BAB ISTATUS PASIEN
I.1 IDENTITAS PASIEN Nama: Bp. M Usia: 65 tahun Jenis Kelamin:
Laki-laki Alamat: Sidosari Salaman , Magelang Status : Menikah
Agama: Islam Pekerjaan : Petani Tanggal Masuk: 4 April 2013
I.2 ANAMNESIS (SUBYEKTIF)Keluhan Utama:Pasien datang ke IGD pada
hari Sabtu tanggal 4 Juli 2013 dengan keluhan sesak nafas .Riwayat
Penyakit Sekarang:Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 bulan yang
lalu. Sesak nafas hilang timbul, dan saat berbaring lebih terasa
sesak sehingga pasien tidur dengan menggunakan 2-3 bantal, dan
sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas . Sesak disertai dengan
nyeri dada.
Keluhan Tambahan:Pasien juga mengeluh nyeri dada sejak 1 bulan
yang lalu. Nyeri yang dirasakan pasien tidak menjalar ke
punggung,hilang timbul dan hilang jika pasien berbaring miring ke
kiri. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati, batuk
berdahak dan dahak yang berwarna putih kekuningan. Batuk yang
dirasakan sejak 1 bulan. Batuk tidak dipengaruhi oleh iritan atau
inhalan. Nafsu makan menurun sehingga berat badan pasien turun dari
58 kg menjadi 50 kg dalam 3 bulan terakhir. Pasien susah tidur
ketika malam hari karena sesak yang timbul. Pasien menyangkal
mengalami demam, nyeri dada, mual dan muntah, batuk berdarah, nyeri
otot , nyeri sendi, berkeringat dingin pada malam hari. . Buang air
besar dan buang air kecil normal.
Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi : (-) disangkal Riwayat
Jantung, asma , alergi : (-) DM : (-) disangkal Trauma kepala &
dada : (-) disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi, DM, Asma disangkal
Riwayat Pengobatan Sudah Berobat namun tidak ada perubahan
Riwayat Sosial dan Lingkungan: Merokok: pasien mengaku merupakan
perokok sejak usia pasien 15 tahun, pasien menghabiskan 12 batang
rokok tiap harinya. Pasien mengatakan bahwa pasien sudah berhenti
merokok sejak tahun 2011. Aktivitas fisik: pasien mengaku tidak
pernah meluangkan waktu untuk berolahraga.
I.3 PEMERIKSAAN FISIK (OBYEKTIF)Keadaan Umum: Sakit sedang,
tampak lemah.Kesadaran: Compos mentis/ E4M6V5Tanda Vital: Tekanan
darah: TD : 110/70 mmHg Nadi : 90x/menit Pernafasan : 24 kali/menit
Suhu : 36,7 C
Kepala dan Leher: Konjungtiva anemis: -/- Sklera ikterik: -/-
KGB leher: Tidak ada pembesaran. JVP: Tidak meningkat
Thoraks: Bentuk: Bentuk dada Normochest. Jantung Inspeksi :
Ictus cordis tidak terlihat. Palpasi: Ictus cordis teraba pada ICS
V linea midclavicula sinistra dan tidak kuat angkat. Perkusi: Batas
jantung tidak dapat dinilai. Auskultasi: S1>S2, reguler, murmur
(-), gallops (-) Paru Inspeksi: Pergerakan dada tidak simetris
kanan dan kiri. Dada sebelah kiri tertinggal. Palpasi: Vocal
fremitus sebelah kiri melemah dibandingkan sebelah kanan. Perkusi:
Redup sebelah kiri, sonor sebelah kanan. Auskultasi: Vesikuler +/,
Rhonki -/+, Wheezing -/-
Abdomen: Inspeksi: Perut datar. Auskultasi: Bising usus (+) 6
kali/menit. Palpasi:Supel, nyeri tekan pada regio epigastrium,
hepar teraba 3 jari di bawah arcus costae permukaan rata, tepi
tumpul, konsistensi kenyal, Murphy sign (-) . Perkusi:Timpani dan
pekak pada region hipokondrium dextra ditemukan adanya tanda
asites.
Ekstremitas: Ekstremitas Superior Tidak tampak adanya edema dari
carpal sampai dorsum manus. Capillary refill < 2 detik.
Ekstremitas Inferior Pedis: tidak tampak adanya edema pada kedua
pedis kanan dan kiri. Akral : hangat.
I.4 DAFTAR MASALAHDari anamnesis:1. Sesak nafas 2. Nyeri dada 3.
Nyeri Ulu hati 4. Penurunan berat badan 5. Nafsu makan menurun 6.
Batuk berdahak 7. Perokok
Dari pemeriksaan fisik:1. Keadaan Umum: Sakit sedang, tampak
lemah.2. Pergerakan dada tidak simetris. Dada kiri tertinggal. a.
vokal fremitus kiri melemah. b. Perkusi redup sebelah kiri. c.
ronki (+) pada paru kiri di semua lapang paru 3. Nyeri tekan pada
region hipokondrium dextra4. Hepar teraba 3 jari di bawah arcus
costae (hepatomegali)
I.5 HIPOTESIS1. Efusi pleura2. Bronkhitis Kronik 3. TB Paru 4.
CHF 5. Keganasan
I.6 PLANNING1) Planning diagnostika. Pemeriksaan darah lengkap
Darah rutin Kimia darah : SGOT, SGPTb. Pemeriksaan EKGc.
Pemeriksaan foto thoraks citod. Punksi
percobaan/torakosentesis(untuk menilai ada cairan di dalam rongga
paru)e. Pemeriksaan BTA sputum2) Planning terapia. Terapi Supportif
Infus d5 18 tpm O2 2-4 liter/menitb. Terapi Kausatif Vicilin 2x1
Dexamethason 2x1c. Terapi Simtomatik Inj . Ranitidin 2x1 Pamol 2x1
Curcuma 2x1 GG 3x1
3) Planning monitoringa. Keadaan umum pasienb. Tanda vital : TD,
nadi, pernafasanc. Pernafasan cuping hidungd. Intake nutrisi
4) Planning edukasia. Posisi dudukb. Mengedukasi pasien untuk
memakai O2 saat sesak nafasc. Tirah baring totald. Membuang dahak
pada wadah tersendiri dan tertutup
Pemeriksaan Foto Thoraks Tanggal 5 Juli 2013
Foto Thoraks : Tampak perselubungan radioopak yang menutupi
seluruh lapang paru kiri (Curiga Massa) Batas jantung kiri tidak
dapat dinilai, & mendesak jantung ke arah kontralateral. Sudut
costofrenikus kiri tidak dapat dinilai karena tertutup oleh
perselubungan. CTR tidak dapat dinilai. Sistema tulang intak.Kesan
: Efusi Pleura Masif Sinistra
Tindakan Punksi Pleura Tanggal 8 Juli 2013Punksi pleura I: 800
cc Tanggal 10 Juli 2013Punksipleura II: 400 ccDilakukan pemeriksaan
PA. Hasilnya : Cairan 800 cc berwarna merah. Mikroskopik : sediaan
hapus tersusun atas proliferasi sel-sel bentuk bulat pleiomorfik,
inti hiperchromatik, sebagian gelap piknotik, tersusun dalam pola
kelompok kecil dan tersebar. Sesuai gambaran proses keganasan,
adenocarsinoma.
5
Follow UpTanggalSOAP
5 Juli 2013 Sesak (+)Nyeri dada (+)Batuk (+)Nyeri perut pada ulu
hati (+) Mual
Keadaan Umum : Baik, Compos mentis.Tanda Vital :TD: 90/60 mmHgN:
100x RR: 24x Suhu: 36,8Kepala : CA -/- JVP ttb SI -/- KGB
ttbThoraks :Bentuk: Bentuk dada Normochest. Jantung Inspeksi :
Ictus cordis tidak terlihat. Palpasi: Ictus cordis teraba pada ICS
V linea midclavicula sinistra dan tidak kuat angkat. Perkusi: Batas
jantung tidak dapat dinilai. Auskultasi: S1>S2, reguler, murmur
(-), gallops (-) Paru Inspeksi: Pergerakan dada tidak simetris
kanan dan kiri. Dada sebelah kiri tertinggal. Palpasi: Vocal
fremitus sebelah kiri melemah dibandingkan sebelah kanan. Perkusi:
Redup sebelah kiri, sonor sebelah kanan. Auskultasi: Vesikuler +/ ,
Rhonki -/+, Wheezing -/-Abdomen : Inspeksi: Perut datar.
Auskultasi: Bising usus (+) 6 kali/menit. Palpasi: Supel, tidak ada
nyeri tekan pada semua regio abdomen, lien tidak teraba adanya
pembesaran, hepar teraba 3 jari di bawah arcus costae, Murphy Sign
(-) Perkusi: Timpani di semua regio dan tidak ditemukan adanya
tanda asites.Ekstremitas :Ekstremitas Superior Tidak tampak adanya
edema dari carpal sampai dorsum manus. Capillary refill < 2
detik.Ekstremitas Inferior Pedis: tidak tampak adanya edema pada
kedua pedis kanan dan kiri. -Efusi Pleura -Bronkhitis Kronis -TB
Paru -CHF -Keganasan
Planning Diagnostik Punksi pleura Pemeriksaan PA
Planning TerapiTerapi Supportif Infus d5 18 tpm O2 2- 4
liter/menitTerapi Kausatif Vicilin 2x1 Dexamethason 2x1Terapi
Simtomatik Pamol 2x1GG 3x1Ranitidin 2x1Curcuma 2x1
Planning Monitoring Keadaan umum Tanda vital : tekanan darah,
nadi, pernafasan. ESO
Planning Edukasi Mengedukasi pasien dan keluarga jika pasien
sesak nafas segera dipasang oksigen. Menganjurkan ke keluarga agar
selalu memberi dukungan dan memotivasi pasien.
TanggalSOAP
6 Juli 2013 Sesak (+) Nyeri dada (+) Batuk (+) Nyeri perut pada
ulu hati (+)
Keadaan Umum : Baik, Compos mentis.Tanda Vital : TD : TD: 110/70
N: 80x/m RR: 24x Suhu: 36,8O
Kepala : CA -/- SI -/-Thoraks :Bentuk: Bentuk dada Normochest.
Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat. Palpasi: Ictus
cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra dan tidak kuat
angkat. Perkusi: Batas jantung tidak dapat dinilai. Auskultasi:
S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-) Paru Inspeksi:
Pergerakan dada tidak simetris kanan dan kiri. Dada sebelah kiri
tertinggal. Palpasi: Vocal fremitus sebelah kiri melemah
dibandingkan sebelah kanan. Perkusi: Redup sebelah kiri, sonor
sebelah kanan. Auskultasi: Vesikuler +/, Rhonki -/+, Wheezing
-/-Abdomen : Inspeksi: Perut datar. Auskultasi: Bising usus (+) 6
kali/menit. Palpasi: Supel, tidak ada nyeri tekan pada semua regio
abdomen, lien tidak teraba adanya pembesaran, hepar teraba 3 jari
di bawah arcus costae, Murphy Sign (-) Perkusi: Timpani di semua
regio dan tidak ditemukan adanya tanda asites.Ekstremitas
:Ekstremitas Superior Tidak tampak adanya edema dari carpal sampai
dorsum manus. Capillary refill < 2 detik.Ekstremitas Inferior
Pedis: tidak tampak adanya edema pada kedua pedis kanan dan kiri.
Efusi pleura Bronkhitis Kronis TB Paru CHF Keganasan
Planning TerapiTerapi Supportif Infus d5 18 tpm O2 2- 4
liter/menitTerapi Kausatif Vicilin 2x1 Dexamethason 2x1Terapi
Simtomatik Pamol 2x1GG 3x1Ranitidin 2x1Curcuma 2x1
Planning Monitoring Keadaan umum Tanda vital : tekanan darah,
nadi, pernafasan. ESO
Planning Edukasi Mengedukasi pasien dan keluarga jika pasien
sesak nafas segera dipasang oksigen. Menganjurkan ke keluarga agar
selalu memberi dukungan dan memotivasi pasien.
TanggalSOAP
7 Juli 2013 Sesak (+) Nyeri dada (+) Batuk (+) Nyeri perut pada
ulu hati (+) Pusing (+)
Keadaan Umum : Baik, Compos mentis.Tanda Vital : TD 160/90 Nadi
96 x/min Respirasi 24 x/min Suhu 360 C Kepala : CA -/- SI
-/-Thoraks :Bentuk: Bentuk dada Normochest. Jantung Inspeksi :
Ictus cordis tidak terlihat. Palpasi: Ictus cordis teraba pada ICS
V linea midclavicula sinistra dan tidak kuat angkat. Perkusi: Batas
jantung tidak dapat dinilai. Auskultasi: S1>S2, reguler, murmur
(-), gallops (-) Paru Inspeksi: Pergerakan dada tidak simetris
kanan dan kiri. Dada sebelah kiri tertinggal. Palpasi: Vocal
fremitus sebelah kiri melemah dibandingkan sebelah kanan. Perkusi:
Redup sebelah kiri, sonor sebelah kanan. Auskultasi: Vesikuler +/,
Rhonki -/+, Wheezing -/-Abdomen : Inspeksi: Perut datar.
Auskultasi: Bising usus (+) 6 kali/menit. Palpasi: Supel, tidak ada
nyeri tekan pada semua regio abdomen, lien tidak teraba adanya
pembesaran, hepar teraba 3 jari di bawah arcus costae. Perkusi:
Timpani di semua regio dan tidak ditemukan adanya tanda
asites.Ekstremitas :Ekstremitas Superior Tidak tampak adanya edema
dari carpal sampai dorsum manus. Capillary refill < 2
detik.Ekstremitas Inferior Pedis: tidak tampak adanya edema pada
kedua pedis kanan dan kiri. Efusi pleura Keganasan Planning
TerapiTerapi Supportif Infus d5 18 tpm O2 2- 4 liter/menitTerapi
Kausatif Vicilin 2x1 Dexamethason 2x1Terapi Simtomatik Pamol 2x1GG
3x1Ranitidin 2x1Curcuma 2x1
Planning Monitoring Keadaan umum Tanda vital : tekanan darah,
nadi, pernafasan. ESO
Planning Edukasi Mengedukasi pasien dan keluarga jika pasien
sesak nafas segera dipasang oksigen. Menganjurkan ke keluarga agar
selalu memberi dukungan dan memotivasi pasien.
TanggalSOAP
8 Juli 2013 Sesak (+) Nyeri dada (+) Batuk (+) Nyeri perut pada
ulu hati (+)
Keadaan Umum : Baik, Compos mentis.Tanda Vital : TD : 120/80 N:
100x/m RR: 33x Suhu: 36,8O
Kepala : CA -/- SI -/-Thoraks :Bentuk: Bentuk dada Normochest.
Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat. Palpasi: Ictus
cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra dan tidak kuat
angkat. Perkusi: Batas jantung tidak dapat dinilai. Auskultasi:
S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-) Paru Inspeksi:
Pergerakan dada tidak simetris kanan dan kiri. Dada sebelah kiri
tertinggal. Palpasi: Vocal fremitus sebelah kiri melemah
dibandingkan sebelah kanan. Perkusi: Redup sebelah kiri, sonor
sebelah kanan. Auskultasi: Vesikuler +/, Rhonki -/+, Wheezing
-/-Abdomen : Inspeksi: Perut datar. Auskultasi: Bising usus (+) 6
kali/menit. Palpasi: Supel, tidak ada nyeri tekan pada semua regio
abdomen, lien tidak teraba adanya pembesaran, hepar teraba 3 jari
di bawah arcus costae. Perkusi: Timpani di semua regio dan tidak
ditemukan adanya tanda asites.Ekstremitas :Ekstremitas Superior
Tidak tampak adanya edema dari carpal sampai dorsum manus.
Capillary refill < 2 detik.Ekstremitas Inferior Pedis: tidak
tampak adanya edema pada kedua pedis kanan dan kiri. Efusi pleura
Keganasan
Planning TerapiTerapi Supportif Infus d5 18 tpm O2 2- 4
liter/menitTerapi Kausatif Vicilin 2x1 Dexamethason 2x1Terapi
Simtomatik Pamol 2x1GG 3x1Ranitidin 2x1Curcuma 2x1
Planning Monitoring Keadaan umum Tanda vital : tekanan darah,
nadi, pernafasan. ESO
Planning Edukasi Mengedukasi pasien dan keluarga jika pasien
sesak nafas segera dipasang oksigen. Menganjurkan ke keluarga agar
selalu memberi dukungan dan memotivasi pasien.
TanggalSOAP
9 Juli 2013 Sesak ( 500/mm3
Cairan pleura ganas dapat berupa serous, serosanguinus, atau
hemoragik. Cairanpleura hemoragik dengan jumlah sel darah merah
>100.000/mm3 diduga suatuEPG. Cairan EPG hemoragik berkisar 55%.
Sedangkan hampir 30-50% EPGdengan jumlah sel darah merah