-
8/9/2019 Wrap Up Diare B-8 2013
1/24
!
WRAP UP
BLOK CAIRAN SKENARIO 3
KELOMPOK B - 8
Ketua : Prima Paramitha 1102013229
Sekretaris : Pipit Latifa 1102013226
Anggota :
Nurul Dahniar Latupono 1102013220
Nurul Habibah 1102013221
Oktaviani Meiliza 1102013222
Pinka Anjani 1102013225
Pradita Wahyu p. 1102013227
Pratiwi Astrid a.n. 1102013228
Putri Cantika Reviera 1102013230
Sekar Cesaruni 1102012264
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
Jalan. Letjen Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta 10510
Telp. 62.21.4244574 Fax. 62.21. 4244574
-
8/9/2019 Wrap Up Diare B-8 2013
2/24
-
8/9/2019 Wrap Up Diare B-8 2013
3/24
$
SASARAN BELAJAR
LI 1 Memahami dan Menjelaskan Asam dan Basa
LO 1.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Asam dan Basa
LO 1.2 Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Asam dan Basa
LI 2 Memahami dan Menjelaskan pH
LO 2.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi pH
LO 2.2 Memahami dan Menjelaskan Cara Menentuan Indiktor pHLO 2.3 Memahami dan Menjelaskan Penentuan pH Larutan Asam dan Basa Kuat serta
Asam dan Basa LemahLO 2.4 Memahami dan Menjelaskan Manfaat pH
LI 3 Memahami dan Menjelaskan Keseimbangan Asam dan Basa
LO 3.1 Memahami dan Menjelaskan Memahami Aspek Biokimia dan FisiologiKeseimbangan Asam dan Basa
LI4 Memahami dan Menjelaskan Gangguan Asam dan Basa
LO 4.1 Definisi Gangguan Keseimbangan Asam dan BasaLO 4.2 Penyebab dan Gejala Gangguan Keseimbangan Asam dan Basa
LO 4.3 Mekanisme Asidosis MetabolikLO 4.4 Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium
LO 4.5 Penatalaksaan Gangguan Keseimbangan Asam dan Basa(Asidosis Metabolik)
-
8/9/2019 Wrap Up Diare B-8 2013
4/24
%
LI. 1. Memahami dan Menjelaskan Asam dan Basa
LO. 1.1 Definisi Asam dan Basa
Menurut Arrhenius
-
Asam adalah zat yang dalam melepaskan ion H+- Basa adalah zat yang dalam air melepaskan ion OH-
Menurut Lewis
- Asam adalah senyawa kimia yang bertindak sebagai penerima pasangan electron
- Basa adalah senyawa kimia yang bertindak sebagai pemberi pasangan elektron
Menurut Bronsted–Lowry
- Asam adalah senyawa yang dapat menyumbang proton, yaitu ion H+ ke senyawa/zat lain.
- Basa adalah senyawa yang dapat menerima proton, yaitu ion H+ ke senyawa/ zat lain.
LO. 1.2 Klasifikasi dan Contoh Asam dan Basa
Berdasarkan kekuatannya
- Asam kuat
Asam kuat adalah asam yang seluruhnya terionisasi di dalam larutan air. Contohnya HCl,
HBr, HI, H2SO4, HNO3, dan HClO4.
Kekuatan asam dari seluruh asam kuat sama besar (efek perataan) dalam pelarut
air,walaupun kemampuan untuk menyumbangkan hidrogen berbeda.
Kesetimbangan reaksi asam kuat bergerak ke arah kanan (=1).
- Basa kuat
Basa kuat yaitu basa yang bereaksi sempurna menghasilkan ion OH- bila dilarutkan
dalam air. Ion amida (NH2-) dan hidrida (H-) merupakan basa kuat.
Kekuatan basa dari seluruh basa kuat sama besar (efek perataan) dalam pelarut
air,walaupun kemampuan untuk menyumbangkan OH-berbeda.
Kesetimbangan reaksi basa kuat bergerak ke arah kanan (=1).
- Asam lemah
Asam lemah jika perpindahan ion hidrogen ke air tidak berlangsung sampai selesai
(mencapai kesetimbangan).
Asam lemah merupakan elektrolit lemah.Asam lemah menghasilkan sifat koligatif yang lebih kecil daripada asam kuat.
- Basa lemah
Penjelasan basa lemah mirip dengan asam lemah
Basa lemah bereaksi dengan air untuk menghasilkan OH-
Berdasarkan bentuk ion
-
8/9/2019 Wrap Up Diare B-8 2013
5/24
&
- Asam anion (-), contohnya: H2SO4, SO3
- Asam kation (+), contohnya: NH4, H3O
- Basa anion (-), contohnya : Cl!, CN-
- Basa kation (+), contohnya: Na+
Asam yang berasal dari proses metabolism- Asam volatil
Asam yang mudah menguap, dapat berubah bentuk menjadi cair maupun gas. Contoh :
CO2
- Asam non-volatil
Asam yang tidak mudah menguap, tidak dapat berubah bentuk menjadi gas untuk
diekskresikan oleh paru-paru, tetapi harus diekskresikan oleh
ginjal.
Berdasarkan kemampuan ionisasinya asam dan basa
- Asam dan basa monoprotik
Dapat melepaskan suatu ion H+/OH- (ionisasi primer)
- Asam dan basa protipotik
Dapat melepaskan 3/lebih ion H+/OH- (ionisasi tersier)
- Asam basa diprotik
- Dapat melepaskan ion H+/OH- (ionisasi sekunder)
LI.2. Memahami dan Menjelaskan pH
LO. 2.1 Definisi pH
PH adalah derajat keasaman yang digunakan untuk menyatakan nilai keasaman atau
kebasaan yang dimiliki suatu larutan. Diberi angka 1 s.d. 14. Dimana pH=7 berarti netral, lebih
kecil dari 7 berarti bersifat asam, dan lebih dari 7 berarti bersifat alkali atau basa.
LO. 2.2 Cara menentukan indikator pH
- Secara kuantitatif pH diperkirakan dengan menggunakan kertas lakmus atau suatu
indikator. Jika menunjukkan warna merah berarti keasaman larutan naik (asam) jika
menunjukkan warna biru berarti keasaman larutan turun (basa) lalu menggunakanindikator universal, alat pH meter.
- Secara kuantitatif pengukuran pH menggunakan elektroda potensiometrik, elektrodaini
memutar perubahan voltase yang disebabkan oleh perubahan aktivitas ion hidrogen (H+)
dalam larutan.
Mula mula, suatu larutan indikator X diteteskan pada larutan yang akan diukur
(sampel), larutan itu akan berubah warna. Perubahan warna ini yang dicocokkan dengan trayek
-
8/9/2019 Wrap Up Diare B-8 2013
6/24
'
pH, barulah diperoleh perkiraan nilai pH dari indikator X. Umumnya, untuk memperoleh nilai
pH yang pasti, digunakan 3 jenis larutan indikator atau lebih.
Larutan Indikator Trayek Ph Perubahan Warna
Metil Ungu 0,5 – 1,5 Kuning – Ungu
Metil Kuning 2,0 – 3,0 Merah – KuningMetil Jingga 3,1 – 4,4 Merah – Kuning
Brom Kresol Hijau 3,8 – 5,4 Kuning – Biru
Metil Merah 4,2 – 6,3 Merah – Kuning
Brom Timol Biru 6,0 – 7,6 Kuning – Biru
Fenolftalein 8,0 – 9,6 Tidak Berwarna – Merah
Alizarin Kuning 10,1 – 12,0 Tidak Berwarna – Ungu
Penjelasan:
- Indikator metil ungu : jika larutan memiliki pH < 0,5, warna menjadi kuning dan jika
nilai pH > 1,5 maka warna menjadi ungu.
- Indikator alizarin kuning : jika larutan memiliki nilai pH < 10,1 , larutan menjadi tidak
berwarna dan jika nilai pH > 12, maka warna menjadi ungu.
LO.2.3 Penentuan pH Larutan Asam dan Basa Kuat serta Asam dan Basa Lemah
- Hukum Henderson Hasselbalch
pH = pKa + HCO3-
PCO2
- Asam kuat : pH dihitung dari HCO 3
H+
pH = - log [H+]
- Basa kuat : pH dihitung dari OH-
pOH = - log [H+]
pH = 14 + log [OH-]
- Asam lemah pH larutan asam lemah
Asam monoprotik :
[H3O+] = (Ka . C)1/2
-
8/9/2019 Wrap Up Diare B-8 2013
7/24
(
pH = - " (log Ka 1 + log C)
Asam diprotik :
Ka1 >> Ka 2
[H3O+] = (Ka1 . C)
pH = - " (log Ka 1 + log C)
- Basa lemahBasa monoprotik :
[OH-] = (Kb . C)
1/2
pOH = - " (log Kb + log C)
pH = 14 + " (log Kb + log C)
Basa diprotik :
Kb1 >> Kb 2
[OH-] = (Kb1 . C)
pOH = - " (log Kb 1 + log C)
pH = 14 + " (log Kb 1 + log C)
Rumus mencari pH
Untuk asam kuat : pH = - log [ H+ ] atau [ H
+ ] = x.M
Untuk asam lemah : pH = pKa + log!"#"$
!"!#
Untuk basa lemah : pH = pKa + log!"#"$
!"#"
Untuk basa kuat : pOH = - log [OH-] atau [OH
-] = x.M
-
8/9/2019 Wrap Up Diare B-8 2013
8/24
)
LO. 2.4 Manfaat
Aplikasi dalam bidang kesehatan, biologi, kimia dan lain-lain.
- Dapat mengetahui ph berbagi substansi dalam tubuh
o
cairan getah bening : pH 1,0-2,0o urine : pH 4,8-7.5
o saliva(air liur) : pH 6,5-6,9
o darah : pH 7,35-7,45
- Dapat lebih mudah untuk menunjang teori terapi
- Dapat menyesuaikan kadar enzim untuk terapi suatu penyakit pada organ tertentu.
Contoh: enzim A memiliki sifat spesifik akan rusak pada pH tertentu, maka harus
disesuaikan dengan pH organ yang akan diterapi
- Dapat mengetahui segala kemungkinan dari gangguan keseimbangan asam-basa jika
memakan makanan yang asam seperti jeruk limo, cuks, orange juice, dll.- Menentukan derajat keasaman suatu larutan.
- Menyatakan konsentrasi ion hidrogen.
- Menentukan suatu kondisi asidosis atau alkalosis
- Mengatur mekanisme ion-ion dicairan ekstraselular
LI. 3. Memahami dan Menjelaskan Keseimbangan Asam dan Basa
Keseimbangan asam-basa adalah keseimbangan ion [H+]. Suatu keadaan dimana konsentrasi
ion H yang diproduksi setara dengan kosentrasi ion H yang di keluarkan oleh sel. Pada proses
kehidupan keseimbangan asam pada tingkat molekular umumnya berhubungan dengan asamlemah dan basa lemah, begitu pula pada tingkat kosentrasinya ion H atau ion OH yang sangat
lemah.
Pengaturan keseimbangan asam basa diselenggarakan melalui koordinasi dari tiga sistem,
yaitu sistem buffer, sistem paru dan sistem ginjal. Prinsip pengaturan keseimbangan asam-basaoleh sistem buffer adalah menetralisir kelebihan ion H
+, bersifat temporer, dan tidak melakukan
eliminasi. Proses eliminasi dilakukan oleh paru dan ginjal. Mekanisme paru dan ginjal dalammenunjang sekresi, ekskresi, dan absorpsi ion hidrogen dan bikarbonat serta membentuk buffer
tambahan (fosfat, ammonia)
Untuk jangka panjang, kelebihan asam atau basa dikeluarkan melalui ginjal dan paru,sedangkan untuk jangka pendek, tubuh dilindungi dari perubahan pH dengan sistem buffer.
Mekanisme buffer tersebut bertujuan untuk mempertahankan pH darah antara 7.35-7.45
LO.3.1 Memahami Aspek Biokimia dan Fisiologi Keseimbangan Asam dan Basa
Menjelaskan mekanisme asam basa
-
8/9/2019 Wrap Up Diare B-8 2013
9/24
*
Keseimbangan asam basa adalah keseimbangan ion hidrogen, keseimbangan antara ion [!!]
bebas dan [HC!!!] dalam cairan tubuh sehingga pH darah 7,35 – 7,45 atau keseimbangan tubuh
yang harus dijaga kadar ion [!!] bebas dalam batas normal maupun pembentukan asam maupun
basa terus berlangsung dalam kehidupan.
Cairan tubuh harus dilindungi dari perubahan pH karena sebagian besar enzim sangat peka
terhadap perubahan pH. Mekanisme protektif harus berlangsung aktif dan secara terus meneruskarena proses metabolisme juga menyebabkan terbentuknya asam dan basa secara terus menerus(asam karbonat, asam sulfat, asam fosfat, asam laktat, asam sitrat, asam asetoasetat, ion
ammonium, #-hidroksibutirat).
Karena ion [!!] berpengaruh besar dalam keseimbangan asam-basa, maka faktor yang
mempengaruhi [!!] juga mempengaruhi keseimbangan asam basa, yaitu :
a) Lebihnya kadar [!!] yang ada dalam cairan tubuh, berasal dari
• Pembentukan !!C!! yang sebagian berdisosiasi menjadi H+ dan HC !!
!
• Katabolisme zat organik
•
Disosiasi asam organik pada metabolisme intermedik, contoh pada metaboliklemak terbentuk asam lemak dan laktat yaitu melepaskan [H+]
b) Keseimbangan intake dan output ion [H+] tubuh
Bervariasi tergantung dari:
• Diet ( makanan ), H+ naik, jika kebanyakan makan asam (asidosis), sedangkan
dengan mengkonsumsi sayur dan buah bersifat basa banyak menghasilkan HC!!!.
• Aktivitas yaitu lari cepat membuat tubuh kita asam karena menghasilkan banyakCO2 sehingga pH turun
• Proses anaerob yaitu lebih banyak penumpukan asam laktat seperti olahraga beratsehingga menimbulkan reaksi asam dan membuat pH turun
Pengaturan keseimbangan asam basa diselenggarakan melalui koordinasi dari tiga sistem,yaitu :
1. Sistem buffer
2. Sistem respiratorik (sistem paru)
3. Sistem metabolik (sistem ginjal)
1. Sistem buffer
Sistem buffer disebut juga sistem penahan atau sistem penyangga, karena dapat
menahan perubahan pH. Sistem buffer merupakan larutan yang mengandung asam dan basakonjugasinya.
Sistem buffer kimia hanya mengatasi ketidakseimbangan asam basa sementara. Jika
dengan buffer kimia tidak cukup memperbaiki, maka pengontrolan pH akan dilanjutkan oleh paru paru yang merespon secara cepat terhadap perubahan ion H
+ dalam darah karena
rangsangan kemoreseptor dan pusat pernafasan mempertahankan kadar [H+] sampai ginjal
menghilangkan ketidakseimbangan tersebut, ginjal mampu meregulasi ketidakseimbangan
ion H+ dengan mensekresikan ion H
+ dan menambahkan HC !!
! baru dalam darah karena
memiliki dapar fosfat.
-
8/9/2019 Wrap Up Diare B-8 2013
10/24
+
Didalam tubuh terdapat beberapa sistem buffer, yaitu :
! Sistem buffer asam karbonat-bikarbonat
! Sistem buffer hemoglobin
! Sistem buffer protein
!
Sistem buffer fosfat
Fungsi utama sistem buffer ini adalah mencegah perubahan pH yang disebabkan oleh
pengaruh asam fixed dan asam organik pada cairan ekstraseluler. Sistem ini memiliki
keterbatasan, yaitu :
• Tidak dapat mencegah perubahan pH di cairan ekstraseluler yang disebabkan karena
peningkatan CO2
• Sistem ini hanya berfungsi bila sistem respirasi dan pusat pengendali sistem
pernafasan bekerja normal.
• Kemampuan menyelenggarakan sistem buffer tergantung pada tersedianya ion
bikarbonat.! Sistem buffer asam karbonat-bikarbonat
Sistem buffer ini merupakan suatu komponen yang paling penting pada pengaturan pHcairan ekstraseluler. Sistem buffer bikarbonat merupakan sistem buffer istimewa, sistem
buffer tetap merupakan sistem buffer terbaik pada pH 7.4 walaupun Pka nya 6.1, karenadapat mengeluarkan CO2 melalui paru dan jumlahnya banyak. Tubuh mempertahankan
sistem buffer bikarbonat ini dengan pengaturan kadar karbondioksida di paru dan bikarbonat di ginjal.
H2O + CO2 $ H 2CO3 $ H+ + HCO 3
-
CO2 bereaksi dengan H 2O membentuk!!CO3 yang kemudian berdisosiasi menjadi ionhidrogen dan ion bikarbonat melalui reaksi reversibel. Bila terjadi peningkatan ion
hidrogen, terjadi interaksi dengan ion bikarbonat sehingga terbentuk asam karbonat.
Berarti dalam hal ini ion bikarbonat bertindak sebagai basa lemah yang menerimakelebihan ion hidrogen. Asam karbonat yang terbentuk akan mengalami disosiasi
menjadi CO2 dan air, dan CO 2 yang dihasilkan akan dikeluarkan melalui paru.
! Sistem buffer hemoglobinBuffer hemoglobin (Hb) merupakan buffer intraseluler yang bekerja di dalam sel darah
merah. Hb dapat berfungsi sebagai buffer karena mengandung residu histidin, yaitu asamamino yang dapat berikatan secara reversibelion hidrogen, menghasilkan Hb bentuk
berproton dan tidak berproton.
Na+ + HCO 3 $ NaHCO 3
Hb- + H+ $ HHb (PK 7-8)
Pada sel darah merah, Hb dapat mengikat karbondioksida dan mengubahnya menjadi
karbonat karena di dalam sitoplasma terkandung anhidrase karbonat, dan proses pengikatan terjadi dengan cepat karena CO2 berdifusi cepat melintasi membran sel darah
-
8/9/2019 Wrap Up Diare B-8 2013
11/24
-
8/9/2019 Wrap Up Diare B-8 2013
12/24
##
• Sistem pernapasan berperan penting bagi keseimbangan asam-basa karena kemampuannya
mengubah ventilasi paru-paru sehingga dapat mengubah kecepatan ekskresi C!! penghasil
!! yang diatur oleh konsentrasi !! arteri.
• Pengaturan pernapasan terhadap keseimbangan asam basa merupakan tipe sistem penyanggafisiologis. Seluruh tenaga penyangga sistem pernapasan adalah 1 atau 2 kali lebih besar
daripada tenaga penyangga kimia.• Rata-rata secara normal terdapat sekitar 1,2 mmol/liter C!! yang terlarut dalam cairan
ekstraseluler yang sama dengan 40mmHg PC!!. Bila pembentukan C!! metabolik
meningkat, cairan ekstraseluler PC!! juga meningkat.
• Jika konsentrasi !! meningkat, pusat pernapasan di batang otak secara refleks terangsang
untuk meningkatkan C!! ventilasi paru-paru yang mengakibatkan kedalaman nafas
meningkat sehingga lebih banyak yang dikeluarkan sehingga jumlah !!!"!yang
ditambahkan ke dalam cairan tubuh berkurang. Karena C!! membentuk asam, pengeluaran
C!! pada dasarnya adalah pengeluaran asam dari tubuh. Jadi, pH tubuh dapat kembali ke
pH normal. Jadi, peningkatan ventilasi alveolus menurunkan konsentrasi ion hidrogen cairanekstraseluler dan meningkatkan pH. Begitu pula sebaliknya.
•
Konsentrasi ion hidrogen juga berpengaruh terhadap kecepatan ventilasi alveolus. Sewaktukecepatan alveolus menurun karena disebabkan oleh peningktan pH dan penurunankonsentrasi hidrogen, jumlah oksigen yang ditambahkan ke dalam darah menurun dan
tekanan parsial oksigen di dalam darah juga menurun sehingga memberikan efekmerangsang kecepatan ventilasi.
• Paru-paru sangat penting dalam mempertahankan konsentrasi !! plasma. Setiap hari, paru-
paru mengeluarkan !! yang berasal dari asam karbonat dari cairan tubuh , lebih banyak
daripada jumlah yang dikeluarkan oleh ginjal.
•
Sistem pernapasan juga dapat menyesuaikan jumlah !! yang ditambahkan ke cairan tubuh
dari sumber sesuai dengan kebutuhan untuk memulihkan pH ke arah normal apabila terjadi
fluktuasi konsentrasi!! dari sumber-sumber asam non-karbonat.
•
Pengaturan oleh sistem pernapasan bekerja dengan kecepatan sedang dan hanya aktif berperan jika sistem penyangga kimiawi saja tidak mampu meminimalkan perubahan
konsentrasi !!. Jika kelainan non-respiratorik mengubah konsentrasi !!, sistem pernapasan
hanya akan dapat mengembalikan pH 50-75% dari normal karena gaya pendorong yang
mengatur respon ventilasi kompensatorik lenyap apabila pH bergeser ke arah normal.
• Jika perubahan konsentrasi !!, terjadi akibat fluktuasi konsentrasi C!! yang timbul darigangguan pernapasan, mekanisme pernapasan sama sekali tidak dapat berperan mengontrol
pH.
3. Sistem metabolik (sistem ginjal)
• Ginjal tidak saja dapat mengubah-ubah pengeluaran !!, tetapi juga dapat menahan atau
mengeliminasi HC!!!
-
8/9/2019 Wrap Up Diare B-8 2013
13/24
#$
• Ginjal mampu memulihkan pH hampir tepat ke normal walaupun membutuhkan yang lebihlama.
• Ginjal mengontrol pH cairan tubuh dengan menyesuaikan 3 faktor yaitu :
a. Ekskresi ion hidrogen
" Paru-paru hanya mampu mengeluarkan asam karbonat melalui eliminasi C!! .
Tugas untuk mengeliminasi !!
yang berasal dari asam sulfat, fosfat, laktat danasam lain terletak di dalam ginjal.
" Ginjal tidak saja secara kontinu mengeluarkan !! dalam jumlah normal yang terus
menerus dihasilkan dari sumber-sumber asamnon-karbonat, tetapi, juga mengubah-
ubah kecepatan sekresinya untuk mengkompensasi perubahan konsentrasi !! yang
timbul dari kelainan konsentrasi asam karbonat.
" Besarnya sekresi !! bergantung pada status asam basa pada sel tubulus ginjal dan
tidak dipengaruhi oleh pengaruh hormonal.
" Proses sekresi !! berawal di sel-sel tubulus dengan C !! yang datang dari 3 sumber
yaitu C!! yang berdifusi dari plasma atau dari cairan tubulus atau C!! yang
diproduksi secara metabolis di dalam sel tubulus. Lalu C!! dan !!O membentuk
!!!"! yang akan berdisosiasi membentuk !!
dan HC !!!
. Suatu pembawa yang bergantung energi di membran luminal kemudian mengangkut !! keluar sel ke
dalam lumen tubulus. Di bagian nefron, pembawa ini mengangkut !"! yang
berasal dari filtrat glomerulus ke arah yang berlawanan. Karena reaksi ini diawali
dengan C!! jadi kecepatannya bergantung pada konsentrasi C !!, jika konsentrasi
C!!meningkat, maka reaksi akan berlangsung cepat.
" Jika konsentrasi !! di plasma tinggi, sel-sel tubulus akan berespon dengan
mensekresikan !! dalam jumlah yang lebih untuk disekresikan ke dalam urin,
begitu pula sebaliknya. Ginjal tidak dapat meningkatkan konsentrasi plasma dengan
mereabsorpsi !! yang sudah difiltrasi karena tidak terdapat mekanisme tersebut di
dalam ginjal.
b. Ekskresi bikarbonat
• Sebelum dibuang oleh ginjal, !! yang dihasilkan dari asam non-karbonat
disangga oleh HC!!! plasma.
• Ginjal mengatur konsentrasi HC!!! plasma melalui 2 mekanisme yaitu :
1. Reabsorpsi HC!!! yang difiltrasi kembali ke plasma
# Ion bikarbonat tidak mudah menembus membran luminal sel-sel tubulus
ginjal sehingga tidak dapat difiltrasi dan direabsorpsi secara langsung.
-
8/9/2019 Wrap Up Diare B-8 2013
14/24
#%
# Ion hidrogen yang disekresikan ke luar sel tubulus berikatan dengan
HC!!! yang difiltrasi untuk membentuk !!C!!
!. Lalu di bawah pengaruh
karbonat anhidrase, !!C!!! tersebut teruari menjadi !!O dan C!!. Lalu
C!! masuk kembali ke dalam sel tubulus karena C !! mampu denganmudah menembus membran sel tubulus. Di dalam sel, di bawah pengaruh
karbonat anhidrase intrasel, C!! bergabung kembali dengan H2Omembentuk !!C!!
! yang akan terurai menjadi !!dan HC!!!. Karena
dapat menembus membran basolateral sel tubulus, HC!!!
secara pasif
berdifusi keluar sel masuk ke dalam plasma kapiler-peritubulus. HC!!! ini
seolah-olah direabsorpsi padahal sebenarnya tidak.
# Dalam keadaan normal, ion hidrogen yang disekresikan ke dalam lumentubulus lebih banyak dibandingkan dengan ion bikarbonat yang difiltrasi.
Sehingga semua ion bikarbonat yang difiltrasi biasanya direabsorpsi
karena tersedia !! di lumen tubulus untuk berikatan dengannya.
2. Penambahan HC!!! yang baru ke dalam plasma
# Pada saat semua HC!!! yang difiltrasi telah direabsorpsi dan sekresi !!
tambahan telah dihasilkan oleh disosiasi !!C!!, HC!!!
yang dihasilkan berdifusi ke dalam plasma sebagai HC!!
! yang baru. Disebut baru karena
kemunculannya di dalam plasma tidak berikatan dengan reabsorpsi HC!!!
yang difiltrasi. Sementara itu, !! yang dihasilkan bergabung dengan
penyangga fosfat basa dan kemudian dieksresi di urin.
" Selama asidosis, ginjal melakukan kompensasi sebagai berikut :
#
Meningkatkan sekresi dan ekskresi !!
di urin sehingga kelebihan!!
dapatdieliminasi dan konsentrasi !! di plasma menurun.
# Mereabsorpsi semua ion bikarbonat yang difiltrasi disertai dengan penambahanion bikarbonat baru ke plasma sehingga konsentrasi ion bikarbonat plasma
meningkat.# Begitu pula sebaliknya pada alkalosis.
-
8/9/2019 Wrap Up Diare B-8 2013
15/24
#&
c. Sekresi amonia" Terdapat dua penyangga urin yang penting yaitu penyangga fosfat (yang difiltrasi)
dan amonia (NH3) yang disekresi." Dalam keadaan normal, ion hidrogen yang disekresikan, pertama disangga oleh
sistem penyangga fosfat, yang berada di dalam lumen tubulus karena kelebihan
ingesti fosfat telah difiltrasi tetapi tidak direabsorpsi. Jika sekresi ion hidrogenmeningkat, kapasitas fosfat urin untuk menyangga akan terlampaui,tetapi ginjaltidak dapat mengeluarkan lebih banyak fosfat basa, maka semua ion fosfat basa
akan diekskresikan agar berikatan dengan ion hidrogen.
" Lalu sel-sel tubulus mensekresikan -!! ke dalam lumen tubulus setelah penyangga
fosfat urin menjadi jenuh. Lalu, ion Hidrogen akan terus berikatan dengan -!!
untuk membentuk ion amonium (N!!!)
" Ion amonium akan keluar melalui urin setiap ia mengangkut ion hidrogen.
"
-!! sengaja disintesis dari asam amino glutamin (setiap satu molekul glutamin
menghasilkan dua ion N!! yang akan dieksresikan melalui urin dan ion bikarbonatyang akan dikembalikan ke darah) di dalam sel tubulus kemudian berdifusi
mengikuti penurunan gradien konsentrasike dalam lumen tubulus. Kecepatannyadiatur oleh jumlah kelebihan ion hidrogen yang akan diangkut di urin.
" Untuk setiap N!!
! yang dieksresikan, dihasilkan HC !!! yang baru untuk
ditambahkan ke dalam darah.
" Sekresi N!! selama asidosis berfungsi untuk menyangga kelebihan ion hidrogen di
dalam lumen tubulus, sehingga ion hidrogen dapat disekresikan dalam jumlah besarke dalam urin sebelum pH semakin menurun sampai batas 4,5.
LI.4. Memahami dan Menjelaskan Gangguan Keseimbangan Asam dan Basa
L.O.4.1 Definisi:
1. Asidosis Metabolik
Asidosis metabolik (kekurangan HC!!!) adalah gangguan sistemik yang ditandai
dengan penurunan primer kadar bikarbonat plasma, sehingga menyebabkan terjadinya
penurunan pH (peningkatan [!!]). [HC!!!] ECF adalah kurang dari 22 mEq/L dan pH-
nya kurang dari 7.35. Kompensasi pernapasan kemudian segera dimulai untuk
menurunkan PaC!!melalui hiperventilasi sehingga asidosis metabolik jarang terjadi
secara akut.
2. Alkalosis MetabolikAlkalosis metabolik (kelebihan HCO3
-) adalah suatu gangguan sistemik yang dicirikan
dengan adanya peningkatan primer kadar HCO3- plasma, sehingga menyebabkan
peningkatan pH (penurunan [H+]. [HCO3
-] ECF lebih besar dari 26 mEq/L dan pH lebih
besar dari 7.45. Alkalosis metabolik sering disertai dengan berkurangnya volume ECFdan hipokalemia.
3. Asidosis Respiratorik
Asidosis respiratorik (kelebihan H2CO3) ditandai dengan peningkatan primer PaCO2
-
8/9/2019 Wrap Up Diare B-8 2013
16/24
#'
(hiperkapnia), sehingga menyebabkan terjadinya penurunan pH: PaCO2 lebih besar dari45 mmHg dan pH kurang dari 7.35. Kompensasi ginjal mengakibatkan peningkatan
HCO3-serum. Asidosis respiratorik dapat timbul secara akut maupun kronis.
4. Alkalosis Respiratorik
Alkalosis respiratorik (kekurangan asam karbonat) adalah penurunan primer PaCO2(hipokapnia), sehingga terjadi penurunan pH. PaCO2 7,45.Kompensasi ginjal berupa penurunan ekskresi H
+akibat lebih sedikit absorpsi HCO3
-
serum berbeda-beda, bergantung pada keadaannya yang akut atau kronis.
Asidosis Alkalosis
Respiratorik Metabolik Respiratorik Metabolik
PCO2 naik HCO 3 turun PCO 2 turun HCO 3 naik
HCO3 naik PCO 2 turun HCO 3 turun PCO 2 naik
pH turun pH turun pH naik pH naikPada: penyakit paru Pada: gagal ginjal,
diarePada: hipoksemia,
strokePada: hyperkalemia,
muntah
LO.4.2 Penyebab dan Gejala Gangguan Keseimbangan Asam dan Basa
1. Asidosis Metabolik
Penyebab mendasar asidosis metabolik adalah penambahan asam terfikasi (nonkarbonat), kegagalan ginjal untuk mengekskresi beban asam harian, atau kehilangan
bikarbonat basa. Penyebab asidosis metabolik umumnya dibagi dalam dua kelompok berdasarkan selisih anion yang normal atau meningkat. Penyebab asidosis metabolik
dengan selisih anion yang tinggi adalah peningkatan anion tak terukur seperti asam sulfat,asam fosfat, asam laktat, dan asam – asam organik lainnya.
Anion-gap dalam plasma
Dalam keadaan normal, jumlah anion dan kation di dalam tubuh adalah sama besar.Selisih antara Na dengan HNO3 dan Cl atau selisih dari anion lain dan kation lain di sebut
sebagai anion-gap. Pada kelompok pembentukan asam organik yang berlebihan sebagai penyebab asidosis metabolik, besar anion-gap akan meningkat oleh karena adanya
penambahan anion lain yang berasal dari asam organik antara lain asam hidroksi butirat
pada ketoadosis diabetik, asam laktat pada asidosis laktat, asam salisilat pada intoksikasisalisilat. Jumlah normal anion-gap dalam plasma 12±3 meq.
Anion-gap dalam plasma [Na+] – [Cl
-] + [HCO3]
Asidosis metabolik dengan anion-gap yang normal selalu disertai dengan peningkatan ion-Cl dalam plasma sehingga disebut juga sebagai asidosis metabolik
hiperkloremik.
-
8/9/2019 Wrap Up Diare B-8 2013
17/24
#(
Anion-gap dalam urin
Pada keadaan asidosis metabolik dengan anion gap normal, ion Cl yang berlebihanakan di sekresikan oleh sel interkaled duktus kolingentes bersama dengan sekresi ion
H+. Terganggu atau normalnya ekskresi ion NH3 dalam bentuk NH 4Cl dapat dinilaidengan menghitung anion gap di dalam urin.
Anion-gap dalam urin [Na- urin + K-urin] – [Cl-urin]
Bila hasilnya positif, terdapat gangguan pada ekskresi ion-NH3 sehingga NH 4Cltidak terbentuk akibat adanya gangguan sekresi ion H
+ di tubulus distal misalnya
pada renal tubular asidosis. Hasil yang negatif, menunjukkan keadaan asidosismetabolik anion-gap normal dimana ekskresi ion Cl dalam bentuk NH4Cl sebanding
dengan sekresi ion H+ di tubulus distal yang terjadi akibat adanya asidosis metabolik,
misalnya pada keadaan diare.
Selisih Anion Normal
(Hiperkloremik)
Selisih Anion Meningkat
Kehilangan Bikarbonat
Kehilangan melalui saluran cerna:
• Diare
• lleostomi; fistula pancreas, biliaris, atau usus halus
Kehilangan melalui ginjal:
• Asidosis tubulus proksimalginjal (RTA)
• Inhibitor karbonik anhidrase
•
HipoaldosteronismePeningkatan beban asam
• Ammonium klorida
• Cairan-cairan hiperalimentasiPemberian IV larutan salin secara cepat
Peningkatan produksi asam
• Asidosis laktat: laktat (perfusi jaringan atau oksigenasi yangtidak memadai seperti pada syok
atau henti kardiopulmor)
• Ketoasidosis metabolik
• Kelaparan : peningkatan asam-asam keto
• Intoksilasi alcohol : peningkatan
asam-asam ketoMenelan substansi toksik
• Overdosis salisilat : salisilat,laktat, keton
• Metanol atau formaldehid: formatGagal ginjal akut atau kronis
(Price dan Wilson, 2006)
Selain penyebab pada selisih anion, terdapat pula penyebab lain pada asidosis metabolik, antara
lain:
a. Pembentukan asam yang berlebihan (asam fixed dan asam metabolik) di dalam tubuh.
Ion metabolik dibebaskan oleh metabolik buffer asam karbonat-bikarbonat, sehinggaterjadi penurunan pH. Dalam klinik ditemukan keadaan ini seperti pada:
- Asidosis laktat. Timbul karena hipoksia jaringan berkepanjangan, mengakibatkan jaringan mengalami proses metabolik anaerob.
- Ketoasidosis. Timbul karena produksi badan keton dalam jumlah sangat tinggi padametabolik fase pasca absortif. Ketoasidosis merupakan akibat dari starvasi dan
komplikasi diabetes mellitus yang tidak terkendali, jaringan tidak dapat
-
8/9/2019 Wrap Up Diare B-8 2013
18/24
#)
memanfaatkan glukosa dari sirkulasi, sehingga mengandalkan metabolik lipid danketon.
- Intoksikasi salisilat - Intoksikasi etanol
b. Berkurangnya kadar ion-HCO3 di dalam tubuh. Penurunan konsentrasi HC!!! di cairan
ekstraseluler menyebabkan penurunan efektifitas metabolik buffer dan asidosis timbul.Penyebab penurunan konsentrasi HC!!! antara lain adalah diare, renal tubular acidosis
proksimal, pemakaian obat inhibitor enzim anhidrase karbonat atau pada penyakit ginjalkronik stadium 3-4.
c. Adanya retensi ion-H di dalam tubuh Jaringan tidak mampu mengupayakan ekskresi ion metabolik melalui ginjal. Kondisi ini
dijumpai pada penyakit ginjal kronik stadium 4-5, RTA-1 atau RTA-4
d. Diare berat. Selama diare, HC!!! hilang dari tubuh dan tidak direabsorpsi. Penurunan
HC!!!
plasma tanpa disertai penurunan CO2 yang setara akan menurunkan pH. Karena
keluar, HC!!!
yang tersedia untuk menyangga H+ berkurang, sehingga lebih banyak
terdapat H+ bebas dalam cairan tubuh.
e.
Diabetes mellitus. Kelainan metabolik lemak yang terjadi akibat ketidakmampuan selmenggunakan glukosa karena tidak terdapat insulin akan menyebabkan pembentukan
berlebihan asam-asam keto, yang disosiasinya meningkatkan H+ plasma.
f. Olahraga berlebihan. Jika otot mengandalkan glikolisis metabolik sewaktu berolahraga
berat terjadi kelebihan produksi asam laktat yang menyebabkan peningkatan H+.
Ada beberapa jenis asidosis metabolik, diantaranya :
a. Asidosis diabetic
Terjadi ketika zat bersifat asam yang disebut keton menumpuk dalam darah karena
diabetes yang tidak terkontrol.
b. Asidosis hiperkloremik
Disebabkan oleh kehilangan natrium bikarbonat terlalu banyak dari tubuh, biasanya
karena diare berat.
c. Asidosis laktit
Penumpukan asam laktat yang mungkin disebabkan oleh alkohol, kanker, olahraga
berat, dan lain-lain
d.
Asidosis tubulus renalisTerjadi karena adanya penyakit ginjal
e. Asidosis metabolik akut
Biasanya disebabkan oleh produksi berlebihan suatu asam yang tidak dapat menguap.
Pada asidosis metabolik akut, hiperventilasi umumnya terjadi dan seringkali berat
(pernafasan kussmaul). Namun demikian, biasanya tidak mungkin untuk mendeteksi
-
8/9/2019 Wrap Up Diare B-8 2013
19/24
#*
peningkatan respirasi melalui penerimaan fisis saja pada pasien asidosis metabolik
kronik, kendatipun ada penurunan PCO2 yang cukup besar.
f. Asidosis metabolik kronik
Paling sering disebabkan oleh gangguan fungsi ginjal. Asidosis metabolik kronik dapat
pula tidak menimbulkan gejala atau mungkin disertai perasaan lesu dan anoreksia,meskipun biasanya sulit untuk menentukan apakah gejala-gejala mencerminkan
asidosis itu sendiri, atau berkaitan dengan penyakit yang mendasarinya.
Manifestasi
Gejala serta tanda asidosis metabolik cenderung tidak jelas, dan pasien dapatasimtomatik, kecuali jika [HCO3
-] serum turun sampai di bawah 15 mEq/L. Pernafasan
kussmaul (nafas dalam dan cepat yang menunjukan adanya hiperventilasikompensatorik) mungkin lebih menonjol pada asidosis akibat ketoasidosis diabetik
dibandingkan pada asidosis akibat gagal ginjal. Gejala dan tanda utama asidosis
metabolik adalah kelainan kardiovaskular,neurologis, dan fungsi tulang.
2. Alkalosis Metabolik
Penyebab
- Kekurangan H+ dari ECF (Muntah,penyedotan nasogastrik, diare dengan kehilangan
klorida, diuretik, hipokalemia)
- Retensi HCO3- (Pemberian natrium bikarbonat berlebihan, sindrom susu alkali)
Gejala
Tidak terdapat gejala dan tanda alkalosis metabolik yang spesifik. Adanya gangguan ini
harus dicurigai pada pasien yang memiliki riwayat muntah, penyedotan, nasogastrik, pengobatan diuretik atau pasien yang baru sembuh dari gagal nafas (Hiperkapnia)
-
8/9/2019 Wrap Up Diare B-8 2013
20/24
#+
3. Asidosis Respiratorik
Penyebab
• Hambatan pada pusat pernafasan di medula oblongata (henti jantung akut), terapi
oksigen pada hiperkapnia kronis, apnea saat tidur, obat-obatan:overdosis opiat, sedatif)
• Gangguan pada otot-otot pernafasan (penyakit neuromuskular, kifoskoliosis, obesitasyang berlebihan, cedera dinding dada)
• Gangguan pertukaran gas (emfisema dan bronkitis, edema paru akut, pneumonia, pneumotoraks)
• Obstruksi saluran nafas atas akut (aspirasi benda asing atau muntah, langiospasme atauedema laring)
Gejala
Gejala dan retensi CO2 tidak bersifat khas dan pada umumnya tidak mencerminkankadar PaCO2 selain itu asidosis respiratorik akut maupun kronis selalu disertai oleh
hipoksemia sehingga hipoksemia bertanggung jawab atas banyak tanda-tanda klinikakibat retensi CO2.
4. Alkalosis Respiratorik
Penyebab
• Rangsangan pusat pernafasan (Hiperventilasi, hipermetabolik, tumor otak, cederakepala, intoksikasi salisilat)
• Hipoksia (Gagal jantung kongestif, fibrosis paru, tinggal ditempat yang tinggi, asma,edema paru)
• Ventilasi mekanisme yang berlebihan
• Mekanisme yang belum jelas(Sepsis gram negatif, sirosis hepatis)
• Latihan fisik
Gejala
Terdapat pola pernafasan yang berbeda-beda pada sindrom hiperventilasi yang
diinduksi oleh kecemasan; mulai dari pernafasan yang normal sampai pernafasanyang jelas tampak lebih cepat, dalam, dan panjang. Pasien seringkali terlihat banyak
-
8/9/2019 Wrap Up Diare B-8 2013
21/24
$!
menguap dan gejala mencolok lainnya adalah kepala terasa ringan, parestasi sekitarmulut. Apabila alkalosis yang terjadi cukup parah dapat timbul tetani seperti spasme
karpopedal. Pasien dapat mengeluh kelelahan kronis, jantung berdebar-debar, cemas,mulut terasa kering, dan tidak bisa tidur. Gejala alkalosis respiratorik berat dapat
disertai dengan ketidakmampuan berkonsentrasi, kekacauan mental, dan sinkop.
LO.4.3 Mekanisme Gangguan Asam dan Basa (Asidosis Metabolik)
Kompensasi yang terjadi dalam tubuh paling primer yatiu dengan peningkatan
ventilasi alveoli. Peningkatan ini akan mengurangi PCO2 dan kompensasi ginjal,
yang dengan menambahkan bikarbonat baru ke dalam cairan ekstrasel, membantu
memperkecil penurunan awal konsentrasi HCO3- ekstrasel, serta meningkatakan
ekskresi ion H+ untuk mengurangi kadar ion H
+ di CES.
LO.4.4 Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan pra analisa
Persyarat umumBeberapa persyaratan umum diperlukan diperhatikan untuk meperoleh hasil pemeriksaan
yang akurat :
- Pasien diusahakan dalam keadaan tenang dengan posisi berbaring- Pengambilan darah pada pasien yang sedang mendapatkan terapi oksigen dilakukanminimal 20menit setelah pemberian oksigen- Perlu diwaspadai adanya pendarahan dan hematoma akibat pengambilan darah
terutama pada pasien yang sedang mendapatkan terapi koangulan- Suhu tubuh pasien dan waktu pengambilan darah harus dicantumkan dalam formulir
permohonan pemeriksaan.
-
8/9/2019 Wrap Up Diare B-8 2013
22/24
$#
Proses pengambilan darah :
Bahan yang diperlukan untuk pemeriksaan keseimbangan asam-basa adalah darah arteri.a.Pengambilan darah arteri radialis.
b.Pengambilan darah arteri brachialis
c.Pengambilan darah kapilerApabila dijumpai kesulitan dalam mengambil darah arteri, darah kapier dapat digunakansebagai bahan untuk pemeriksaan keseimbangan asam-basa.
d.Pengambilan darah venaDarah vena kurang baik untuk penentuan keseimbangan asam- basa walaupun demikian
masih dapat digunakan untuk penentuan elektrolit, nilai pH, PCO3.
Antikoagulan
- Antikoagulan yang umum digunakan untuk pemeriksaan asam-basa adalah garamheparin. Heparin adalah antikoangulan yang normal ada pada semua mamalia, diberi nama
heparin karna pada mulanya ditemukan dalam jaringan hati.- Pemeriksaan keseimbangan asam-basa biasanya disertai pemeriksaan elektrolit,
seperti K,Ca,kalsium ion. Kesalahan dapat terjadi pada pengukuran kadar ion kalsium.Kesalahan ini akibat kemampuan heparin untuk mengikat ion, hingga kadar ion kalsium akan
rendah palsu.Pengiriman bahan darah ke laboratorium
Bahan darah harus langsung dikirim di dalam termos berisi air es dan es batu (semprit
dibungkus plastic agar air tidak masuk ke dalam semprit). Keadaan dingin (4C) bertujuanmemperkecil terjadinya perubahan biokimiawi (proses metabolisme akan meningkatkan
CO2).
2. Analisa elektrolit dan gas darah.
- Anion gap
Gangguan keseimbangan asam basa dapat berubah dua atau tiga jenis kelainan yang yerjadisecara bersamaan atau mungkin suatu kasus gangguan kesimbangan asam-basa dengan nilai
pH, PCO2 HCO3 normal dan satu-satunya pertanda gangguan keseimbangan adalah peningkatan nilai perbedaan anion gap.
- Osmolar gapOsmolar gap dihitung pada keadaan asidosis metabolic yang tidak dapat diterangkan
penyebabnya dengan pemeriksaan anion gap. Normal = 290 mOsm/Kg H2O. osmolar gapdapat meningkat akibat beberapa hal, antara lain etanol,metabol, isopropyl alcohol, etilen
glikol, menitol, sorbitol paraldehid, aseton.
Zat Berat
Mol
Kadar
letal(mg/dl)
Osm Gap
Pada kadartersebut
Etanol
IsoprepilAlcohol
Methanol
46
60
32
350
340
80
80
60
27
-
8/9/2019 Wrap Up Diare B-8 2013
23/24
$$
Aseton
Etilen glikol
58
62
55
21
10
4
- Strong ion difference (SID)
Adalah perbedaan ion-ion utama dalam plasma. SID digunakan untuk membedakan asidosismetabolic dengan asidosis respiratorik. SID dinyatakan dalam suatu miliekuivalen per liter
(mEq/L) dan dihitung pada darah vena. Bila positif menunjukan adanya peningkatan anionyang tak terukur (keton,sulfat,sitrat, asetat, glukonat, dsb)
LO.4.5. Penatalaksanaan Asidosis Metabolik
Indikasi koreksi asidosis metaboik perlu diketahui dengan baik agar koreksi dapat dilakukan
dengan tepat tanpa menimbulkan hal-hal yang membahayakan pasien.
Langkah pertama adalah menetapkan berat ringannya gangguan asidosis. Gangguan disebut
lebih bila pH darah < 7 atau kadar ion H > 100 nmol/L. gangguan yang perlu diperhatikan bila pH darah 7.1-7.3 atau kadar ion H antara 50-80 nmol/L
Langkah kedua adalah menetapkan anion gap atau bila perlu anion gap urin untukmengetahui dengan etiologi asidosis metabolic. Dengan bantuan tanda klinik lain kita dengan
mudah menetapkan etiologi
Langka ketiga, bila dicurigai kemungkinan asidosis laktat, hitung rasio delta anion gapdengan delta HCO3 (delta anion gap : anion gap pada pasien diperiksa dikurangi dengan
median anion gap normal, delta HCO3: kadar HCO3 normal dikurangi dengan kadar HCO3 pasien). Bila rasio > 1, asidosis disebabkan oleh asidosis laktat. Langkah ketiga ini
menetapkan sampai sejauh mana koreksi dapat dilakukan.
Prosedur koreksia.Secara umum koreksi dilakukan hingga tercapai pH 7.2 atau kadar ion HCO3 12mEq/L
b. Pada keadaan khusus :- Pada penurunan fungsi ginjal, koreksi dapat dilakukan secara penuh hingga mencapai
kadar ion HCO3 20-22 mEq/L. pada ketoasidosis siabetik atau asidosis laktat tipe A, koreksidilakukan bila kadar ion HCO3 dalam darah kurang atau sama dengan 5 mEq?L, terdapat
hiperkalemia berat, setelah koreksi insulin pada diabetes mellitus, koreksi oksigen pada asidosis belum terkendali. Koreksi dilakukan sampai kadar ion HCO3 10 mEq/L
- Pada asidosis metabolic yang terjadi bersamaan dengan asidosis respiratorik dan tidak
menggunakan ventilator, koreksi harus dilakukan secara hati-hati atas pertimbangan depresi pernapasan.Koreksi dilakukan dengan pemberian Na-bikarbonat yang secukupnya untukmenaikan HCO3- menjadi 15 mEq/L dan pH kira-kira sampai 7.20 dalam jangka waktu 12 jam.
Larutan ringer laktat IV biasanya merupakan cairan pilihan untuk memperbaiki keadaanasidosis metabolic dengan selisih amnion normal serta kekurangan volume ECF yang sering
menyertai ini, natrium laktat dimetabolisme secara perlahan dalam tubuh menjadi NaHCO3 danmeperbaiki keadaan asidosis secara perlahan.
-
8/9/2019 Wrap Up Diare B-8 2013
24/24
$%
DAFTAR PUSTAKA
• Sutresna, N. (2007). Cerdas Belajar Kimia. Jakarta: Grafindo Media Pratama. Hal. 196-
200
• Sutresna, N., et al (2006). Ilmu Pengetahuan Alam (Fisika, Biologi, Kimia). Jakarta:
Grafindo Media Pratama. Hal. 63• Horne, M. M. and Swearingen, P. L. (2001). Keseimbangan Cairan, Elektrolit & Asam
Basa. Jakarta: EGC. Hal. 166-169
• Isselbacher. (1999). Harrison: Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: EGC
! Price, Sylvia Anderson (2006), Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit edisi
6 ,ab. Huriawati Hartanto, Jakarta, EGC.
! Sherwood, Lauralee (2004), Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem edisi 2, Jakarta, EGC.
! Sudoyo, W Aru, Bambang setiyohadi, Idrus Alwi (2009), Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid I Ed.5, Jakarta, Interna Publishing.
! Sukmariah M, Karmiati A (1990), Kimia Kedokteran edisi 2, Binarupa Aksara, Jakarta.
! Ganong, WF, (2007), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 21,ab. M. Djauhari
Widjajakusumah, Jakarta, EGC.
! Saifuddin, M, dkk. (2008), Gangguan Kesimbangan air-elektrolit dan asam-basaedisi II. Jakarta, FKUI.
! Guyton, Arthur c, dkk. (2008), Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta, EGC
! http://kimia.upi.edu/utama/bahanajar/kuliah_web/2007/chus%20h/pH.html diakses pada
tanggal 24 Februari 2014
!
http://staff.ui.ac.id/internal/132051049/material/AGD.pdf diakses pada tanggal 26Februari 2014
! http://www.chem-is-try.org/materi_kimia-smk/kelas_xi/definisi-asam-dan-basa/ diakses
pada tanggal 24 Februari 2013
