Workshop Sorveglianza della violenza e degli incidenti: riconoscimento ed intervento nei casi osservati in ambito ospedaliero e sanitario L’Accoglienza alle vittime di violenza che accedono in PS – il Progetto Ginestra E.O. Ospedali Galliera 20 febbraio 2015 Dott.ssa Valentina Roccati Psicologa Psicoterapeuta S.C.Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza
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Workshop Sorveglianza della violenza e degli incidenti:
riconoscimento ed intervento nei casi osservati in ambito ospedaliero e sanitario
L’Accoglienza alle vittime di violenza che accedono in PS – il Progetto Ginestra
(2) Gruppo di Lavoro Regionale in tema di contrasto al maltrattamento e abuso ai minori (2012)
La Rete territoriale
DEA (prassi comuni)
“Centro Antiviolenza Mascherona” Comune Ge – “Centro per non subire violenza” UDI
Servizi Sociali del Comune di Genova – ATS (Ambiti Territoriali Sociali)
S.C. Assistenza Consultoriale ASL3 Genovese - Centro Giovani
Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze (ASL3 Genovese)
Medici di medicina generali e pediatri di libera scelta
Procura Minori e Procura Ordinaria
FF.OO. (Questura Centrale - Squadra mobile – Uff. Reati contro la persona, Ufficio minori)
Volontariato sociale per i richiedenti asilo e rifugiati politici (F. Auxilium Caritas, San Marcellino, Centro di Solidarietà)
Rete dell’Accordo Interistituzionale Amaltea Gruppo Regionale contrasto maltrattamento e abuso infanzia e adolescenza Protocollo d’Intesa percorso Rosa (capofila Regione; Prefettura, ASL 4 Chiavari)
Progetto SOStegno donna
Integrazione tra E.O. Ospedali Galliera e WeWorld
Finalità di ampliare e migliorare il Progetto Ginestra e porre particolare
attenzione alla violenza sulle donne
Permette una maggiore copertura psicologica diurna sette giorni su sette
Risultati attesi:
- incremento del numero di donne prese in carico all’interno del
Progetto dedicato
- riduzione del tempo dal triage alla presa in carico complessa
- aumento dell’accuratezza dei casi di violenza mascherata, ovvero
maggiore rilevazione del sommerso
- maggiore personale dedicato per avviare una formazione continua
sul tema della violenza per il personale di PS
Caratteristiche della violenza
E’ una violenza relazionale, non episodica
relazione traumatica
Limita e umilia sistematicamente libertà di
espressione, individuazione e crescita personale
Principalmente violenza psicologica, dove l’episodio
fisico è aggiuntivo e funzionale alla sottomissione della
vittima e alla liberazione della rabbia interna
Spesso silenziosa e “invisibile”:
intreccio tra aspetti affettivi e aggressivi
Il maltrattamento assume diverse forme: psicologica/verbale, fisica
(dalle forme lievi a gravi), sessuale, economica (sfruttamento delle
risorse/guadagni e/o isolamento economico)
Compromissione psico-fisica della vittima
Anni di…
… o di tentativi falliti di chiedere aiuto…
Stato emotivo all’arrivo
in PS Stato di sofferenza, vergogna, umiliazione e solitudine; paura dello stigma; Sentimenti ambivalenti e contraddittori relativamente alla propria situazione;
Perdita della capacità di pensiero critico, di dare significati, non fiducia e credibilità nelle proprie percezioni e sensazioni;
Confusione, alterazione della percezione di sé e dell’abusante;
Impotenza appresa, compromissione del sistema di sicurezza interno;
Inversione della colpa, timore di non essere creduta;
Paura di ritorsioni da parte del compagno e di non poter essere protetta;
Anestesia e scarsa consapevolezza di subire violenza (forme "lievi" vengono tollerate);
Dissociazione/Alessitemia - incapacità di percepire, mentalizzare e descrivere il proprio stato emotivo (meccanismo difensivo) Spostamento sul piano somatosensoriale / PTSD;
Timore delle conseguenze di una propria rivelazione, di sconvolgere l'equilibrio familiare, di allontanare i figli dal padre (considerato un "buon genitore"), di perdere essa stessa i figli;
Speranza che il marito possa cambiare, idee salvifiche;
Scarsa consapevolezza delle conseguenze sui figli: credere di proteggerli nel mentre li espongono alla violenza e alla “non esistenza”;
Stato emotivo all’arrivo
in PS
Ogni accesso in P. S. è:
Necessità di vedere oltre il singolo episodio di violenza e
prevedere/definire ogni fase del percorso di presa in carico
multidisciplinare in PS
Triage: il primo contatto
UN BUON INCONTRO
Comprensione della situazione e assegnazione codice colore con
priorità (se parametri stabili codice verde con tre asterischi)
Riconoscimento violenza sospetta (precedenti accessi e utilizzo
indici di sospetto e... occhio clinico!!
Accoglienza, comunicazione empatica e rassicurazione
Riservatezza invitando la persona ad entrare e, se sospetto,
domande non in presenza dell’accompagnatore
Non invadere e fare le domande strettamente necessarie
Confrontarsi con medico e psicologa
Visita medica
Visita in ambiente protetto e riservato senza la presenza
dell’accompagnatore
Sostegno, riconoscimento e protezione (anche in poco tempo)
Comportamentali/psicologici: es. contraddizioni, senso di vergogna, stato emotivo, …
Indicatori fisici: es. ecchimosi multi-stage, lesioni in zone nascoste, vecchie fratture, …
Precedenti accessi visti tramite
programma PIESSE al triage e
dal medico (per traumatismo,
violenza, probl. gravidanza)
INDICI DI SOSPETTO che il medico deve tenere presente durante anamnesi ed esame obiettivo
Anamnestici Comportamentali/Psicologici
Accessi/visite mediche ripetute per incidenti domestici/trauma accidentale/disturbi cronici in tempi irragionevoli;
Reticenza o amnesia su alcuni argomenti o persone; Ritardo nel chiedere soccorso; Dinamica non correlabile alle lesioni; Lesioni/problemi durante la gravidanza o aborti
reiterati; Storia di subito abuso durante l'infanzia; Istituzionalizzazione
Depressione
Disturbi del sonno; Disturbi del comportamento alimentare
Tentati suicidi
Atteggiamento contraddittorio o evasivo; Paziente riluttante a parlare in presenza del partner; Partner dispotico / iperprotettivo / controllante; Atteggiamenti difensivi incongrui; Agitazione, stato d'ansia e paura; Atteggiamento depresso; Sguardo fisso, apatia, mutismo; Senso di vergogna, di colpa o imbarazzo; Comportamento autolesivo – abuso di alcool, droga,
cutting; Intenzioni suicide; Eccesso di adattabilità; Disforia, umore negativo e altalenante; Cambi di umore repentini che rendono difficile relazionarsi
ed entrare in empatia; Rabbia,atteggiamento ostile, evasivo, che evita il contatto
oculare o si sottrae al contatto fisico.
Indicatori fisici Ecchimosi, in particolare multi-stage (diversa fase cromatica)
Lesioni traumatiche: - testa ed al viso (lacerazioni,contusioni,abrasioni,emorragia retinica,perforazione membrana timpanica, segni di tentato
strangolamento,capelli strappati); - seno, zone genitali; - lato ulnare avambraccio; - in zone nascoste dagli abiti Fratture ossee (ossa nasali, mandibola, rottura denti, coste,clavicola) Ustioni, bruciature
Ferite da arma da taglio
Problematiche ginecologiche; Aborto/nascita prematura/basso peso neonatale alla nascita/bambino nato morto
Disturbi ricorrenti e psicosomatici (cefalea, insonnia, senso di soffocamento, disturbi gastrointestinali,..)
Dolore cronico
Sintomatologia vaga e diffusa
Malnutrizione
Attivazione psicologa
Intervento durante l’iter di Pronto Soccorso quando presente
Quando assente: Imputazione da parte del medico,
sul programma PIESSE, del “colloquio psicologico clinico” gratuito come prestazione di
Pronto Soccorso
La psicologa acquisisce i nomi delle persone inviate sul programma ARGOS e attende la telefonata
del/della paziente. Se non contattata prova a telefonare
direttamente alla persona per fissare un appuntamento
Colloquio e possibilità di confronto immediato con medico e infermiere
Intervento psicologa
Ascolto, accoglienza e supporto con la piena accettazione della persona;
Valutazione dello stato di salute psicologica, anamnesi completa e comprensione dettagliata della situazione e dell’attuale pericolosità;
Indagine su eventuali minori coinvolti direttamente e/o indirettamente;
Promozione dell’ascolto di sé e valorizzazione di pensieri ed emozioni
Iniziale percorso di presa di consapevolezza della situazione vissuta, dei propri contenuti emotivi e delle conseguenze sul proprio stato di salute psico-fisica;
Trasmissione di informazioni alla persona sulle possibilità di aiuto;
Successivi colloqui allo scopo di sostegno, orientamento e monitoraggio, nonché finalizzati all'organizzazione della presa in carico successiva mediante accompagnamento ed invio alla Rete territoriale.
Ciclo di colloqui
Lo spazio “psicologico” in Pronto Soccorso
Contrastare la solitudine interiore e far sentire
interesse sincero e affettivo
Tollerare le ambivalenze, non giudicare ed essere
presente
Promuovere condivisione ma soprattutto
autonomia e libertà
Potenziare la fiducia e la credibilità in se stessa
(ascolto di se stessa, libertà di pensiero e di
espressione delle emozioni, abbassamento del
giudizio, credibilità nella propria verità,…)
Scelte orientate al benessere personale e dei propri figli
Dopo i primi colloqui?
Creazione relazione di fiducia psicologa (in rete) - paziente (la psicologa deve rappresentare un pt. di riferimento presente, informato e rassicurante)
Relazione completa – ANAMNESI, STATO PSICOLOGICO, CONTESTO
VIOLENZA, COINVOLGIMENTO MINORI, TIPO DI INTERVENTO SVOLTO
(per il/la paziente, gli ATS, l’Autorità Giudiziaria, la Procura Minori, ecc..)
Attivazione della Rete territoriale (telefonicamente e con relazione – in modo protetto. Quando possibile colloqui “a tre” con l’operatore/operatrice che seguirà la presa in carico)
Segnalazione agli Organi Giudiziari competenti (tramite contatti telefonici e invio documentazione Sempre in caso di coinvolgimento di minori)
Documentazione
alla dimissione
Verbale di dimissione completo
Relazione del/dei colloqui psicologici
Referto per l’Autorità Giudiziaria (…)
Consulenze specialistiche
A CHI?
Paziente Rete territoriale
Autorità Giudiziaria
Segnalazione di eventuali minori coinvolti
La ricerca sul fenomeno
Macro dati sugli accessi totali per “violenza altrui” (collaborazione ISS):
SISTEMA SINIACA (Sistema Informativo Nazionale Infortuni in Ambienti di
Civile Abitazione): IN 28 PS in Italia
Indagine approfondita grazie ai colloqui: SCHEDA INFORMATIZZATA SU
LIMESURVEY - 82 domande anonime compilate a conclusione di ogni
colloquio su:
5 aree di indagine:
1. Anagrafica e cartella clinica del/della paziente (item 1-27)
2. Profilo della vittima di violenza - informazioni personali (item 28-39)
3. Caratteristiche e contesto della violenza (40-59)
4. Profilo dell’autore di violenza (60-77)
5. Presa in carico del/della paziente (78-82)
Prese in carico all’interno del Progetto Ginestra:
Campione analizzato:
dal 2011 al 2014
338 donne vittime di violenza con accesso spontaneo in Pronto
Soccorso o inviate da servizi della Rete metropolitana
0
5
10
15
20
25
30
10-18 19-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
5,33
23,96
26,33
28,99
12,13
1,18 1,18 0,89
%
Età
Violenza esclusivamente psicologica
14,5%
Violenza fisica 78,11%
Violenza sessuale 7,4%
Motivo di accesso
Prese in carico all’interno del Progetto Ginestra:
Principali Nazionalità
Ecuador 34,93
Romania 10,27
Marocco 8,22
Perù 7,53
Nigeria 5,48
Albania 3,42
Periodo in Italia %
Meno di 3 mesi 2.74
Da 6 mesi a 1 anno 2.05
Da 1 anno a 2 anni 4.79
da 2 anni a 5 anni 17.81
da 5 anni a 10 anni 36.3
da 10 anni a 20 anni 32.88
da più di 20 anni 3.42
Provenienza:
Italiane 56,8% Straniere 43,2%
Prese in carico all’interno del Progetto Ginestra:
0,89 2,66
3,85 3,25
66,27
23,08
4,44
0
10
20
30
40
50
60
70
bullismo mobbing rapina/attivitàcriminale
stalking violenza domestica altro violenza reciproca
bullismo mobbing rapina/attività criminale stalking violenza domestica altro violenza reciproca
Tipo di violenza
Altro:
Violenza
sessuale,
altro
contesto.
Prese in carico all’interno del Progetto Ginestra:
Campione: 338 donne
Solo nel 9,09%
l’accompagnatore è
l’autore di violenza
Accompagnate da:
0 10 20 30 40 50 60
Fratello/sorella; 1,18
Collega/datore di lavoro ; 1,78
Insegnante/operatore sociale; 2,07
Parente/i; 3,25
Polizia; 6,51
Partner; 6,8
Figlio/i; 7,1
Conoscente/amico; 7,4
Genitore/i; 9,47
Nessuno; 54,44
31,95
65,68
2,37
Ambulanza Proprio Volante Forze dell'ordine
Arrivo in Pronto Soccorso:
Prese in carico all’interno del Progetto Ginestra:
Sintomi/atti riferiti:
0
5
10
15
20
25
18,93
2,66
7,1
1,48 3,55
1,18
24,56
14,79 14,5 13,02
14,5
1,48
7,4
%
05
1015202530354045
20,71
40,53
12,43 9,17
5,92
37,87
15,09 15,09
4,73 4,44 0,59 1,78
18,05 % Parti del corpo
coinvolte
Campione: 338 donne
Prese in carico all’interno del Progetto Ginestra:
Prognosi %
Altro 2.99
Da 1 a 7 giorni 69.85
Da 8 a 19 giorni 18.21
Da 20 a 30 giorni 8.96
Natura delle lesioni/diagnosi %
Abbandono 0.59
Abuso etilico 0.3
Altro 1.78
Contusione/ematoma/ecchimosi 25.15
Escoriazione/bruciatura 4.14
Flc/ferita da taglio/morso 3.25
Frattura 5.62
Lesioni interne 0.3
Lesioni multiple con trauma cranico 7.1
Lesioni multiple senza trauma cranico 1.78
Schiacciamento (danno massivo) 0.3
Slogatura/distorsione/lussazione 0.59
Stato ansioso/ sintomatologia diffusa 16.86
Trauma 17.46
Trauma cranico 8.88
Violenza sessuale 5.92
Prese in carico all’interno del Progetto Ginestra:
Campione: 338 donne
Invio al colloquio con la psicologa %
Invio immediato 47.63
Appuntamento nei giorni successivi 52.37
Accessi precedenti al
PS Galliera
violenza altrui
trauma accidentale
incidente domestico
infortunio lavorativo/ scolastico
altro incidente (stradale, autolesionismo)
0 accessi 76,56 81,6 92,26 92,26 84,87
1 accesso 15,13 - 12,76 5,95 6,25 11,28
2 accessi 4,45 - 4,45 1,79 0,89 2,08
3 o + accessi 3,86 23,5% 1,19 0 0,6 1,78
Prese in carico all’interno del Progetto Ginestra:
Campione: 338 donne
Unione mista (partner) %
N/A 26,63
No 58,28
Si 15,09
Relazione vittima-autore di violenza %
Altro 3.85
Cliente di lavoro 2.66
Collega di lavoro/compagno si scuola 2.37
Conoscente o amico 12.13
Datore di lavoro 4.14
Ex partner/ex coniuge 12.72
Figlio/i 2.37
Genitore/i 3.55
Partner/coniuge 45.56
Prosseneta/"protettore" 0.59
Sconosciuto 7.99
Vicino di casa 2.07
Prese in carico all’interno del Progetto Ginestra:
Campione: 338 donne Autore di violenza
16,27
83,73
Femmina Maschio
Provenienza %
Italiana 61.83
Non specificato 1.78
Straniera 36.39
Età %
10-18 1.79
19-29 16.37
30-39 25
40-49 30.65
50-59 16.96
60-69 5.65
70-79 0.89
>80 0.6
Non specificato 2.08
Sesso
Prese in carico all’interno del Progetto Ginestra:
Campione: 338 donne
0
5
10
15
20
25
30
handicap grave psicopatologieconclamate
dipendenzaalcol
dipendenzasostanze
dipendenzagioco
doppiadiagnosi
non specificato
handicap grave; 0,89
psicopatologie conclamate; 11,24
dipendenza alcol; 18,34
dipendenza sostanze; 6,21
dipendenza gioco; 5,03
doppia diagnosi; 1,78
non specificato; 25,15
% Ubriaco al
momento
della volenza
%
No 75.89
Non so 4.76
Sì 19.35
Caratteristiche psicofisiche autore di violenza
Caratteristiche psicofisiche %
handicap grave 0,89
psicopatologie conclamate 11,24
dipendenza alcol 18,34
dipendenza sostanze 6,21
dipendenza gioco 5,03
doppia diagnosi 1,78
non specificato 25,15
Prese in carico all’interno del Progetto Ginestra:
Campione: 338 donne Caratteristiche della violenza
Contesto della violenza % Aggressione sessuale 7.1