Skenario 2
Mata dan Kulit Kuning
Seorang anak laki-laki 10 tahun, dibawa ibunya ke RS karena mata
dan kulitnya terlihat kuning sejak 1 minggu yang lalu. Anak
tersebut juga mengalami demam disertai mual muntah dan buang air
kecil berwarna seperti air teh. Ibunya menyampaikan beberapa anak
dilingkungan tempat tinggalnya juga menderita penyakit yang
sama..
Pada pemeriksaan fisik didapatkan: vital sign dalam batas
normal, sclera mata ikterik. Pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri
tekan di hipokondrium kanan, hepar teraba 3 cm di bawah arcus
costae, tepi tajam, permukaan rata dan kosistensi kenyal.
Setelah pasien dirawat, dilakukan pemeriksaan laboratorium
dengan hasil: bilirubin total meningkat dan peningkatan bilirubin
conjugated lebih dominan. Bilirubin urin positif. Pada pemeriksaan
enzim hati didapatkan peningkatan SGOT dan SGPT.
Ibu menanyakan mengapa anaknya menjadi kuning. Dokter mencurigai
anak ini menderita hepatitis, maka dokter melanjutkan dengan
pemeriksaan marker hepatitis virus. Dokter juga menjelaskan prinsip
penatalaksanaan dan cara pencegahan agar keluarganya tidak
tertular.
Kata Sulit :
1. HipokondriumRegio supralateral abdomen
2. Bilirubin conjugatedBilirubun yang telah terkonjugasi dengan
protein di hati yaitu asam glukoronat dan dapat larut dalam air
3. SGOTSerum glutamic oksaloasetat transaminase, enzim yang
mengkatalis proses perubahan asam amino menjadi glutamate dan
oksaloasetat
4. SGPTSerum glutamic pyruvic transaminase, enzim yang
mengkatalis proses perubahan asam amino menjadi glutamate dan
piruvat
Pertanyaan :
1. Kenapa mata dan kulit terlihat kuning?
2. Kenapa terjadi mual dan muntah?
3. Kenapa terjadi demam?
4. Kenapa urin berwarna seperti air teh?
5. Kenapa terdapat nyeri tekan pada hipokonrium kanan?
6. Kenapa bilirubin total meningkat?
7. Kenapa SGOT dan SGPT meningkat?
8. Apa yang dimaksud dengan marker hepatitis virus?
Jawaban :
1. Adanya peningkatan sel kupfer pada ductus biliaris sehingga
bilirubin direk refluks ke sirkulasi darah.
2. Terjadinya pembesaran hepar sehingga menekan gaster dan
adanya infeksi.
3. Karena adanya inflamasi.
4. Bilirubin direk tidak dibawa ke usus sehingga bilirubin direk
refluks ke peredaran darah dan masuk ke ginjal.
5. Adanya pembesaran hepar.
6. Karena adanya gangguan dihepar sehingga SGOT, SGPT meningkat
yang mengakibatkan bilirubin total meningkat.
7. Karena adanya gangguan dihepar.
8. Penanda adanya virus hepatitis.
Hipotesa
Infeksi hati oleh virus Hepatitis A
Hati membesar
Sel Kupffer
Eritrosit banyak yang dipecah
Bilirubin indirek
Kulit dan mata kuning
Gangguan fungsi hati
Bilirubin direk di hati
Marker hepatitis virus
Hepatitis A
Darah
Ginjal
Urin berwarna seperti teh
Mual, muntah
Infeksi oleh hepatitis virus A dapat menyebabkan hati membesar
sehingga akan menekan organ disekitarnya terutama lambung yang akan
mengakibatkan rasa mual dan muntah. Sel kupffer pada penderita
infeksi hepatitis A virus juga meningkat dan eritrosit banyak yang
dipecah, eritrosit yang banyak dipecah ini mengakibatkan kadar
bilirubin indirek meningkat dan masuk kembali ke sirkulasi darah
sehingga kulit dan sclera mata bisa menjadi kuning. Kerusakan hari
karena virus hepatitis A ini juga berdampak pada tingginya kadar
bilirubin direk yang refluks ke sirkulasi karena tidak bisa masuk
ke dalam usus untuk diubah menjadi urobilinogen. Bilirubin direk
yang menuju sirkulasi ini juga menuju ke ginjal sehingga pada
pasien hepatitis A dapat ditemukan urin berwarna seperti air the.
Untuk mengetahui ada tidaknya infeksi hepatitis virus dapat
dilakukan tes marker hepatitis virus.
LO.I. Memahami dan menjelaskan anatomi hepar
I.1 Makroskopik
I.2 Mikroskopik
I.3 Vaskularisasi dan innervasi
LO.II. Memahami dan menjelaskan fisiologi hepar
LO.III. Memahami dan menjelaskan hepatitis A
III.1 Definisi
III.2 Etiologi
III.3 Klasifikasi
III.4 Patogenesis dan Patofisiologi
III.5 Manifestasi Klinis
III.6 Diagnosis
III.7 Diagnosis Banding
III.8 Tatalaksana
III.9 Pencegahan
III.10 Komplikasi
III.11 Prognosis
III.12 Epidemiologi
LO.I. Memahami dan menjelaskan anatomi hepar
I.1 Makroskopik
Hepar merupakan kelenjar terbesar yang berbentuk sebagai suatu
pyramida tiga sisi dengan dasar menunjuk ke kanan dan puncak
menunjuk ke kiri. Hepar berada pada hypocondrium dextra sampai
epigastrium dengan proyeksi antara iga 4 9, normalnya hepar tidak
melewati arcus costae. Ada dua permukaan hepar, yaitu :
1. Facies diaphragmatica / pars afixa hepatis
Permukaan yang menunjuk ke arah diafragma
2. Facies visceralis
Permukaan ke caudodorsal menunjuk ke alat-alat dalam perut
Gambar 1 : Hepar dilihat dari superior
Gambar 2 : Hepar dilihat dari inferior
Tepi caudal antara facies diaphragmatica dan facies visceralis
disebut margo inferior. Pada facies visceralis, terdapat dua sulcus
yang berjalan dalam bidang sagittal, disebut fossa sagitalis dextra
dan fossa sagitalis sinistra. Ditengah-tengah Antara dua fossa
terdapat daerah yang tidak ditutupi peritoneum disebut porta
hepatis yang menghubungkan kedua fossa.
Pada fossa sagitalis dextra dapat ditemukan :
1. Ventrocaudal : vesica fellea, alurnya disebut fossa vesica
fellea
2. Dorsocranial : vena cava inferior, alurnya disebut sulcus
venae cavae
Pada fossa sagitalis sinistra dapat ditemukan :
1. Ligamentum teres hepatis
Alurnya disebut fissura ligamenti teretis. Ligamentum teres
hepatis adalah v. umbilicalis dextra yang telah mengalami
obliterasi, berjalan dari umbilicus ke ramus sinistra venae portae.
Mula-mula berjalan dari umbilicus ke cranial, ventral dari
peritoneum parietale, kemudian berjalan ke hepar didalam tepi bebas
ligamentum falciforme hepatis, mencapai margo inferior hepatis pada
ujung caudal fossa sagitalis sinistra dan berjalan didalamnya ke
cranial mencapai ramus sinistra venae portae.
2. Ligamentum venosum
Alurnya disebut fissure legamenti venosi. Ligamentum venosum
adalah ductus venosum yang telah mengalami obliterasi, berjalan di
bagian cranial fossa sagitalis sinistra dari ramus sinistra v.
portae, pada tempat ligamentum teres hepatis mencapai vena ini ke
vena hepatica sinistra.
Hepar dibagi menjadi dua lobus, yaitu lobus dextra dan lobus
sinistra. Dimana pada facies diaphragmatica kedua lobus tersebut
dipisahkan oleh ligamentum falciforme. Sedangkan pada facies
visceralis batas kedua lobus tersebut adalah fossa sagitalis
sinistra. Lobus dextra dibagi oleh fossa sagitalis dextra menjadi
kanan dan kiri. Bagian kiri dibagi oleh porta hepatis dalam lobus
caudatus terletak dorsocranial dan lobus quadratus ventrocaudal.
Lobus caudatus pada tepi caudoventral mempunyai dua processus yaitu
processus caudatus dan processus papilaris.
(Sofwan, Achmad. 2014)
I.2 Mikroskopik
Hati disusun oleh beberapa lobus dan lobulus. Unsur struktural
utama adalah sel hati hepatocyte. Lobulus hati (lobulus klasik)
membentuk massa polygonal prismatic jaringan hati. Pada manusia
lobulus dapat dikenali dengan adanya daerah yang dipisahkan oleh
jaringan penyambung dan pembuluh. Daerah ini disebut celah portal.
Yang terdapat pada sudut-sudut polygonal merupakan segitiga portal
atau saluran portal atau trigonum portal (segitiga Kiernan). Hati
manusia mengandung venula (cabang-cabang vena porta), ductus
hepaticus (saluran empedu), dan pembuluh lymph.
Hepatocyte tersusun dalam lobulus hati, bertumpukan membentuk
lapisan sel yang tebal sama seperti tembok. Lempeng-lempeng
tersebut berjalan dari periphery lobulus, menuju ke bagian
tengahnya dan beranastomosa dengan bebas membentuk complex
labyrinth. Celah Antara lempeng mengandung sinusoid kapiler
(sinusoid hati). Sel endotelnya tidak kontinyu/berjendela. Sel
endotel dipisahkan dari hepatocyte yang berdekatan oleh celah
subendotelnya (serat kolagen dan lamina basalis) disebut celah
disse. Sinusoid juga mengandung sel phagocyte yaitu sel kupffer.
Tampak sitoplasma vacuole jernih, lisosom, RE granular. Dalam celah
Disse dapat dijumpai sel yang menyimpan lipid. Sinusoid berasal
dari pinggir lobulus, diisi oleh venula-venula (cabang vena porta),
arteriol hepatica dan mereka berjalan kearah pusat dan bermuara
kedalam vena centralis.
Keterangan gambar :
1. Sinusoid
2. Sel Kuppfer
3. Vena Sentral
Gambar 3 : Histologi hati
I.3 Vaskularisasi dan innervasi
1. Aorta abdominalis adalah lanjutan aorta thoracalis setelah
menembus diaphragma bercabang menjadi A. coeliaca dan bercabang
lagi menjadi A. hepatica communis. A. hepatica communis ini
bercabang menjadi A. hepatica propia yang berjalan pada dinding
cranial pars superior duodenum masuk kedalam ligamentum
hepatoduodenale pergi ke porta hepatis dan bercabang lagi menjadi
:
a. A.cystica, ke vesica fellea
b. Ramus dextra, ke lobus dextra hepatis
c. Ramus sinistra, ke lobus sinistra hepatis
2. Vena portae yang dibentuk oleh V. mesenterica superior dan V.
lienalis. Berjalan ke cranial dextra menyilangi di dorsal pars
superior duodenum masuk kedalam ligamentum hepatoduodenale menuju
ke portae hepatis bercabang menjadi ramus dextra untuk lobus
dextra, dan ramus sinistra untuk lobus sinistra.
3. Persarafan berasal dari serabut-serabut simpatis yang berasal
dari plexus coeliacus dan serabut-serabut parasimpatis dari nervus
vagus dextra dan sinistra.
a. Nervus Vagus Sinistra
Menembus diafragma di depan esophagus
Mengikuti a.gastrica khusus menginervasi hepar
b. Nervus Vagus Dekstra
Menembus diafragma di belakang esophagus
Menuju langsung ke pangkal truncus coeliacus dan plexus
coeliacus dan menginervasi hepar, intestinum crassum dan tenue,
gaster, 2/3 colon transversum, lien dan pancreas
LO.II. Memahami dan menjelaskan fisiologi hepar
Hati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan
sumber energi tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20 25% oksigen
darah. Ada beberapa fung hati yaitu:
1. Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidrat
Pembentukan, perubahan dan pemecahan KH, lemak dan protein
saling berkaitan 1 sama lain.Hati mengubah pentosa dan heksosa yang
diserap dari usus halus menjadi glikogen, mekanisme ini disebut
glikogenesis. Glikogen lalu ditimbun di dalam hati kemudian hati
akan memecahkan glikogen menjadi glukosa. Proses pemecahan glikogen
mjd glukosa disebut glikogenelisis.Karena proses-proses ini, hati
merupakan sumber utama glukosa dalam tubuh, selanjutnya hati
mengubah glukosa melalui heksosa monophosphat shunt dan
terbentuklah pentosa. Pembentukan pentosa mempunyai beberapa
tujuan: Menghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic
acid dan ATP, dan membentuk/ biosintesis senyawa 3 karbon (3C)yaitu
piruvic acid (asam piruvat diperlukan dalam siklus krebs).
2. Fungsi hati sebagai metabolisme lemak
Hati tidak hanya membentuk/ mensintesis lemak tapi sekaligus
mengadakan katabolisis asam lemak Asam lemak dipecah menjadi
beberapa komponen :
0. Senyawa 4 karbon KETON BODIES
0. Senyawa 2 karbon ACTIVE ACETATE (dipecah menjadi asam lemak
dan gliserol)
0. Pembentukan cholesterol
0. Pembentukan dan pemecahan fosfolipid
Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan
ekskresi kolesterol. Dimana serum Cholesterol menjadi standar
pemeriksaan metabolisme lipid
3. Fungsi hati sebagai metabolisme proteinHati mensintesis
banyak macam protein dari asam amino. Dengan proses deaminasi, hati
juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino. Dengan proses
transaminasi, hati memproduksi asam amino dari bahan-bahan non
nitrogen. Hati merupakan satu-satunya organ yg membentuk plasma
albumin dan - globulin dan organ utama bagi produksi urea. Urea
merupakan end product metabolisme protein. - globulin selain
dibentuk di dalam hati, juga dibentuk di limpa dan sumsum tulang
globulin hanya dibentuk di dalam hati. Albumin mengandung 584 asam
amino dengan BM 66.0004. Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan
darahHati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein
yang berkaitan dengan koagulasi darah, misalnya: membentuk
fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X. Benda asing menusuk
kena pembuluh darah yang beraksi adalah faktor ekstrinsi, bila ada
hubungan dengan katup jantung yang beraksi adalah faktor
intrinsik.Fibrin harus isomer biar kuat pembekuannya dan ditambah
dengan faktor XIII, sedangakan Vit K dibutuhkan untuk pembentukan
protrombin dan beberapa faktor koagulasi.5. Fungsi hati sebagai
metabolisme vitaminSemua vitamin disimpan di dalam hati khususnya
vitamin A, D, E, K6. Fungsi hati sebagai detoksikasiHati adalah
pusat detoksikasi tubuh, Proses detoksikasi terjadi pada proses
oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap
berbagai macam bahan seperti zat racun, obat over dosis.7. Fungsi
hati sebagai fagositosis dan imunitasSel kupfer merupakan saringan
penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses
fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi - globulin
sebagai imun livers mechanism.8. Fungsi hemodinamikHati menerima
25% dari cardiac output, aliran darah hati yang normal 1500 cc/
menit atau 1000 1800 cc/ menit. Darah yang mengalir di dalam
a.hepatica 25% dan di dalam v.porta 75% dari seluruh aliran darah
ke hati. Aliran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis,
pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada
waktu exercise, terik matahari, shock.Hepar merupakan organ penting
untuk mempertahankan aliran darah.
Metabolisme bilirubin
Bilirubin adalah pigmen kristal berbentuk jingga ikterus yang
merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui
proses reaksi oksidasi-reduksi. Bilirubin berasal dari katabolisme
protein heme, dimana 75% berasal dari penghancuran eritrosit dan
25% berasal dari penghancuran eritrosit yang imatur dan protein
heme lainnya seperti mioglobin, sitokrom, katalase dan peroksidase.
Metabolisme bilirubin meliputi pembentukan bilirubin, transportasi
bilirubin, asupan bilirubin, konjugasi bilirubin, dan ekskresi
bilirubin.
Langkah oksidase pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari
heme dengan bantuan enzim heme oksigenase yaitu enzim yang sebagian
besar terdapat dalam sel hati, dan organ lain. Biliverdin yang
larut dalam air kemudian akan direduksi menjadi bilirubin oleh
enzim biliverdin reduktase.
Bilirubin bersifat lipofilik dan terikat dengan hidrogen serta
pada pH normal bersifat tidak larut. Pembentukan bilirubin yang
terjadi di sistem retikuloendotelial, selanjutnya dilepaskan ke
sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin.
Bilirubin yang terikat dengan albumin serum ini tidak larut
dalam air dan kemudian akan ditransportasikan ke sel hepar.
Bilirubin yang terikat pada albumin bersifat nontoksik. Pada saat
kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma hepatosit,
albumin akan terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin,
ditransfer melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin
(protein Y), mungkin juga dengan protein ikatan sitotoksik lainnya.
Berkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin yang tak
terkonjugasi akan berpengaruh terhadap pembentukan ikterus
fisiologis.
Bilirubin yang tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk
bilirubin konjugasi yang larut dalam air di retikulum endoplasma
dengan bantuan enzim uridine diphosphate glucoronosyl transferase
(UDPG-T). Bilirubin ini kemudian diekskresikan ke dalam kanalikulus
empedu. Sedangkan satu molekul bilirubin yang tak terkonjugasi akan
kembali ke retikulum endoplasmik untuk rekonjugasi berikutnya.
Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan diekskresikan
ke dalam kandung empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan
diekskresikan melalui feces. Setelah berada dalam usus halus,
bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung dapat diresorbsi,
kecuali dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi
oleh enzim beta-glukoronidase yang terdapat dalam usus. Resorbsi
kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk
dikonjugasi disebut sirkulasi enterohepatik.
1. Fase Prahepatik
1. Pembentukan Bilirubin. Sekitar 250 sampai 350 mg bilirubin
atau sekitar 4 mg per kg berat badan terbentuk setiap harinya;
70-80% berasal dari pemecahan sel darah merah yang matang,
sedangkan sisanya 20-30% datang dari protein heme lainnya yang
berada terutama dalam sumsum tulang dan hati. Peningkatan hemolisis
sel darah merah merupakan penyebab utama peningkatan pembentukan
bilirubin.
1. Transport plasma. Bilirubin tidak larut dalam air, karenanya
bilirubin tak terkojugasi ini transportnya dalam plasma terikat
dengan albumin dan tidak dapat melalui membran gromerolus,
karenanya tidak muncul dalam air seni.
1. Fase Intrahepatik
1. Liver uptake. Proses pengambilan bilirubin tak terkojugasi
oleh hati secara rinci dan pentingnya protein meningkat seperti
ligandin atau protein Y, belum jelas. Pengambilan bilirubin melalui
transport yang aktif dan berjalan cepat, namun tidak termasuk
pengambilan albumin.
1. Konjugasi. Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati
mengalami konjugasi dengan asam glukoronik membentuk bilirubin
diglukuronida / bilirubin konjugasi / bilirubin direk. Bilirubin
tidak terkonjugasi merupakan bilirubin yang tidak laurut dalam air
kecuali bila jenis bilirubin terikat sebagai kompleks dengan
molekul amfipatik seperti albumin. Karena albumin tidak terdapat
dalam empedu, bilirubin harus dikonversikan menjadi derivat yang
larut dalam air sebelum diekskresikan oleh sistem bilier. Proses
ini terutama dilaksanakan oleh konjugasi bilirubin pada asam
glukuronat hingga terbentuk bilirubin glukuronid. Reaksi konjugasi
terjadi dalam retikulum endoplasmik hepatosit dan dikatalisis oleh
enzim bilirubin glukuronosil transferase dalam reaksi
dua-tahap.
1. Fase Pascahepatik
Ekskresi bilirubin. Bilirubin konjugasi dikeluarkan ke dalam
kanalikulus bersama bahan lainnya. Anion organik lainnya atau obat
dapat mempengaruhi proses yang kompleks ini. Di dalam usus flora
bakteri mendekonjugasi dan mereduksi bilirubin menjadi
sterkobilinogen dan mengeluarkannya sebagian besar ke dalam tinja
yang memberi warna coklat. Bilirubin tak terkonjugasi bersifat
tidak larut dalam air namun larut dalam lemak. Karenanya bilirubin
tak terkojugasi dapat melewati barier darah-otak atau masuk ke
dalam plasenta. Dalam sel hati, bilirubin tak terkonjugasi
mengalami proses konjugasi dengan gula melalui enzim
glukuroniltransferase dan larut dalam empedu cair.
(Guyton, 2008)
Gambar 4 : Metabolisme dan ekskresi bilirubin
LO.III. Memahami dan menjelaskan hepatitis A
III.1 Definisi
Hepatitis berarti radang atau bengkak hati, dan dapat disebabkan
oleh bahan kimia atau obat, atau berbagai jenis infeksi virus.
Salah satu penyebab umum hepatitis berjangkit adalah virus
hepatitis A.
Hepatitis A merupakan penyakit self-limitting dan memberikan
kekebalan seumur hidup.
III.2 Etiologi
Hepatitis A Virus (HAV) adalah virus RNA 27-nm nonenvelope,
termasuk genus Hepatovirus, family Picornavirus. Genom terdiri atas
5NTR-P1-P2-P3-3NTR. HAV bersifat termostabil, tahan asam, dan tahan
terhadap empedu sehingga efisien dalam transmisi fekal-oral.
Terdapat 4 genotipe tapi hanya 1 serotipe. Kerusakan hepar yang
terjadi disebabkan karena mekanisme imun yang diperantai sel-T.
Infeksi HAV tidak menyebabkan terjadinya hepatitis kronik atau
persisten. Infeksi HAV menginduksi proteksi jangka panjang terhadap
re-infeksi.
Host infeksi HAV sangat terbatas, hanya manusia dan beberapa
primata yang dapat menjadi host alamiah. Karena tidak ada keadaan
karier, infeksi HAV terjadi melalui transmisi serial dari individu
yang terinfeksi ke individu lain yang rentan. Transmisi HAV pada
manusia melalui rute fekal-oral. Virus yang tertelan bereplikasi di
intestinum dan bermigrasi melalui vena porta ke hepar dengan
melekat pada reseptor viral yang ada di embran hepatosit. HAV matur
yang sudah bereplikasi kemudian diekskresikan bernama empedu dan
keluar bersama feses.
(Juffrie, Muhammad. et al. 2012)
III.3 Klasifikasi
Klasifikasi berdasarkan gejala klinis, terdapat lima macam
gejala klinis :
1. Hepatitis A klasik
Penyakit timbul secara mendadak didahului gejala prodromal
sekitar 1 minggu sebelum jaundice. Sekitar 80% dari penderita yang
simtomatis mengalami jenis klasik ini. IgG anti-HAV pada bentuk ini
mempunyai aktivitas yang tinggi, dan dapat memisahkan IgA dari
kompleks IgA-HAV, sehingga dapat dieliminasi oleh sistem imun,
untuk mencegah terjadinya relaps.
2. Hepatitis A relaps
Terjadi pada 4% - 20% penderita simtomatis. Timbul 6 - 10 minggu
setelah sebelumnya dinyatakan sembuh secara klinis. Kebanyakan
terjadi pada umur 20 - 40 tahun. Gejala klinis dan laboratoris dari
serangan pertama bisa sudah hilang atau masih ada sebagian sebelum
timbulnya relaps. Gejala relaps lebih ringan daripada bentuk
pertama.
3. Hepatitis A kolestatik
Terjadi pada 10% penderita simtomatis. Ditandai dengan
pemanjangan gejala hepatitis dalam beberapa bulan disertai panas,
gatal-gatal, dan jaundice. Pada saat ini kadar AST, ALT, ALP secara
perlahan turun kea rah normal tetapi kadar bilirubin serum tetap
tinggi.
4. Hepatitia A protracted
Pada bentuk protracted (8.5%), clearance dari virus terjadi
perlahan sehingga pulihnya fungsi hati memerlukan waktu yang lebih
lama, dapat mencapai 120 hari. Pada biopsi hepar ditemukan adanya
inflamasi portal dengan piecemeal necrosis, periportal fibrosis,
dan lobular hepatitis.
5. Hepatitis A fulminant
Terjadi pada 0,35% kasus. Bentuk ini paling berat dan dapat
menyebabkan kematian. Ditandai dengan memberatnya icterus,
ensefalopati, dan pemanjangan waktu protombrin. Biasanya terjadi
pada minggu pertama saat mulai timbulnya gejala.
(Juffrie, Muhammad. et al. 2012)
III.4 Patogenesis dan Patofisiologi
Patogenesis
HAV masuk ke hati dari saluran pencernaan melalui aliran darah,
menuju hepatosit, dan melakukan replikasi di hepatosit yang
melibatkan RNA-dependent polymerase. Proses replikasi ini tidak
terjadi di organ lain. Pada beberapa penelitian didapatkan bahwa
HAV diikat oleh immunoglobulin A (IgA) spesifik pada mukosa saluran
pencernaan yang bertindak sebagai mediator antara HAV dengan
hepatosit melalui reseptor asialoglikoprotein pada hepatosit.
Selain IgA, fibronectin dan alfa-2-makroglobulin juga dapat
mengikat HAV. Dari hepar HAV dieliminasi melalui sinusoid,
kanalikuli, masuk ke dalam usus sebelum timbulnya gejala klinis
maupun laboratoris. Mekanisme kerusakan sel hati oleh HAV belum
sepenuhnya dapat dijelaskan, namun bukti secara langsung maupun
tidak langsung menyimpulkan adanya suatu mekanisme
imunopatogenetik. Tubuh mengeliminasi HAV dengan melibatkan proses
netralisasi oleh IgM dan IgG, hambatan replikasi oleh interferon,
dan apoptosis oleh sel T sitotoksik (cytotoxic T
lymphocyte/CTL).
(Juffrie, Muhammad. et al. 2012)
Patofisiologi
Diawali dengan masuknya virus kedalam saluran pencernaan,
kemudian masuk ke aliran darah menuju hati (vena porta), lalu
menginvasi ke sel parenkim hati. Di sel parenkim hati virus
mengalami replikasi yang menyebabkan sel parenkim hati menjadi
rusak. Setelah itu virus akan keluar dan menginvasi sel parenkim
yang lain atau masuk kedalam ductus biliaris yang akan dieksresikan
bersama feses. Sel parenkim yang telah rusak akan merangsang reaksi
inflamasi yang ditandai dengan adanya agregasi makrofag,pembesaran
sel kupfer yang akan menekan ductus biliaris sehinnga aliran
bilirubin direk terhambat, kemudian terjadi penurunan eksresi
bilirubin ke usus. Keadaan ini menimbulkan ketidakseimbangan antara
uptake dan ekskresi bilirubin dari sel hati sehingga bilirubin yang
telah mengalami proses konjugasi (direk) akan terus menumpuk dalam
sel hati yang akan menyebabkan reflux (aliran kembali keatas) ke
pembuluh darah sehingga akan bermanifestasi kuning pada jaringan
kulit terutama pada sklera kadang disertai rasa gatal dan air
kencing seperti teh pekat akibat partikel bilirubin direk berukuran
kecil sehingga dapat masuk ke ginjal dan di eksresikan melalui
urin. Akibat bilirubin direk yang kurang dalam usus mengakibatkan
gangguan dalam produksi asam empedu (produksi sedikit) sehingga
proses pencernaan lemak terganggu (lemak bertahan dalam lambung
dengan waktu yang cukup lama) yang menyebabkan regangan pada
lambung sehingga merangsang saraf simpatis dan saraf parasimpatis
mengakibatkan teraktifasinya pusat muntah yang berada di medula
oblongata yang menyebabkan timbulnya gejala mual, muntah dan
menurunnya nafsu makan.
(Robbins, Stanley L. 2007)
III.5 Manifestasi Klinis
Terdapat empat fase manifestasi klinis hepatitis A, yaitu :
1. Inkubasi atau periode praklinik
Terjadi 10 sampai 50 hari, di mana pasien tetapasimtomatik
meskipun terjadi replikasi aktif virus.
1. Fase Prodromal atau Pra-ikterik
Mulai dari beberapa hari sampai lebih dari seminggu, ditandai
dengan munculnya gejala seperti kehilangan nafsu makan, kelelahan,
sakit perut, mual dan muntah, demam, diare, urin gelap dan
tinjayang pucat.
1. Fase ikterik
Penyakit kuning berkembang di tingkat bilirubin totalmelebihi 20
- 40 mg/l. Pasien sering minta bantuan medis pada tahappenyakit
mereka. Fase icteric biasanya dimulai dalam waktu 10 hari
gejalaawal. Demam biasanya membaik setelah beberapa hari pertama
penyakitkuning. Viremia berakhir tak lama setelah mengembangkan
hepatitis,meskipun tinja tetap menular selama 1 - 2 minggu. Tingkat
kematian rendah(0,2% dari kasus icteric) dan penyakit akhirnya
sembuh sendiri. Kadang-kadang, nekrosis hati meluas terjadi selama
6 pertama - 8 minggu pada masasakit. Dalam hal ini, demam tinggi,
ditandai nyeri perut, muntah, penyakitkuning dan pengembangan
ensefalopati hati terkait dengan koma dan kejang,ini adalah
tanda-tanda hepatitis fulminan, menyebabkan kematian pada tahun70 -
90% dari pasien. Dalam kasus-kasus kematian sangat tinggi
berhubungandengan bertambahnya usia, dan kelangsungan hidup ini
jarang terjadi lebihdari 50 tahun.
1. Fase penyembuhan
Berjalan lambat, tetapi pemulihan pasien lancar danlengkap.
Kejadian kambuh hepatitis terjadi dalam 3 - 20% dari pasien,
sekitar4-15 minggu setelah gejala awal telah sembuh.
(WHO, 2010)
Pada bayi dan balita, gejala sangat ringan dan jarang dikenali,
dan jarang terjadi ikterus (30%)
(Juffrie, Muhammad. et al. 2012)
III.6 Diagnosis
1. Anamnesis
Anamnesis pada pasien hepatitis A bisa didapatkan demam yang
tidak terlalu tinggi antara 38,0 C 39,0 C, selain itu terdapat pula
gangguan pencernaan seperti mual,muntah, lemah badan, pusing, nyeri
sendi dan otot, sakit kepala, mudah silau, nyeri tenggorok, batuk
dan pilek dapat timbul sebelum badan menjadi kuning selama 1 2
minggu. Keluhan lain yang mungkin timbul yaitu dapat berupa air
seni menjadi berwarna seperti air teh (pekat gelap) dan warna feses
menjadi pucat terjadi 1 5 hari sebelum badan menjadi kuning. Pada
saat timbul gejala utama yaitu badan dan mata menjadi kuning
(kuning kenari), gejala-gejala awal tersebut biasanya menghilang,
tetapi pada beberapa pasien dapat disertai kehilangan berat badan
(2,5 5 kg), hal ini biasa dan dapat terus terjadi selama proses
infeksi. Hati menjadi membesar dan nyeri sehingga keluhan dapat
berupa nyeri perut kanan atas, atau atas, terasa penuh di ulu hati.
Terkadang keluhan berlanjut menjadi tubuh bertambah kuning (kuning
gelap) yang merupakan tanda adanya sumbatan pada saluran kandung
empedu (Sanityoso, 2009).
1. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada penderita hepatitis A didapatkan ikterus,
hepatomegali ringan, nyeri tekan pada abdomen regio hipocondriaca
dextra (70%) dan splenomegali (5-20%).
1. Pemeriksaan Penunjang
0. Tes darah
Tes darah ini mencari dua jenis antibodi terhadap virus, yang
disebut sebagai IgM dan IgG. Pertama, dicari antibodi IgM, yang
dibuat ole hepatitis virus. sistem kekebalan tubuh lima sampai
sepuluh hari sebelum gejala muncul, dan biasanya hilang dalam enam
bulan. Tes juga mencari antibodi IgG, yang menggantikan antibodi
IgM dan untuk seterusnya melindungi terhadap infeksi HAV.
Bila tes darah menunjukkan negatif untuk antibodi IgM dan IgG,
kita kemungkinan tidak pernah terinfeksi HAV, dan sebaiknya
mempertimbangkan untuk divaksinasi terhadap HAV.
Bila tes menunjukkan positif untuk ntibody IgM dan negative
untuk IgG, kita kemungkinan tertular HAV dalam enam bulan terakhir
ini, dan sistem kekebalan sedang mengeluarkan virus atau infeksi
menjadi semakin parah.
Bila tes menunjukkan negatif untuk antibodi IgM dan positif
untuk antibodi IgG, kita mungkin terinfeksi HAV pada suatu waktu
sebelumnya, atau kita sudah divaksinasikan terhadap HAV. Kita
sekarang kebal terhadap HAV.
Gambar 5 : Proses infeksi hepatitis A
0. Tes fungsi hati
Pemeriksaan
Untuk mengukur
Hasilnya menunjukkan
Alkalin fosfatase
Alanin Transaminase (ALT)/SGPT
Aspartat Transaminase (AST)/SGOT
Bilirubin
Gamma glutamil transpeptidase (GGT)
Laktat Dehidrogenase (LDH)
Nukleotidase
Albumin
Fetoprotein
Antibodi mitokondria
Protombin Time
Enzim yang dihasilkan di dalam hati, tulang, plasenta; yang
dilepaskan ke hati bila terjadi cedera/aktivitas normal tertentu,
contohnya : kehamilan, pertumbuhan tulang
Enzim yang dihasilkan oleh hati. Dilepaskan oleh hati bila hati
terluka (hepatosit).
Enzim yang dilepaskan ke dalam darah bila hati, jantung, otot,
otak mengalami luka.
Komponen dari cairan empedu yang dihasilkan oleh hati.
Enzim yang dihasilkan oleh hati, pankreas, ginjal. Dilepaskan ke
darah, jika jaringan-jaringan tesebut mengalami luka.
Enzim yang dilepaskan ke dalam darah jika organ tersebut
mengalami luka.
Enzim yang hanya tedapat di hati. Dilepaskan bila hati
cedera.
Protein yang dihasilkan oleh hati dan secara normal dilepaskan
ke darah.
Protein yang dihasilkan oleh hati janin dan testis.
Antibodi untuk melawan mitokondria. Antibodi ini adalah komponen
sel sebelah dalam.
Waktu yang diperlukan untuk pembekuan darah. Membutuhkan vit K
yang dibuat oleh hati.
Penyumbatan saluran empedu, cedera hepar, beberapa kanker.
Luka pada hepatosit. Contohnya : hepatitis
Luka di hati, jantung, otot, otak.
Obstruksi aliran empedu, kerusakan hati, pemecahan sel darah
merah yang berlebihan.
Kerusakan organ, keracunan obat, penyalahgunaan alkohol,
penyakit pankreas.
Kerusakan hati jantung, paru-paru atau otak, pemecahan sel darah
merah yang berlebihan.
Obstruksi saluran empedu, gangguan aliran empedu.
Kerusakan hati.
Hepatitis berat, kanker hati atau kanker testis.
Sirosis bilier primer, penyakit autoimun. Contoh : hepatitis
menahun yang aktif.
Tabel 1 : Tes fungsi hati
Tabel 2 : Nilai normal pemeriksaan laboratorium
III.7 Diagnosis Banding
Diagnosis bandingnya adalah inveksi virus: mononukleus
infeksiosa, sitomegalovirus, herpes simpleks, coxackie virus,
toxoplsmosis, drug-induced hepatitis; hepatitis aktif kronis;
hepatitis alkoholik; kolesistitis akut; kolestasis; gagal jantung
kanan dengan kongesti hepar; kanker metastasis; dan penyakit
genetik/metabolik (penyakit Wilson, defisiensi
alfa-1-antitripsin).
III.8 Tatalaksana
Tidak ada pengobatan anti virus spesifik untuk HAV. Infeksi akut
dapat dicegah dengan pemberian immunoglobulin dalam 2 minggu
setelah terinfeksi atau menggunakan vaksin. Penderita hepatitis A
akut dirawat secara rawat jalan, tetapi 13% penderita memerlukan
rawat inap, dengan indikasi muntah hebat, dehidrasi dengan
kesulitan masukan per oral, kadar SGOT-SGPT >10 kali nilai
normal, koagulopati, dan ensefalopati
Pengobatan meliputi istirahat dan pencegahan terhadap bahan
hepatoksik, misalnya asetaminofen. Pada penderita tipe kolestati
dapat diberikan kortikosteroid dalam jangka pendek. Pada tipe
fulminant perlu perawatan di ruang perawatan intensif dengan
evaluasi waktu protrombin secara periodic. Parameter klinis untuk
prognosis yang kurang baik adalah:
1. Pemanjangan waktu protrombin lebih dari 30 detik
1. Umur penderita kurang dari 10 tahun atau lebih dari 40
tahun
1. Kadar bilirubin serum lebih dari 17mg/dl atau waktu sejak
dari icterus menjadi ensefalopati lebih dari 7 hari.
(Juffrie, Muhammad. et al. 2012)
III.9 Pencegahan
Pencegahan umum yakni, perbaikan higiene makan minuman,
perbaikan sanitasi lingkungan dan pribadi dan isolasi pasien
(sampai dengan 2 minggu sesudah timbul gejala). Pencegahan khusus
dengan cara imunisasi. Terdapat 2 bentuk imunisasi yaitu imunisasi
pasif dengan immunoglobulin (Ig), dan imunisasi aktif dengan
inactive vaccines ( Havrix, Vaqta, dan Avaxim)
Imunisasi Pasif
Indikasi :
1. Semua orang yang kontak serumah dengan penderita
1. Pegawai dan pengunjung tempat penitipan anak bila didapatkan
seorang penderita atau keluarganya menderita hepatitis A
1. Pegawai jasa boga dimana salah satu diketahui menderita
hepatitis A
1. Individu dari Negara dengan endemisitas rendah yang melakukan
perjalanan ke negara dengan endemisitas sedang sampai tinggi dalam
waktu 4 minggu. Imunoglobulin juga diberikan pada usia dibawah 2
tahun yang ikut berpergian sebab vaksin tidak dianjutkan untuk anak
dibawah 2 tahun
Dosis 0,02 ml/kg BB untuk perlindungan selama 3 bulan, dan 0,06
ml/kg untuk perlindungan selama 5 bulan diberikan secara IM dan
tidak boleh diberikan dalam waktu 2 minggu setelah pemberian live
attenuated vaccines (measles, mumps, rubella, varicella) sebab IG
akan menurunkan vaksin. Imunogenesitas vaksin HAV tidak terpengaruh
oleh pemberian IG yang bersama-sama.
Kejadian
Lama perlindungan dalam bulan
Dosis IG (ml/kgBB)
Sebelum paparan
Jangka pendek (1-2)
0,02
Saat paparan
Jangka panjang (1-5)
0,06
Sesudah paparan
-
0,02
Tabel 3 : Pencegahan dengan imunisasi pasif
Imunisasi Aktif
Vaksin yang beredar saat ini adalah Havrix (Smith Kline Beecham)
dan Vaqta (Merck), Avaxime (Avantis Pasteur). Semuanya berasal dari
inaktivasi dengan formalin dari sel kultur HAV. Havrix mengandung
preservatif (2-phenoxyethanol) sedangkan Vaqta tidak. Vaksin
disuntikkan secara intramuscular 2 kali dengan jarak 6 bulan dan
tidak diberikan pada anak dibawah 2 tahun karena transfer antibody
dari ibu tidak jelas pada usia ini.
Dosis Havrix yang dianjurkan
Umur
Dosis (EL.U)
Volume(mL)
Jumlah dosis
Waktu dalam bulan
2-18
720
0,5
2
0,6-12
>18
1440
1,0
2
0,6-12
Tabel 4 : Dosis vaksin Havrix
Efikasi dan imunogenisitas dari kedua produk adalah sama
walaupun titer geometrik rata-rata anti-HAV pada Vaqta lebih
tinggi. Dalam beberapa studi klinis kadar 20 mlU/l pada Havrix dan
10 mlU/l pada Vaqta mempunyai nilai protektif. Kadar protektif
antibody mencapau 88% dan 99% pada Havrix dan 95% dan 100% pada
Vaqta, pada bulan ke-1 dan ke-7 setelah imunisasi. Diperkirakan
kemampuan proteksi bertahan antara 5 - 10 tahun atau lebih. Tidak
ditemukan kasus infeksi hepatitis A dalam waktu 6 tahun setelah
imunisasi.
Walaupun jarang, kemungkinan reaksi anafilaksis harus
diperhitungkan. Seperti pada vaksin HBV kemungkinan gejala sindroma
demielinisasi pernah dilaporkan (sindroma Gullain Barre, transverse
myelitis, dan multiple sclerosis), walaupun frekuensi kejadiannya
tidak berbeda dibandingkan dengan populasi yang tidak
divaksinasi.
Indikasi :
1. Individu yang akan bekerja ke negara lain dengan prevalensi
HAV sedang sampai tinggi
1. Anak 2 tahun keatas pada daerah endemisitas tinggi atau
periodic outbreak
1. Homoseksual
1. Penggunaan obat terlarang, baik injeksi maupun noninjeksi ,
karena banyak golongan ini yang mengidap hepatitis C kronis
1. Peneliti HAV
1. Penderita dengan penyakit hati kronis, dan penderita sebelum
dan sesudah transplantasi hati, karena kemungkinan mengalami
hepatitis fulminant meningkat
1. Penderita gangguan pembekuan darah (defisiensi factor VIII
dan IX)
Vaksinasi aktif memberikan kekebalan terhadap infeksi sekunder
dari kontak penderita, maupun pada saat timbul wabah. Efikasi
mencapai 79% dan jumlah penderita yang divaksinasi untuk didapatkan
satu kasus infeksi sekunder adalah 18:1. Rasio ini dipengaruhi oleh
status imunologi dalam masyarakat.
Kombinasi imunisasi pasif dan aktif dapat diberikan pada saat
yang bersamaan tetapi berbeda tempat menyuntikannya. Hal ini
memberikan perlindungan segera tetapi dengan tingkat protektif yang
lebih rendah. Oleh karena kekebalan dari infeksi primer adalah
seumur hidup, dan lebih dari 70% orang dewasa telah mempunyai
antibody, maka imunisasi aktif HAV pada orang dewasa sebaiknya
didahului dengan pemeriksaan serologis. Pemeriksaan kadar antibody
setelah vaksinasi tidak diperlukan karena tingginya angka
serokonversi dan pemeriksaan tidak dapat mendeteksi kadar antibody
yang rendah.
(Juffrie, Muhammad. et al. 2012)
III.10 Komplikasi
HAV tidak menyebabkan hepatitis kronis atau keadaan pembawa
(carrier) dan hanya sekali-sekali menyebabkan hepatitis fulminan.
Angka kematian akibat HAV sangat rendah, sekitar 0,1% dan tampaknya
lebih sering terjadi pada pasien yang sudah mengidap penyakit hati
akibat penyakit lain, misalnya virus hepatitis B atau alkohol.
III.11 Prognosis
Perawatan yang leteargis prognosis baik. Prognosis hepatitis A
sangat baik, lebih dari 99% dari pasien dengan hepatitisA infeksi
sembuh sendiri. Hanya 0,1% pasien berkembang menjadi
nekrosishepatik akut fatal.
(Wilson, 2001)
III.12 Epidemiologi
Di negara berkembang dimana HAV masih endemin seperti Afrika,
Amerika Selatan, Asia Tengah, dan Asia Tenggara, paparan terhadap
HAV hampir mencapai 100% pada anak berusia 10 tahun. Di Indonesia
prevalensi di Jakarta, Bandung, dan Makassar berkisar antara 35% -
45 % pada usia 5 tahun, dan mencapai lebih dari 90% pada usia 30
tahun. Di Papua pada umur 5 tahun prevalensi anti HAV mencapai
hampir 100%. Penelitian seroprevalensi di Yogyakarta tahun 1997
menunjukkan 30% - 65 % dari umur 4 tahun sampai 37 tahun. Pada
tahun 2008 terjadi outbreak yang terjadi disekitar kampus
universitas Gadjah Mada yang menyerang lebih dari 500 penderita,
yang diduga berasal dari pedagang kaki lima yang berada sekitar
kampus. Di negara maju prevalensi anti HAV pada populasi umum
dibawah 20% dan usia terjadinya infeksi lebih tua daripada negara
berkembang.
Adanya perbaikan sanitasi lingkungan akan mengubah epidemiologi
hepatitis A sehingga kasus infeksi bergeser dari usia muda pada
usia yang lebih tua, diikuti konsekuensi timbulnya gejala klinis.
Infeksi pada anak menunjukkan gejala klinis ringan atau subklinis,
sedangkan infeksi pada dewasa memberi gejala yang lebih berat.
Walaupun jumlah infeksi pada dewasa berkurang tetapi kasus
hepatitis A akut yang manifest maupun berat, dan kadang-kadang
fulminan lebih sering dijumpai.
(Juffrie, Muhammad. et al. 2012)
DAFTAR PUSTAKA
Guyton, Athur C. 2008. Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit
(Human Physiology and Mechanisms of Disease).Jakarta : EGC
Juffrie, Muhammad. et al. 2012. Buku Ajar
Gastroenterologi-Hepatologi, Jilid 1. Jakarta: UKK
Gastroenterologi-Hepatologi IDAI
Netter, FH. 2006. Atlas of Human Anatomy. 4th ed. US:
Saunders
Penuntun Praktikum Blok Gastrointestinal. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Yarsi
Robbins, Stanley L. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins, Volume 2
Edisi 7. Jakarta: EGC
Sofwan, Achmad. 2014. Tractus Digestivus. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Yarsi
22