Wound Specialist Day 2016 · Ursachen: • Bakterien Ecthymata (Gram-positive Kokken) Ulcus tropicum (Mischinfekt, Fusobakterien) • Mykobakterien Atypische Mykobakteriosen (Immunsupprimierte!)

Infektiöse Wunden Wound Specialist Day 2016 PD Dr. med. Severin Läuchli Oberarzt m.e.V. Dermatologische Klink USZ President European Wound Management Association (EWMA)

Aktuelle Behandlung von chronischen Wunden

Patientenzentrierte Anliegen

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Chronische Wunde

Differentialdiagnose Ulcus cruris

venös 60%

arteriell 10%

venös-arteriell

20%

Restgruppe 10%

Differentialdiagnose Ulcus cruris vaskulär

vaskulitisch

neuropathisch

metabolisch

hämatologisch

traumatisch

neoplastisch

infektiös

dermatologische entzündliche Erkrankungen

Lautenschlager et al. Curr Probl Dermatol 1999 Phillips et al. JAAD 1991

genetisch

medikamentös

Ursachen: •  Bakterien

Ecthymata (Gram-positive Kokken) Ulcus tropicum (Mischinfekt, Fusobakterien)

•  Mykobakterien Atypische Mykobakteriosen (Immunsupprimierte!)

•  Parasiten Kutane Leishmaniose

•  Pilze Tiefe Mykosen

•  Viren Ulzerierende Herpesinfektion

Infektiöse Ulcera

Daran denken:

•  junge Patienten ohne vaskuläre Pathologien

•  Tropenreisende

•  Immunsupprimierte

•  Drogenabusus

Infektiöse Ulcera

Infektiöse Ulcera: Ecthyma Ulcerierende Form der nicht-bullösen Impetigo Erreger: •  Toxine von Str. pyogenes (Gruppe A Strep), (Staph) Klinik: •  initial Pustel, hämorrhagische Kruste •  mehrere Ulzera, ausgestanzt, schmierig •  langsame Heilung, Vernarbungstendenz

Risikopersonen: •  Kinder, Tropenreisende, Immunsupprimierte, IVDU

Obdachlose, vorbestehendes Lymphödem

Infektiöse Ulcera: Ecthyma Diagnostik: •  Bakterielle Kultur (Abstrich; vor Antibiotikagabe!) •  ev. Biopsie inkl. Gewebekultur

Therapie: •  Systemische Antibiotika (z.B. Amoxicillin/Clavulansäure) •  Topische Antiseptika

Differentialdiagnose: •  Ecthyma gangraenosum (bei Pseudomonas-Sepsis) •  Vaskulitis/Pannikulitis

Atypische Mycobacterien

Typische •  M. tuberculosis •  M. leprae

Atypische: (Nicht-tuberculöse Mycobacterien) •  M. ulcerans (Buruli-ulcer) •  M. marinum (swimming-pool granuloma) •  M. chelonae •  M. abscessus

Atypische Mycobacterien

•  Saprophyten / (Kommensalen)

•  Immunokompetente: keine Symptome/lokalisierte Infektion

•  Panniculitis, schmerzhafte Knoten, Abszesse, Ulcera •  Immunsupprimierte: ausgedehnte/systemische Infektion,

Sepsis

•  Diagnose: Histologie (Ziehl-Neelsen), Gewebekultur (Spezialmedien), PCR

Definition: •  Schmerzhafte Gewebedestruktion durch Infiltration /

Abszedierung des Gewebes mit neutrophilen Granulozyten

Grunderkrankungen: •  Chronisch entzündliche Darmerkrankungen •  Rheumatoide Arthritis •  Myeloproliferative Erkrankungen

Pyoderma gangraenosum

Infektiöse Ulcera: Leishmaniose

Bologna, Dermatology, Elsevier, 2nd ed.

•  Protozoen (>15 Species) •  weltweites Auftreten •  90%: Afghanistan, Iran, Saudi Arabien, Syrien, Brasilien, Peru •  12 Millionen Menschen betroffen, 400‘000 Infektionen/Jahr

•  Old World Leishmaniose:

Oriental sore, Delhi boil, Baghdad boil

•  New World Leishmaniose: Chiclero‘s ulcer (Mexico), Espundia (Peru)

•  Viszerale Leishmaniose: Kala-azar, Dumdum fever

•  Disseminierte Formen: Reduktion der Zell-mediierten Immunität

•  Mucocutane Formen: Gewebeverlust Nase/Mund •  Viscerale Formen: Fieber, wasting, Husten,

Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie, GI oder oronasale Hämorrhagie

Bologna, Dermatology

Bologna, Dermatology, Elsevier, 2nd ed.

Transmission: Stich der Sandfliege (Phlebotomus)

Infektiöse Ulcera: Leishmaniose

Klinik: •  Initial Papel an der Inokulationsstelle •  Plaque, Ulzeration •  einzeln oder multipel (lymphatische Ausbreitung) •  Spontanheilung mit Vernarbung

Infektiöse Ulcera: Leishmaniose Diagnose: •  Biopsie (Amastigoten in Makrophagen) •  Kultur, PCR

Therapie: •  Therapiewahl je nach Leishmania-Spezies, Ausmass

und Lokalisation der Erkrankung, Immunstatus/Alter des Patienten (abwägen Nutzen / Risiko)

•  Spontanheilung (cave Vernarbung) •  Hitzetherapie, Kryotherapie, lokale Antimonpräparate •  Exzision •  Systemtherapie mit pentavalenten Antimonen, Miltefosin,

Pentamidin, Amphotericin B, Itraconazol

•  Sporotrichose •  Chromoblastomykose / Blastomykose •  Histoplasmose •  Selten Dermatophyten (Immunosupprimierte!)

Diagnostik: •  Biopsie, Kultur

Therapie: •  Antimykotische Systemtherapie

Ulzerierende Pilzinfektionen

Biopsie beim Ulkus cruris

→ diagnostisch oder hinweisend für... – vaskulitische Ursache – entzündliche Ursache –  infektiöse Ursache – neoplastische Ursache

aber: Biopsiestelle kann schlecht heilen

Routinehistologie

Direkte Immunfluoreszenz (DIF)

Gewebekulturen

PCR - Untersuchungen

Indikation Biopsie bei Ulkus cruris

•  typisches Ulcus ohne Besserung auf adäquate Therapie nach 3-6 Monaten

•  atypisches Ulcus –  ungewöhnliche Lokalisation –  Induration –  hypertropher Ulcusrand und/oder Ulcusgrund

•  Hinweise für Vaskulitis •  Hinweise für infektiöse Genese

Ouahes et al. Curr Probl Dermatol 1995

Zusammenfassung Infektiöse Ulcera

Ekthyma, tiefe Mykosen, Leishmaniose, Ulcus tropicum, atypische Mykobakteriosen, ulzerierender Herpesinfekt

Daran denken •  Junge Patienten •  Tropenreisende •  Immunsupprimierte •  Drogenabusus

Diagnose: Abstrich, Gewebekultur, Histologie Therapie: Antiinfektiva

Danke für die Aufmerksamkeit [email protected]