabupaten/Kota di Indonesia masih endemis malaria. Jumlah kasus yang dilaporkan pada tahun 2008 sebanyak 1.624.930 orang.jumlah ini mungkin lebih besar dari keadaan yang sebenarnya karena lokasi

16

yang endemis malaria adalah desa-desa yang terpencil dengan sarana transportasi yang sulit dan akses pelayanan kesehatan masih rendah. Menurut perhitungan para ahli ekonomi kesehatan dengan jumlah kasus tersebut sudah dapat menimbulkan kerugian sebesar 3,3 triliun rupiah.

Di Indonesia sampai saat ini penyakit malaria masih merupakan masalah kesehatan masyarakat. Angka kesakitan penyakit ini masih cukup tinggi, terutama di daerah Indonesia bagian timur. Di daerah trasmigrasi dimana terdapat campuran penduduk yang berasal dari daerah yang endemis dan tidak endemis malaria, di daerah endemis malaria masih sering terjadi letusan kejadian luar biasa (KLB) malaria Oleh karena kejadian luar biasa ini menyebabkan insiden rate penyakit malaria masih tinggi di daerah tersebut.

Indonesia merupakan salah satu negara yang masih tergolong berisiko malaria serta sering mengalami kejadian luar biasa (KLB). Ini bisa dilihat dari jumlah penderita malaria pada dua tahun terakhir; pada tahun 2006 terdapat sekitar dua juta kasus malaria klinis, sedangkan tahun 2007 menjadi 1,7 juta kasus. Jumlah penderita positif malaria (hasil pemeriksaan mikroskop) tahun 2006 sekitar 350 ribu kesakitan dan tahun 2007 sekitar 311 ribu kesakitan. Daerah endemis malaria tinggi, sebagian besar berada di wilayah timur Indonesia, yang umumnya merupakan daerah terpencil dengan keadaan sosial ekonomi yang rendah, lingkungan yang kurang baik serta transportasi dan komunikasi yang relatif sulit; sedangkan di Pulau Jawa dan Bali, malaria berada pada kantong-kantong di daerah pantai dan pegunungan.

Akibat dari perpindahan penduduk dan arus transportasi yang cepat, penderita malaria bisa dijumpai di daerah yang tidak ada penularan. Seperti di Jakarta, walaupun tidak ada penularan malaria, tidak jarang ditemukan penderita malaria dan bahkan sampai ada penderita yang meninggal karena tidak pasti diagosanya dan terlambat atau salah pengobatan.

Setiap dokter yang bekerja di Indonesia perlu memahami penyakit malaria, mampu mendiagnosa, mengobati, mengetahui komplikasi dan penanganannya, serta dapat memberi nasehat mengenai pencegahannya.

Dalam rangka menuju Indonesia Sehat 2010, Pembangunan Kesehatan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari pembangunan nasional yaitu untuk mewujudkan manusia sehat, produktif dan mempunyai daya saing tinggi. Salah satu ciri bangsa maju adalah bangsa yang mempunyai derajat kesehatan tinggi.

Dengan memahami epidemiologi penyakit malaria diharapkan dapat dilakukan pemberantasan yang tepat, sehingga eliminasi penyakit malaria di Indonesia dapat terwujud.

3.3. Patogenesis Malaria

Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan lingkungan. Patogenesis lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan permeabilitas pembuluh darah daripada koagulasi intravaskuler. Oleh karena skizogoni menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan terjadi anemia. Beratnya anemi tidak sebanding dengan parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang mengandung parasit. Hal ini diduga akibat adanya toksin malaria yang menyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan sebagian eritrosit pecah melalui limpa sehingga parasit keluar. Faktor lain yang menyebabkan terjadinya anemia mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit (Harijanto, 2000)

Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta pigmentasi sehingga mudah pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag dan sering terjadi fagositosis dari eritrosit

17

yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Pada malaria kronis terjadi hyperplasia dari retikulosit diserta peningkatan makrofag (Harijanto, 200)

Pada malaria berat mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi merozoit ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami perubahan struktur dan biomolekular sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme, diantaranya transport membran sel, Sitoadherensi, Sekuestrasi dan Resetting (Harijanto, 2000) Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksi P. falciparum pada reseptor di bagian endotelium venule dan kapiler. Selain itu eritrosit juga dapat melekat pada eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk roset (Harijanto, 2006).

Resetting adalah suatu fenomena perlekatan antara sebuah eritrosit yang mengandung merozoit matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit, sehingga berbentuk seperti bunga. Salah satu faktor yang mempengaruhi terjadinya Resetting adalah golongan darah dimana terdapatnya antigen golongan darah A dan B yang bertindak sebagai reseptor pada permukaan eritrosit yang tidak terinfeksi. (Harijanto P.N, 2006)

Menurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah multifaktorial dan berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut:

1. Penghancuran eritrosit Fagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung parasit tetapi juga terhadap eritrosit

yang tidak mengandung parasit sehingga menimbulkan anemia dan hipoksemia jaringan. Pada hemolisis Intravascular yang berat dapat terjadi hemoglobinuria (Black White Fever) dan dapat menyebabkan gagal ginjal. (Pribadi W, 2000)

2. Mediator endotoksin-makrofag. Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang sensitive

endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator. Endotoksin mungkin berasal dari saluran cerna dan parasit malaria sendiri dapat melepaskan faktor nekrosis tumor (TNF) yang merupakan suatu monokin, ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan yang terinfeksi parasit malaria. TNF dan sitokin dapat menimbulkan demam, hipoglikemia, dan sindrom penyakit pernapasan pada orang dewasa. (Pribadi W, 2000)

3. Sekuestrasi eritrosit yang terluka Eritrosit yang terinfeksi oleh Plasmodium dapat membentuk tonjolan-tonjolan (knobs) pada

permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung parasit terhadap endothelium kapiler alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam. Eritrosit yang terinfeksi menempel pada endothelium dan membentuk gumpalan yang mengandung kapiler yang bocor dan menimbulkan Anoksia dan edema jaringan. (Pribadi W, 2000)

3.4. Manifestasi Klinis Malaria

Merozoit baru dalam eritrosit dalam jumlah besar (daur eritrosit) mengakibatkan gejala klinik : mengigil dan demam

18

Parasit menghancurkan eritrosit mengakibatkan terjadinya anemia hemolitik Pigmen malaria menyebabkan perubahan warna pada hati, limpa, kelenjar getah bening,

dan sumsum tulang Aktivasi mekanisme pertahanan fagositis oleh pejamu menyebabkan hiperplasia sistem

fagosit mononukleus di seluruh tubuh , splenomegaly

Ada beberapa bentuk manifestasi penyakit malaria, antara lain :

Malaria tertiana, disebabkan oleh Plasmodium vivax, dimana penderita merasakan demam muncul setiap hari ketiga.

Malaria quartana, disebabkan oleh Plasmodium malariae, penderita merasakan demam setiap hari keempat.

Malaria serebral, disebabkan oleh Plasmodium falciparum, penderita mengalami demam tidak teratur dengan disertai gejala terserangnya bagian otak, bahkan memasuki fase koma dan kematian yang mendadak.

Malaria pernisiosa, disebabkan oleh Plasmodium vivax, gejala dapat timbul sangat mendadak, mirip Stroke, koma disertai gejala malaria yang berat.

Serangan malaria biasanya berlangsung selama 6-10 jam dan terdiri dari tiga tingkatan, yaitu:1. Stadium dingin

Stadium ini mulai dengan menggigil dan perasaan yang sangat dingin. Gigi gemeretak dan penderita biasanya menutup tubuhnya dengan segala macam pakaian dan selimut yang tersedia nadi cepat tetapi lemah. Bibir dan jari jemarinya pucat kebiru-biruan, kulit kering dan pucat. Penderita mungkin muntah dan pada anak-anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam.

2. Stadium Demam Setelah merasa kedinginan, pada stadium ini penderita merasa kepanasan. Muka merah, kulit kering dan terasa sangat panas seperti terbakar, sakit kepala dan muntah sering terjadi, nadi menjadi kuat lagi. Biasanya penderita merasa sangat haus dan suhu badan dapat meningkat sampai 41°C atau lebih. Stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam. Demam disebabkan oleh pecahnya skizon darah yang telah matang dan masuknya merozoit darah ke dalam aliran darah. Pada P. vivaxdan P. ovaleskizon-skizon dari setiap generasi menjadi matang setiap 48 jam sekali sehingga demam timbul setiap tiga hari terhitung dari serangan demam sebelumnya. Nama malaria tertiana bersumber dari fenomena ini.Pada P. malaria, fenomena tersebut 72 jam sehingga disebut malaria P. vivax/P. ovale,hanya interval demamnya tidak jelas. Serangan demam diikuti oleh periode laten yang lamanya tergantung pada proses pertumbuhan parasit dan tingkat kekebalan yang kemudian timbul pada penderita.

3. Stadium BerkeringatPada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali sampai-sampai tempat tidurnya basah. Suhu badan meningkat dengan cepat, kadang-kadang sampai dibawah suhu normal. Penderita

19

biasanya dapat tidur nyenyak. Padasaat bangun dari tidur merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain, stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam.

3.5. Diagnosis Malaria

Diagnosis malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita apakah dari daerah endemic malaria, riwayat bepergian ke daerah malaria, riawayat pengobatan kuratip maupun preventip.

1. Pemeriksaan tetes darah untuk malariaPemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negative tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi tiga kali dan hasil negative maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui :

Tetesan preparat darah tebal. Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di lapangan. Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negative bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes tebal dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Bila leukosit 10.000/ul maka hitung parasitnya ialah jumlah parasit dikalikan 50 merupakan jumlah parasit per mikro-liter darah.

Tetesan preparat darah tipis. Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 100.000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria. Pengecatan dilakukan dengan pewarnaan Giemsa, atau Leishman’s, atau Field’s dan juga Romanowsky. Pengecatan Giemsa yang umum dipakai pada beberapa laboratorium dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil yang cukup baik.

2. Tes Antigen : p-f testYaitu mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II). Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar dipasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara immunochromatographic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi dari 0-200 parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P.falciparum atau P.vivax. Sensitivitas sampai 95 % dan hasil positif salah lebih rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (Rapid test).

20

3. Tes SerologiTes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tekhnik indirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya antibody specific terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibody baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer > 1:200 dianggap sebagai infeksi baru ; dan test > 1:20 dinyatakan positif . Metode-metode tes serologi antara lain indirect haemagglutination test, immunoprecipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay.

4. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.

Anemnsis: Keluhan utama: demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual,

muntah,diare, nyeri otot, atau pegal.Klasik: Trias Malaria, secara berurutan periodedingin (15 -60 menit), mengigil, diikuti periodepanas (beberapa jam), diikuti periode berkeringat,temperatur turun dan merasa sehat

Riwayat berkunjung dan bermalam ke daerah endemic malaria Riwayat tinggal di daerah endemic malaria Riwayat sakit malaria Riwayat minum obat malaria stu bulan terakhir Riwayat transfusi darah 

Pada penderita tersangka malaria berat dapat ditemukan: Gangguan kesadaran dlm berbagai derajat  Keadaan umum yg lemah (tdk bisa duduk/berdiri) Kejang-kejang Panas sangat tinggi Mata atau tubuh kuning (ikterus) Perdarahan hidung, gusi, atau sal pencernaan Napas cepat dan atau sesak napas Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum Warna air seni sepeti teh tua dan dapat sampai kehitaman Jumlah air seni kurang (oliguri) sampai tidak ada (anuria) Telapak tangan sangat pucat

Pemeriksaan Fisik Demam Konjungtiva atau telapak tangan pucat Pembesaran limfa (splenomegali) Pembesaran hati (hepatomegali)

21

Pemeriksaan Fisik malaria berat: T Rektal 40o c Nadi cepat dan lemah/kecil TS < 70 mmHg (dewasa), < 50(anak) R > 35 x/menit, Penurunan kesadaran (GCS < 11) Manifestasi perdarahan (petekhiae, purpura,hematom) Tanda dehidrasi (mata cekung, turgor danelastisitas kulit berkurang, bibir kering,

produksi airseni berkurang) Anemia berat  Ikterik Ronkhi pada kedua paru Pembesaran limfa dan hepar Gagal ginjal (oliguri / anuri) Gajala neurologik Kaku kuduk, reflak patologis

Pemeriksaan laboratorium pemeriksaan dengan mikroskop:Pemeriksaan sediaan darah tebal dan tipis di

puskesmas/lapangan/RS untukmenentukan: Ada tidaknya parasit malaria (+/-) Spesies dan stadium plasmodium Kepadatan parasit 

Untuk tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal sbb: Bila pemeriksaan darah pertama negatip,perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3hari

berturut turut Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut turut tidak

ditemukanparasit maka diagnosis malaria disingkirkan Pemeriksaan dengan test diagnostikcepat (Rapid diagnostik test)berdasarkan deteksi

antigen parasit malaria, dg menggunakan metodaimunokromatografi dlm bentuk dipstik

Penunjang untuk malaria berat Hb dan Ht  Hitung jumlah lekosit dan trombosit  GD, Serum bilirubin, SGOT/SGPT, Alkaliposfatase,Albumin/globulin,ureum/kreatinin,

Na, K, analisa gas darah EKG Foto toraks Analisa cairan cerebrospinal Biakan darah dan uji serologi Urinalisis

Diagnosis Banding

22

Untuk malaria tanpa komplikasi, diagnosis bandinganya adalah infeksi virus padasistem pernafasan, influenza, bruselosis, demam tifoid, demam dengeu dan infeksi bakteriallainnya.Untuk malaria berat, diagnosa banding tergantung pada manifestasi malaria beratnya.Pada malaria dengan ikterus, diagnosa bandingnya dalah demam tifoid dengan hepatitis,kolesistitis, abses hati dan leptospirosis

3.6. Komplikasi Malaria

Malaria SerebralMerupakan komplikasi paling berbahaya. Ditandai dengan penurunan kesadaran (apatis,

disorientasi, somnolen, stupor, sopor, koma) yang dapat terjadi secara perlahan dalam  beberapa hari atau mendadak dalam  waktu hanya 1-2 jam,  sering   disertai kejang. Penilaian penurunan kesadaran ini dievaluasi berdasarkan GCS.

Diperberat karena gangguan metabolisme, seperti asidosis, hipoglikemi,  gangguan ini dapat terjadi karena beberapa proses patologis.

Diduga terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia otak. Sumbatan karena eritrosit berparasit sulit melalui kapiler karena proses sitoadherensi dan sekuestrasi parasit. Tetapi pada penelitian Warrell, menyatakan bahwa tidak ada perubahan cerebral blood flow, cerebro vascular resistence, atau cerebral metabolic rate for oxygen pada pasien koma dibanding pasien yang telah pulih kesadarannya.

Kadar laktat pada cairan serebrospinal (CSS) meningkat pada malaria serebral yaitu >2.2 mmol/L (1.96 mg/dL) dan dapat dijadikan indikator prognostik: bila kadar laktat >6 mmol/L memiliki prognosa yang fatal.

Biasanya disertai ikterik, gagal ginjal, hipoglikemia, dan edema paru. Bila terdapat >3 komplikasi organ, maka prognosa kematian >75 %.

Gagal Ginjal Akut (GGA)Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal karena dehidrasi (>50%), dan hanya ±5-10

% disebabkan oleh nekrosis tubulus akut. Gangguan fungsi ginjal ini oleh karena anoksia yang disebabkan penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi dan sumbatan mikrovaskular akibat sekuestrasi, sitoadherendan rosseting.Apabila berat jenis (BJ) urin <1.01 menunjukkan dugaan nekrosis tubulus akut; sedang urin yang pekat dengan BJ >1.05, rasio urin:darah > 4:1, natrium urin < 20 mmol/L menunjukkan dehidrasi

Secara klinis terjadi oligouria atau poliuria. Beberapa faktor risiko terjadinya  GGA ialah hiperparasitemia, hipotensi, ikterus, hemoglobinuria.Dialisis merupakan pengobatan yang dapat menurunkan mortalitas. Seperti pada hiperbilirubinemia, anuria dapat berlangsung terus walaupun pemeriksaan parasit sudah negatif

Kelainan Hati (Malaria Biliosa)Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsiparum, mungkin disebabkan karena

sekuestrasi dan sitoadheren yang menyebabkan obstruksi mikrovaskular. Ikterik karena hemolitik sering terjadi. Ikterik yang berat karena P. falsiparum sering penderita dewasa hal ini karena hemolisis, kerusakan  hepatosit. Terdapat pula hepatomegali, hiperbilirubinemia, penurunan kadar serum albumin dan peningkatan ringan serum transaminase dan 5 nukleotidase.

23

Ganggguan fungsi hati dapat menyebabkan hipoglikemia, asidosis laktat, gangguan metabolisme obat.

Edema Paru sering disebut Insufisiensi ParuSering terjadi pada malaria dewasa. Dapat terjadi oleh karena hiperpermiabilitas kapiler

dan atau kelebihan cairan dan mungkin juga karena peningkatan TNF-α. Penyebab lain gangguan pernafasan (respiratory distress): 1) Kompensasi pernafasan dalam keadaan asidosis metabolic; 2) Efek langsung dari parasit atau peningkatan tekanan intrakranial pada pusat pernapasan di otak; 3) Infeksi sekunder pada paru-paru; 4) Anemia berat; 5) Kelebihan dosis antikonvulsan (phenobarbital) menekan pusat pernafasan.

HipoglikemiaHipoglikemi sering terjadi pada anak-anak, wanita hamil, dan penderita dewasa dalam

pengobatan quinine (setelah 3 jam infus kina). Hipoglikemi terjadi karena: 1) Cadangan glukosa kurang pada penderita starvasi atau malnutrisi; 2) Gangguan absorbsi glukosa karena berkurangnya aliran darah ke splanchnicus; 3) Meningkatnya metabolisme glukosa di jaringan; 4) Pemakaian glukosa oleh parasit; 5) Sitokin akan menggangu glukoneogenesis; 6) Hiperinsulinemia pada pengobatan quinine.Metabolisme anaerob glukosa akan menyebabkan asidemia dan produksi laktat yang akan memperburuk prognosis malaria berat

Haemoglobinuria (Black Water Fever)Merupakan suatu sindrom dengan gejala serangan akut, menggigil, demam, hemolisis

intravascular, hemoglobinuria, dan gagal ginjal. Biasanya terjadi pada infeksi P. falciparum yang berulang-ulang pada orang non-imun atau dengan pengobatan kina yang tidak adekuat dan yang bukan disebabkan oleh karena defisiensi G6PD atau kekurangan G6PD yang biasanya karena pemberian primakuin.

Malaria AlgidTerjadi gagal sirkulasi atau syok, tekanan sistolik <70 mmHg, disertai gambaran klinis

keringat dingin, atau perbedaan temperatur kulit-mukosa >1 ˚C, kulit tidak elastis, pucat. Pernapasan dangkal, nadi cepat, tekanan darah turun, sering tekanan sistolik tak terukur dan nadi yang normal.

Syok umumnya terjadi karena dehidrasi dan biasanya bersamaan dengan sepsis. Pada kebanyakan kasus didapatkan tekanan darah normal rendah yang disebabkan karena vasodilatasi.

3.7. Tatalaksana Malaria1. Klorokuin

Farmakodinamik:Bisa untuk antiradang. Hanya efektif terhadap parasit dalamfase eritrosit tidak

pada parasit yang ada di jaringan. Sangat efektif terhadap P. vivax dan profilaksisnya. Farmakokinetik:

24

Absorbsi klorokuin untuk  pemberian oral sangat cepat serta makanan mempercepat absorbsinya. Kadar puncak  pada plasmater jadi pada 3-5 jam. Klorokuin diikat di jaringan seperti hati, ginjal, limpa, dan paru. Sedangkan hanya sedikit diotak dan medulla spinalis.

Dosis: Harian 300mguntuk kadar mantap Efek samping: Sakit kepala, gangguan pencernaan, gangguan pengelihatan, dan gatal-gatal Kontraindikasi: Pasien dengan penyakit hati dan pasien dengan gangguan cerna Profilaksis: Klorokuin fosfat 500mg/minggu. Diberikan 1 hari sebelum masuk daerah

endemik sampai 1 minggu meninggalkan daerah endemik 2. Primentamin

Farmakodinamik:Merupakan skizontosid darah kerja lambat yang mempunyai efek antimalaria yang

mirip dengan proguanil tetapi lebih kuat karena bekerja langsung dan waktu paruhnya pun panjang. Pirimentamin tidak memberikan efektivitas yang jelas pada P. falciparum di jaringan hati. Pirimentamin pun gagal memusnahkan gametosit semua jenis plasmodia. Pirimentamin menghambat enzim dihidrofolat reduktase plasmodia. Enzim ini menyebabkan gagalnya pembelahan inti pada pertumbuhan skizon dalam hati dan eritrosit

Farmakokinetik:Penyerapan pirimentamin di saluran cerna berlangsung lambat tetapi lengkap.

Setelah pemberian oral, kadar puncak  plasma terjadi pada 4-6 jam. Konsentrasi obat sebagai supresi bertahan dalam darah selama 2 minggu. Obat ini ditimbun lama dalam ginjal, hati, paru, dan limpa kemudian diekskresi lambat dengan waktu paruh kira kira 4 hari.

Dosis: Tablet 25 mg Efek samping: Anemiamakrositik Kontraindikasi: Wanita hamil, bayi baru lahir,dan bayi prematur Profilaksis: Untuk  profilaksis dapat diberikan seminggu sekali, sedangkan proguanil harus

diberikan setiap hari3. Primakuin

Farmakodinamik:Manfaat klinik utama untuk  penyembuhan radikal malaria vivaks dan ovale

karena bentuk laten jaringan palsmodia ini dapat dihancurkan oleh primakuin. Primakuin sendiri tidak menekan serangan malaria vivaks, meskipun memperlihatkan aktivitas terhadap fase eritrosit. Demikian jugasecara klinis tidak digunakan untuk mengatasi serangan malaria Falsiparum sebab tidak efektif terrhadap fase eritrosit.

Farmakokinetik:Setelah diberikan per oral primakuin segera diabsrobsi dan didistribusikan luas ke

jaringan. Metabolismenya berlangsung cepat dan hanya sebagian kecil dari dosis yang diekskresikan ke urin dalam bentuk asal. Konsentrasi plasma mencapai maksimum dalam 3 jam, dan waktu paruh eliminasinya dalam 6 jam.

25

Dosis: 15 mg per hari selama 14 hari dimulai pada hari ke 4 di mana sebelumnya didahului pemberian klorokuin

Efek samping: Anemia hemolitik akut pada pasien yang mengalami defisiensi enzim glukosa-6-fossfat dehidrogenase

Kontraindikasi: Pada pasien dengan penyakit sistemik yang berat yang cenderung mengalami granulositopenia

Profilaksis: 15 mg (basa) per hari sampai 14 hari setelah kunjungan.

4. Kina Farmakodinamik:

Kina bersifat pirimentamin dan sulfadoksin sehingga menjadi regimen pilihan untuk  P. falciparum yang resisten terhadap klorokuin. Kina berefek skizontosik darah dan juga gametositosid terhadap P.vivaks dan P. malariae akan tetapi untuk terapi suspensi dan serangan klinik obat ini lebih toksik dan kurang efektif dibanding klorokuin. Kina memiliki kepekatan tinggi dalam vakuola makanan p.falciparum. Diperkirakan obat ini bekerja dalam organel melalui penghambatan aktivitas heme polimerase. Kina menurunkan kepekaan lempeng saraf sehingga respon terhadap rangsang berulang berkurang.

Farmakokinetik:Kina diserap baik melalui usus halus bagian atas. kadar  puncaknya dalam plasma

dicapai dalam 1-3 jam. Distribusinya luas terutama ke hati tetapi kurang ke ginjal, paru, dan limpa. Waktu paruh eliminasi kina pada orang sehat 11 jam, sedang pada pasien malaria berat 18 jam.

Dosis: 3 kali 650mg/hari selama 3-7 hari dikombinasi dengan dosisiklin 2 kali 600mg/hari Efek samping: Sinkonisme Kontraindikasi: Hipersensivitas, Miasteniagrafis Profilaksis: Tidak bias dijadikan profilaksis

3.8. Pencegahan Malaria

Pencegahan Primer1. Tindakan terhadap manusia

- Edukasi adalah faktor terpenting pencegahan malaria yang harus diberikan kepada setiap pelancong atau petugas yang akan bekerja di daerah endemis. Materi utama edukasi adalah mengajarkan tentang cara penularan malaria, risiko terkena malaria, dan yang terpenting pengenalan tentang gejala dan tanda malaria, pengobatan malaria, pengetahuan tentang upaya menghilangkan tempat perindukan.

- Melakukan kegiatan sistem kewaspadaan dini, dengan memberikan penyuluhan pada masyarakat tentang cara pencegahan malaria.

26

- Proteksi pribadi, seseorang seharusnya menghindari dari gigtan nyamuk dengan menggunakan pakaian lengkap, tidur menggunakan kelambu, memakai obat penolak nyamuk, dan menghindari untuk mengunjungi lokasi yang rawan malaria.

- Modifikasi perilaku berupa mengurangi aktivitas di luar rumah mulai senja sampai subuh di saat nyamuk anopheles umumnya mengigit.

2. (Tindakan terhadap Plasmodium sp)- Walaupun upaya pencegahan gigitan nyamuk cukup efektif mengurangi paparan dengan

nyamuk, namun tidak dapat menghilangkan sepenuhnya risiko terkena infeksi. Diperlukan upaya tambahan, yaitu kemoprofilaksis untuk mengurangi risiko jatuh sakit jika telah digigit nyamuk infeksius. Beberapa obat-obat antimalaria yang saat ini digunakan sebagai kemoprofilaksis adalah klorokuin, meflokuin (belum tersedia di Indonesia), doksisiklin, primakuin dan sebagainya. Dosis kumulatif maksimal untk pengobatan pencegahan dengan klorokuin pada orang dewasa adalah 100 gram basa.

- Untuk mencegah terjadinya infeksi malaria terhadap pendatang yang berkunjung ke daerah malaria pemberian obat dilakukan setiap minggu; mulai minumobat 1-2 minggu sebelum mengadakan perjalanan ke endemis malaria dan dilanjutkan setiap minggu selama dalam perjalanan atau tinggal di daerah endemis malaria dan selama 4 minggu setelah kembali dari daerah tersebut.

- Pengobatan pencegahan tidak diberikan dalam waktu lebih dari 12-20 minggu dengan obat yang sama. Bagi penduduk yang tinggal di daerah risiko tinggi malaria dimana terjadi penularan malaria yang bersifat musiman maka upaya pencegahan terhadap gigitan nyamuk perlu ditingkatkan sebagai pertimbangan alternatif terhadap pemberian pengobatan profilaksis jangka panjang dimana kemungkinan terjadi efek samping sangat besar.

3. Tindakan terhadap vector- Pengendalian secara mekanis

Dengan cara ini, sarang atau tempat berkembang biak serangga dimusnahkan, misalnya dengan mengeringkan genangan air yang menjadi sarang nyamuk. Termasuk dalam pengendalian ini adalah mengurangi kontak nyamuk dengan manusia, misalnya memberi kawat nyamuk pada jendela dan jalan angin lainnya.

- Pengendalian secara biologisPengendalian secara biologis dilakukan dengan menggunakan makhluk hidup yang bersifat

parasitik terhadap nyamuk atau penggunaan hewan predator atau pemangsa serangga. Dengan pengendalian secara biologis ini, penurunan populasi nyamuk terjadi secara alami tanpa menimbulkan gangguan keseimbangan ekologi. Memelihara ikan pemangsa jentik nyamuk, melakukan radiasi terhadap nyamuk jantan sehingga steril dan tidak mampu membuahi nyamuk betina.

Pengendalian nyamuk dewasa dapat dilakukan oleh masyarakat yang memiliki temak lembu, kerbau, babi. Karena nyamuk An. Aconitus adalah nyamuk yang senangi menyukai darah binatang (ternak) sebagai sumber mendapatkan darah, untuk itu ternak dapat digunakan sebagai tameng untuk melindungi orang dari serangan An. aconitusyaitu dengan menempatkan kandang ternak diluar rumah (bukan dibawah kolong dekat dengan rumah).

27

- Pengendalian secara kimiawiPengendalaian secara kimiawi adalah pengendalian serangga mengunakan insektisida. Dengan ditemukannya berbagai jenis bahan kimiayang bersifat sebagai pembunuh serangga yang dapat diproduksi secara besar-besaran, maka pengendalian serangga secara kimiawi berkembang pesat..

Pencegahan Sekunder1. Pencarian penderita malariaPencarian secara aktif melalui skrining yaitu dengan penemuan dini penderita malaria dengan dilakukan pengambilan slide darah dan konfirmasi diagnosis (mikroskopis dan /atau RDT (Rapid Diagnosis Test)) dan secara pasif dengan cara malakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan kasus malaria.

2. Diagnosis DiniDiagnosis malaria sering memerlukan anamnesis yang tepat dari penderita tentang keluhan utama (demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, dan nyeri otot atau pegal-pegal), riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemis malaria, riwayat tinggal di daerah endemis malaria, riwayat sakit malaria, riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir, riwayat mendapat transfusi darah.

3. Pengobatan yang tepat dan adekuatBerbeda dengan penyakit-penyakit yang lain, malaria tidak dapat disembuhkan meskipun dapat diobati untuk menghilangkan gejala-gejala penyakit. Malaria menjadi penyakit yang sangat berbahaya karena parasit dapat tinggal dalam tubuh manusia seumur hidup. Sejak 1638, malaria diobati dengan ekstrak kulit tanaman cinchona.bahan ini sangat beracun tetapi dapat menekan pertumbuhan protozoa dalam darah. Saat ini ada tiga jenis obat anti malaria, yaitu Chloroquine, Doxycyline, dan Melfoquine. Tanpa pengobatan yang tepat akan dapat mengakibatkan kematian penderita. Pengobatan harus dilakukan 24 jam sesudah terlihat adanya gejala.

Pencegahan Tersier- Penanganan akibat lanjut dari komplikasi malaria- Kematian pada malaria pada umumnya disebabkan oleh malaria berat karena infeksi P.

falciparum. Manifestasi malaria berat dapat bervariasi dari kelainan kesadaran sampai gangguan fungsi organ tertentu dan gangguan metabolisme. Prinsip penanganan malaria berat.

- Pemberian obat malaria yang efektif sedini mungkin- Penanganan kegagalan organ seperti tindakan dialisis terhadap gangguan fungsi - ginjal, pemasangan ventilator pada gagal napas.- Tindakan suportif berupa pemberian cairan serta pemantauan tanda vital untuk

mencegah memburuknya fungsi organ vital.- Rehabilitasi mental/ psikologis- Pemulihan kondisi penderita malaria,memberikan dukungan moril kepada penderita dan

keluarga di dalam pemulihan dari penyakit malaria, melaksanakan rujukan pada penderita yang memerlukan pelayanan tingkat lanjut.

28

Lalu ada yang menurut

A. Berbasis Masyarakat

a. Pola perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) masyarakat harus selalu ditingkatkan melalui penyuluhan kesehatan , pendidikan kesehatan, diskusi kelompok maupun melalui kampanye masal untuk mengurangi tempat sarang nyamuk (pemberantasan sarang nyamuk, PSN). Kegiatan ini meliputi menghilangkan genangan air kotor, diantaranya dengan mengalirkan air atau menimbun atau mengeringkan barang atau wadah yang memungkinkan sebagai tempat air tergenang.

b. Menemukan dan mengobati penderita sedini mungkin akan sangat membantu mencegah penularan

c. Melakukan penyemprotan melalui kajian mendalam tentang bionomic anopheles seperti waktu kebiasaan menggigit, jarak terbang, dan reswistensi terhadap insektisida.

B. Berbasis Pribadi

1. Pencegahan gigitan nyamuk ;a. Tidak keluar rumah antara senja dan malan hari, bila keluar sebaiknya menggunakan

kemeja dan celana panjang berwarna terangb. Menggunakan repelan yang mengandung dimetilfalat atau zat antinyamuk lainnya.c. Membuat konstruksi rumah yang tahan nyamuk dengan memasang kasa antinyamuk

pada ventilasi pintu dan jendelad. Menggunakan kelambu yang mengandung insektisida (insecticide-treated mosquito net,

ITN)e. Menyemprot kamar dengan obat nyamuk atau menggunakan obat nyamuk bakar

2. Pengobatan profilaksis bila akan memasuki daerah endemic, meliputi ;a. Pola daerah dimana plasmodiumnya masih sensitive terhadap klorokuin, diberikan

klorokuin 300 mg basa atau 500 mg klorokuin fosfat untuk orang dewasa, seminggu 1 tablet, dimulai 1 minggu sebelum masuk daeh sampau 4 minggu setelah meninggalkan tempat tersebut.

b. Pada daerah dengan resistensi klorokuin, pasien memerlukan pengobatan supresif, yaitu dengan meflokuin 5mg/kgBB/minggu atau doksisiklin 100mg/hari atau sulfadoksin 500mg/pirimetamin 25 mg (SuldoxR), 3 tablet sekali minum.

3. Pencegahan dan pengobatan pada wanita hamila. Klorokuin, bukan kontraindikasib. Profilaksis dengan klorokuin 5mg/kgBB/minggu dan proguanil 3mg/kgBB/hari untuk

daerah yang masih sensitive klorokuin

29

c. Meflokuin 5mg/kgBB/minggu diberikan pada bulan keempat kehamilan untuk daerah dimana plasmodiumnya resisten terhadap klorokuin.

d. Profilaksis dengan doksisiklin tidak diperbolehkan.

4. Informasi tentang donor darahCalon donor yang datang ke daerah endemic dan berasal dari daerah nonendemik serta tidak

menunjukkan keluhan dan gejala klinis malaria, boleh mendonorkan darahnya selama 6 bulan sejak dia datang. Calon donor tersebut, apabila telah diberi pengobatan profilaksis malaria dan telah meneteap di daerah itu 6 bulan atau lebih serta tidak menunjukkan geaka klinis, maka diperbolehkan menjadi donor selama 3 tahun. Banyak penelitian melaporkan bahwa donor dari daerah endemic malaria merupakan sumber infeksi.

3.9. Prognosis Malaria¤ Terjadi mortalitas hanya pada malaria berat, makin banyak komplikasi, makin besar peningkatan mortalitas¤ Bergantung pada kecepatan dan ketepatan diagnosis memperkecil mortalitas¤ Bergantung pada kegagalan fungsi organ¤ Kepadatan parasit semakin padat semakin buruk

4. Memahami dan menjelaskan Gebrak Malaria

Gebrak MalariaGebrak Malaria adalah gerakan nasional seluruh komponen masyarakat untuk

memberantas malaria secara intensif melalui kemitraan anatara pemerintah, dunia usaha, lembaga swadaya masyarakat dan badan-badan internasional serta penyandang dana. Berbagai upaya penanggulangan malaria yang telah dikerjakan telah memberi hasil positif seperti terlihat dari penyebaran penyakit malaria yang semakin terkonsentrasi di tempat-tempat tertentu dan makin menurunnya tingkat endemisitas maupun prevalensi pada daerah-daerah yang ditangani secara intensif misalnya dengan intensifikasi pemberantasan malaria di daerah Pasca Tsunami yaitu Propinsi Nanggroe Aceh Darussalam (NAD) dan Nias serta di 5 provinsi wilayah timur ( Papua, Maluku, Maluku Utara, Nusa Tenggara Timur dan Papua Barat dengan bantuan Global Fund).

Program malaria yang telah dan sedang dilakukan adalah:

1. POSMALDES ( POS MALARIA DESA )

- Pengertian Pos malaria Desa ( POSMALDES ) adalah wadah pemberdayaan masyarakat dalam penanggulang malaria yang dibentuk dari, oleh , dan untuk masyarakat secara mandiri dan berkelanjutan

- FungsiWadah bagi semua masyarakat didesa dalam upaya penanggulang malaria.

30

Alat legitimasi kegiatan masyarakat dalam penaggulangan malaria.Media pengembangan pelestarian budaya dan nilai – nilai kearifan lokaldalam penanggulangan malaria

- TujuanTumbuh dan berkembangnya peran dan kemandirian masyarakat didalam upaya penanggulangan malaria di desa sehingga malaria tidak merupakan masalah kesehatan masyarakat

- Kegiatan oprasional POLDAMES a. Penemuan dan pengobatan penderita oleh kader terlatih.b. Penyuluhan kepada masyarakat.

Berbagai upaya untuk kemandirian dan pemberdayaan Posmaldes, misalnya:iuran, arisan kelambu, kerja bakti, membersihkan sarang nyamuk, dan lain-lain

2. GEBRAK MALARIA

a. Pengertian

Gebrak malaria adalah gerakan nasional seluruh komponen masyarakat untuk memberantas malaria secara intensife melalui kemitraan antara pemerintah, dunia usaha, lembaga wadaya masyarakat, dan badan-badan internasional serta penyandang dana.

b. Tujuan

Tujuan gebrak malaria adalah meningkatnya kemampuan setiap orang dan kepedulian masyarakat untuk mengatasi malaria, terciptanya lingkungan yang terbebas dari penularan malaria, terselengara dan terjangkaunya upaya penanggulangan malaria yang bermutu untuk menurunkan angka kematian dan kesakitan malaria serta meningkatkan produktifitas kerja guna mencapai indonesia sehat 2010.

c. Sasaran

Sasaran gebrak malaria meliputi 3 kahalayak sasaran, yaitu: a). Sasaran PrimerSasaran primer adalah kelompok sasaran didaerah bermasalah malaria, meliputi siapa yang paling beresiko malaria, siapa yang paling banyak terkena malaria, mana yang paling penting yang harus dijangkau.

b). Sasaran Sekunder Sasaran sekunder adalah kelompok sasaran yang mempengaruhi perubahan perilaku ( melatih, mendukung, memotivasi ) kelompok sasaran primer.

c). Sasaran TersierSasaran tersier adalah para pembuat dan pengambil keputusan, penyandang dana yang memungkinkan terlaksananya kegiatan gebrak malaria.

d. Jenis Kegiatan

31

Jenis kegiatan dalam malaria ini meliputi :a) Advokasi Advokasi gebrak malaria adalah suatu upaya persuasi dan motivasi dengan informasi yang tepat, akurat, dan shahi untuk memperoleh dukungan dari pemerintah, dunia usaha, LSM dan para pengambil kebijakan publik sehingga terjadi perubahan kebijakan yang mendukung upaya pemberantasan malaria.

b) KemitraanKemitraan gebrak malaria adalah upaya untuk menciptakan suasana konduktif guna menunjang promosi gebrak malaria, menjalin kemitraan untuk pembentukan opini publik dengan berbagai kelompok yang ada di masyarakat seperti tokoh masyarakat, tokoh agama, tokoh adat, lembaga sawdaya masyarakat, dunia usaha, swasta dan organisasi

c)Pemberdayaan masyarakatPemberdayaan masyarakat adalah segala upaya untuk meningkatkan pengetahuan dan kemampuan masyarakat agar mampu mengindentifikasi masalah, merencanakan, dan melakukan pemecahannya dengan memanfaatkan potensi setempat dan fasilitas yang ada.

B. MASALAH DALAM PELAKSANAAN PROGRAM MALARIA

Dari berbagai hasil penelitian dan program yang dilakukan di Indonesia oleh berbagai pihak maka ada beberapa masalah dalam pelaksanaan program malaria yang harus diatasi bersama antara lain :

1. Diagnosis : masih banyak kasus malaria dengan penderita yang tinggal di daerah terpencil dan sulit terjangkau serta hanya berdasarkan gejala yang nampak saja.2. Pengobatan : beberapa daerah endemik malaria sudah banyak penderita yang resisten.3. Pengendalian : pengendalian vektor tidak berdasarkan fakta dinamika transmisi penularan malaria.4. Kerjasama dan partisipasi masyarakat : terbatasnya partisipasi dari sektor lain dan masyarakat.5. Mobilisasi sumber daya : advokasi sumberdaya untuk mendukung upaya pengendalian malaria di tiap daerah administrasi.

32

Daftar Pustaka

Anonim. 2010. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21104/4/Chapter%20II.pdf (diakses tanggal 12 April 2014).

Arifin, Munif. 2013. http://helpingpeopleideas.com/publichealth/epidemiologi-malaria/ (diakses tanggal 12 April 2014).

Depkes RI. 2007. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 044/ Menkes/ SK/I/2007 tentang Pedoman Pengobatan Malaria.

Kemenkes RI.  2011. Epidemiologi Malaria di Indonesia. Buletin Jendela Data dan Informasi Kesehatan Edisi I.1:1-16.

Mariana, Dina. 2012. http://health.klatennews.com/jenis-penyakit/pengertian-gejala-dan-penyembuhan-penyakit-malaria.html (diakses tanggal 13 April 2014).

Noviyanti, R. 2010. Patogenesis Molekuler Plasmodium falciparum. Dalam Malaria dari Molekuler ke Klinis. Jakarta: EGC

Sutanto, I., Pribadi, W. 2008. Parasitologi Kedokteran. Jakarta: FKUI Press.

WHO. 2005. Susceptibility of Plasmodium Falciparum to Antimalarial Drugs: Report on global monitoring 1996-2004. WHO Press.

Widoyono. 2011. Penyakit Tropis Epidemiologi, Penularan, Pencegahan & Pemberantasannya. Edisi Kedua. Jakarta: Erlangga

33