ΕΚΠΑΙΕΥΤΙΚΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ «Σακχαρώδης ιαβήτης. Από τη θεωρία στην καθημερινή πρακτική. Ελληνικές Κατευθυντήριες Οδηγίες» Διαδυκτιακό Κλινικό Φροντιστήριο «Δίαιτα - Άσκηση και μετφορμίνη ,μέχρι την Ινσουλινοθεραπεία » Σ.Ι. Παππάς Συντονιστής: Α.Αλαβέρας, Αθήνα 3Δεκεμβρίου 2014
164
Embed
Webinar ΕΔΕ: "Θεραπευτικός Αλγόριθμος ΣΔ-2. Από τη μετφορμίνη έως την ινσουλινοθεραπεία"
Webinar ΕΔΕ με θέμα: "Θεραπευτικός Αλγόριθμος ΣΔ-2. Από τη μετφορμίνη έως την ινσουλινοθεραπεία" και ο εισηγητής που το παρουσίασε ήταν ο κ. Σταύρος Παππάς, τ. Συντονιστής-Διευθυντής Γ' Παθολογικής - Διαβητολογικού Κέντρου Γ.Ν. Νίκαιας. Στη θέση του σχολιαστή, ο κ. Αντώνης Αλαβέρας, Διευθυντής Παθολόγος, Γ' Παθολογικό Τμήμα, Νοσοκομείο ΕΕΣ, Κοργιαλλένειο-Μπενάκιο.
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
• Τροποποίηση της αγωγής ανάλογα με τον αριθμό των γευμάτων
• Προσοχή στις πιθανές αλληλεπιδράσεις φαρμάκων λόγω πολυφαρμακίας
• Στενότερη παρακολούθηση για πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες ή εμφάνιση συμπαραμαρτούσας νόσου, που υποχρεώνει στην τροποποίηση της αγωγής ή των στόχων
Guideline for the care of the older adult with diabetes. Joslin Diabetes Center 2007
Κάθαρση κρεατινίνης = (140-ηλικία) x ΣΒ (κιλά) 72 ή 85χ κρεατινίνη
Σ.Ι .Παππάς
Άλλες προτεραιότητες
•Συνοσηρότητα
- Στεφανιαία νόσος
- Καρδιακή ανεπάρκεια
- Νεφρική νόσος
- Ηπατική δυσλειτουργία
- Υπογλυκαιμία
Μετφορμίνη: καρδιαγγειακά
οφέλη (UKPDS)
Αποφυγή υπογλυκαιμίας-
προσοχή στις σουλφονυλ.
? Πιογλιταζόνη &
καρδιαγγειακών(proactive st)
? Αποτελεσματικότητα των
θεραπειών βασισμένων στις
ινκρετίνες
ADA-EASD: Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας
στο ΣΔΤ2
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
Άλλες προτεραιότητες
•Συνοσηρότητα
- Στεφανιαία νόσος
- Καρδιακή ανεπάρκεια
- Νεφρική νόσος
- Ηπατική δυσλειτουργία
- Υπογλυκαιμία
Μετφορμίνη: χρήση
εκτός αν η κατάσταση
είναι σοβαρή ή ασταθής
Αποφυγή TZDs
?
Αποτελεσματικότητα
θεραπειών βασισμένων
στις ινκρετίνες
ADA-EASD: Αντιμετώπιση της
υπεργλυκαιμίας στο ΣΔΤ2
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
ΧΝΝ-1 ΧΝΝ-2 ΧΝΝ-3 ΧΝΝ-4 ΧΝΝ-5
Μετφορμίνη
Γλιβενκλαμίδη
Γλινκλαζίδη
Γλιμεπιρίδη
Ρεπαγλινίδη
Νατεγλινίδη
Ακαρβόζη
Πιογλιταζόνη
Σιταγλιπτίνη
Βιλταγλιπτίνη
Σαξαγλιπτίνη
Λιναγλιπτίνη
Εξενατίδη
Λιραγλουτίδη
Νταπαγλιφλοζίνη
Kαναγλιφλοζίνη
ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ
Χωρίς προσαρμογή δόσης 850-1,5g/24h 500mg/24h ΟΧΙ
ΟΧΙ
Έναρξη με τη χαμηλότερη δόση και τιτλοποίηση σε 4 εβδομάδες
Μειωμένη δόση από 1 mg/24 ωρο και τιτλοποίηση ΟΧΙ
Arnouts P et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2013;ndt.gft462
Χωρίς προσαρμογή δόσης ?
Χωρίς προσαρμογή δόσης 60 mg/24h ΟΧΙ
Χωρίς προσαρμογή δόσης ΟΧΙ
Χωρίς προσαρμογή δόσης ???
Χωρίς προσαρμογή δόσης 50mg/24h 25mg/24h
Χωρίς προσαρμογή δόσης 50 mg/24h
Χωρίς προσαρμογή δόσης 2.5 mg/24h
Χωρίς προσαρμογή δόσης 5mg/24h ΌΧΙ
Χωρίς προσαρμογή δόσης ???
Χωρίς προσαρμογή δόσης
Χωρίς προσαρμογή δόσης ΟΧΙ
Χωρίς προσαρμογή δόσης ΟΧΙ
eGFR <50 :▼25% , eGFR<10 :▼50%Σ.Ι .Παππάς
Μετφορμίνη Μείωση ΚΑΚ (UKPDS
Πιογλιταζόνη Μείωση ΚΑΚ (PROACTIVE)
Σουλφονυλουρία Αύξηση ΚΑΚ ? Μεταναλύσεις
Α-DPP-4 Ευνοϊκή Σχέση ?
Όχι Βλαπτική
SAVOR-EXAMINE
Αντιδιαβητική αγωγή & Καρδιαγγειακός Κίνδυνος
Σ.Ι .Παππάς
EXAMINE &SAVOR TIMI 53 :: Conclusion
• Δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος μείζονων
καρδιοαγγειακών επεισοδίων με τους αναστολείς
DPP-4
• Δεν υπήρχαν περιστατικά παγκρεατίτιδας ή καρκίνου
παγκρέατος
• περισσότεροι ασθενείς με την σαξαγλιπτίνη
νοσηλεύτηκαν για καρδιακή ανεπάρκεια ( 3,5 % vs
2,8 % / P=0.007 )
– Απαιτείται περαιτέρω ανάλυση/ Το ενδεχόμενο να ήταν
τυχαίο εύρημα δεν μπορεί να αποκλειστεί
Σ.Ι .Παππάς
ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ:- Yποεκτίμηση συνεπειών
Εκτίμηση –αξιολόγηση Διαβητικών υψηλού κινδύνου
για εκδήλωση υπογλυκαιμίας.
Υπογλυκαιμία
Κόστος Νοσηλειών 4
Καρδιαγγειακές Επιπλοκές5
Αύξηση βάρους από
«αμυντική» διατροφή 6
Ζάλη μέχρι απώλεια
συνειδήσεωςς- 5
Αποπληξία5
Αυτοκινητικά ατυχήματα3
Αυξημένος κίνδυνος Άνοιας
d1
Κώμα5
Θάνατος2
1. Whitmer RA et al, JAMA 2009; 301:1565
2. Zammit NN et al, Diabetes Care 2005; 28:2948
3. 3. Canadian Diabetes Association’s Clinical
Practice guidelines for Diabetes, Canadian
Journal of Diabetes 2003; 27:128
4. 4. Jonsson L et al, Value Health 2006; 9:193
5. 5. Bamett AH et al, Curr Med Res Opin 2010;
26:1333 6. Foley L &Jordan Vasc Health Risk
Manag 2010; 6:541
Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
Αυξημένος κίνδυνος
καρδιακής αρρυθμίας1
Προοδευτική
Νευρογλυκοπενία2
Νοητική διαταραχή
Ασυνήθιστη συμπεριφορά
Σπασμοί
Κώμα
Νέκρωση εγκεφάλου
Κακή ποιότητα Ζωής
Παρατεταμένηκαρδιακή
επαναπόλωση —
↑ QTc και QTdΑνακοπή
Διαβητικοί με Υπογλυκαιμία Στο ΤΕΠ: 295 (Α.148)
Υπογλυκαιμικά επεισόδια :296
ΣΔτ2: 89,5% (272 επεισόδια) – ΜΗ:76 ±10 έτη
Συχνότητα: 0.35-0.75 περιπτώσεις/100 ασθενείς ΤΕΠ
ΣΔτ1:23 ασθενείς -24 επεισόδια)-ΜΗ:42 έτη
Μέση τιμή Γλυκόζης: 38±23 mg/dl
Υπογλυκαιμίες που νοσηλεύτηκαν
198 - 67%
Αίτια : 53,6% Σουλφονυλουρίες47% Ινσουλίνη
Παράγοντες επιβαρυντικοί :Μεγάλη Ηλικία
Νεφροπάθεια
Σουλφονυλουρίες
Ινσουλίνη Σ.Ι.Παππάς
Θνητότητα 4.4%
(όλοι με ΣΔ2)
ΤΟ ΚΟΣΤΟΣ ΤΗΣ ΣΟΒΑΡΗΣ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΔΙΑΒΗΤΗ, ΟΙ ΟΠΟΙΟΙ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΣΤΟ
Με τη διάγνωση του διαβήτη, οι περισσότεροι ασθενείς επιτυγχάνουν τους γλυκαιμικούς στόχους με παρεμβάσεις στον τρόπο διατροφής, αύξηση της σωματικής δραστηριότητας και μετφορμίνη
Μετφορμίνη γιατί;
αποτελεσματική μείωση της υπεργλυκαιμίας χωρίς υπογλυκαιμία (Μειώνει την HbA1c 1,5-2%) Δεν προκαλεί υπογλυκαιμία
η έλλειψη σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών η μη αύξηση του βάρους( )Βελτίωση δυσλιπιδαιμίας ( HDL LDL TG) η καλή ανοχή το χαμηλό κόστος
Metformin, a biguanide, remains the most widely used first-line type 2 diabetes drug; its mechanism of action predominately involves reducing hepatic glucose production .
7η ερώτηση Σε ποια ΜΗ διαβητικά άτομα μπορείτε να δώσετε
μετφορμίνη?
1. άτομα με IGT ή με IFG ,για πρόληψη ΣΔτ2.
2,Σε παχύσαρκους προδιαβητικούς (BMI >35 kg/m2και ηλικία <60 ετών)
3. σε γυναίκες με ιστορικό ΣΔ κύησης
4.Σε ατομα με Μη Αλκοολική λιπώδη διήθηση ήπατος
5 ΣΕ ΚΑΝΕΝΑ ΜΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ (λόγω μη ένδειξης)
Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014
Η μετφορμίμη μπορεί να χορηγηθεί για την πρόληψη του ΣΔΤ2 σε άτομα με IGT (A)
άτομα με IFG (E)
τιμή ΗbA1C 5,7–6,4% (E), ειδικά για BMI >35 kg/m2 και ηλικία<60 ετών
σε γυναίκες με ιστορικό ΣΔ κύησης (A)
Σε ποια ΜΗ διαβητικά άτομα μπορείτε να δώσετε μετφορμίνη?
Σωστό ή Λάθος
Η μετφορμίνη είναι επικίνδυνη σε ηλικιωμένους λόγω επιβαρυμένης νεφρικής λειτουργίας και δεν
Τριπλός συνδυασμός Με όλους τους επιτρεπόμενους διπλούς συνδυασμούς εκτός μεγλιτινιδών
Αποτελεσματικότητα
Μονοθεραπεία 1-2%
Συνδυασμοί: ο.8-1% Σ.Ι .Παππάς
Θνησιμότητα και καρδιαγγειακός κίνδυνος σχετιζόμενα με την λήψη διαφόρων ινσουλινοεκκριτικών (σύγκριση με μετφορμίνη)107.800 άτομα με ΣΔ (9600 με προηγούμενο ΕΜ) – Fu= 9 έτη
EHJ 2011 doi: 10.1093/eurheartj/ehr077Σ.Ι .Παππάς
Σουλφονυλουρίες: κλινική επισκόπηση
ΑποτελεσματικότηταΒελτιώνουν τη γλυκαιμική ρύθμισηΠροάγουν την ενδογενή παραγωγή ινσουλίνης
Μειώνουν τη γλυκόζη πλάσματος νηστείας 60–70 mg/dLΜειώνουν την HbA1c κατά 1,0–2,0%
Ανεξάρτητα από την παρουσία της Γλυκόζης
Ασφάλεια και ανοχήΣχετίζονται υπογλυκαιμία (Ηλικία, Μειωμένη πρόσληψη υδατανθράκων,Νεφρική και Ηπατική ανεπάρκεια, Χρήση αλκοόλ, Αλληλεπίδραση με άλλα φάρμακα)Αύξηση βάρουςΧωρίς ειδική δράση στα λιπίδια πλάσματος ή την αρτηριακή πίεσηΜακροπρόθεσμη αποτυχία ≈ 30% των ασθενών / έτος Μπορεί να συνδέονται με αυξημένη καρδιαγγειακή θνησιμότητα
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ- Ασθενείς με σταθερές συνήθειες ( π.χ. γεύματα )
- Ασθενείς που έχουν λειτουργικά β-κύττ ( διάρκεια Σ.Δ. < 10 έτη )
-Σε ασθενείς που αυτοελέγχουν το σάκχαρό τους
- Όταν βαραίνει στην απόφαση της αγωγής, το κόστος ( ανεργοι-ανασφάλιστοι)
2- Including metabolites and unchanged drug; excretion after single dose administration of C14 labeled drug
3- As recommended in countries, where respective DPP-4 inhibitor is availableΛιναγλιπτίνη US PI; Saxagliptin US PI; Scheen AJ. Diabetes Obes Metab. 2010;12: 648–658; Deacon CF.
Diabetes Obes Metab. 2011; 13: 7–18; Vincent et al. 2007, Drug Metab Dispos 35:533–538; He et al. 2009, Drug Metab Dispos 37:536–544; Christopher R et al. 2008 Clin Ther 30:513–527.
Μεταβολισμός
Απέκκριση
Δοσολογία
&
παρακολού
θηση
ΝεφράΝεφρά
Νεφρική
λειτουργία
Νεφρική
λειτουργίαΝεφρική
& Ηπατική λειτουργία
Κλινικές διαφορές
Νεφρική ανεπάρκεια Ηπατική ανεπάρκεια
Ήπια(Cl cr >50 ml/min)
Μέτρια(Cl cr 30 -50 ml/min)
Σοβαρή (Cl cr <30 ml/min)
Ήπια/ Μέτρια Σοβαρή
Σιταγλιπτίνη(Januvia,
½ δόση ¼ δόση
?
Βιλδαγλιπτίνη(Galvus, Jalra)
NAI 50mg Δεν συνιστάται (απαιτεί
έλεγχο ηπατικής βιοχημείας πριν την έναρξη και παρακολούθηση μετά)
Σαξαγλιπτίνη(Onglyza)
½ δόση (US) ½ δόση
(US) ?
Λιναγλιπτίνη(Trajenta, )
Αλογλιπτίνη
½ δόση ¼ δόση
Αξιολόγηση της Υπογλυκαιμίας και της επίδρασης της στην ποιότητα Ζωής των ασθενών με ΣΔτ2(HYPO)
Συμπέρασμα: Οι διαβηττικοί, που παρουσιάζουν υπογλυκαιμίες και είναι Αρρύθμιστοι έχουν χαμηλότερα επίπεδα Ποιότητας Ζωής. Μετφορίινη & Α –DPP-4 προκαλούν λιγότερες
Υπογλυκαιμίες , καλύτερη ρύθμιση & Καλύτερη Ποιότητα Ζωής
Σ.Ι .Παππάς
Νεότερα ΙνσουλινοεκκριτικάΑναστολείς DDP-4
• Πλεονεκτήματα
• Αποτελεσματικότητα
• Μείωση HBAc-1(0.7-1.1%)
• Aσφάιεια(καλό προφίλ-Πολύ καλά ανεκτά)
• Eυκολο δοσολογικό σχήμα
• Χωρίς τιτλοποίηση (GFR>50min/ml)
• ΌΧΙ Αυτοπαρακολούθηση Γλυκόζης
• ΌΧΙ Υπογλυκαιμίες
• ( κίνδυνοςμε SUL),
• OXI Aύξηση Βάρους
• Προστασία Β-κυττάρου?
• Μειονεκτήματα
•Κόστος?
Καλή επιλογή .Έχουν ένδειξη σε ηλικιωμένους
Σύγκριση Αναστολέων DPP-4 και
Σουλφονυλουριών
Αναστολείς DPP-4 Σουλφονυλουρίες
Μείωση FBG
Μείωση PBG
HbA1c
Υπογλυκαιμία OXI ΝΑΙ
Μείωση σωματικού βάρους
ΝΑΙ ή
ουδέτερη
Προστασία β-κυττάρου
(Διατήρηση ή και αύξηση της μάζας, αύξηση νεογένεσης)
ΝΑΙ ; ΟΧΙ
Kαρδιαγγειακός
Κίνδυνος
Μικρός κίνδυνος ?? Μεγάλος κίνδυνος ??
Αναπροσαρμογή Δόσης οχι ΝΑΙ
Άνδρας, 54 ετών, ΒΜΙ 27,1 Kg/m2, οδηγός ταξί, καπνιστής, με ΣΔΤ2 από 4ετίας
- Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2
- ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη (LDL
72mg/dl)- Aspirin ΝΑΙ
- Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ.
Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρωνν:
Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl
Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl
HbA1c 7,8%
1.ΠΡΟΦΙΛΔιαβητικός +ΜΣ
Επάγγελμα :κίνδυνος
Υπογλυκαιμία2.Επιλογή
Σιταγλιπτίνη
οδηγός ταξί
Περίπτωση 1
Άνδρας, 54 ετών, ΒΜΙ 27,1 Kg/m2, άνεργος, με ΣΔΤ2 από 4ετίας
- Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2
- ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη
- Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ.
Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρων:
Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl
Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl
HbA1c 7,8%
Περίπτωση 2
1.Περιγραφή Μεταβολικού
προφίλ2.Ποια είναι η θεραπευτική
επιλογή?
Επιλογή 1.Πιογλιταζόνη
2.Σουλφονυλουρία 3.Σιταγλιπτίνη
4.Δαπαγλιφλοζινη 5.Λιραγλουτίδη
Άνδρας, 54 ετών, ΒΜΙ 27,1 Kg/m2, άνεργος, με ΣΔΤ2 από 4ετίας
- Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2
- ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη
- Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ.
Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρων:
Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl
Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl
HbA1c 7,8%
1.ΠΡΟΦΙΛ
ΚΟΣΤΟΣ2.Σουλφ.
Περίπτωση 2
Άνδρας, 52 ετών, ΒΜΙ 26 Kg/m2, δάσκαλος, με ΣΔΤ2 από 2ετίας –ιστορικό ΣΝ-Ασυμπτωματικός
- Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2
-ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, (ΑΠ 135/84) Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη
-(LDL 72mg/dl)- Aspirin ΝΑΙ
- Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ.
Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρων:
Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl
Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl
HbA1c 7,8%
1.ΠΡΟΦΙΛ Μεταβολικ
ής ρύθμισης
2.επιλογή?
Περίπτωση 3
Επιλογή 1.Πιογλιταζόνη
2.Σουλφονυλουρία 3.Σιταγλιπτίνη
4.Δαπαγλιφλοζινη 5.Λιραγλουτίδη
TZDs Διαφοροποίση
προλιποκυττάρων
Μυς Ήπαρ
FFA TNFa TG adiponectin GLUT4 ΡΑΙ-1 Ινωδογόνο
Γλυκόζης Χρησιμοποίηση Γλυκόζης
Γλυκόζης
(HbA1c 0.5-1%)
Β-κύτταρο
Έκκριση
Ινσουλίνης
Προινσουλίνης
Αγγείο
Λειτουργία ενδοθηλίου
Α.Π.
Πάχυνση τοιχώματος
αγγείου
Μικροαλβουμινουρία
MMP-9
PPARγ
Goldstein BJ. Am J Cardiol. Suppl 2002.
Συστηματικές & καρδιαγγειακές δράσεις
Γλιταζονών
Μικρά ινσουλινοευαίσθητα
λιποκύταρα ΥΔ
Βελτίωση Α.Ι.
sd LDL
ox LDL
TG
HDL
Μείωση Καρδιαγγειακής Νόσου ;
Πιογλιταζονη
Σ.Ι .Παππάς
Μελέτη Ecla: Μεταβολή της
Γλυκόζη νηστείας σε 6 και
12 μήνες
6 μήνες
-21,24%
6 μήνες
-25,55%6 μήνες
-27,49%
12 μήνες
-26,34%12 μήνες
-31,96%
12 μήνες
-31,10%-36%
-26%
-16%
-6%
PIO+SU PIO+MET SU+MET
Πο
σο
στό
α
λλα
γή
ς η
6 μήνες
-1,07
12 μήνες
-1,53
6 μήνες
-1,14
12 μήνες
-1,46
6 μήνες
-0,73
12 μήνες
-0,97
-2
-1,6
-1,2
-0,8
-0,4
0
%
PIO+SU PIO+MET SU+MET
Μελέτη Ecla: Μεταβολή της
HbA1c σε 6 και 12 μήνες
p=<0,0001(Wilcoxon) p=<0,0001
(Wilcoxon)Karamanos V and the HELLENIC ECLA STUDY GROUP.
Abstract 42nd ΕΑSD, Copenhagen-Mamoe 2006
Kruskal-Wallis
Β.ΚΑΡΑΜΑΝΟ
Σ:Ο
ΔΑΣΚΑΛΟΣ
ΜΑΣ
Σ.Ι .Παππάς
12 μήνες
-21,55%
6 μήνες
-16,37%
6 μήνες
-11,11%
6 μήνες
-16,60%
12 μήνες
-15,06%
12 μήνες
-20,66%-26%
-22%
-18%
-14%
-10%
-6%
-2%
PIO+SU PIO+MET SU+MET
Πο
σο
στό
αλλα
γή
ς α
πό
τη
ν έ
να
ρξη
p< 0,0001 (Wilcoxon)Kruskal-Wallis
P=0,0005
Karamanos V and the HELLENIC ECLA STUDY GROUP.
Abstract 42nd ΕΑSD, Copenhagen-Mamoe 2006
Μελέτη Ecla:
6 μήνες
-7,97%
6 μήνες
-10,34%
6 μήνες
-9,81% 12 μήνες
-11,32%
12 μήνες
-14,57%
12 μήνες
-15,22%-17%
-12%
-7%
-2%
PIO+SU PIO+MET SU+MET
Πο
σο
στό
αλ
λα
γή
ς α
πό
τη
ν έ
να
ρξη
Kruskal-Wallis P=0,0052
P=0,0001
TG
12 μήνες
8,27%
12 μήνες
4,33%
6 μήνες2,38%
6 μήνες6,09%
6 μήνες
5,64%
12 μήνες9,25%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
PIO+SU PIO+MET SU+ME
T
Πο
σο
στό
αλ
λα
γή
ς α
πό
τη
ν
έν
αρ
ξη
Kruskal-Wallis
P<0,0001
HDL
LDL
Β.ΚΑΡΑΜΑΝΟΣ:Ο
ΔΑΣΚΑΛΟΣ ΜΑΣ
Σ.Ι .Παππάς
Εμφάνιση ΚΡΔ επεισοδίου 21.0 23.5 10 0.095
ΑΕΕ, ΟΕΜ ή Θάνατος 12.3 14.4 16 0.027
pPlacebo %Πιογλιταζόνη % RR %
• 16% μείωση του σχετικού κινδύνου της θνητότητας, ΑΕΕ ή ΟΕΜ
• 48 ασθενείς πρέπει να λάβουν Πιογλιταζόνη για 3 χρόνια για
να αποφευχθεί το πρώτο ΑΕΕ, ΟΕΜ ή θάνατος
Proactive: Η Πιογλιταζόνη μπορεί να μειώσει τα καρδιαγγειακά συμβάματα (3-year Kaplan-Meier estimate)
Σ.Ι .Παππάς
Ο κίνδυνος εμφράγματος μυοκαρδίου στα άτομα
με διαβήτη σε σχέση με το είδος αντιδιαβητικής αγωγής
Αναδρομική UK μελέτη (1990 – 2005), 92000 άτομα με ΣΔ ΙΙ
Έμφραγμα μυοκαρδίου
BMJ 2009;339:b 4731
0.71
Θνησιμότητα
Σ.Ι .Παππάς
Μελέτη ACTnow
Ralph A. DeFronzo et al. N Engl J Med 2011;364:1104-15.
Γλιταζόνες: Πιογλιταζόνη
Δράσεις
πέραν της
Γλυκόζης
Πρόληψη
NALFD
PCOS
Cataldo Netall Huma Reproduction 2006, 21, 109-120
ΑναιμίαΟίδημα (περιφερικό 5%)- Ιδιαίτερα με ινσουλίνη (15%) Το οίδημα ανταποκρίνεται στη χορήγηση σπειρονολακτόνης ή αμιλορίδηςJ Am Soc Nephrol 2006;17:3482-3490
Αύξηση σωματικού βάρους 1-4 Κg(ανακατανομή λίπους, αυξάνει το υποδόριο, όχι το ενδοκοιλιακό)Όχι ηπατοτοξικότητα
Οι Γλιταζόνες μπορούν να κάνουν έκδηλη ή να επιδεινώσουν προϋπάρχουσα ΚΑ
και πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς με δυσλειτουργία αριστεράς κοιλίας
Κατάγματα οστών Κατάγµατα παρατηρήθηκαν σεε 2.6% των μετεμηνοπαυσιακών
γυναικών, στα άκρα, όχι στους άνδρες
ΔΕΝ ΧΟΡΗΓΟΥΝΤΑΙΣε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου Ι έως ΙV κατά NYHA
Σε άτομα με ηπατική ανεπάρκεια Σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (κάθαρση κρεατινίνης < 10ml/min)
Hx καρκίνου κύστης ή αιματουρία
Ανεπιθύμητες ενέργειες - Αντενδείξεις
Γλιταζονών
Echoκαρδιάς:ΣΕΟΛΟΥΣ?
ΌΧΙ σε κλάσμα εξώθησης <40%
Protection effects of pioglitazone relating to various organs.
Schernthaner G et al. Dia Care 2013;36:S155-S161
Do We Still Need Pioglitazone for the Treatment of Type 2
Diabetes?A risk-benefit
critique in 2013 Υes, we still need pioglitazone for the treatment of T2DM.
Άνδρας, 52 ετών, ΒΜΙ 26 Kg/m2, δάσκαλος, με ΣΔΤ2 από 2ετίας –ιστορικό ΣΝ-
Ασυμπτωματικός
- Λαμβάνει μετφορμίνη 1000 mg x 2
- ΑΥ υπο ΑΤΙΙ- ανταγωνιστή ασβεστίου, Δυσλιπιδαιμία υπό στατίνη
- Εργαστηριακός έλεγχος & Νεφρική λειτουργία κ.φ.
Έρχεται στο ιατρείο με το παρακάτω προφίλ σακχάρων:
Σάκχαρα νηστείας 140-150 mg/dl
Σάκχαρα μεταγευματικά 180-200 mg/dl
HbA1c 7,8%
1.ΠΡΟΦΙΛΔιαβητικός +ΜΣ
ΥΨΗΛΟΣ:κίνδυνοςΚΑΝ-ΌΧΙ
ΠαχύσαρκοςΥπογλυκαιμία
΄2.Επιλογή ΠΙΟΓΛΙΤΑΖΌΝΗ
Περίπτωση 3
4ηΠερίπτωση
Γυναίκα 76ετών, συνταξιούχος, με ΣΔτ2 από 5ετίας και εμμηνόπαυση σε ηλικία 43 ετών. Aναφέρει κάταγμα ΔΕ ισχίου συνεπεία πτώσεως.
Ύψος=162 cm, Βάρος=89 kg
Έλαβε αρχικά μετφορμίνη 1000 mg και σταδιακά ανήλθε η δόση στα 2000 mg, την οποία λαμβάνει το τελευταίο τρίμηνο.
HbA1c: 7,8%
Ο γιατρός προβληματίζεται για την προσθήκη πιογλιταζόνης 30 mg ή αναστολέα DPP-IV.
Ερώτηση
Εσείς τι θα δίναται?
1. Πιογλιταζόνη
2. Α- DPP-4
3A-SGLT2
4,sulf
Απάντηση
2. Α- DPP-4
Κατάγματα: Παράγοντες κινδύνου
•Κατάγµατα παρατηρήθηκαν σε 2.6% των γυναικών που έλαβαν
πιογλιταζόνη έναντι 1.7% των γυναικών που έλαβαν συγκριτικό
φάρµακο (μετφορμίνη ή σουλφονυλουρίες ή εικονικό φάρμακο ).
•Tα κατάγματα αυτά παρατηρήθηκαν στα άκρα και όχι στη
σπονδυλική στήλη ή στο ισχίο.
•∆εν παρατηρήθηκε καµία αύξηση στα ποσοστά καταγµάτων σε
άντρες που έλαβαν πιογλιταζόνη (1.3%) έναντι του συγκριτικού
φαρµάκου (1,5%).
Ηλικία ( > 65 )
Προηγούμενο κάταγμα ευθραστότητας
Οστική πυκνότητα
BMI < 20
Χρήση γλυκορτικοειδών
Κατάχρηση αλκοόλ
Ρευματοειδής αρθρίτιςKanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster, JY, Borgström F, Rizzoli R, on behalf of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women . Osteoporos Int (2008) 19:399-428.
Ins+Lira συνδέοντας τις δράσεις της βασικής degludec and liraglutide σε μία ένεση , έχει σαν αποτέλεσμα ουσιαστική και ολοκληρωμένη βελτίωση της Γλυκαιμικής ρύθμισης με μικρό κίνδυνο Υπογλυκαιμίας και αύξησης βάρους.
1.91%*
1.44%
*p<0.0001 vs. Ins and
vs. Liraglutide
Estimated odds of achieving HbA1c < 7% or ≤ 6.5% after 26 weeks of treatment were statistically significant higher for subjects on IDegLiravs. IDeg and Liraglutide.-
Monami et al., Exper Diabetes Res 2011Frederich,et al. Postgrad Medi. 2010
Αγωνιστές GLP-1 Αναστολείς DPP-IV
EXAMINE & SAVOR TIMI 53 :: Conclusion
• Δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος μειζόνων καρδιοαγγειακών επεισοδίων με τους
αναστολείς DPP-4
• Δεν υπήρχαν περιστατικά παγκρεατίτιδας ή καρκίνου παγκρέατος
• περισσότεροι ασθενείς με την σαξαγλιπτίνη νοσηλεύτηκαν για καρδιακή ανεπάρκεια ( 3,5 %
vs 2,8 % / P=0.007 )
– Απαιτείται περαιτέρω ανάλυση/ Το ενδεχόμενο να ήταν τυχαίο εύρημα δεν μπορεί να
αποκλειστεί
IN CONCLUSION: “Both agencies agree that assertions concerning a causal association between
incretin-based drugs and pancreatitis or pancreatic cancer, as expressed recently in the
scientific literature and in the media, are inconsistent with the current data.”
~22,000 high risk cardiovascular patients with T2DM, treated for approximately
2 years with Saxagliptin (Savor) or alogliptin (Examine)
No significant increase in acute pancreatitis in the two studies
FDA & EMA
statement in NEJM
February 27, 2014
Η τεκμηριωμένη τεχνολογία μικροσφαιριδίων παρέχει σταθερά επίπεδα εξενατίδης
Τα κατοχυρωμένα με δίπλωμα ευρεσιτεχνίας μικροσφαιρίδια Medisorb® είναι βιοαποικοδομήσιμα πολυμερή διαλυτά σε CO2 και ύδωρ1
Τα μικροσφαιρίδια αποδίδουν σταθερά επίπεδα εξενατίδης με μια εφάπαξ εβδομαδιαία δόση1
Απαιτούνται περίπου 2 εβδομάδες για την επίτευξη συγκεντρώσεων εντός του θεραπευτικού εύρους2
Η συγκέντρωση εξενατίδης σε σταθερή κατάσταση επιτυγχάνεται σε 6–7 εβδομάδες2
Medisorb® is a registered trademark of Alkermes, Inc.1. DeYoung MB, et al. Diabetes Technol Ther 2011;13:1145–54. 2. Kim D, et al. Diabetes Care. 2007;30:1487–93.
Η περαιτέρω αποικοδόμηση και μεταβολισμός των
πολυμερικών μικροσφαιριδίων παρέχουν
σταθερά επίπεδα εξενατίδης1
Αποικοδόμηση των μικροσφαιριδίων και
συνεχής αποδέσμευση εξενατίδης1
Συσσώρευση των επιμέρους
μικροσφαιριδίων και αρχική αποδέσμευση
της εξενατίδης1
Υποδόρια ένεση εναιωρήματος
μικροσφαιριδίων εξενατίδης1
Στις κλινικές μελέτες DURATION, της ExenatideQW 2mgεπέδειξε μειώσεις στην HbA1c της τάξεως του –1,3% έως –
1,9%
Δεδομένα από 24–30 Εβδομάδες *p<0,05 έναντι αμφότερων, †p<0,01, ‡p<0,0001, §p=0,02, ||p=0,017; ¶ITT πληθυσμός,#Πληθυσμός προς τροποποιημένη ανάλυση με βάση την πρόθεση θεραπείας (mITT) 1. Bergenstal RM, et al. Lancet 2010;376:431–9; 2. Drucker DJ, et al. Lancet 2008;372:1240–50; 3. Blevins T, et al. J Clin Endocrin Metab 2011;96:1301–10; 4. Buse JB, et al. Lancet 2013;381:117–24; 5. Diamant M, et al. Lancet 2010;375:2234–43.
Δευτερεύον τελικό σημείο των κλινικών μελετών DURATION: Μεταβολή στο σωματικό βάρος από την έναρξη*
Δεδομένα από μελέτες 24-30 Εβδομάδων, †p<0,05 έναντι κάθε παράγοντα σύγκρισης; ‡ITT πληθυσμός.1. Bergenstal RM, et al. Lancet 2010;376:431–9; 2. Drucker DJ, et al. Lancet 2008;372:1240–50; 3. Blevins T, et al. J Clin Endocrin Metab 2011;96:1301–10; 4. Buse JB, et al. Lancet 2013;381:117–24;5. Diamant M, et al. Lancet 2010;375:2234–43.
*Η Exenatide QW 2mg δεν ενδείκνυται για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, και η μεταβολή στο βάρος ήταν δευτερεύον τελικό σημείο στις κλινικές μελέτες.
1. Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18; 2. Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl 2007;106:S27–35;
3. Hummel CS, et al. Am J Physiol Cell Physiol 2011;300:C14–21.
Ελάχιστη
έως
καθόλου
απέκκριση
γλυκόζης
• 180 g γλυκόζης διηθούνται καθημερινά από τους νεφρούς και επαναροφούνται
• Οι SGLTs ευθύνονται για την επαναρόφηση γλυκόζης
S1 S2
S3
Αγκύλη του Henle
121
SGLT2Reduced glucose
reabsorption
Increased urinary
excretion of excess
glucose
(~70 g/day,
corresponding to
280 kcal/day*)
Proximal tubule
Glucose
filtration
Ο SGLT2 είναι ένας νέος στόχος που μπορεί να βοηθήσει στη μείωση
των επιπέδων της γλυκόζης αίματος δρώντας στους νεφρούς1–3
*Αυξάνει τον όγκο των ούρων μόνο κατά ~1 πρόσθετη κένωση/ημέρα (~375 mL/ημέρα) σε μια μελέτη 12 εβδομάδων σε υγιείς συμμετέχοντες και ασθενείς με διαβήτη Τύπου 2.4
1. Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18; 2. Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl 2007;106:S27–35; 3. Hummel CS, et al. Am J Physiol Cell Physiol 2011;300:C14–21; 4. Dapagliflozin. Summary of product characteristics. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG, 2012.
SGLT2
Glucose
SGLT2 αναστολέας
Μειωμένη επαναρρόφηση
γλυκόζης
Εγγύς σωληνάριο
Αυξημένη απέκκριση
της πλεονάζουσας γλυκόζης στα
ούρα (~70g/ημέρα,
που αντιστοιχούν σε 280
kcal/ημέρα*)
Διήθηση γλυκόζης
Γλυκόζη
Οι SGLTs απαντώνται σε όλο το σώμα, ωστόσο ο
SGLT2 εντοπίζεται κυρίως στους νεφρούς
Μεταφορέας Κύρια θέση δράσης Λειτουργία
SGLT1 Λεπτό έντερο, καρδιά,τραχεία και νεφροί
Συμμεταφορά νατρίου, γλυκόζης και γαλακτόζης στην ψυκτροειδήπαρυφή του εντέρου και του εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου
SGLT2 ΝεφροίΣυμμεταφορά νατρίου και γλυκόζης στο τμήμα S1 του εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου
SGLT3Λεπτό έντερο, μήτρα, πνεύμονες, θυρεοειδής και όρχεις
Μεταφορά νατρίου (όχι γλυκόζης)
SGLT4Λεπτό έντερο, νεφροί, ήπαρ, στόμαχος και πνεύμονες
Μεταφορά γλυκόζης και μαννόζης
SGLT5 Νεφροί Άγνωστη
SGLT, συμμεταφορέας νατρίου-γλυκόζης. Bays H. Curr Med Res Opin 2009;25:671–81.
Αυξημένη έκφραση των SGLT2 στο διαβήτη τύπου 2
Rahmoune H, et al. Diabetes. 2005;54:3427-34.
P<0.05
SGLT2
Norm
alised
Levels
0
7
3
AM
G* U
pta
ke (
CPM
)0
2500
500
1500
5
GLUT2
P<0.05
*Uptake of alpha-methyl-glucose (AMG) is Na+ dependent and is a measure of transport by SGLTs rather than GLUTs
– Ουρολοιμώξεις-ΜυκητιάσειςSanter R, et al. J Am Soc Nephrol. 2003;14:2873-2882;
Wright EM, et al. J Intern Med. 2007;261:32-43.
Μετάλλαξη γονιδίου SLCA2 που κωδικοποιεί το γλυκομεταφορέα SGLT2
(Sodium-Glucose Cotransporter).
Σωματικό υπολειπόμενο γονίδιο (ανεπάρκεια SGLT2)
Σ.Ι .Παππάς
Αναστολείς SGLT2 (γλιφλοζίνες)
Χημική ουσία Εμπορική ονομασία Εταιρεία
Dapagliflozin FORXIGATM Bristol Myers-Squibb and Astra Zeneca
Canagliflozin INVOKANATM Johnson & Johnson and Mitsubishi Tanabe
Empagliflozin JARDIANCE Boehringer Ingelheim and Eli Lilly
Ipragliflozin SUGLAT Astellas and Kotobuki
Tofogliflozin Roche and Chugai Pharmaceuticals
Luseogliflozin Taisho Pharmaceuticals
Erugliflozin Pfizer
Remogliflozin Kissei and BHV
GW869682 GlaxoSmithKline
ISIS 388626 Isis
LX 4211 Lexicon Pharmaceuticals
EGT0001442 Theracos
SAR-7226, AVE-2268 Sanofi-Aventis
Τροποποιήθηκε από Chao EC, Henry RR. Nat Rev Drug Discov. 2010;9(7):551–559
127
127
Τα οφέλη του καινοτόμου μηχανισμού δράσης της
δαπαγλιφλοζίνης
• Η αναστολή του SGLT2 από τη δαπαγλιφλοζίνη οδηγεί σε ημερήσια απέκκριση
γλυκόζης στα ούρα ~70 g, παρέχοντας:1
• Σημαντικές μειώσεις της HbA1c2,3
• Πρόσθετο όφελος επακόλουθης απώλειας βάρους2
1. List JF, et al. Diabetes Care 2009;32:650–7; 2. Bailey CJ, et al. Lancet 2010;375:2223–33; 3. Bailey CJ, et al.
Diabetes 2011;60(Suppl. 1):988-P.
Η δαπαγλιφλοζίνη δρα ανεξάρτητα από τους μηχανισμούς της
ινσουλίνης2
Δρα ανεξάρτητα από
τη λειτουργία των
β-κυττάρων
Συμπληρώνει τους
ινσουλινοεξαρτώμενους
μηχανισμούς
Χαμηλή εγγενής
ροπή για
υπογλυκαιμία
Οσμωτική διούρηση
Αρχική απώλεια βάρους
Μείωση Αρτηριακής
πίεσης2
Απώλεια
θερμίδων με τα
ούρα 2,3
Σταθερή απώλεια βάρους 2
Μετριασμός της αύξησης βάρους
από τα άλλα αντιδιαβητικάo2
128
128
Η δαπαγλιφλοζίνη ενδείκνυται σε ενήλικες με διαβήτη τύπου 2 για
τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου ως...
*Δεν συνιστάται η χορήγηση δαπαγλιφλοζίνης με πιογλιταζόνη. Η δαπαγλιφλοζίνη δεν έχει
μελετηθεί σε συνδυασμό με GLP-1 ανάλογα.-OXI MEDIOYRITIKA AΓΚΥΛΗΣ
†Συνιστάται αρχική δόση των 5 mg σε ασθενείς με βαριά έκπτωση της ηπατικής λειτουργίας.Εφόσον είναι καλά ανεκτή, η δόση μπορεί να αυξηθεί στα 10 mg.
GLP-1, προσομοιάζον με τη γλυκαγόνη πεπτίδιο-1.
Δαπαγλιφλοζίνη. Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG, 2012.
ΌΧΙ-Σε άτομα ηλικίας ≥75 years ή <18 ετών
ΠΡΟΣΟΧΗ :Σε αφυδάτωση – μαζί με ΣΟΥΛ-ή με
ΙΝΣ
• Μονοθεραπεία
Όταν η δίαιτα και η άσκηση από μόνες τους δεν παρέχουν ικανοποιητικό γλυκαιμικό έλεγχο σε ασθενείς, στους οποίους δεν συνιστάται η χορήγηση μετφορμίνης λόγω δυσανεξίας.
• Επιπρόσθετη θεραπεία συνδυασμού
Σε συνδυασμό με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα που μειώνουν τη γλυκόζη*, περιλαμβανομένης της ινσουλίνης, όταν εκείνα σε συνδυασμό με δίαιτα και άσκηση, δεν παρέχουν ικανοποιητικό γλυκαιμικό έλεγχο
Bailey CJ. Curr. Diab. Rep. 2009 ; 9: 360-367 Srinivasan BT et al. Postgrad. Med. J. 2008 ; 84: 524-531
Neumiller JJ. Drugs 2010 ; 70: 377–385
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΣ -ΠΑΧΥΣΑΡΚΟΣ, ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ
40-65 ΕΤΩΝ
ΜΕ ΚΑΛΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΥΠΟ ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ
(Ή ΠΟΥ ΔΕΝ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΑΝΕΧΘΕΙ ΤΗ ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ)
Μείωση HbA1C
Μείωση ΑΠ, ΣΒ,
Χωρίς Υπογλυκαιμίες
Το προφίλ του
διαβητικού που
ωφελείται από
SGLT2 Αναστολείς
130
130
Σταθερές μειώσεις της HbA1c σ’ ένα μεγάλο εύρος
κοινώς συνταγογραφούμενων θεραπειών
Οι ανωτέρω μελέτες δεν είναι άμεσα συγκριτικές μελέτες και δεν θα πρέπει να διενεργηθούν άμεσες συγκρίσεις.
* Σ τα τ ισ τ ι κά σ ημα ντ ι κή έ να ν τ ι τ ου p lacebo χρησ ιμοπο ι ών τα ς τη δ ι όρθωσ η Dunne t t (p<0 .0 00 1 ) ; †Σ τα τ ισ τ ι κά σ ημα ντ ι κή έ να ν τ ι τ ου p lacebo (p<0 .00 01 ) ; ‡p<0 .001 .
OA D, o ra l an t i d i abe t i c d rug .
1 . Fe r rann i n i E , e t a l . D i abe tes Care 2010 ;33 : 2 21 7– 2 4 ; 2 . B a i l ey CJ , e t a l . Lance t 2010 ;37 5 : 2 22 3 –3 3 ; 3 . S t ro j ek K , e t a l . D i abe tes Obes Me tab
2011 ;13 : 9 2 8– 38 ; 4 . Jabbou r S A , e t a l . D i abe tes Care 2014 ;37 : 7 4 0– 50 ; 5 . W i l d i ng JP H , e t a l . A nn I n te rn Med 2012 ;156 : 4 05 – 15 .
Δαπαγλιφλοζίνη10 mg Εικονικό φάρμακο
N=70
Προσθήκη σε μετφορμίνη2
Μονοθεραπεία1 Προσθήκη σε SU3
Προσθήκη σε αναστολεα
DPP4 ±μετφορμίνη4
Προσθήκη σε ινσουλίνη±OAD5
131
131
Dapagliflozin: Επίδραση στο ΒΣ
Σ.Ι .Παππάς
132
132
Δαπαγλιφλοζίνη έναντι γλιπιζίδης ως προσθήκη στη μετφορμίνη:
Συγκριτικές μειώσεις της HbA1c σε 4 χρόνια1
Τ α δεδομένα προέρχοντα ι α πό την προσ α ρμο σ μ έν η μέσ η α λλα γή α πό τη βα σ ι κή τ ι μή που προέκυ ψα ν α πό ένα μ ι κ τό μον τ έλο επα να λα μβα νόμενη ς
Μια Φά σ ης I I I , πολυ κεν τρ ι κή , τυ χα ιοπ ο ιημέ νη , δ ιπλή τυ φ λή , πα ρά λληλων ομά δων , 52 -εβδομά δ ω ν , ελεγχόμενη α πό γλ ιπ ι ζ ί δη , μελέ τη μη
κα τωτερότητα ς με μ ι α τυ φ λή δ ιπλή επέκ τα σ η γ ι α την α ξ ι ολόγησ η της α ποτελεσ μα τ ι κό τ ητα ς κα ι τ ης α σ φ ά λε ια ς της δα πα γλ ιφ λοζ ί νης
10 m g + με τφ ορμ ί νη (1500–20 0 0 m g / ημέρα ) ένα ν τ ι γ λ ιπ ι ζ ί δης + με τφ ορμ ί νης (1500–20 00 m g / ημέρα ) σ ε α σ θενε ί ς με α νεπα ρκή γλυ κα ιμ ι κό έλεγχο
(HbA 1 c >6 .5% and ≤ 10% ) μόνο σ ε με τφ ορμ ί νη . 1
1 Del Prato S, et al. Presented at the 73rd American Diabetes Association Scientific Sessions, Chicago, USA. 21–25 June 2013. Abstract 62-LB; 2 . Nauck MA , e t a l . D i abe tes Care
2011 ;34 : 2 0 15 –2 2 .
Για το πρωτεύον καταληκτικό σημείο, τόσο η Δαπαγλιφλοζίνη όσο και η γλιπιζίδη κατέληξαν σε μειώσεις της HbA1c κατά –0.52%2 την εβδομάδα 52
Δαπαγλιφλοζίνη 10mg + μετφορμίνη
(μέση βασική HbA1c 7,74%)
Σ.Ι .Παππάς
133
133
Η Δαπαγλιφλοζίνη ως προσθήκη στη μετφορμίνη έναντι SU:
Το επιπλέον όφελος της απώλειας βάρους διατηρήθηκε για 4 χρόνια1
Η Δαπαγλιφλοζίνη δεν ενδείκνυται για τη διαχείριση της
παχυσαρκίας.3 Η αλλαγή του βάρους ήταν δευτερεύον
καταληκτικό σημείο στις κλινικές δοκιμές .2,3
+1,12 kg
-3,95 kg
-5,07 kg95% CI -0.51,
-0.09Δαπαγλιφλοζίνη 10mg + μετφορμίνη
(μέση βασική HbA1c 7,74%)
1 Del Prato S, et al. Presented at the 73rd American Diabetes Association Scientific Sessions, Chicago, USA. 21–
25 June 2013. Abstract 62-LB;
2. Nauck MA, et al. Diabetes Care 2011;34 :2015–22.
134
134
Η Δαπαγλιφλοζίνη ως προσθήκη στη μετφορμίνη έναντι SU:
Χαμηλότερος κίνδυνος υπογλυκαιμίας σε 4 χρόνια
Del Prato S, et al. Presented at the 73rd American Diabetes Association Scientific Sessions, Chicago, USA. 21–25 June 2013. Abstract 62-LB.
Ασ
θενείς
με≥1
επ
εισ
όδ
ιο
υπ
ογ
λυ
κα
ιμία
ς (
%)
208 εβδομάδες
51.5%(n=408)
5.4%(n=406)
Δαπαγλιφλοζίνη10 mg
+ μετφορμίνη
Γλιπιζίδη
+ μετφορμίνη
~10X χαμηλότερος επιπολασμός
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Σ.Ι .Παππάς
135
135
Μελέτη 06: Διατηρούμενη* μείωση της HbA1c για 104 εβδομάδες με τη δαπαγλιφλοζίνη ως επιπρόσθετη
θεραπεία στην ινσουλίνη± OADs:
Η δαπαγλιφλοζίνη μετριάζει την ανάγκη αυξημένων απαιτήσεων σε ινσουλίνη για 104 εβδομάδε και
Γυναίκα Διαβητική 74 ετών μεταφέρθηκε από το Κέντρο υγείας στο Νοσοκομειο με εικόνα και διάγνωση Δεξιάς ημιπληγίας.
Λαμβάνει Μετφ+Γλιμεπιριδη.Στονάμεσο εργαστηριακό έλεγχο σημειώνεται :Σάκχαρο 28 mg/dl kαι χορηγήθηκε ΕΦ γλυκόζη 10%..Αξονική τομογραφία αρνητική .μετά από λίγο η γυναίκα ανένειψε πλήρως ,χωρίς εστιακά νευρολογικά σημεία.
Σχολιάστε το περιστατικό.
Πότε μπορούμε σε ΣΔτ2 ασθενείς
με καλή σχετικά ρύθμιση(HbA1c <ή=7 ) θεραπευόμενους με Σουλφονυλουρία(σε μονοθεραπεία ή σε Συνδυασμό), να αντικαταστήσουμε την σουλφονυλουρία με Αναστολέα DPP-4 (π.χ .Σιταγλιπτίνη)?
Όταν ο ασθενής παρουσιάζει Υπογλυκαιμίες
Μπορούν οι Αναστολείς DPP4 να υποκαταστήσουν τις Σουλφονυλουρίες?ΝΑΙ
Σ.Ι .Παππάς Γ.Παθολογική/Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Νοσοκομείο Νίκαιας
• 80 ετών, κροταφική αρτηρίτιδα
• Α/Α: Καλά ρυθμισμένα ΑΥ
• ΒΜΙ= 22,5 kg/m2
Ερωτήματα
1. Θα γίνει έλεγχος ΣΔ;
2. Πότε;
3. Θα πάρει θεραπεία;
4. Τι θεραπευτικούς στόχους έχει;
ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΘΑΝΟΠΟΥΛΟΥ –ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014
• Νόσος Crohn• Όχι γνωστό ιστορικό ΣΔ• Απέκτησε διαβήτη από τα κορτικοειδή• Εμφανίζει κυρίως μεταγευματική
υπεργλυκαιμία
Ερωτήματα
1. Θα πάρει μετφορμίνη;2. Γλινίδες;3. Σύστημα ινκρετινών;
ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΘΑΝΟΠΟΥΛΟΥ –ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014
• 58 ετών, καπνιστής, Ca ρινοφάρυγγα
• ΣΔ Τ2, ΒΜΙ= 25,8 kg/m2
• Α1c = 6,8%
• Έναρξη κορτικοειδών μετά Α/Θ επί 10ήμερο (αποιδηματική δράση)
Ερώτημα
1. Χρειάζεται αντιμετώπιση;
ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΘΑΝΟΠΟΥΛΟΥ –ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014
• 62 ετών, ΣΔ2• ΒΜΙ = 29 kg/m2
• HbA1c= 7,9%• Θα πάρει κορτικοειδή επί μακρόν για
πεμφιγοειδές
Ερωτήματα1. Τι θα της συστήσουμε;2. Πότε θα περάσουμε στο επόμενο
θεραπευτικό βήμα;
ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΘΑΝΟΠΟΥΛΟΥ –ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014
• 15 ετών, ΣΔ Τ1
• Παρόξυνση άσθματος
Αντιμετώπιση
• Επιθετική αύξηση των δόσεων της ινσουλίνης όσο διαρκεί η κορτικοθεραπεία
• Γρήγορη μείωση των δόσεων της ινσουλίνης, παράλληλα με τη μείωση της δόσεως των κορτικοειδών
• ΣΥΧΝΟΤΕΡΟΣ ΑΥΤΟΕΛΕΓΧΟΣ
GG
ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΘΑΝΟΠΟΥΛΟΥ –ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014
• 30 ετών, οικογενειακό ιστορικό ΣΔ
• ΣΕΛ
• Μετά την πρώτη μέρα θεραπείας, Glu νηστείας= 190 mg%
Ερωτήματα
1. Έχει ΣΔ;
2. Θεραπεία για ΣΔ; Για ΣΕΛ
ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΘΑΝΟΠΟΥΛΟΥ –ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014
Μέθοδοι Προσυμπτωματικού Ελέγχου
• Γλυκόζη νηστείας σ’ όλους τους ασθενείς που λαμβάνουν κορτικοειδή
Εάν είναι φυσιολογική, συνιστάται επανέλεγχος .
• OGTT
Αντιμετώπιση
• Είναι χρήσιμο να χρησιμοποιούνται θεραπευτικά σχήματα συνδυασμού των
κορτικοειδών με άλλα φάρμακα, ώστε να μειώνεται η πιθανότητα εμφάνισης ή το
μέγεθος της διαταραχής ανοχής της γλυκόζης
• Ανάλογα με το ύψος της γλυκαιμίας
• Απαιτείται αύξηση της συχνότητας του αυτοελέγχου
• Αναπροσαρμογή δόσεων (δισκίων ή ινσουλίνης ή μετάταξη σε
ινσουλινοθεραπεία) σ’ όσους ασθενείς
λαμβάνουν ήδη αντιδιαβητικά αγωγή
ΠΡΟΣΟΧΗ
Προοδευτική μείωση της αντιδιαβητικής θεραπείας κατά τη
διάρκεια της προοδευτικής μείωσης των κορτικοειδών
Diabetes Care 2009;32:1119–1131
ΠΟΤΕ ΔΕΝ ΚΑΘΥΣΤΕΡΟΥΜΕ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ,
ΟΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ, ΚΑΙ ΔΕΝ ΠΕΡΙΟΡΙΖΟΥΜΕ ΤΗ ΔΟΣΗ
ΤΟΥΣ ΑΠΟ ΤΟ ΦΟΒΟ ΜΗΠΩΣ ΑΠΟΡΥΘΜΙΣΤΕΙ Ο ΔΙΑΒΗΤΗΣ
ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΘΑΝΟΠΟΥΛΟΥ –ΗΜΕΡΙΔΕΣ 2014
Ερωτήματα :Απαντήσεις μονολεκτικές
• Διαβητικός Ηλικιωμένος:αναφέρεται ένα φάρμακο που αποφεύγεται και ένα που κατά κανόνα δίνεται
• Διαβητικός με Μεταβολικό σύνδρομο και NAFLD:Πρώτη επιλογή μαζί με την Μετφορμίνη ?
• Διαβητικός που θελει να χάσει βάρος :Η πρώτη σας επιλογή ?
• Διαβητικός με ΚΑΝ(ιστορικό ΟΕΜ,προ 3ετίας,σταθερός) :Η πρώτη σας επιλογή ως προσθήκη στην ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ ?
• Διαβητικός με GFR 15ml/l ,ΗΒΑ1 8.5% δεν θέλει ΙΝΣ:Αναφέρεται ποια δισκία μπορεί να πάρει ,πως χειρείζεσθαι το περιστατικό?
• Διαβητικός άνεργος ,ανασφάλιστος :τι του χορηγείται ?
• Εάν είχατε στην διαθεσή σας ΈΝΑ ΜΟΝΟ φάρμακο:ΠΟΙΟ ΘΑ επιθυμούσατε?