WNIOSEK */*** WYDANIE KARTY BILETU ELEKTRONICZNEGO ZAKODOWANIE ELEKTRONICZNEJ LEGITYMACJI STUDENCKIEJ IMIĘ NAZWISKO PESEL ULICA NR DOMU NR LOKALU MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY E - MAIL** DATA PODPIS WNIOSKODAWCY LUB OPIEKUNA PRAWNEGO DATA PIECZĘĆ I PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PRZYJĘCIA WNIOSKU POTWIERDZAM ZŁOŻENIE WNIOSKU DATA PODPIS WNIOSKODAWCY LUB OPIEKUNA PRAWNEGO - * Wniosek proszę w całości wypełnić drukowanymi literami POTWIERDZAM ODBIÓR KARTY O POWYŻSZYM NUMERZE I OŚWIADCZAM, ŻE ZNANE MI SĄ ZASADY UŻYTKOWANIA KARTY BILETU ELEKTRONICZNEGO. WYDANO KARTĘ NR MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883 z późn. zmianami) podanie danych osobowych jest niezbędne w celu realizacji umowy przewozu tj. wydania Karty Biletu Elektronicznego, kodowania biletów i prowadzenia ich ewidencji. Administratorem danych osobowych podanych we Wniosku jest Zarząd Transportu Miejskiego w Lublinie. Przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych, prawo ich poprawiania i uzupełniania ** Pola nieobowiązkowe do wypełnienia *** Pola w ramkach wypełnia osoba przyjmująca wniosek (sprzedawca) ŻE DANE NA KARCIE SĄ ZGODNE Z PODANYMI WE WNIOSKU ORAZ Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego adresu e-mail w celu korzystania z prowadzonej przez ZTM w Lublinie usługi “NEWSLETTER ZTM” Jestem świadomy (-a), że moja zgoda jest dobrowolna i może być odwołana w każdym czasie, co skutkować będzie usunięciem mojego adresu e-mail z listy dystrybucji usługi” NEWSLETTER ZTM” DATA PODPIS WNIOSKODAWCY LUB OPIEKUNA PRAWNEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane osobowe są pełne i prawdziwe. ** TELEFON**