INTRODUCCION: Los seres humanos dependemos de la visión como uno de los sentidos principales para percibir el entorno, si bien la visión no es el sentido predominante en muchas especies animales que se orientan, por ejemplo, mediante el olfato o el sonido, e incluso mediante detectores infrarrojos como en el caso de algunas serpientes. No es posible aquí hacer un tratamiento amplio del tema y nos limitaremos únicamente a los aspectos de la visión, concretamente en los seres humanos. La visión es el sentido por el que percibimos el entorno mediante los ojos. Suele pensarse que el ojo es semejante a una cámara fotográfica o cinematográfica; esta apreciación es sumamente simplista, porque el ojo de cualquier animal es un órgano mucho más complejo que cualquier cámara construida por el ingenio humano. Es el resultado de la evolución a lo largo de cientos de millones de años y es, en general, diferente para las diferentes especies animales. Puede decirse que el ojo es una prolongación del cerebro y es la parte que se ocupa de “capturar” las imágenes del entorno, mediante un sistema óptico formado por lentes y medios refractivos que proyectan la imagen sobre una capa de células fotosensibles localizadas en la retina, que cumplen varias funciones: la primera convertir la intensidad y color de la imagen en señales electroquímicas, es decir en impulsos nerviosos, que son sometidos a un procesado relativamente complejo mediante
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INTRODUCCION:
Los seres humanos dependemos de la visión como uno de los sentidos principales
para percibir el entorno, si bien la visión no es el sentido predominante en muchas
especies animales que se orientan, por ejemplo, mediante el olfato o el sonido, e
incluso mediante detectores infrarrojos como en el caso de algunas serpientes. No
es posible aquí hacer un tratamiento amplio del tema y nos limitaremos
únicamente a los aspectos de la visión, concretamente en los seres humanos.
La visión es el sentido por el que percibimos el entorno mediante los ojos. Suele
pensarse que el ojo es semejante a una cámara fotográfica o cinematográfica;
esta apreciación es sumamente simplista, porque el ojo de cualquier animal es un
órgano mucho más complejo que cualquier cámara construida por el ingenio
humano. Es el resultado de la evolución a lo largo de cientos de millones de años
y es, en general, diferente para las diferentes especies animales. Puede decirse
que el ojo es una prolongación del cerebro y es la parte que se ocupa de
“capturar” las imágenes del entorno, mediante un sistema óptico formado por
lentes y medios refractivos que proyectan la imagen sobre una capa de células
fotosensibles localizadas en la retina, que cumplen varias funciones:
la primera convertir la intensidad y color de la imagen en señales electroquímicas,
es decir en impulsos nerviosos, que son sometidos a un procesado relativamente
complejo mediante otras capas celulares en la propia retina para ser enviadas a
través del nervio óptico al cerebro para su procesado final y decisión, por el
cerebro, de las acciones a tomar como consecuencia de las imágenes percibidas.
Los mecanismos básicos por los que todos los animales perciben el color son
prácticamente los mismos y se debe a que la retina del ojo hay dos tipos de
fotorreceptores: bastones altamente sensibles a la intensidad luminosa, pero
acromáticos, es decir, sólo perciben la luz en una escala de grises2 y conos que
varían en el tipo de fotopigmentos y pueden percibir el color.
OBJETIVO:
Describir la anatomia de la Retina
Describir las características patológicas en el fondo de ojo
Definir retinopatía hipertensiva.
Definir retinopatía de la prematuridad
Conocer las diferentes presentaciones de las enfermedades vasculares de
la retina.
I. RETINA
Es la capa más interna del globo ocular, de estirpe neurosensorial. Es donde se
inicia el proceso de la visión, siendo la parte especializada del sistema nervioso
destinada a recoger, elaborar y transmitir las sensaciones visuales.
Es una delgada capa parcialmente transparente, tapiza la cara interna de la
coroides y limita su superficie interna con el vítreo. Por delante termina integrada
en el cuerpo ciliar a través de la ora serrata. En su parte central y posterior, se
distinguen mácula y papila del nervio óptico.
La retina está constituida por dos grupos de capas: el epitelio pigmentario y el
neuroepitelio, integrado por nueve capas.
El epitelio pigmentario retiniano está compuesto por una sola capa de células, que
se adhieren firmemente a coroides a través de la membrana de Bruch y que
emiten finas prolongaciones entre los fotorreceptores adyacentes.
Estas células están fuertemente cargadas de gránulos de melanina, son las
responsables del aspecto granular del fondo de ojo en el examen oftalmoscópico.
En el epitelio pigmentario subyacente a la retina central de individuos mayores de
30 años, la lipofucsina es muy abundante. En la angiografía con fluoresceína, la
lipofucsina y la melanina del epitelio pigmentario de la retina oscurecen la
fluorescencia de la coroides subyacente.
Las funciones del epitelio pigmentario son: absorber las radiaciones luminosas,
proporcionar el intercambio metabólico entre coriocapilar y neuroepitelio, y
contribuir a la renovación constante de los segmentos externos de los
fotorreceptores.
El neuroepitelio está constituido por las siguientes capas:
1.- Capa de fotorreceptores, constituido por los segmentos externos de éstos.
2.- Limitante externa, donde se encuentran los desmosomas entre las células de
Muller y fotorreceptores.
3.- Nuclear externa, capa de los núcleos de los conos y bastones.
4.- Plexiforme externa o capa de Henle, donde se efectúan las sinapsis entre las
células bipolares y los fotorreceptores.
5.- Nuclear interna, capa de núcleos de las células bipolares.
6.- Plexiforme interna, sináptica entre las células bipolares y las ganglionares.
7.- Capa de células ganglionares.
8.- Capa de fibras del nervio óptico, constituida por los axones de las células
ganglionares. Esta capa es visible a la luz sin rojos y se puede ver
oftalmoscópicamente.
9.- Limitante interna, membrana hialina de sostén, en contacto con hialoides
posterior del vítreo.
El componente celular está constituido por elementos neuronales, gliales y células
pigmentarias. Cada célula pigmentaria se relaciona con los segmentos externos
de 15 o 20 fotorreceptores.
Entre los elementos neuronales se encuentran:
1.- Fotorreceptores: responsables de la absorción de las radiaciones luminosas y
su transformación en impulso bioeléctrico (mediante las cromoproteínas,
rodopsina y yodopsina, que al modificarse por la luz conduce a cambios de
potencial de la membrana plasmática).
Se distinguen dos tipos: Conos, encargados de la visión fotópica y de los colores,
muy abundantes en la fóvea (150000/ mm2), decreciendo rápidamente en
dirección a la perifería y bastones encargados de la visión en condiciones
escotópicas, más abundantes que los Conos y al revés que éstos decrecen en
dirección a la mácula.
2.- Las células bipolares, representan la primera neurona de la vía óptica,
establecen sinapsis con los fotorreceptores y con las células ganglionares
respectivamente.
3.- Las células ganglionares, segunda neurona cuyo axón termina en el cuerpo
geniculado externo, formando parte de la capa de fibras del nervio óptico, del
propio nervio óptico, del quiasma y de las cintillas ópticas.
4.- Las neuronas de asociación, células horizontales y células amacrinas,
establecen conexiones entre las demás neuronas, según planos perpendiculares
al eje bioeléctrico principal.
Los elementos gliales de la retina, que constituyen el entramado de sostén, son
las células de Müller, los astrocitos, la glía perivascular y la microglía
reticuloendotelial.
Merecen especial atención dos zonas de la retina: la mácula y la papila del nervio
óptico.
La mácula es un área elíptica situada en el centro del polo posterior donde el eje
visual cruza la retina, en su centro se forma una depresión que es la fóvea.
Aquí las células ganglionares son una sola capa y en su centro los únicos
fotorreceptores presentes son los conos. Para una adecuada transmisión de la luz
hacia los conos foveolares, se requiere que todos los elementos retinianos sean
desplazados lateralmente, lo que altera la arquitectura reticular normal de sostén
de las células de Müller, por lo que la retina de esta región pierde su estructura
compacta volviéndose susceptible a la acumulación de líquido extracelular, lo que
explica el edema macular en diversas patologías como la diabetes, hipertensión,
traumatismos, etc.
Los capilares retinianos se detienen alrededor de la fóvea en un área de unos 0’5
mm (3 mm temporal al disco y 8 mm por debajo del meridiano horizontal)
denominada zona avascular foveal, punto de máxima discriminación visual. Esta
zona se nutre exclusivamente, a partir de la coriocapilar. Desde la capa nuclear
externa hacia dentro, las capas de la retina central tienen un pigmento carotenoide
amarillo, la xantofila.
La papila constituye el nacimiento del II par craneal, es un disco oval, claramente
más pálida que la retina que lo rodea. Su diámetro real es de 1 - 1’5 mm aunque
en la observación oftalmoscópica parezca mucho mayor. Dado que la papila
carece de neuronas neurosensoriales, es un área ciega que se traduce en el
campo visual en forma de escotoma fisiológico o mancha ciega.
La vascularización retiniana, encargada de la nutrición de las capas más internas
es una circulación terminal, es decir no tiene anastomosis. El árbol arteriolar (ya
que no tienen elástica interna y el músculo de la media es incompleto) proviene de
la arteria central de la retina, rama de la arteria oftálmica.
Los capilares intrarretinianos reciben sangre de los capilares del plexo de la capa
de fibras nerviosas. Las anomalías arteriales (como la hipertensión arterial)
tienden a afectar a los capilares del plexo de las fibras nerviosas, mientras que las
venosas (como la diabetes mellitus) tienden a afectar a los capilares de la capa
nuclear interna.
A su paso por las meninges que rodean al nervio óptico, la vena central de la
retina es vulnerable a los aumentos de presión intracraneal, un factor importante
en la producción de papiledema.
FISIOLOGÍA DE LA RETINA.
La luz visible constituye una pequeña fracción del amplio espectro de radiaciones
electromagnéticas. Su longitud de onda está comprendida entre 380 y 700
nanómetros.
La fóvea está sobre el eje óptico del ojo donde se forma la imagen. Los conos
están concentrados en la región foveal y son los mediadores de la visión diurna,
percepción del color y detalles finos. Los bastones, excluidos de la zona central,
se encargan de la visión crepuscular, son muy sensibles.
La luz que penetra en el ojo atraviesa todas las capas de la retina hasta llegar al
epitelio pigmentario, donde al reflejarse es captada por los fotorreceptores y
transmitida su señal mediante las células bipolares y ganglionares (moduladas por
las horizontales y amacrinas) al sistema nervioso central.
El primer paso de la visión consiste en la captura de luz que requiere un pigmento
fotosensible. Este pigmento es distinto en conos que en bastones. El más
estudiado es la rodopsina de los bastones. La vitamina A juega un importante
papel en la visión al formar parte de los pigmentos visuales. La mayor parte de
ésta se almacena en el epitelio pigmentario. Cuando se produce la captura de un
fotón, una molécula de pigmento visual sufre una serie de cambios en la
configuración que terminan con la separación completa del retinal y opsina. Antes
de liberarse se produce la excitación eléctrica de la célula fotorreceptora
(hiperpolarización o ciclo de Wald).
El primer cambio ocasionado en la rodopsina por la luz es la isomerización del
11cis retinal (configuración circular) a la forma trans (configuración lineal). Es la
única reacción para la que se necesita luz. El proceso de la regeneración completa
de pigmento dura unas 2 ó 3 horas, pero más del 90% tiene lugar en 30 minutos a
la temperatura corporal.
Los fenómenos eléctricos que tienen lugar en las células nerviosas están
regulados por la membrana plasmática. El flujo iónico a través de ésta se asocia a
cambios del potencial. El interior de la célula es eléctricamente negativo respecto
al líquido extracelular.
El papel de los fotorreceptores es la captación de un fotón de luz y generar una
señal eléctrica que excita a las neuronas siguientes en la cadena de transmisión.
En los bastones los discos que contienen el fotopigmento están encerrados dentro
del segmento externo, pero separados de la membrana plasmática externa. El
calcio trasmite la excitación entre el disco y la membrana, alterando la
permeabilidad a los iones de sodio.
En los conos las membranas de sus discos están abiertas al medio extracelular,
por tanto el agente que altera la permeabilidad puede actuar en el sitio de
absorción de los fotones.
De aquí la capacidad de los conos de responder a los estímulos visuales más
rápidamente que los bastones.
En la oscuridad, el interior del fotorreceptor es eléctricamente negativo con
respecto al medio extracelular. La acción de la luz consiste en reducir la actividad
del sodio, y por tanto se reduce el flujo de cargas positivas hacia la célula y el
interior se hace más negativo (hiperpolarización).
VISIÓN DE LOS COLORES.
En los conos hay tres tipos de pigmentos, permitiendo que éstos sean sensibles
selectivamente a luces de diferentes colores, rojo, verde y azul. Las absorciones
de los pigmentos en las tres variedades de conos son máximas para una longitud
de onda de 430 nm para el azul (longitud de onda corta), 535 nm para el verde y
575 nm para el rojo (longitud de onda larga). Según las proporciones de
estimulación entre los diversos tipos de cono, el sistema nervioso las interpreta
como distintos colores. La estimulación de los tres tipos de colores a la vez da
sensación de blanco.
El ojo miope, mayor que el emétrope, verá mejor los colores con longitudes de
onda más larga como el rojo, lo que tendrá su interés a la hora de realizar un
estudio refractivo.
Por otra parte los cristalinos cataratosos absorberán longitudes de onda corta
como los azules, por lo que no es raro que tras la cirugía de cataratas los
pacientes nos refieran ver estos colores de nuevo. ADAPTACIÓN A LA LUZ Y
OSCURIDAD.
Cuando se blanquea una parte de pigmento visual el ojo pierde sensibilidad.
Adaptación a la luz es la reducción de la sensibilidad del ojo a la luz tras la
exposición a ésta durante un tiempo. Es rápida y están involucrados
principalmente los conos.
La adaptación a la oscuridad durante un tiempo, hace que se regenere gran
cantidad de pigmento aumentando la sensibilidad de los receptores a menor
cantidad de luz. Los conos se adaptan más rápidamente debido a la mayor
velocidad de síntesis de pigmento visual. Sin embargo los bastones son mucho
más sensibles.
VISIÓN DEL CONTRASTE.
Las células ganglionares transmiten sus señales en forma de potencial de acción,
con un promedio de 5 estímulos por segundo. Las células ganglionares que se
disparan sólo cuando la luz se enciende son las llamadas on, las que se disparan
cuando la luz se apaga se denominan off. Un campo receptor está compuesto por
una zona central que depara solamente respuestas on, una zona periférica de
respuesta sólo off, y una zona intermedia con ambos tipos de respuestas. Así el
sistema visual consigue un buen contraste de los bordes de los objetos, cualidad
muy importante.
Aunque los conos foveales ocupan sólo un cuarto del área visual, la información
transportada por sus circuitos tiene una representación enorme y altamente
desproporcionada en las áreas receptoras visuales del cerebro.
II. FONDO DE OJO NORMAL
La oftalmoscopía directa no es un examen especializado, por tanto se considera un paso
más dentro del examen físico de cada paciente.
Para realizar el fondo de ojo se requiere un oftalmoscopio: instrumento pequeño
que cuenta con una fuente luminosa constituido por un cabezal, cuello y mango.
Visto por su parte frontal superior tiene un orificio visor de unos 3 mm de diámetro.
A los lados, se encuentra el disco rotatorio (dial), que contiene lentes de diferente
poder dióptrico, las cuales permiten enfocar el fondo del ojo. Existen lentes
positivas (convergentes) y negativas (divergentes). El dial gira en sentido horario
(lentes +) y antihorario (lentes -). El observador puede estar al tanto de que lente
usa mediante una ventanilla en la base del cabezal a través de la cual se ven los
signos +/- o colores rojo para lentes positivas y verde para las negativas. Las
primeras se usan en ojos hipermétropes o afáquicos y las segundas en ojos
miópicos.
En la cara posterior del oftalmoscopio se encuentra un disco o rueda que permite
cambiar a forma e intensidad de la luz empleada (círculo pequeño o media luna
de luz blanca para pupilas mióticas, círculo luminoso de mayor tamaño para
pupilas dilatadas, luz verde o anaeritra que es de longitud de onda corta y por
tanto se refleja en las capas superficiales de la retina, permite observar la mácula
y los vasos sanguíneos con mayor definición, y un sistema de círculos
concéntricos con una estrella o círculo central para objetivar la fijación excéntrica
cuando se le pide al paciente que mire a la luz y descartar la falsa mácula del
estrábico).
El fondo de ojo (FO) derecho se observa con el ojo derecho del explorador, quien
sostendrá el oftalmoscopio con la mano derecha. El izquierdo con el ojo izquierdo
y el oftalmoscopio en la mano izquierda. Sentado o de pie frente al paciente con
los ojos a la misma altura del examinado se le indica que mire a un punto lejano.
Una vez encendido el oftalmoscopio se configura el disco en 0, con luz blanca
circular dirigida hacia el ojo del paciente. Lo primero que llama la atención a unos
60 cm de distancia es la coloración rojo-anaranjada de la pupila, fenómeno que se
observa mejor con midriasis y corresponde al rojo pupilar. Este corresponde al
reflejo de la luz incidente sobre la coroides porque la retina es trasparente, por lo
mismo cualquier alteración en la trasparencia de las estructuras que atraviesa la
luz producirá manchas, atenuación de la coloración o incluso pérdida del rojo
pupilar.
Ejemplos:
- Córnea: leucomas corneales
- Cristalino: cataratas
- Vítreo: hemorragias vítreas.
- Retina: grandes hemorragias, desprendimiento retinal, tumores (retinoblastoma).
Algunas alteraciones coroideas pueden también producir cambios del rojo pupilar:
hematomas, desprendimiento coroídeo, infiltraciones leucémicas, tumores, y
procesos degenerativos extensos. Con fines de orientación se puede estudiar el
rojo pupilar en distintas posiciones de la mirada: derecho al frente, miradas
laterales y arriba-abajo, lo que permite obtener la ubicación del proceso
patológico; por ejemplo, en un desprendimiento de retina localizado inferior, en
posición derecho al frente el rojo pupilar aparece normal, pero estará alterado en
la mirada hacia abajo.
Continuando con el examen, una vez evaluado el rojo pupilar procedemos a
acercarnos al ojo del examinado. Puede ser de utilidad colocar la mano en la
frente u hombro del paciente, y acercarse lenta y progresivamente sin perder el
reflejo de los medios oculares,
hasta lograr una distancia de 2,5 cm entre el oftalmoscopio y la córnea del
paciente.
La normalidad de las estructuras del fondo de ojo está condicionada por la edad,
ametropías y la integridad de los medios trasparentes lo cual debe ser
considerado al momento de informar sobre él.
- Edad: los signos de esclerosis vascular son patológicos en el joven, siendo un
rasgo común de la senilidad, sin relación con cuadros patológicos determinados,
tales como hipertensión arterial o arterioesclerosis reactiva.
- Ametropía: Las alteraciones papilares, o para papilares pueden semejar cuadros
patológicos que en ocasiones dan problema de diagnóstico diferencial: atrofia
circumpapilar del miope, pseudoedema papilar del hipermétrope.
- Alteración de los medios transparentes que dificultan la buena visión del fondo de
ojo pueden inducir a errores interpretativos u omisiones que impiden un buen
diagnóstico.
El examen físico del fondo de ojo, es la última parte del exámen oftalmológico. No
debe olvidarse realizar una anamnesis y examen físico completo incluyendo
examen ocular externo (conjuntivas, cornea, esclera), motilidad ocular y
evaluación pupilar (anisocoria, reflejos).
Para evitar omitir detalles, debe seguirse un orden en el estudio del fondo de ojo:
1. Papila
2. Vasos arteriales y venosos
3. Mácula
4. Retina
1. Papila o Disco Óptico: Corresponde a la cabeza del nervio óptico por donde las
fibras ganglionares retinales confluyen e ingresan al tracto óptico. Normalmente
tiene un color amarillo claro o rosáceo, redonda u oval (diámetro aproximado de
1,5 mm) en dirección vertical, plana (ni más adelante ni más atrás de la retina) y
de bordes netos; su proyección espacial determina el punto o mancha ciega del
campo visual (mancha de Marriotte).
El árbol vascular (arteria y vena central de la retina) se ubica en la papila
ligeramente inclinado hacia el borde nasal de ella (borde interno). Hacia el lado
temporal (borde externo) se observa una zona de color más claro y algo deprimida
que corresponde a la excavación papilar fisiológica (aproximadamente es 1/10 a
1/3 de la papila); por su superficie pasan vasos que no alteran su curso en forma
significativa.
Cambios papilares dentro de la normalidad:
- Alteración del diámetro: los pacientes hipermétropes tiene papilas pequeñas <
1,5 mm con excavaciones casi imperceptibles. Al contrario, los pacientes miopes
tiene papilas de mayor tamaño con excavaciones más amplias.
- Excavación fisiológica exagerada: en algunos casos la excavación puede ser
más amplia y profunda; la asimetría del tamaño de las excavaciones debe
llamarnos la atención, en orden a descartar un glaucoma en el ojo de la mayor
excavación. - Borde nasal borroso o difuminado, producido por la disposición
arciforme de las fibras ópticas que salen por ese sector y por la ubicación más
nasal del árbol vascular. Pueden además existir restos embrionarios. - Borde
temporal pigmentado, frecuente en un paciente de tez morena y en personas de
edad.
El diámetro papilar (1.5 mm) nos sirve como medida de comparación de hallazgos
patológicos Su tamaño se indica como «diámetro de la papila» (DD = Diámetro de
Disco óptico), de esta forma, el tamaño y la distancia de una lesión se mide en
diámetros de papila.
A nivel de la papila es posible ver el latido venoso, ausente en hipertensión
intracraneana y hasta en 20% de la población normal.
2. Vasos retinales: La arteria central de la retina puede constituir un solo vaso
central o ingresar al ojo en un número variable de troncos, que se consideran
variantes anatómicas normales. Debemos seleccionar una rama y seguirla hacia la
periferia. Los vasos reciben el nombre según el cuadrante que ocupan: temporal
superior o inferior y nasal superior o inferior. Las arteriolas son de color rojo
brillante con un reflejo luminoso peculiar, las vénulas son más grandes y de color
oscuro.
A las arteriolas normalmente se les describen las siguientes características:
- Calibre: se examina relacionándolo con el calibre de las vénulas,
estableciéndose una relación vena-arteriola de 4:3. El calibre arteriolar es parejo y
decreciente en forma progresiva hacia distal.
- Trayecto: ligeramente sinuoso.
- Brillo o Reflejo luminoso arteriolar: línea blanca brillante en el centro de la
arteriola que ocupa 1/4 del total de la anchura de ésta (reflejo de la luz incidente
sobre la columna sanguínea), es anormal un ensanchamiento o cambio de
coloración amarillenta.
A las vénulas también se les describe un calibre, un trayecto sinuoso y un color
más obscuro que la arteriola. En algunos lugares donde se cruzan estos vasos se
producen los llamados cruces arteriovenosos en donde la capa adventicia de los
vasos es común.
El cruce normal permite ver la vena subyacente a través de la pared arteriolar o
viceversa. Es interesante reconocer los cruces AV normales porque las primeras
manifestaciones de esclerosis vascular ocurren a este nivel.
3. Mácula: El examen de la retina propiamente tal se debe iniciar por el área
macular.
Aproximadamente a 2 DD a temporal de la papila es posible reconocer la zona
fóveal como un área más obscura, producida porque el epitelio pigmentario de esa
zona se hace más alto y más pigmentado obedeciendo a la necesidad metabólica
de los fotoreceptores. En el centro de esta zona, se reconoce el brillo foveal
producido por la depresión foveal, y un brillo macular circular por el engrosamiento
tisular.
Histológicamente el neuro epitelio a nivel del área foveo-macular se modifica
estructuralmente, lo que permite el paso de la luz más directamente para estimular
a los fotoreceptores. De este modo, se aprecia un cambio histológico en la
distribución de las capas retinales, las que en las zonas centrales se abren
constituyéndose una depresión tisular –la fóvea- y un acúmulo vecino a ella
producida por el desplazamiento de las capas desde la plexiforme externa hasta la
capa de fibras ópticas. En torno a la foveóla se produce un distribución radiada en
el curso de las fibras de la capa plexiforme externa, constituyendo la llamada capa
de fibras de Henle. La traducción clínica de esta redistribución histológica, es que
los depósitos lipídicos adoptan la forma de una estrella macular (depósitos
lipídicos), y el edema macular adquiere una configuración cistoide.
4. Retina: La retina es trasparente, pero se ve de una coloración rosada pareja por
el efecto de telón que ejerce el epitelio pigmentario sobre la rica trama vascular
coroidea.
Existen pacientes en los que este efecto telón es menor, por hipotrofia o atrofia del
epitelio pigmentario (EP) lo que permite ver más o menos claramente la capa de
grandes vasos coroideos, como ocurre en ojos seniles (fondo atigrado), en la alta
miopía y en forma más marcada, en enfermedades degenerativas del EP.
La periferia retinal, a partir del ecuador ocular, se examina con facilidad con la
oftalmoscopía binocular indirecta y con métodos especiales, tales como la lámpara
de hendidura y lentes de contacto adhoc. En esa zona asienta patología, que
interesa particularmente al oftalmólogo especializado en enfermedades de la
retina, tales como: desprendimiento de retina, tumores, inflamaciones,
vasculopatías, parasitosis y otras.
HALLAZGOS PATOLÓGICOS DEL FONDO DE OJO
Distintas enfermedades sistémicas o locales, pueden producir alteraciones
patológicas similares en el fondo. La retina responde en forma esterotipada frente
a una determinada agresión, por ejemplo, la hipoxia generará un proceso que
habitualmente termina en neovascularización; la alteración de la permeabilidad
vascular produce edema y exudación lipídica.
Semiología de algunas manifestaciones patológicas:
Hemorragias
En sus estudios se debe considerar color, forma y extensión que nos permitirán
reconocer su profundidad y estructuras comprometidas. A medida que la
hemorragia se ubica más profunda en la retina, es decir, más hacia la coroides su
color se hace más obscuro y redondeado.
- Hemorragia preretinal: extensas, color rojo rutilante, de forma en media luna o
hamaca y ocasionalmente irregular, se ubica entre la hialoides (membrana
posterior del vítreo) y la capa más interna de la retina (limitante interna), oculta
todas las estructuras subyacentes. Frecuente en retinopatía diabética,
traumatismo y desprendimiento vítreo posterior.
- Hemorragia sublimitante interna o desprendimiento hemorrágico de la
limitante interna, localizada, tamaño regular, color rojo vivo, con brillos en su
superficie (dado por el brillo de la limitante interna, ya que se ubica por detrás de
esa capa).
Característicamente, tiene un nivel líquido correspondiente a la decantación de los
elementos figurados de la sangre separándose del suero y que produce un
aspecto de desprendimiento seroso de la limitante Interna. Oculta los vasos
retinales y son de buen pronóstico visual, frecuentes en traumatismo, leucemia,
diabetes y espontáneos.
- Hemorragias retinales:
- En llama de vela, de color rojo vivo, adoptan esta forma por ubicarse en la capa
de fibras ópticas, pareciendo huso, al seguir el trayecto de esas fibras.
- Redondas, esponjosas o petequiales, aisladas, confluentes, de distinto tamaño
se ubican más profundo en la retina en las capas nuclear y plexiforme externa de
preferencia: color rojo variable.
- Hemorragias subretinales: de color rojo algo opaco se ubican entre el
neuroepitelio retinal y el epitelio pigmentario, de tamaño regular, se las distingue,
en su profundidad, por sus bordes irregulares y porque no ocultan los vasos
retinales. Frecuentes en maculopatía senil, alta miopía, traumatismos, y en
cualquier membrana neovascular subretinal.
- Hemorragias retroepiteliales: ubicadas en plena coroides por detrás del epitelio
pigmentario son de color rojo oscuro, tamaño variable, cuando son extensas y
solevantadas se les llama también hematoma coroideo, habitualmente de bordes
definidos, redondas u ovales. De mal pronóstico visual cuando se ubican en el
área macular, son frecuentes en traumatismos, membranas neovasculares, y
enfermedades hematológicas.
Exudados Céreos, Secos o Lipídicos
Su presencia revela alteraciones de la permeabilidad vascular, malformaciones
vasculares o vasos de neoformación. La extravasación de plasma determina
edema y depósitos de lipídos, proteínas y electrolitos plasmáticos. Están en
relación a patología vascular que se encuentra vecinos a ellos. Pueden ser:
- Aislados, pequeños de color blanco amarillento y bordes definidos; generalmente
de ubicación entre las arcadas vasculares temporales y relacionados con
microangiopatía. Estos mismos exudados aislados pueden hacerse confluentes en
sectores, tomando un aspecto de racimo.
- Circinados, ubicación en anillo, o circular en relación a malformación vascular
localizada en el centro de estos anillos, que pueden ser de tamaño variado.
- Placoides, cuando hay gran alteración de la permeabilidad vascular y la
extravasación es exagerada se depositan estos exudados en sectores
constituyendo verdaderas placas amarillentas de borde definidos. Su ubicación
preferencial en el área macular indica muy mal pronóstico visual.
- Estrella macular, se denomina al aspecto que adopta la exudación lipídica
cuando se localiza en la capa de fibras de Henle que, centrada en la fóvea, se
distribuye en forma radiada.
- Depósito de cristales de colesterol, birrefringentes, pequeños aislados o
confluentes son restos de exudación lipídica antigua o en reabsorción.
Manchas Algodonosas
Su aspecto es característico, semejando una verdadera mota de algodón puesta
sobre la retina, de color blanco variable, de bordes difuminados, poco precisos.
Corresponden a un micro infarto retinal que producen alteración en el flujo
axoplásmico de la capa de fibras ganglionares. Histológicamente el aspecto de
estas fibras alteradas semeja una célula nucleada (cuerpos citoides). Son
características de enfermedades obstructivas vasculares: hipertensión arterial,
lupus sistémico, diabetes, etc. En ocasiones su aspecto puede ser muy tenue
siendo difíciles de pesquisar a la oftalmoscopia directa, como en el caso de la
retinopatía no proliferante severa.
Drusen
El depósito de lipofucsina bajo el epitelio pigmentario retinal, entre la membrana
basal y la membrana de Bruch, forma las drusas. Son hallazgos frecuentes en
personas seniles, aunque también pueden aparecer en formas de enfermedad
heredo familiares. Se aprecian como una pequeña formación granular amarillento-
grisácea, que al confluir pueden semejar una exudación cérea.
Pueden ser aisladas o confluentes y se ubican preferentemente entre las arcadas
vasculares temporales y área macular, pero también se las puede encontrar hacia
la periferia. Cuando se encuentran en la zona macular constituyen un signo
marcador de degeneración macular relacionada a la edad.
ALTERACIONES VASCULARES
Existe gran variedad de cambios en el aspecto del árbol vascular retinal en
distintas patologías, las más notables son:
a) Vaso espasmo, alteración del calibre arteriolar sectorial, no asociada a cambios
del aspecto de la pared vascular, son transitorios. Se ve en hipertensión arterial
aguda.
b) Calibre estrecho, cambio permanente por alteración de la pared vascular, como
ocurre en la arterioloesclerosis reactiva y en caso de obstrucciones vasculares,
puede ser generalizada o sectorial.
c) Tortuosidad vascular, aumento de la sinuosidad propia de los vasos retinales.
Se encuentra, sin constituir patología, en hipermetropía alta y como variable
familiar.
Se presenta cuando existen problemas de obstrucción vascular: ectasia venosa,
trombosis de rama o vena central de la retina, tumores, vasculopatías.
d) Aumento de brillo arteriolar, signo que evidencia esclerosis vascular. Al brillo
normal de la arteriola producido por el reflejo de la luz incidente sobre la columna
sanguínea (la pared normal es transparente), se agrega el reflejo de la pared con
cambios escleróticos. Este brillo ha sido descrito como arteriolas en hilo de cobre y
arteriolas en hilo de plata cuando se llega al grado máximo de esclerosis.
e) Cruces arteriovenosos patológicos, producidos por el efecto de la esclerosis
vasculara ese nivel, donde la capa adventicia es común para ambos vasos.
f) Corriente granulosa, aspecto arrosariado que adopta la columna sanguínea en
venas y arteriolas por alteración de la viscosidad de la sangre total o del suero, es
un verdadero fenómeno rouleaux in vivo. Se ve en leucemia, poliglobulias,
disproteinemias, diabetes y otras.
g) Envainamientos vasculares, depósito de substancias exudativas o inflamatorias
en la pared vascular. Se ve en diabetes, vasculitis, obstrucciones vasculares. Su
aspecto es de una doble línea blanca amarillenta grisácea en torno al vaso
alterado.
h) Neovascularización: finos capilares en ramillete o cabeza de medusa en
relación a cruces A – V, malformaciones vasculares o en la papila. Corresponden
a la respuesta orgánica frente a la hipoxia retinal. Sangran con facilidad y pueden
estar en el plano retinal o proyectarse hacia el vítreo.
i) Microaneurismas, telangiectasias, macroaneurismas, son malformaciones
vasculares de forma y tamaños distintos relacionadas con la microcirculación
capilar y arteriolas de mayor calibre. La pared alterada presenta permeabilidad
aumentada y habitualmente se las ve en zonas de exudación lipídicas y
hemorragias vecinas a sectores de mala perfusión.
IMÁGENES CAPÍTULO FONDO DE OJO NORMAL.
Fondo de ojos normal: papila plana redonda de bordes netos, excavación temporal
de bordes poco definibles; macula normal, vasos arteriales y venosos de calibre,
brillo y trayecto normales; retina aplicad y limpia.
Desprendimiento de Retina. Fotografía bajo biomicroscopio donde es posible
apreciar el rojo pupilar alterado.
Atrofia circumpapilar (cono miópico) en un paciente con alta miopía. Papila se
observa elongada en eje vertical, de color rosado pálido, bordes nítidos con
excavación difícil de precisar. En torno al cono miopico se ve un aspecto atigrado
por adelgazamiento del epitelio pigmentario retinal.
Hemorragia subhialoidea (pre-retinal) en zona macular. Obsérvese las
hemorragias intraretinales en la periferia.
Hemorragia sub membrana limitante interna (MLI). Destacan los pliegues radiales
de la MLI con un nivel superior.
Hemorragia coroidea. Coloración rojo vinosa donde se aprecian claramente los
vasos retinales sobre la lesión.
Exudados céreos temporales a la fóvea, confluentes que tienden a formar placas,
y se esboza una hemi estrella macular.
Fotografía de polo posterior en un paciente con diabetes. En zona peripapilar
hemorragias en llama. Múltiples manchas algodonosas, evidentes en zona inferior
a la papila en torno a la arcada ínfero temporal. Exudados céreos de aspecto
antiguo formando una placa sobre zona foveal. A temporal exudados céreos
puntiformes y múltiples microhemorragias.
I. CORIORRETINITIS
La coriorretinitis es una enfermedad ocular que se caracteriza por la inflamación
de la coroides y la retina. La coroides es una fina capa vascular de la pared
del ojo y la retina es la región donde se encuentran las células sensibles a la luz
que son los conos y los bastones
Etiología
La coriorretinitis es causada con frecuencia por diferentes procesos infecciosos,
como la toxoplasmosis y el citomegalovirus. Afecta principalmene a jóvenes y
pacientes inmunodeprimidos por presentar Sida o encontrarse en tratamiento
inmunosupresor. La toxoplasmosis congénita es aquella provocada por
transmisión de la infección de la madre al feto a través de la placenta en el
transcurso de la gestación y produce secuelas tales como
coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones cerebrales. Otras causas de
coriorretinitis son la sífilis y la oncocercosis.
Los factores que se describen a continuación incrementan sus probabilidades de
desarrollar coriorretinitis: Enfermedad infecciosa o autoinmunitaria, como artritis