BAB ISTATUS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama
: Tn. Su Usia
: 56 tahun
Jenis Kelamin: laki-laki
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Pensiunan
Agama
: Islam
Alamat
: Percetakan Negara
Tgl masuk RS: 7 Semptember 2015
Anamnesis
Keluhan Utama:OS datang dengan keluhan sesak napas sejak 30 menit sebelum masuk Rumah Sakit.
Keluhan Tambahan:
Mual
Riwayat Peyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan sesak nafas sejak 30 menit yang lalu saat sedang melakukan HD di RSIJ Cempaka putih. Sesak dirasakan semakin memberat sehingga membuat pasien sulit berbicara. Pasien merasa tidak dapat bernapas dan keluhan ini diperberat dengan keluhan batuk-batuk yang timbul saat sesak. Saat sesak pasien juga merasa adanya keluhan mual-mual hingga ingin muntah. Keluhan batuk sebelum dan demam sebelum sesak disangkal. Menurut pasien, dalam satu minggu pasien sering mengalami keluhan sesak terutama saat sore menjelang malam hari, sesak terjadi hampir setiap hari dengan durasi 15-30 menit. Keluhan ini muncul setelah pasien lupa meminum obat untuk sesaknya. Pasien biasanya meminum obat jika keluhan sesak timbul dan merasa keluhan mereda.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien memiliki riwayat ASMA sejak usia 20 tahun HT dan DM yang terkontrolRiwayat Penyakit Keluarga :
Ayah, kakak serta adik OS mempunyai riwayat asmaRiwayat Alergi :
Alergi terhadap makanan dan obat-obatan dan makanan disangkal Riwayat Pengobatan:
Pasien rutin mengkonsumsi obat HT (amlodipin 10 mg), Asma (theosal) dan DM (metformin 500mg) serta hemodialisa sebanyak 6 kali
Riwayat Psikososial :
Pasien mengatakan bahwa lantai dirumah pasien menggunakan karpet dan jarang dibersihkan.
Pemeriksaan Umum: KU
: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Composmentis, kooperatif
Tanda Vital
TD: 170/100 mmHg
N: 120 kali/menit
RR: 30 kali/menit
S: 36,8 0 C
Kepala
: Bentuk normocephal, rambut warna hitam, distribus merata, tidak
mudah dicabut.
Mata : Alis mata madarosis (-/-), bulu mata rontok (-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks pupil (+), isokor kanan-kiri.
Kulit
: Peteki (-), hematom (-), skar (-), eritema (-), ikterik (-).
Hidung: Normonasi, deviasi septum (-), sekret (-), darah (-). Telinga: Normotia, nyeri tekan tragus (-/-), otore (-/-), darah (-/-),
Mulut
: Bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), tepi lidah hiperemis (-),
perdarahan gusi (-).
Leher
: Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)
Thorax
: Normochest
Paru-paru:
Inspeksi: Simetris, skar (-), otot pernapasan (+/+)
Palpasi
: Vokal fremitus simetris, nyeri tekan (-/-)
Perkusi : Sonor pada semua lapang paru, batas paru-hepar setinggi
ICS 6, midclavicularis dextra
Auskultasi: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing(+/+)
Jantung: Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas jantung ICS 2 linea parasternalis dextra
Batas kanan jantung ICS 5 parasternalis dextra
Batas kiri jantung linea midclavikularis sinistra
Auskultasi: BJ 1 dan 2 reguler, Murmur (-), Gallop (-). Abdomen Inspeksi : cekung (-), skar (-), caput medusa (-), spider nevi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi: Nyeri tekan epigastrium (+), Nyeri tekan abdomen (-),
Hepatomegali (-), Splenomegali (-),
Rebound tes (-), Ballotement (-) Perkusi: Timpani pada 4 kuadran, shifting dullness (-)
Ekstremitas
Ekstr. Atas: Akral hangat, edema (-/-), palmar eritem (-/-)Ekstr. Bawah: Akral hangat, edema (-/-), eritem (-/-), luka (-/-)Pemeriksaan Laboratorium 7 September 2015
SHAPE \* MERGEFORMAT
Resume
Pasien laki-laki, 56 tahun datang dengan keluhna sesak nafas sejak 30 menit yang lalu, dirasakan semakin memberat sampai pasien sulit berbicara. Pasien merasa tidak dapat bernapas dengan baik dan keluhan ini disertai dengan keluhan batuk berdahak berwarna kuning keputihan. keluhan yang sama sering dirasakan oleh pasien dalam waktu seminggu terakhir, pasien sering merasa sesak terutama pada sore menjelang malam dengan durasi 15-30 menit. Pasien memiliki riwayat asma sejak usia 20 tahun, keluarga seperti ayah, kakak dan adik juga memiliki keluhan yang sama. Pasien memiliki riwayat HT dan DM dan rutin meminum obat. Pasien mengkonsumsi obat theosal untuk ASMA. TTV : TD : 170/100 mmHG N: 120x/m RR : 30x/m S: 36,8 C, retraksi otot pernapasan (+), wheezing (+/+), eosinophil : 12,3Pemeriksaan Fisik : retraksi otot pernapasan (+), wheezing (+/+)ASSESMENT
Dyspnea etc ASMA BronkialS : Sesak napas 30 menit yang lalu, makin memberat, riwayat sesak sebelumnya (+), dalam satu minggu pasien memiliki keluhan sesak >3x terutama sore menjelang malam hari dengan durasi 15-30 menit.O : TD: 170/100 mmHg, Nadi : 120x/m, RR: 30x/m S: 36,8 CA : Dyspnea etc Asma Bronkial persistent sedangP : Rencana diagnostik : Faal paru ( spirometri, foto thoraxRencana terapi : O2 3-4L, Nebulizer ventolin 1 amp, Observasi keadaan umum pasien, Observasi tanda-tanda vitalBAB II
PEMBAHASANASMA BRONKIALI. Definisi
Asma adalah gangguan inflamasi kronis jalan napas dimana berbagai sel dan elemen seluler berperanan. Inflamasi kronik berhubungan dengan hiperesponsivitas jalan napas yang menyebabkan episode berulang dari wheezing, sesak napas, dan batuk, terutama pada malam dan pagi hari. Episode ini umumnya berhubungan obstruksi jalan napas yang seringkali reversibel baik spontan maupun setelah pengobatan.Gangguan fisiologis yang terjadi pada asma adalah menyempitnya jalan nafas yang dikarakteristikan dengan terbatasnya aliran nafas ketika ekspirasi,yang dapat disertai dengan perubahan struktur jalan nafas.II. EpidemiologiAsma merupakan masalah yang mendunia dan mengenai kira kira 300 juta individu dengan prevalensi global sebanyak 1 18 % yang menurun pada Amerika Utara dan Eropa Barat serta meningkat pada Afrika, Amerika Latin, dan sebagian Asia. WHO memperkirakan 15 juta disability-adjusted life years (DALYs) hilang setiap tahun karena asma, sebanyak 1% dari total tanggungan penyakit global. Kematian pada penderita asma sekitar 250.000.Hasil penelitian International Study on Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) pada tahun 2005 menunjukkan bahwa di Indonesia prevalensi penyakit asma meningkat dari 4,2% menjadi 5,4%. Diperkirakan prevalensi asma di Indonesia 5% dari seluruh penduduk Indonesia, artinya saat ini ada 12,5 juta pasien asma di Indonesia.
III. EtiologiFaktor faktor yang dapat mempengaruhi tercetusnya asma adalah :
Faktor host 1. Genetik: Atopi, hiperesponsif saluran pernafasan, mediator
inflamasi (sitokin, kemokin, GF, Th1 dan Th2).2. Obesitas : Mediator leptin yang dapat mempengaruhi fungsi saluran
pernafasan sehingga meningkatkan tercetusnya asma.3. Sex
: Kanak-kanak < 14thn : pria > wanita,sedangkan dewasa :
wanita>priaFaktor lingkungan
1. Allergen : Indoor ( kucing, anjing, tikus, serangga, jamur, ragi
Outdoor ( serbuk bunga, jamur, ragi.
2. Infeksi : respiratory syncytial virus (RSV) dan parainfluenza virus
( bronchiolitis (.childhood asthma 3. Occupational sensitizer : lihat gambar 14. Rokok : merokok ( menurunkan fungsi paru pada penderita asma
( menigkatnya keparahan asma sehingga penderita tidak
merespon terhadap pengobatan secara inhaled.5. Polusi udara ( masih controversial, namun tingginya polusi udara dapat menurunkan fungsi paru. Pada asma eksaserbasi terdapat hubungan antara polusi dengan kejadian asma, kemungkinan allergen spesifik yang terkandung didalam polusi dapat mensensitisasi individu sehingga menimbulkan efek hiperresponsif pada saluran pernafasan. 6. Makanan : bayi yang diberikan susu formula memiliki insidensi
yang lebih tinggi untuk terjadinya asma dibandingkan
dengan bayiIV. Patogenesis1. Penyempitan saluran napas yang merupakan proses akhir yang menimbulkan gejala-gejala dan perubahan fisiologis pada asma. Beberapa faktor yang berperan dalam terjadinya penyempitan saluran napas pada asma.2. Hiperresponsif saluran pernapasan, dikarakteristikan dengan adanya abnormalitas fungsional yang khas pada asma ( menyebabkan penyempitan saluran napas ( terbatasnya aliran udara dan timbulnya gejala-gejala yang intermiten. Hiperresponsif saluran napas berkaitan dengan proses inflamasi dan perbaikan, juga reversibel secara parsial dengan terapi.
MEKANISME KHUSUS-Eksasebasi akut: Perburukan sesaat pada asma dapat terjadi karena adanya paparan terhadap faktor risiko atau dicetuskan oleh olahraga, polutan udara, dan kondisi cuaca tertentu. Perburukan yang lebih lama dapat disebabkan oleh infeksi virus ( saluran pernapasan atas atau paparan alergen ( meningkatkan inflamasi pada saluran pernapasan bawah ( akan menetap selama beberapa hari atau minggu.
-Asma nokturnal: Mekanisme terjadinya perburukan asma saat malam hari yang mekanismenya belum dimengerti, namun mungkin dapat disebabkan oleh ritme sirkardian dari hormon-hormon yang bersirkulasi seperti epinefrin, kortisol, dan melatonin, serta mekanisme neural seperti tonus kolinergik. Selain itu mungkin juga disebabkan karena adanya peningkatan inflamasi saluran napas yang disebabkan karena penurunan mekanisme anti-inflamasi endogen.
-Terbatasnya aliran udara yang irreversibel: Beberapa pasien dengan asma yang parah akan mengalami pembatasan aliran udara napas yang lebih progresif yang tidak dapat diperbaiki dengan terapi yang ada saat ini. Hal tersebut disebabkan oleh perubahan struktural saluran napas pada asma yang kronis.
-Asma yang sulit diatasi: Hubungan yang paling umum dalam konteks ini yaitu rendahnya respon terhadap penatalaksanaan serta terdapat gangguan psikologis dan psikiatris. Pada pasien dengan jenis asma yang seperti ini yaitu adanya penutupan saluran napas sehingga terjebaknya udara dan hiperinflasi. Selain itu, terdapat peningkatan neutrofil, saluran napas yang terkait lebih kecil, dan terjadi perubahan struktural yang lebih banyak.
-Merokok dan asma: Merokok ( asma menjadi lebih sulit untuk dikontrol (sering terjadinya eksaserbasi, serta penurunan fungsi paru yang lebih cepat dan meningkatnya risiko kematian. Pasien asma yang merokok ( memiliki inflamasi yang neutrofil-predominan pada saluran napasnya dan respon terhadap glukokortikoid.V. Klasifikasi
ASTHMA CONTROL
Selain itu, asma juga dapat dikategorikan menjadi kelompok yang terkontrol ataupun tidak.
VI. DiagnosisUntuk dapat menegakkan diagnosis asma, maka hal yang perlu diperhatikan adalah :
1. Gejala-gejala
Adanya sesak napas yang episodic, bunyi mengi, batuk, dan dada seperti diikat. Munculnya gejala-gejala episodik seperti ini terjadi setelah terpapar allergen, pengaruh musim, dan adanya riwayat keluarga dengan penyakit asma maupun penyakit atopik. Terdapat perbedaan pola dari gejala asma yang semakin memperkuat bahwa diagnosis asma sangat bervariasi; adanya persipitasi dari bahan-bahan iritan seperti asap, bau yang kuat maupun olahraga; semakin bertambah buruk saat malam hari; dan respon yang baik terhadap terapi asma.
Beberapa pertanyaan untuk mempertimbangkan ada tidaknya diagnosis asma
Apakah pasien memiliki serangan atau serangan ulang dari mengik?
Apakah pasien memiliki batuk saat malam hari?
Apakah pasien mengalami mengik atau batuk setelah berolah raga?
Apakah pasien memiliki pengalaman menjadi mengik, dada seperti terikat, atau batuk setelah terpapar allergen atau polutan?
Apakah gejala-gejala tersebut membaik setelah diberikan pengobatan asma?
Pada beberapa individu yang sensitif, asma dapat mengalami eksaserbasi dengan musim yang meningkat karena spesifik aeroallergen, diantaranya serbuk sari.a. Batuk pada pasien asma ;
Batuk kronis, sering muncul pada anak-anak terutama menyerang pada waktu malam hari. Dokumentasi fungsi paru atau saluran napas yang sangat responsif serta adanya eosinofil sputum, merupakan hal yang penting.
b. Olahraga memicu bronkokonstriksi
Aktivitas fisik merupakan penyebab penting munculnya gejala asma.. Gejala bronkokonstriksi biasanya muncul setelah 5-10 menit setelah berolah raga (jarang muncul saat sedang berolah raga). Pasien akan mengalami gejala asma yang tipikal, atau dapat berupa batuk berat, yang dapat membaik dalam 30-45 menit kemudian. Sebaiknya berikan inhalasi 2-agonis maupun digunakan sebelum olahraga sebagai pencegahan.
2. Pemeriksaan fisikDitemukannya bunyi mengik saat dilakukan auskultasi, Pada asma berat dengan eksaserbasi, mengik dapat tidak ditemukan, tetapi pasien ini mungkin memiliki gejala fisik lainnya seperti sianosis, kesadaran menurun, kesulitan berbicara, takikardia, dada
TES UNTUK MENEGAKKAN DIAGNOSIS DAN MONITORING
1. Pengukuran fungsi paru
Diagnosis asma diambil berdasarkan adanya gejala-gejala karakteriktik. Selain itu, pengukuran fungsi paru dan reversibilitas dari fungsi abnormal paru mampu meningkatkan konfidensi diagnosis.. Pengukuran fungsi paru mampu menyediakan penilaian dari tingkat keparahan limitasi saluran napas, reversibilitas yang dimilikinya, variabilitasnya, dan tentunya konfirmasi diagnosis asma. Pengukuran ini mampu memberikan informasi yang lengkap mengenai aspek berbeda dari kontrol asma.
Terdapat 2 metode yang dapat di diaplikasikan kepada pasien yang berumur > 5 tahun, yaitu spirometri, pengukuran FEV1 (force expiratory volume dalam 1 detik), dan PEF (peak expiratory flow). Spirometri
Spirometri merupakan metode untuk mengukur limitasi saluran napas dan reversibilitas untuk menegakkan diagnosis asma. Pengukuran FEV1 dan FVC dilakukan saat melakukan maneuver forced expiratory dengan menggunakan spirometer. Derajat reversibilitas dari FEV1 dengan indikasi asma yaitu 12% (200ml) dari nilai pre-bronkodilator. Tes yang dilakukan berulang sangat dianjurkan untuk meningkatkan sensitivitas.
Maneuver forced expiratory harus dijelaskan kepada pasien. Pada beberapa penyakit paru, nilai FEV1 dapat menurun, sehingga perbandingan FEV1/FVC lebih digunakan, dengan nilai normal >0,75 hingga 0,80 bahkan bisa sampai 0,9 pada anak-anak. Apabila dihasilkan nilai yang lebih rendah, maka dikatakan terdapat limitasi saluran napas. Peak expiratory flowPengukuran dilakukan menggunakan peak flow meter, hal ini penting untuk mendiagnosis serta memonitor asma. Untuk diagnosis asma
Hal ini dilakukan dengan menilai limitasi saluran napas, 60 liter/menit setelah inhalas bronkodilator, atau variasi diurnal PEF >20% menunjukkan diagnosis asma.
Untuk monitoring asma
Dengan menggunakan kurva PEF.
VII. Diagnosa Banding
Diangnosa banding pada pasien yang dicurigai asma dibagi berdasarkan kelompok umur, yaitu: bayi, anak-anak, dewasa muda, dan orang tua.
Anak 120 x/menit
PEF < 60% nilai yang diprediksi, walaupun telah diterapi inisial
Pasien kelelahan
Respon terhadap pengobatan dengan bronkodilator inisial tidak berhasil dan masih berlangsung setidaknya 3 jam
Tidak ada kemajuan dalam 2 6 jam setelah meminum glukokortikoid oral
Terjadi perburukan
Serangan asma (Asthma Excacerbation) memerlukan pengobatan yang tepat :
2 agonist inhalasi kerja cepat (dimulai dengan 2 4 puff setiap 20 menit untuk 1 jam pertama, serangan ringan 2 4 puff setiap 3 4 jam, dan serangan sedang 6 10 puff setiap 1 2 jam)
Glukokortikoid oral (0,5 1,0 mg prednisolon / kgBB selama 24 jam) pada serangan sedang dan berat untuk mengurangi inflamasi dan mempercepat penyambuhan
Oksigen diberikan bila saturasi O2 kurang dari 95%
Kombinasi 2 agonist dengan antikolinergik berhubungan dengan angka perawatan di rumah sakit yang lebih rendah dan perkembangan PEV dan FEV1 yang lebih baik.
Methylxanthine tidak direkomendasikan bila digunakan bersama dengan 2 agonist inhalasi. Walaupun demikian, teofilin dapat digunakan bila 2 agonist inhalasi tidak tersedia. Bila pasien mengkonsumsi teofilin, konsentrasi serum harus diukur sebelum menambahkan teofilin kerja cepat.Terapi yang tidak direkomendasikan untuk serangan asma, yaitu :
Sedatif
Obat mukolitik (dapat memperburuk batuk)
Fisioterapi dada (dapat meningkatkan ketidaknyamanan pasien)
Hidrasi dengan volume yang besar
Antibiotik (kecuali ada tanda tanda infeksi seperti pneumonia atau sinusitis)
Epinefrin / adrenalin
Monitor Respon Terapi
Dapat diukur dengan saturasi oksigen. Pemeriksaan analisa gas darah dapat dilakukan pada pasien yang dicurigai hipoventilasi, kelelahan, distress yang berat, atau PEF diprediksi 30 50%.Follow Up :
Setelah eksaserbasi ditangani ( identifikasi penyebab ( cegah serangan dan tentukan pengobatan pada pasien.DerajatKlinis Sebelum PengobatanNilai VEP1Obat Pencegah Harian
Asma Intermiten- gejala intermiten ( 1x seminggu
- serangan singkat (jam- hari)
- serangan malam ( 2x/bulan>80% (var: 2x seminggu
(2x/bulan80%
(var:20 - 30%)Glukokortikoid hirup dosis rendah
Alternatif: teofilin lepas lambat, kromolin, anti-leukotrien, nedokromil
Asma Persisten Sedang-gejala (+) setiap hari
-serangan mengganggu aktivitas & tidur
-serangan malam >1x/minggu> 60%-< 80%
(var: >30%)Glukokortikoid dosis rendah-sedang hirup dan agonis beta-2 hirup kerja panjang.
Alternatif: anti-leukotrien atau teofilin
Asma Persisten Berat-gejala terus menerus, sering mendapat serangan
-aktivitas fisik terbatas karena gejala asma
-serangan malam sering(60%
(var: > 30%)Glukokortikoid hirup dosis tinggi dan beta-2 agonis hirup kerja panjang, dan jika perlu ditambahkan glukokortikoid tab atau sirup kerja panjang (2mg/hari, maks. 60 mg/hari).
PENILAIAN DERAJAT EKSASERBASI
RinganSedangBeratAncaman
henti napas
SesakSaat berjalan
Masih dapat berbaringSaat berbicara
Harus dudukSaat istirahat
Duduk membungkuk
BicaraSatu Kalimat panjangBeberapa kataSatu kata
KesadaranDapat gelisahUmumnya gelisahUmumnya gelisahKesadaaran menurun
Laju napasMeningkatMeningkatLebih 30 /menit
Retraksi suprasternalUmumnya tidakUmumnyaUmumnya
WheezingSedang, seringkali hanya pada akhir ekspirasiKerasUmumnya kerasUmumnya wheezing hilang
Denyut/menit< 100100 120> 120Bradikardi
Pulsus paradoksusTidak ada
< 10 mmHgDapat ada
10 25 mmHgSering ada
> 25 mmHgTidak ada karena otot napas lemah
PEF> 80%Sekitar 60 80 %< 60% prediksi
SaO2> 95% 91 95%< 90%
TINDAKAN
Eksaserbasi RinganEksaserbasi SedangEksaserbasi Berat
Oksigen untuk mencapai saturasi O2 90% (95% pada anak)
Inhalasi 2-agonis kerja cepat 2 to 4 puffs (atau nebulasi) setiap 20 menit dalam satu jam.
Bila tidak ada respon segera, atau bila sebelumnya mendapat glukokortikosteroid oral beri Glukokortikosteroid oral: prednisolon 40-50 mg, atau metilprednisolon 60-80 mg dosis tunggal, atau hidrokortison 300-400 mg dosis terbagi selama 5-10 hari tanpa tappering.
Sedasi kontra indikasi pada terapi eksaserbasi
= Eksaserbasi Ringan +
Inhalasi antikolinergik setiap 60 menit
Teruskan terapi untuk 1-3 jam hingga perbaikan= Esaserbasi Ringan +
Inhalasi antikolinergik setiap 60 menit
Glukokortikosteroid oral prednisolon 40-50 mg, atau metilprednisolon 60-80 mg dosis tunggal, atau hidrokortison 300-400 mg dosis terbagi selama 5-10 hari tanpa tappering.
Magnesium intravena, infus 2g selama 20 menit satu kali pemberian
Nilai ulang derajat eksaserbasi setelah 1-2 jam
\
RESPON SETELAH 1-2 jam
RESPONTINDAKAN
Respons Baik dalam 1-2 Jam:
Respons bertahan 60 menit setelah terapi terakhir
Pemeriksaan fisik normal: tanpa distress PEF > 70%
Saturasi O2 > 90% (95% children)
Rawat Ruang Biasa
Terapi reliever dan kontroler sesuai status kontrol asma atau derajat asma.
Respons Inkomplet dalam 1-2 Jam:
Faktor risiko untuk asma hampir fatal.
Pemeriksaan fisik: gejala sedang sampai berat
PEF < 60%
Saturasi O2 tidak ada perbaikanObservasi di IGD
Oksigen
Inhalasi 2-agonis antikolinergik
Glukokortikosteroid sistemik
Magnesium intravena 2g selama 20 menit
Monitor PEF, saturasi O2, denyut nadi
Tidak responb dalam 6-12 jam: rawat ICU
Respon buruk within 1-2 Hours:
Faktor risiko untuk asma hampir fatal.
Pemeriksaan Fisiik: gejala berat, kesadaran menurun,
PEF < 30%
PCO2 > 45 mm Hg
PO2 < 60mm HgRawat ICU
Oksigen
Inhalasi 2-agonis + antikolinergik
Glukokortikosteroid intravena
Pertimbangkan 2-agonis intravena
Pertimbangkan teofilin intravena 5-6 mg/kgBB bolus dilanjutkan drip 0,5-,06mg/kgBB/jam
Kemungkian intubasi dan ventilasi mekanik
KRITERIA BEROBAT JALAN
Kriteria berobat jalan
PEF > 60% prediksi
Bertahan pada pengobatan oral/inhalasiPengobatan dirumah:
Teruskan inhalasi 2-agonis
Pertimbangkan glukokortikosteroid inhalasi/oral
Pertimbangkan penambahan inhalasi kombinasi.
Edukasi Pasien: Gunakan obat dengan tepat
DAFTAR PUSTAKA
Global Initiative For Asthma. Global Strategy For Asthma Management And Prevention. MRC Vision Inc. 2014.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta : Edisi Kelima, Jilid I, Interna Publishing. 2009
Panduan Pelayanan Medik, Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI), Interna Publishing.
1
