What is quality? In mental health care, quality is a measure of whether services increase the likelihood of desired mental health outcomes and are consistent.

What is quality?What is quality?

In mental health care, quality is a measure of whether In mental health care, quality is a measure of whether

services increase the likelihood of desired mental health services increase the likelihood of desired mental health

outcomes and are consistent with current evidence-basedoutcomes and are consistent with current evidence-based

practice. This definition incorporates two components. practice. This definition incorporates two components.

For people with mental disorders, their families and the For people with mental disorders, their families and the

population as a whole, it emphasizes that services should population as a whole, it emphasizes that services should

produce positive outcomes. produce positive outcomes.

For practitioners, service planners and policy makers, it For practitioners, service planners and policy makers, it

emphasizes the best use of current knowledge and emphasizes the best use of current knowledge and

technologytechnology

Improved quality means that mental health services should:Improved quality means that mental health services should:

preserve the preserve the dignitydignity of people with mental disorders; of people with mental disorders;

provide accepted and relevant clinical and non-clinical care provide accepted and relevant clinical and non-clinical care aimed at aimed at reducing the impact of the disorder reducing the impact of the disorder and improving and improving the quality of life of people with mental disorders;the quality of life of people with mental disorders;

use interventions which use interventions which help people with mental disorders help people with mental disorders to cope by themselvesto cope by themselves with their mental health disabilities; with their mental health disabilities;

make make more efficient and effective use ofmore efficient and effective use of scarce mental scarce mental health health resourcesresources; and; and

ensure that ensure that quality of care is improved in all areasquality of care is improved in all areas, , including mental health promotion, prevention, treatment and including mental health promotion, prevention, treatment and rehabilitation in primary health care, outpatient, inpatient and rehabilitation in primary health care, outpatient, inpatient and community residential facilities.community residential facilities.

Different approaches have been developed to improve quality in mental health care.

1.1.Quality MonitoringQuality Monitoring

The traditional approach to monitoring quality The traditional approach to monitoring quality (often referred to as Quality (often referred to as Quality Assurance (QA)Assurance (QA) involves the development of a set of service standards, and involves the development of a set of service standards, and the comparison of current services with the established standards. the comparison of current services with the established standards.

If standards are met, services are thought to be of adequate quality. If If standards are met, services are thought to be of adequate quality. If deficiencies are identified, plans of correction are developed to address the deficiencies are identified, plans of correction are developed to address the problem problem (WHO, 1994; WHO, 1997). (WHO, 1994; WHO, 1997).

Using this approach, quality can be evaluated based on structure, process Using this approach, quality can be evaluated based on structure, process and outcomes and outcomes (Donabedian, 1980). (Donabedian, 1980). Structural quality evaluates system Structural quality evaluates system capacities capacities (e.g., staff qualifications, staffing ratios, financial resources, infrastructure). (e.g., staff qualifications, staffing ratios, financial resources, infrastructure). Process quality evaluates the interactions of the service delivering system Process quality evaluates the interactions of the service delivering system with the person with a mental disorder with the person with a mental disorder (e.g., types and amounts of service, (e.g., types and amounts of service, medication types and amounts, hospitalizations)medication types and amounts, hospitalizations) and outcomes quality evaluates and outcomes quality evaluates the changes which the recipient of services experiences the changes which the recipient of services experiences (e.g., improved (e.g., improved functioning, reduction in symptoms, quality of life). functioning, reduction in symptoms, quality of life). Any quality monitoring system Any quality monitoring system should cover all three areas. In many countries, the emphasis has been on should cover all three areas. In many countries, the emphasis has been on structural and process components. Only recently has there been an structural and process components. Only recently has there been an increased emphasis increased emphasis on utcomes.on utcomes.

2. Total Quality Management/Continuous Quality Improvement2. Total Quality Management/Continuous Quality Improvement

More recentlyMore recently, based on techniques introduced in manufacturing and , based on techniques introduced in manufacturing and industrial sectors to improve productivity and reduce costs, industrial sectors to improve productivity and reduce costs, concepts of concepts of total quality management and continuous quality improvement total quality management and continuous quality improvement have been introduced into mental health systems have been introduced into mental health systems (Juran, 1988; Juran, (Juran, 1988; Juran, 1992). 1992). These new techniques are not based on external reviews but are These new techniques are not based on external reviews but are incorporated into the management of the mental health organization so that incorporated into the management of the mental health organization so that it has an inbuilt mechanism for identifying and addressing problems. That is, it has an inbuilt mechanism for identifying and addressing problems. That is, quality management and improvement attempt to anticipate and prevent quality management and improvement attempt to anticipate and prevent problems; managers and supervisors are proactive; and the organizational problems; managers and supervisors are proactive; and the organizational culture is one of responsiveness and empowerment of staff to participate culture is one of responsiveness and empowerment of staff to participate and assume responsibility for problem and assume responsibility for problem identification and solutions. identification and solutions. For For example, in Australia, total quality management techniques have been example, in Australia, total quality management techniques have been applied to implement structural reforms in the mental health system to applied to implement structural reforms in the mental health system to emphasize early intervention and prevention emphasize early intervention and prevention (Tobin, Yeo, & Chen, 2000) (Tobin, Yeo, & Chen, 2000) and to and to introduce cultural change in a children’s mental health program introduce cultural change in a children’s mental health program (Birleson, (Birleson, 1998). 1998). Continuous quality improvement means that organizational Continuous quality improvement means that organizational restructuring may be necessary, requiring national and local policy support, restructuring may be necessary, requiring national and local policy support, as well as the engagement of people with mental disorders and mental as well as the engagement of people with mental disorders and mental health workers.health workers.

Stakeholders who might be included in consultation for quality Stakeholders who might be included in consultation for quality improvement include:improvement include:

mental health workers;mental health workers;people with mental disorders;people with mental disorders;carers and families of people with mental carers and families of people with mental disorders;disorders;service managers;service managers;academics or external advisers;academics or external advisers;professional organizations;professional organizations;nongovernmental organizations and voluntary nongovernmental organizations and voluntary agencies;agencies;community leaders;community leaders;social or welfare services;social or welfare services;housing departments.housing departments.

Complessità della domanda Complessità della domanda (triangolo paziente –(triangolo paziente –committente – operatore, anzichè rapporto tradizionale committente – operatore, anzichè rapporto tradizionale sanitario/paziente)sanitario/paziente)

Presa in carico spesso senza limiti di tempo definibiliPresa in carico spesso senza limiti di tempo definibili

Grande differenziazione delle struttureGrande differenziazione delle struttureGrande differenziazione dei processi Grande differenziazione dei processi (multidisciplinarietà)(multidisciplinarietà)

Difficoltà di definizione chiara degli esitiDifficoltà di definizione chiara degli esiti

Impossibilità di separare la dimensione terapeutica Impossibilità di separare la dimensione terapeutica da quella preventiva e riabilitativada quella preventiva e riabilitativaResponsabilità territoriale Responsabilità territoriale (sulla salute di una comunità)(sulla salute di una comunità)

Strumentario per l’implementazione di programmi Strumentario per l’implementazione di programmi per il miglioramento della qualitàper il miglioramento della qualità

Sistema informativo di raccolta ed elaborazione Sistema informativo di raccolta ed elaborazione dati su: dati su: UtenzaUtenza PrestazioniPrestazioni

Definizione criteri di buona qualità del servizioDefinizione criteri di buona qualità del servizio CondivisiCondivisi EsplicitatiEsplicitati ValidatiValidati

Set di indicatori e di valori soglia da monitorareSet di indicatori e di valori soglia da monitorare Gruppi di lavoro legittimati (empowered team)Gruppi di lavoro legittimati (empowered team)

First, it had to capture an important performance aspect. Second, it had to be scientifically First, it had to capture an important performance aspect. Second, it had to be scientifically sound. And third, it had to sound. And third, it had to be potentially feasible.be potentially feasible.

TheThe importance importance of an indicator can be further broken down into three of an indicator can be further broken down into three dimensions:dimensions: Impact on healthImpact on health. What is the impact on health associated with this problem? Does the . What is the impact on health associated with this problem? Does the

measure address areas in which there is a clear gap between the actual and potential measure address areas in which there is a clear gap between the actual and potential levels of health?levels of health?

Policy importancePolicy importance. Are policymakers and consumers concerned about this area?. Are policymakers and consumers concerned about this area? Susceptibility to being influenced by the health care systemSusceptibility to being influenced by the health care system. Can the health care system . Can the health care system

meaningfully address this aspect or problem? Does the health care system have an meaningfully address this aspect or problem? Does the health care system have an impact on the indicator independent of confounders like patient risk? Will changes in the impact on the indicator independent of confounders like patient risk? Will changes in the indicator give information about the likely success or failure of policy changes?indicator give information about the likely success or failure of policy changes?

The The scientific soundness scientific soundness of each indicator can also be broken down into two of each indicator can also be broken down into two dimensions:dimensions: Face validityFace validity. Does the measure make sense logically and clinically? The face validity of . Does the measure make sense logically and clinically? The face validity of

each indicator in this report is based on the basic clinical rationale for the indicator, and each indicator in this report is based on the basic clinical rationale for the indicator, and on past usage of the indicator in national or other quality on past usage of the indicator in national or other quality reporting activities.reporting activities.

Content validityContent validity. Does the measure capture meaningful aspects of the quality of care?. Does the measure capture meaningful aspects of the quality of care? The The feasibilityfeasibility of an indicator reflects the following two dimensions: of an indicator reflects the following two dimensions:

Data availabilityData availability. Are comparable data to construct an indicator available on the . Are comparable data to construct an indicator available on the international level?international level?

Reporting BurdenReporting Burden. Does the value of the information contained in an indicator outweigh . Does the value of the information contained in an indicator outweigh the cost of data collection and the cost of data collection and reporting?reporting?

Hurtado, Swift, and Corrigan, 2001).Hurtado, Swift, and Corrigan, 2001).

1.1. Assegnare responsabilitàAssegnare responsabilità2.2. Definire gli obiettivi (mandato)Definire gli obiettivi (mandato)3.3. Identificare gli aspetti centrali del Identificare gli aspetti centrali del

servizioservizio4.4. Identificarne gli indicatoriIdentificarne gli indicatori5.5. Stabilire i valori soglia per gli indicatoriStabilire i valori soglia per gli indicatori6.6. Raccogliere ed organizzare i datiRaccogliere ed organizzare i dati7.7. Valutare alla luce dei valori sogliaValutare alla luce dei valori soglia8.8. Intraprendere azioni di miglioramentoIntraprendere azioni di miglioramento9.9. Valutare l’efficacia delle azioni Valutare l’efficacia delle azioni

intrapreseintraprese10.10. Comunicare i risultatiComunicare i risultati

Valori di riferimentoValori di riferimento

Pratica della deistituzionalizzazione fonte di Pratica della deistituzionalizzazione fonte di valori di riferimento per i processi di MCQvalori di riferimento per i processi di MCQ

Libertà e responsabilità (operatori e utenti)Libertà e responsabilità (operatori e utenti)

Rispetto della persona e della sua integrità Rispetto della persona e della sua integrità psicofisicapsicofisica

Promozione diritti di cittadinanzaPromozione diritti di cittadinanza

Ruolo centrale delle risorse umaneRuolo centrale delle risorse umane

Impatto delle procedure sui livelli istituzionaliImpatto delle procedure sui livelli istituzionali

Dipartimento di Salute Mentale di TriesteDipartimento di Salute Mentale di TriesteMiglioramento Continuo di QualitàMiglioramento Continuo di Qualità

OstacoliOstacoli

GeneraliGenerali Difficoltà d’incentivazione (contrattuali)Difficoltà d’incentivazione (contrattuali)

Specifici della psichiatriaSpecifici della psichiatria Dispersione geografica delle struttureDispersione geografica delle strutture Differenziazione di funzioni e tempi d’interventoDifferenziazione di funzioni e tempi d’intervento Difformità di vedute in letteratura Difformità di vedute in letteratura (concetto di esito)(concetto di esito)

Specifici di TriesteSpecifici di Trieste Molteplicità dei progetti in corsoMolteplicità dei progetti in corso


• Elementi facilitantiElementi facilitanti

Specifici della psichiatriaSpecifici della psichiatria Approccio multidisciplinare Approccio multidisciplinare Differenziazione di funzioni e tempi d’interventoDifferenziazione di funzioni e tempi d’intervento

Specifici di TriesteSpecifici di Trieste Ricco patrimonio d’esperienza con buona attitudine Ricco patrimonio d’esperienza con buona attitudine

critica critica Presenza di un sistema informativoPresenza di un sistema informativo Limitata dispersione geografica Limitata dispersione geografica Coerenza organizzativaCoerenza organizzativa


• Priorità nella scelta dei problemiPriorità nella scelta dei problemi

Alto impatto sull’utenzaAlto impatto sull’utenzaPaziente Paziente (continuità terapeutica, aggregazione sociale, MMG)(continuità terapeutica, aggregazione sociale, MMG)Familiari e contesto sociale Familiari e contesto sociale (carico familiare)(carico familiare)

Elevata frequenza Elevata frequenza (impatto sull’operatività del servizio)(impatto sull’operatività del servizio) Il paziente grave Il paziente grave (Casi ad alta priorità)(Casi ad alta priorità)

Possibilità d’effettuazione degli interventi correttiviPossibilità d’effettuazione degli interventi correttiviQualità dell’habitat del Servizio di Salute MentaleQualità dell’habitat del Servizio di Salute Mentale

Elevato interesse/preoccupazione degli operatoriElevato interesse/preoccupazione degli operatoriQualità dell’intervento urgente in un C.S.M.Qualità dell’intervento urgente in un C.S.M.


• Assi progettuali d’interventoAssi progettuali d’intervento

Epidemiologico/statisticoEpidemiologico/statistico Acquisire ed elaborare i dati per fondare le analisi ed i progetti Acquisire ed elaborare i dati per fondare le analisi ed i progetti

e per verificare l’efficacia degli interventie per verificare l’efficacia degli interventi

AntiistituzionaleAntiistituzionale Mantenere al centro dell’interesse del servizio il nucleo duro Mantenere al centro dell’interesse del servizio il nucleo duro

dell’utenza ad “alto carico”dell’utenza ad “alto carico”

Crisi & primo interventoCrisi & primo intervento Decostruire i percorsi istituzionali della “malattia”Decostruire i percorsi istituzionali della “malattia”

Habitat & qualità delle struttureHabitat & qualità delle strutture Perseguire e mantenere un adeguato livello di decoro e di Perseguire e mantenere un adeguato livello di decoro e di

qualità delle strutture del Dipartimento di Salute Mentale qualità delle strutture del Dipartimento di Salute Mentale


• Bilancio Bilancio

Obiettivi di risultatoObiettivi di risultato Messa a fuoco delle priorità del servizio (azioni Messa a fuoco delle priorità del servizio (azioni

correttive)correttive) Miglioramento dei flussi informativi (ottimizzazione)Miglioramento dei flussi informativi (ottimizzazione) Maggiore ascolto dei bisogni dell’utenza Maggiore ascolto dei bisogni dell’utenza

(coinvolgimento)(coinvolgimento) Obiettivi di processoObiettivi di processo

Aumento della coerenza organizzativa fra le U.O. del Aumento della coerenza organizzativa fra le U.O. del D.S.M.D.S.M.

Coinvolgimento e partecipazione degli operatoriCoinvolgimento e partecipazione degli operatori Potenziamento interessi formativi (formazione Potenziamento interessi formativi (formazione

permanente)permanente) Definizione dei criteri di qualità del servizioDefinizione dei criteri di qualità del servizio


• Problemi & prospettive futureProblemi & prospettive future

Coinvolgimento diretto dell’utenza (pazienti e familiari) Coinvolgimento diretto dell’utenza (pazienti e familiari) nelle attività di MCQnelle attività di MCQ

• Gruppi di lavoroGruppi di lavoro• Definizione criteri e standardDefinizione criteri e standard• Valutazione esitiValutazione esiti

Allargamento ulteriore dei gruppi di lavoroAllargamento ulteriore dei gruppi di lavoro• Personale amministrativo (costi del D.S.M.) Personale amministrativo (costi del D.S.M.)

• Personale tecnico (flessibilità del sistema informativo)Personale tecnico (flessibilità del sistema informativo) Superamento delle difficoltà d’incentivazione del personale Superamento delle difficoltà d’incentivazione del personale

coinvoltocoinvolto Collegamento e confronto con altri D.S.M.Collegamento e confronto con altri D.S.M.

Occorre tenere presente tre rischi:Occorre tenere presente tre rischi:

il pericolo di non tener conto che esiste un “il pericolo di non tener conto che esiste un “degrado naturale degrado naturale della qualità”della qualità” , che essa non è mai una conquista stabile e che , che essa non è mai una conquista stabile e che non può essere raggiunta se non nella forma di doverla cercare non può essere raggiunta se non nella forma di doverla cercare ancora. ancora.

Il pericolo di rimanere affascinati dalla “Il pericolo di rimanere affascinati dalla “falsa qualitàfalsa qualità” quella “…” quella “…patinata dei progetti luccicanti, belli come immagine e poveri di patinata dei progetti luccicanti, belli come immagine e poveri di sostanza, centrati totalmente sul self organizzativo e non ancorati sostanza, centrati totalmente sul self organizzativo e non ancorati ai reali problemi di salute della gente…”. (Di fronte a questo canto ai reali problemi di salute della gente…”. (Di fronte a questo canto delle sirene gli operatori devono poter sviluppare una grande delle sirene gli operatori devono poter sviluppare una grande abilità nel resistere al fatuo richiamo delle operazioni di pura abilità nel resistere al fatuo richiamo delle operazioni di pura cosmesi e riconoscere la centralità dei bisogni dell’utenza quale cosmesi e riconoscere la centralità dei bisogni dell’utenza quale unico ed insostituibile termine di paragone della buona qualità dei unico ed insostituibile termine di paragone della buona qualità dei servizi).servizi).

Infine il“…pericolo della Infine il“…pericolo della solitudinesolitudine che incombe su chi vuole che incombe su chi vuole prendere sul serio la qualità, ma non è sostenuto in modo concreto prendere sul serio la qualità, ma non è sostenuto in modo concreto e costante dai livelli superiori di potere…” né riceve adeguato e costante dai livelli superiori di potere…” né riceve adeguato supporto da normative, regolamenti o contratti (che, alla fin fine, supporto da normative, regolamenti o contratti (che, alla fin fine, privilegiano modalità prevedibili e strutturate di incentivazione).privilegiano modalità prevedibili e strutturate di incentivazione).