Diapositive 1WHOLE BODY MRI IN INITIAL STATEMENT OF LYMPHOMA :
AN ALTERNATIVE TO PET CT ?
NH.KRAIEM, S.BOUKRIBA, M.GUERFEL, R.BENLAKHAL, B.MEDDEB,
M.JAMOUSSI
Service de Radiologie, Hopital Aziza othmana - La Kasba – Tunis -
Tunisia
Mail :
[email protected]
INTRODUCTION
Les lymphomes font partie des désordres néoplasiques du système
lymphatique et atteignent plus volontiers, les organes lymphoïdes.
Le scanner est habituellement utilisé pour déterminer l’extension
initiale (Staging selon la classification d’Ann Arbor) et évaluer
la réponse tumorale aux différentes étapes du traitement.
Durant ces dernières années, l’IRM corps entier a fondamentalement
modifié le concept diagnostic en imagerie carcinologique et est de
plus en plus intégrée dans l’imagerie de multiples néoplasmes en
particulier les lymphomes et les myélomes.
Les séquences Diffusion ont augmenté considérablement la
sensibilité de la méthode.
OBJECTIF
il s’agit d’une étude préliminaire tendant à préciser l’apport
supplémentaire de l’IRM corps entier dans le bilan initial des
lymphomes par rapport au scanner.
MATERIELS ET METHODES
Nous avons comparé les résultats du bilan initial de 30 nouveaux
cas de lymphomes :
19 maladies de Hodgkin (MDH) et 11 lymphomes non Hodgkiniens
(LMNH)
12 femmes et 18 hommes
Age moyen: 33ans (de 7 à 59ans)
Diagnostic fait sur biopsie :
Biopsie ostéo-médullaire(BOM) réalisée « à l’aveugle » au niveau
iliaque gauche.
MATERIELS ET METHODES
Tous les patients ont bénéficié d’une:
- TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvienne CTAP (de la base du crane
à la symphyse pelvienne)avec balisage digestif et d’emblée après
injection iodée en bolus APC (après vérification de la fonction
rénale).L’analyse a été faite en 3D MPR, fenêtre médiastinale FM,
pulmonaire FP, abdominale FA et osseuse FO.
- IRM corps entier CE comportant des séquences Diffusion à B600 en
axial (5paliers de la tête aux cuisses, TE/TR: 30/7075,
FOV:36,
Epaisseur /Espacement: 8/1mm, Tps acq: 2 mn57 / palier,
reconstructions en MIP 3D, inversion de l’échelle de gris offrant
des images Scinti-Like et des séquences STIR dans le plan coronal
(4paliers, TE/TR: 30/7850, FOV:44, Epaisseur /Espacement: 8/1mm,
Tps acq:1mn42 / palier).
Le délai moyen entre les deux explorations: 12 jours.
TDM MPR
MLLE M.Z 15 ANS MDH ATTEINTE CERVICALE MEDIASTINALE ET AXILLAIRE
BILATERALE – HEPATOSPLENOMEGALIE HOMOGENE- NODULES PULMONAIRES- PAS
D’ATTEINTE OSSEUSE
SAG FP
CORO FP
CORO FA
SAG FO
= SCINTI-IRM
RESULTATS: L’ATTEINTE GANGLIONNAIRE
Le scanner et l’IRM ont été concordants dans 100% des cas
concernant la détection de la prolifération ganglionnaire sus et
sous diaphragmatique(la limite choisie pour retenir un ganglion
pathologique est de 10mm pour le plus petit diamètre).
L’IRM CE a mis en évidence des éléments ganglionnaires de taille
millimétrique positifs en Diffusion du coté opposé du diaphragme
par rapport à l’atteinte principale, non décrits en TDM dans sept
cas(23%) mais tous visualisés à postériori. Ces éléments
intéressaient les aires cervicales, axillaires et
ilio-fémorales.
Le dénombrement des sites ganglionnaires atteints était plus aisé
en IRM CE(Diffusion) qu’au scanner.
DIFFUSION AXIALE BASSIN
TDM AXIALE BASSIN
MR H.A 42 ans LMNH AGRESSIF
Prolifération ganglionnaire ( )cervicale, médiastinale,
coéliomésentérique et aorto-iliaque
et infiltration bilatérale des sinus rénaux ( ) bien visualisées
par la TDM et l’IRM.
Infiltration mutinodulaire de la médullaire osseuse du squelette et
ostéolyse costale gauche seule visible au scanner.( )
DIFFUSION MIP 3D CORO
RESULTATS: L’ATTEINTE VISCERALE
L’IRM CE a permis de mettre en évidence des lésions hépatiques
infra-centimétriques diffuses dans 2 cas (6%), non retrouvées au
scanner et même en échographie hépatique orientée.
L’atteinte amygdalienne, rénale , colique a été détectée par les
deux méthodes d’imagerie dans tous les cas.
L’hépatosplénomégalie est aussi bien mise en évidence par le
scanner que par l’IRM CE de même que les lésions spléniques
(importance des séquences STIR pour la visualisation de l’atteinte
splénique car la rate est en hypersignal diffusion
physiologique).
MME H.O LMNH amygdalien G ( )
Bulky ganglionnaire cevical homolatéral ( )et localisation
hépatique( )
DIFFUSION CE MIP CORO
IRM CE STIR CORO
MR A.H 36ans LMNH
Micronodules hépatiques multiples en hypersignal Diffusion et STIR(
) non visibles au scanner APC
Biopsie hépatique « à l’aveugle » négative.
LESIONS HEPATIQUES NON VISIBLES AU SCANNER
DIFFUSION AXIALE
DIFFUSION AXIALE
IRM DIFFUSION CE MIP CORO
MME M.A 21ans LMNH B
Parfaite concordance IRM Diffusion et TDM CTAP dans la mise en
évidence de l’atteinte médiastinale ( ) et rénale ( )
Notez l’absence de visualisation de l’atteinte rénale sur les
séquences STIR
L’hypersignal Diffusion pelvien droit est physiologique, en rapport
avec l’ovaire( )
IRM CE STIR
RESULTATS: L’ATTEINTE OSSEUSE
Les lésions ostéolytiques avec rupture de la corticale ont été
décelées par les deux méthodes d’imagerie dans tous les cas.
L’IRM CE a révélé la présence de foyers de restriction de la
diffusion non soupçonnés au scanner au niveau de la médullaire
osseuse dans 7 cas (23%), diffuse dans un cas, nodulaire et
multifocale dans les six autres cas. Pour ces sept cas, la BOM
n’était positive que dans le cas d’infiltration diffuse . Cette
atteinte infraradiologique concernait 5 MDH et 2 LMNH.
L’IRM a décelé des lésions osseuses bénignes non décrites au
scanner dans 3cas (10%); il s’agissait d’un angiome vertébral dans
2cas et d’une dysplasie fibreuse du bassin dans l’autre.
MR H.A 33 ans, MDH Sade II cervical au scanner CTAP. BOM
négative
IRM CE: infiltration multifocale de la médullaire osseuse du
squelette( ).
DIFFUSION AXIALE BASSIN
ABSENCE DE VISUALISATION DES LESIONS OSSEUSES AU SCANNER
MME D.N 33ans MDH sur biopsie de la masse ganglionnaire sous
angulo-mandibulaire G ( ). BOM positive
Hypersignal diffus du squelette en Diffusion et sur les séquences
STIR ( ), sans anomalie au scanner
Notez l’hypersignal Diffusion physiologique de la rate ( )
TDM MPR SAG FO
INFILTRATION OSSEUSE DFFUSE NON VISIBLE AU SCANNER
Enfant G J 13ans MDH sur Biopsie ganglionnaire cervicale G( ) .
BOM: négative
IRM CE : hyper signal focal Diffusion et STIR ( ) de la médullaire
osseuse sacrée G sans traduction scannographique
IRM DIFFUSION AXIALE
TDM AXIALE FO
IRM CE STIR
IRM CE DIFFUSION
MME D.N 47ans LMNH B
IRM CE DIFFUSION : atteinte amygdalienne ( )+ADP cervicales G( )
+infiltration osseuse vertébrale multifocale ( )
Notez la présences de multiples hypersignaux ganglionnaires
iliofémoraux bilatéraux en Diffusion ( )
ABSENCE DE VISUALISATION DES LESIONS OSSEUSES VERTEBRALES AU
SCANNER
DIFFUSION CE MIP CORO
TDM MPR CORO FO
MR N.H 33ans MDH biopsie ganglionnaire cervicale G. BOM <0
Prolifération ganglionnaire sus et sous diaphragmatique( )
Infiltration multifocale de la médullaire osseuse du squelette( )
non visible au scanner
STIR CORO
MME M.W 40ANS LMNH B MEDIASTINAL( ) . BOM<0
IRM CE: plages d’hypersignal STIR et DIFFUSION de la médullaire
osseuse de l’aileron sacré G et de la branche ischiopubienne DTE(
)
Cartographie ADC: ADC élevé au niveau des lésions, donc pas de
restriction de la diffusion; il s’agit vraissemblablement de
lésions dysplasiques au stade précoce et non de localisations
lymphomateuses
La TDM en fenêtre osseuse ne révèle aucune anomalie de la trame
osseuse du bassin
Concordance TDM et IRM CE concernant l’atteinte médiastinale et
pleurale droite.
TOUTE LESION OSSEUSE EN DIFFUSION N’EST PAS SYNONYME DE
MALIGNITE
TDM CORO
DISCUSSION
l’important pour le bilan initial des lymphomes est de préciser les
groupes ganglionnaires atteints, détecter les atteintes viscérales
et osseuses pour permettre la stadification la plus correcte et
offrir au patient le maximum de chance de guérison grâce à un
protocole thérapeutique adapté.
Le PET SCAN constitue actuellement le Gold standard de l’imagerie
des lymphomes et fait partie du consensus international pour le
staging et l’évaluation des patients atteints de lymphomes.
Cette technique d’imagerie fonctionnelle combinant la scintigraphie
et le scanner est non encore disponible dans notre pays.
SCANNER CTAP
Grace aux scanners multibarrettes et à l’amélioration de la
résolution spatiale, on obtient des examens de très bonne qualité
couvrant les étages cervico-thoraco-abdominaux avec une excellente
analyse morphoanatomique et un temps d’acquisition très
court.
La majorité des études au Scanner se base sur le critère de taille
ganglionnaire pour retenir l’atteinte lymphomateuse . 1-1,5 cm est
la limite permettant de distinguer ganglion “probablement bénin” et
“probablement malin”.Celle ci doit être mesurée sur les coupes
axiales(mesure reproductible lors des contrôles ultérieurs).
La forme, le rapport diamètre longitudinal/diamètre transversal et
le type de rehaussement ganglionnaire sont de moins en moins
utilisés.
INCONVENIENTS DU SCANNER
L’injection de produit de contraste est indispensable à la
réalisation du scanner et exige une valeur de clearance de la
créatinine supérieure à 60ml/mn.
L’inconvénient majeur du scanner est la dose d’irradiation reçue
par le patient, qui est cumulative d’autant plus qu’il est amené à
refaire l’examen pour l’évaluation de la réponse thérapeutique ou
parfois à subir une radiothérapie complémentaire.
La dose moyenne d’irradiation du patient au scanner CTAP est
estimée à environ 10mSv (l’équivalent de 500 clichés de Rx
thorax).
PROTOCOLE DE L’IRM CE
L’IRM corps entier nécessite la réalisation de 2 séquences(au
minimum) :
- STIR (Short Turbo Inversion Recovery) qui est une séquence en
pondération T2 avec suppression du signal de la graisse.
L’acquisition se fait dans le plan coronal en 4paliers recollés
.
- Diffusion(EPI B600):
des cuisses) réalisés dans le plan axial suivis
d’une reconstruction MIP 3D.
- Certaines équipes rajoutent systématiquement une
acquisition
SE T1 Coronale CE.
La durée de l’examen est en moyenne de 40mn; pas de jeun exigé ni
d’injection de Gadolinium.
STIR CORO
DIFFUSION CE
PRINCIPE DE L’ IRM DIFFUSION
Technique d’imagerie fonctionnelle basée sur l’étude de la mobilité
des molécules d’eau dans les tissus;
Elle apporte donc des renseignements microscopiques supplémentaires
par rapport aux séquences morphologiques macroscopiques : le degré
de diffusion dans les tissus biologiques est inversement
proportionnel à la cellularité des tissus et à l’intégrité des
membranes cellulaires.
Utilisation de 2 gradients B0 ( le B0 étant une séquence pondérée
T2 avec suppression du signal de la graisse) et B 600 (séquence
pondérée Diffusion)
Etude qualitative: hyper signal diffusion = Restriction de la
diffusion
Etude Quantitative: mesure du coefficient de diffusion apparent
ADC, bas si hypercellularité
TISSU NORMAL
TISSU PATHOLOGIQUE
d’eau sont moins mobiles. L’ADC diminue
LES HYPERSIGNAUX DIFFUSION PHYSIOLOGIQUES
de la moelle épinière , de la rate ,
des gonades .
( 95à100%),axillaires( 60%), iliaques
( 55à60%) et fémoraux (65à75%)
Il est important de connaitre les hypersignaux physiologiques sur
les séquences Diffusion:
Tout ganglion positif en diffusion en dehors des sites sus décrits
est pathologique
(sus claviculaire, médiastinal, hilaire pulmonaire,
coéliomésentérique ou lomboaortique)
INCONVENIENTS DE L’IRM CE
La séquence Diffusion très sensible à la diminution des mouvements
de l’eau , a une très faible résolution anatomique et est soumise à
de nombreux artéfacts: doit donc toujours être confrontée aux
autres séquences anatomiques corps entier +++ (STIR et
éventuellement SE T1)
L’interprétation de l’IRM CE est très chronophage pour le
radiologue, elle doit se faire palier par palier sur les coupes
axiales avant d’analyser les reconstructions MIP 3D .
L’ATTEINTE GANGLIONNAIRE
Contrairement au scanner qui se base sur la mesure de la taille
pour retenir l’atteinte ganglionnaire , en IRM CE, le ganglion peut
être caractérisé par son signal T2 et le degré de restriction de la
diffusion à son niveau.
Cette technique augmente la capacité de détection de l’atteinte
ganglionnaire et dépasse même celle du TEP SCAN.
La cartographie ADC avec mesure de l’ADC au niveau des ganglions
permet de confirmer l’hypermétabolisme lésionnel et d’éliminer le
caractère réactionnel bénin de ces ganglions. Un ADC <0,75 10- 3
est associé à la malignité.
L’ATTEINTE VISCERALE
L’IRM CE est une technique performante dans le diagnostic de
l’atteinte hépatique, elle augmente le nombre de lésions
détectées.
La rate est en hypersignal physiologique en Diffusion, les lésions
intra spléniques sont bien visibles sur les séquences T2
STIR.
Les nodules pulmonaires de taille infra centimétrique aisément
visualisés au scanner ne sont quasiment pas détectés en IRM
CE.
L’atteinte des autres viscères est aussi bien détectée au scanner
qu’en IRM CE.
L’ATTEINTE OSSEUSE
La détection précoce de l’infiltration médullaire des lymphomes en
IRM CE est le principal gain par rapport au scanner et fait classer
le patient au stade IV ; la concordance entre IRM et TEP SCAN est
très élevée atteignant 96% .
Dans notre série , cette atteinte a été notée 5fois sur 7 dans la
MDH(71%) et 2/7 dans le LMNH (28%), ceci pourrait expliquer les
formes localisées de MDH réfractaires (car mal classées et
insuffisamment traitées).
Le calcul de l’ADC aide à la discrimination entre infiltration
tumorale et oedème ; tous les deux apparaissant en hypersignal sur
les séquences morphologiques T2; l’ADC étant élevé dans le dernier
cas.
Les lésions ostéocondensantes ne sont pas visibles en diffusion
d’où l’intérêt de l’analyse combinée avec les séquences STIR
CONCLUSION
La capacité de l’IRM CE (Diffusion et STIR) à détecter les
atteintes ganglionnaires et extra ganglionnaires en fait un
excellent outil et une alternative au PET SCAN pour le bilan
initial des lymphomes.
Cette technique est largement supérieure au scanner pour la mise en
évidence de l’infiltration de la médullaire osseuse qui modifie le
stade de la maladie.
L’innocuité de la méthode (pas d’irradiation et pas d’injection
iodée) est particulièrement intéressante, permettant l’exploration
des patients lors de la grossesse et en cas d’insuffisance
rénale.
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Cécile Farges, Coralie Sicard, Marcela Albiter, Ali
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- Intérêts de l'IRM corps entier avec séquences de diffusion en
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DURIEUX , F DURUPT, Y BERTHEZENE
- Comparaison IRM de Diffusion corps entier à la TEP / TDM dans la
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L.POPA1 T.KONE, J.A MOMO, C.T PHAM, H. NASSER, F. BUSY ..JFR
2007